Bilijarni sustav

Konvencionalne Konvencionalne radiografske metode u radiografske metode u dijagnostici bilijarnog dijagnostici bilijarnog

sustavasustava

Prof. dr. sc. Ante Buča

Sadržaj predavanjaSadržaj predavanja

Anatomija bilijarnog sustavaAnatomija bilijarnog sustava

Indikacije za pregled bilijarnog sustavaIndikacije za pregled bilijarnog sustava

Konvencionalne radiografske metode pregleda Konvencionalne radiografske metode pregleda

bilijarnog sustavabilijarnog sustava

Bilijarni sustavBilijarni sustav

Obuhvaća žučne vodove i žučni Obuhvaća žučne vodove i žučni mjehurmjehur

Intrahepatalni mali žučni vodovi Intrahepatalni mali žučni vodovi spajaju se u sve veće grane, a one spajaju se u sve veće grane, a one u lijevi i desni žučni vod. U porti u lijevi i desni žučni vod. U porti hepatis se ta dva voda spajaju u hepatis se ta dva voda spajaju u zajednički hepatalni vod koji se zajednički hepatalni vod koji se nalazi u hepatoduodenalnom nalazi u hepatoduodenalnom ligamentu. Nakon spajanja s ligamentu. Nakon spajanja s duktus cistikusom čine zajednički duktus cistikusom čine zajednički žučni vod – ductus choledochus.žučni vod – ductus choledochus.


Intrapankreatični dio ductus Intrapankreatični dio ductus choledochusa spaja se s glavnim choledochusa spaja se s glavnim pankreatičnim vodom i zajedno pankreatičnim vodom i zajedno se otvaraju u dvanaesniku, na se otvaraju u dvanaesniku, na velikoj papili, gdje se nalazi velikoj papili, gdje se nalazi Oddijev sfinkter.Oddijev sfinkter.

Bilijarni sustav – žučni mjehurBilijarni sustav – žučni mjehur

Oblika je vrećice, a leži u udubini Oblika je vrećice, a leži u udubini na visceralnoj plohi jetre. Duljine na visceralnoj plohi jetre. Duljine je 7 do 10 cm. Fundus žučnog je 7 do 10 cm. Fundus žučnog mjehura okrenut je prema dolje, a mjehura okrenut je prema dolje, a najveći dio čini korpus. Ductus najveći dio čini korpus. Ductus cistikus varijabilne je duljine, a cistikus varijabilne je duljine, a najčešće od 3 do 5 cm. Mast iz najčešće od 3 do 5 cm. Mast iz hrane u duodenumu potiče hrane u duodenumu potiče izlučivanje kolecistokinina koji izlučivanje kolecistokinina koji dovodi do kontrakcije žučnog dovodi do kontrakcije žučnog mjehura i relaksacije Oddijeva mjehura i relaksacije Oddijeva sfinktera u velikoj papili sfinktera u velikoj papili duodenuma. duodenuma.

Anatomija jetre i bilijarnog sustavaAnatomija jetre i bilijarnog sustava

Položaj žučnjaka varira u odnosu na habitus bolesnika Položaj žučnjaka varira u odnosu na habitus bolesnika Ponekad može biti okružen jetrom, međutim, u večini slučajeva Ponekad može biti okružen jetrom, međutim, u večini slučajeva visi slobodno ispod donjeg ruba jetre.visi slobodno ispod donjeg ruba jetre.

Kombinacija naziva bilijarnog sustavaKombinacija naziva bilijarnog sustava

Korijen naziva Označava

Kole- (Chole-) Povezanost sa žuči

Cisto- (Cysto-) Povezano s vrećom

Koledoko- (Choledodocho-) Koledokus

Kolangio- (Cholangio-) Žučni vodovi

Kolecist- (Cholecyst-) Žučni mjehur

Analiza bilijarnog sustavaAnaliza bilijarnog sustava

IndikacijeIndikacijePregledi bilijarnog sustava se Pregledi bilijarnog sustava se izvode kako bi se odredili:izvode kako bi se odredili:Funkcija jetreFunkcija jetre – njezina – njezina sposobnost da izdvoji kontrastno sposobnost da izdvoji kontrastno sredstvo iz krvi i izlući sa žućisredstvo iz krvi i izlući sa žućiProhodnost i stanje žučnih Prohodnost i stanje žučnih vodovavodovaSposobnost koncentracije i Sposobnost koncentracije i snagu pražnjenja žučnjakasnagu pražnjenja žučnjaka


IndikacijeIndikacijeVećina pretraga bilijarnog Većina pretraga bilijarnog sustava predodređene su za sustava predodređene su za ispitivanje žučnjaka. ispitivanje žučnjaka. Konkrementi stvoreni u Konkrementi stvoreni u bilijarnom sustavu znatno se bilijarnom sustavu znatno se razlikuju u sastavu, veličini i razlikuju u sastavu, veličini i obliku. obliku. Na radiogramima lako se otkriju Na radiogramima lako se otkriju depoziti kalcija koji mogu biti depoziti kalcija koji mogu biti vidljivi kao solitarni konkrementi vidljivi kao solitarni konkrementi ili vapneno mlijeko.ili vapneno mlijeko.


Tehnički uvjetiTehnički uvjetiZa dobivanje optimalne tehničke Za dobivanje optimalne tehničke kvalitete potrebno je:kvalitete potrebno je:Provjeriti da je fokus rtg cijevi u Provjeriti da je fokus rtg cijevi u dobrom stanjudobrom stanjuProvjeriti da je dijaskopski ekran čist i Provjeriti da je dijaskopski ekran čist i da ima dobru kontrastnostda ima dobru kontrastnostProvjeriti da li je rešetka na kojoj se Provjeriti da li je rešetka na kojoj se snima ispravna.snima ispravna.Suziti blende i na taj način kolimirati Suziti blende i na taj način kolimirati primarni rendgenski snop na polje primarni rendgenski snop na polje interesainteresaKako bi se smanila mogućnost Kako bi se smanila mogućnost pomicanja tijekom snimanja bolesnika pomicanja tijekom snimanja bolesnika treba postaviti u udoban položaj.treba postaviti u udoban položaj.

• Stabilizirati uzdignutu stranu Stabilizirati uzdignutu stranu bolesnikova tijela postavljanjem bolesnikova tijela postavljanjem radiolucentnih podmetača.radiolucentnih podmetača.


Tehnički uvjetiTehnički uvjetiKako bi se tijekom pretrage omogučilo Kako bi se tijekom pretrage omogučilo kontrolirano pomicanje bolesnika, kontrolirano pomicanje bolesnika, bolesnik se fiksira širokom bolesnik se fiksira širokom kompresijskom trakom.kompresijskom trakom.Bolesnika se obuči da tjekom pretrage Bolesnika se obuči da tjekom pretrage bude relaksiran.bude relaksiran.Za vrijeme eksponiranja bolesnik Za vrijeme eksponiranja bolesnik nediše.nediše.Kako bi se izbjegle neoštrine žučnjaka i Kako bi se izbjegle neoštrine žučnjaka i žučnih vodova, koja nastaju uslijed žučnih vodova, koja nastaju uslijed vibracijskih pomicanja uzrokovanih vibracijskih pomicanja uzrokovanih peristaltikom priležečih vijuga crijeva, peristaltikom priležečih vijuga crijeva, pri snimanju koriste se kratke pri snimanju koriste se kratke ekspozicije. ekspozicije. Odabrati ekspozicijske vrijednosti kojim Odabrati ekspozicijske vrijednosti kojim će se dobiti maksimalna diferencijacija će se dobiti maksimalna diferencijacija mekih tkiva (preporuća se 70 do 80 kV)mekih tkiva (preporuća se 70 do 80 kV)

Analiza bilijarnog sustavaAnaliza bilijarnog sustavaTehnički uvjetiTehnički uvjeti

Na slici moraju biti prikazani oštre Na slici moraju biti prikazani oštre vanjske granice jetre, desnog bubrega i vanjske granice jetre, desnog bubrega i granica desnog psoasa.granica desnog psoasa.Isto tako moraju biti prikazani i Isto tako moraju biti prikazani i intrastrukturalni detalji uključujući i intrastrukturalni detalji uključujući i koštane djelove. koštane djelove. U bolesnika asteničnog habitusa nativna U bolesnika asteničnog habitusa nativna snimka mora biti toliko tamna da se kroz snimka mora biti toliko tamna da se kroz sjenu kralješnice može prikaati žučnjak.sjenu kralješnice može prikaati žučnjak.Eksponira se na kraju ekspiracije jer je Eksponira se na kraju ekspiracije jer je bolesnik u toj fazi disanja najmanje napet.bolesnik u toj fazi disanja najmanje napet.Od bolesnika se netraži da maksimalno Od bolesnika se netraži da maksimalno inspirira ili ekspirira, jer se mogu javiti inspirira ili ekspirira, jer se mogu javiti spazmi abdominalne muskulature.spazmi abdominalne muskulature.Za dobivanje kvalitetnog radiograma Za dobivanje kvalitetnog radiograma bolesniku se moraju dati podrobne upute o bolesniku se moraju dati podrobne upute o disanju.disanju.


