EL PACIENTE AGITADO O VIOLENTO

MªNieves Suárez Benítez

MIR 1 Psiquiatría

DEFINICIÓN: Paciente violento o agresivo: Cuadro consistente en

agresividad, hostilidad, brusquedad y tendencia más o menos manifiesta a la destrucción pudiendo manifestar tanto autoagresividad como heteroagresividad.

Síndrome de agitación psicomotriz: Aumento inadecuado de la actividad motora, compuesto por movimientos automáticos o intencionales que en general carecen de un objetivo común. Puede ser de escasa intensidad (inquietud psicomotriz) o de gran intensidad, llegando a una agitación extrema con tempestad de movimientos.

PACIENTE AGITADO

≠

PACIENTE AGRESIVO

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

Única

urgencia psiquiátrica

que hace

“CORRER” al psiquiatra

ETIOLOGÍA:

Agitación orgánica

Agitación psiquiátrica

Agitación mixta

AGITACIÓN ORGÁNICA (I): Cuadro de inicio agudo o subagudo en un

paciente (frecuentemente de edad avanzada) habitualmente sin historia psiquiátrica previa: DELIRIUM O CUADRO CONFUSIONAL AGUDO: Alteraciones de la conducta. Alteración de la consciencia. Desorientacion témporo-espacial. Confusión mental. Discurso incoherente. Dificultad para la marcha. Hiperexcitabilidad muscular.

Otros síntomas asociados: Alucinaciones visuales: Bastante específico. Delirio ocupacional o de perjuicio (más habitualmente) Fluctuación del cuadro a lo largo del día con agitación o

empeoramiento durante la noche.

Exploración Física: Fiebre, taquicardia, sudoración, focalidad neurológica, etc..

Exploraciones complementarias: Alteraciones en parámetros de la analítica o en neuroimagen.

AGITACIÓN ORGÁNICA (II):

Enfermedades Intoxicaciones Síndromes de abstinencia

-Alteraciones de electrolitos.

-Hipoglucemia.

-Endocrinopatías

-Infecciones sistémicas y/o del SNC.

-Ciertas anemias.

-Insuficiencia respiratoria.

-Insuficiencia cardíaca.

-Insuficiencia hepática (encefalopatía hepática)

-Insuficiencia renal (encefalopatía urémica)

-Traumatismos craneoencefálicos y politraumatismos.

-Estados postoperatorios.

-Crisis parciales.

-Estados postictales.

-Tumores intracraneales o diseminados.

-Demencia.

-Fármacos: Levodopa, digital, cimetidina, ranitidina, anticolinérgicos, antihistamínicos, antiepilépticos, corticoides, bzd, neurolépticos sedantes.

-Alcohol

-Estimulantes (cocaína, anfetaminas y otros).

-Cannabis.

-Neurolépticos.

-Benzodiacepinas.

-Anticolinérgicos

-Alcohol (delirium tremens).

-Benzodiacepinas.

-Opiáceos.

-Otros.

ETIOLOGÍA:

Agitación orgánica

Agitación psiquiátrica

Agitación mixta

AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA:

Habitualmente el paciente tiene antecedentes psiquiátricos + clínica característica de alguna patología psiquiátrica: Alucinaciones auditivas (muy raramente visuales). Ideación delirante de perjuicio (esquizofrenia o trastornos

delirantes) o megalomaníaca (manía). Alteraciones de la afectividad (disforia o euforia). Hostilidad o agresividad. Discurso suele ser en tono elevado, en ocasiones vociferante,

verborreico, disgregado y en casos extremos del episodio maníaco, con fuga de ideas.

No suele existir desorientación témporo-espacial y la fluctuación es escasa.

CAUSAS DE AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA

PSICÓTICA NO PSICÓTICA

-Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo.

-Episodio maníaco.

-Episodio depresivo: en casos de depresión agitada, más frecuente en ancianos y niños.

-Trastorno delirante (paranoia).

-Crisis de angustia.

-Trastornos de la personalidad (histriónica, límite y paranoide).

-Alteración de la conducta en pacientes con retraso mental o demencia (distinguir del delirium superpuesto a la demencia)

ETIOLOGÍA:

Agitación orgánica

Agitación psiquiátrica

Agitación mixta

AGITACIÓN MIXTA

Se combina enfermedad psiquiátrica con

orgánica, como consecuencia de intoxicaciones

etílicas y/o por otros tóxicos (alucinógenos,

anfetaminas (o sustancias de acción similar),

cannabis, cafeína, cocaína, fenciclidina (o

sustancias de acción similar), inhalantes, nicotina,

opiáceos, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos,

otras)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Pacientes afectos de demencia o retraso mental presentan frecuentemente episodios de agitación psicomotriz como respuesta a un malestar subjetivo como dolor, fiebre, estreñimiento o cualquier otro síntoma que le genere molestias.

