UNIDAD Nº 8: Movimientos Mandibulares normales Rotación, traslación, transtrusión, laterotrusión, mediotrusión. Surcos de: trabajo, balance, protrusivo, retrusivo. Posición fisiológica de reposo. Movimiento de Bennett. Angulación de Bennett. P.M.I. (posición de máxima intercuspidación). E.T.B.(eje terminal de Bisagra). D.V. (dimensión vértical). Retrusión. Discrepancia de los maxilares.

Recopilación: Od. Mónica BONAFÉ – Prof. Dr. Eduardo PIAZZA

La cinemática estudia el desplazamiento de lugar o posición de un cuerpo, a los cual se lo llama movimiento. Cuando el cuerpo en cuestión es el maxilar inferior a estos movimientos los denominamos “Movimientos Mandibulares”, y adoptan el nombre del lugar espacial hacia el cual se realiza. En nuestro caso nos interesa comprender el movimiento de la mandibula porque donde van los cóndilos van los dientes. Cuando la mandíbula desciende produciendo la apertura bucal, estamos ante el movimiento de “apertura o descenso ”. El movimiento contrario cerrando la boca, es el movimiento de “ ascenso o cierre”. El desplazamiento en el plano horizontal proyectando el mentón hacia delante siguiendo la línea media, se lo conoce como “protrusión”. El movimiento contrario hacia atrás siguiendo la línea media es la “retrusión”. El desplazamiento hacia un costado se lo conoce como “lateralidad centrífuga ó laterotrusión hacia izquierda ó derecha” según el lado hacia el que se haya desplazado el mentón. El movimiento contrario será la “lateralidad centrípeta o mediotrusión.” Para que cualquiera de los movimientos mandibulares antes mencionados sea posible es necesario que existan puntos de contacto entre el cuerpo en cuestión (mandíbula) y otro cuerpo de referencia espacial (cráneo), estos puntos son las Articulaciones Témporo Maxilares, que permiten el movimiento (como cualquier diartrosis) pero a través de sus ligamentos pone límite a cada movimiento. Este límite se conoce como rango de movimiento, y varía de una persona a otra. También es necesaria la presencia de grupos musculares que son los que generan los movimientos mencionados. Estos músculos trabajan por grupos, siendo los integrantes de cada grupo sinergistas entre sí; y el grupo que genere el movimiento contrario serán los antagonistas de los anteriores. Así existen los músculos elevadores, depresores, protrusores, retrusores, laterotrusores y mediotrusores, según el movimiento que realicen. Para que un grupo pueda actuar (contraerse), debe producirse al mismo tiempo la relajación de los músculos del grupo antagonista, esto es posible por la coordinación funcional que realiza el Sistema Nervioso Central y Periférico. Junto al movimiento mandibular se mueven los dientes que están anclados fijos al hueso mandibular cambiando su relación con los dientes del arco superior que permanecen firmes al maxilar superior y por ende a la base del cráneo. Por tanto cabe decir que cuando hay un descenso ó apertura bucal hay una separación de los arcos dentarios, que podemos medir de borde incisal superior a borde incisal inferior, a esa medida la conocemos como “apertura bucal”. También cabe decir que el cierre culmina con el contacto dentario, en una determinada relación oclusal de máximo contacto que se conoce como “Posición de Máxima Intercuspidación” (P.M.I.). En el movimiento protrusivo también se produce contacto dentario entre incisivos superiores e inferiores estableciendo la posición de “borde a borde incisivo ó guía incisiva”. En las lateralidades se encuentran entre si el canino superior con el inferior estableciendo la relación “borde a borde canino ó guía canina”.

En todos los contactos dentarios mencionados se producen estímulos en los receptores periodontales que envían información al Sistema Nervioso para que este pueda coordinar los movimientos. En resumen: los movimientos mandibulares son realizados por el maxilar inferior, permitidos por las Articulaciones Témporo Maxilares, realizados por los grupos musculares y coordinados por el Sistema Nervioso.

Los condilos de ambas Articulaciones Témporo Maxilares (A.T.M.) realizan movimientos siguiendo el movimiento del cuerpo mandibular, pero dentro del rango permitido por los ligamentos, por lo cual podemos decir que el movimiento condilar puede ser de: “Rotación ó de Traslación”, haciendo el mismo movimiento ambos cóndilos, ó diferente según que movimiento mandibular estemos analizando. Por ello a continuación describiremos cada uno de los movimientos.