Ovisno o habitusu bolesnika i stupnju tjelesne masti žučnjak se pomiće pri punoj Ovisno o habitusu bolesnika i stupnju tjelesne masti žučnjak se pomiće pri punoj ekspiraciji lateralno i gore za 2,5 do 7,5 cm te medijalno i dolje za 2,5 do 7,5 cm ekspiraciji lateralno i gore za 2,5 do 7,5 cm te medijalno i dolje za 2,5 do 7,5 cm pri punoj inspiraciji pri punoj inspiraciji Ovi podaci su od velike važnosti kada je žučnjak na nativnoj snimci djelomično Ovi podaci su od velike važnosti kada je žučnjak na nativnoj snimci djelomično prekriven rebrom ili malom količinom zraka. prekriven rebrom ili malom količinom zraka. U takvim slučajevima kolecistogram se radi na kraju inspiracije. U takvim slučajevima kolecistogram se radi na kraju inspiracije.


Za pregled žučnog mjehura i Za pregled žučnog mjehura i žučnih vodova koristiti se žučnih vodova koristiti se nekoliko tehnika. nekoliko tehnika.

U mnogim ustanovama za U mnogim ustanovama za dijagnostiku bolesti žučnjaka i dijagnostiku bolesti žučnjaka i žučnih vodova UZ predstavlja žučnih vodova UZ predstavlja metoda izbora. metoda izbora.

Metode radioloških pregledaMetode radioloških pregleda

Brojne su radiološke pretrage za pregled topografskoanatomskih i funkcionalno povezanih organa jetre, žučnih vodova i gušterače s vodovima.

Napretkom tehnologije promijenili su se algoritam i učestalost primjene postupaka, od kojih se neki izvode vrlo rijetko ili strogo indicirano.

Metode radioloških pregledaMetode radioloških pregleda

U mnogim U mnogim ustanovama za ustanovama za dijagnostiku bolesti dijagnostiku bolesti žučnjaka i žučnih žučnjaka i žučnih vodova UZ vodova UZ predstavlja metoda predstavlja metoda izbora. izbora.

Konvencionalne radiološke metode u Konvencionalne radiološke metode u dijagnostici hepatobilijarnog sustavadijagnostici hepatobilijarnog sustava

Nativna snimka abdomena potrbuškeNativna snimka abdomena potrbuške

Perkutana transhepatična kolangiografija (PTC)Perkutana transhepatična kolangiografija (PTC)

Endoskopska retrogradna Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP)kolangiopankreatografija (ERCP)

Operacijska ili primarna kolangiografijaOperacijska ili primarna kolangiografija

Postoperacijska (sekundarna) kolangiografijaPostoperacijska (sekundarna) kolangiografijaPeroralna i intravenska kolangiokolecistografijaPeroralna i intravenska kolangiokolecistografija

Hepatalna flebografijaHepatalna flebografija

Perkutana transhepatalna portografijaPerkutana transhepatalna portografija

Bilijarni sustav Bilijarni sustav

KolecistografijaKolecistografija je naziv je naziv za radiološki pregled za radiološki pregled žučnog mjehuražučnog mjehura


KolangiografijaKolangiografija za za pregled žučnih vodova pregled žučnih vodova


KolecisangiografijaKolecisangiografija ili ili KolecistokolangiografijaKolecistokolangiografija za pregled žučnog za pregled žučnog mjehura i žučnih vodova.mjehura i žučnih vodova.


– Danas se rijetko izvodi jer je zamijenjena Danas se rijetko izvodi jer je zamijenjena širokodostupnim ultrazvukom. širokodostupnim ultrazvukom.

– Nativna snimka abdomena za prikaz Nativna snimka abdomena za prikaz bilijarnog sustava izvodi se potrbuške jer se bilijarnog sustava izvodi se potrbuške jer se u tom položaju bilijarni sustav nalazi u tom položaju bilijarni sustav nalazi najbliže filmunajbliže filmu

– Za optimalni prikaz abdominalnih organa Za optimalni prikaz abdominalnih organa savjetuje se koristiti napon u rasponu od 65 savjetuje se koristiti napon u rasponu od 65 do 80 kVdo 80 kV

2222

zrak

meke česti

mast

kost

Konvencionalna radiološka snimka – omogućuje prikaz 4 osnovne gustoće sjena tkiva:

2323

Nativna snimka abdomena:

1.Ima dobru prostornu rezoluciju

2.LOŠU kontrastnu rezoluciju


– Mogu se vidjeti: mineralni konkrementi u Mogu se vidjeti: mineralni konkrementi u bilijarnom sustavu i u gušteračnim bilijarnom sustavu i u gušteračnim vodovima, vapnenomliječna žuč i vapnom vodovima, vapnenomliječna žuč i vapnom obložena stijenka žučnog mjehura obložena stijenka žučnog mjehura (porculanski žučnjak) te kalcifikacije u (porculanski žučnjak) te kalcifikacije u jetrenom i gušteračnom parenhimu. Utvrditi jetrenom i gušteračnom parenhimu. Utvrditi se mogu i nakupine zraka oko jetre ilu u se mogu i nakupine zraka oko jetre ilu u jetri kod apscesa, pneumobilija i dr.jetri kod apscesa, pneumobilija i dr.


Mineralni konkrementi u žučnom mjehuru


Porculanski žučni mjehur

Zrak u žučnim vodovima – pneumobilija

Posebne snimke - AP snimka za prikaz jetre i ošitaPosebne snimke - AP snimka za prikaz jetre i ošita

– Koristi se za prikaz patoloških kalcifikacija Koristi se za prikaz patoloških kalcifikacija jetre (pr. hidatidna cista) ili za prikaz jetre (pr. hidatidna cista) ili za prikaz intrahepatalnog ili subfreničnog apscesaintrahepatalnog ili subfreničnog apscesa

– Pacijent je u ležećem položajuPacijent je u ležećem položaju

– Snima se na poprečno postavljenom filmu Snima se na poprečno postavljenom filmu veličine 35×45 cmveličine 35×45 cm

– Donji rub filma mora biti u visini ilijačnih Donji rub filma mora biti u visini ilijačnih kristakrista

– Kako bi ošiti bili prikazani na snimci u Kako bi ošiti bili prikazani na snimci u stojećem položaju bolesnika stojećem položaju bolesnika sredina filma sredina filma nalazi se 5 cm iznad visine ilijačne kriste nalazi se 5 cm iznad visine ilijačne kriste

– Centralna zraka okomita je na sredinu filmaCentralna zraka okomita je na sredinu filma

– Ekspozicija za vrijeme potpunog ekspirijaEkspozicija za vrijeme potpunog ekspirija Hidatidna cista jetreHidatidna cista jetre

Posebne snimke - snimka za prikaz intrahepatalnog Posebne snimke - snimka za prikaz intrahepatalnog i/ili subfreničnog apscesai/ili subfreničnog apscesa

– Koristi se za prikaz aerolikvidnih Koristi se za prikaz aerolikvidnih kolekcija pod desnom kupolom ošita. kolekcija pod desnom kupolom ošita.

– Pacijent je u stojećem ili lateralnom Pacijent je u stojećem ili lateralnom postraničnom dekubitus položaju postraničnom dekubitus položaju

– Centralna zraka je horizontalna, Centralna zraka je horizontalna, usmjerena na vertikalno položenu kazetuusmjerena na vertikalno položenu kazetu

Subfrenični apscesSubfrenični apsces

Ekspozicijski uvjeti za snimanje

abdomenaPROJEKCIJE kVp mAs

AP nativna snimka ležeći 80 22PA nativna snimka stojeći 80 22Postranične projekcije 80 60AP nativna snimka stojeći 80 30Lateralni postranični dekubitus položaj (AP(

80 30

Dorzalni postranični dekubitus položaj (Lat(

80 60

AP snimka za prikaz jetre i dijafragme 80 22Snimka za prikaz intrahepatalnog/subfreničnog apscesa

80 22

Uvijek imati na umu!Uvijek imati na umu!


Tehnike pregleda nazivaju Tehnike pregleda nazivaju se prema načinu davanja se prema načinu davanja kontrastnog sredstva i kontrastnog sredstva i dijela bilijarnog sustava dijela bilijarnog sustava kojeg prikazuju.kojeg prikazuju.Zbog dvostruke krvne Zbog dvostruke krvne opskrbe jetre, kontrast se u opskrbe jetre, kontrast se u jetru dolazi peroralnim ili jetru dolazi peroralnim ili intravenoznim putem. intravenoznim putem. Peroralno dato kontrastno Peroralno dato kontrastno sredstvo resorbira se u sredstvo resorbira se u crijevu i u jetru dolazi crijevu i u jetru dolazi portalnim krvotokom. portalnim krvotokom.


