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DERRAME PLEURAL

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Text of DERRAME PLEURAL

  • 1. TM. ENRIQUE KAROZZIMAVILA

2. Es el acmulo anormal de un exceso de lquidoen la cavidad torcica que resulta deldesequilibrio entre la formacin del lquidopleural y su remocin 3. El espacio pleural contieneliquido, representando elbalance entre la fuerzahidrostatica y oncotica de losvasos sanguneos de la pleuraparietal y visceral y el drenajelinftico. El derrame pleuralresulta de la alteracin deeste balance 4. 1. Incremento en la presin hidrosttica capilar 2. Disminucin de la presin onctica capilar 3. Disminucin de la presin del espacio pleural (colapso pulmonar total) 4. Incremento en la permeabilidad vascular 5. Compromiso del drenaje linftico, y 6. Movimiento de lquido del espacio peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos o por defectos (orificios) del diafragma 5. El volumen normal de lquido pleural contenidoen esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso. 6. Es necesario de 175 a 200 ml para detectar underrame pleural en una radiografaanteroposterior 7. Tos Disnea Dolor Taquipnea Disminucion del murmullo vesicular y fremitovocal Matidez Disminucin de la movilidad toracica 8. Un trasudado es un filtrado de plasma queresulta del aumento de la presin hidrostticao de la alteracin de la permeabilidad capilar exudado es un lquido rico en protenasresultante de una inflamacin local o por unafalla en la eliminacin de protenas por loslinfticos o ambos mecanismos 9. insuficiencia cardiaca congestiva sindrome nefrtico cirrosis Embolia pulmonar Obstruccion de vena cava superior 10. Paraneumonico Maligno Tuberculosis Infecciones virales Pancreatitis Perforacin esofgica Enfermedad de tejido conectivo (AR, LES) 11. Se debe solicitar: BHC Qumica sangunea (protenas, DHL, Glucosa) hemocultivo 12. RX AP de torax detectacantidades entre 175-200 ml deliquido Obliteracion del seno costo-frenico, costo-diafragmatico Si el derrame es grande:ensanchamiento de los espaciosintercostales y desplazamientodel mediastino 13. La radiografia en decubito lateral puededistinguir cantidades pequeas de liquido, si elespacio del liquido es menor de 1 cm, no essignificativo 14. La ecografa detecta colecciones lquidas apartir de 10 ml Identificacin zona para toracocentesis ocolocacin de drenaje Identificacin de tabicacionesen el lquido pleural. Diferenciacin entre lquidopleural y engrosamiento pleural. 15. La TC aporta informacin adicional sobre elefecto del derrame pleural en el pulmnsubyacente 16. INDICACIONES: Establecer etiologia Aislar agente etiologico Distinguir entre derramepleural complicado y nocomplicado TerapeuticaCONTRAINDICACIONES : Caugulopatia Infeccion ene l sitio de puncion Ventilacion mecanica con altapresion 17. PH Glucosa DHL Recuento celular con diferencial Amilasa Proteinas Tinciones cultivos 18. Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar unacoloracin rojiza al LP. Cuando el aspectosanguneo se asume que hay ms de 100.000hemates/mm3 Hematocrito si este es mayor del 50% esdiagnostico de hemotrax. La presencia de sangre en LP sugiere:enfermedad maligna, traumatismo oembolismo pulmonar. 19. trasudados 1.000 leucocitos/mm3 y losexudados ms de 1.000/mm3. ms de 10.000 puede pensarse en DPparaneumnico, enfermedades malignas,tromboembolismo pulmonar, tuberculosis,pancreatitis, en sndrome post-infarto o en LES. Mas de 50.000/mm3 hay que pensar en lapancreatitis o en embolismo pulmonar. 20. Indica el grado de inflamacin de la pleura. Nosirve para el diagnstico diferencial. 21. Los valores bajos de glucosa se deben alconsumo excesivo por parte del metabolismocelular o bacteriano. En los derrames paraneumnicos complicadosvalores de glucopleura inferiores a 40 mg/dlson indicacin de drenaje. En neoplasias, la glucosa baja indica grannmero de clulas neoplsica 22. Mayor a los niveles sricos indica enfermedadpancretica, rotura esofgica o neoplasia. En la enfermedad pancretica la amilasa estms elevada que en suero. La amilasa en la ruptura esofgica es salivar 23. En general el liquido pleural con pH bajotiene glucosa baja y LDH alta. Epor debajo de 7.20 en derramespleurales paraneumnicos complicados menor de 7,10 es indicacin de drenajede la cavidad pleural. 24. Tincion de Gram Cultivo (aerobios, anaerobios, hongos) Citologia 25. Cuando no se llega al diagnstico del DP sehar toracoscopia o toracotoma, permitiendola visualizacin directa de la pleura y la tomadirigida de biopsias pleurales 26. TRASUDADO Trasudados: Se debe manejar la enfermedadde base causante. Las toracentesis teraputicas para evacuacindel derrame se realizan cuando ste esimportante y responsable de los sntomas delpaciente (severa disnea); no evacuar mas de20 ml/kg por procedimiento, ya que puedeproducirse edema pulmonar o hipotensinsevera 27. DEBE IR ENFOCADO A LA ETIOLOGIA Hasta que un microrganismo seaidentificado se debe iniciarantibioticoterapia empirica Cefotaxima + dicloxacilina o clindamicina 28. Indicado en todo derrame complicado Indicaciones Presencia de bandas o tabiques en el lquidopleural en la ecografa. Presencia de pus en el espacio pleural. Tincin de Gram del lquido pleural positiva. Glucosa del lquido pleural < 40 mg/dl. pH del lquido pleural < 7.00 29. 1.- Fase exudativa (1 a 3 dias) aumento de lapermeabilidad de la pleura visceral conacumulo de liquido pleural esteril, PH superiora 7.3, glucosa mayor de 40. 30. 2.- fase fibrino purulenta. (4 a 14 dias)invasion bacteriana del espacio pleural,aumenta la cantidad de liquido, PMN ybacterias, aspecto turbio, ourulento,caracteristicas de empiema. Cultivos y Grampositivos. 31. 3.- fase organizativa. (despus de 14 das) sefusionan ambas superfiecies pleurales visceraly parietal formando una membrana ineslaticallamada paquipleura. Esta gruesa membranapuede dificultar la entrada de antibioticos alespacio pleural. 32. El desbridamiento por toracoscopia es til en lafase fibrinopurulenta con tabicaciones yadherencias. 33. En este procedimiento se elimina todo el tejidofibroso de la pleura visceral y se drena todo elpus del espacio pleural.