of 76 /76
1 INTRODUCERE Importan ț a ș i noutatea temei: ”Reabilitarea respiratorie a pacienț ilor cu BPOC” Sănătatea plămânului a fost neglijată mult timp de agenda publică, în prezent, Bronhopneumopatia Obstructiv ă Cronică (BPOC) fiind afecț iunea care afect ează aproximativ 10% din populaţia de peste 40 ani ș i care reprezint ă o cauz ă majoră de mortalitate ș i morbiditate pe glob. Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), BPOC constituie a patra cauză de mortalitate la nivel mondial şi se preconizează că în anul 2020 va ocupa locul al treilea ca incidenţă, după bolile coronariene şi cele cerebrovasculare. Bolile de plămâni nu fac discrimare de vârstă, sex sau zonă geografi , BPOC-ul, cancerul bronhopulmonar ș i pneumonia fiind principalele cauze respiratorii de deces în Europa de vest, centrală ș i de est. Dintre acestea, BPOC-ul ș i astmul bron ș ic cauzează mai mult de patru milioane de decese în fiecare an, cu toate că majoritatea bolilor pulmonare pot fi prevenite, în România fiind în prezent aproximativ un milion de persoane care suferă de BPOC. Din aceste motive, Forumul Internaț ional al Societăț ilor Respiratorii a desemnat anul 2010 ca fiind ”Anul Plamânului”, în semn de recunoaș tere a faptului că sute de milioane de oameni din întreaga lume suferă în fiecare an de boli respiratorii cronice c are pot fi tratate ș i prevenite ș i a recomandat ca fiind vital să se modifice modul în care oamenii se gândesc la plămânii lor ș i la creș terea importanț ei sănătaț ii plămânilor lor. Pentru a răspunde întrebărilor medicilor, autorităț ilor de sănătate publică ș i ale populaț iei în general a fost creat ghidul Ini ț iativa Globală privind Bolile Pulmonare Obstructive Cronice (GOLD) ș i s-au îmbun ăt ăț it eforturile globale de preven ț ie ș i management ale bolii. Aceast ă strategie preg ăteș te, propune diseminarea ș i adoptarea permanentă a rapoartelor ș tiin ț ifice ș i încurajeaz ă cercetarea în acest domeniu. BPCO-ul este o afecţiune inflamatorie a întregului plămân, caracterizată printr-o pierdere accelerată a funcţiei pulmonare, care restrânge independenţa pacienţilor şi îi împiedică să ducă o viaţă activă, principalul factor de risc în apariţia acestei afecţiuni pulmona re la nivel mondial fiind fumatul activ sau pasiv, urmat de poluare. În România, reabilitarea pulmonară, ca parte componentă a tratamentului complex recuperator care trebuie aplicat pacienț ilor cu BPOC simptomatici, este încă în stadiu de pionierat în multe centre de specialitate. Pozitiv este de men ț ionat că în ultimii ani speciali ș tii pneumologi, con ș tientizând importan ț a ș i beneficiile majore are reabilitării pulmonare asupra pacien ț ilor cu afecț iuni respiratorii cronice, depun eforturi susț inute pentru dezvoltarea acesteia ș i aplicarea ei la pacien ț ii care pot benefici de această terapie.

Curs 09 kinetoterapia in bpoc extenso

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

1

INTRODUCERE

Importanț a ș i noutatea temei: ”Reabilitarea respiratorie a pacienț ilor cu

BPOC”

Sănătatea plămânului a fost neglijată mult timp de agenda publică, în prezent,

Bronhopneumopatia Obstructivă Cronică (BPOC) fiind afecț iunea care afectează aproximativ

10% din populaţia de peste 40 ani ș i care reprezintă o cauză majoră de mortalitate ș i

morbiditate pe glob. Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), BPOC constituie a patra

cauză de mortalitate la nivel mondial şi se preconizează că în anul 2020 va ocupa locul al treilea

ca incidenţă, după bolile coronariene şi cele cerebrovasculare.

Bolile de plămâni nu fac discrimare de vârstă, sex sau zonă geografică, BPOC-ul,

cancerul bronhopulmonar ș i pneumonia fiind principalele cauze respiratorii de deces în Europa

de vest, centrală ș i de est. Dintre acestea, BPOC-ul ș i astmul bronș ic cauzează mai mult de

patru milioane de decese în fiecare an, cu toate că majoritatea bolilor pulmonare pot fi prevenite,

în România fiind în prezent aproximativ un milion de persoane care suferă de BPOC.

Din aceste motive, Forumul Internaț ional al Societăț ilor Respiratorii a desemnat anul

2010 ca fiind ”Anul Plamânului”, în semn de recunoaș tere a faptului că sute de milioane de

oameni din întreaga lume suferă în fiecare an de boli respiratorii cronice care pot fi tratate ș i

prevenite ș i a recomandat ca fiind vital să se modifice modul în care oamenii se gândesc la

plămânii lor ș i la creș terea importanț ei sănătaț ii plămânilor lor.

Pentru a răspunde întrebărilor medicilor, autorităț ilor de sănătate publică ș i ale

populaț iei în general a fost creat ghidul Iniț iativa Globală privind Bolile Pulmonare

Obstructive Cronice (GOLD) ș i s-au îmbunătăț it eforturile globale de prevenț ie ș i

management ale bolii. Această strategie pregăteș te, propune diseminarea ș i adoptarea

permanentă a rapoartelor ș tiinț ifice ș i încurajează cercetarea în acest domeniu.

BPCO-ul este o afecţiune inflamatorie a întregului plămân, caracterizată printr-o

pierdere accelerată a funcţiei pulmonare, care restrânge independenţa pacienţilor şi îi împiedică

să ducă o viaţă activă, principalul factor de risc în apariţia acestei afecţiuni pulmonare la nivel

mondial fiind fumatul activ sau pasiv, urmat de poluare.

În România, reabilitarea pulmonară, ca parte componentă a tratamentului complex

recuperator care trebuie aplicat pacienț ilor cu BPOC simptomatici, este încă în stadiu de

pionierat în multe centre de specialitate. Pozitiv este de menț ionat că în ultimii ani specialiș tii

pneumologi, conș tientizând importanț a ș i beneficiile majore are reabilitării pulmonare asupra

pacienț ilor cu afecț iuni respiratorii cronice, depun eforturi susț inute pentru dezvoltarea

acesteia ș i aplicarea ei la pacienț ii care pot benefici de această terapie.

Page 2: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

2

Reabilitarea pulmonară este esenț ială ș i aduce beneficii majore, având o contribuț ie

importantă asupra vieț ii pacienț ilor cu BPOC ș i alte afecț iuni respiratorii cronice, deoarece

îmbunătăț eș te semnificativ toleranț a la efort si calitatea vieț ii, reduce simptomatologia,

numărul ș i gravitatea exacerbărilor ș i, implicit, adresabilitatea la medicul de familie sau

specialist ș i consumul medicaț iei de urgenț ă, diminuă semnificativ numărul internărilor ș i al

cheltuielilor cu spitalizarea, contribuind astfel la creș terea supravieț uirii, cunoscut fiind că

după o exacerbare pacienț ii cu BPOC se refac într-o perioadă mai lungă de timp iar refacerea

nu este completă, exacerbările influenț ând ș i mortalitatea, care este mult mai crescută după

exacerbări repetate.

Obiectivele generale ale lucrării:

- de a evidenț ia importanț a reabilitării respiratorii aplicată corect ș i la momentul

potrivit, în funcț ie de stadiul afecț iunii, pacienț ilor cu BPOC, care s-au adresat serviciului

nostru de reabilitare respiratorie, acumularea unui bagaj de cunoș tinț e teoretice ș i practice cît

mai complex referitor la reabilitarea respiratorie, la modalităț ile propriu-zise de reabilitare

(mijloace, metode ș i tehnici), la modalităț ile subiective ș i obiective de evaluare clinică ș i

funcț ională a pacienț ilor cu BPOC pentru includerea într-un program de reabilitare pulmonară;

- de a acumula informaț iile ș i cunoș tinț ele pentru selectarea celei mai indicate

metodologii de reabilitare luând în considerare diagnosticul pozitiv, gravitatea ș i stadiul

afecț iunii, bolile asociate, antecedentele heredo-colaterale ș i personale fiziologice ș i

patologice, precum ș i datele generale ale pacientului, precum ș i dacă a mai beneficiat sau nu de

tratament de reabilitare;

- de a utiliza în practică individualizat, pentru fiecare pacient în parte, cunoș tinț ele

acumulate pentru evaluarea clinico-funcț ională, structurarea obiectivelor de reabilitare generale

ș i specifice ș i alcătuirea programelor de reabilitare ș i reintegrare socio-profesională.

Lucrarea de disertaț ie cu tema: ”Reabilitarea respiratorie a pacienț ilor cu

BPOC” abordează în prima parte aspectele generale referitoare la structura ș i funcț ia

aparatului respirator pentru a înț elege modificările care apar la nivelul acestora ș i sunt

caracteristice BPOC-ului, noț iuni necesare pentru a aplica cât mai corect metodele ș i

mijloacele de reabilitare respiratorie, necesare remedierii acestor modificări parț ial reversibile

prezente în această afecț iune complexă ș i reintegrării socio-profesionale ale pacienț ilor cu

aceste afecț iuni.

În următoarea parte a lucrării sunt prezentate succint aspectele caracteristice legate de

boală: definiț ie, factori declanș atori ș i de întreț inere, manifestări clinice ș i paraclinice,

Page 3: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

3

diagnostic pozitiv ș i diferenț ial, stadializare clinico-paraclinică, măsuri de prevenț ie primară

ș i secundară, insistându-se pe tratamentul de reabilitare respiratorie, care alături de cel

farmacologic asigură o evoluț ie favorabilă a pacientului cu BPOC, cu condiț ia ca acesta să-l

respecte ș i să ne devină ”partener”.

Ultima parte a lucrării prezintă o parte din aspectele practice privind aplicarea

tratamentului complex recuperator respirator la pacienț ii cu BPOC, care se internează în Secț ia

Clinică Recuperare Medicală Respiratorie a Spitalului Clinic de Recuperare unde beneficiază de

o echipă multidisciplinară de specialiș ti ș i de dotarea adecvată desfăș urării acestor activităț i,

cu indicaț iile, contraindicaț iile ș i limitele aplicării acestuia la aceș ti pacienț i, care în

majoritatea cazurilor au ș i multe comorbidităț i, ș i care la externare sunt preluaț i de medicii

de familie ș i echipele de specialiș ti care se ocupă de îngrijirea lor la domiciliu.

Page 4: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

4

Page 5: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

5

Capitolul 1.: Noț iuni de structură ș i fiziologie ale aparatului respirator

1.1.: Noţiuni de anatomie a aparatului respirator

Aparatul respirator (figura 1.1.) este format din totalitatea organelor care contribuie la

realizarea schimburilor de gaze dintre organism ș i mediul extern. În plus, prin partea superioară

a cavităţii nazale se percepe mirosul, la nivelul mucoasei olfactive, iar laringele, un alt segment

al aparatului respirator, realizează fonaţia datorită corzilor vocale inferioare.

Figura 1.1.: Aparatul respirator (după T. Sbenghe, 1983)

Aparatul respirator este alcătuit din:

1. căile respiratorii, organe care au rol în vehicularea aerului:

- cavitatea nazală ș i faringele, care formează căile respiratorii superioare ș i

- laringele, trahea ș i bronhiile, care constituie căile respiratorii inferioare;

2. plamânii, organe la nivelul cărora are loc schimbul de gaze (oxigen ș i dioxid

de carbon).

Page 6: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

6

Plămânii

Plămânii reprezintă principalele organe ale aparatului respirator, sunt situaţi în cavitatea

toracică, deasupra diafragmului ș i au forma unor jumataţi de con secţionat de la vârf spre bază,

masa medie a celor doi plămâni fiind de 1300g.

Structura plămânilor este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind formată dintr-un

sistem de canale aeriene ș i dintr-o multitudine de saci alveolari. Plămânul drept are trei lobi:

superior, mijlociu, inferior, care sunt delimitaţi de două scizuri, în timp ce cei doi lobi ai

plămănului stâng, superior ș i inferior, sunt delimitaţi de o singură scizură. Fiecare lob pulmonar

este alcătuit din segmente, care reprezintă unităţile anatomice, funcţionale ș i clinice ale

plămânului, iar fiecare segment este format din lobuli, unităţile morfofuncţionale ale plămânilor,

care au formă piramidală, cu baza spre suprafaţa plamânilor iar vârful suspendat de o bronhie

supra-lobulară, îndreptat spre hil. În jurul lobulului se află ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice,

celule conjunctive ș i celule macrofage. Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiolă

respiratorie → canale alveolare → alveole pulmonare → împreună cu vase de sânge, limfatice,

fibre motorii nervoase ș i senzitive.

Alveola pulmonară (figura 1.2.) are peretele alveolar, care este format dintr-un epiteliu,

sub care se găseș te o bogată reţea capilară ce provine din ramificaţiile arterei pulmonare (aduc

sânge venos din ventriculul drept). Suprafaţa epiteliului alveolar este acoperită cu o lamă fină de

lichid numită surfactant.

Surfactantul are în structură celule secretoare, rolul său fiind de a reduce travaliul

muscular, ceea ce scade reculul elastic pulmonar la volume mici, menţine echilibrul alveolar ș i

stabilizează expirul.

Mai mulţi lobuli pulmonari se grupează în unităţi morfologice ș i funcţionale mai mari

numite segmente pulmonare. Segmentul pulmonar este unitatea morfologică ș i funcţională,

caracterizată prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pedicul bronhovascular propriu ș i

aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelaș i

nume, fiind cîte 10 segmente pentru fiecare plămân, care se grupează la rândul lor formând lobii

pulmonari.

Page 7: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

7

Figura 1.2.: Alveola pulmonară (după T. Sbenghe, 1983)

Vascularizaţia ș i inervaţia plămânului

La nivelul plămânului există două circulaţii sanguine:

Circulaţia funcţională (figura 1.3.) este asigurată de artera pulmonară, care ia naș tere

din ventriculul drept ș i se capilarizează la nivelul alveolelor pulmonare. Circulaţia funcţională

de întoarcere este asigurată de venele pulmonare, care se varsă în atriul stâng, încheindu-se

astfel mica circulaţie, în care artera pulmonară conţine sânge neoxigenat, care se încarcă cu O2

ș i se întoarce prin venele pulmonare, care conţin sânge oxigenat, la atriul stâng.

Figura 1.3.: Circulaţia pulmonară (după T. Sbenghe, 1983)

Circulaţia nutritivă face parte din marea circulaţie ș i aduce plamânului sânge încărcat

cu substanţe nutritive ș i oxigen. Această circulaț ie este asigurată de arterele bronș ice, ramuri

ale aortei toracice, care irigă arborele bronș ic. O parte din sânge se întoarce în venele bronș ice,

care se varsă în venele azygos ș i acestea în vena cavă superioară ș i atriul drept iar o altă parte

din sânge se întoarce prin venele pulmonare în atriul stang. Cantitatea de sănge care trece prin

anastomozele bronș ice este 1% din totalul sângelui care vascularizează plămânul. În condiţii

Page 8: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

8

patologice, precum insuficienţa cardiacă, bronș iectazii, etc. debitul anastomotic poate ajunge la

80% din totalul sângelui care irigă plămânul.

Inervaţia plămânului este realizată de sistemul nervos vegetativ printr-un plex pulmonar

anterior ș i unul posterior, cea motorie fiind asigurată de sistemul nervos simpatic (fibre

postganglionare) ș i parasimpatic (nervul vag) iar cea senzitivă este anexată simpaticului ș i

parasimpaticului (cele mai multe fibre senzitive sunt în legătură cu nervul vag). Sistemul nervos

simpatic are acţiune bronhodilatatoare ș i vasodilatatoare prin relaxarea musculaturii bronș ice

iar sistemul nervos parasimpatic asigură bronhoconstricț ia, vasoconstricț ia ș i hipersecreţia de

mucus.

1.2.: Noț iuni de fiziologie a aparatului respirator

Mecanismul respiraţiei

Respiraţia reprezintă una din funcţiile esenţiale ale organismelor vii, prin care se asigură

aportul de O2 din mediul extern ș i transportul acestuia până la nivel celular, în paralel cu

eliminarea în atmosferă a CO2 rezultat din metabolismul celular. Plămânul urmează în mod pasiv

mişcările cutiei toracice ș i schimburile dintre aerul atmosferic şi cel alveolar se realizează pe

seama diferenţei de presiune din inspir şi expir.

Aceste schimburi se desfăşoară în mai multe etape, strâns corelate între ele, ș i într-o

strictă succesiune, primele două reprezentând respiraț ia externă pulmonară:

ventilaţia pulmonară;

difuziunea şi schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare;

transportul gazelor în sânge şi respiraţia celulară.

Sistemul respirator funcț ionează ca o pompă pentru ventilare eficientă ș i ca suprafaț ă

de schimb gazos, eș ecul acestora determinând hipercapnie ș i/sau hipoxemie.

A. Ventilaţia pulmonară

Ventilaţia pulmonară este procesul prin care se realizează circulaţia alternativă a aerului

între mediul ambiant şi alveolele pulmonare, antrenând astfel pătrunderea aerului bogat în O2 în

alveole şi eliminarea CO2 către exterior. Factorii care contribuie la ventilaţia pulmonară sunt:

mişcările cutiei toracice – expansiune în expir şi retracţie în inspir;

elasticitatea toracelui, care permite revenirea la starea iniţială după ce contracţia

musculaturii este urmată de relaxare în inspir;

presiunea negativă intrapleurală, care în starea de repaus a plămânilor este mai mică

decât cea atmosferică cu 5-6 mm Hg.

Page 9: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

9

Organele respiraţiei externe sunt:

plămânii şi cutia toracică, care sunt organe pasive ș i

muşchii respiratori, care sunt organe active.

Între plămâni şi pereţii cutiei toracice se interpune pleura cu cele două foiţe ale sale:

foiţa visceral, aderentă de plămân ș i

foiţa parietală, aderentă de cutia toracică.

Mecanica respiratorie are două faze (figura 1.4.)

Introducerea aerului în plămâni (inspirul)

Eliminarea aerului din plămâni (expirul)

Figura 1.4.: Mecanica respiratorie (după T. Sbenghe, 1983)

Inspirul este un act motor activ determinat de contracţia muș chilor inspiratori, care

modifică volumul cutiei toracice în toate cele trei diametere. Modificarea diametrului vertical

este condiţionată de acţiunea muș chiului diafragm, care prin contracţie se orizontalizează, ceea

ce conduce la creș terea volumului cutiei toracice. Modificarea diametrului transversal ș i

antero-posterior este condiţionată de ridicarea coastelor ș i sternului prin acţiunea muș chilor

intercostali externi. Diametrul antero-posterior este modificat prin ridicarea coastelor I - V, iar

cel transversal prin ridicarea ș i rotaţia în afară a coastelor VI - XII.

În condiţiile în care organismul are nevoie de o cantitate mai mare de oxigen sau atunci

cand este pus în situaţia de a efectua o inspiratie forţată, acţiunea este realizată de următorii

muș chi:

Page 10: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

10

sternocleidomastoidian;

trapez;

ai spatelui;

scalene ș i

pectoral.

Creşterea volumului cutiei toracice este însoţită de expansiunea plămânilor, care este

favorizată de bogăţia fibrelor elastice din structura parenchimului pulmonar şi determinată de

existenţa aderenţei funcţionale între cutia toracică şi plămâni.

Expirul reprezintă mişcarea în sens contrar inspiraţiei, în cursul căreia are loc revenirea

la volumul iniţial a cutiei toracice şi a plămânului. În condiţii de repaus, expiraţia este un act

pasiv care nu necesită contracţia musculaturii respiratorii. Revenirea la volumul iniţial al cutiei

toracice şi plămânului este consecinţa elasticităţii cartilajelor costale şi a ligamentelor toracice, în

prima fază şi a elasticităţii parenchimului pulmonar, în ultima fază. În urma acestei reveniri,

presiunea intrapulmonară creşte cu 2 - 4 mm Hg faţă de presiunea atmosferică şi aerul se elimină

din plămâni în exterior. În anumite condiţii, pentru realizarea expiraţiei forţate, participă la

realizarea actului expirator o serie de muşchi accesorii:

muşchii abdominali ș i

muşchii intercostali interni.

Când se contractă muşchii abdominali, care au originea pe bazin şi inserţia pe rebordul

costal (marginea inferioară a cutiei toracice) se produce o presiune mare intraabdominală care

apasă asupra diafragmului micşorând şi mai mult volumul cutiei toracice. Studiile observaţionale

au evidenț iat că mişcările respiratorii nu se produc la toţi indivizii la fel, stabilindu-se trei tipuri

respiratorii:

respiraţie de tip costal superior, întâlnită la femei;

respiraţie de tip costal inferior, întâlnită la bărbaţi ș i

respiraţie de tip abdominal, întâlnită la copii şi sportive, care este cel mai

economicos, prin el consumându-se mai puţină energie în efectuarea lucrului respirator.

În mod normal ritmul sau frecventa respiratorie este de 16 - 18 respiratii pe minut ș i

atât amplitudinea miscarilor respiratorii, cât si frecventa se adapteaza la nevoile de oxigen ale

organismului ș i la cantitatea de bioxid de carbon acumulată în urma oxidărilor celulare.

În timpul unui inspir normal, în plămâni intră o cantitate de cca 500 cm3 de aer ș i tot

atât este eliminată printr-un expir liniș tit, acesta reprezentând volumul expirator curent. Pe

lângă cei 500 cm3 de aer respirat curent, printr-o inspiraț ie forţată se mai pot introduce în

plămâni încă 1500 cm3 de aer, numit volum inspirator de rezervă, iar printr-o expiratie forţată

care urmează imediat unei expiraţii liniș tite, se poate elimina din plămâni cantitatea de 1500

Page 11: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

11

cm3 de aer denumit volum expirator de rezervă. Suma celor trei valori de aer, volumul respirator

curent, volumul inspirator de rezervă ș i volumul expirator de rezervă, constituie capacitatea

vitală, care are valoare în jurul a 3.500 - 4.500 cm3 de aer, valoare care oscilează în funcţie de

vârstă, sex, gradul de dezvoltare fizică ș i activitate depusă.

După expiraţia forț ată efectuată în urma unei inspiratii profunde, în plămâni mai

rămâne un volum de aproximativ 1.500 cm3 de aer, numit volum rezidual. Capacitatea vitală

împreună cu volumul rezidual formează capacitatea pulmonară totală, care are în mod normal o

valoare de 4.500 - 5.000 cm3 de aer.