Intravenozno dato kontrastno Intravenozno dato kontrastno sredstvo, koje se najčešće aplicira sredstvo, koje se najčešće aplicira u jednu od kubitalnih vena, u jednu od kubitalnih vena, prolazi kroz srce i ulazi u prolazi kroz srce i ulazi u arterijalni sustav. arterijalni sustav. U jetru dolazi hepatalnom U jetru dolazi hepatalnom arterijom ili portalnom venomarterijom ili portalnom venom.. U hepatocitima kontrastna U hepatocitima kontrastna struktura se biokemijski mjenja. struktura se biokemijski mjenja. Izlučuje se putem žuči. Izlučuje se putem žuči. Nošen žuči sprema se i Nošen žuči sprema se i koncentrira u žučnjaku koji koncentrira u žučnjaku koji postaje radiopačan.postaje radiopačan.


Za kontrastni prikaz Za kontrastni prikaz bilijarnog sustava bilijarnog sustava konvencionalnim konvencionalnim radiološkim metodama radiološkim metodama kontrast se može kontrast se može aplicirati:aplicirati:

1.1. preko usta (peroralno)preko usta (peroralno)

2.2. intravenski intravenski

3.3. direktno direktno

1. Peroralna kolangiokolecistografija 1. Peroralna kolangiokolecistografija

To su praktički povijesne radiološke metode prikaza To su praktički povijesne radiološke metode prikaza bilijarnog sustava bilijarnog sustava

Nakon uvođenja ultrazvuka i CT-a ove se pretrage Nakon uvođenja ultrazvuka i CT-a ove se pretrage koriste iznimno i eventualno prijeoperativno (za koriste iznimno i eventualno prijeoperativno (za laparoskopsku kolecistektomiju) da bi se sa što laparoskopsku kolecistektomiju) da bi se sa što većom sigurnošću prikazala anatomija i patologija većom sigurnošću prikazala anatomija i patologija žučnih vodova žučnih vodova

Bilijarni sustav i žučnjak

Kolecistografiju uvode 1924. godine, Graham, Cole i Copher

Prije Telepaque-a, prvog trijodnog kontrastnog sredstva, preoperacijska vizualizacija bilijarnog trakta bila je ograničena samo na žučnjak.

Osim vizualizacije žučnih vodova uvođenje trijodnih kontrastnih sredstava dovelo je i do smanjenja broja komplikacija.

Razvoj oralnih kolegrafskih kontrastnih sredstavaGodina Kontrastno sredstvo Prikaz

Dvojodna kontrastna sredetva 1925-1925 Tetrabromophenolphthalein natrium Žučnjak

1925-1925 Tetraiodophenolphthalein Žučnjak

1940 Pridox Žučnjak

1944 Monophen Žučnjak

Dvojodna kontrastna sredetva 1949 Iopanoic acid (Telepaque) Žučnjak i vodovi

1952 Teridox Žučnjak i vodovi

1960 Ipodate calcium ili natrium (Orografin) Žučnjak i vodovi

1962 Bilopaque Žučnjak i vodovi

Šestjodno kontrastno sredstvo 1952-1953 Biligrafin forte Žučnjak i vodovi

1952-1953 Cholografin Žučnjak i vodovi

1952-1953 Duografin (Cholografin methylglukamine + Renografina

Žučnjak i vodovi Urinarni trakt

1. Peroralna kolangiokolecistografija 1. Peroralna kolangiokolecistografija

Ove pretrage se mogu koristiti samo u bolesnika s Ove pretrage se mogu koristiti samo u bolesnika s normalnim vrijednostima bilirubina u krvi i održanom normalnim vrijednostima bilirubina u krvi i održanom ekskrecijskom funkcijom jetreekskrecijskom funkcijom jetre

Kod Kod peroralne kolangiokolecistografije peroralne kolangiokolecistografije kontrastnokontrastno sredstvo uzima se dva puta per os (najčešće navečer i sredstvo uzima se dva puta per os (najčešće navečer i ujutro prije snimanja), a bolesnik do kraja pregleda ne ujutro prije snimanja), a bolesnik do kraja pregleda ne smije jestismije jesti

Kontrastno sredstvo apsorbira se preko crijevne Kontrastno sredstvo apsorbira se preko crijevne sluznice i izlučuje se preko jetre u bilijarni sustavsluznice i izlučuje se preko jetre u bilijarni sustav

Peroralna kolecistografijaPeroralna kolecistografija

Indikacije i kontraindikacijeIndikacije i kontraindikacijeNa stotine bolesnika pregledava se ili Na stotine bolesnika pregledava se ili hospitalizira svake godine zbog hospitalizira svake godine zbog simptoma koji su povezani sa bolestima simptoma koji su povezani sa bolestima žučnjaka. žučnjaka.

U dijagnostici najčešće se koristi UZ U dijagnostici najčešće se koristi UZ tako da peroralna kolecistografija ima tako da peroralna kolecistografija ima ograničenu primjenu. ograničenu primjenu.

Peroralna kolecistografija može se Peroralna kolecistografija može se koristiti za prikaz brojnih abnormalnih koristiti za prikaz brojnih abnormalnih stanja žučnjaka. stanja žučnjaka.

Oralna kontrastna sredstva koja se Oralna kontrastna sredstva koja se danas koriste bolesnici dobro podnose. danas koriste bolesnici dobro podnose.

Peroralna kolecistografijaPeroralna kolecistografijaIndikacije i kontraindikacijeIndikacije i kontraindikacijeU većine bolesnika daju U većine bolesnika daju zadovoljavajuću vizualizaciju zadovoljavajuću vizualizaciju žučnjaka i ekstrahepatalnih žučnih žučnjaka i ekstrahepatalnih žučnih vodova. vodova.

Prije nego li se napravi peroralna Prije nego li se napravi peroralna kolecistografija moraju se uzeti kolecistografija moraju se uzeti anamnestički podaci o eventualnoj anamnestički podaci o eventualnoj alergiji na jodna sredstva. alergiji na jodna sredstva.


Indikacije i kontraindikacijeIndikacije i kontraindikacijePretraga je kontraindicirana u Pretraga je kontraindicirana u bolesnika:bolesnika:

1. koji povraćaju ili imaju proljeve, 1. koji povraćaju ili imaju proljeve, sa obstrukcijom pilorusa, sa obstrukcijom pilorusa, 2. koji imaju jaku žuticu ili oštečenu 2. koji imaju jaku žuticu ili oštečenu

funkciju jetre, funkciju jetre, 3. sa hepatocelularnim bolestima 3. sa hepatocelularnim bolestima 4. preosjetljivih na jodna kontrastna 4. preosjetljivih na jodna kontrastna

sredstva.sredstva.


Poduka bolesnikaPoduka bolesnika

Prije peroralne kolecistografije treba:Prije peroralne kolecistografije treba:

Osigurati punu kooperaciju bolesnika.Osigurati punu kooperaciju bolesnika.

Bolesniku se mora objasniti važnost Bolesniku se mora objasniti važnost preliminarne pripreme te tijek cijele preliminarne pripreme te tijek cijele pretragepretrage

Bolesnika treba upozoriti na vrijeme Bolesnika treba upozoriti na vrijeme koliko će trajati pretraga, te ga upozoriti koliko će trajati pretraga, te ga upozoriti na mogućnost produženje vremena na mogućnost produženje vremena trajanja pretrage ukoliko je potrebno trajanja pretrage ukoliko je potrebno dodatno čišćenje ili ako je vrijeme dodatno čišćenje ili ako je vrijeme pražnjenja žučnjaka produženo.pražnjenja žučnjaka produženo.


Poduka bolesnikaPoduka bolesnikaBolesniku treba dati jasne pismene Bolesniku treba dati jasne pismene upite o:upite o:

1.1. preliminarnoj pripremi intestinalnog preliminarnoj pripremi intestinalnog traktatrakta

2.2. preliminarnoj dijetipreliminarnoj dijeti3.3. točnom vremnu uzimanja peroralnog točnom vremnu uzimanja peroralnog

kontrastnog sredstvakontrastnog sredstva4.4. zabrani uzimanja laksativa 24 sata prije zabrani uzimanja laksativa 24 sata prije

uzimanja kontrastnog sredstvauzimanja kontrastnog sredstva5.5. zabrani uzimanja krute i tekuće hrane zabrani uzimanja krute i tekuće hrane

nakon što je uzeo peroralno kontrastno nakon što je uzeo peroralno kontrastno sredstvo. Prije pretrage peroralne sredstvo. Prije pretrage peroralne kolangiografije bolesnik može uzimati kolangiografije bolesnik može uzimati vodu prema želji.vodu prema želji.

