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Derrame Pleural

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Text of Derrame Pleural

  • 1. Dra. Ivette Rocha Arias

2. DEFINICIONEs la acumulacin de liquidoen el espacio pleural, que seproduce cuando se alteran lasfuerzas homeostticas, quecontrolan el flujo que ingresaen el espacio pleural y sale del. 3. El espacio pleural :0 a 20micras de espesor.El volumen normal de lquidopleural contenido en estacavidad es de 0.1 a 0.2 ml/Kg.de peso. 4. Fisiologa de acumulacin de liquido:Presin hidrosttica: La presin hidrosttica pleura parietal=30 cm H2O+hidrosttica intrapleural=5 cm H2O= efecto neto de 35cm de agua. Contrapone la presin coloidosmtica del plasma, de 34cm de agua - la presin coloidosmtica del espaciopleural, de 8 cm agua = 26 PRESION DE FILTRACION NETA= 9 cm H20 =FORMACION DELP. LA PRESION VISCERAL TIENE PRESION 10 CM H2OHACIENDO QUE EL LIQUIDO SE ABSORBA, DANDO UNTRANSITO DE +/- 5 A 10 LITROS DIA. 5. Fisiologia de acumulacin de liquido:Trasudado: Ultrafiltrado del plasmaPresin hidrostaticaPresin oncticaAlteraciones en circulacin sistmicaExudado: Permeabilidad vasos pleurales aprotenas.Obstruccin de vasos linfticosEnfermedades de la pleura 6. ParedtoracicaPulmonEspacio pleuralCapilarsistmicoCapilarpulmonarPresioncoloidosmotica(cmH2O)PresionHidrostatica(cmH2O)34 348 826 2630 115 535 169 10Gonzalez, A. Semiologia respiratoriaCapitulo XV. Sindromes pleurales1994 7. Hay seis mecanismosresponsables de la formacinde un derrame pleural: 8. 1. Incremento en la presinhidrosttica capilar2. Disminucin de la presinonctica capilar3. Disminucin de la presin delespacio pleural (clnicamenteocurre slo ante colapsopulmonar total) 9. 4. Incremento en la permeabilidadvascular5. Compromiso del drenaje linftico,y6. Movimiento de lquido del espacioperitoneal a travs de los linfticosdiafragmticos o por defectos(orificios) del diafragmaCecil tratado de Medicina Interna,1994. 19 Edicion 10. Derrames PleuralesMecanismos Fisiopatognicos del Derrame Pleural1. Incremento de la Formacin:-Lquido Intersticial en el Pulmn-Presin Intravascular Pleural-Permeabilidad de los Capilares Pleurales-Proteinas en el Lquido Pleural-Produccin del Lquido peritoneal-Presin Pleural- Ruptura del Conducto Torcico y Vaso Sanguineo Intercostal2. Disminucin en la Absorcin:- Obstruucin Linftica Pleural- Elevacin de la Presin Venosa Sistmica- Disfuncin del Sistema Acuaporina Pleural 11. Derrames pleurales transudativos: trastornoen la presin normal en el pulmn, siendo lainsuficiencia cardaca congestiva la causams comn.Derrames pleurales exudativos: inflamacinde la pleura y a menudo son causados porenfermedad pulmonar: cncer pulmonar ,neumona, tuberculosis y otras infeccionespulmonares, reaccin a frmacos, asbestosisy sarcoidosis 12. Causas Principales de Derrame PleuralCausa Transudados ExudadosInsuficiencia Cardiaca Congestiva Si NoNeumonas No SiNeoplasias No Si- Pulmn No Si- Mama No Si- Linfoma Si No- Mesotelioma y Otros No SiTromboembolia Pulmonar A veces A vecesEnfermedad Viral No SiCiruga de Bypass Coronario No SiCirrosis Heptica y Ascitis Si NoTuberculosis No SiLight RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;87-95. 