Cantitatea de aer ventilată de plămâni timp de un minut în condiţii de repaus reprezintă

debitul respirator şi poate fi obţinut prin produsul dintre volumul curent şi frecvenţa respiratorie.

Astfel, la un adult la care volumul curent este de 500 ml, iar frecvenţa respiratorie este de 12

cicluri/min, debitul ventilator va fi de 6 l, iar în efortul fizic debitul ventilator creşte la 80 - 100

l/minut. Volumul de aer care poate fi respirat într-o perioadă de timp prin respiraţii voluntare cu

amplitudine şi frecvenţă maximă reprezintă debitul respirator maxim şi are valoare de 180 - 200

l/minut.

Dacă măsurarea volumelor pulmonare conferă o serie de parametri statici care

caracterizează aparatul toraco-pulmonar, pentru obţinerea unei informaț ii legate de funcţia

ventilatorie se utilizează măsurarea debitelor ventilatorii. Dintre acestea cele mai utilizate sunt

debitul ventilator de repaus (V), care reprezintă cantitatea de aer ventilată în timp de un minut în

condiţii de repaus ș i poate fi obţinută prin produsul dintre volumul curent ș i frecvenţa oscilaţiei

ș i debitul ventilator maxim (Vmax), care reprezintă cantitatea de aer maximă care poate fi

ventilată ca urmare a creș terii maximale a frecvenţei ș i amplitudinii respiratorii, putând atinge

valori de pâna la 150 1/minut la persoanele antrenate.

B. Schimbul de gaze la nivelul pulmonar

La nivelul plămânului are loc în permanenţă un schimb de gaze între aerul din alveole şi

gazele dizolvate în sângele venos (figura 1.5.), care ajunge la acest nivel pe calea vaselor

capilare. În cadrul acestui schimb oxigenul trece din aerul alveolar în sângele venos, iar CO2,

aflat în exces în sângele venos, trece în aerul alveolar. Ca urmare la nivel pulmonar sângele

încărcat cu CO2 se oxigenează prin procesul de hematoză, părăsind plămânii prin venele

pulmonare. Difuziunea gazelor se face în virtutea gradientului de presiune parţială a oxigenului

şi a CO2 de o parte şi de alta a membranei alveolo-capilare. Sângele sosit prin artera pulmonară

este încărcat cu CO2 având o presiune parţială de 47 mm Hg. În aerul alveolar, CO2 are o

presiune parţială de numai 40 mm Hg. Conform legilor fizice, CO2 va difuza de la presiunea mai

mare din capilare la presiunea mai mică din aerul alveolar. În aerul alveolar O2 se găseşte sub o

Page 12: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

12

presiune parţială de 100 mm Hg iar în sângele capilar de 40 mm Hg şi va difuza din aerul

alveolar în sângele capilar, conform aceloraș i legi fizice.

Reglarea ș i controlul respiraţiei

Deoarece este un act fiziologic, respiraţia este reglată ș i adaptată perfect la nevoile

organismului. Reglarea respiraţiei constă în modularea activităţii centrilor respiratori prin

acţiunea gazelor respiratorii (CO2 şi O2) şi variaţiile de pH ale sângelui şi mai ales ale lichidului

cefalorahidian. Aceste substanţe influenţează centrii respiratori acţionând atât direct asupra

neuronilor respectivi cât şi indirect, prin intermediul chemoceptorilor din zonele reflexogene ale

aparatului cardiovascular.

În reglarea respiraț iei, rolul CO2 este esenţial şi de aceea a fost denumit hormon

respirator. CO2 acţionează direct asupra centrilor respiratori, creşterea presiunii parţiale a CO2

Schimbul de gaze în plămâni

Schimbul e gaze în

plămâni nu este o simplă

trecere a O2 din aerul

pulmonar în curentul

sanguin; - glucidele

ţesutului pulmonar

interacţionează cu

oxigenul din aer în reacţie

chimică de tip oxidativ

(ardere) Alveola –

unitatea elementară de

structură şi funcţie a

procesului de schimb de

gaze;- o bilă de dimensiuni

microscopice în ţesutul

pulmonar care este

totdeauna plină cu gaz.

Membrana alveolară

Membrana capilarului

Eritrocote ,,incărcate”

cu CO2.

Trecerea CO2 din sânge

în alveolă

Trecerea O2 din aerul

alveolar în sânge

Eritrocite cu oxigen,

sânge arterial

Figura 1.5.: Schimbul de gaze la nivel pulmonar

numită hipercapnee declanşează hiperventilaţie iar scăderea presiunii CO2 determină rărirea

respiraţiei şi chiar oprirea ei (apnee). Creşterea presiunii CO2 stimulează respiraţia prin

intermediul chemoreceptorilor alveolari şi ai zonelor reflexogene. O2 are un rol mai redus în

reglarea respiraț iei, scăderea presiunii O2 din sângele arterial excitând chemoreceptorii zonelor

reflexogene cu declanș area hiperventilaţiei, dar are efecte mai slabe prin acț iune directă asupra

Page 13: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

13

centrilor respiratori.

Tipuri respiratorii

O respiraţie corectă reprezintă însumarea, într un singur act, a celor trei tipuri de

respiraţie, respectiv, tipul abdominal, costal inferior şi costal superior.

Tipul respirator abdominal mai este denumit ș i tipul diafragmatic, bazal, fiind

caracteristic pentru bărbaţi. El se caracterizează prin coborârea diafragmului în inspir, ceea ce

determină o creştere a volumului toracic (longitudinal) şi a circumferinţei bazei toracice Acest

tip respirator prezintă mai multe avantaje, precum: stimularea activităț ii inimii, scăderea

tensiunii arteriale, stimularea digestiei ș i reglarea activităț ii intestinale, fiind însă un tip

respirator incomplet, deoarece aerează doar zonele inferioare ale plămânului.

Tipul respirator costal inferior determină, de asemenea, o aerare superficială, aerul

fiind dirijat către zonele mijlocii ale plămânului. Acest tip respirator se întâlneşte în special la

bărbaţii după vârsta de 40 45 de ani, datorită scăderii mobilităţii la nivelul toracelui. În inspir,

coastele inferioare se ridică şi se îndepărează, determinând mărirea de volum a cutiei toracice în

plan lateral şi, parţial, în plan antero posterior.

Tipul respirator costal superior determină o respiraţie incompletă, deoarece zonele

superioare sunt mici, cu consum crescut de energie şi eficienţă minimă. Acest tip respirator este

specific femeilor, însă, constituie şi o adaptare a organismului la diferiţi factori, precum poziţia

corpului şi a segmentelor în acţiune sau efort, având avantajul de a contribui la întărirea

ganglionilor limfatici hilari din plămâni. În inspir, cutia toracică este ridicată de coastele

superioare, umeri ș i claviculă, aerul intră în vârfurile plămânilor ș i diafragmul se ridică şi

împiedică dilatarea plămânilor în partea inferioară.

În timpul unei respiraţii corecte toate zonele plămânului primesc în acelaşi timp

cantitatea corespunzătoare de aer şi se realizează dilatarea în cele trei planuri ale cutiei toracice.

Acest proces al respiraţiei cuprinde trei faze: în prima fază are loc deplasarea în jos a

diafragmului, cu destinderea peretelui abdominal înainte, când aerul pătrunde în părţile inferioare

ale plămânului, urmată de a doua fază când are loc dilatarea coastelor bazale ș i pătrunderea

aerului în etajele mijlocii ale plămânului, urmată de cea de a treia fază realizată prin ridicarea

umerilor ș i pătrunderea aerului în etajele superioare pulmonare.

Capitolul 2.: BPOC

2.1.: Definiț ia BPOC

Page 14: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

14

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) se caracterizează prin obstrucț ia

căilor aeriene, care este progresivă, incomplet reversibilă ș i asociază un răspuns inflamator

anormal la nivel pulmonar la particule toxice ș i gaze. Această obstrucț ie a căilor aeriene se

datorează unei combinaț ii de leziuni inflamatorii ale căilor respiratorii si ale parenchimului

pulmonar, leziunile inflamatorii cronice din BPOC fiind de obicei rezultatul expunerii

îndelungate la fumul de ț igară (GOLD 2009).

Cercetările ultimilor ani au demonstrat că BPOC este o patologie complexă, sistemică,

cu o componentă pulmonară bine definită dar ș i cu multiple manifestări extrapulmonare ș i

importante comorbidităț i, care pot contribui suplimentar la severitatea sa, ghidurile clinice

internaț ionale considerând BPOC-ul ca o patologie care, deș i nu este vindecabilă, poate fi

prevenită si tratată eficient, cu importante beneficii atât pentru pacient cât ș i pentru sistemele de

sănătate.

2.2.: Date generale despre BPOC

BPOC este o afecț iune pulmonară cu prevalenț ă în continuă creș tere, cu impact

devastator atât asupra celor afectaț i de această boală, cât ș i asupra familiilor lor. Este o

afecț iune care ucide milioane de oameni la nivel mondial. Stadiile de inceput ale bolii sunt de

cele mai multe ori nerecunoscute, deș i riscul ca o persoană să aibă BPOC poate fi determinat

extrem de simplu prin spirometrie, test care este foarte de uș or de efectuat, rapid ș i nedureros.

Cu cât BPOC-ul este depistat mai devreme, cu atât tratamentele instituite în fazele de debut pot

să prevină mai eficient scăderea funcț iei pulmonare.

Cele mai frecvente simptome ale afecţiunii sunt respiraţia îngreunată sau nu de efort,

descrisă de pacient ca „lipsă de aer”, tusea cronică şi expectoraţia. Pe măsură ce boala

progresează, simptomatologia se înrăutăţeşte, exacerbările apar cu o frecvenţă mai mare,

determinând accelerarea evoluţiei şi diminuarea calităţii vieţii pacientului cu BPOC.

BPOC-ul se instalează lent, în aproximativ 20 de ani, fiind o afecț iune perfidă, iniţial

”tăcută”, pentru ca atunci când devine simptomatică, pentru foarte multe persoane depistarea să

fie tardivă. Afecţiunea are patru stadii de evoluț ie, iar costul spitalizării pentru o persoană aflată

în forma cea mai gravă ajunge la 2.500 de euro. Adeseori BPOC-ul nu este diagnosticat corect

ș i precoce, deoarece în unele faze se poate confunda uşor cu astmul bronşic. De aceea, se

recomandă ca la semne precum respiraţia dificilă sau tusea persistentă, mai ales la un fumător, să

fie consultat medicul.

In lipsa tratamentului, BPOC este o afecț iune progresivă, care pe masură ce se

agravează, modifică dramatic activităț ile zilnice ale pacienț ilor, care ajung să întimpine

Page 15: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

15

dificultăț i majore în respiraț ie sau au senzatia de sufocare atunci când urcă treptele, se plimbă

sau chiar când se spală sau se îmbracă dimineaț a.

Fără respiraț ie viaț a nu este posibilă. Anul 2010 a fost declarat „An al Plămânilor“ ș i

este momentul să ne îndreptăm atenț ia ș i asupra acestei afecț iuni, care este responsabilă de

decesul a cca 3 milioane de persoane în fiecare an. Îngrijorător este că la nivel mondial rata de

sub-diagnosticare a BPOC-ului este extrem de ridicată, fiind situată îinte 25 ș i 50%.

În România, conform unui studiu realizat în 2008 de Societatea Româna de

Pneumologie ș i CPSS, exista la acea dată cel puț in 1 milion de cazuri de BPOC, iar accesul la

serviciile medicale era în continuare redus (< 50% dintre pacienț i beneficiase de o spirometrie

în ultimul an).

La nivel mondial, cel mai des întâlnit factor de risc pentru BPOC este consumul de

tutun sub formă de ț igarete. Alț i factori de risc sunt pulberile industriale ș i noxele chimice

existente în mediul de lucru, ca ș i fumul produs prin arderea combustibililor biologici: cărbune,

lemn sau gunoi de grajd, folosite pentru încălzire sau gătit, în încăperi slab ventilate, situaț ie

întâlnită în special în ț ările în curs de dezvoltare.

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o maladie respiratorie

binecunoscută medicilor specialiș ti pneumologi sau interniș ti ș i medicilor de familie, datorită

caracterului cronic al afecț iunii, prevalenț ei sale ridicate (peste 500/100.000) ș i consumului

mare de resurse medicale. Din nefericire, BPOC este singura maladie la care mortalitatea este în

creș tere, prognozându-se că în anul 2020 ea va ajunge cu 163% mai mare decât în 1965,

depăș ind rata mortalităț ii cauzate de bolile cardiovasculare. Fiind recunoscută ca o boală legată

de fumat, multă vreme BPOC a fost tratată ca o maladie auto-produsă, existând tendinț a de a

trata superficial pacienț ii care "erau vinovati că sunt bolnavi". Ultimele date, legate în principal

de mortalitatea în creș tere dar ș i de recunoaș terea faptului că un tratament cronic corect poate

duce la îmbunătăț irea condiț iei pacientului ș i la rărirea exacerbărilor, au certificat necesitatea

unor standarde universale de diagnostic ș i tratament ale bolii. Standardul GOLD (Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) a fost lansat în anul 1998, suferind de atunci

reactualizări periodice, ultima în decembrie 2009.

2.3.: Efectele sindromului obstructiv

Pentru a alcătui un program de reeducare funcț ional pentru bolnavii cu BPOC este

obligatoriu să se înț eleagă procesele fiziopatologice determinate de sindrommul obstructiv

prezent în această afecț iune, procese care justifică măsurile terapeutice ș i de recuperare.

2.3.1. Perturbarea fluxului aerian

Page 16: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

16

In mod fiziologic, aerul circulă prin bronhii în regim ,,laminar’’, în sindromul

obstructiv, datorită mecanismelor care îngustează lumenul bronș ic, schimbându-se regimul de

curgere a aerului în ,,regim turbulent’’, sistem în care moleculele se miș că dezordonat, lovindu-

se între ele ș i de peretii bronș ici, ceea ce determină o pierdere de energie de transport cu

aproximativ 30 %. Aceste fenomene necesită pentru un acelaș i flux aerian forț e (presiuni) mai

mari, rezistentele la flux fiind ș i ele mai mari, ceea ce implică creș terea travaliului muscular

respirator pentru a asigura presiunile necesare de curgere ale aerului. În regimul turbulent, cu cât

viteza aerului este mai mare, cu atât rezistenta la flux va creste ș i va necesita o forț ă mai mare.

2.3.2.Perturbarea volumelor pulmonare

Obstrucț ia bronș ică determină creș terea volumului rezidual (VR) ș i a capacităț ii

reziduale funcț ionale (CRF) ș i, mai ales, afectează volumele de aer mobilizabile ca volumul

expirator maxim pe secundă (VEMS), volumul expirator de rezervă (VER) ș i ventilaț ia

maximă pe minut (Vmx) (volume care arată un expir deficitar).

2.3.3. Perturbarea distribuț iei aerului intrapulmonar

Într-un plămân normal aerul inspirat se distribuie în proporț ii egale la toate unităț ile

morfofuncț inale respiratorii. Spre deosebire de acesta, într-un plămân cu sindrom obstructiv

difuz volumele de aer primite de unităț ile morfofuncț ionale sunt foarte diferite datorită

posibilităț ilor diferite de destindere, ,,raport de expansiune”, ale fiecăreia, unele unitati primind

volume normale de aer, altele volume mai reduse ș i altele volume foarte reduse.

Cu cât frecvenț a respiratorie este mai mare, cu atât distribuț ia aerului va fi mai

inegală ș i mai redusă, deoarece complianț a dinamică depinde de frecvenț ă ș i în acelaș i

timp, aceasta determină creș terea vitezei fluxului aerian care măreș te rezistenț a bronș ică.

2.3.4. Perturbarea schimburilor gazoase alveolare

Schimbul gazos fiziologic la nivelul membranei alveolocapilare este dependent de

normalitatea celor doi factori determinanț i, ventilaț ia alveolară (VO) ș i circulaț ia capilară

(Q), ș i de raportul lor (VA/Q), raport care în mod normal este egal cu 0,8.

Tulburările de distribuț ie determinate de sindromul obstructiv diminuă acest raport,

determinând hipoventilaț ie alveolară, ceea ce face ca sângele care trece prin acest compartiment

să fie incomplet oxigenat ș i să ajungă apoi la cord în amestec cu sânge bine oxigenat sosit din

compartimentele bine ventilate ș i oxigenate. În funcț ie de proporț ia oxigenului în acest

amestec se înregistrează o scădere mai mare sau mai mică a gradului de oxigenare capilară

(SaO2), respectiv o insuficienț ă pulmonară mai mult sau mai puț in severă. Spre deosebire de

oxigen, CO2 poate fi mai repede evacuat din plămân, de aceea în perturbările raportului VA/Q nu

se înregistrează valori crescute ale CO2 în sânge.

2.3.5. Perturbarea travaliului ventilator

Page 17: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

17

Sindromul obstructiv măreș te rezistenț a la flux a aerului, atât în inspir, cât ș i în expir,

rezistenț a crescută în căile aeriene necesitând o creș tere de presiune a coloanei de aer pentru a

invinge această rezistenț ă. Pentru a genera această presiune este necesar ca musculatura

respiratorie să-ș i mărească travaliul prin creș terea tensiunii de contracț ie a muș chilor în

activitate ș i prin contracț ia unor muș chi, care sunt de obicei inactivi în respiraț ia de repaus

(muș chii inspiratori de rezervă, muschii expiratori). În felul acesta costul ventilator va creș te de

câteva ori, ceea ce se traduce clinic prin dispnee, iar fiziopatologic prin producere suplimentară

de CO2 ș i consum crescut de O2 de către musculatura respiratorie.

2.3.6. Perturbările gazelor sanguine

Sindromul obstructiv din BPOC perturbă schimbul gazos la nivelul membranei alveolo-

capilare prin modificarea raportului VA/Q (ventilaț ie alveolară ș i capilară), a cărui scădere

determină hipoxemie. Apariț ia hipoxemiei semnifică instalarea insuficienț ei pulmonare, care

este denumită ,,insuficienț ă pulmonară parț ială sau de distribuț ie”.

2.3.7. Perturbările cardiocirculatorii

Sindromul obstructiv din BPOC cu toate modificările pe care le induce, mai ales prin

deficitul în O2 al sângelui, delanș ează macanisme compensatorii din partea organismului, cea

mai importantă perturbare fiind apariț ia hipertensiunii în artera pulmonară cu afectarea

consecutiva a cordului drept.

2.4.: Evaluarea clinică a aparatului respirator

Evaluarea funcţiei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea

afecţiunilor respiratorii, ci şi pentru alcătuirea programelor recuperatorii şi pentru aprecierea

rezultatelor obţinute prin aplicarea acestora. În general, se acceptă ca sinonimi termenii de

evaluare şi testare atunci când vorbim de diagnosticarea stării funcţionale a unui organ sau aparat

în totalitate. Evaluarea sau testarea funcţiei respiratorii beneficiază de metode complexe şi

numeroase. Cu toate acestea un număr foarte redus de bolnavi pot beneficia de o explorare

funcţională completă a aparatului respirator. În lipsa ei, câteva teste simple, cu aparatură la

îndemână pot da elemente de bază pentru stabilirea tipului şi gradului disfuncţiei respiratorii şi,

în consecinţă, orientează programele de reabilitare pulmonară.

Aprecierea gradului de dispnee la efort se poate realiza prin intermediul anamnezei:

Dispneea de gradul I este cea care apare la urcatul treptelor;

Dispneea de gradul al II-lea apare ș i la mersul pe terenul plat în ritmul impus de

o persoană sănătoasă;

Dispneea de gradul al III-lea apare ș i la mersul pe teren plat, în ritm propriu;

Dispneea de gradul al IV-lea apare şi la efectuarea activităţilor uzuale;

Page 18: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

18

Dispneea de gradul al V-lea care apare şi în repaus.

Testul conversaţiei şi al cititului

În timpul conversaţiei cu bolnavul se observă atent modul în care acesta respiră, dacă se

instalează dispneea, care este intensitatea acesteia şi dacă apar fenomene de cianoză. De

asemenea, se observă respiraţia pacientului punându-l să citească cu glas tare un text ș i

solicitându-i diverse ritmuri de citit. Efectuat de mai multe ori, acest test permite o apreciere

asupra capacităţii respiratorii, a volumului pulmonar ș i al gradului de obstrucţie al căilor

aeriene.

Testul televizorului

Constă în supravegherea ș i observarea pacientului de către personalul medical sau

solicităm această observaţie unui membru al familiei în timp ce pacientul urmăreşte atent un

program la televizor. În această situaţie sau în altele, în care atenţia este complet deviată de la

propria respiraţie se poate constata respiraţia de repaus, influenţată numai de condiţiile

patologice ale bolnavului şi nu de factorii psihici.

Testul apneei

Constă în a solicita pacientului cu BPOC să execute o apnee cât mai lungă posibil după

un inspir maxim, constatându-se că durata apneei va fi cu atât mai scurtă sau aproape imposibilă,

cu cât disfuncţia respiratorie este mai severă. Cronometrată, durata apneei reprezintă un test de

evaluare a bolii sau de eficacitate a tratamentului aplicat.

Testul lumânării

Pacientul cu BPOC ţine, la o distanţă oarecare de cavitatea bucală, o lumânare aprinsă

în care suflă. Cu cât distanţa la care ț ine lumânarea este mai mică, cu atât sindromul obstructiv

este mai sever, ameliorarea acestui sindrom permiând distanţarea lumânării faţă de pacient.

Perimetrul toracelui

Cu o bandă centrimetrică obişnuită se măsoară circumferinţa toracelui în expir şi inspir

maxim, la baza toracelui, la mijloc şi subaxilar, notându-se nivelele unde s-au executat

măsurătorile. Evoluţia acestor măsurători în dinamică, mai ales în sindroamele restrictive,

reprezintă o apreciere indirectă a ameliorării capacităţii vitale sau a ameliorării bolii netratate.

Pulsul şi tensiunea arterială intră în examenul de rutină obligatoriu. Tahicardia este

frecventă datorită hipoxemiei, insuficienţei cardiace sau utilizării abuzive de medicamente

simpatomimetice, dar ș i stările psihică ș i emoţională, pot fi singurele cauze ale tahicardiei.

Pulsul este un indicator al stării bolnavului, oferind indicii şi asupra terapiei. De asemenea,

creşterea tensiunii arteriale reprezintă un pericol în plus pentru cord şi trebuie de urgenţă tratată.