6.6. vremenu početka pretrage.vremenu početka pretrage.


Poduka bolesnikaPoduka bolesnika– Kada bolesnik dođe na pretragu provjeri se Kada bolesnik dođe na pretragu provjeri se

kako je bolesnik proveo sve ove upute.kako je bolesnik proveo sve ove upute.

– Neposredno prije pretrage bolesnika treba Neposredno prije pretrage bolesnika treba upitati o eventulanim reakcijama kao što su upitati o eventulanim reakcijama kao što su to povračenje ili diareja. to povračenje ili diareja.

– Povraćanje je od velike važnosti ukoliko se Povraćanje je od velike važnosti ukoliko se javi dva sata nakon per os uzetog javi dva sata nakon per os uzetog kontrastnog sredstva, a diareja uzrokuje kontrastnog sredstva, a diareja uzrokuje gubitak većine kontrastnog sredstva tako da gubitak većine kontrastnog sredstva tako da se žučnjak blijedo prikazuje.se žučnjak blijedo prikazuje.

– Pošto prolongirano trajanje pretrage Pošto prolongirano trajanje pretrage uzrokuje stavarnje nakupine plina u uzrokuje stavarnje nakupine plina u crijevima preporuća se pretragu započeti crijevima preporuća se pretragu započeti rano u jutro.rano u jutro.


Priprema intestinalnog traktaPriprema intestinalnog trakta– Veliki dio uspjeha pretraga bilijarnog Veliki dio uspjeha pretraga bilijarnog

sustava ovisi o čistoći slike denog sustava ovisi o čistoći slike denog gornjeg kvadranta abdomena gornjeg kvadranta abdomena

– Dan prije pretrage može se napraviti Dan prije pretrage može se napraviti nativna snimka. Ova snimka ukazuje nativna snimka. Ova snimka ukazuje na dvije bitne stvari i to: na dvije bitne stvari i to:

1. procjenu sadržaja fekalnih masa u 1. procjenu sadržaja fekalnih masa u crijevima na osnovi koje se donosi crijevima na osnovi koje se donosi odluka o opsegu klizme za čišćenjeodluka o opsegu klizme za čišćenje

2. prikaz malih anorganskih 2. prikaz malih anorganskih konkremenata koji mogu biti konkremenata koji mogu biti prekriveni kontrastnim sredstvom prekriveni kontrastnim sredstvom


Priprema intestinalnog traktaPriprema intestinalnog trakta– Na osnovi nativne snimke može se Na osnovi nativne snimke može se

procjeniti dali se u crijevima nalazi procjeniti dali se u crijevima nalazi mali ili umjereni sadržaj koji se mali ili umjereni sadržaj koji se može ukloniti sa jednom ili dvije može ukloniti sa jednom ili dvije klizme. klizme.

– Tvrdi sadržaj u crijevima može Tvrdi sadržaj u crijevima može zahtijevati i uzimanje laksativnih zahtijevati i uzimanje laksativnih sredstava. sredstava.

– Kako nebi došlo do iritacije Kako nebi došlo do iritacije intestinalne sluznice te mješanja intestinalne sluznice te mješanja kontrastnog sredstva sa fekalnim kontrastnog sredstva sa fekalnim masama laksativi se uzimaju 24 sata masama laksativi se uzimaju 24 sata prije per os uzetog kontrastnog prije per os uzetog kontrastnog sredstva.sredstva.


Preliminarna dijetaPreliminarna dijeta – Mišljenje o dijeti prije pretrage se Mišljenje o dijeti prije pretrage se

razlikuju. razlikuju. – Neki liječnici smatraju kako se bolesniku Neki liječnici smatraju kako se bolesniku

treba dan prije pretrage dati podnevni treba dan prije pretrage dati podnevni obrok bogat jednostavnim mastima. obrok bogat jednostavnim mastima.

– Mast uzrokuje kontrakciju žučnjaka što Mast uzrokuje kontrakciju žučnjaka što pogoduje večoj koncentraciji žući i pogoduje večoj koncentraciji žući i konsekutivnom boljem prikazu žučnjaka konsekutivnom boljem prikazu žučnjaka tijekom peroralne kolecistografije. tijekom peroralne kolecistografije.

– Kako mast ne bi uzrokovala kontrakciju Kako mast ne bi uzrokovala kontrakciju žučnjaka i isticanje kontrastnog sredstva, žučnjaka i isticanje kontrastnog sredstva, većer prije pretrage, bolesnik mora uzeti većer prije pretrage, bolesnik mora uzeti obrok bez masti. obrok bez masti.


Preliminarna dijetaPreliminarna dijeta

– Ujutro, na dan pretrage, bolesnik neuzima Ujutro, na dan pretrage, bolesnik neuzima doručak. doručak.

– U nekim ustanovama peroralna U nekim ustanovama peroralna kolecistografija izvodi se u isto vrijeme kolecistografija izvodi se u isto vrijeme kad i pregled gornjeg gastrointestinalnog kad i pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta. trakta.

– U tom slučaju bolesnici neuzimaju ništa U tom slučaju bolesnici neuzimaju ništa na usta sve dok obje pretrage nebudu na usta sve dok obje pretrage nebudu gotove. gotove.

– Na dan pretrage peroralna kolegrafija Na dan pretrage peroralna kolegrafija izvodi se prije pregleda gastroduodenuma.izvodi se prije pregleda gastroduodenuma.

Peroralna kolecistografijaPeroralna kolecistografijaAplikacija kontrastnog sredstvaAplikacija kontrastnog sredstva

– Kontrastno sredstvo za peroralnu Kontrastno sredstvo za peroralnu kolecistografiju obično se daje u jednoj kolecistografiju obično se daje u jednoj dozi dva do tri sata nakon večernjeg dozi dva do tri sata nakon večernjeg obroka dan prije pretrage. obroka dan prije pretrage.

– Uobičajena je doza od tri grama u četiri Uobičajena je doza od tri grama u četiri do pet tableta. do pet tableta.

– Bolesnik na dan pretrage neuzima Bolesnik na dan pretrage neuzima doručak.doručak.

– Kontrastno sredstvo daje se na način tako Kontrastno sredstvo daje se na način tako da se osigura dovoljno vremena kako bi se da se osigura dovoljno vremena kako bi se postigla maksimalna koncentracija u postigla maksimalna koncentracija u žučnjaku. žučnjaku.


Nativna snimkaNativna snimka– Kako bi bili sigurni da se kontrastno Kako bi bili sigurni da se kontrastno

sredstvo absorbiralo i koncentriralo u sredstvo absorbiralo i koncentriralo u žučnjaku napravi se preliminarni žučnjaku napravi se preliminarni radiogram.radiogram.

– Odluka o kontinuitetu peroralne Odluka o kontinuitetu peroralne kolangiografije najčešće se zasniva na kolangiografije najčešće se zasniva na vizualizaciji žučnjaka na nativnoj snimci i vizualizaciji žučnjaka na nativnoj snimci i ukoliko se vidi, kako se dobro vidi.ukoliko se vidi, kako se dobro vidi.

– Nativna snimka može se napraviti u ležečem Nativna snimka može se napraviti u ležečem položaju bolesnika na leđima ili trbuhu. položaju bolesnika na leđima ili trbuhu.

– Preferira se položaj bolesnika na trbuhu jer Preferira se položaj bolesnika na trbuhu jer je se u tom položaju bilijarni sustav nalazi je se u tom položaju bilijarni sustav nalazi najbliže filmu.najbliže filmu.


Upute bolesnikuUpute bolesniku – Prije peroralne kolecistografije Prije peroralne kolecistografije

treba:treba:– Biti sigurab da u bolesnika ranije Biti sigurab da u bolesnika ranije

nije napravljena kolecistektomija. nije napravljena kolecistektomija. Ukoliko je žučnjak odstranjen nema Ukoliko je žučnjak odstranjen nema razloga za pretragurazloga za pretragu

– Kada se bolesnik javi na pretragu Kada se bolesnik javi na pretragu treba provjeriti da li je pravilno treba provjeriti da li je pravilno obavio sve date mu upute za obavio sve date mu upute za pregled.pregled.

– Treba upitati bolesnika da li je imao Treba upitati bolesnika da li je imao kakove reakcije na kontrastno kakove reakcije na kontrastno sredstvo. Povračanje koje je sredstvo. Povračanje koje je nastupilo do dva sata nakon nastupilo do dva sata nakon uzimanja kontrastnog sredstva kao i uzimanja kontrastnog sredstva kao i dijareja mogu biti uzrokom slabog dijareja mogu biti uzrokom slabog prikaza žučnjaka.prikaza žučnjaka.