MOVIMIENTO DE ROTACIÓN: Todo movimiento de rotación de un cuerpo se realiza tomando a un punto como eje sobre el cual girar. Una calesita, un rueda, son dos ejemplos claros de ello. En la mandíbula este movimiento lo realiza el cóndilo mandibular sobre alguno de sus tres ejes espaciales. (Fig. 1)

Fig 1: Movimiento de Rotación: A- Eje de rotación en el centro del cuerpo. B- Eje de rotación desplazado de centro del cuerpo. C- Eje de rotación fuera del cuerpo.

MOVIMIENTOS DE LA MANDIBULA

1 - Eje de bisagra: La mandíbula es un hueso móvil con la posibilidad de múltiples posiciones en el espacio. De lo expuesto surge que tendrá tantos ejes para rotar, como posiciones. Sin embargo de toda esta gran cantidad de ejes sólo es de real importancia clínica la determinación del “eje de rotación terminal” (eje de bisagra) o sea el eje transversal que pasa por ambos cóndilos y sobre el cual rotará la mandíbula cuando se encuentra en posición retrusiva. Cada cóndilo tiene un centro de rotación que no necesariamente es el centro anatómico del mismo. La unión de estos centros forman el eje terminal de bisagra (ETB).

A B C

Fig 2: Movimiento de rotación mandibular ETB: Línea imaginaria que une los centros de los cóndilos. A- Arco de circunferencia por arriba de centro de rotación. B- Arco de circunferencia por delante del centro de rotación. C-Arco de circunferencia por debajo del centro de rotación.D- Arco de circunferencia por detrás del centro de rotación.

Fig. 3. Arco facial cinemático o axiografo solidario con el maxilar inferior permite la localización precisa del ETB.

Dado que la dirección de la musculatura locomotora de la mandíbula no contribuye para la estabilización de este eje, se hace imprescindible que para poder mover la mandíbula en este `arco` de apertura y cierre, sea necesario utilizar la mano del operador como guía de la misma (Figura 4). Este es un movimiento bordeante mandibular (no funcional) que se vale de la máxima tensión del ligamento témporomandibular para que este arco de apertura y cierre sea repetible.La determinación del eje terminal de rotación es muy importante ya que es un punto de referencia para el estudio de la oclusión y por sobre todo para la determinación de la posición de reconstrucción oclusal cuando los parámetros dentarios no existan o se encuentren alterados. Debemos hacer notar que “punto de referencia”, significa la ubicación de un mojón para luego desde

allí poder ubicar la correcta posición para el engranamiento dentario en el cierre de la mandíbula.

Fig.4

ETB

A

B

C

D

ETB

2 - Apertura y cierre: Partiendo de la posición de contacto retrusivo y produciendo una apertura mandibular, el movimiento puede ser dividido en dos componentes: 1) cuando los cóndilos están en rotación (eje de bisagra) hasta que los incisivos inferiores se separen de los superiores aproximadamente unos 25 milímetros y 2) cuando los cóndilos comienzan la translación.

Figura 5: Rotación – Este movimiento ocurre solamente dentro de una apertura limitada de los incisivos (generalmente hasta los 26 milimetos)

Figura 6: Translación – Cuando la mandíbula excede los 26mm de apertura. (medido a nivel de los incisivos) los cóndilos comienzan la traslación

3- Protrusión: Es el movimiento de la mandíbula desde la posición intercuspídea hacia delante. El límite anterior de este movimiento lo establece el ligamento estilo-mandibular Lo que nos interesa en términos de la oclusión funcional, es el recorrido protrusivo desde la posición de máxima intercuspidación hasta la posición de contacto dentario borde a borde interincisiva

La posición de borde a borde incisal se utiliza para cortar ciertos alimentos los que luego son transferidos al sector posterior para su trituración. Por lo tanto es necesario que durante esta posición exista armonía con las piezas posteriores las cuales no deben contactar para no interferir con la función incisiva. Cualquier contacto dentario que ocurra durante este movimiento se lo denomina contacto dentario protrusivo.

Figura 7: La línea entre los puntos A y B indican la trayectoria del cóndilo durante el movimiento recto de protrusión.