Analizarea pulsului şi a tensiunii arteriale au valoare mai ales în efort, oferind relaţii mai ales

asupra consumului de oxigen al miocardului.

Page 19: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

19

Examenul clinic al bolnavului este cel mai important pentru stabilirea diagnosticului de

afecţiune respiratorie şi pentru aprecierea în timp a evoluţiei bolii. Cianoza, datele obiective

pulmonare, cantitatea şi aspectul sputei, ritmul cardiac trebuie urmărite cu atenţie deoarece

furnizează date pe baza cărora se pot face aprecieri asupra funcţiei cardio-respiratorii.

Ameliorarea acestor semne clinice prin metode kinetoterapeutice denotă ameliorarea funcţiei

respiratorii.

Auscultaţia plămânului realizată cu competenţă poate da relaţii importante de evaluare

indirectă funcţională.

2.5.: Evaluarea paraclinică a aparatului respirator

Explorarea funcţională a plămânului este necesară pentru:

a) precizarea diagnosticului în bolile a căror notă dominantă este de ordin funcţional (astm,

emfizem, BPOC, fibroze etc.);

b) evaluarea deficitelor funcţionale pulmonare într-o fază precoce, în care măsurile

profilactice sau terapeutice sunt încă eficace;

c) evaluarea deficitelor funcţionale ireversibile, în sensul unui "bilanţ funcţional" pentru a

controla pierderile funcţionale şi în expertiza capacităţii de muncă pentru a aprecia concomitent

cu rezervele funcţionale pulmonare restante şi capacitatea de muncă a bolnavului;

d) urmărirea în timp, prin examinări periodice, a evoluţiei tulburărilor identificate în vederea

aplicării măsurilor profilactico-curative necesare (schimarea regimului de muncă, terapia

funcţională etc.).

În toate împrejurările menţionate, scopul explorării funcţionale este de a stabili

diagnosticul de tulburare a funcţiei pulmonare, indicând natura şi gradul acestei tulburări,

precum şi răsunetul acestor modificări asupra homeostaziei oxigenului şi bioxidului de carbon în

sângele arterial.

2.5.1.Explorarea imagistică radiologică ca metodă de evaluare funcț ională

Explorarea radiologică este utilă în diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare prin

semnele pozitive pulmonare pe care le înregistrează, dar ș i prin absenţa unor semne radiologice,

aşa zisele semne negative, îndepărtând astfel bolile specifice care generează o simptomatologie

clinică asemănătoare. Examenul radiologic este folosit pentru diagnostic şi pentru evaluarea

funcţională, în practică fiind folosite mai frecvent trei procedee radiologice: radioscopia,

radiografia ș i procedee radiologice speciale.

Radioscopia urmăreşte identificarea modificărilor de transparenţă pulmonară

(luminozitate crescută pulmonară, slabă diferenţă de luminozitate între inspir şi expir maxim şi

mai ales menţinerea hipertransparenţei şi în expir dovedeşte existenţa unui sindrom obstructiv).

Page 20: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

20

Radiografia evidenț iază şi poziţia diafragmului: în hiperinflaţii diafragmul este în poziţie joasă,

uneori existând o asimetrie de poziţie a cupolelor diafragmatice. Testul cel mai important este

jocul diafragmatic în inspir şi expir maxim, care în cazuri normale este de cel puţin 5 centrimetri,

măsurat pe linia medio-claviculară. Radiografia este folosită şi în scopul calculării unor indici,

precum volumul radiologic total (VRT) pe două radiografii, una în inspir forţat, iar alta în expir

forţat prin formula:

VRT = coeficientul (o,632) x I x L x P

I = înălţimea toracelui;

L = lăţimea toracelui;

P = profunzimea toracelui.

VRT se calculează în inspir şi expir, diferenţa acestor volume reprezentând capacitatea

vitale. Volumele de aer mobilizate pot fi aproximate prin 3 radiografii efectuate la sfârşitul

expirului de repaus, inspirului maxim ș i la sfârşitul expirului maxim.

Scintigrafia de ventilaț ie se efectueaza cu ajutorul unui circuit în care se introduce o

cantitate cunoscută de gaz radioactiv (Kr, Xe). Tehnica permite realizarea de studii cantitative

ale ventilaț iei, global pentru cei doi plămâni, diferenț iat stânga/dreapta, sau regional (baze,

vârfuri pulmonare).

2.5.2. Explorarea funcț ională

Explorarea funcț ională respiratorie are ca scop evaluarea funcț iei respiratorii pentru

determinarea prezenț ei, naturii ș i extinderii disfuncț iei pulmonare ventilatorii obstructive

prezentă la pacienț ii cu BPOC (sindromul obstructiv defineș te o afectare ventilatorie generată

prin creș terea rezistenț ei la flux în căile aeriene, de obicei în cursul expirului).

Măsurarea CV, a volumelor şi capacităţilor pulmonare în general, este esenţială pentru

interpretarea unor parametri funcţionali dependenţi de volumul pulmonar, cum sunt: debitele

ventilatorii, rezistenţa la flux în căile aeriene, elasticitatea pulmonară, transferul gazos prin

membrana alveolo-capilară.

Spirograful este instrumentul de elecţie pentru determinarea CV şi a subdiviziunilor

acesteia, spirograma fiind prima treaptă în explorarea funcţională pulmonară.

Comportamentul mecanic pulmonar poate fi cuantificat prin următorii parametri:

volume ș i capacităț i (parametri dimensionali predominant statici);

debite (parametri dinamici);

parametri biomecanici vâsco-elastici (rezistenț a la flux, complianț a sau

elastanț a pulmonară)

a. Parametrii statici: volume ș i capacităț i respiratorii

Page 21: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

21

a.1. Capacitatea vitala (CV) reprezintă cantitatea maximă de gaz care poate fi

mobilizată într-o singură miș care ventilatorie forț ată ș i reprezintă o sumă de volume, care

sunt măsurate la nivelul orificiului bucal atunci când aparatul toraco-pleuro-pulmonar trece din

poziț ia expiratorie maximă în poziț ia inspiratorie maximă. Pe traseul spirografic se determină

componentele capacităț ii vitale (CV): volumul curent (VC), volumul inspirator de rezervă

(VIR) ș i volumul expirator de rezervă (VER).

a.2. Capacitatea inspiratorie (CI) este volumul maxim de aer care poate fi inspirat când

aparatul toraco- pulmonar îș i schimba poziț ia de expir de repaus în cea de inspir maxim ș i se

calculează pe spirogramă ca fiind egală cu suma VC+VIR.

a.3. Capacitatea reziduală funcț ională (CRF) este volumul de gaz care se găseș te în

plămâni în poziț ia de repaus expirator, reprezentând volumul de gaz care pătrunde, se amestecă

ș i se diluează în aerul inspirat înainte de a intra în procesele de transfer alveolo-capilar ș i

transport sanguin al O2 ș i CO2. Mărimea CRF exprimă echilibrul dintre forț ele de retracț ie

elastică ale plămânului ș i toracelui, care se opun la nivelul suprafeț ei pleurale. Determinarea

CRF se realizează prin metoda diluț iei spirometrice a gazelor inerte (N2, He) sau pletismografie

corporală (body –pletismografie).

a.4. Volumul rezidual (VR) este volumul de gaz care rămâne în plămâni la sfarș itul

unei expiraț ii complete forț ate, pe care subiectul viu nu-l poate elimina, astfel că determinarea

acestui volum se realizează prin calcul: VR = CRF –VER sau prin metoda diluț iei gazelor inerte

(N2, He) în respiraț ie unică, în circuit deschis.

a.5. Capacitatea pulmonară totală (CPT) este volumul de gaz conț inut în plămâni la

sfarș itul unui inspir complet ș i se determină prin metoda diluț iei He prin inspiraț ie unică în

circuit deschis sau prin metoda radiologică, de măsurare a CPT pe radiografii toraco-pulmonare

efectuate în incidenț e postero-anterioare ș i laterale,cu subiectul în apnee după un inspir

maximal.

b. Parametrii dinamici: debite ventilatorii

Debitele ventilatorii reprezintă parametri biomecanici de performanț ă, care evaluează

cinematica pompei ventilatorii ș i se măsoară de obicei în cursul unei manevre expiratorii

maximale ș i forț ate (expirograma forț ată maximală), prin înregistrarea unui inspir forț at sau

a unei ventilaț ii forț ate. Rezultatul se poate exprima în debite medii măsurate pe expirograma

forț ată sau în debite instantanee maxime, măsurate pe curba flux –volum.

b.1 Pe expirograma forț ată se determină următorii parametri:

- volumul expirator maxim pe secundă (VEMS), care reprezintă volumul de gaz

expulzat din plămâni în prima secundă a expirului forț at ș i se exprimă în litri sau % din prezis,

după corecț ia BTPS;

Page 22: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

22

- raportul VEMS x 100/CV sau indicele de permeabilitate bronș ică (IPB) Tiffeneau-

Pinelli, este un indice valoros pentru identificarea disfuncț iilor ventilatorii obstructive;

- debitul expirator maxim pe fracț iuni ale CV: pentru jumatatea mijlocie a CV forț ate

(FEF 25-75), pentru al treilea sfert al CV (FEF50-75), între 75% ș i 85% din CV (FEF75-85), care

permite diagnosticul precoce al sindromului obstructiv;

- ventilaț ia maximă, care reprezintă volumul de aer expirat într-un minut în cursul unei

ventilaț ii maximale ș i se determină prin calcul indirect: MVV (maximal voluntary ventilation)

= VEMS × 30

b.2. Bucla flux-volum

Pe bucla flux-volum, care reprezintă înscrierea grafică a fluxului de aer produs în timpul

expiraț iei în raport cu volumul de aer expirat, se pot determina următorii parametri:

- debitul expirator maxim de vârf (PEF = peak expiratory flow), care reprezintă valoarea

maximă a fluxului de aer ce poate fi generat în cursul unui expir maxim ș i forț at, care începe

din poziț ia inspiratorie maximă;

- debitul expirator maxim instantaneu la 50 %, respectiv la 25 % din CV (MEF50,

MEF25), care reprezintă debitul expirator maxim atins în momentul în care în plămân au mai

ramas 50, respectiv 25 % din CV.

Debitele expiratorii maxime instantanee sunt parametri mai sensibili decât VEMS

pentru depistarea precoce a tulburărilor ventilatorii obstructive din căile aeriene distale.

Teste farmacodinamice

Pentru confirmarea diagnosticului, când testele spirografice indică prezenţa sindromului

obstructiv este important de determinat reversibilitatea totală sau parţială a procesului

obstructiv bronşic. Pentru acesta se efectuează un test în care pacientul inhalează un medicament

cu acţiune bronhodilatatoare, după care la aproximativ 15 minute se repetă înregistrarea

spirografică a VEMS.

O creştere mai mare de 15% a valorii VEMS după administrarea substanţei

bronhodilatatoare denotă existenţa unui proces reversibil în cauzalitatea sindromului obstructiv.

Testul are importanţă diagnostică deoarece în BPOC reversibilitatea după bronhodilatator este

sub 15 % ș i peste această valoare în astmul bronşic, unde sub bronhodilatator se normalizează

complet sau aproape complet valorile spirografice. În acelaşi timp, testul farmacodinamic pozitiv

la bronhodilatator dă indicaţii asupra faptului că bronhodilatatoarele respective pot fi prescrise în

tratament.

2.6.: Diagnosticul pozitiv în BPOC

Suspiciunea de BPOC poate fi susț inută pe baza următorilor parametri:

Page 23: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

23

a. Vârsta > 35 - 40 ani;

b. Simptome de BPOC:

- Tuse:

cronică: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronș ită

cronică;

deseori productivă, cu spută mucoasă ș i uneori mucopurulentă;

predominant matinală ("toaleta bronș ică");

poate fi absentă;

- Dispnee:

simptomul central în BPOC;

apare iniț ial la eforturi mari: alergat, cărat greutăț i mari, muncă fizică grea;

pacientul nu mai poate face aceleaș i eforturi ca persoanele de aceeaș i vârstă cu

el;

fumătorii au tendinț a de a minimaliza simptomele ș i de a le considera normale

pentru un fumător de o anumită vârstă;

lent progresivă (în ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) ș i chiar în

repaus;

uneori poate apare ș i în crize diurne sau nocturne, uneori însoț ite de wheezing;

NU este proporț ională cu gradul afectării funcț iei ventilatorii (spirometrie);

c. Factori de risc pentru BPOC:

consumul de tutun sub formă de ț igarete este principalul factor de risc, fiind

cuantificat în pachete-an (Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de ț igarete

(20 ț igarete) fumat pe zi timp de un an; numărul de pachete-an fumate se

calculează înmulț ind numărul de pachete fumate pe zi cu numărul de ani de

fumat: astfel, un pachet pe zi 10 ani (1 x 10) sau 10 ț igarete pe zi 20 de ani (0,5

x 20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2 x 5) înseamnă la toț i 10 pachete-an);

riscul de BPOC apare după un istoric de fumat de peste 20 pachete-an;

expunerea profesională la pulberi sau gaze;

d. Examen fizic:

poate fi normal în formele uș oare de boală;

În BPOC se pot întâlni următoarele anomalii:

obezitate sau hipoponderalitate;

semne de obstrucț ie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egală

sau mai lungă decât a inspirului), raluri sibilante ș i ronflante, expir cu buzele ț uguiate;

semne de hiperinflaț ie: torace "în butoi" (diametru antero-posterior mărit),

Page 24: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

24

hipersonoritate la percuț ie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace;

semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (până la anasarcă),

hepatomegalie de stază, jugulare turgescente;

semne de insuficienț ă respiratorie: cianoză centrală, flapping tremor, alterarea

stării de constienț ă;

Tabloul clinic al BPOC (istoricul ș i examenul fizic) este relativ nespecific, mai ales în

formele uș oare ș i moderate de boală. De aceea este necesară confirmarea diagnosticului prin

spirometrie, care permite în plus ș i stadializarea bolii. În absenț a spirometriei diagnosticul de

BPOC este incert.

Spirometria obiectivează obstrucț ia căilor aeriene, care este definită ca:

- VEMS < 80% din valoarea prezisă ș i

- VEMS/CVF < 70% din valoarea prezisă,

unde VEMS reprezintă volumul expirator maxim în prima secundă (valoarea VEMS prezisă se

calculează în funcț ie de vârstă, înălț ime, rasă ș i sex) ș i CVF capacitatea vitală forț ată.

Aceste valori ale spirometriei sunt utilizate pentru clasificarea severităț ii BPOC.

Gradarea severităț ii BPOC după valoarea procentuală a VEMS:

- UȘ OR: VEMS = 80% din prezis;

- MODERAT: 50%< VEMS< 80%;

- SEVER: 30%<VEMS< 50%;

- FOARTE SEVER VEMS<30% sau 30%<VEMS< 50% asociat cu

insuficienț a respiratorie.

Clasificarea BPOC se realizează în funcț ie de prezenț a simptomelor ș i a valorilor

obț inute prin spirometrie (tabel 2.6.1).

Tabel 2.6.1.: Clasificarea BPOC în funcț ie de severitate (GOLD 2009)

Stadiul O: La

risc

Tuse cronică ș i producț ie de spută; funcț ie pulmonară normală

Stadiul I:

BPOC uș or

Limitarea uș oară a fluxului de aer ș i de obicei, dar nu întotdeauna, tuse ș i

producț ie de spută cronică FEV1/FVC < 70 % FEV1 ≥ 80 % din prezis

Stadiul II:

BPOC

moderat

Accentuarea limitării fluxului de aer ș i, de obicei, progresia simptomelor cu dispnee de efort

50 % ≤ FEV1 < 80 % din prezis

Stadiul III:

BPOC sever Accentuarea progresivă a limitării fluxului de aer, creăterea dispneei ș i exacerbări repetate cu impact asupra calităț ii vieț ii pacientului

FEV1 < 50 % din prezis

Page 25: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

25

30 % ≤ FEV1 < 50 % din prezis

Stadiul IV:

BPOC foarte

sever

Limitare severă a fluxului de aer

FEV1 < 30% din prezis sau FEV1 < 50% din prezis ș i insuficienț ă respiratorie cronică

Exacerbarile pot fi ameninț ătoare de viaț ă

Volumele şi capacităţile pulmonare (figura 2.6.1.)

Volumul curent (V.C.) = introducerea prin inspiraț ia normală în plămâni a unui

volum de 500 ml aer care este eliminat prin expiraț ie;

Volumul inspirator de rezervă (V.I.R.) = volumul introdus în plămân printr-o

inspiraț ie forț ată (1500 ml aer);

Volumul expirator de rezervă (V.E.R.) = volumul de aer expirat printr-o

expiraț ie forț ată, care urmează după o inspiraț ie obiș nuită (1000 - 1500 ml aer);

V.C. + V.I.R. + V.E.R. = C.V.( capacitatea vitală) = 3500 ml aer,

Volumul rezidual (V.R.) = volumul de aer rămas în alveole, care poate fi expulzat

din plămâni doar prin deschiderea toracelui (1500 ml);

C.V. + V.R. = C.P.T. (capacitate pulmonară totală) = 5000 ml aer;

Frecvenț a miș cărilor respiratorii în repaus la ♀ = 16/minut, iar la ♂ = 18/minut;

Debitul ventilator = V.C. (500 ml) x frecvenț a respiratorie;

Figura 2.6.1.: Volumele şi capacităţile pulmonare

Page 26: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

26

2.7.: Diagnosticul diferenţial al BPOC (tabel 2.7.1.)

Tabel 2.7.1.: Diagnosticul diferenţial al BPOC

BPOC ASTM

BRONȘ IC

ALTELE

Fumător sau ex-fumător aproape întotdeauna posibil

cancer pulmonar

Simptome înainte de 35 ani rar frecvent

Tuse cronică / spută comună; iniţial poate

fi „bronşită de iarnă”

rar

Prezenţa atopiei neobiș nuită frecvent

Dispnee persistentă ș i

progresivă

intermitentă,

episodic

Episoade de wheezing nocturn rar frecvent

Hemoptizie mai puţin frecventă şi

minoră

absentă cancer pulmonar,

TBC pulmonar

Spută excesivă purulentă relativ frecventă absentă Bronș iectazii

posibile

Terapeutic: ameliorare VEMS > 400ml

după bronhodilatator inhalator sau 30

mg Prednisolon/zi timp de 2 săptămâni

nu da

2.8.: Tratamentul BPOC

Obiectivele tratamenului includ:

Prevenirea progresiei bolii;

Reducerea simptomelor;

Ameliorarea toleranț ei la efort;

Ameliorarea statusului de sănătate;

Page 27: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

27

Prevenirea apariț iei complicaț iilor;

Prevenirea ș i tratamentul exacerbărilor;

Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului;

Întreruperea fumatului.

Componentele programului de tratament:

1. Evaluarea ș i monitorizarea bolii;

2. Reducerea factorilor de risc;

3. Tratamentul BPOC stabil;

4. Tratamentul exacerbărilor.

Componenta 1: Evaluarea ș i monitorizarea bolii

Anamneza trebuie să evalueze:

Expunerea la factorii de risc, inclusiv intensitatea ș i durata;

Antecedentele patologice personale: astm, alergii, sinuzite, polipoză nazală,

infecț ii respiratorii;

Istoricul familial de BPOC sau alte boli respiratorii cronice;

Pattern-ul apariț iei simptomelor;

Istoricul exacerbărilor ș i al spitalizărilor pentru boala respiratorie;

Prezenț a comorbidităț ilor care pot contribui la limitarea activităț ii;

Corectitudinea tratamentelor medicale curente;

Impactul bolii asupra vieț ii pacientului, incluzând limitarea activităț ii, stări de

depresie sau anxietate, impactul economic;

Suportul social ș i familial disponibil pentru pacient;

Posibilităț ile de reducere a factorilor de risc, în special întreruperea fumatului.

Spirometria ș i alte teste folosite pentru evaluarea pacienț ilor în stadiile II- IV:

Teste de bronhodilataț ie: pentru excluderea diagnosticului de astm ș i pentru

ghidarea deciziilor terapeutice iniț iale.

Rx. torace: rareori stabileș te diagnosticul în BPOC, explorarea fiind utilă pentru

excluderea altor diagnostice alternative, ex. tuberculoza.

Gazometrie: se efectuează la pacienț ii cu VEMS < 40% din prezis sau care

prezintă semne clinice sugestive de insuficienț ă respiratorie sau insuficienț ă cardiacă dreaptă.

Semnul clinic major al insuficienț ei respiratorii este cianoza iar semnele clinice ale

insuficienț ei cardiace includ edemele gambiere ș i creș terea presiunii venoase jugulare.

Insuficienț a respiratorie este susț inută de PaO2<8.0kPa(60 mmHg), cu sau fără

PaCO2>6.7kPa(50 mmHg).

Page 28: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

28

Screening pentru deficitul de alfa 1 antitripsină: se efectueaza la pacienț ii cu

vârsta sub 45 de ani care dezvoltă BPOC sau la pacienț ii cu istoric familial puternic de BPOC.

Componenta 2: Reducerea factorilor de risc

Întreruperea fumatului este este cea mai eficace ș i cost-eficace metodă care reduce

riscul de a dezvolta BPOC ș i care încetineș te progresia bolii.

Strategia de consiliere pentru combaterea fumatului (5A):

1. ASK: Identifică sistematic toț i fumătorii, la orice vizită.

2. ADVISE: Sfătuieș te toț i fumătorii să întrerupă fumatul într-o maniera clară,

puternică ș i personalizată.

3. ASSESS: Determină dorinț a de a încerca un sevraj.

4. ASSIST: Ajută pacientul cu un plan de sevraj, oferă-i consiliere practică ș i suport

social intra-tratament ș i recomandă-i folosirea unei terapii suportive.

5. ARRANGE: Planifică vizitele de monitorizare (follow-up) prin telefon sau direct.

Prevenirea fumatului: încurajează politicile comprehensive de control ale fumatului

ș i programele cu mesaje clare, consistente ș i repetate antifumat.

Expunerile ocupaț ionale: atenț ionează pacienț ii asupra prevenț iei primare, cel

mai bine obț inută prin eliminarea sau reducerea expunerii la variate substanț e de la locul de

muncă, dar ș i asupra celei secundare, obț inută prin detectarea precoce a bolii ș i supravegherea

ei.