Upute bolesnikuUpute bolesniku – Ukoliko je bolesnik pravilno slijedio Ukoliko je bolesnik pravilno slijedio

upute pripreme, potasnko mu se upute pripreme, potasnko mu se objasni cijeli tijek pretrage. objasni cijeli tijek pretrage.

– Upozori ga se na vrijeme trajanje Upozori ga se na vrijeme trajanje pretrage i kako bi se uspostavila pretrage i kako bi se uspostavila dobra kooperacija odgovori mu se na dobra kooperacija odgovori mu se na sva njegova pitanja o pretrazi.sva njegova pitanja o pretrazi.

– Ukoliko bolesnik nije adekvatno Ukoliko bolesnik nije adekvatno obućen za pretragu odjene ga se u obućen za pretragu odjene ga se u odjeću pogodnu za pretragu.odjeću pogodnu za pretragu.


Analiza prve vodeće slikeAnaliza prve vodeće slike

– Pošto se napravi prva snimka Pošto se napravi prva snimka analizira se prikaz ili izostanak analizira se prikaz ili izostanak prikaza žučnjaka. prikaza žučnjaka.

– Ukoliko je kontrastno sredstvo Ukoliko je kontrastno sredstvo prisutno važno je odrediti:prisutno važno je odrediti:

1.1. da li je koncentracija kontrastnog da li je koncentracija kontrastnog sredstva dovoljna za dobru sredstva dovoljna za dobru vizualizaciju žučnjakavizualizaciju žučnjaka

2.2. točnu lokalizaciju žučnjakatočnu lokalizaciju žučnjaka

3.3. da li su ekspozicijske vrijednosti da li su ekspozicijske vrijednosti dobre za adekvatni prikaz žučnjakadobre za adekvatni prikaz žučnjaka

Peroralna kolecistografijaPeroralna kolecistografijaAnaliza prve vodeće slikeAnaliza prve vodeće slike

Ukoliko žučnjak nije prikazan napravi Ukoliko žučnjak nije prikazan napravi se snimka čitavog abdomena na filmu se snimka čitavog abdomena na filmu veličine 35x43 cm. veličine 35x43 cm. Na toj snimci može se najbolje Na toj snimci može se najbolje analizirati eventualna transpozicija analizirati eventualna transpozicija organa te područje ilijaklne fose u organa te područje ilijaklne fose u kojoj, u bolesnika asteničnog habitusa, kojoj, u bolesnika asteničnog habitusa, može biti smješten žučnjakmože biti smješten žučnjakTreba imati na umu da žučnjak može Treba imati na umu da žučnjak može biti prekriven fekalnim masama iz biti prekriven fekalnim masama iz kolona.kolona.U takovim slučajevima bolesnika treba U takovim slučajevima bolesnika treba ponovo upitati o načinu pripreme i ponovo upitati o načinu pripreme i uzimanju kontrastnog sredstva i u uzimanju kontrastnog sredstva i u koliko su sve stepenice pripreme za koliko su sve stepenice pripreme za pretragu pravilno izvedene aplicirati pretragu pravilno izvedene aplicirati klizma za čišćenje.klizma za čišćenje.

Peroralna kolecistografijaPeroralna kolecistografijaPodražajni obrokPodražajni obrok

Ranijih godina bolesniku se u Ranijih godina bolesniku se u pravilu nakon zadovoljavajuće pravilu nakon zadovoljavajuće vizualizacije žučnjaka davao vizualizacije žučnjaka davao podražajni obrok. podražajni obrok. Podražajni obrok može biti Podražajni obrok može biti jaje, mlijeko ili punč sa jajima. jaje, mlijeko ili punč sa jajima. Ovaj obrok uzrokuje Ovaj obrok uzrokuje kontrakciju žučnjaka.kontrakciju žučnjaka.Injekcija hormona Injekcija hormona kolecisttokinina također kolecisttokinina također uzrokuje kontrakciju žučnjakauzrokuje kontrakciju žučnjakaZbog dijagnostičkih vrijednosti Zbog dijagnostičkih vrijednosti UZ podražajni obrok danas se UZ podražajni obrok danas se rijetko koristirijetko koristi

PA projekcijaPA projekcijaSnima se na uzdužno Snima se na uzdužno postavljenom filmu veličine postavljenom filmu veličine 24x30 cm24x30 cm

Položaj bolesnikaPoložaj bolesnikaLežeći položaj bolesnika na Ležeći položaj bolesnika na

trbuhutrbuhu

Bolesnik na stolu za Bolesnik na stolu za snimanje leži potrbuškesnimanje leži potrbuške

Pod glavu se postavi jastukPod glavu se postavi jastuk

Ukoliko je bolesnik mršav Ukoliko je bolesnik mršav jastuk se postavi uzdužno i jastuk se postavi uzdužno i namjesti ga se tako da se namjesti ga se tako da se proteže do transmailarne proteže do transmailarne ilinije ili čak nešto niže ilinije ili čak nešto niže

PA projekcijaPA projekcijaNamještaj snimanog Namještaj snimanog

dijela tijeladijela tijelaBolesnik se namjesti tako Bolesnik se namjesti tako da se desna strana da se desna strana abdomena nalazi na sredini abdomena nalazi na sredini stola za snimanjestola za snimanjeBolesnik lijevi obraz nasloni Bolesnik lijevi obraz nasloni na jastuk tako da je na jastuk tako da je kraležnica lagano rotirana u kraležnica lagano rotirana u lijevolijevoBolesnik flektira desni lakat i Bolesnik flektira desni lakat i namjesti ruku u udoban namjesti ruku u udoban položajpoložajLijeva ruka postavi se uz Lijeva ruka postavi se uz tijelotijeloKako bi se smanjila presija Kako bi se smanjila presija na nožne palčeve gležnjervi na nožne palčeve gležnjervi se uzdignuse uzdignu

PA projekcijaPA projekcijaNamještaj snimanog Namještaj snimanog

dijela tijeladijela tijelaCentar filma postavi se ovisno o Centar filma postavi se ovisno o habitusu bolesnikahabitusu bolesnikaUkoliko bolesnice imaju velike Ukoliko bolesnice imaju velike dojke, dojke se postave prema dojke, dojke se postave prema gore i lateralno kako bi podrućje gore i lateralno kako bi podrućje žučnjaka ostalo neprekriveno.žučnjaka ostalo neprekriveno.Ukoliko je potrebno abdomen se Ukoliko je potrebno abdomen se mobilizira kompresionom trakommobilizira kompresionom trakomZaštita gonada je obvezatnaZaštita gonada je obvezatnaSnima se na kraju ekspirija. Snima se na kraju ekspirija. Eksponira se dvije sekunde Eksponira se dvije sekunde nakon što bolesnik izdahne. nakon što bolesnik izdahne. U tom vremenskom razmaku U tom vremenskom razmaku zaustavi se peristaltika i bolesnik zaustavi se peristaltika i bolesnik se relaksirase relaksira

PA projekcijaPA projekcijaSnimka u stojećem Snimka u stojećem

položaju položaju bolesnikabolesnika

Bolesnik stoji prsima okrenut Bolesnik stoji prsima okrenut stoječem stativustoječem stativuBolesnikovo tijelo namjesti se Bolesnikovo tijelo namjesti se tako da se ranije lokalizirani tako da se ranije lokalizirani žučnjak namjesti na sredinu žučnjak namjesti na sredinu stativastativaBolesnik maksimalno ekstendira Bolesnik maksimalno ekstendira ruke a položaj žučnjaka odredi se ruke a položaj žučnjaka odredi se prema snimci bolesnika u prema snimci bolesnika u ležečem položaju na trbuhu ležečem položaju na trbuhu Ovisno o habitusu bolesnika Ovisno o habitusu bolesnika sredina filma na kojem se snima sredina filma na kojem se snima nalazi se 5 do 10 cm ispod visine nalazi se 5 do 10 cm ispod visine snimane u ležečem položaju snimane u ležečem položaju bolesnika na trbuhubolesnika na trbuhuOstali dio postupka identičan je Ostali dio postupka identičan je onom pri snimanju bolesnika u onom pri snimanju bolesnika u ležečem položaju na trbuhuležečem položaju na trbuhu

PA projekcijaPA projekcijaCentralna zrakaCentralna zraka

• Okomita je na sredinu Okomita je na sredinu filma i žučnjak čiji filma i žučnjak čiji položaj ovisi o habitusu položaj ovisi o habitusu bolesnikabolesnika

