Cirugía Cardiovascular

Universidad Pública de El AltoFACULTAD DE MEDICINA

Felipe Salcedo Javercato

Dr. SOSSA

2015

EMPIEMA PLEURAL

Causada por una infección que se disemina que lleva a una acumulación de pus en el espacio pleural.

DERRAME PLEURAL

Presencia de pus en la cavidad pleural

Hipócrates (460-357ac)

Antes de los 80: presencia de pus franco Durante los 80: presencia de liquido claro con presencia demostrada de

gérmenes en estudio bacteriológico Actualmente: presencia de liquido claro y examen físico químico con valores

de:

DERRAME PLEURAL

PH < 7.20 Glucosa 50% < a la del plasma LDH > 1000/ UI Leucocitos > 30.000/mm3 Ac. Láctico > 45 mg/ml

EMPYEMA PLEURAL

PULMONAR

EXTRAPULMONAR

TB PULMONARCa. PULMONAR

INSUF. HEPATICA

INSUF. CARDIACA

INSUF. RENAL

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAPU

EDE

SER

POR INOCULACION INDIRECTA

INOCULACIÓN DIRECTA

BACTERIAS

Pulmón (neumonía - absceso pulmonar)

Supuración cervical (absceso retrofaríngeo)

Mediastino (mediastinitis postquirúrgicas etc )

Abdomen (absceso subfrénico)

PUNTO DE PARTIDA

DERRAME PLEURAL• Ruptura de un absceso pulmonar.• Ruptura de una bula

enfisematosa.• Bronquiectasia abscedada.• Provenir del mediastino o cavidad

abdominal.• Post- traumático.• Post-quirúrgico.• Perforación esofágica.• Hematoma infestado.• Iatrogénico (punción pleural).

para constituirDAÑO PLEURAL

CAUSASE.P.

Infección broncopulmonar (50-75%)

Infecciones Postoperatorias

Traumatismos de tórax

Punción pleural IATROGENIA

Biopsia pulmonar percutánea

Perforación esofágica o traqueal

Infección

del

espacio

pleural

también

puede

producirse

por:

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL S. Aureus. H. Influenzae: Es el más frecuente en menores de 2 años.

Neumococo. Estreptococo pyogenes. Gram negativos entéricos. Anaerobios: Son poco frecuentes en los niños a diferencia de los adultos.

bact

eri

as

frecu

ente

s

ETIOLOGIAEMPIEMA PLEURAL

ETIOLOGIA Casos %

POST NEUMONICO 10 37%

TUBERCULOSO 6 22.2%

POS QUIRURGICO 5 18.5%

TRAUMA TORACICO 4 14.8%

OTRAS 2 7.4%

TOTAL 27 100%

Historia clínica y minucioso examen físico

Inspeccion: FR, espansibilidad

Palpacion : espansibilidad, abolicion o m/v,

Percusion: matidez

Auscultación: m/v

DIAGNOSTICO

frote pleural

PERIODOS EVOLUTIVOS

Exudativo o de difusión

< a 3 días

Inflamación pleural aguda, exudativa, congestivo

edematosa

(CUATRO)

• Células mesoteliales son reactivas, hay Acumulo de fibrina y colonias bacterianas

• Pleuras congestivas color rojizo• Liquido citrino abundante• Proteínas VN. y células bajas • Vénulas dilatadas e infiltrados

difusos de polimorfonucleares

(LEUCOCITOS <500 células x ml)

1er

2dofibrinopurulento o de

colección3 a 15 días

Colección franca de derrame pleural

• Células mesoteliales hiperplacicas

• > Nº de células y proteínas• Presencia de polimorfonucleares

y piocitos• Pleuras tapizada de copos

fibrinopurulento y necróticos• Depósitos de fibrina poco

adherente• Inicio de fijación del pulmón

PERIODOS EVOLUTIVOS(CUATRO)

3ro

(CUATRO)PERIODOS EVOLUTIVOS

Organización temprana 2da y 8va semana

Proceso infeccioso localizado

• Células mesoteliales francamente hiperplacicas

• Formación del peel pleural por deposito de fibrina en capas e irreversible de mayor grosor

• Infiltrados a predominio de linfocitos

• Inicio de angiogénesis

4to

(CUATRO)PERIODOS EVOLUTIVOS

Organización tardía

> a 8 semanasPaquipleuritis fibrosa crónica

• Concluye la neoformación vascular

• Proliferación de fibroblastos hacia la pleura

• Fijación y formación de la paquipleura

Hemocultivo El examen del líquido pleural, la prueba

del látex y los hemocultivos, rescatan casi el 35 % de los gérmenes etiológicos.