Poluarea interioară ș i exterioară: implementează măsuri de reducere ș i evitare a

poluării interioare produsă de combustibilii folosiț i pentru gătit ș i încălzire în spaț ii

insuficient ventilate ș i sfătuieș te pacienț ii să monitorizeze anunț urile publice despre calitatea

aerului ș i, în funcț ie de severitatea bolii lor, să evite exerciț iile în aer liber poluat sau să stea

în casă în timpul episoadelor poluante.

Componenta 3: Tratamentul BPOC stabil

Principii

Determinarea severităț ii bolii pe baze individuale: simptome, limitarea la flux,

frecvenț a ș i severitatea exacerbărilor, complicaț iile, insuficienț a respiratorie,

comorbidităț ile ș i statusul general de sănătate;

Implementarea unui plan de tratament în trepte, adaptat severităț ii;

Page 29: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

29

Alegerea medicaț iei în acord cu preferinț ele naț ionale ș i culturale, cu

preferinț ele pacientului ș i în funcț ie de disponibilitatea locală a medicamentelor.

Educarea pacientului reprezintă un mijloc important de a îmbunătăț i îndemânarea

pacientului în administratrea tratamentului, de a facilita cunoaș terea de către pacient a bolii ș i

implicit creș terea complianț ei la tratament.

Tratamentul farmacologic trebuie iniț iat precoce în vederea reducerii ratei

exacerbărilor, îmbunătăț irii calităț ii vieț ii ș i încetinirii progresiei bolii, preferându-se calea

inhalatorie de administrare a acestuia.

Bronhodilatatoarele reprezintă medicaț ia centrată pe simptome ș i se

administrează "la nevoie", pentru a diminua simptomele intermitente sau accentuate, ș i

permanent pentru prevenirea ș i reducerea simptomelor persistente. Alegerea între beta2-

agoniș ti, anticolinergice, metilxantine sau terapie asociată depinde de disponibilitatea

medicaț iei ș i raspunsul individual exprimat prin gradul de reducere al simptomelor ș i

apariț ia reacț iilor adverse. Tratamentul permanent cu beta2-agoniș ti de lungă durată este mai

eficace ș i convenabil decât tratamentul cu beta2-agoniș ti de scurtă durată, dar mai scump iar

combinaț iile de medicamente cu mecanisme diferite de acț iune ș i durată pot creș te gradul de

bronhodilataț ie cu efecte adverse mai puț ine. Teofilina este eficace în BPOC, dar din cauza

potenț ialei toxicităț i sunt preferaț i beta2-agoniș tii inhalatori când sunt disponibili.

Glucocorticosteroizii: se recomandă tratament regulat cu corticosteroizi inhalatori

doar la pacienț ii cu VEMS < 50 % din prezis ș cui exacerbări repetate. Tratamentul prelungit

cu corticosteroizi inhalatori poate diminua simptomele la acest grup atent selecț ionat de

pacienț i dar nu modifică declinul pe termen lung al VEMS, relaț ia doză-răspuns ș i siguranț a

pe termen lung nefiind cunoscute.

Vaccinurile: antigripal - 1 dată sau de 2 ori/an: toamna ș i iarna ș i cel

antipneumococic.

Antibioticele: nerecomandate cu excepț ia tratamentului exacerbărilor

infecț ioase ș i altor infecț ii bacteriene.

Mucoliticele (Mucokinetice, Mucoreglatoare): sunt recomandate la pacienț ii cu

spute foarte vâscoase, dar beneficiile în general sunt foarte mici.

Antitusivele: folosirea regulată este contraindicată în BPOC-ul stabil.

Stimulantele respiratorii: nerecomandată folosirea regulată.

Tratamentul nefarmacologic include reabilitarea pulmonară, oxigenoterapia de lungă

durată ș i intervenț iile chirurgicale.

Page 30: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

30

o Reabilitarea pulmonară: programele includ antrenament fizic, consiliere

nutriț ională ș i educaț ie, ș i au scopul de a reduce simptomele, de a îmbunătăț i calitatea

vieț ii ș i supravieț uirea ș i de a creste participarea la activităț ile zilnice.

o Oxigenoterapia de lungă durată (OLD) (>15 ore/zi): administrată la pacienț ii

cu insuficienț ă respiratorie cronică creste durata de supravieț uire ș i are un impact benefic

asupra hipertensiunii pulmonare (HTP), asupra policitemiei (Ht > 55 %), capacităț ii de efort,

mecanicii pulmonare ș i statusului mental.

Scopul OLD este de a creș te nivelul PaO2 în repaus la min. 8 kPa (60 mmHg), ș i/sau

să obț ina o SaO2 de min. 90 %, care să prezerve funcț ia organelor vitale prin asigurarea unui

aport corespunzător de oxigen.

Recomandă OLD pentru pacienț ii cu stadiul IV de BPOC dacă:

o PaO2 = 7.3 kPa (55 mmHg) sau SaO2 = 88 %, cu sau fără hipercapnie sau:

o 7.3 kPa (55 mmHg) = PaO2 = 8.0 kPa (60 mmHg) sau SaO2 = 89 %, daca este

evidentă HTP, edemele periferice sunt sugestive pentru insuficienț a cardiacă congestivă, sau

pacientul are policitemie.

Tratamentele chirurgicale: bulectomia sau transplantul pulmonar poate fi luat în

considerare la cazurile selecț ionate atent (pacienț ii în stadiul IV de BPOC foarte sever),

neexistând o evidenț ă suficientă care să susț ină utilizarea pe scară largă a chirurgiei

reducț ionale.

Medicamente folosite frecvent pentru BPOC (GOLD 2009)

Medicament Inhaler (μg)

Soluț ie pentru

nebulizator

(mg/ml)

O ral Injectabil

(mg)

Durata de

acț iune (ore)

Beta2-agoniș ti cu durată

scurtă de acț iune

Fenoterol 100-200(MDI) 1 0.05%(Sirop)

4-6

Salbutamol (albuterol) 100,200(MDI&DPI) 5 5mg(dj)

Sirop0,024% 0.1, 0.5 4-6

Terbutalină 400,500(DPI) - 2.5, 5(dj) 0.2, 0.25 4-6

Cu lungă acț iune

Formoterol 4.5-12(MDI&DPI)

12+

Salmeterol 25-50(MDI&DPI)

12+

Anticolinergice

Cu scurtă acț iune

Page 31: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

31

Ipratropium bromide 24,40 (MDI) 0.25-0.5

6-8

Oxitropium bromide 100 (MDI) 1.5

7-9

Cu lungă acț iune

T iotropium 18 (DPI)

24+

Combinaț ii de beta2-

agoniș ti cu scurtă actiune

+anticolinergice inhalator

Fenoterol/ipratropium 200/80 (MDI) 1.25/0.5

6-8

Salbutamol/ipratropium 75/15 (MDI) 0.75/4.5

6-8

Metilxantine

Aminofilina

200-600mg

(pastile) 240mg Variabil, >24

Teofilina(SR)

100-600mg

(pastile) Variabil, >24

Glucocorticoizi inhalatori

Beclometazona 100,250,400

(MDI&DPI) 0.2-0.4

Budesonide 100,200,400 (DPI) 0.20, 0.25, 0.5

Fluticazona 50-500 (MDI&DPI)

T riamcinolon 100 (MDI) 40

4

0

Combinatie de beta2-

agoniș ti cu lungă

acț iune+glucocorticoizi inhalator

Formoterol/budesonide 4.5/80,160 (DPI)

(9/320)(DPI)

Salmeterol/fluticazona 50/100,250,500 (DPI)

25/50,125,250 (MDI)

Glucocorticoizi sistemici

Prednison

Metilprednisolon 10-2000mg

5-60mg (dj)

4,8,16mg dj)

MDI= metered dose inhaler; DPI= dry powder inhaler

Tratamentul recomandat pentru fiecare treaptă de severitate BPOC (GOLD 2009)

Clasificare 0: La risc I: Uș or II: Moderat III: Sever IV: Foarte sever

Page 32: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

32

caracteristici Simptome cronice

Expunere la factori

de risc

Spirometrie normală

FEV1/FVC<70%

FEV1≥ 80%

Cu sau fără

simptome

FEV1/FVC<70%

50%≤ FEV1<80%

Cu sau fără

simptome

FEV1/FVC<70%

30%≤ FEV1<50%

Cu sau fără

simptome

FEV1/FVC<70%

FEV1<30% sau FEV1<50% din

prezis+ IRC

Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripală

Adaugă bronhodilatatoare cu scurtă durată de acț iune la nevoie

Adaugă tratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare

cu durată lungă de acț iune. Adaugă reabilitarea.

Adaugă glucocorticoizi inhalatori dacă sunt

exacerbări repetate

Adaugă oxigenoterapie

de lungă durată daca e IRC.

Consideră tratamentul chirurgical

FEV1 = VEMS

Componenta 4: Tratamentul exacerbărilor

BPOC se asociază adesea cu exacerbarea simptomelor, multe exacerbări fiind

determinate de infecț ii ale tractului respirator sau de creș terea poluării aerului, deș i în aproape

1/3 din cazuri cauza nefiind determinată.

Severitatea exacerbărilor se evaluează utilizând următorii parametri:

1. Testele funcț ionale pulmonare:

PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L indică o exacerbare severă ș i

2. Gazometria arterială (în spital):

PaO2 < 8.0 kPa (60 mmHg) ș i/sau SaO2 < 90% cu sau fără PaCO2 > 6.7kPa (50

mmHg) la aer atmosferic indică insuficienț ă respiratorie;

PaO2 < 6.7 kPa, PaCO2 > 9.3 kPa (70 mmHg) ș i pH < 7.30 sugereaza un episod

ameninț ător de viaț ă, care necesită monitorizare atentă ș i tratament critic.

3. Rx torace: identifică complicaț ii precum pneumonia ș i alte diagnostice alternative care

pot mima simptomele unei exacerbări.

4. EKG: ajută la diagnosticul hipertrofiei ventriculare drepte, aritmiilor ș i episoadelor

ischemice.

5. Alte teste de laborator:

Cultura ș i antibiograma din spută pentru identificarea infecț iei dacă nu este

răspuns la tratamentul antibiotic iniț ial;

Teste biochimice pentru a detecta tulburările electrolitice, diabetul zaharat ș i

nutriț ia deficitară.

Page 33: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

33

În prezent există posibilităț i de tratament eficiente pentru pacienț ii diagnosticaț i cu

BPOC, aceste terapii ajutându-i pe aceș ti pacienț i să se simtă mai bine ș i să iș i poată

continua viaț a într-un mod activ.

Capitolul 3.: Reabilitarea respiratorie în BPOC

3.1.: Definiț ie ș i date generale

Dispneea, senzaț ia de sufocare sau lipsa de aer, nu este doar un atribut inevitabil al

înaintării în vârstă, ci poate fi un semn al bolii, iar pacienț ii care au asemenea simptome ar

trebui să se adreseze medicului ș i să-ș i verifice funcț ia pulmonară, mai ales dacă sunt ș i

fumători. Aceș ti pacienț i îşi limitează progresiv efortul fizic datorită dificultăţii de a respira,

iar în final mor prin insuficienţă respiratorie.

Reabilitarea respiratorie este recunoscută în prezent internaţional ca o componentă

obligatorie a îngrijirii bolnavului cu BPOC având ca scop redobândirea/menţinerea capacităţii de

efort. European Respiratory Society (ERS) defineşte Reabilitarea respiratorie “ca o intervenţie

medicală complexă, bazată pe dovezi, multidisciplinară, care se adresează bolnavilor cu afecţiuni

respiratorii cronice, care sunt simptomatici, şi frecvent au activităţile zilnice reduse datorită bolii.

Reabilitarea respiratorie este integrată în tratamentul individualizat al pacientului şi are ca scop

Page 34: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

34

să reducă simptomele, să optimizeze capacitatea de efort şi să reducǎ cheltuielile de sănătate prin

stabilizarea sau limitarea manifestărilor sistemice ale bolii”.

BPOC reprezinț ă o problemă majoră de sănătate în lume, având o prevalenț ă crescută

ș i fiind considerată una dintre principalele afecț iuni care se însoț esc de un grad crescut de

disabilitate. Pentru reducerea gradului de disabilitate la aceș ti pacienț i se recomandă

reabilitarea respiratorie, alături de celelalte mijloace terapeutice.

Reabilitarea respiratorie este un continuum de servicii medicale adresat pacienț ilor cu

BPOC ș i familiilor acestora, care are ca scop obț inerea ș i menț inerea nivelului maxim de

funcț ionare a individului în societate. Ea este recomandată, de cele mai importante ghiduri

internaț ionale de tratament, în majoritatea stadiilor bolii. Prin componentele sale (antrenament

la efort, antrenament al musculaturii respiratorii, educaț ie, consiliere, etc.), reabilitarea

respiratorie opreș te spirala disabilităț ii progresive la pacienț ii cu BPOC.

Reabilitarea respiratorie presupune o intervenț ie multidisciplinară, dar individualizată,

asupra pacientului, având ca scop reducerea dispneei ș i reeducarea capacităț ii de efort, care

duc la ameliorarea calităț ii vieț ii ș i la scăderea costurilor medicale ș i sociale pentru individ,

familie ș i societate.

Programele de reabilitare pulmonară cuprind: educaț ia pacientului ș i a familiei

acestuia, întreruperea fumatului sau evitarea acestuia, kinetoterapia, balneo-fizioterapia,

aerosoloterapia, terapia nutriț ională ș i ocupaț ională ș i la pacienț ii din stadiile foarte grave

oxigenoterapia de lungă durată la domiciliu sau CPAP.

3.2.: Testele de mers

Testarea de efort standardizată cardio-respiratorie furnizează informaţiii complete

asupra mecanismelor intoleraţiei la efort, dar este o investigaţie scumpă şi consumatoare de timp,

necesită un laborator bine echipat şi personal special înstruit ș i în plus, nu este întotdeauna

posibilă la pacienţii cu afectare funcţională severă. Risipa de resurse poate fi evitată selectând

pacienţii care pot beneficia de testare cardiopulmonară completă, în laborator, printr-un algoritm

de explorare care să includă teste mai simple.

Spre deosebire de testarea standardizată în laborator, testele de teren (de mers) folosesc

resurse puţine şi sunt uşor de efectuat. Mersul este familiar oricui, iar abilitatea de a merge este

mai relevantă clinic pentru viaţa de zi cu zi decât performanţa maximală abţinută prin testele de

efort standardizate. Informaţiile nu înlocuesc rezultatele testelor de laborator, ci sunt

complementare.

Testele de mers se pot realiza în ritmul de mers al pacientului sau cu ritm impus.

Page 35: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

35

Testele desfăşurate în ritmul de mers al pacientului (self-paced) măsoară distanţa

parcursă într-o perioadă fixă de timp. Testul de 12 minute furnizează rezultate valide şi

reproductibile, sensibile la intervenţia terapeutică şi care se corelează bine cu rezultatele testelor

cardio-respiratorii standardizate, dar este prea obositor pentru pacient. Teste de mers cu durată

mai scurtă (2 minute) au reproductibilitatea mai slabă, motiv pentru care astăzi se practică de

rutina testul de mers de 6 minute.

Testele cu ritm impus (externallz-paced): pacientul merge în ritm impus de un semnal

auditiv cu cadenţă crescătoare sau cu cadentă constantă.

Testul de mers de 6 minute (TM6)

Pentru realizarea sa sunt necesare:

Un culuar de lungime cunoscută (cel puţin 30 de metri: întoarcerile repetate

obosesc pacientul), rectiliniu, plat şi necirculat;

Pulsoximetru;

Tensiometru;

Cronometru (sau ceas cu secundar);

Scale pentru analiza dispneei;

Ideal: o sursă de oxigen portabil.

Pacientul trebuie să acopere o distanţă cât mai mare în intervalul de 6 minute, mergând

în ritm propriu, susţinut, între cele două capete ale culoarului, fără să alerge. Pacientul se poate

opri pentru a se odihni în timpul celor 6 minute, dar trebuie să-şi reia mersul cât mai repede

posibil.

Întrucât există practici diferite privind desfăşurarea propriu-zisă a testului, ducând la

rezultate variabile şi greu de comparat intra şi inter-individual, consensurile internaţionale au

stabilit reguli pentru standardizarea testului de mers de 6 minute:

Testul trebuie să se desfăşoare pe un culoar, nu pe covor rulant sau în aer liber;

Pacientul, odihnit în ora precedentă, cu medicaţia curentă administrată în mod

obişnuit, trebuie bine instruit înaintea testului;

Încurajările trebuie riguros standardizate, fără comenzi clare de grăbire a pasului

sau de oprire petru odihnă: din 30 în 30 de secunde, se folosesc propoziţii standard, ex: „ E foarte

bine, continuaţi la fel!”;

După fiecare minut se comunică timpul rămas;

Pacientul nu trebuie să vorbească în timpul mersului;

Sursa de oxigen ( daca există) trebuie purtată de către supervizor.

A. Întreruperea testului de mers este necesară în caz de:

Durere toracică;

Page 36: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

36

Dispnee intolerabilă;

Vertij;

Slăbiciune extremă;

Desaturare sub 85%;

Tahicardie mai mare de 80% din frecvenţa cardiacă maximă teoretică (220-vârsta)

La cererea expresă a pacientului.

La început şi după terminarea testului se măsoară tensiunea arterială, frecvenţa cardiacă,

saturaţia arterială a oxigenului (SaO2). În timpul testului se monitorizează, cu ajutorul puls-

oxiometrului, frecvenţa cardiacă şi SaO2. Dispneea de efort se cuantifică pe scala Borg şi pe

scala analog vizuală.

B. Contraindicaţiile testelor de mers

Infarct miocardic recent (o lună);

Angor instabil;

Episod de decompensare respiratorie cu acidoză;

Tromboflebită evolutivă şi/sau embolie pulmonară recentă;

Pericardită acută;

Urgenţă hipertensivă;

Criză de bronhospasm;

Febră;

Tahicardie de repaus (<120/min) (contraindicaţie relativă);

TA >180/mmHg în repaus (contraindicaţie relativă).

Chiar dacă incidentele sunt foarte rare, supervizorii testelor trebuie să fie antrenaţi în

acordarea primului ajutor, iar detaliile planului de acţiune în urgenţă trebuie cunoscute de către

toţi membrii echipei.

Fiziopatologie. Dacă este bine realizat, TM6 este un test de efort de putere constantă

(rectangulară) în care se măsoară capacitatea pacientului de a se adapta la viaț a cotidiană, fiind

un test de rezistenţă sub-maximal, şi nu unul de performanţă.

Frecvenţa cardiacă creşte la începutul testului, apoi rămâne în platou (cu execepţia

pacienţilor cu afectare cardio-pulmonară foarte severă, la care frecvenţa cardiacă poate creşte din

nou pe parcursul testului).

Testul de 6 minute este validat de corelaţia bună a DM6 cu lucrul mecanic, frecvenţa

cardiacă şi mai ales cu VO2max obţinute prin testele clasice de efort maximal (mai puţin cu

SaO2 şi gradul dispneei).

Page 37: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

37

Distanţa parcursă în timpul testelor de mers corelează mai bine cu CV decât cu VEMS

la pacienţii cu obstrucţie bronşică şi mai bine cu DLCO decât cu VEMS la cei cu afectare

interstiț ială.

Indicaţiile TM6

Testul de mesrs de 6 minute este indicat la orice pacient cu patologie respiratorie

cronică la care se urmăreşte evaluarea capacităţii funcț ionale, ca şi la pacienţii cu boli cardio-

vasculare pentru:

Măsurarea răspunsului la diverse intervenţii: rezecţii pulmonare, reabilitare

respiratorie, transplant pulmonar, chirurgie de reducere a volumului pulmonar, tratament

vasodilatator, intervenţii în insuficienţa cardiacă;

Evaluarea statusului funcţional şi a invalidităţii în BPOC, fibroză chistică,

insuficienţă cardiacă, boli vasculare periferice;

Predicţia morbidităţii şi mortalităţii în BPOC, insuficienţă cardiacă şi

hipertensiunea pulmonară;

Titrarea debitului de oxigen necesar la efort.

Interpretare şi corelaţii clinice

Parametrul cel mai important urmărit prin TM6 este distanţa parcursă în timpul testului

(DM6). Enright şi Sherrill au stabilit în 1998 formule de predicţie pentru distanţa parcursă în 6

minute prin testarea a 290 de subiecţi sănătoşi, caucazieni cu vârstă cuprinsă între 40 şi 80 de

ani. Distanţa parcursă depinde de parametrii antropometrici (vârstă, înălţime, greutate) şi de sex.

În 2003, Enright comunică alte ecuaţii de predicţie, după ce testează o populaţie heterogenă

social şi rasial, din care elimină toţi subiecţii cu patologie cardiovasculară, respiratorie sau

locomotorie, rămânând 437 femei şi 315 bărbaţi sănătoşi.

Formulele de predicţie sunt:

Pntru femei: distanţa teoretică (în metri) = 493 + (2,2*înălţimea în cm) – (0.93

*greutatea în kg) - (5,3*vârsta în ani).

Pentru bărbaţi: se adaugă 17 metri la formula folosită pentru femei.

Limita inferioară a normalului este distanţa teoretică minus 100 de metri.

Conform acestor formule de calcul, distanţa medie teoretică parcursă de vârstnicul

sănătos este de 400 de metri, mai mică decât cea propusă în 1998 prin ecuaţiile Enright şi

Sherrill (500 m) şi mult mai mică decât cea propusă de Rikli şi Jones în 1999 (655 m) şi decât

Troosters în 1999 (631 m).

Această variabilitate a rezultatelor la subiecţii de vârste asemănătoasre se datorează atât

diferenţelor între populaţiile testate (persoanele de rasă neagră au mers cu 40 de m mai puţin la

TM6 decât cele de rasă albă), cât şi criteriilor de selecţie (voluntari antrenaţi selectaţi telefonic,

Page 38: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

38

faţă de sedentari selectaţi cu ocazia vizitelor medicale anuale). Desfăşurarea testului induce şi ea

variabilitatea: în studiul publicat de Rikli şi Jones, voluntarii au mers în grupuri de de 2-3, în aer

liber, pe un traseu continuu rectangular, fiind sfătuiţi să meargă cât mai departe posibil şi

beneficiind de câteva minute de încălzire izometrică înainte de test, ca şi de un test de probă

înainte de TM6 propriu-zis. Studiul condus de Enright şi publicat în 2003 a respectat

recomandările ATS, ceea ce subliniază necesitatea standardizării metodologiei.