PA projekcijaPA projekcijaPrikazane strukturePrikazane strukture

Na PA snimci u stoječem Na PA snimci u stoječem položaju bolesnika prikazuje se položaju bolesnika prikazuje se aksijalno postavljeni žučnjakaksijalno postavljeni žučnjakSkračenje žučnjaka u PA Skračenje žučnjaka u PA projekciji uzrokovano je kutem projekciji uzrokovano je kutem između duže osovine koso između duže osovine koso položenog žučnjaka i ravnine položenog žučnjaka i ravnine filma na kojem se snimafilma na kojem se snimaKut angulacije te Kut angulacije te konsekuztivno skračenje ovisi konsekuztivno skračenje ovisi o habitusu bolesnika i položaju o habitusu bolesnika i položaju tijela bolesnikatijela bolesnika

PA projekcijaPA projekcijaEvaluacija snimkeEvaluacija snimke

Prikazani su žučnjak i područje Prikazani su žučnjak i područje koledokusakoledokusaŽučnjak mora biti prikazan u kratkoj Žučnjak mora biti prikazan u kratkoj kontrastnoj skalikontrastnoj skaliNa snimci nesmiju biti artefakti gibanjaNa snimci nesmiju biti artefakti gibanjaBolesnik nesmije biti rotiranBolesnik nesmije biti rotiranUkoliko se snima u stoječem položaju Ukoliko se snima u stoječem položaju bolesnika centar je niže i medijalnije bolesnika centar je niže i medijalnije postavljenpostavljenDenzitet slike u stoječem i ležečem Denzitet slike u stoječem i ležečem položaju mora biti istipoložaju mora biti istiUkoliko je na snimci u ležečem položaju Ukoliko je na snimci u ležečem položaju bolesnika žučnjak prekriven sadržajem bolesnika žučnjak prekriven sadržajem crijeva u stoječem položaju dobije se crijeva u stoječem položaju dobije se prikaz bez prekrivanjaprikaz bez prekrivanjaSnimku u stoječem položaju bolesnika Snimku u stoječem položaju bolesnika treba označiti odgovarajuččom oznakom treba označiti odgovarajuččom oznakom (strelica)(strelica)

PA kosa projekcija - Lijeva anteriorna kosa projekcija (LAO)PA kosa projekcija - Lijeva anteriorna kosa projekcija (LAO)Postranična projekcija – Desna postranična projekcijaPostranična projekcija – Desna postranična projekcija

• Snima se na popriječno Snima se na popriječno postavkljenom filmu veličine 24x30 postavkljenom filmu veličine 24x30 cm.cm.

Položaj bolesnikaPoložaj bolesnikaLijeva anteriorna kosa projekcija (LAO)Lijeva anteriorna kosa projekcija (LAO)

Kut rotacije bolesnika potreban za Kut rotacije bolesnika potreban za zadovoljavajući prikaz žučnjaka ovisi zadovoljavajući prikaz žučnjaka ovisi o položaju organa u odnosu na o položaju organa u odnosu na kralješnicu, angulaciji uzdužne kralješnicu, angulaciji uzdužne osovine, i čistoći desne fleksure osovine, i čistoći desne fleksure kolonakolonaU mršavih bolesnika potrebna je U mršavih bolesnika potrebna je veća rotacija nego li u debelih veća rotacija nego li u debelih bolesnika.bolesnika.U bolesnika u ležečem položaju na U bolesnika u ležečem položaju na trbuhu uzdiže se desna strana tijela trbuhu uzdiže se desna strana tijela za 15°-40°.za 15°-40°.Bolesnik podržava položaj fleksijom Bolesnik podržava položaj fleksijom koljena i lakta Centar ranije koljena i lakta Centar ranije lokaliziranog žučnjaka postavi se na lokaliziranog žučnjaka postavi se na sredinu filmasredinu filmaPod uzdignuti dio abdomena postavi Pod uzdignuti dio abdomena postavi se radiolucentna spužva se radiolucentna spužva


Položaj bolesnikaPoložaj bolesnikaDesna postranična projekcijaDesna postranična projekcija

Bolesnik leži na desnom boku Bolesnik leži na desnom boku Desni postranični položaj Desni postranični položaj

koristi se za diferencijaciju koristi se za diferencijaciju konkremenata žučnjaka od konkremenata žučnjaka od konkremenata kanalnog konkremenata kanalnog sustava bubrega ili sustava bubrega ili kalcificiranih mezenterijalnih kalcificiranih mezenterijalnih limfnih čvorovalimfnih čvorova

Koristi se za prikaz žučnjaka Koristi se za prikaz žučnjaka bez superpozicije kralješnice bez superpozicije kralješnice poglavito u mršavih bolesnika.poglavito u mršavih bolesnika.


Položaj bolesnikaPoložaj bolesnikaDesna postranična Desna postranična

projekcijaprojekcija U ovoj projekciji duga osovina U ovoj projekciji duga osovina

transverzalno postavljenog transverzalno postavljenog žučnjaka usporedna je sa žučnjaka usporedna je sa ravninom filmaravninom filma

Centar filma određuje se Centar filma određuje se prema već ranije određenom prema već ranije određenom položaju žučnjakapoložaju žučnjaka

Obvezatna je zaštita gonadaObvezatna je zaštita gonada Eksponira se na kraju ekspirijaEksponira se na kraju ekspirija


Centralna zrakaCentralna zraka

Okomita je na sredinu filma Okomita je na sredinu filma Ulazno mjesto u kosom i Ulazno mjesto u kosom i

poprečnom položaju ovisi o poprečnom položaju ovisi o habitusu bolesnika i određuje habitusu bolesnika i određuje se na osnovi prve PA snimke.se na osnovi prve PA snimke.


Prikazane strukturePrikazane strukture

Okomita je na sredinu filma Okomita je na sredinu filma Ulazno mjesto u kosom i Ulazno mjesto u kosom i

poprečnom položaju ovisi o poprečnom položaju ovisi o habitusu bolesnika i određuje se na habitusu bolesnika i određuje se na osnovi prve PA snimke.osnovi prve PA snimke.


Evaluacija slikeEvaluacija slikePriukazan je žučnjak i područje Priukazan je žučnjak i područje cistikusa.cistikusa.

Žučnjak je prikazan u kratkoj skali Žučnjak je prikazan u kratkoj skali kontrastakontrasta

Na žučnjaku nesmiu biti artefakti Na žučnjaku nesmiu biti artefakti uzrokovani gibanjemuzrokovani gibanjem

Ukoliko je došlo do prekrivanja Ukoliko je došlo do prekrivanja žučnjaka kontrastom u crijevu ili žučnjaka kontrastom u crijevu ili košranim strukturama poboljšati košranim strukturama poboljšati vizualizaciju mjenjanjem kuta tijela vizualizaciju mjenjanjem kuta tijela bolesnika i ravnine stola na kojem se bolesnika i ravnine stola na kojem se snimasnima

AP projekcijaAP projekcijaDesni postranični dekubitus položajDesni postranični dekubitus položaj

• Snima se na uspravno Snima se na uspravno postavljenom filmu veličine postavljenom filmu veličine

24x30 cm24x30 cm

Položaj bolesnikaPoložaj bolesnikaBolesnik poleđice leže na Bolesnik poleđice leže na pokretnom stolu za snimanje pokretnom stolu za snimanje ispred okomito postavljene ispred okomito postavljene rešetke rešetke

Ukoliko se bolesnik snima na Ukoliko se bolesnik snima na bolesničkom krevetu ili bolesničkom krevetu ili kolicima potrebno je zakočiti kolicima potrebno je zakočiti sve kotače kako bolesnik nebi sve kotače kako bolesnik nebi pao.pao.


Prikazane strukturePrikazane strukture Ova projekcija se koristi za Ova projekcija se koristi za

prikaz konkremenata težih od prikaz konkremenata težih od žući te konkremenata koji su žući te konkremenata koji su premali tako da mogu biti premali tako da mogu biti vidljivi samo kada se nakupe vidljivi samo kada se nakupe u određenom dijelu žučnjakau određenom dijelu žučnjaka

Ovaj položaj također se koristi Ovaj položaj također se koristi za prikaz konkremenata koji za prikaz konkremenata koji su lakši od žući i vide se su lakši od žući i vide se samo kada se poredaju u samo kada se poredaju u slojeve.slojeve.


Prikazane strukturePrikazane strukture Desni dekubitus položaj ima Desni dekubitus položaj ima

prednosti pred drugim prednosti pred drugim namještajima jer dozvoljava namještajima jer dozvoljava da se žučnjak uslijed da se žučnjak uslijed gravitacijskih sila spusti gravitacijskih sila spusti prema desnom boku, tako da prema desnom boku, tako da leži ispod svih plinom leži ispod svih plinom ispunjenih vijuga crijevaispunjenih vijuga crijeva

Dekubitus položaj korsti se u Dekubitus položaj korsti se u bolesnika koji se iz bilo kojeg bolesnika koji se iz bilo kojeg razloga nemogu namjestiti u razloga nemogu namjestiti u PA ili AP projekciju.PA ili AP projekciju.