13. Derrames PleuralesCausas de Derrame Pleural Trasudativos- Insuficiencia Cardiaca Congestiva.- Sndrome Nefrtico.Cirrosis Heptica.- HidronefrosisDialisisPeritoneal 14. Derrames PleuralesCausas de Derrame Pleural Exudativos1.- Muy Comunes:- Paraneumnicos. - Malignos.- Tromboembolia Pulmonar.2.- Comunes:- Pancreatitis. - Abscesos Hepticos y Subfrnicos.- Peritonitis. - Tuberculosis.- Colagenopatias: LES, AR, etc.3.- Poco Comunes:- Por Medicamentos. - Asbestosis Pleural.- Quilotrax. - Uremia.- Radioterpia. - Sarcoidosis.- Sndrome de Uas Amarillas. - Sndrome de Hiperestimulacin Ovarica. 15. Derrames PleuralesCausas Farmacolgicas de Derrame Pleural* Aciclovir.* Bromocriptina.* Dantroleno.* Isotretinoina.* Metilsergida.* Mitomicina.* Practolol.* Procarbazina.* Simvastatina.* Acido Valproico.* Amiodarona.* Ciclofosfamida.* D-panicilamina.* Metotrexate.* Mesalasina.* Nitrofurantoina.* Propiltiuracilo.* Alcohol absoluto.* Sodio Morruate.* Interleucina 2. 16. Derrames PleuralesCuadro ClnicoSINTOMAS:* Disnea progresiva.* Dolor toracico pleurtico.* Tos Seca.* Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.SIGNOS:Disminucin de la movilidad, vibraciones vocales ausentes,abolicin del murmullo vesicularMatidez a la percusin.Abombamiento del hemitrax. 17. Derrames PleuralesSignos Radiolgicos de Derrame Pleural Tpicoen Posicin Supina1. Borramiento del ngulo costofrnico.2. claridad del contorno de la silueta hemidiafragmtica.3. visibilidad de la vasculatura lobar inferior. 18. Derrames PleuralesSignos Radiolgicos de Derrame Pleural Subpulmonar 19. Derrames PleuralesSignos Radiolgicos de Derrame Pleural CardiognicoTrax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana 2002;2717-58.En Light RW. Pleural Diseases 4. Ed. Philadelphia, Lippiott Willians & Willkins 2001;21-41.En Broaddus VC. Eur Respir Mon 2002;22:157-76. 20. Derrames PleuralesSignos Radiolgicos de Derrame Pleural Tpicoen Posicin Supina 21. Toracentesis y anlisis del lquido pleural.Requiere menos de 30 ml de lquido. En derrames enquistados es til laecografa para localizar con precisin ellquido, y con ello hacer la toracentesisms fcil y sin riesgos 22. Lesin o ruptura de las membranas pleuraleso del sistema vascular. Aumento de la permeabilidad capilar odisminucin del drenaje linftico. Ej.: Tumor en el espacio pleural, infeccin,cuadros inflamatorios o traumatismos. 23. CRITERIOS DE LIGHT.EXUDADO. Indice. P Pleur / P srica > 0.5 Indice. LDH pleur / LDH Srica > 0.6 LDH lq Pleural > 2/3 del LSN srico. (200) Otros criterios de exudado. Colest en LP >60mg/dl. Gradiente albm < 1.2gr/dl serica/pleural. Bilirrub LP / Bilirrub Srica > 0.6.Light. Eur Respir J 1997;10:476. 24. Derrames PleuralesDiferenciacin entre Exudados y Trasudados por CitoquimicoPrueba DiagnsticaSensibilidad Especificidadpara Exudado para ExudadoRelacin Proteinas del Lq. Pleural / Sericas > 0.5* 98% 83%Relacin DHL del Lq. Pleural / DHL Serica > 0.5* 86% 84%DHL Pleural > 2/3 del Lmite Sup. Srico Normal* 90% 82%Colesterol del Lquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89%Colesterol del Lquido Pleural > 43 mg / dl 75% 80%Relacin del Colesterol Pleural / Srico > 0.3 89% 81%Albumina Srica - Albumina Pleural < 1.2 g / dl 87% 92%* Uno o ms es criterio diagnstico.