C. Avantajele TM6

Simplu

Ieftin

Aplicabil indiferent de vârstă, sex, nivel de instruire, gradul afectării respiratorii

Bine tolerat, comod pentru pacient

Reproductibilitate bună (dacă se respectă protocolul standard)

Relevant pentru nivelul activităţii fizice curente

La variabilitatea rezultatelor contribuie efectul încurajării (distanţa de mers creşte cu

30.5 metri faţă de testul de mers fără încurajări), al învăţării (repetarea testului în interval scurt

de timp, de până la câteva zile, face ca al 3-lea test să fie mai bun cu 78 de metri decât primul) şi

impactul formei sau dimensiunii traseului.

În mod ideal, pacientul trebuie retestat în aceleaşi condiţii: pe acelaşi parcurs, de către

aceeaşi persoană şi la aproximativ aceeaşi oră, pentru a nu afecta reproductibilitatea testului.

Distanţa parcursă în 6 minute scade în bolile pulmonare obstructive sau restrictive, la

pacienţii cu boli neuromusculare sau articulare dar şi în insuficienţa cardiacă. DM6 depinde şi de

condiţia fizică (gradul de antrenament). O distanţă mică parcursă în timpul TM6 este nespecifică

şi nu poate stabili singură diagnosticul.

Un adult neantrenat care merge în pas normal acopera 700 metri în 6 minute, spre

deosebire de un sportiv, care aleargă 1500 de metri în acest interval sau de un pacient aflat pe

lista de aşteptare pentru proteză de şold, care merge în 6 minute 200 de metri.

Pentru un barbat sănătos de 1.75 metri şi 75 de kg, distanţa parcursă în 6 minute scade

între 40 şi 80 de ani de la 680 la 480 metri, deci cu 5 metri pe an; pentru o femeie sănătoasă

scăderea este de 5.75 metri pe an.

Pentru aprecierea evoluţiei naturale sau a eficacităţii terapeutice, trebuie interpretate

schimbările apărute în statusul funcţional al pacientului. Un studiu din 1997 sugerează că o

ameliorare în capacitatea de deplasare este percepută clinic începând de la creşterea distanţei

parcurse în 6 minute cu 40 de metri, iar o agravare începând de la scăderea acesteia cu 70 de

metri.

Reabilitarea respiratorie sau cardiacă duc la creşterea DM6 cu 25-20 %.

Page 39: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

39

D. Dezavantajele TM6

Depinde de motivarea pacientului şi a supervizorului

Măsoară o singură variabilă (distanţa parcursă)

Mai greu de standardizat şi mai puţin reproductibil decât testele de efort maximal

Nu permite aflarea cauzelor limitării la efort.

S-a sugerat că produsul între distanţa la TM6 şi greutatea persoanei (travaliul TM6 sau

WT6work) ar fi un parametru mai fidel decât DM6 în aprecierea capacităţii funcţionale.

Comparaţia între diferite teste

TM6 este preferat de consensurile internaţionale tuturor celorlalte teste de teren, datorită

avantajelor sale. Alegerea tipului de mers în cadrul unui protocol de reabilitare depinde atât de

tradiţia şi experienţa echipei de reabilitare (înMarea Britaniei se preferă testul navetei), cât şi de

dotarea centrului, de starea pacientului şi de interesul explorării (incremental pentru nivelul de

antrenament, anduranţă pentru evaluarea rezultatelor terapiei).

Toate evidenţele arată că pacienţii cu patologie respiratorie desaturează mai mult în

timpul testelor de teren (test de mers 6 minute, testul navetei incremental) decât la ciclo-

ergometru. Dispneea este mai intensă la testele de teren decât în laborator, lucru parţial

explicabil prin faptul că pe cicloergometru sau covorul rulant, poziţia sprijinită a braţelor

micşorează travaliul ventilator.

Pentru a aprecia rezultatele reabilitării respiratorii, comparaţia între testul de mers 6

minute, testul incremental şi cel de anduranţă la cicloergometru a relevat că cel mai sensibil la

efectul terapeutic a fost timpul de anduranţă la cicloergometru. În acest studiu, după 6 săptămâni

de antrenament centrat pe exerciţii izotonice ale membrelor inferioare, distanţa de mers s-a

îmbunătaţit cu 16%, VO2max la testul maximal la cicloergometru cu 53%, iar timpul de

anduranţă la pedalare cu 144%.

Dintre scopurile reabilitării respiratorii, două dintre cele mai importante sunt creşterea

performanţei la efort şi scăderea dispneei pentru un anumit tip de efort (ambele reflectând gradul

de autonomie a pacientului).

Schimbările induse de reabilitarea respiratorie depind foarte mult de protocolul de

antrenament ales în cadrul programului de reabilitare.

De reţinut

Abilitatea de a merge este o măsură rapidă şi ieftină a stării funcţionale şi o componentă

importantă a calităţii vieţii, reflectând autonomia persoanei care este redusă semnificativ la

pacienţii cu patologie respiratorie cronică. Testele de mers permit evaluarea statusului funcţional

şi a invalidităţii, măsurarea răspunsului la diverse intervenţii (ex. Reabilitarea respiratorie) şi

sunt bune predictoare ale morbidităţii şi mortalităţii.

Page 40: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

40

Testul de mers de 6 minute este un test practic, uşor de realizat şi bine tolerat, apreciind

răspunsul global cardiac, respirator şi locomotor la efortul submaximal. Deşi nu oferă informaţii

specifice despre funcţionarea fiecărui sistem, este larg utilizat în evaluarea cardiopulmonară.

3.3.: Evaluarea dispneei

Dispneea este un factor fundamental de alterare a calităţii vieţii, care justifică punerea în

acţiune a unui program de antrenare la efort. Stadiile de manifestare ale dispneei de efort pot fi

precizate de mai multe scale de evaluare.

Scala Sadoul ș i Polu este o scală ordinală, ea atribuind un indice numeric stadiilor de

apariţie ale dispneei:

Stadiul 0: absenţa dispneei

Stadiul 1: dispnee la urcatul a două etaje

Stadiul 2: dispnee la un etaj sau mers rapid

Stadiul 3: dispnee la mersul pe un teren plat

Stadiul 4: dispnee la mers lent

Stadiul 5: dispnee la efort redus (activităţi zilnice: a vorbi, a se îmbrăca, a se spăla, etc.)

Scala analog vizuală (SAV) este deja utilizată în evaluarea fenomenului dureros ș i

constă de asemenea într-o scală ordinală de măsurare de la 0 la 10, extremele fiind caracterizate

prin 0: absenţa dispneei şi 10 dispnee maximală.

Scala lui Borg modificată este o scală verbală asociată cu una numerică ș i constă într-o

scală cu intervale care introduc o distanţă aritmetică între modalităţile variabile:

10: dispnee maximă

9: dispnee extrem de severă

8:

7: dispnee foarte severă

6:

5: dispnee severă

4: dispnee aproape severă

3: dispnee moderată

2: dispnee lejeră

1: dispnee foarte lejeră

0,5: dispnee abia notabilă

0: absenţa dispneei

Scala lui Borg respectă aspectul exponenţial al dezvoltării percepţiilor corporale în

funcţie de stimuli şi este mult mai favorabilă pentru studiile comparative.

Page 41: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

41

3.4.: Evaluarea tusei, şi mai ales cea grasă (productivă), este semnalul de apel în

majoritatea patologiilor secretante ș i oferă informaţii asupra cantităţii de secreţii care ajung la

nivelul traheei şi zonelor reflexe ale tusei.

Evoluţia sa cantitativă se poate face în funcţie de frecvenţa tusei grase, ziua şi noaptea,

în funcţie de activitate, la repaus sau la efort, auzit şi exprimat de către pacient sau auzit şi relatat

de către părinţii sau apropiaţii pacientului dacă avem de a face cu un nou-născut. Această tuse

grasă poate fi expresia secreţiilor de origine bronşică, dar şi a secreţiilor ce provin de la nivelul

rinofaringelui posterior.

Tusea iritativă (neproductivă), numită uneori seacă, reflectă o stare inflamatorie în

principiu fără obstrucţie şi nu va fi reţinută drept criteriu de obstrucţie decât dacă ea se

suprapune unei tuse grase şi măreşte gravitatea.

La cotaţia 0 nici o tuse grasă nu este auzită în timpul nopţii sau al zilei de părinţi şi în

timpul şedinţei, kinetoterapeutul provoacă tusea prin solicitare traheală şi nu obţine decât o tuse

normală neproductivă.

Cotaţia 1 se caracterizează prin prezenţa unei tuse grase, cu frecvenţă mai mult sau mai

puţin joasă care apare în timpul unui efort al pacientului şi într-un mod cu totul excepţional în

timpul zilei sau în timpul tusei provocate în timpul şedinţei.

In ceea ce priveşte cotaţie 2 ea indică prezenţa tusei grase spontane, atât ziua cât şi

noaptea, atât în repaus cât şi în efort. O tuse iritativă poate întări caracterul de gravitate.

3.5.: Evaluarea expectoraţiei bronşice

Dacă nu putem cunoaşte cantitatea exactă de secreţii bronşice la un moment dat,

cantitatea de secreţii expectorate oferă indicii relative, care dacă este comparată la fiecare şedinţă

ne va putea informa asupra evoluţiei, despre creşterea sau scăderea volumului său.

Cuantificarea volumului de secreţie pune problema limitelor, dacă la 0 este simplu să

spui că nici o secreţie nu a fost expectorată, limita între cotaţia 1 şi 2 este mai greu de determinat.

S-a propus numărul de 5 expectoraţii drept limită superioară a cotaţiei 1.

Cotaţia 0 se exprimă prin absenţa totală a secreţiei bronşice şi aceasta pe parcursul

întregii şedinţe.

Cotaţia 1 se caracterizează prin prezenţa unei mici cantităţi de secreţii în arborele

bronşic, care fie a fost acumulată în timpul expectoraţiei (de la 1-5 expectoraţii), fie vizualizată

de terapeut în timpul a uneia sau mai multor deglutiţii ( 5), fie culeasă prin aspiraţie bronşică.

Cotaţia 2 este exprimată prin expectoraţia, deglutiţia sau aspiraţia unei cantităţi de

secreţii bronşice superioare a 5 expectoraţii.

Page 42: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

42

Cotarea secreţiilor nu se referă la aspectul calitativ al secreţiei, culoarea lor şi calitatea

reologică, ci oferă date cu titlu indicativ pentru a specifica o stare inflamatorie sau infecţioasă: M

= mucoasă, MP = mucopurulentă, S = seroasă.

3.6.: Testarea la efort

Respiraţia pulmonară face parte integrantă din complexul de sisteme care concură la

aprovizionarea celulelor organismului cu O2 şi la depurarea lor de CO2 produs al arderilor.

Rostul testării la efort fizic (muscular) este de a furniza informaţii asupra modului în

care funcţionează sistemele integrate care iau parte la schimbul gazos dintre mediul

înconjurător şi celulele organismului, în condiţiile creşterii cerinţelor metabolice determinate

de activitatea musculară.

Testul la efort poate:

stabili sau preciza diagnosticul;

obiectiva acuzele pacientului (în primul rând dispneea);

releva mecanismul prin care este limitată capacitatea de adaptare la efort:

ventilator, cardio-circulator, muscular şi preciza natura acestuia (de ex. limitare ventilatorie

restrictivă ori obstructivă, limitare circulatorie etc);

evalua severitatea unui handicap funcţional;

orienta tratamentul;

evalua evoluţia bolii;

evalua efectul terapeutic;

individualiza reantrenarea la efort.

Pe durata susţinerii efortului dozat, subiectul va trece prin 3 faze funcţionale

succesive de răspuns la efort:

1) faza de adaptare (3 – 4 minute) a funcţiilor respiratorii, circulatorie şi metabolică

În aceasta fază începe să se acumuleze o “datorie de oxigen“ care va fi recuperată în fazele

terminale;

2) faza de echilibru funcţional (steady state), care poate dura un timp variabil, în

funcţie de gradul de solicitare a organismului. În aceasta perioadă, consumul de O2 şi

generarea de CO2 sunt proporţionale cu consumul metabolic, ventilaţia corespunde

necesităţilor schimburilor gazoase, iar debitul cardiac rămâne constant;

3) faza de revenire (6 – 8 minute) reprezintă perioada de timp de după întreruperea

efortului fizic în care parametrii funcţionali revin la valorile de repaus. Durata fazei de

revenire depinde de intensitatea efortului fizic.

Page 43: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

43

Tehnica probei presupune realizarea unor etape succesive:

Pre–testarea, care include informarea

pacientului asupra modului de desfăşurare a

probei, cu obţinerea acordului scris al acestuia. Se

adaugă: realizarea unui examen clinic complet al

pacientului; înregistrarea unui traseu EKG de

repaus pe 12 derivaţii.

Testarea, este etapa de efectuare propriu–

zisă a probei de efort. La începutul studiului se fixează electrozii pentru traseul E.K.G. şi

manşeta de tensiometru pentru monitorizarea T.A. Apoi, pacientul va executa o acomodare

(“încălzire”) prin efectuarea unui efort minimal (ex.: pedalarea pe cicloergometru cu

creşterea sarcinii cu 10 Watt timp de 1 minut), după care proba va continua prin creşterea

treptată a sarcinii de efort până la valoarea maximală.

Pe parcursul probei se vor monitoriza traseul E.K.G. şi T.A., cu înregistrarea grafică

şi stocarea computerizată a datelor la fiecare treaptă de efort. În cazul apariţiei complicaţiilor

(dureri precordiale, dispnee, cianoză, etc.) sau a unor modificări semnificative de puls, traseu

E.K.G. sau valori tensionale, se va întrerupe proba.

Post–testarea: după terminarea probei propriu–zise, efortul va fi continuat la un nivel

de aproximativ 25 Watt, pentru evitarea

colapsului circulator. Se monitorizează T.A. şi

traseul E.K.G. timp de 5 minute, după care

pacientul va rămîne în repaus în clinostatism

Page 44: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

44

timp de 30 de minute, sub strictă supraveghere din partea personalului medical.

Parametrii urmăriţi sunt:

– frecvenţa cardiacă: valoarea frecvenţei cardiace atinse de subiect în timpul probei

de efort reprezintă şi un parametru de identificare a nivelului maximal (220 – vârsta în ani)

sau submaximal (80 – 85% din valoarea maximală) atins de pacient în timpul desfăşurării

testului;

– tensiunea arterială: se vor determina valorile tensiunii arteriale sistolice şi

diastolice, precum şi tensiunea arterială diferenţială;

– consumul de oxigen: evaluarea acestui parametru permite evaluarea nivelului de

efort şi a gradului de adaptare la solicitare a pacientului. În această categorie de parametri se

disting:

a) consumul maxim de oxigen (VO2 max), care depinde de modul de efectuare a

exerciţiului şi gradul de antrenament ș i evaluează starea funcţională cardio-pulmonară;

b) indicele de antrenare (Fitness index – FI), care se poate deduce din relaţia dintre

frecvenţa cardiacă (HR – heart rate) şi consumul maxim de oxigen (VO2 max):

VO2 max (ml / kg / min)

FI = ---------------------------- ---------

HR (bătăi / min )

Valorile indicelui de antrenare se interpretează astfel: foarte bun = 20, 5;

bun = 16, 5 – 20, 5; satisfăcător = 12, 5 – 16, 5; slab = 8, 5 – 12, 5; foarte slab = 8, 5.

Exerciţiul muscular se efectuează cu ergometre, care sunt aparate utilizate pentru

realizarea şi măsurarea efortului prestat, a cărui putere poate fi făcută să varieze între limite

destul de largi. În practică se utilizează cel mai frecvent două tipuri de ergometre: covorul rulant

ș i cicloergometrul.

Covorul rulant permite să se obţină efortul muscular printr-o activitate obişnuită,

mersul, iar puterea efortului poate fi modificată de tehnician schimbând fie viteza de deplasare a

benzii pe care merge subiectul, fie înclinarea benzii faţă de orizontală, fie ambele deodată. Dar

mărimea efortului prestat nu poate fi evaluată cu precizie pentru că ea depinde nu numai de cei 2

factori menţionaţi, ci şi de greutatea subiectului (persoane de greutăţi diferite care merg pe covor

rulant la aceeaşi viteză şi pantă a benzii, efectuează eforturi de puteri diferite), tipul mersului ș i

lungimea pasului. Aceș ti factori influenţează mărimea actuală a lucrului mecanic efectuat la

covorul rulant, efortul pe covor rulant exprimându-se în km/oră iar panta suprafeţei pe care se

merge în grade %.

Page 45: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

45

Bicicleta ergometrică (cicloergometrul) permite să se obţină efortul prin pedalare

împotriva unei rezistenţe, a cărei mărime, ca şi frecvenţa pedalării pot fi modificate, variind

astfel puterea efortului prestat. Avantajul bicicletei ergometrice constă în posibilitatea de a varia

rapid mărimea efortului şi în faptul că acesta nu depinde de greutatea subiectului, iar

cicloergometrul conferă o mai bună condiţie de recoltare a aerului expirat şi a sângelui, precum

şi de măsurare a tensiunii arteriale.

Efortul efectuat la covorul rulant este întrucâtva mai mare decât cel realizat pe

cicloergometru, deoarece masa musculară solicitată este mai mare în primul caz, aportul maxim

de O2 fiind cu aprox. 7% mai mic pe cicloergometru, dar diferenţele nu par a fi semnificative în

condiţii clinice.

Protocoale folosite pentru testarea de efort:

1. Teste de efort la putere constantă (efort dreptunghiular): efortul este efectuat un timp

definit, de regulă 5 – 8 minute, la aceeaşi putere, apoi în funcţie de rezultatele obţinute, repetat,

după o pauză de durată convenabilă (între 3o min ș i 2 ore) la o putere inferioară sau superioară

menţinută constant acelaşi interval de timp;

2. Testul de efort la putere progresiv crescândă (testul în trepte sau de efort triunghiular):

puterea efortului este crescută la intervale prestabilite de la 1 la 6 minute, iar măsurările sunt

efectuate către sfârşitul fiecărui interval, testul continuând până la atingerea valorii maxime a

prelevării de O2 sau până la apariţia semnelor şi simptomelor care impun întreruperea efortului.

În general, durata exerciţiului muscular variază între 8 ș i 15 minute.

Testele în trepte sunt folosite mai frecvent, scopul fiind determinarea puterii efortului la

care prelevarea de O2, ventilaţia sau frecvenţa cardiacă ating valori maxime şi modul în care

evoluează diferiţii parametri ai efortului. În cursul testelor în trepte cu durată scurtă de 1 – 3

minute pentru fiecare treaptă, nici schimburile gazoase nici ventilaţia şi nici răspunsul

cardiovascular nu ating starea stabilă.

Capitolul 4.: Implementarea unui program comprehensiv de reabilitare

pulmonară

4.1.: Definiţia şi componentele unui program de reabilitare pulmonară

Recuperarea medicală reprezintă „medicina a treia”, după medicina preventivă şi

medicina farmacologică. Aparatul respirator este şi el unul dintre domeniile care ofertează o

gamă largă de entităţi, care reclamă escaladarea unui program de recuperare medicală pulmonară

(PRP) complex.

Page 46: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

46

Un PRP reprezintă o structură complexă, multidimensională, de servicii care se

adresează pacienţilor cu dizabilităţi/invaliditate şi decondiţionare determinate de boli pulmonare

cronice, precum şi familiilor acestora, cu scopul de a optimiza performanţa fizică şi psihosocială

şi de a asigura o mai mare autonomie pacientului. Optimizarea tratamentului medical, sevrajul

tabagic, educarea terapeutică, kinetoterapia, dietetica, suportul psihosocial ș i re-antrenamentul

la efort, fac parte integrată dintr-un PRP, iar gradul lor de impact este evidenț iat de medicina

bazată pe dovezi (EBM-evidence based medicine): nivel A de evidenț e.

Cât de importantă este reabilitarea pulmonară (RP) în viziunea American College of

Chest Physicians (ACCP), American Thoracic Society (ATS) ș i European Respiratory Society

(ERS) se poate deduce şi din faptul că în toate ghidurile din ultimii 10 ani, dacă ne referim numai

la BPOC, RP este recomandată a se începe cât mai precoce, chiar din stadiul II.

Preconizăm că noţiunile sau datele expuse se vor referi primordial la BPOC, pe de o

parte dat fiind frecvenţa mare în populaţie a acestei maladii şi trendului ascendent imperios (cu o

rată de creştere de 163 %) estimat de OMS în ultimile decenii, trend care va continua şi în

următoarele decade, plasând-o până în 2020 pe locul al II-lea ca şi cauză de mortalitate şi pe

locul al V-lea ca handicap; iar pe de altă parte, pentru că programele vizând alte boli pulmonare

cronice, precum fibroza chistică, broşiectaziile, bolile neuromusculare etc, fac obiectul unei

tratări în capitole rezervate specific.

4.2.: Infrastructură, facilităţi, echipamente

Pentru derularea unui PRP trebuie să existe o infrastructură adecvată, dotată cu

aparatura necesară testării ș i antrenării la efort. Acestu lucru se poate realiza optim în cadrul

unui centru „dedicat” care să cuprindă:

unitate cu paturi (în cazul spitalizărilor de zi);

cabinet de consultaţie;

cabinet de explorări funcţionale respiratorii;

cabinet pentru testare de efort;

spaţiu rezervat pentru predarea noţiunilor elementare despre boală şi factorii de

risc pacienț ilor ș i familiilor acestora;

spaţiu destinat ș edinţelor de consiliere pentru renunț are la fumat, psihoterapie

sau relaxare;

sală de sport, bine ventilată având un nivel de încălzire plăcut şi care să fie

suficient de largă pentru numărul anticipat de pacienţi care se doreşte;

culoar suficient de larg (min. 3 m) şi lung (30 m) pentru testele de mers;

Page 47: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

47

acces facil la vestiare, grupuri sanitare, sală de tratamente;

echipament pentru intervenţie de urgenţă: defibrilatoare, oxigen, măşti, etc;

sală pentru aerosoloterapie.

Dacă mai există în dotare ș i bazin cu apă, locuri de plimbare cu ambient natural şi

nepoluat, locuri de parcare, etc, centrul respectiv se apropie de standardele de vârf.

4.3.: Echipa multidisciplinară de reabilitare pulmonară

Modelul comprehensiv de recuperare pulmonară recomandat pacienţilor cu afecţiuni

pulmonare cronice poate fi realizat doar prin implicarea unei echipe multidisciplinare, în cadrul

căreia fiecare membru deţine responsabilităţi bine stabilite, în funcţie de pregătirea sa

profesională. În timp ce unele sarcini pot fi îndeplinite de mai mulţi membri ai echipei, altele

necesită deprinderi specifice, capacitate de expertiză şi trebuie îndeplinite de un anumit membru

al acesteia.