4- Retrusión: En el movimiento mandibular (no funcional) desde la máxima intercuspidación hacia atrás (Fig 8). Si nos remontamos a más de 40 años atrás; el Dr. Ulf Posselt encontró que el 90% de la raza humana tiene la posibilidad de mover su mandíbula desde la posición de máxima intercuspidación hacia atrás una distancia aproximada a 1 milímetro. Desde entonces y hasta el presente numerosos investigadores han confirmado esta observación de Posselt. Las investigaciones prueban que este milímetro es consistente durante todas las edades del hombre no interesando si su oclusión es “buena”o si tiene una “mala oclusión”; ni siquiera existe diferencia entre los distintos tipos de maloclusiones de acuerdo con la clasificación establecida por Angle. A diferencia con lo que ocurre con los pacientes que presentan enfermedad articular degenerativa de las ATM, donde estadísticamente esta medida es mayor (+ 2mm). En estos casos este aumento del recorrido retrusivo mandibular es consecuencia del proceso patológico que afecta a las articulaciones, ya que son sus ligamentos los que regulan este movimiento retrusivo. Por lo tanto siempre que se encuentren movimientos retrusivos amplios se debe profundizar el examen clínico para determinar el estado de salud o enfermedad de las articulaciones témporomandibulares. En pacientes en los cuales se reconstruyó su oclusión dentaria en la posición retrusiva; al examinarlos luego de algún tiempo, se encontró que tenían nuevamente otra posición retrusiva de 1 milímetro con respecto a la posición dentaria actual. (Celenza F, the Theory and Clinical Management of Céntrica Positions, the International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, 6/1984.En otro estudio se hizo funcionar la masticación de un grupo de monos Macacos en la posición retrusiva por algunas semanas, luego de lo cual se estudió histológicamente las ATM de estos monos las cuales presentaban importantes alteraciones en sus tejidos retrodiscales (Isberg Anika, Reacciones Tisulares en ATM, Posteriores a Guía Retrusiva de la Mandíbula, Journal cranniomandibular Practice, 1986)Si recordamos cuando estudiamos la trayectoria sagital del cóndilo del lado de la masticación, vimos como en los instantes finales del ciclo, el cóndilo va ligeramente por detrás de la posición de máxima intercuspidación a la cual recurre finalmente para estabilizar la mandíbula durante la

deglución. No hay dudas que la posición de máxima intercuspidación no puede ser una posición bordeante retruída ya que el cóndilo necesita un pequeño espacio posterior durante el ciclo masticatorio. Es más, la ATM se rige por leyes de la ortopedia general, comunes a todas las articulaciones sinoviales, las cuales nunca funcionan en posiciones bordeantes.

Figura 8: La línea A-D indica la trayectoria del cóndilo durante el movimiento retrusivo visto desde el plano sagital

Posición retrusiva: es un punto de referencia que no se lo puede ignorar en el estudio oclusal y articular, pero que nada tiene de céntrico. Es una posición fisiológica ligamentosa límite, mide entre 0,65 mm a 1 mm.. Possellt determina en 1952 que el 82% de las personas tienen las dos posiciones, es decir P.M.I. (posición de máxima intercuspidación) y restrusiva.

.5. Movimiento de lateralidad: La mandíbula tiene la posibilidad de desarrollar movimientos laterales (derechas e izquierda). durante el movimiento lateral, el lado hacia donde se dirige la mandíbula se denomina lado de trabajo (laterotrusión), o sea el lado que se aleja del plano medio sagital. El lado opuesto se denomina lado de no trabajo (mediotrusión), o sea el lado que se aproxima a la línea media. Cuando la mandíbula realiza este movimiento hacia el lado derecho, el cóndilo izquierdo (cóndilo del lado de no trabajo u orbitante) se traslada hacia

delante, abajo y adentro. El cóndilo contralateral es el del lado de trabajo o pivotante dado que, teóricamente, la mandíbula estaría rotando sobre él. Aunque lo cierto es que realiza un ligero desplazamiento hacia fuera y no una rotación pura. Los contactos dentarios que ocurran durante este movimiento, tomarán los nombres de contactos dentarios en el lado de trabajo y no trabajo respectivamente.

Figura 9: La trayectoria del cóndilo mediotrusivo está indicada por la línea

A-C. La línea A-B es la trayectoria que el cóndilo desarrollaría durante una

protrusión en línea recta.

