TRASTORNOS MENTALES

Clasificación de los trastornos mentales de la APA: el DSM-IVEl DSM-IV es un sistema multiaxial y el diagnóstico completo de las enfermedades mentales se establece sobre 5 ejes:

• EJE I: describe todos los trastornos clínicos ( excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental)

• EJE II: se indican los trastornos de la personalidad y retraso mental, que pueden acompañar cualquiera de los trastornos del eje I

• EJE III: incluye las enfermedades médicas que pueden tener importancia para entender y abordar el trastorno mental

• EJE IV: en el se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los estados mentales ( problemas relativos al entorno, la vivienda, económicos, a la interacción con el sistema legal, a la enseñanza, al aspecto laboral ...)

• EJE V: constituye una escala de evaluación global de la persona. Se basa en la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto, en las áreas psicológica, social y laboral. El registro se hace utilizando una escala de evaluación de la actividad global (EEAG), que recoge una puntuación del 1 al 100.

• Los trastornos mentales se interrelacionan entre ellos. De manera que una persona puede cumplir criterios diagnósticos para más de un trastorno mental

( Bibliografía: clasificación de los T. mentales )

TRASTORNOS PSICOTICOS.

LA ESQUIZOFRENIA.EL TRASTORNO

DELIRANTE( Bibliografía Esquizofrenia )

( Bibliografía T. delirante )

• Los trastornos psicóticos son trastornos mentales graves que se caracterizan porque la persona pierde el contacto objetivo con la realidad. Existe una ruptura en la continuidad histórico-vital de la persona.

• Se clasifican en:– Psicosis endógenas ( no se observa causa cerebral. Parece que la herencia juega un

papel importante )• Psicosis afectivas o maníaco-depresivas• Esquizofrenia• Paranoia o trastorno delirante

– Psicosis exógenas ( el agente causal o noxa es exterior a la propia persona ). Pueden estar provocadas por:

• Intoxicación por LSD• Traumatismo cráneo-encefálico• Meningitis....

ESQUIZOFRENIA

• Es un trastorno psicótico que se caracteriza por:

– Alucinaciones. Acústicas , visuales, olfato-gustativas....Otro tipo de alucinaciones frecuentes son la sonorización o eco del pensamiento.

– Trastorno del pensamiento. Desordenado, elíptico, bloqueo del pensamiento...

– Trastorno de la vivencia de propiedad del pensamiento. Pensamiento impuesto, robo del pensamiento, divulgación del pensamiento.

– Ideas delirantes. De persecución y perjuicio, de influencia, de despersonalización y transformación corporal....

– Trastorno del lenguaje y de la escritura. A veces inventa palabras a las que da un significado concreto, otras veces repiten palabras obscenas...

– Alteraciones afectivas. Normalmente presentan embotamiento afectivo, pero en otras ocasiones pueden presentar incontinencia afectiva. Pueden presentar con facilidad ambivalencia ( de forma simultánea amor y odio ).

– Trastorno de los impulsos y de la voluntad. Lo más frecuente es observar abulia y oposicionismo.

– Trastornos de la conducta. Conductas raras y extravagantes. Llorar-reír, pasar horas en la misma postura, repetir todo lo que escucha, puede estar catatónico....

– Normalmente no se objetiva alteración de la conciencia, ni de la concentración, ni de la memoria, ni de la atención, ni de la inteligencia.

Formas clínicas• Esquizofrenia paranoide.

– Forma típica de psicosis. Inicio entre los 20-35 años.– Predomina el delirio y las alucinaciones acústicas– Es la más frecuente y la de mejor pronóstico– Es la que tiene más importancia médico-legal porque, en esta forma, la agresividad

se asocia frecuentemente a delirios de persecución, perjuicio, celos ....

• Esquizofrenia hebefrénica– Inicio durante la pubertad. Tiene mal pronóstico.– Predominan los trastornos del curso del pensamiento ( se preocupan de cuestiones

filosóficas y científicas y se consideran grandes benefactores de la humanidad ).– Presentan conductas pueriles.– Alteraciones afectivas, con abulia e inercia.