Conductas delictivas: pacientes traídos por las FOP. Descartar psicopatología y organicidad asociada.

TRATAMIENTO

Abordaje y medidas de seguridad

Contención verbal.

Contención mecánica (sujeción).

Contención química o farmacológica

(sedación).

ABORDAJE Y MEDIDAS DE SEGURIDAD (I)1. Salvaguardar la propia integridad y la de los miembros del

equipo.2. Mantener siempre una distancia de seguridad.3. Mantener una vía de salida abierta, quedándonos de pie si

es necesario.4. Solicitar la ayuda de celadores, miembros de seguridad o

policía según la intensidad del cuadro.5. La sala debe ser amplia, estar libre de objetos

contundentes, con dos salidas y sin cerrojo interior.6. Realizar la entrevista en un lugar tranquilo, sin

sobreestimulación externa y alejado de otros pacientes.7. En caso de que durante la intervención el paciente

muestre un arma, debe interrumpirse la entrevista, no discutir con el paciente y avisar al personal de seguridad o policía.

ABORDAJE Y MEDIDAS DE SEGURIDAD (II) Factores predictores de auto o

heteroagresividad: Aumento creciente de la actividad motora. Presencia de gestos y actitudes violentas:

amenazas verbales, gritos o exhibición de violencia sobre objetos.

Sospecha de consumo de tóxicos. Antecedentes de conducta violenta. Presencia de clínica alucinatoria (alucinaciones

auditivas de voces que dan órdenes).

TRATAMIENTO

Abordaje y medidas de seguridad

Contención verbal.

Contención mecánica (sujeción).

Contención química o farmacológica

(sedación).

CONTENCIÓN VERBAL (I) Primer paso para intentar controlar la conducta

del paciente. Actitud de los profesionales:

Debemos ser capaces de trasmitir verbal y no verbalmente al paciente que nuestra intención es de protección frente a su enfermedad.

Evitaremos mostrar miedo, para ello tenemos que haber creado previamente las condiciones de seguridad, ya referidas.

Mostraremos seguridad en lo que hacemos, control de la situación y firmeza.

CONTENCIÓN VERBAL (II) Desarrollo de la entrevista:

Nos presentaremos como médicos. Mantendremos la distancia de seguridad y evitaremos el contacto visual fijo durante largo tiempo ya que puede ser percibida como amenazante.

Seremos respetuosos, utilizaremos un tono de voz calmado y neutral.

Le dejaremos hablar, el paciente debe sentirse escuchado. Procuraremos evitar un interrogatorio minucioso y largo, mejor

usar eufemismos que preguntas directas. Evitaremos discutir, responder con una actitud hostil, desafiante

o agresiva a sus argumentos. Evitaremos realizar juicios de valor sobre su actitud, si lo hacemos probablemente provoquemos un incremento del riesgo de violencia, especialmente en pacientes con trastornos de la personalidad. Utilizaremos frases empáticas del tipo “...comprendo que pueda estar muy nervioso...”. Debe percibir nuestro interés,  nuestra ayuda y comprensión por su problema.

CONTENCIÓN VERBAL (III) Abordaje durante la entrevista: Las posibilidades de abordaje

del paciente, van a depender fundamentalmente de tres factores: De la repuesta del paciente desde el inicio de la entrevista

y durante el desarrollo de la misma. Si la entrevista se complica y no podemos controlar la situación debemos pasar a otro tipo de intervención (contención mecánica o química)

De nuestra competencia y experiencia en el manejo de este tipo de entrevistas y su abordaje psicoterapéutico. En este caso, aspectos de técnicas cognitivas-conductuales o psicoterapia breve podrían aplicarse. Si no es así, realizar la anamnesis médica y completar la fase exploratoria

De la disponibilidad de un entorno preestablecido que nos de seguridad en la actuación.

CONTENCIÓN VERBAL (IV)

Ante la falta de formación, experiencia o condiciones del

entorno que nos permita sentirnos capaces de resolver

con seguridad la situación o si la iniciamos ante

sentimientos de miedo, confusión o cansancio,

debemos suspender el intento de contención verbal y

pasar a otras medidas.

TRATAMIENTO

Abordaje y medidas de seguridad

Contención verbal.

Contención mecánica (sujeción).

Contención química o farmacológica

(sedación).

CONTENCIÓN MECÁNICA (I) Procedimiento consistente en restringir los

movimientos del paciente agitado para: Disminuir los riesgos de auto o heteroagresividad. Impedir la manipulación de otras medidas terapéuticas

(vías o sondas). Evitar la fuga de un paciente ingresado

involuntariamente. Debe realizarse por todo el personal sanitario

disponible, siendo una técnica de enfermería y pudiendo recibir ayuda de celadores, auxiliares y personal de seguridad.

