36

14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej
Page 2: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI NARODOWEJ

Alicja J ędrzejczyk

Prowadzenie dokumentacji administracyjnej 322[01]Z4.02

Poradnik dla ucznia Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy Radom 2007

Page 3: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

1

Recenzenci: dr n. med. Małgorzata Figurska mgr Katarzyna Zarębska Opracowanie redakcyjne: mgr Alicja Jędrzejczyk Konsultacja: mgr inŜ. Halina Śledziona Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[01]Z4.02 „Prowadzenie dokumentacji administracyjnej”, zawartego w modułowym programie nauczania dla zawodu asystentka stomatologiczna. Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007

Page 4: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2

SPIS TREŚCI 1. Wprowadzenie 3 2. Wymagania wstępne 5 3. Cele kształcenia 6 4. Materiał nauczania 7

4.1. Zasady prowadzenia ewidencji pacjentów 7 4.1.1. Materiał nauczania 7 4.1.2. Pytania sprawdzające 14 4.1.3. Ćwiczenia 14 4.1.4. Sprawdzian postępów 18

4.2. Dokumentacja sprawozdawcza i finansowa 19 4.2.1. Materiał nauczania 19 4.2.2. Pytania sprawdzające 25 4.2.3. Ćwiczenia 26 4.2.4. Sprawdzian postępów 28

5. Sprawdzian osiągnięć ucznia 29 6. Literatura 34

Page 5: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3

1. WPROWADZENIE

Poradnik ten będzie Tobie pomocny w przyswajaniu wiedzy i kształtowaniu umiejętności koniecznych dla wypełniania zadań zawodowych w zakresie prowadzenia dokumentacji stomatologicznej.

W poradniku zamieszczono: – wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć juŜ ukształtowane,

abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika, – cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem, – materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do osiągnięcia załoŜonych celów

kształcenia i opanowania umiejętności zawartych w jednostce modułowej, – zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy juŜ opanowałeś określone treści, – ćwiczenia, które pomogą Tobie zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować

umiejętności praktyczne, – sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi

opanowanie materiału całej jednostki modułowej, – literaturę uzupełniającą.

Poradnik zawiera treści zebrane w dwóch rozdziałach dotyczące Zasad prowadzenia ewidencji pacjentów i Dokumentacji sprawozdawczej. Rozdział Zasady prowadzenia ewidencji pacjentów zawiera treści dotyczące ewidencji pacjentów, systemów komputerowych oraz zasad sporządzania i prowadzenia dokumentacji administracyjnej. Rozdział Dokumentacja sprawozdawcza i finansowa zawiera informacje na temat dokumentacji sprawozdawczej, pomocniczej a takŜe zasady prowadzenia dokumentacji finansowej, które najczęściej spoczywają na barkach Asystentki stomatologicznej.

W podrozdziałach Materiał nauczania treści kształcenia zostały zaprezentowane w sposób ogólny. Podany zakres wiadomości powinien być wystarczający do osiągnięcia celów kształcenia niniejszej jednostki modułowej, ale moŜesz poszerzyć wiadomości o wskazaną literaturę.

Z podrozdziałem Pytania sprawdzające moŜesz zapoznać się przed przystąpieniem do poznawania treści materiału, poznając wymagania wynikające z potrzeb zawodu, a po przyswojeniu wskazanych treści, odpowiadając na te pytania sprawdzisz stan swojej gotowości do wykonywania ćwiczeń. MoŜesz takŜe sprawdzić stan swojej wiedzy, która będzie Ci potrzebna do wykonywania ćwiczeń po zapoznaniu się z materiałem nauczania.