• Esquizofrenia catatónica– Es relativamente infrecuente.– La principal manifestación es la alteración de la conducta y la persona entra en un

estado de estupor, sin dar respuesta a su entorno. Este estado de inhibición se alterna con brotes de excitación intensa y con brotes de hiperactividad.

• Esquizofrenia indiferenciada– Se diagnostica esta forma clínica cuando están presentes muchos de los

síntomas descritos y el cuadro no puede ser clasificado en alguno de los tres tipos anteriores.

• Esquizofrenia residual– Es la consecuencia de una evolución lenta del proceso o el resultado final

de varios brotes.

– La persona no presenta ideas delirantes, alucinaciones, estado catatónico..

– Presenta síntomas deficitarios: autismo, embotamiento afectivo, pensamiento empobrecido o disgregado, abulia e inercia, falta de expresividad, conductas extravagantes, dejadez en el vestir y falta de higiene personal.

– Existe grave fracaso social y laboral.

• Esquizofrenia simple– Es un cuadro clínico parecido al de la esquizofrenia residual, que va

evolucionando lentamente, y se caracteriza por:• Disminución progresiva del rendimiento social y laboral• Tendencia al aislamiento y al autismo• Abulia• Embotamiento afectivo• En ningún momento se objetivan ideas delirantes, alucinaciones, estados

catatónicos, disgregación del pensamiento• Episodio esquizofreniforme y bouffée delirante

– Episodio esquizofreniforme. Cuadro con la misma sintomatología que la esquizofrenia, pero que dura menos de un mes. El comienzo es brusco y se acompaña de cierto grado de confusión de conciencia.

– Bouffée delirante o episodio delirante agudo. • Psicosis delirante-alucinatoria de inicio muy brusco, duración breve ( algunas

semanas ) y recuperación total. • Son posibles las recaídas.• El delirio puede cambiar de tema frecuentemente ( polimorfo y fluctuante )• Presenta importantes alteraciones emocionales: felicidad, angustia, cólera...

Reacciones delictivas del esquizofrénico

• Actos de resistencia a las ordenes oficiales y fugas.– En el servicio militar: desobediencia y deserción.

– Fugas del domicilio.

• Delitos de sangre.– Homicidios ( caso de actualidad 2003 )

– Suicidios

– Automutilaciones

• Otros .– Robos

– Hurtos

– Peleas

– Violaciones...

Tipos de esquizofrenia

Características Criminalidad

E. SIMPLE Empobrecimiento progresivo de la personalidad Progresivo déficit de la voluntad Incapacidad para trabajar

- FUGAS

E. HEBEFRENICA

Progresivo deterioro de la capacidad de planificar y prever el futuro Vida errante y sin finalidad

- NEGOCIOS O EMPRESAS PELIGROSAS - SUELEN FORMAR PARTE DE SECTAS ABSURDAS Y CRIMINOGENAS - EXHIBICIONISMO, MASTURBACIÓN Y OBSCENIDADES - HURTOS, INCENDIOS, ESTAFAS - SUICIDIO O AUTOMUTILACIÓN - AGRESIONES INMOTIVADAS O ALTERACIONES DEL ORDEN PUBLICO POR FALTA CONTOL IMPULSOS

E. CATATONICA

Desorganización de la conducta, intercalándose períodos de estupor con períodos de excitación e hiperactividad

- CONDUCTAS IMPULSIVAS, VIOLENTAS, CASI SIEMPRE CONTRA LAS PERSONAS, BAJO LA FORMA DE DELITOS EN “CORTOCIRCUITO” EN EL MOMENTO MAS INESPERADO

E. PARANOIDE Se dan alucinaciones y delirios persecutorios

- DELICTOS CONTRA LAS PERSONAS, PORQUE SE SIENTEN AMENAZADOS

Imputabilidad

• Para valorar la imputabilidad deberemos tener en cuenta los artículos 20 y 21 del Código Penal.