Pentru a spori eficienţa activităţii în echipă este importantă delimitarea sarcinilor încă

de la includerea pacientului în programul de recuperare. Pentru o bună comunicare între

personalul medical, se recomandă organizarea periodică a întâlnirilor care să prilejuiască

discutarea evoluţiei pacienţilor incluşi în program, progresele dar şi dificultăţile întâmpinate,

măsurile care trebuie luate în continuare. Este utilă, de asemenea, nominalizarea unui

coordonator, care să supravegheze buna desfăşurare a programului, cunoaşterea amănunţită a

situaţiei clinice şi a evoluţiei fiecărui pacient fiind o condiţie necesară pentru coordonatorul de

program, care are datoria de a stabili consulturile periodice cu medicul curant, căruia trebuie să-i

furnizeze ultimele informaţii legate de pacient.

Medicul pneumolog, care posedă capacitate organizatorică, managerială şi abilităţi de

comunicare, este de obicei coordonatorul programului de recuperare. În România, însă,

medicului îi revin simultan multe dintre atribuţiile membrilor echipei, iar majoritatea

covârşitoare a instituţiilor de profil din ţara noastră nu beneficiază încă de avantajul unei echipe

complete de recuperare.

Ideal, componenţa echipei de reabilitare pulmonară este următoarea:

Directorul echipei multidisciplinare ar trebui să fie medicul pneumolog cu abilităţi

organizatorice şi manageriale. Acesta va trebui să împartă sarcinile în cadrul echipei de

recuperare, să urmărească îndeplinirea lor şi să conducă şedinţele periodice ale echipei de

organizare. Deşi pacienţii pot fi adresaţi recuperării pulmonare de către medici din diferite

specialităţi, directorul echipei este cel care va hotărî oportunitatea includerii acestor pacienţi în

programul de reabilitare pulmonară. Este necesară o pregătire specializată a medicului

pneumolog în managementul pacientului cu afecţiune pulmonară cronică. Acesta evaluează

Page 48: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

48

pacientul şi face recomandările medicale necesare, recomandă includerea acestuia într-un

program de reabilitare pulmonară, stabileşte parametrii programului de antrenament în funcţie de

rezultatele testării la efort, încurajează pacientul să participe la toate acţiunile organizate în

cadrul programului, reevaluează periodic pacientul ș i susţine activitatea tuturor membrilor

echipei.

Kinetoterapeutul evaluează nevoile fizice ale pacientului, concepe şi conduce

programul de antrenament fizic, individualizează exerciţiile fizice în funcţie de toleranţa

individuală a fiecărui pacient, creează programe corespunzătoare, monitorizează pacienţii pe

durata antrenamentului, oferă sfaturi practice privind eforturile recomandate şi pe cele care nu le

pot practica în siguranţă în cadrul activităţilor cotidiene, inclusiv alte activităţi sportiv-recreative.

De asemenea, contribuie împreună cu familia pacientului la creşterea gradului de independenţă

fizică al acestuia. În timpul şedinţelor de antrenament fizic, pacienţii cu afecţiune respiratorie

cronică necesită o monitorizare atentă datorită hipoxemiei, bronhospasmului, dispneei sau altor

comorbidităţi cardiovasculare. Pentru realizarea optimă a acestei sarcini, în timpul şedinţelor de

antrenament trebuie să existe un kinetoterapeut la maxim 4 pacienţi respiratori.

Asistentul (asistenta) de recuperare participă la procesul de informare şi educare a

pacientului şi a familiei în centrele de recuperare sau la domiciliu şi asigură complianţa la

tratamentul prescris. Asistentul medical este interfaţa dinspre centrul de recuperare şi pacient.

Farmacistul comunică pacientului eventualele interacţiuni medicamentoase ce poate să

apară de-a lungul tratamentului, ajustează împreună cu medicul pneumolog dozele de

medicament la cei cu insuficienţă renală sau hepatică.

Dieteticianul se ocupă de sfatul alimentar, structura meselor şi aportul de lichide,

evaluează necesarul caloric şi proteic al pacientului, consiliază pacienţii referitor la dieta şi

obiceiurile alimentare sănătoase pe care ei trebuie să le deprindă în cadrul unor şedinţe de grup

sau individuale, furnizează informaţii privind conţinutul caloric al alimentelor, face recomandări

individualizate pacienţilor care au indicaţia de a scădea în greutate, clarifică concepţiile eronate

şi neînţelegerile pe care pacienţii le au referitor la dietă, propune reţete ale unor preparate

culinare sănătoase şi chiar demonstrează efectiv prepararea acestora.

Psihologul evaluează starea psihică a pacienţilor şi furnizează informaţiile semnificative

tuturor membrilor echipei, coordonează şedinţele de relaxare şi de mangement al stresului în

grup sau individual, facilitează schimbarea stilului de viaţă prin terapii comportamentale, are un

rol important în managementul depresiei şi anxietăţii la pacienţii cu afecţiune pulmonară cronică,

evaluează calitatea vieţii pacienţilor şi propune soluţii pentru îmbunătăţirea acesteia.

Terapeutul ocupaţional asistă pacientul cu afecţiune pulmonară cronică în redobândirea

capacităţii de a funcţiona efectiv şi independent în familie, societate, la locul de muncă venind în

Page 49: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

49

întâmpinarea dorinţelor şi priorităţilor pacientului. Evaluează statusul funcţional şi capacitatea

pacientului de a efectua activităţile vieţii zilnice (ADL), inclusiv activitatea sexuală, activităţi

recreative şi sociale. Stabileşte împreună cu pacientul scopuri realiste, prescrie activităţi cu

caracter funcţional, astfel încât pacientul să folosească deprinderile însuşite acasă sau la locul de

muncă. Este răspunzător în mod direct de aspectele vocaţionale ale recuperării pulmonare:

stabileşte dacă pacientul este apt din punct de vedere funcţional pentru a se reîntoarce la muncă,

concepe teste de simulare a muncii pe care urmeză să o presteze pacientul, vizitează locul de

muncă, informeză angajatorul cu privire la necesităţile specifice ale pacientului cardiac,

sugerează necesitatea reorientării profesionale în cazurile ce impun această măsură. Acţiunile

sale sunt adeseori suplinite, în ţara noastră, de pneumolog, kinetoterapeut şi asistenta medicală.

Asistentul social contribuie la adaptarea psihosocială a pacienţilor şi familiilor acestora

prin educaţie şi intervenţie. Are un rol deosebit în special în faza acută a bolii, când încearcă să

detecteze orice problemă de ordin psihosocial şi oferă consiliere dacă este necesară; poartă

discuţii privind impactul bolii asupra pacientului şi familiei, a stării emoţionale a acestora, a

situaţiei financiare, facilitează accesul la servicii comunitare, vizitează bolnavul periodic în

perioada de convalescenţă.

Medicul de familie încurajează participarea pacienţilor cu afecţiuni cronice în programe

de recuperare, are un important rol educaţional, este responsabil de urmărirea pe termen lung a

pacienţilor, evaluează periodic managementul factorilor de risc pulmonar, asigură modificările în

stilul de viaţă al pacientului şi monitorizează evoluţia pacientului pe termen lung.

Recuperarea pulmonară la pacienţii cu deficienţe sau dizabilităț i respiratorii cronice

este astfel un proces continuu, care începe în spital şi se continuă în afara acestuia, la domiciliul

pacientului, având la bază o permanentă comunicare între membrii echipei de recuperare şi

pacient.

Evaluarea cunoşinţelor de specialitate şi a competenţelor membrilor echipei de

recupereare trebuie efectuată cu regularitate de către coordonatorul acesteia (anual sau la 6 luni).

De asemenea, pregătirea membrilor echipei multidisciplinare, cât şi a celor veniţi în echipă,

pentru a-şi îndeplini cu succes sarcinile, va trebui realizată cu ajutorul unor cursuri şi programe

la nivel naţional, efectuate sub patronajul Societăţii Române de Pneumologie prin intermediul

Grupului de Lucru de Recuperare Pulmonară.

4.4.: Tipuri de programe de reabilitare pulmonară

Orice PRP necesită un timp îndelungat de derulare, minim 6-8 săptămâni, ș i dacă mai

adăugăm ș i afecț iunea ca atare cu gradul de handicap respectiv, înţelegem cât de importantă

devine motivarea şi, implicit, complianţa bolnavilor.

Page 50: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

50

De aceea, PRP trebuie să fie cât mai flexibile venind atât în întâmpinarea cerinţelor

pacienţilor, dar şi adaptate modelului de dizabilitate sau handicap al bolnavului, într-un cuvânt să

fie individualizate. Ţinând cont de modul cum pot fi satisfăcute aceste cerinţe, s-au configurat

mai multe categorii de PRP:

”in patient” - pacienţii internaţi într-o structură specializată din cauza unor

dizabilităţi sau handicapuri mari sau cei aflaţi încă instabili (convalescenţă după o exacerbare sau

după un tratament într-o secţie de terapie intensivă) sau cei capabili de a merge periodic la un

centru de RP;

„out patient”- (modelul extern de ambulatoriu) - pacienţii ambulatori care se

adresează centrului de profil venind la şedinţe de reabilitare regulat. Poate funcţiona şi sub

formula internării (staţionar) de zi, cu prezentări multiple. Pacientul trebuie încurajat ca între

şedinţe să efectueze singur un antrenament fizic la domiciliu.

„home patient” (home based pulmonary rehabilitation programs) - asistenţa

medicală de reabilitare pulmonară la domiciliul pacienţilor, care în ţara noastră ar putea fi într-un

fel asimilată cu sistemul de îngrijire la domiciliu (durata 6 săptămâni - 18 luni);

„community rehabilitation” - centre sportive/medicale/săli de sport, aflate în

arealul de domiciliu al unui grup de bolnavi. Acest tip de program este în fază incipientă de

dezvoltare.

Pacienţii cu BPOC sever se pare că ar beneficia mai mult atunci când reantrenamentul

se efectuează într-o unitate spitalicească, decât la domiciliu. Dimpotrivă, RP home patient ar fi

recomandată la bolnavii moderat afectaţi, care prezintă o toleranţă la efort mai puţin alterată şi

un nivel de anxietate mai uşor.

Pentru cei ce vor fi integraţi în programe de tip home-based, o evaluare iniţială în spital

şi supravegherea periodică sunt importante.

Durata minimă a unui program de reabilitare nu a fost precis delimitată. În funcţie de

complexitatea cazului şi posibilităţile centrului se pot face 2-3-5 şedinţe/săptămână, timp de 6-12

săptămâni, ceea ce se traduce printr-un cumul ≥ 72 ore.

După fiecare exacerbare (internare) unii autori recomandă ca pacientul să reintre într-un

program de reabilitare, indiferent dacă a mai participat.

Durata şedinţelor per săptămână este în jur de 150 minute, din care 60 minute sunt

alocate educării medicale (explicarea medicaţiei, nutriţiei, anatomiei, etc.) şi 90 minute pentru

exerciţiile fizice, această durata adaptându-se în funcţie de tipul de program.

4.5.: Selecţia bolnavilor pentru includerea în programul de reabilitare

Page 51: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

51

RP are două scopuri majore: 1. amelorarea simptomelor şi 2. ajutarea pacienț ilor să

poată atinge un nivel optim de activitate. Acestea pot deveni realitate dacă bolnavul îşi schimbă

stilul de viaţă devenind mai activ fizic, concomitent cu asimilarea cunoştinţelor despre evitarea

factorilor de risc şi „gestionarea” simptomelor în repaus, la efort sau cele care anunţă o perioadă

instabilă.

Succesul RP este determinat, cel puţin în parte, de o selecţie corespunzătoare a

bolnavului. Candidatul ideal este pacientul cu o limitare funcţională de la moderat la severă, care

se gaseşte într-o fază stabilă consecutiv terapiei dedicate standard, neîmpiedicat sau limitat de

alte entităţi patogenice serioase sau instabile, doritor şi capabil ca să înveţe despre boala de care

suferă şi motivat să aloce timp şi efort pentru asumarea unui asemenea PRP.

Programele comprehensive de reabilitare pulmonară sunt recomandate, în special la

pacienţii care păstrează o afectare funcţională, în ciuda instituirii unei terapii farmacologice

optime.

Practic, toţi pacienţii cu boală respiratorie cronică obstructivă simptomatici ar trebui

incluşi într-un PRP de mai mică sau mai mare complexitate, în funcţie de caracteristicile bolii şi

de posibilităţile centrului spitalicesc.

Vârsta sau gradul afectării funcţiei pulmonare nu sunt un criteriu prohibitiv de selecţie,

ci orientează spre un anumit tip de PRP: De exemplu, hipoxemia de repaus nu constituie o

contraindicaţie în finalizarea cu succes a unui PRP. Realizarea unei probe de efort maximale este

indispensabilă pentru identificarea eventualelor contraindicaţii, cât şi pentru individualizarea

intensităţii antrenamentului.

Contraindicaţia absolută este lipsa de complianţă sua lipsa dorinţei de a participa la

acest program. Celelalte criterii de excludere vor fi considerate în contextul particular al

pacientului ţinând cont de comorbidităţile şi medicaţia aferentă:

Contraindicaţii generale: deficite neurologice majore, deficite neuromusculare

majore, deficite ortopedice;

Contraindicaţii pulmonare: PaO2 < 40 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg, hipertensiune

pulmonară severă;

Contraindicaţii cardiovasculare: angina instabilă, insuficienţa cardiacă

decompensată, infarct miocardic recent (sub 4săptamâni), aritmii cardiace necontrolate, inclusiv

bloc atrio-ventricular (BAV) grad II sau III, stenoza aortică simptomatică severă, cardiomiopatia

hipertrofică, miocardita recentă, TAs în repaus > 200 mmHg, TAd în repaus >100 mmHg,

pericardita acută, anevrismul disecant suspect sau cunoscut, tromboflebita, embolia pulmonară

sau sitemică recentă.

Page 52: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

52

Altele: disfuncţie hepatică, insuficienţă renală, cancerul metastatic, deficitul

cognitiv sever, afecţiunile psihiatrice asociate unui status deficitar al memoriei şi complianţei,

impedimente de comunicare, auz sau capacitate vizuală limitată, abuz de substanţe care

determină adicţie.

4.6.: Antrenamentul fizic

Majoritatea clinicienilor consideră antrenamentul fizic ca reprezentând componenta

centrală, „elementul cheie”, a RP. Limitarea capacităţii de efort este unul din semnele cardinale

ale BPOC, alături de dispnee şi diminuarea calităţii vieţii, inactivitatea fizică fiind cauza

principală a decondiţionării musculaturii pacientului cu BPOC. De aceea, intervenţia prin

reantrenament fizic apare ca şi o modalitate terapeutică logică.

Indiferent de tipul de antrenament fizic efectuat, important este ca acesta să se adreseze

primordial acelor grupe musculare care sunt implicate în activităţile zilnice curente (ADL), fiind

necesar ca exerciţiile fizice să se adreseze nu numai musculaturii membrelor inferioare, ci şi

celor superioare. Antrenamentul trebuie să amelioreze funcţia musculară, posturarea,

coordonarea, echilibrul şi efectuarea cât mai eficientă a ADL.

În funcţie de abilităţile pacientului şi facilităţile oferite de centru, pentru musculatura

extremităţii inferioare se vor combina plimbatul, urcarea scărilor, cicloergometria sau înotul, iar

pentru extremitatea superioară vor fi folosite de la banalele greutăţi de mână până la accesarea

circuitelor de rezistenţă. Încărcarea va trebui dozată şi supravegheată cu atenţie, mai ales la

bolnavii vârstnici şi la cei sub corticoterapie cronică, pentru a se evita riscul de rupere musculară,

a tendoanelor sau oaselor.

Deoarece musculatura centurii superioare serveşte concomitent mişcărilor membrului

superior şi procesului de ventilaţie, la bolnavii cu BPOC pot apare desincronizări în respiraţie

datorită faptului că exerciţiile fizice făcute cu braţele deturnează musculatura respiratorie

accesorie de la efortul necesar inspiraţiei spre cel efectuat de membrul superior. Pe lână aceasta,

mai trebuie luat în considerare faptul că musculatura membrelor inferioare, spre deosebire de cea

a membrelor superioare suferă modificări structurale involutive mai pronunţate (transformarea

spre fibre de tip II, mai fatigabile), care va afecta funcţia şi capacitatea globală de efort a

individului: puterea dezvoltată de qvadriceps este mai mică decât cea de la nivelul mâinii.

Analiza morfologică şi histochimică a eşantioanelor bioptice musculare, a arătat că

anduranţa musculară este mai afectată decăt puterea musculară. Cu toate acestea, exerciţiile

fizice prescrise vor căuta îmbunatăţirea atât a anduranţei, cât şi a puterii musculare.

Posturarea şi meţinerea sau revenirea la o flexibilitate cât mai bună sunt elemente care

nu trebuie omise. Astfel, se ştie că un pacient cu BPOC are o postură compromisă de nişte umeri

Page 53: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

53

rotunzi, „lăsaţi/căzuţi”, din cauza lipsei anduranţei musculaturii centurii scapulare combinată cu

o inflexibilitate a muşchilor pectorali. Din acest motiv, întărirea musculaturii centurii cu

ridicarea şi tragerea înapoi a umerilor, împreună cu mărirea flexibilităţii pectoralilor, va duce la

arborarea unei posturi normale capabilă să restaureze o mecanică respiratorie ameliorată. Alte

metode, precum electrostimularea excito-motorie şi suportul ventilator sunt rezervate cazurilor

severe, antrenamentul aerobic la bolnavii respiratori realizând semnificative ameliorări ale

capacităţii de efort, chiar în absenţa oricăror îmbunătăţiri a testelor respiratorii statice, până la

35%.

4.7.: Evaluarea programului: monitorizare, eficacitate, beneficii

4.7.1.: Monitorizare

Evaluarea completă a bolnavilor selectaţi, cu stabilirea cât mai riguros posibil a

stadiului bolii, a simptomatologiei, a gradului de disfuncţie respiratorie, a complicaţiilor bolii, a

comorbidităţilor, a impactului pe care boala îl are asupra vieţii pacientului, constituie demersul

pentru alegerea celui mai adecvat tip de program corespunzător cazului respectiv.

Parametrii obţinuţi în urma evaluării la includerea în PRP vor fi urmăriţi şi comparaţi

periodic pentru a se cunatifica eficienţa/noneficienţa PRP, precum şi ajustarea strategiilor de

creştere a eficienţei.

În principiu, parametrii urmăriţi sunt aceeaşi ca ș i la evaluarea de la includerea în PRP,

pentru a putea obiectiva dinamica modificările obţinute: măsurarea funcţiei pulmonare,

aprecierea simptomatologiei, a toleranţei la efort, a calităţii vieţii, ADL, statusului nutriţional.

Rezultatele RP nu sunt uşor de cuantificat, adesea divergente, din cauza interferenţei

mai multor factori, cum ar fi:

Predicţia potenţialului de efort prin testarea funcţei pulmonare în repaus este

inexactă, chiar dacă sistemul cardiovascular este integru;

Între reducerea capacităţii la efort şi afectarea funcţiei pulmonare există o slabă

corelaţie;

Exacerbările frecvente sunt factori care influenţează variabilitatea parametrilor

fiziologici şi cei ai calităţii vieţii, putând masca beneficiile obţinute cu orice tip de tratament;

Modalitatea de evaluare a rezulatelor: dacă se noteză doar volumetria pulmonară,

rezultatele obţinute pot fi foarte puţin modificate, de aceea, se recomandă utilizarea indicilor

compoziţi (ex. Indicele BODE);

Heterogentitatea protocoalelor şi frecvenţa re-antrenamentelor de efort;

Influenţa contextului psiho-social.

Page 54: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

54

4.7.2.: Eficacitate

RP s-a dovedit eficace în toate categoriile de PRP utilizate în diferite centre. Totuşi,

trebuie menţionat că majoritatea PRP a căror rezultate au fost pblicate, s-au desfăşurat în centre

specializate cu programe de tip in-patient sau out-patient. Astfel, după 1,5 - 3 luni de derularea

unui program se consideră că acesta a fost eficace dacă:

S-a obţinut o creştere a capacităţii de efort;

Testul de mers de 6 minute s-a ameliorat cu 10 - 25% (ceea ce corespunde la 50 -

80 m);

S-a obţinut o anduranţă de minimum 10 minute la mersul pe covor rulant sau

minimum 5 minute la cicloergometru, efectuată la efort submaximal;

Creşterea consumul maximal de oxigen (VO2 max);

Pentru aceeaşi intensitare a efortului fizic se constată o reducere a ventilaţiei, a

lactacidemiei şi o ameliorare a activităţii enzimelor oxidative;

S-a înregistrat o creştere ponderată mai mare de 2kg/8 săptămâni la pacienţii

subponderali;

S-a observat o îmbunatăţire semnificativă a calităţii vieţii;

Reducerea senzaţiei de dispnee în cursul efortului.

4.7.3.: Beneficii

Dacă la şedinţele de monitorizare a PRP se obț in rezultatele menț ionate, atunci ele se

vor traduce în următoarele beneficii:

reducerea simptomatologiei respiratorii (dispeneea şi fatigabilitatea);

creşterea capacităţii la efort;

îmbunătăţirea calităţii vieţii;

creşterea abilităţii de a realiza activităţile cotidiene;

ameliorearea simptomelor psihice (remiterea anxietăţii şi a depresiei);

lărgirea cunoştinţelor despre boală şi tratamentul acesteia;

reducerea spitalizărilor şi a utilizării resurselor medicale;

reinserţia profesională, pentru unii pacienţi;

creşterea supravieţuirii prin reducerea numărului ș i gravităț ii exacerbărilor.

Povara economică reprezentată de BPOC este imensă, atât prin ceea ce înseamnă

costurile directe legate de tratament/monitorizare/complicaţii, cât mai ales prin costurile

indirecte, legate de pierderile în productivitate datorate incapacităţii temporare de muncă.

Page 55: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

55

Costurile directe per pacient/an variază între 6469 $ (USA-1993), 1154 £ (UK-1996), 4366 €

(Franţa-2004), 1876 € (Spania-2003).

