diabetic nephropathy- prof-megahed

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  • Diabetic Nephropathy

    MEGAHID ABUELMAGDENDOCRINOLOGY AND DIABETES UNITMANSOURA UNIVERSITY

  • Epidemiologythe size of the problem:the evidencesDiabetic nephropathy (ies) represents thefirst and major cause of kidney deficiency in western and now in many developing countries Diabetic nephropathy (ies) represents a subpopulation of diabetic subjectswith the highest risk of cardiovascular events

  • TRENDS IN INCIDENCE AND PREVALENCE OF ESRD DUE TO DIABETES IN WESTERN COUNTRIES Europe 1966-90ANNUAL CHANGE OF NUMBER (%) OF PATIENTS STARTING DIALYSIS THERAPY IN JAPAN 1984-2000

  • Proteinuria : predicitve marker of CV events in type 2 DM

    Survival curve CV

    1

    0.9

    0.8

    0.7

    0.6

    0.5

    0

    0

    10

    30

    50

    70

    90

    stroke

    Coronary events

    (p < 0.001)

    Incidence (%)

    Months

    A

    B

    C

    p < 0.001

    0

    10

    20

    30

    40

    A: U-Prot < 150 mg/l

    B: U-Prot 150300 mg/l

    C: U-Prot > 300 mg/l

    Miettinen H et al. Stroke 1996; 27: 2033-39

    Dans un suivi de sept ans men en Finlande chez 1 056 diabtiques de type 2, la protinurie clinique a t significativement prdictive de la mortalit ainsi que de lincidence dattaques et dautres vnements vasculaires, mme aprs ajustements de lhypertension et dautres risques cardiovasculaires (CV).

    Le taux de concentration de protines dans les urines au matin et linclusion a t divis en trois catgories: absence de protinurie ( < 150 mg/ l), protinurie limite (150-300 mg/ l) et protinurie clinique ( > 300 mg/ l). La mortalit, associe ou non aux maladies cardiovasculaires, a t plus importante chez les patients avec protinurie clinique. La corrlation entre les diffrents degrs de protinurie et les risques dattaques et de coronaropathies sont plus que probables (tendance p= 0.001) (Miettinen et al,1996).

    Dans un suivi de sept ans men en Finlande chez 1 056 diabtiques de type 2, la protinurie clinique a t significativement prdictive de la mortalit ainsi que de lincidence dattaques et dautres vnements vasculaires, mme aprs ajustements de lhypertension et dautres risques cardiovasculaires (CV).

    Le taux de concentration de protines dans les urines au matin et linclusion a t divis en trois catgories: absence de protinurie ( < 150 mg/ l), protinurie limite (150-300 mg/ l) et protinurie clinique ( > 300 mg/ l). La mortalit, associe ou non aux maladies cardiovasculaires, a t plus importante chez les patients avec protinurie clinique. La corrlation entre les diffrents degrs de protinurie et les risques dattaques et de coronaropathies sont plus que probables (tendance p= 0.001) (Miettinen et al,1996).

  • Natural history of diabetic nephropathyIs it the same story in type 1 and in type 2 diabetic patients ?A majority of same features

  • Diabetic Nephropathy DefinitionNormal albuminuriaMicroalbuminuriaProteinuria patent or clinical(Macroalbuminuria)30 mg/24h*ou 20 g/min**300 mg/24h*ou 200 g/min*** urines of 24 hours** recueil sur 4 heures 40% des patients diabtiques de type 2 voluent vers une nphropathie diabtique11 Hollenberg NK. J Hypertens 1997,15(S7): 7-13

    PreventionTreatmentTreatment

    *

  • Natural history of type 1 diabetic nephropathyHyperglycaemiaIncreased GFRMicroalbuminuriaFrank proteinuriaDecreased GFRPossible development of nephrotic syndromeEnd-stage renal diseaseNORMAL GFRINCREASED GFRDECLINING GFR 5 10 years

  • Natural history of type 2 diabetic nephropathyClinical type 2 diabetesFunctional changesStructural changesRising blood pressureMicroalbuminuriaProteinuriaRising serum creatinine levelsEnd-stage renal diseaseCardiovascular death0251020 30Years

  • -31201.01501500.810 31500.810151201.0152060> 2.0> 3025< 10> 10< 100-3Prior to Onset of Diabetes0Onset of Diabetes3Onset of Diabetic Glomerulosclerosis15Onset of Proteinuria20Onset of Azotemia25End-stageRenalFailureGFR (ml/min)Serum creatinin (mg/dl)Serum Urea Nitrogen (mg/dl)Time (Years)Silent PeriodNatural history of diabetic nephropathy

  • Incidence of DN (%) in type 1 DM according to duration of diabetesMaximum prevalence reachs 50% of the patients in both diabetes (usually one third)

  • Hasslacher C. NDT 1989; 4: 859-63Cumulated prevalence of proteinuria and kidney deficiency

    0204060801000510152025Years after the diagnosis of diabetesPrevalence of proteinuria

    020406080100012345Years after the begining of proteinuriaPrevalence of kidney deficiency (%)Type 2Type 1Type 2Type 1diagnosisBegining of proteinuria

    *Il y a encore seulement quelques annes, il tait admis que seule une proportion mineure de patients diabtiques de type 2 pouvait dvelopper une nphropathie diabtique et quun faible nombre dveloppait une IRT. Hasslacher a dmontr que le risque cumul de protinurie tait comparable chez les diabtiques de type 1 et les diabtiques de type 2. Il en est de mme pour le risque dinsuffisance rnale chez les patients protinuriques des deux types de diabte. Ces donnes ont t depuis confirmes par plusieurs autres tudes.Dautre part, la proportion des diabtiques de type 2 qui dveloppe une protinurie est encore plus leve que chez les diabtiques de type 1.