( Código Penal L.O. 10/95 )

La pericial psiquiátrica• Deberá precisarse si existe o no el trastorno y su estado, antes y

después de cometer el delito.

• El grado de alteración de la conciencia

• El grado de alteración de la voluntad

• El grado de alteración de la inteligencia

• El grado de alteración de la afectividad

• Y todo ello deberá relacionarse con el tipo de delito que ha cometido la persona

La capacidad civil• Deberá tenerse en cuenta el enunciado de los artículos 199 y siguientes del

Código Civil, para valorar si la persona es o no capaz.. ( Código Civil )

• La pérdida de la capacidad de obrar es directamente proporcional a la intensidad o profundidad del trastorno esquizofrénico.

• Consideraciones:La declaración de incapacidad ha de quedar limitada a cada caso concreto. El médico forense deberá asegurarse de que se trata de una persona afectada por una

enfermedad psíquica, que altera su inteligencia y su voluntad para autogobernarse y/o para administrar sus bienes.

En cada caso el Juez decidirá el grado de incapacitación adecuada ( tutela o curatela ) y hará constar para qué cosas aquella persona precisará la intervención del tutor o curador.

LA PARANOIA O TRASTORNO DELIRANTE

•Los enfermos que presentan este trastorno tienen conductas anormales en relación a su delirio, y el resto de conductas y sentimientos son normales.•En algunos casos el trastorno puede ser invalidante y provoca problemas en el ámbito familiar, laboral y aislamiento social.•Suele aparecer alrededor de los 40 años. Normalmente en personalidades con rasgos paranoides. •Evoluciona de forma lenta, progresiva e insidiosa.•El síntoma fundamental es el DELIRIO, que ha de durar como mínimo un mes y no estar relacionado con enfermedades o consumo de sustancias estupefacientes.•Las ideas delirantes no son extrañas (implican situaciones que pueden darse en la vida real: ser perseguido, engañado por la pareja, envenenado...)

Formas clínicas ( según el tema delirante predominante )

• Tipo depresivo– Delirio hipocondríaco. Creen que tienen graves enfermedades que se

manifiestan con falsos síntomas.– Delirio de ruina. La persona se ve en un estado de máxima pobreza, sin

beneficios indispensables para vivir y toda la familia seguirá el mismo destino.

– Delirio de culpa. La persona se siente culpable e indigna. Se acusa de faltas que cree haber realizado. Insiste en obtener un castigo por sus grandes pecados.

• Tipo persecutorio ( constituye la forma mas frecuente de delirio ). La persona se siente perseguida por una persona o personas que quieren perjudicarle o matarle, a veces a él y a toda su familia. El número de perseguidores aumenta con el tiempo. En ocasiones pasa de perseguido a perseguidor.

• Tipo místico y de posesión. La persona se siente poseída por Dios u otros personajes de la Historia Sagrada, o el mismo se transforma asumiendo las responsabilidades y poderes de este personaje.

• Tipo megalomaníaco o de grandeza. La persona cree que tiene algún talento, valor, poder, conocimiento, identidad o relación especial con una divinidad o una persona famosa. Se siente inventor, descubridor, profeta....

• Tipo celotípico. La persona presenta ideas delirantes acerca de que su pareja le es infiel, sin tener pruebas de ello o basándose en hechos circunstanciales o pequeñas pruebas que son interpretadas de forma errónea.

• Tipo erotomaníaco. Cree que otra persona, generalmente de estatus superior, está enamorada de él/ella. Amor romántico, deducido de gestos o manifestaciones indirectas, sin relación expresa de contenido sexual.

• Tipo reivindicativo.– Pleitista o querellante. Ideas delirantes que hacen que la persona crea

que es víctima de una injusticia y desarrolle una gran actividad en el ámbito de los tribunales, mediante denuncias, querellas....

– También se incluyen los inventores y los fanáticos.