Evaluacija snimkeEvaluacija snimkeNa snimci moraju biti Na snimci moraju biti prikazani žučnjak i podrućje prikazani žučnjak i podrućje cistikusa.cistikusa.

Na snimci mora biti mala Na snimci mora biti mala kontrastna skala žučnjakakontrastna skala žučnjaka

Nesmiju se prikazati artefakti Nesmiju se prikazati artefakti uzrokovani gibanjem uzrokovani gibanjem

Položaj kralješnice ukazuje Položaj kralješnice ukazuje na rotaciju bolesnikana rotaciju bolesnika

Žučnjak leži ispod plina u Žučnjak leži ispod plina u crijevimacrijevima

Intravenozna kolangiografijaIntravenozna kolangiografija

Zbog česte reakcije na Zbog česte reakcije na kontrastno sredstvo i mogućnosti kontrastno sredstvo i mogućnosti pregleda drugim dijagnostičkim pregleda drugim dijagnostičkim metodama intravenozna metodama intravenozna kolangiografija (IVH) rijetko se kolangiografija (IVH) rijetko se izvodi.izvodi.IVH se koristi za pregled žučnih IVH se koristi za pregled žučnih vodova u kolecistektomiranih vodova u kolecistektomiranih bolesnika. bolesnika. Koristi se i za vizualizaciju Koristi se i za vizualizaciju žučnjaka i žučnih vodova u žučnjaka i žučnih vodova u bolesnika u kojih ove strukture bolesnika u kojih ove strukture nisu prikazane pri peroralnoj nisu prikazane pri peroralnoj kolangiografiji.kolangiografiji.


U slučajevima neprikazivanja U slučajevima neprikazivanja bilijarnog trakta peroralnom bilijarnog trakta peroralnom kolecistografijom neposredna kolecistografijom neposredna intravenozna aplikacija intravenozna aplikacija kontrastnog sredstva skraćuje kontrastnog sredstva skraćuje vrijeme liječniku i bolesniku vrijeme liječniku i bolesniku za postavljenje dijagnoze, a za postavljenje dijagnoze, a ujednom nije potrebna ujednom nije potrebna ponovna priprema bolesnika.ponovna priprema bolesnika.


Položaj bolesnikaPoložaj bolesnikaZa preliminarnu snimku bolesnik leži Za preliminarnu snimku bolesnik leži poleđice na stolu za snimanje.poleđice na stolu za snimanje.Bolesnika se postavi u deni posteriorni Bolesnika se postavi u deni posteriorni kosi položaj (RPO) na način da kosi položaj (RPO) na način da mediokoronalna ravnina tijela sa ravninom mediokoronalna ravnina tijela sa ravninom stola čini kut od 15° do 40°. stola čini kut od 15° do 40°. Napravi se nativna snimka ili tomografija Napravi se nativna snimka ili tomografija na kojoj se prokontroliraju ekspozicijske na kojoj se prokontroliraju ekspozicijske vrijednosti. vrijednosti. Upozori se bolesnika da prilikom Upozori se bolesnika da prilikom injeciranja kontrastnog sredstva može injeciranja kontrastnog sredstva može osjetiti vručinu.osjetiti vručinu.Prikaz vodova započima10 minuta nakon Prikaz vodova započima10 minuta nakon aplikacije kontrastnog sredstva a optimalni aplikacije kontrastnog sredstva a optimalni prikaz očekuje se 30 do 40 minuta nakon prikaz očekuje se 30 do 40 minuta nakon intravaneozne aplikacije kontrasta.intravaneozne aplikacije kontrasta.


KontraindikacijeKontraindikacijeIVH se neizvodi u bolesnika sa IVH se neizvodi u bolesnika sa lezijom jetrene funkcije te u lezijom jetrene funkcije te u bolesnika u kojih žučni vodovi bolesnika u kojih žučni vodovi nisu promjenjeni.nisu promjenjeni.Mogučnost prikaza radiološki Mogučnost prikaza radiološki vrijednog dijagnostički prikaza vrijednog dijagnostički prikaza žučnih vodova značajno raste žučnih vodova značajno raste kada bolesnikov bilirubin pade kada bolesnikov bilirubin pade ispod 2 mg/dl.ispod 2 mg/dl.U slučajevima opstrukcione U slučajevima opstrukcione žutice i nakon kolecistektomije žutice i nakon kolecistektomije UZ je dominantna dijagnostička UZ je dominantna dijagnostička metoda u evaluaciji builijarnog metoda u evaluaciji builijarnog sustava.sustava.

3. Direktno davanje kontrastnog 3. Direktno davanje kontrastnog sredstva sredstva

A) Direktno injiciranje u vodoveA) Direktno injiciranje u vodove

perkutanom punkcijomperkutanom punkcijom

perkutana transhepatalna perkutana transhepatalna kolangiografijakolangiografija (PTC) (PTC)


B) Direktno injiciranje u vodove B) Direktno injiciranje u vodove tijekom operacijetijekom operacije

Intraoperacijska ili primarna Intraoperacijska ili primarna kolangiografijakolangiografija


B) Direktno injiciranje kroz B) Direktno injiciranje kroz postavljeni T drenpostavljeni T dren

Postoperacijska ili sekundarna Postoperacijska ili sekundarna kolangiografijakolangiografija

Perkutana transhepatična Perkutana transhepatična kolangiografija (PTC)kolangiografija (PTC)

Perkutana transhepatična Perkutana transhepatična kolangiografija (PTC) je kolangiografija (PTC) je radiološka metoda za radiološka metoda za preoperacijski pregled bilijarnog preoperacijski pregled bilijarnog sustava. sustava.

Koristi se u bolesnika sa žuticom Koristi se u bolesnika sa žuticom u kojih je na CT pregledu u kojih je na CT pregledu utvrđena dilatacija žučnih vodova utvrđena dilatacija žučnih vodova ali se njezin uzrok ne zna. ali se njezin uzrok ne zna.


Izvođenje ove pretrage naglo se Izvođenje ove pretrage naglo se povečalo uvođenjem Chiba igle. povečalo uvođenjem Chiba igle. PTC se često koristi za PTC se često koristi za postavljanje drenažnog katetera u postavljanje drenažnog katetera u liječenju obstrukcijske žutice.liječenju obstrukcijske žutice.

Kada se koristi drenažni kateter Kada se koristi drenažni kateter dijagnostička i terapijska tehnika dijagnostička i terapijska tehnika izvode se u istovremeno.izvode se u istovremeno.

PTC se izvodi postavljanjem PTC se izvodi postavljanjem bolesnika na stol za snimanje u bolesnika na stol za snimanje u ležeći položaj na leđa. ležeći položaj na leđa.


Desni bolesnikov bok se kirurški Desni bolesnikov bok se kirurški očisti i odgovarajući prekrije.očisti i odgovarajući prekrije.

Nakon lokalne anestezije Chiba Nakon lokalne anestezije Chiba igla uvodi se kroz desni lateralni igla uvodi se kroz desni lateralni dio interkostalnog prostora sve do dio interkostalnog prostora sve do hilusa jetre.hilusa jetre.


Mandren igle se izvuće i kroz iglu Mandren igle se izvuće i kroz iglu se uštrcava kontrastno sredstvo. se uštrcava kontrastno sredstvo.

Pod kontrolom dijaskopije igla se Pod kontrolom dijaskopije igla se polagano izvlaći sve dok se polagano izvlaći sve dok se nevidi da kontrastno sredstvo nevidi da kontrastno sredstvo ispunjava žučne vodove. ispunjava žučne vodove.

Pošto su dilatirani žučni vodovi u Pošto su dilatirani žučni vodovi u večini slučajeva lako se nađu.večini slučajeva lako se nađu.