Examen Microbiológico Estudios directos: Gram - Cultivo aeróbio

- Cultivo anaeróbico Presencia de gérmenes

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Ecopleura:Especialmente en derrames de poca magnitud o

dudosos y en procesos supurativos, util para guiar una toracocentesis.

Examen Citoquímico:El estudio de la celularidad hará diagnóstico

diferencial entre el trasudado y el exudado así como también observar en forma directa la presencia de gérmenes en el extendido.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

no complicado complicado Aspecto Claro No

purulentoPurulento

Gram Negativo Positivo

Cultivo Negativo Positivo

pH Mayor de 7.2 Menor de 7.2

Glucosa Mayor de 40 Menor de 40

DHL Menor de 1000 Mayor de 1.000

glucosa a la ½ glucemia

LIQUIDO EMPIEMATOSO

Buscar desplazamiento mediastínico, despegamiento pleural, senos velados y visualización de una sola hoja diafragmática.

Se podrá completar el estudio radiológico con el decúbito homo lateral para evidenciar la línea de despegamiento pleural.

Rx. AP/lateral de Tórax

50 ml

La importancia de su utilidad radica en la capacidad para diferenciar el compromiso pleural del parenquimatoso, así como también evaluar la extensión del proceso, focos purulentos tabicados, grado de incarceración pulmonar y-o la presencia de abscesos.

T.A.C.

E M P I E M A P L E U R A L

Cubrir patógenos mas frecuentes + anaerobios

(-)Empiema de

origen nosocomial

(amplio espectro)

establecen como suficienteuna duración de 3 semanas

TRATAMIENTO ANTIBIOTICOCultivoAntibiótico

oEstáfilo Aureus

oEnterobacterias : Coli - K Pneumoniae

oEstreptococo Grupo B

oEstreptococo Pneumoniae

Cefalotina Aminoglucósido

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO RN a 2 meses

oEsteptococo Pneumoniae

oHaemófilus influenzae

oEstáfilococo Aureus Cefuroxima

Cefalosporina de 3a generación

Ampicilina

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO RN a 2 meses a 4 años

oEstreptococo Pneumoniae

oEstáfilococo Aureus

oMycoplasma

Penicilina - CefuroximaCefalotina

Macrólidos

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Mayores de 4 años

Tipos de TRATAMIENTO

1. Toracocentesis terapéutica2. Tubo de toracostomía3. Tubo + fibrinolíticos4. Videotoracoscopia5. Toracotomía con decorticación6. Drenaje abierto

48 horas no hay mejoría drenaje pleural

TRES OBJETIVOS 1.Diagnóstica: examen citoquímico2.Bacteriológica: identificación del agente etiológico3.Evacuadora: tratando de descomprimir el pulmón

(toracocentesis)

TRATAMIENTO POR ETAPASETAPA EXUDATIVA ESTADIO I

5 to espacio - LMC

CARACTERÍSTICAS DEL FRASCO BULAUSI SE ASPIRA

CON 15 cm H2O

Retiro en inspiración profunda

No novilizar al px 30 min apro.

Tubo calibreDia inter 8-9 mm

Dia ext. 11-12 mm12 – 15 french

No dejar mas de 15 dias

TUBO B

=200 ml fisiológico MEDIR EL LIQUIDO

Frasco de 500 ml

TUBO A

CAMARA DE

AIRE

5 mm

BamboleoCon

Insp - esp

videoterapioscopia

ETAPA FIBRINO PURULENTA ESTADIO II

VideotoracoscopiaEMPIEMA PLEURAL ESTADIO II

VideotoracoscopiaEMPIEMA PLEURAL ESTADIO II

depende del paciente drenaje-decorticación

pulmón derecho parcialmente colapsado con presencia de fibrosis

y material fibrino purulento en su

superficie, debemos practicar tambien

decorticación pleural para lograr re-expansion

pulmonar

ETAPA DE FIBROSIS ESTADIO III

Toilete Pleural: ( minitoracotomía quirúrgica de limpieza )

Toilete Pleural: ( minitoracotomía quirúrgica de limpieza )

Decorticación por toracotomía

Decorticación por toracotomía

EMPIEMA PLEURAL ESTADIO III

(ventana pleurocutanea)

Fracaso de decorticación o en empiemas consecutivos a resecciones pulmonares

Consiste en la resección de las costillas y así la pleura parietal se adosa al pulmón lo cual elimina la cavidad del empiema.

TORACOPLASTIA

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