La exhibición de fuerza puede resultar de por sí disuasorio, y en algunos casos suficiente.

CONTENCIÓN MECÁNICA (II) Antes de proceder a la misma debe informarse al

paciente de: Razón o motivo. Cuáles son las opciones terapéuticas y ofrecerle siempre la

posibilidad del tratamiento farmacológico. Hay que explicar que esta técnica tiene una función terapéutica

y que no se trata de un castigo. El psiquiatra debe valorar la conveniencia de su presencia

durante la sujeción. No recomendado si es su psiquiatra de referencia por afectación de la alianza terapéutica

CONTROVERSIAS:

PSIQUIATRA PRESENTE DURANTE LA

SUJECIÓN

CONTENCIÓN MECÁNICA (II)

Utilizar correas especializadas, evitando utilizar vendas, sábanas o similares remedios caseros.

Se llevará a cabo en una habitación o box aislados del resto de pacientes y por supuesto de familiares.

Se deben sujetar entre dos puntos (brazo y pierna contralaterales) y cinco puntos (cuatro extremidades y cintura) dependiendo de la intensidad del cuadro.

El cuerpo debe quedar de forma que ningún punto del mismo pueda golpearse contra nada que no sea el colchón.

Se comprobará que el paciente no tenga ningún objeto peligroso y que ningún paciente pueda hacérselo llegar.

CONTENCIÓN MECÁNICA (III) Debe situarse en una sala bien ventilada y con una

temperatura adecuada sobre todo si se administran antipsicóticos, ya que estos alteran la termorregulación.

Se debe asegurar la correcta hidratación del paciente recurriendo a perfusión de suero salino en caso de que se acompañe de sedación prolongada (riesgo de rabdomiolisis)

En caso de que se prolongue la contención debe administrarse Heparina s.c. para prevenir una TVP.

Un paciente contenido implica vigilancia estricta; debe controlarse al paciente cada 15 minutos, sobre todo si ha recibido medicación o se trata de agitación de origen orgánico.

Control riguroso de constantes vitales.

TRATAMIENTO

Abordaje y medidas de seguridad

Contención verbal.

Contención mecánica (sujeción).

Contención química o farmacológica

(sedación).

CONTENCIÓN QUÍMICA (I) Consiste en la

administración de tratamiento farmacológico para la correcta sedación del paciente.

Cuando las medidas conductuales no han sido suficientes.

CONTENCIÓN QUÍMICA (II) En general, cualquier

paciente que requiera contención mecánica es susceptible de tto. farmacológico, para: Conseguir la

descontención lo antes posible.

Disminuir la percepción subjetiva negativa que genera la contención.

Los fármacos a utilizar van a depender de la etiología del cuadro.

MÍNIMOSEFECTOS

2IOS

MENOR Nº DOSIS

DISPONIBLEPOR

CUALQUIER VÍA

RÁPIDASEDACIÓN

FÁRMACOIDEAL

CONTENCIÓN QUÍMICA (III)

Agitación orgánica Lo más importante:

tratamiento de la causa orgánica subyacente.

Si con un fármaco no es posible el control del paciente, podemos asociar al neuroléptico una Benzodiacepina.

Ajustar dosis según grado de agitación, enfermedad subyacente y edad del enfermo. En ancianos reducir la dosis a ½ ó 1/3.

CONTENCIÓN QUÍMICA (IV) Antipsicóticos vía oral o intramuscular.

De elección: HALOPERIDOL (alta potencia, seguro y eficaz) Efectos adversos: s.extrapiramidales, crisis comiciales. Se

desaconseja el uso preventivo de biperideno por posible agravamiento del cuadro confusional. Evitar en : Delirium tremens, abstinencia a bzd y agitaciones de origen comicial.

Mayor efecto sedante: LEVOMEPROMACINA o CLORPROMACINA (riesgo de hipotensión y aspiración)

Benzodiacepinas: Al ser fármacos depresores del SNC deberían evitarse en la

mayoría de las agitaciones orgánicas ya que pueden aumentar la confusión.

De elección: Delirium tremens, abstinencia a bzd u opiáceos, cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones con estimulantes (cocaína, anfetaminas)

Evitar las de vida media larga (riesgo de acumulación y mayor confusión) y ultracorta (excesivamente potentes), eligiendo aquellas de acción intermedia (LORACEPAM)

TRATAMIENTO AGITACIÓN ORGÁNICA

Fármaco Dosis Indicaciones Efectos adversos

Haloperidol 1amp. 5mg (hasta 30mg/día im)

Repetir c/30-45min. Sínt. Extrapiramidales.

Umbral convulsivo.

Levomepromazina 1amp. 25mg im Repetir c/2-4 h Anticolinérgicos, sedación

Clorpromazina 1amp. 25mg im Repetir c/2-4 h Anticolinérgicos, sedación

Risperidona 0,5-2mg v.o (gotas o flas)

Repetir c/2-4 h Sínt. Extrapiramidales en menor medida.