Nakon što se žučni vodovi u Nakon što se žučni vodovi u cijelosti ispune i Chiba igla se cijelosti ispune i Chiba igla se izvuće i napravi se nekoliko AP izvuće i napravi se nekoliko AP snimaka snimaka

Bilijarna drenaža i ekstrakcija Bilijarna drenaža i ekstrakcija žučnih konkremenatažučnih konkremenata

Pošto se CT-om, PTC-om ili UZ utvrdi Pošto se CT-om, PTC-om ili UZ utvrdi dilatacija žučnih vodova radiolog u dilatacija žučnih vodova radiolog u konzultaciji sa ordinariusom određuje konzultaciji sa ordinariusom određuje žučni vod za postavljanje drenažnog žučni vod za postavljanje drenažnog katetera. katetera. Igla šira od Chiba igle postavlja se kroz Igla šira od Chiba igle postavlja se kroz lateralnui abdominalni zid u žućni vod. lateralnui abdominalni zid u žućni vod. Kroz lumen igle u žučni vod uvodi se Kroz lumen igle u žučni vod uvodi se žica vodilja nakon čega se igla izvuće.žica vodilja nakon čega se igla izvuće.Na postavljanom mjestu kateter se Na postavljanom mjestu kateter se može ostaviti kroz duži vremenski može ostaviti kroz duži vremenski period. period. Ovaj pristup može se koristiti i za Ovaj pristup može se koristiti i za ekstrakciju ostatnih konkremenata. ekstrakciju ostatnih konkremenata. Pri ovoj metodi koriste se posebne Pri ovoj metodi koriste se posebne košarice i mali baloni košarice i mali baloni

Postoperacijske kolangiografijePostoperacijske kolangiografije

Postoperacijska , Postoperacijska , sekundarna ili T-dren sekundarna ili T-dren kolangiografijakolangiografija radiološki je radiološki je naziv za pregled bilijarnog naziv za pregled bilijarnog sustava koja se izvodi kroz sustava koja se izvodi kroz poput slova «T» oblikovanog poput slova «T» oblikovanog drenažnog katetera koji je drenažnog katetera koji je tijekom operacijskog tijekom operacijskog zahvata postavljen u zahvata postavljen u koledokus za koledokus za postoperacijsku drenažu postoperacijsku drenažu


Ova pretraga izvodi se za:Ova pretraga izvodi se za:

1.1. prikaz širine i prohodnosti prikaz širine i prohodnosti vodova, vodova,

2.2. stanje sfinktera stanje sfinktera hepatopankreatične ampule, hepatopankreatične ampule,

3.3. prikaza eventualnih ostatnih prikaza eventualnih ostatnih konkremenata.konkremenata.


Premedikacija nije potrebna. Premedikacija nije potrebna. Kao kontrastno sredstvo koristi Kao kontrastno sredstvo koristi se jedan od vodotopivih jodnih se jedan od vodotopivih jodnih kontrasta. kontrasta. Kako se tijekom pretrage nebi Kako se tijekom pretrage nebi prekrili mali konkrementi prekrili mali konkrementi denzitet kontrastnog sredstva denzitet kontrastnog sredstva nesmije biti veći od 25% do nesmije biti veći od 25% do 30% normalnih vrijednosti. 30% normalnih vrijednosti. Nakon nativne snimke Nakon nativne snimke abdomena bolesnik se postavi u abdomena bolesnik se postavi u AP kosu projekciju (RPO). AP kosu projekciju (RPO). Desni gornji kvadrant Desni gornji kvadrant abdomena postavi se na abdomena postavi se na sredinu rešetke na kojoj se sredinu rešetke na kojoj se snimasnima


Kontrast se uštrcava pod Kontrast se uštrcava pod kontrolom dijaskopije nakon kontrolom dijaskopije nakon čega se rade konvencionalne čega se rade konvencionalne snimke prema potrebi. snimke prema potrebi.

Koristi se okomito postavljeni Koristi se okomito postavljeni film veličine 24x30.film veličine 24x30.

Nakon svake serije snimaka Nakon svake serije snimaka dodaje se mala količina dodaje se mala količina kontrastnog sredstvakontrastnog sredstva

Posljednja snimka radi se Posljednja snimka radi se nakon nešto dužeg vremenskog nakon nešto dužeg vremenskog intervala kako bi veći dio intervala kako bi veći dio kontrastnog sredstva prešao u kontrastnog sredstva prešao u duodenum.duodenum.


Postranična projekcija može biti Postranična projekcija može biti od velike dijagnostičke koristi. od velike dijagnostičke koristi. U ovoj projekciji mogu se U ovoj projekciji mogu se prikazati promjene koje u prikazati promjene koje u drugim projekcijama nisu bile drugim projekcijama nisu bile vidljivevidljive.. Klema sa «T» drena otpušta se Klema sa «T» drena otpušta se tek kada je čitav pregled tek kada je čitav pregled završen.završen.Nakon otpuštanja “T” drena Nakon otpuštanja “T” drena napraviti se snimka u ležečem napraviti se snimka u ležečem položaju bolesnika na desnom položaju bolesnika na desnom boku.boku.


Endoskopska retrogradna Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija kolangiopankreatografija (ERCP)(ERCP) je postupak koji se je postupak koji se koristi u dijagnostici patologije koristi u dijagnostici patologije žučnih i pankreatičnih vodova. žučnih i pankreatičnih vodova. U pravilu se koristi u bolesnika U pravilu se koristi u bolesnika u kojih žučni vodovi nisu u kojih žučni vodovi nisu duilatirani i u bolesnika sa duilatirani i u bolesnika sa obstrukcijom u visini ampule.obstrukcijom u visini ampule.


ERCP se izvodi na način da se ERCP se izvodi na način da se pod dijaskopskom kontrolom pod dijaskopskom kontrolom kroz usta u duodenum uvodi kroz usta u duodenum uvodi fiberoptički endoskop. fiberoptički endoskop. Za lakše izvođenje pretrage grlo Za lakše izvođenje pretrage grlo se pomoću spreja anaestezira se pomoću spreja anaestezira lokalnim anestetikom. lokalnim anestetikom. Pošto ova anestezija uzrokuje Pošto ova anestezija uzrokuje privremenu faringealnu parezu privremenu faringealnu parezu bolesniku se najmanje jedan sat bolesniku se najmanje jedan sat nakon intervencije zabrani nakon intervencije zabrani uzimanje hrane i pića. uzimanje hrane i pića. Kako bi se minimalizirala Kako bi se minimalizirala iritacija želuca i tankog crijeva iritacija želuca i tankog crijeva večina izvođaća preporuća večina izvođaća preporuća neuzimanje hrane i do 10 sati neuzimanje hrane i do 10 sati nakon pretrage.nakon pretrage.


Nakon endoskopske lokalizacije Nakon endoskopske lokalizacije hepatopankreatične ampule, u hepatopankreatične ampule, u ampulu se uvodi mala kanulaampulu se uvodi mala kanula.. Kada je kanula dobro Kada je kanula dobro postavljena u koledokus se postavljena u koledokus se injecira kontrastno sredstvo. injecira kontrastno sredstvo. U tom trenutku rade se ciljane U tom trenutku rade se ciljane snimke. snimke. Kako bi se izbjeglo prekrivanje Kako bi se izbjeglo prekrivanje koledokusa i pankreatičnog koledokusa i pankreatičnog voda rade se kose snimke. voda rade se kose snimke. Pošto se kontrastno sredstvo iz Pošto se kontrastno sredstvo iz vodova isprazni za oko 5 minuta vodova isprazni za oko 5 minuta potrebno je čim prije potrebno je čim prije eksponirati.eksponirati.


O radiologu ili gastroenterologu O radiologu ili gastroenterologu ovisi koje će se kontrastno ovisi koje će se kontrastno sredstvo koristiti. sredstvo koristiti. Kontrastno sredstvo dobro Kontrastno sredstvo dobro opacificira male vodove, opacificira male vodove, međutim, može prekriti male međutim, može prekriti male konkremente.konkremente.Ukoliko se sumnja na male Ukoliko se sumnja na male konkremente koristi se konkremente koristi se razrijeđeno kontrastno sredstvo. razrijeđeno kontrastno sredstvo. Postojanje anamnestičkih Postojanje anamnestičkih podataka o alergiji na jodne podataka o alergiji na jodne preparate nepredstavlja preparate nepredstavlja kontraindikaciju za pretragu. kontraindikaciju za pretragu. Jasno je da se ovakovi bolesnici Jasno je da se ovakovi bolesnici trebaju pomno pratiti.trebaju pomno pratiti.


ERCP je najčešće indiciran ERCP je najčešće indiciran kada klinički i radiološki znakovi kada klinički i radiološki znakovi ukazuju na petologiju bilijarnog ukazuju na petologiju bilijarnog sustava ili pankreasa. sustava ili pankreasa. Prije ERCP uvijek se naprave Prije ERCP uvijek se naprave UZ, POH ili IVH. UZ, POH ili IVH. UZ pregled gornjeg dijela UZ pregled gornjeg dijela abdomena obvezatan je prije abdomena obvezatan je prije endoskopskog pregleda jer se endoskopskog pregleda jer se ovom dijagnostičkom metodom ovom dijagnostičkom metodom najbolje mogu otkriti eventualne najbolje mogu otkriti eventualne pseudociste.pseudociste.Ova stepenica u algoritmu Ova stepenica u algoritmu pretrage je važna jer kontrastno pretrage je važna jer kontrastno sredstvo injecirano u sredstvo injecirano u pseudocistu može uzrokovati pseudocistu može uzrokovati upalu ili rupturu pseudociste.upalu ili rupturu pseudociste.

Education

Bilijarni sustav