Important, din punctul de vedere al RP, este că în aproape toate studiile publicate se

menț ionează că se cheltuie 25 – 35 % pentru îngrjire în spital, 40 % pe medicaţie, 15 – 30 %

monitorizare/teste diagnostice şi doar 10 – 15 % cu îngrijirea la domiciliu, respectiv aprox. 45

€/şedinţă de RP ambulatorie. În European White Book (2003) se arată că din cauza incapacităţii

temporare de muncă, numai în Europa de Vest pierderile de productivitate se cifrează la 28,5

miliarde € anual, cheltuielilor totale în ambulatoriu revenindu- le 4,7 miliarde €.

Aș adar, creș terea toleranț ei la efort, ameliorarea dispneei ș i îmbunătăț irea calităț ii

vieț ii constituie beneficiile acceptate de majoritatea autorilor. Aceste beneficii sunt superioare

în PRP out-patient, comparativ cu cele obț inute în modelul home-patient.

Duratea beneficiilor este determinată în primul rând de complianț a pacientului cu

prescripț iile făcute ș i perseverenț a sa în a-ș i schimba ș i însuș i un nou mod de viaț ă. Se va

mai avea în vedere că odată ce au încheiat PRP bolnavii au, în general, tendinț a de a sista

antrenamentul fizic. De aceea, PRP desfăș urate pe o durată mai mare ș i sub supraveghere

specializată au cele mai mari ș anse de succes de asimilare a unui nou mod de viaț ă mai activ

cu evitarea factorilor de risc. Aș adar, beneficiile pot persista între 12-18 luni după terminarea

unui PRP.

Pentru monitorizarea pacienț ilor care au finalizat un PRP, coordonatorii de programe

oferă o mentenanț ă pe o durată variabilă de timp, mentenanț ă ce constă în rumărirea pe o

durată determinată a pacienț ilor, cu supunerea acestora la câteva teste simple pentru verificarea

cunoș tinț elor, urmărirea exerciț iilor la câteva ș edinț e. Această monitorizare se poate face

atât prin mijloace de comunicare la distanț ă (e-mail, telefon) sau dacă pacientul are posibilitatea

de transport, ar fi de preferat să revină regulat la un control de rutină.

De asemenea, pacienț ii sunt încurajaț i să ț ină legătura cu personalul clinicii (pentru

informaț ii ș i eventuale neclarităț i sau chiar pentru acutizări ce pot surveni), cât ș i cu grupul

de „suport” din care au făcut parte.

Capitolul 5.: Kinetoterapia pentru reabilitarea BPOC

5.1.: Principii generale, obiective ș i metode

Kinetoterapia reprezintă metoda terapeutică de bază, indiferent de stadiul BPOC,

care se adresează direct celor mai importante verigi fiziopatologice ale bolii respiratorii ș i

Page 56: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

56

reprezintă o terapie de permanenţă şi de domiciliu, pe care bolnavul şi-o poate aplica cu

succes oriunde s-ar găsi.

În alcătuirea unui plan de recuperare se ţine cont de următoarele principii:

1.“Primum non nocere!” Înainte de toate să nu faci rău! Principiul lui Hipocrate,

valabil pentru orice formă de terapie conservatoare sau radicală, toate celelalte principii

fiindu i subordonate.

2. Precocitatea instituirii tratamentului este un principiu care derivă din

promptitudinea stabilirii diagnosticului ș i începerii tratamentului.

3. Principiul individualizării efortului organismul răspunde individual, diferit, la

acelaşi efort.

4. Principiul progresivităţii efortului are la bază legea forţei excitantului, descrisă de

Pavlov, care spune că răspunsul organismului la efort creşte proporţional cu intensitatea

efortului.

5. Principiul economiei de energie metodologia constă în alegerea utilizării unui

număr minim de muşchi în efectuarea unei mişcări, în detrimentul unui număr maxim de

muşchi utilizaţi pentru efectuarea aceleiaşi mişcări, cu scopul unui consum minim de oxigen.

6. Principiul continuităţii efortului se bazează pe legea adaptabilităţii şi

reversibilităţii.

Obiectivele kinetoterapiei respiratorii sunt următoarele:

dezobstrucţia căilor aeriene;

reglarea volumelor pulmonare şi îmbunătăţirea schimburilor gazoase;

prevenirea şi corectarea deformărilor de statică ale ansamblului corporal;

tonifierea musculaturii respiratorii, în special al cuplului diafragm - transvers;

combaterea tensiunilor muşchilor inspiratori accesorii (sternocleidomastoidian,

trapezi, scaleni, pectorali);

controlul şi coordonarea respiraţiei;

readaptarea pacientului la efort;

reintegrarea pacientului în cadrul socio-profesional.

În cadrul kinetoterapiei respiratorii sunt incluse ș i următoarele metode, care pot fi

considerate în acelaşi timp şi etape sau obiective majore folosite în recuperarea bolnavilor cu

BPOC:

Relaxarea;

Posturarea;

Page 57: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

57

Gimnastica respiratorie propriu-zisă sau reeducarea respiratorie;

Antrenamentul la efort dozat;

Educarea tusei;

Educarea vorbitului;

Terapia ocupaţională.

5.1.1.: Relaxarea în tratamentul BPOC

Expresia de "relaxare" este astăzi foarte frecvent utilizată atât de corpul medico-

sanitar, cât şi de marele public, dar din păcate este puţin aplicată şi mai ales incorect

aplicată. Relaxarea a devenit o metodă de mare valoare, utilizabilă în profilaxia bolilor ca şi

tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare.

Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metodă terapeutică de mare

importanţă, uneori de neînlocuit, deoarece:

poate reprezenta, la unii pacienț i cu BPOC, o reală terapie pentru prevenirea

şi oprirea crizelor paroxistice, diminuând nevoia de simpatomimetice, deoarece se ştie că

hiperreactivitatea emoţională este un stimul pentru bronhospasm, dispnee şi tuse;

înlătură o serie de condiţii inhibitorii care perturbă comanda ventilatorie;

reechilibrează tonusul muscular general şi al musculaturii respiratorii în

special;

scade cererea de O2 a organismului, ca şi producţia de CO2. Anxietatea şi

tensiunea crescută musculară determină consum de O2 şi producere de CO2 crescute;

îmbunătăţeşte starea psihoemoţională a bolnavului, fiind indisolubil legată de

psihoterapie.

Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care a

fost scos din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniţială sau la o altă stare de

echilibru. Ea este în acelaşi timp un proces organic şi unul psihologic sau, altfel exprimat,

este un proces psihosomatic cu valoare terapeutică.

Se cunosc 2 tipuri metodologice de relaxare:

A. Relaxarea "extrinsecă", în care rezolvarea stării de tensiune este mediată de un

factor extern pacientului, ceea ce creează o stare de dependenţă a acestuia de factorul extern:

1. Terapia medicamentoasă (sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.);

2. Masajul sedativ, miorelaxant;

3. Aparatura de relaxare (masa sau fotoliul vibrant etc.);

Page 58: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

58

4. Hipnoza.

Toate aceste metode sunt utilizate în practica medicală, în funcţie de specializarea

terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziţia pasivă pe care o are pacientul faţă de

terapia de relaxare, ceea ce şi face să nu se producă de fapt o adevărată relaxare, cu excepț ia

hipnozei, care prezintă particularitatea de a induce relaxarea printr-o cale parafiziologică.

B. Relaxarea "intrinsecă" este astăzi considerată ca singura capabilă să inducă o

adevărată relaxare. Subiectul îşi execută el însuşi relaxarea, este autonom, chiar dacă un

instructor îi dirijează şedinţele de relaxare până la învăţarea tehnicilor respective. Numai prin

acest gen de relaxare se asigură inhibiţia reciprocă: psihic = muşchi.

În prezent există 3 mari curente (şcoli) care realizează autorelaxarea:

1. Curentul oriental: Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia) ș i Soufis (Iran).

Aceste curente au origine comună ș i reprezintă sistemul de autorelaxare cel mai perfect şi

complet, dar se învaţă lent, în luni şi chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puţin un

mijloc terapeutic, cât mai mult unul profilactic.

2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson şi care are la bază

relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune

(contracţie) musculară, în antiteză cu cea a lipsei de contracţie (relaxare).

Pacientul va executa, după o anumită tehnică contracţii - decontracţii la nivelul

diverselor grupe musculare. Contracţia trebuie să aibă forţa 3 din "testingul"-ul muscular,

adică doar atât cât segmentul respectiv este ridicat antigravitaţional. Această ridicare trebuie

făcută de pacient sub imaginea "că de-abia o poate executa" . Progresiunea constă în

realizarea mentală a efortului de ridicare, desprinzând tot mai puţin segmentul de planul

patului, până când practic nu-l mai desprinde deloc decât mental. Decontractarea se face

printr-o concentrare maximă de relaxare, care determină căderea liberă a segmentului sub

imaginea "de eliberare, de cădere". Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracţie -

relaxare) este deosebit de importantă: se inspiră pe contacţie ș i se expiră pe faza de relaxare.

5.1.2.: Posturarea în tratamentul BPOC

Observând bolnavii bronhopulmonari, se constată că, intuitiv, unii dintre aceştia

adoptă în anumite momente mai dificile (criză de dispnee, chinte de tuse) unele poziţii

particulare ale trunchiului şi chiar ale întregului corp, poziţii care le uşurează starea de

disconfort respirator.

Postuarea are un rol important în cadrul tratamentului unui pacient respirator,

indiferent de gravitatea stării clinice, de la cei cu dispnee de gradul V, care nu pot părăsi

patul, până la bolnavul care încă îşi continuă munca obişnuită.

Page 59: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

59

Posturile relaxante şi facilitatoare ale respiraţiei

Posturile de relaxare se execută fie în pat, în poziţe de decubit lateral, fie pe un

scaun, în poziţie şezândă, evitându-se poziţia de decubit dorsal, care poate declanşa crize le.

în decubit lateral: pacientul menţine spatele cifozat, genunchii semiflectaţi şi antebraţele

încrucişate la piept;

în poziţie şezândă: pacientul menţine trunchiul în anteflexie cu spirjin anterior pe perne,

genunchii flectaţi, plantele pe sol, iar braţele ajută sprijinul anterior;

- postura facilitatoare pentru bolnavul dispneic, aflat în criză, este cea în care pacientul se

află în ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uşor cifozată, trunchiul în

anteflexie, umerii relaxaţi, membrele superioare atârnând în faţa corpului, genunchii uşor

flectaţi;

Posturarea pentru realizarea drenajului bronşic

Pacienţii care expectorează au nevoie de această metodă terapeutică, în scopul

evacuării secreţiilor bronşice. În acest caz, programul kinetic va fi individual şi se solicită

pacientului să şi aducă un borcan închis, ce conţine o cantitate de dezinfectant.

Page 60: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

60

Metoda are la bază principiile gravitaţiei şi ale curgerii fluidelor datorită

gradientului de înălţime. Eficacitatea drenajului creşte prin asocierea acestei tehnici cu trei

factori: modularea fluxului aerian prin căile respiratorii în funcţie de fazele respiraţiei,

exercitarea unei presiuni externe pe torace în timpul expirului, care va creşte fluxul expirator,

ș i executarea de vibraţii sau tapotaj toracic.

Drenajul postural se execută obligatoriu dimineaţa, însă, în funcţie de necesităţi, se

poate executa de mai multe ori pe zi, cu 10 15 minute înainte de şedinţa de posturare

recomandându-se administrarea unui aerosol bronhodilatator. Ș edinţă de drenaj bronşic

durează maximum 45 de minute; durata unei poziţionări fiind de 5 10 minute.

Ca reguli generale, se respectă următoarele indicaţii: zonele cele mai încărcate se

drenează primele, la încheierea unei poziţionări, pacientul respirând profund, cu accent pe

expir, şi tuşeşte de câteva ori, expectorând într un recipient pe care trebuie să l aibă în

permanenţă la dispoziţie. După fiecare poziţionare, timp de aproximativ 1 minut,

kinetoterapeutul va executa vibraț ii sau tapotări deasupra segmentului care trebuie drenat

(când sputa este fluidă). Cele mai utilizate poziţii adoptate de pacient pentru realizarea

drenajului bronşic sunt:

pentru lobii superiori:

- regiunea anterioară: pacientul aşezat, cu trunchiul ridicat la verticală, cu sprijin pe perne;

- regiunea posterioară: pacientul în poziţie şezândă, uşoară anteflexie a toracelui superior pe

o pernă;

pentru lobii inferiori:

- regiunea anterioară: pacientul se aș ează în decubit dorsal, capul este menţinut pe pat fără

pernă ș i se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul

şoldurilor;

Page 61: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

61

- regiunea posterioară: pacientul este aș ezat în decubit ventral, fruntea se sprijină pe mâini

ș i se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul

şoldurilor;

regiunea laterală:

- pacientul se aș ează în decubit lateral, cu 3 perne sub şold (drept şi, respectiv, stâng), astfel

încât diferenţa de nivel între regiunea şoldului şi regiunea capului să fie de 50 cm.

5.1.3.: Reeducarea respiratorie

Reeducarea respiratorie în cadrul tratamentului BPOC are următoarele obiective:

1. Să crească volumele de aer mobilizabile, pentru întreg plămânul sau numai în anumite

regiuni pulmonare;

2. Să scadă travaliul ventilator prin scăderea rezistenţelor dinamice la flux, prin

creşterea complianţei toracice sau prin ambele metode;

3. Să tonifice musculatura respiratorie;

4. Să controleze şi să coordoneze ritmul respirator.

a. Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare presupune reeducarea

inspirului şi expirului.

Inspirul pe nas rămâne forma cea mai fiziologică a respiraţiei: se solicită pacientului

să inspire pe nas, lin, prelung (imitând mirosirea unei flori), întrucât executarea forţată

Page 62: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

62

determină bronhospasmul. Inspirul mobilizează diafragmul, fapt evidenț iat şi de bombarea

abdomenului.

Inspirul se execută pe nas, iar expirul pe gură, cu buzele strânse (ca pentru fluierat)

sau pronunţând literele “f”, “h”, “s”, “pf”. Această tehnică, numită “respiraţia cu buzele

strânse” (pursed lips breathing) creează o presiune reglabilă la ieşirea aerului în atmosferă,

împiedicând astfel colapsul bronș ic expirator.

Inspir Expir

b. Reeducarea respiraţiei abdominale presupune învăţarea respiraţiei abdominale

corecte: pacientul se află în decubit dorsal, cu capul în anteflexie prin sprijin pe pernă ș i cu

genunchii flectaţi, pentru relaxarea musculaturii abdominale. Mişcările respiratorii se vor

efectua sub control manual: inspirul va fi însoţit de antepulsia abdomenului, expirul de

retropulsia abdomenului. După ce se va obţine o respiraţie abdominală corectă, se vor asocia

mişcărilor abdominale cele ale toracelui inferior, realizând astfel cel mai corect model

respirator, cel al respiraţiei abdomino toracice inferioare.

c. Reeducarea respiraţiei costale are la bază conştientizarea mişcărilor toracice ce

se realizează prin producerea de către kinetoterapeut a unor contrarezistenţe pentru mişcările

costale, astfel forţând muşchii să lucreze la o tensiune crescută, mult mai uşor de sesizat de

către pacient: mâinile kinetoterapeutului se plasează pe zona dorită, cu degetele de a lungul

coastelor; se solicită expirul complet timp în care mâinile kinetoterapeutului execută o

presiune pe peretele costal, ce creşte pe măsură ce se apropie sfârşitul expirului (este faza de

punere în tensiune a musculaturii respective); inspirul va găsi în zona antrenată o

contrarezistenţă creată de mâinile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o creştere a

tensiunii musculaturii inspiratorii interesate pentru realizarea fazei de inspir; în continuare,

presiunea exercitată va slăbi treptat, pe măsură ce se termină inspirul, în aşa fel încât, în

Page 63: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

63

final, toracele să fie liber de orice presiune. Tehnica cu contrarezistenţă se execută pe

următoarele zone: a. regiunea costală inferioară; b. regiunea costală mijlocie şi c. regiunea

costală superioară.

Controlul şi coordonarea respiraţiei este un obiectiv important al reeducării

respiratorii prin care se urmăreşte scăderea tahipneei prin conştientizarea unei scheme

ventilatorii adecvate deficitului funcţional respirator şi solicitărilor variate ale activităţii

zilnice. Astfel, se urmăresc scăderea frecvenţei respiratorii şi controlul fluxului de aer.

Scăderea frecvenţei respiratorii se realizează, la bolnavul obstructiv, prin controlul raportului

între fazele ciclului respirator iar creşterea pauzei postinspiratorii, reţinerea aerului în

plămâni (apneea postinspiratorie), se utilizează în scopul egalizării ventilaţiei la nivelul

tuturor compartimentelor pulmonare.

Controlul fluxului de aer la un bolnav dispneic se realizează prin prelungirea fazei

inspiratorii, concomitent cu scăderea ritmului respirator.

5.1.4.: Antrenamentul la efort dozat

Antrenamentul la efort al pacientului cu BPOC este metoda de neînlocuit în

recuperarea acestor bolnavi. Majoritatea pacienț ilor cu BPOC au o capacitate de efort

redusă, deoarece o bună parte din ei declansează crize de efort, iar alţii pierd această

capacitate în perioadele de acutizare ale fenomenelor sau îș i elimină treptat efortul de teama

eventualelor crize de dispnee. În timpul ș edinţele de antrenament se va lucra cu un efort

care să nu depăș ească 60 - 70 % din intensitatea la care apare criza de dispnee ș i se

recomandă ca sedinţa de antrenament să înceapă cu o încalzire generală, în care efortul este

uș or, la o capacitate de 60 % din capacitatea totală de efort, treaptă care se va creș te treptat.

Page 64: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

64

Toleranţa la efort este principala măsura pentru aprecierea capacitaţii de muncă a

bolnavului respirator.

În timpul antrenamentului la efort se vor urmări urmatorii parametrii:

apariţia sau accentuarea dispneei;

apariţia unei stari de disconfort;

apariţia sau accentuarea unei respiraţii zgomotoase;

apariţia tahipneei;

creș terea ritmului cardiac peste 110-120 sau apariț ia aritmiilor;

apariţia unor dureri toracice de tip constrictiv (gheară) sau presiune în zona

sternului.

În timpul exerciţiului fizic, necesarul de O2 celular creşte şi concomitent creşte şi

eliminarea de CO2, obligând respiraţia să ţină pasul cu noua situaţie, respectiv să menţină

homeostazia gazelor şi ionilor de H. Pentru un individ sănătos, menţinerea homeostaziei în

efort este obişnuită, deşi CO2 se produce periferic în cantităţi mari. Doar în eforturi foarte

intense, când apare lactacidemia sau la altitudine mare, se instalează hipoxemia. În general,

se spune că efortul adecvat determină o stare izocapnică, izohidrică şi hipermetabolică.

În timpul unui efort constant, ventilaţia (VE) trece prin următoarele faze:

- faza 1 este o bruscă creştere a ventilaţiei, odată cu începerea efortului.

Valoarea acestei VE variază de la individ la individ, la un efort mediu este peste 50 % din VE

a fazei a 3-a, dar de obicei rămâne sub 50 %, iar la un efort intens VE a fazei 1 este o mică

fraţiune comparativ cu VE a fazei a 3-a;

- faza a 2-a este o tranziţie, reprezentând o creştere continuă de VE până se

atinge valoarea de "steady-state". Durata ei este în funcţie de intensitatea efortului, fiind cu

atât mai lungă cu cât efortul este mai intens;

- faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaţiei, peste care aceasta nu

mai creşte oricât am prelungi efortul.

Existenţa unei perturbări la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenţie a

CO2 cu acidoză respiratorie la valori mult mai mici de efort decât în condiţii fiziologice.

Răspunsul ventilator la exerciţiul fizic este proporţional cu producerea de CO2 sau,

mai exact, cu eliminarea de CO2 prin plămân. În fond, prin ventilaţie se elimină CO2 din

circulaţia pulmonară, eliminare care se face în corelare cu concentraţia de CO2 alveolar cu

care este în contact sângele capilarului pulmonar. Cu cât concentraţia de CO2 va fi mai

crescută în alveole, cu atât ventilaţia va creşte mai mult şi va regla nivelul CO2 sanguin.

Page 65: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

65

Introducerea antrenamentului fizic la o persoană cu dizabilitate respiratorie are drept

rezultat creşterea toleranţei la efort prin:

- ameliorarea ventilaţiei printr-o mai bună coordonare a "pompei motrice"

toraco-abdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratorii, ceea ce duce la o

cheltuială energetică mai mică;

- creşterea suprafeţei de schimb alveolo-capilară pulmonară, cu ameliorarea în

cele mai multe cazuri a raportului V/Q ș i ameliorarea difuziunii oxigenului;

- creşterea extracţiei periferice a O2 ș i îmbunătăţirea utilizării lui în respiraţia

tisulară;

- creşterea PaO2 la o bună parte dintre bolnavi;

- ameliorarea performanţei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat;

-ameliorarea condiţiei psihice, prin scăderea treptată a senzaţiei de dependenţă

ș i prin dispariţia senzaţiei de teamă în faţa efortului.

5.1.5.: Educarea tusei

Obiectivul tehnicii îl constituie educarea şi nu inhibarea acesteia. Pacientul cu

BPOC trebuie să înveţe cum să tuşească, pentru a realiza prin acest act o bună evacuare a

secreţiilor bronşice. De asemenea, trebuie să înveţe cum să tuşească productiv, cu un efort cât

mai mic şi, în sfârşit, cum să tuşească fără să se expună la eventualele accidente declanşate

de chinta de tuse (rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale feţei sau gâtului,

hernii abdominale, etc.).

Tehnica învăţării tusei eficiente se compune din: a. poziţionarea corpului în timpul

tusei; b. modalitatea de control a respiraţiei; c. tonifierea musculaturii expiratorii.

a. Poziţiile pentru tuse sunt poziţii care facilitează expirul prin facilitarea contracţiei

musculaturii peretelui abdominal, urmată de creşterea presiunii intraabdominale, ca şi prin

contracţia musculaturii toracice, care creşte presiunea intratoracică:

poziţia şezândă, umerii relaxaţi şi rotaţi în faţă, capul şi spatele uşor flectate,

antebraţele sprijinite, genunchii flectaţi, picioarele se sprijină pe sol; o pernă în zona

abdominală, ţinută cu braţele, ajută la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui

abdominal. În timpul expulziei aerului în tuse, trunchiul se apleacă înainte.

poziţia semişezândă sau de decubit lateral (pentru bolnavii care nu pot părăsi

patul), trunchiul ridicat şi aplecat în faţă, genunchii flectaţi.

b. Pentru a controla respiraţia în accesul de tuse, pacientul va inspira pe nas, lent şi

profund. În inspir, trunchiul va fi menţinut drept, capul ridicat, abdomenul va fi împins

înainte, presând perna.