Olanzapina 1amp. 10mg im

5-10mg cp o velotab

Repetir c/2-4 h Anticolinérgicos, sedación menos intensa.

Ziprasidona 10-20mg im Repetir 10mg c/2 h

Dosis máx. 40mg/día

Alarga el QT, escasa sedación

Benzodiacepinas Vía oral:

Lorazepam 1-2mg

Diazepam 5-10mg

Clonacepam 0,5-2mg

Vía im:

Clorazepato 25-50mg

Poco indicadas, salvo en caso de:

-Delirium tremens

-abstinencia a bzd

-intoxicación por estimulantes.

Depresión SNC

Confusión

(la absorción i.m es errática)

CONTENCIÓN QUÍMICA (IV) Agitación psiquiátrica:

Agitación No psicótica: BZD en agitación leve-moderada pueden resolver el cuadro (De

elección via oral; vía i.m errática; i.v con vigilancia médica continua por riesgo de depresión respiratoria)

Ineficaces si el paciente manifiesta tolerancia y a veces producen desinhibición que exacerba la violencia.

En pacientes epilépticos utilizar primero antiepilético (carbamazepina) y luego una BZD (clonazepam)

Pacientes con violencia crónica, a veces, responden a los β-Bloqueantes (Propanolol)

Agitación psicótica: Antipsicóticos incisivos a dosis elevadas + BZD si no suficiente Antipsicótico sedante (efecto máximo a las 4-5 h, no repetir dosis) Si el paciente ya está tomando un antipsicótico, continuar con el

mismo fármaco. Si la agitación no disminuye al cabo de 20-30minutos, repetir la dosis.

AGITACIÓN PSIQUIÁTRICACuadros leves o moderados

Fármaco Dosis Comentarios

Midazolam 2,5-15 mg im Corta duración

Diazepam 5-10 mg vo o im Absorción im errática

Lorazepam 2-5 mg vo Vida media corta (indicada especialmente en ancianos)

Clonazepam 0,5-2 mg vo (gotas) o im Absorción im completa aunque inconsistente

Clorazepato dipotásico 20-50 mg vo o im Dosis máx. 100 mg/8 h

Risperidona 1-4 mg gotas, flas o comp

Solo vo. Dosis máx. 16mg/d (>10mg no más eficaz)

Olanzapina 5-20mg comp o velotab Dosis máx. 30 mg/d

AGITACIÓN PSIQUIÁTRICACuadros severos

Fármaco Dosis Comentario

Olanzapina 1 amp 10mg

Dosis inicial 5-10mg

Repetir 2ª inyección: 2h

3ª inyección: 4h

Dosis máx. 30 mg/d

Ziprasidona 1 amp 20mg.

Dosis inicial de10 mg

(20mg en algunos pacientes).

2ª inyección a las 2 h

Dosis máx. 40 mg/d

Aripiprazol 1amp 9,75mg

Dosis inicial 9,75mg

2ª inyección a las 2 h

Máx. 3 inyecciones en 24h

Zuclopentixol acufase 1 amp contiene 50 mg

Concentración sérica máx.24-48 h (36 h de media).

Dosis 50-150mg/48-72h

Se puede repetir en 3 días

Ante riesgo de agresividad persistente

Haloperidol + Lorazepam 1 amp 5mg + 1 amp 2mg

Haloperidol repetible cada

30-45 min, elresto cada 2-4 horas

Haloperidol + Clonazepam 1 amp 5mg + 1 amp 1mg

Haloperidol + Levomepromacina y/o clorpromacina + Biperideno

1 amp 5mg + 1 amp 25mg + 1 amp 5 mg

RECOMENDACIONES CLAVE

Siempre mantener la integridad física del

paciente y el personal.

Descartar organicidad con especial

atención a los cuadros confusionales.

Reevaluar siempre tras cada intervención

(farmacológica o sujeción física)

Bibliografía: Manual de Urgencias psiquiátricas. Alfonso Chinchilla. Capítulo 4:

El paciente agitado o violento. Manual del residente en Psiquiatría. Tomo 1. Módulo 2: Urgencias

Psiquiátricas. Agitación y comportamientos violentos. Manual de bolsillo de psiquiatría clínica. Kaplan & Sadock. Capítulo

25: Suicidio, violencia y otras urgencias psiquiátricas. Guía clínica: El paciente agitado.

http://www.fisterra.com/guias2/agitado.asp Artículo de revisión: Manejo inicial del paciente agitado.

http://www.semes.org/revista/vol21_2/10.pdfRecomendada: Tratado de Psiquiatría. Julio Vallejo Ruiloba. Vol.II, cap. 107:

Conducta Agresiva (Ramón Gracia Marco)

MUCHAS GRACIAS