• Tipo inducido, folie à deux o trastorno psicótico delirante inducido. Es un tipo especial que se caracteriza porque un enfermo convence a otra persona de sus ideas. El inductor suele tener una personalidad dominante y el inducido una personalidad pasiva. Suelen ser personas que mantienen una relación vital estrecha ( familiares, generalmente ), y están relativamente aislados del entorno. El delirio ha de ser creíble: perjuicio o persecución. El delirio de la persona inducida suele remitir con rapidez después de la separación del inductor.

Evolución

• El trastorno delirante se caracteriza por la aparición y desarrollo de una estructura delirante, de un único tema delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre sí, normalmente muy persistentes, que pueden durar toda la vida, y que resultan comprensibles psicopatológicamente.

Tratamiento

• Debe tenerse en cuenta que la persona no tiene conciencia de su enfermedad y que algunos paranoicos pueden ser muy peligrosos ( sobretodo los que tienen delirios celotípicos, que pueden llega a cometer homicidios ).

• Por ello el paranoico debe ser escuchado siempre por el médico, intentando no llevarle la contraria y con la suficiente habilidad para hacerle ver su puntos de vista contrario.

• El tratamiento farmacológico suele realizarse con fármacos neurolépticos, a veces asociados a antidepresivos.

• En los casos en los que, después de cometer un delito, le sea reconocida una eximente o una atenuante de su responsabilidad criminal, se puede adoptar como medida se seguridad el internamiento en institución cerrada o el tratamiento en régimen externo.

Reacciones delictivas

• Delitos graves de sangre ( homicidios y asesinatos). Sobretodo en los delirios de persecución y celotipias. A veces son delitos perpetrados a conciencia y de forma meticulosa.

• Utilización indebida de uniformes, condecoraciones y títulos. Sobretodo en megalomaníacos.

• Violencia domestica

• Estafes

• Agresiones

La pericial psiquiátrica• Igual que en el caso de la esquizofrenia, el informe médico forense de

este tipo de enfermo tendrá importancia en 2 ámbitos: CIVIL y PENAL.

• EN EL AMBITO CIVIL (CAPACIDAD)– Deberá valorarse si esta persona es capaz de gobernarse por sí misma y si

es capaz de administrar sus bienes.

– Por regla general, la persona que padece un trastorno delirante, fuera de su delirio, actúa con normalidad. Por lo tanto, su capacidad civil suele estar conservada.

– En casos concretos puede hacer falta realizar una curatela ( por ejemplo en trastornos megalomaníacos donde pueda existir un peligro de que la persona se arruine por sus ideas de grandeza )

• EN EL AMBITO PENAL (IMPUTABILIDAD)

– La actividad delictiva en el Trastorno delirante tiene unas características comunes:

• Preparación de los hechos, a veces durante mucho tiempo, con mucho cuidado, que puede interpretarse como premeditación, a pesar de ser patológica.

• Actuar de forma individual.• No huir del lugar de los hechos.• Llamar ellos mismos a la policía o entregarse voluntariamente.• Reconocer los hechos.• Explicarlos tranquilamente.• No mostrar arrepentimiento, si no cierta satisfacción por haber

hecho lo que consideraba que debía hacer y que, sin dudarlo, repetiría si volviesen a darse las circunstancias.

• Este comportamiento claramente patológico en una persona lúcida, inteligente, capaz de llevar a cabo su actividad laboral, hace que sea difícil explicar ante un tribunal las motivaciones o mecanismos patológicos de la misma.

• Resultara indispensable relacionar el delito con el tipo de delirio que presenta esta persona, para valorar la posible afectación de sus capacidades intelectivas y volitivas en el momento de cometer el hecho delictivo, y que ello sirva al Tribunal para establecer si dicha persona es o no imputable.

• La idea delirante comporta una interpretación errónea de la realidad. Conlleva una alteración cognoscitiva que le lleva a realizar conductas adecuadas a esta percepción y realiza una valoración alterada de aquello que le rodea.

• El conocimiento y el pensamiento, que forman parte del acto voluntario, están condicionados por su delirio.

Una situación diferente es cuando el hecho delictivo no guarda relación de sentido o causalidad con el núcleo del delirio. En estos casos es posible que la persona sea totalmente responsable del hecho delictivo.