Page 66: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

66

Odată inspirat, aerul este păstrat câteva

secunde în plămân, gura închisă, palatul ridicat, aşa

cum se întâmplă într un căscat cu buzele lipite.

Expulzia aerului se va face în 2 3 reprize, în

timp ce trunchiul se apleacă înainte iar abdomenul se trage

înapoi. Se va urmări ca sunetul produs de tuse să fie

profund, ceea ce traduce tusea eficientă, productivă, care

antrenează căile bronşice inferioare. O tuse cu tonalitate

ridicată este o tuse ineficientă, care vine din căile

superioare traheolaringiene.

c. Tonifierea musculaturii expiratorii este un obiectiv realizabil cu ajutorul tehnicii

de gimnastică respiratorie propriu zisă.

5.1.6.: Educarea vorbitului

Vorbitul este a doua mare funcţie a aparatului respirator. Tonul se formează prin

oscilaţiile corzilor vocale, cu amplificare în cavitatea laringo-faringiană, care are rol de cutie

de rezonanţă. Vibraţia corzilor este determinată de coloana de aer expirată.

Tehnica educării vorbitului este în funcţie de gradul dispneei. Aceasta presupune să

obişnuim pacientul să exprime într o expiraţie un număr limitat de cuvinte şi silabe ș i să se

exprime în propoziţii scurte. Se vor alcătui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi cu

voce tare de mai multe ori pe zi. Fiecare grup va fi rostit într un singur expir, apoi un nou

inspir şi alt grup citit, etc. Treptat aceste grupuri vor fi alcătuite din mai multe cuvinte.

Mereu se va adapta ritmul de citire la potenţialul respirator. Orice rărire a ritmului înseamnă

Page 67: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

67

o lungire a expirului.

5.1.7.: Terapia ocupaţională

Terapia ocupaţională este arta şi ştiinţa direcţionării individului bolnav spre

participarea la anumite activităţi pentru a şi reface, întări sau îmbunătăţi performanţele, spre

a facilita însuşirea acelor abilităţi şi funcţii care sunt necesare pentru adaptare şi

productivitate şi diminuarea sau corectarea patologiei, pentru menţinerea stării de sănătate.

Pentru bolnavii cu BPOC, alegerea procedeelor de terapie ocupaţională are la bază

două criterii:

1. cunoaşterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu ș i

2. utilizarea acelor procedee care nu poluează în nici un fel aerul respirat de pacient.

În funcţie de forma de BPOC (uşor, moderat, sever, foarte sever), pacienţii se

încadrază într unul din următoarele grupe:

A. Pacienţi a căror activitate fizică nu trebuie restrânsă;

B. Pacienţi a căror activitate fizică nu se restrânge, dar sunt avertizaţi asupra

eforturilor intense şi competitive;

C. Pacienţi a căror activitate fizică obişnuită trebuie moderat restrânsă, iar eforturile

mai intense trebuie discontinue;

D. Pacienţi a căror activitate fizică obişnuită trebuie mult redusă;

E. Pacienţi care trebuie să rămână complet în repaus în pat sau pe scaun.

Pentru aceș ti pacienț i sunt recomandate următoarele activităţi recreative: alergare,

badminton, basket ball, billiard, ciclism, cusut/ tricotat, golf, hand ball, jocuri de cărţi,

pescuit, plimbare, scrimă, şah, tennis, volley.

5.1.8.: Tratamente prin mijloace asociate kinetoterapiei

Măsuri fizioterapice: reprezintă metodele de bază în recuperarea funcț ională a

deficitului respirator obstructiv ș i cele mai recomandate sunt aerosoloterapia, ventilaţia

asistată, oxigenoterapia ș i cura balneară.

Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizic dispers,

bifazic, având o fază dispersă, lichidă sau solidă, într-un mediu de difuziune gazoasă. În

aerosolul terapeutic, particula dispersată trebuie să aibă dimensiuni mai mici de 20 microni.

Proprietăţile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru răspunsurile fiziologice sau

terapeutice pe care le induce.

Există două principale domenii de utilizare clinică ale aerosolului:

Page 68: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

68

a. În scop diagnostic: testul farmaco-dinamic pentru depistarea hiperactivităţii

bronşice şi testul de provocare pentru depistarea stării de alergie la diverşi alergeni;

b. În scop terapeutic pentru tratarea afecţiunilor căilor respiratorii superioare şi

inferioare, un aspect particular fiind utilizarea aerosolului în tratamentul unor afecţiuni

pulmonare. Orice boală bronho-pulmonară acută sau cronică, cu excepţia afecţiunilor

pleurale, poate beneficia de aerosoloterapie.

Ventilaț ia asistată se referă la sprijinul respiraț iei afectate de boală prin

intermediul unor aparate mecanice, electrice sau electronice (ventilatoare). Aceste aparate

generează un curent de aer cu o anumită presiune ș i un anumit volum, aer introdus cu o

inspiraţie în plămânul bolnavului. Spre deosebire de respiraţia spontană, care prezintă o

presiune negativă intrapulmonară inspiratorie, respiraţia în presiune pozitivă creează o

creș tere presională inspiratorie care, teoretic ar asigura ventilaţia compartimentelor

hipoventilate, bronhodilataţie ș i facilitarea evacuări secreţiilor.

Psihoterapia ș i terapia educaț ională

Bolnavii pulmonari prezintă o serie de tulburări psihice, anxietate sau depresie, cu

impact negativ asupra evoluţei bolii, motiv pentru care se impune o susţinută activitate

psihoterapeutică ș i educativă.

Salinoterapia

Aerosolii de salină reprezintă o veche metodă de prevenire şi ameliorare a

afecţiunilor respiratorii. Sarea ș i aerul din salină au efect benefic asupra sănătăţii pentru că

mediul nu este poluat, nu irită mucoasele ș i este total lipsit de alergeni, temperatura este

constantă, 15-16 grade C, umiditatea este ridicată, 59 – 60 %, concentraţia crescută de dioxid

de carbon stimulează respiraţia, iar procentul scăzut de ozon scade spasmul muscular.

Aerosolii din interiorul salinelor sunt formaţi în special din ioni de sodiu care, atunci când

sunt inhalaţi, calmează inflamaţia şi contribuie la refacerea mucoaselor căilor respiratorii.

Masajul este un procedeu fizioterapeutic strâns legat de kinetoterapie, deș i nu

reprezintă o metodă specifică pentru bolnavii cu BPOC, însă este des utilizat în programul

fizical recuperator. Acţiunile binecunoscute ale masajului antalgic decontracturant sau de

tonifiere, de ameliorare vasotrofică locală, ca ș i psihologică justifică pe deplin efectele sale

favorabile, facilitează expectoraţia, reduc tusea iritativă, relaxează musculatura bronș ică ș i

stimulează circulaţia pulmonară.

Page 69: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

69

Hidroterapia

Hidroterapia înseamnă „terapia cu apă” ș i este una dintre cele mai vechi metode de

vindecare cunoscute. Există forme variate de hidroterapie, de la băile cu abur şi saună, la

duşurile cu apă rece şi băile în apă sărată sau sulfuroasă, unde pacientul poate practica înnotul în

scopuri terapeutice.

BPOC-ul a fost recunoscut ca o boală care poate fi ameliorată prin numeroase

forme de hidroterapie, iar în Europa bolnavilor cu BPOC li se prescriu regulat cure la multe băi

termale aflate în uz. Există totuşi ș i metode pe care oricine le poate încerca acasă, ca de pildă

ceva foarte simplu şi anume o baie relaxantă, cu temperatura menţinută la 32-340C timp de 40 -

60 de minute.

Capitolul 6: Concluzii

Bronhopneumopatia obstructivă cronică este o afecț iune complexă, cronică, cu

instalare lentă ș i evoluț ie prelungită, discontinuă ș i capricioasă, care durează toată viaț a ș i îi

Page 70: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

70

crează dizabilităț i importante pacientului, care nu-ș i mai poate desfăș ura activităț ile zilnice

ș i depinde de ceilalț i membri ai familiei.

Acest pacien, care are cunoș tinț e precare în materie de sănătate, se prezintă la medic

într-un stadiu avansat de boală, când echipa medicală trebuie să-i asigure informaț iile necesare

despre afecț iunea sa, educarea medicală a pacienț ilor cu BPOC reprezentând un aspect

fundamental ș i prioritar într-un program de reabilitare pulmonară. Prin educare medicală,

pacientul ș i aparț inătorii sunt instruiț i să înț eleagă boala, să utilizeze corect resursele

medicale ș i să prevină eventualele exacerbări sau complicaț ii.

Includerea pacientului într-un program de reabilitare pulmonară, pe care să-l urmeze

apoi toată viaț a, alături de măsurile igieno-dietetice ș i tratamentul farmacologic corect ș i

complet, vor avea importante beneficii asupra stării de sănătate a pacientului, dar ș i pentru

familie ș i societate.

Beneficiile estimate ș i probate ale programelor de reabilitare pulmonară, pe care le

coordonez în cadrul Secț iei Clinice Recuperare Medicală Respiratorie a Spitalului Clinic de

recuperare Iaș i de aproximativ 20 de ani, sunt semnificative.

La pacientul cu BPOC se constată reducerea semnificativă a simptomelor diurne ș i

nocturne, cu reducerea numărului de exacerbări ș i a consumului de medicamente de urgenț ă,

cu reducerea adresabilităț ii la medic ș i a internărilor ș i implicit cu reducerea cheltuielilor

pentru pacient, familie ș i societate, dar ș i cu o reinserț ie socio-profesională mai bună.

Reducerea numărului de excerbări, cunoscut fiind că după o exacerbare pacientul cu

BPOC se reface într-un timp mult mai lung, cu deteriorarea stării aparatului bronhopulmonar, ș i

cu o rată de mortalitate mult mai mare, duce implicit la reducerea mortalităț ii ș i creș terea

supravieț uirii, dar ș i a calităț ii vieț ii pacientului.

La nivelul societăț ii se reduc esenț ial cheltuielile medicale per pacient prin reducerea

numărului de exacerbări în cadrul bolii ș i deci a spitalizărilor acestor pacienț i, fiind necesar în

continuare activarea decidenț ilor pentru decontarea tuturor serviciilor pe care le implică un

amplu program de reabilitare pulmonară.

În cadrul Spitalului Clinic de Recuperare de la Iaşi, pacienţii cu BPOC urmează regimul

igieno-dietetic ce evită alimentele excitante, coroborat cu tratamentul farmacologic propriu-zis

ș i programul de reabilitare respiratorie. Practic, noi internăm pacientul pe secţie, îi facem

examenul clinic general, anamneza insistând ș i asupra antecedentelor heredocolaterale şi

personale.

Pacientului i se efectuează apoi explorările paraclinice pneumologice, cardiace şi

circulatorii: spirometria, proba de provocare bronşică sau bronhodilataţie, în funcţie de boala

respiratorie de care suferă pacientul. Pentru testarea de efort folosim cicloergometrul sau covorul

Page 71: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

71

rulant şi observăm astfel cât la sută suportă bolnavul din testul maximal. Urmează apoi testul de

mers de 6 minute, unde analizăm câţi paşi poate face pacientul la fiecare minut de mers. Toate

aceste teste se repetă periodic, pentru a vedea cum evoluează subiectul în timp şi ce tratament şi

stil de viaţă i se va recomanda.

În programul de de reabilitare pulmonară includem persoane de orice vârstă. Specialiştii

doresc să nu limiteze acest tratament doar la 6 săptămâni, ci să-i convingă pe pacienţi să îl

continue toată viaţa. Astfel, persoanele care au beneficiat de tratament în cadrul spitalului pot fi

chemate ulterior pentru a urma 2 sau 3 şedinţe pe săptămână, sub supravegherea echipei

complexe de reabilitare.

Echipa de reabilitare pulmonară este formată din: medic specialist pneumolog,

exploraț ionist, asistent medical, kinetoterapeut, psihoterapeut sau psiholog, asistent social,

nutriţionist. Practic, această echipă asigură toate serviciile necesare unui tratament complex de

reabilitare a pacientului cu afecţiuni respiratorii cronice.

La mulţi pacienţi se ameliorează sau chiar dispar simptomele diurne şi nocturne ale

bolii. Dacă scade numărul de exacerbări, se reduc implicit şi adresabilitatea medicală, zilele de

internare şi medicaţia, scăzând astfel costurile suplimentare pentru familie şi societate. Practic, îi

prelungim pacientului supravieţuirea, ceea ce este foarte important pentru el. Doresc să amintesc

faptul că nu includem în programul de reabilitare fumători sau persoane care fumează. Mai întâi,

consiliem persoana respectivă să renunț e la fumat şi abia după aceea o includem în programul

de reabilitare respiratorie.

Programul este contraindicat persoanelor cu tulburări psihice, vizuale şi auditive.

Statistica medicală ș i organizaț iile internaț ionale de specialitate trag un semnal de

alarmă cu privire la creşterea incidenţei BPOC (boală pulmonară cronică obstructivă) în întreaga

lume ș i, implicit, ș i în România. Ajutaţi de mass-media, am organizat seminarii medicale cu

pacienţii bolnavi de BPOC, astm bronşic, fumători şi chiar cu persoane sănătoase pentru a le

prezenta acest program de reabilitare respiratorie. Succesul a fost remarcabil, iar audienţa a fost

mare. Specialiș tii echipelor interdisciplinare au fost prezente la aceste cursuri, unde şi-au

prezentat realizările, fapt care i-a stimulat să lucreze şi mai eficient.

In cazul pacientilor cu BPOC, scopul programului de reabilitare pulmonară este de a

menț ine boala în stadiul în care se află, de a evita exacerbările ș i agravarea afecț iunii.

Programul de reabilitare pulmonară dureaza minimum trei săptămâni, dar poate fi

efectuat ș i toată viaț a. Bineinteles, pacientul poate face ș i acasă exerciț iile învăț ate la spital.

De obicei, cei care urmează un astfel de program se simt atât de bine încât încearcă sa-l continue.

Efectul reabilitării pulmonare asupra vieț ii unui pacient cu afecț iuni cronice pulmonare este

spectaculos.

Page 72: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

72

Subliniez însă că, pentru ca reabilitarea pulmonară să aibă efectele scontate, pacientul

trebuie să urmeze corect tratamentul medicamentos ș i regimul igieno-dietetic ș i să renunț e la

fumat. De altfel, noi am încercat ș i am reuș it să realizăm un parteneriat pentru pacienț ii cu

afecț iuni cronice aflaț i în evidenț a noastră. Acest parteneriat presupune o bună colaborare

medic specialist - pacient ș i familia acestuia – medic de familie.

Programele de reabilitare pulmonară ar trebui să cuprindă un număr minim de elemente

pentru a obț ine beneficii majore: pregătire fizică, consiliere nutriț ională ș i educaț ie, scopul

reabilitării fiind de a reduce simptomele, de a îmbunătăț i calitatea vieț ii ș i a creș te

participarea pacientului la activităț ile zilnice.

BIBLIOGRAFIE

1. American College of Chest Physicians/American Association of Cardiovascular

Page 73: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

73

and Pulmonary Rehabilitation, Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based

guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel, Chest, 112:1363–96,

1997.

2. American Thoracic Society, Pulmonary rehabilitation:1999, Am J Respir Crit

Care Med, 159:1666–82, 1999.

3. American Thoracic Society/European Respiratory Society, Skeletal muscle

dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. A statement of the American Thoracic

Society and European Respiratory Societ,. Am J Respir Crit Care Med, 159:S1–40, 1999.

4. Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE, Prognosis in chronic obstructive

pulmonary disease, Am Rev Respir Dis, 133:14–20, 1986.

5. Bernard S, LeBlanc P, Whittom F, et al., Peripheral muscle weakness in patients

with chronic obstructive pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med, 158:629–34, 1998.

6. British Thoracic Society, BTS guidelines for the management of chronic

obstructive pulmonary disease, Thorax, 52(Suppl 5):S1–28, 1997.

7. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al., The body-mass index, airflow obstruction,

dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease, N Engl J Med,

350:1005–12, 2004.

8. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, Ferguson GT, Jenkins CR, Jones PW,

Vestbo J, Knobil K, Yates JC, Calverley PM, Effect of pharmacotherapy on rate of decline of

lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study, Am J

Respir Crit Care Med, 178:332-8, 2008.

9. Deacon SJ, Vincent EE, Greenhaff PL, Fox J, Steiner MC, Singh SJ, Morgan MD,

Randomized controlled trial of dietary creatine as an adjunct therapy to physical training in

chronic obstructive pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med, 178:233-9, 2008.

10. Decramer M, Gosselink R, Troosters T, et al., Muscle weakness is related to

utilization of health care resources in COPD patients, Eur Respir J, 10:417–23, 1997.

11. Enright PL, Sherrill DL, Reference equations for the six-minute walk in health

adults, Am J Respir Crit care Med, Nov; 158 (5 PT 1): 1384-7,1998.

12. Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, et al., Cost effectiveness of an outpatient

multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme, Thorax, 56:779–84, 2001.

13. Hamilton AL, Killian KJ, Summers E, et al., Muscle strength, symptom intensity,

and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders, Am J Respir Crit Care

Med, 152:2021–31, 1995.

Page 74: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

74

14. http://www.goldcopd.org the GOLD Website to access the GOLD Report, The

Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, Updated December

2009, accesat iulie 2010.

15. Jones C, Rikli RE, Beam WC, A 30-s chair stand test as a measure of lower body

strength in community residing older adults, Research quarterly for exercise and sport

(RQES), 70(2), 113-119, 1999.

16. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, et al., Pulmonary rehabilitation for chronic

obstructive pulmonary disease, Cochrane Database Syst Rev, CD003793, 2002.

17. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S, Wong E, Guyatt GH, Goldstein RS,

White J, Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane

review), In: The Cochrane Library, issue 3, 2004.

18. Mador MJ, Bozkanat E, Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive

pulmonary disease, Respir Res, 2:216–24, 2001.

19. Marquis K, Debigare R, Lacasse Y, et al., Midthigh muscle cross-sectional area is

a better predictor of mortality than body mass index in patients with chronic obstructive

pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med, 166:809–13, 2002.

20. National Heart, Lung and Blood Institute, Global strategy for the diagnosis,

management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, Bethesda, MD: National

Heart, Lung and Blood Institute, 2003, http://www.goldcopd.com., accesat iulie 2010.

21. Postolache P, Petrescu O, Respiratory rehabilitation effects on BODE Index

components and correlation with health-related quality of life in COPD, Chest, 2007—Poster

Presentations.

22. Postolache P, Petrescu O, Rotariu M, Chelariu L, Pavaluc I, Husanu D, parlog E,

Effects of long-term pulmonary rehabilitation program on BODE index components and

health-related quality of life in COPD, ERS Annual Congress, Thematic Poster Session,

Tuesday,, October 7th 2008.

23. Postolache P, Petrescu O, Rotariu M, Pulmonary rehabilitation effects on BODE

index in COPD, E-posters in free access, ERS Annual Congress, Saturday, 02 September 2006.

24. Postolache P, Rotariu M, Pavaluc I, Chelariu L, Brinzila A, Husanu D, Long-term

rehabilitation program in severe COPD: evolution of BODE Index and St. George's respiratory

questionnaire scores during 3 years , meeting.chestpubs.org/cgi/content/abstract/136/4/92S.

25. Pulmonary Rehabilitation Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Guidelines,

Chest, 112 / 5 / November 1997.

26. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al., Pulmonary rehabilitation: Joint

ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 131:4S-42S, 2007.

Page 75: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

75

27. Rizkallah J, Man SF, Sin DD, Prevalence of pulmonary embolism in acute

exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis, Chest, 135:786-93, 2009.

28. Sbenghe T., Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori, Editura Medicală,

Bucureș ti, 13- 32, 1983.

29. Seemungal T, Donaldson G, Paul E, et al., Effect of exacerbation on quality of life

in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med,

157:1418–22, 1998.

30. Sin DD, Stafinski T, Ng YC, et al., The impact of chronic obstructive pulmonary

disease on work loss in the United States, Am J Respir Crit Care Med, 165:704–7, 2002.

31. Stallberg B, Selroos O, Vogelmeier C, Andersson E, Ekstrom T, Larsson K,

Budesonide/formoterol as effective as prednisolone plus formoterol in acute exacerbations of

COPD. A double-blind, randomised, non-inferiority, parallel-group, multicentre study, Respir

Res, 10-11, 2009.

32. Stolz D, Rasch H, Linka A, Di Valentino M, Meyer A, Brutsche M, Tamm M, A

randomised, controlled trial of bosentan in severe COPD, Eur Respir J, 32:619-28, 2008.

33. Sullivan SD, Ramsey SD, Lee TA, The economic burden of COPD, Chest,

117:5S–9S, 2000.

34. Troosters T, Gosselink R, Decramer M, Six minute walking distance in healthy

elderly subjects, Eur Respir J, 14:270-274, 1999.

35. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M, A

4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease, N Engl J Med, 359: 1543-

54, 2008.

36. World Health Organisation, World health report 2000, Geneva: World Health

Organisation, 2000, www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm., accesat iulie 2010.

ABREVIERI

Page 76: Curs 09   kinetoterapia in bpoc extenso

76

BPOC: Bronhopneumopatie Obstructivă Cronică

GOLD: The Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD

OMS: Organizaț ia Mondială a Sănătăț ii

O2: Oxigen

CO2: Bioxid de carbon

VEMS: Volum expirator maxim în prima secundă

CV: Capacitate vitală

CVF: Capacitate vitală forț ată

CI: Capacitate inspiratorie

VC: Volum curent

VR: Volum rezidual

CRF: Capacitate reziduală funcț ională

VIR: Volumul inspirator de rezervă

VER: Volum expirator de rezervă

VRT: Volumul radiologic total

FEF: Forced expiratory flow

MVV: Maximal voluntary ventilation

PEF: Peak expiratory flow

OLD: Oxigenoterapia de lungă durată

HTP: Hipertensiune pulmonară

MDI: Metered dose inhaler

DPI: Dry powder inhaler

ERS: European Respiratory Society

TA: Tensiune arterială

EKG: Electrocardiograma

VO2 max: Consum maxim de oxigen

FI: Fitness index

PRP: Program de recuperare pulmonară

RP: Reabilitarea pulmonară

ACCP: American College of Chest Physicians

ATS: American Thoracic Society

ERS: European Respiratory Society

BAV: Bloc atrio-ventricula