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86.En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77. 25. Derrames PleuralesPruebas Diagnsticas de Acuerdo a la Apariencia del LquidoApariencia Prueba Indicada Interpretacin del ResultadoHemorrgico Hematocrito 1-20% Cncer, TEP o Trauma> 50% Hto. Sanguineo emotraxTurbio Centrifugacin Supernadante turbio Lpidos altos.Supernadante Turbio Medir Trigliceridos > 110 mg / dl Quilotrax> 50 y < 110 mg / dl Medir LipoproteinasQuilomicrones Quilotrax< 50 mg / dl y Colesterol > 250 mg / dl PseudoquilotraxOlor Fetido y Putrido Tinciones y Cultivo > 50 Neutrofilos Empiema o Infeccin por AnaerobiosMedir pH Liq. Pleural < 7.20 Empiema, Artritis ReumatoideMedir Glucosa Liq. Pleural < 60 Empiema, Artritis Reum, TB, CncerColor Amarillo Claro Medir Adenosindeaminasa > 70 U Pleuritis TuberculosaCelularidad del Liq Pleural > 90% de Linfocitos TB Pleural, CncerAchocolatado Frotis de Amiba en Fresco Absceso Hepatico Abierto a PleuraEn Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86.En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.www.reeme.arizona.edu 26. Derrames PleuralesClasificacin de los Derrames Paraneumnicos de LightClase I: Derrame No Significativo< 10 mm en la Rx de trax en decubito (no toracocentesis)Clase II: Derrame Paraneumnico Tpico:- > 10 mm en la Rx de Trax en decubito-Glucosa > 40 mg / dl, pH >7.2, Tincin Gram y Cultivo (-)-Tx solo con antibitico.Clase III: Derrame Pleural Complicado Limitrofe:-pH 7.0-7.2, DHL >2/3 veces el lmite superior normal.-Glucosa > 40 mg / dl y Tincin de Gram y Cultivos (-).-Tx con Antibioticos y toracocentesis seriada.Clase IV: Derrame Pleural Complicado Simple:-pH < 7.2, Glucosa < 40 mg / dl y Tincin de Gram y Cultivos (+)-Lquido turbio no loculado.-Tx Sonda Endopleural + Antibiticos.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic EffusionsChest 1995;108:299-301. 27. Derrames PleuralesClasificacin de los Derrames Paraneumnicos de LightClase V: Derrame Pleural Complicado Complejo:-pH < 7.0 Glucosa < 40 mg / dl, Tincin Gram y Cultivo (+)-Multiloculado.-Tx con Sonda Endopleural + Fibrinolticos.Clase VI: Empiema Simple:-Pus franca.-Pus Libre o 1 Loculo.-Tx con Sonda Endopleural + Decorticacin.Clase VII: Empiema Complejo:-Pus franca.-Mltiples Lculos.-Tx Sonda Endopleural + Fibrinolticos o Toracoscopa oDecorticacin.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic EffusionsChest 1995;108:299-301. 28. Derrames PleuralesIndicaciones de Sonda Endopleural en DerramesParaneumnicosDerrames grandes ( del hemitrax)Loculaciones.Tincin de Gram (+) en lquido pleural.Cultivo (+) en lquido pleural.Pus franca o lquido muy turbio.pH del lquido pleural < 7.2En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. 3rded. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204-218.En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158-1171. 29. Derrames PleuralesTratamientos de Derrames Paraneumnicos1.- Medicos:Antibiticos.Toracentesis diaria.Sonda Endopleural.Insercin de cateter percutaneo guido por imagenIntilacin de fibrinoliticos intrapleurales.Drenaje por succin.Toracoscopa mdica.2.- Quirrgicos:Toracoscopa videoasistida.Toracotoma estandar con decorticacin y lavado.Toracotoma abierta (dr