Figura 10: Esta vista frontal de la mandíbula nos muestra la trayec-

toria del cóndilo mediotrusivo Durante la laterotrusión A-C, com-

parado con A-B que representa protrusión en línea recta.

DINÁMICA MANDIBULARMovimiento de Bennett La mandíbula es capaz de producir un movimiento lateral directo al cual se lo conoce como desplazamiento lateral inmediato también llamado Movimiento inmediato de Bennett ( en inglés ïnmediate side shift”). Si la mandíbula en su totalidad se desplaza lateralmente, la trayectoria del cóndilo mediotrusivo (de balance) exhibirá un desplazamiento lateral inmediato. Esto es importante dado que incrementará la posibilidad de choque entre las cúspides posteriores durante este movimiento.

Figura 11: Desplazamiento lateral inmediato y progresivo visto desde el plano horizontal durante un movimiento hacia la izquierda. A- Movimiento Inmediato. B-Movimiento progresivo. MP- Movimiento protrusivo

Figura 12: Angulo de Bennett

Angulo de Bennett: Es el ángulo formado por la diferencia entre las trayectorias del cóndilo durante la protrusión A-B y la mediotrusión, visto desde el plano horizontal.(Esta formado por los trazados de protrusión y el de lateralidad en el cóndilo de balance).

El ángulo de Bennett siempre existe, aún cuando no haya desplazamiento lateral o inmediato de Bennett. Pero la presencia de éste, incrementa el ángulo de Bennett en forma significativa.

MP

A

B

Fig 13: Plano frontal: en ambos lados (trabajo y balance o no trabajo), el -1- es movimiento inmediato de Bennett, el -2- es movimiento progresivo.

Fig 14: Movimiento progresivo de Bennett: 1-Acoplamiento canino. 2-Desoclusión inicial. 3-Desoclusion final

Fenómeno de Christensen: Durante la protrusión, en la medida que el ángulo de la trayectoria condílea aumenta, la parte posterior de la mandíbula se aleja en forma creciente de los dientes maxilares. Esta brecha es conocida como Fenómeno de Christensen. El monto de esta separación está en función de la inclinación de la guía condílea (Fig 15).

Fig 15: Fenómeno de Christensen

El efecto de la alteración del plano oclusal y las curvas de la oclusión

Muchas veces, deben ser cambiadas la posición individual de una o varias piezas dentarias. Grandes cambios en la posición dentaria sólo pueden ser desarrollados a través de tratamientos de ortodoncia, cirugía o cuando se realizan prótesis completas. A pesar de que con la odontología restauradora se pueden producir algunas alteraciones menores de las posiciones dentarias, es bueno tener en mente los efectos que sobre la función oclusal se van a producir si alteramos algunos de estos factores.

Cuando se construyen prótesis totales, el tipo de oclusión que generalmente se trata de conseguir, es el de contactos dentarios igualmente distribuidos en todos los dientes durante todos los movimientos funcionales. Esto dependerá de la forma de los dientes (angulación cuspidea), la guía incisiva y la angulación de la trayectoria condíleas (Figuras 18 a 22). Cualquier cambio en la posición dentaria afectará la angulación cuspidea en forma significativa. En otras palabras, cuando mayor sea la curva de Spee y más angulado el plano de la oclusión, menor angulación (altura) cuspidea será necesario con el objetivo de mantener la oclusión balanceada deseada, asumiendo que todos los otros factores (trayectoria condílea y guía incisiva) sean los mismos.

Si existe una guía anterior disoclusora, una modificación del plano oclusal y de la curva oclusal no serán problema a menos que la variación sea muy grande y se produzcan contactos entre las piezas posteriores durante los movimientos excursivos.

El efecto por la alteración del entrecruzamiento y resalte de la guía incisiva.

El efecto sobre la guía incisiva debe ser tenido en cuenta cuando se reemplacen dientesanteriores ausentes, movimientos dentarios ortodóncicos o cuando se restauren dientes anteriores. Dado que la guía del sistema masticatorio esta controlada por la guía incisiva, se debe tener presente que:

1) cuanto más grande sea el resalte (overjet o sobremordida horizontal) menos angulada será la guía incisiva y

2) cuanto más grande sea el entrecruzamiento (overbite o sobremordida vertical) de los dientes anteriores, más angulada será la guía incisiva.

BIBLIOGRAFIA:

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Argentina.