  • The classical lesions have been firstly described in type 2 DMNormalDiffuse mesangial expansionreduction of open capillariesKW nodules and thickened Bowmans capsule and capillary basement membraneABCD

  • hyperfiltration

    *

  • Capillary

    GBMFeets podocytesUS

    E

    Nephrin

  • Deleterious effects on tubular functionand interstitiumSpecific protective antiproteinuriceffects of ACE inhibitors andsartans

  • Negative relation between proteinuria and the loss of kidney function Yokoka et al. Risk Factors for Progression of Diabetic NephropathyAm.J.N,1995;15:48854 p/4,2 ans0-2-4-6Curve 1/Creat/time

    123Grade of proteinuria

    Comparison of the slope of the regression line for the reciprocal of Cr concentration over time among three groups of patients based on the degree of proteinuria. ANOVA showed a significant difference among three groups (p

  • Natural course and pathogenic role of Hyperglycemiahigh blood pressure levelsand genotypes (s) DD/II/ID

  • Flux/Stretching/PressureVasopeptidases: angiotensins endothelins, NO synthases..TGFbVEGFGlucoseAdvanced glycation end products (AGEs)PKCbIIPolyolsMetabolic and Haemodynamic Interactions GlomerulosclerosisInterstitial Fibrosis ProteinuriaCross-linking Extra-cellular Matrix (EMC)ECM

    Vascular permeability

    O2-

  • Physiological effects ofangiotensin II on the kidney

  • VC

    P CapACE Inhibitors

    *

  • Glomerular &Extra glomerular lesionsRelation angiotensin II and TGF Btubularinterstitialcapillariy lesions

  • Colocalisation angio2 - TGFb

    Major role of TGFb and Angiotensin II

  • Histo-morphometric aspect of the progression of the kidney lesions at 2 years interval without ACE Inh57 years old womanCordonnier D, P Zaoui et S Halimi et al. JASN 1999 ; 10 : 1253 Int = + 16.97 %Msg = + 25.99 %Tub = - 14.05 %Alb = 3877 mg/24hAlb = 16100 mg/24hDeterioration of vessels, renal tubules and interstitium with massive proteinuria

    *Evolution spontane d'une Nphropathie diabtique svre en dpit d'efforts thrapeutiques importants mais "conventionnels", c'est dire ne comportant pas de traitement inhibiteur du systme Rnine-Angiotensine; chez cette diabtique de type 2 age de 57 ans, deux biopsies rnales ont t ralises deux ans d'intervalle et tudies par une mthode de morphomtrie quantitative. Sur la premire faite quand la protinurie atteint dja prs de 4 grammes,on constate que le volume du msangium glomrulaire est notablement augment, mais que les artres, les tubes et le tissus interstitiel sont encore presque intacts: les tubes sont bien accols les uns aux autres; seuls des capillaires pritubulaires sont visibles entre ces tubes; sur la seconde biopsie, la partie D de la biopsie,les choses ont considrablement volu; alors que la protinurie a quadrupl,les lsions histologiques se sont beaucoup aggraves: le msangium a considrablement cr au dpend des espaces libres des anses capillaires glomrulaires qu'il "touffe"; les parois artrielles se sont hyalinises et surtout le nombre de tubes a trs significativement diminu: c'est le tissus interstitiel, visible en orang, qui a pris sa place: si l'on parvient diminuer la protinurie,ou au moins l'empcher de crotre, on limite paralllement les diverses lsions tissulaires et par consquent la dgradation fonctionnelle rnale. Dans l'tude IDNT,il n'a pas t ralis de biopsies rnales; c'est la protinurie qui est le reflet des lsions histologiques.

  • Quantification of glomerular and interstitial fibrosisMagnification x 10Ph. Zaoui and S Halimi

    2.bin

  • Renal Dysfunction Is Common in Patients with Type 2 DiabetesRusso E, et al. Diabetes Metab Syndr Obes. 2013; 6: 161170.

    Diabetic nephropathy occurs in 2040%of patients with diabetes and is thesingle leading cause of ESRD.*

  • Young patients with T2DM had greater risks of developing ESRD compared with patients with T1DM

    ESRD: End- Stage Renal DiseaseLuk AO, et al. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):149-57

  • Rate of Kidney Diseases in Egypt is 36.4* with About 5.19% Deaths *Per 100,000http://www.worldlifeexpectancy.com/cause-of-death/kidney-disease/by-country/ accessed 2012 Oct.

    *

  • Current proportional contribution of the most common causes of end-stage renal disease in North African countriesGN: GlomerulonephritisRashad S. Barsoum. Kidney International Supplements (2013) 3, 164166

  • Kidney Dialysis & Transplantation in N