Zamieszczone w poradniku ćwiczenia mają na celu usystematyzowanie zdobytej wiedzy. Po wykonaniu ćwiczeń masz moŜliwość sprawdzenia poziomu swoich postępów

odpowiadając na pytania podane w podrozdziale Sprawdzian postępów. W tym celu powinieneś zakreślić odpowiedzi, wstawiając X w miejscu pod słowem:

TAK – jeŜeli twoja odpowiedź na pytanie jest pozytywną, NIE – jeŜeli twoja odpowiedź na pytanie jest negatywną. Zakreślenia pod NIE wskazują luki w Twojej wiedzy i zarazem informują, jakich treści

jeszcze nie poznałeś. Musisz do nich powrócić. Poznanie przez Ciebie wszystkich wiadomości o prowadzeniu dokumentacji stomatologicznej bedzie stanowiło dla nauczyciela podstawę przeprowadzenia sprawdzianu poziomu przyswojonych wiadomości i ukształtowanych umiejętności. W tym celu nauczyciel posłuŜy się zestawem zadań testowych zawierającym róŜnego rodzaju ćwiczenia.

Page 6: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4

Schemat układu jednostek modułowych

322[01]Z4 Dokumentacja usług

medycznych

322[01]Z4.01 Prowadzenie dokumentacji

stomatologicznej

322[01]Z4.02 Prowadzenie dokumentacji

administracyjnej

Page 7: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5

2. WYMAGANIA WST ĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: – czytać ze zrozumieniem teksty przepisów prawa, – korzystać z róŜnych źródeł informacji, – identyfikować stanowiska pracy, – wykonywać prace zgodnie z zasadami bhp, – prowadzić dokumentacje medyczną, – obsługiwać urządzenia techniczne, – obsługiwać komputer na poziomie podstawowym, – korzystać z wyszukiwarek internetowych, – planować i organizować własną pracę, – współpracować samodzielnie i w grupie.

Page 8: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

6

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: – określić zasady prowadzenia dokumentacji medycznej zbiorczej, – określić rodzaje i zasady prowadzenia ewidencji pacjentów, – scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji alfabetycznej, – scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji cyfrowej, – scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji chronologicznej, – scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji terytorialnej, – scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji środowiskowej, – scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji komputerowej, – wypełnić druk dziennej ewidencji pacjentów, – scharakteryzować dokumentację sprawozdawczą, – sporządzić zestawienia miesięczne, – przygotowywać sprawozdania roczne, – wypełnić dokumentację finansową, – scharakteryzować niestandardową dokumentację stomatologiczną, – określić zasady prowadzenia dokumentacji kontroli urządzeń sterylizacyjnych i lampy

UV, – określić zasady prowadzenia dokumentacji konserwacji i naprawy sprzętu, – określić zasady prowadzenia dokumentacji pracy urządzeń do badań radiologicznych, – uzasadnić konieczność prowadzenia pomocniczej dokumentacji zewnętrznej, – wykorzystać umiejętności posługiwania się oprogramowaniem komputerowym podczas

obsługi pacjentów, – posłuŜyć się bazą danych pacjentów, – posłuŜyć się programami komputerowymi podczas prowadzenia dokumentacji

administracyjnej.

Page 9: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

7

4. MATERIAŁ NAUCZANIA 4.1. Zasady prowadzenia ewidencji pacjentów

4.1.1. Materiał nauczania

Ewidencja pacjentów

Istnieje duŜa róŜnorodność i mnogość stosowanych systemów ewidencji pacjentów w zakładach opieki zdrowotnej. Mogą one być standardowe lub komputerowe.

Ewidencja pacjentów to uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr

dokumentacji medycznej indywidualnej prowadzony w systemie centralnym (dla całego zakładu opieki zdrowotnej) lub wewnętrznym (oddzielnie na potrzeby kaŜdej poradni i gabinetu).

Podstawą ewidencji pacjentów jest ich rejestracja, polegająca na załoŜeniu dokumentacji

medycznej indywidualnej pacjenta, w skład której wchodzą: 1) koperta poradni (stomatologicznej) – Mz/St-26, 2) karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1 i l a,

W wielu gabinetach rejestracja, prace związane z sekretariatem i prowadzenie księgowości spoczywają na barkach asysty stomatologicznej. Dokumentem, wokół którego skupia się praktyka stomatologiczna, jest ksiąŜka rejestracyjna.

Są róŜne rodzaje ksiąŜek zapisowych. Najpopularniejsze są ksiąŜki w formie notesu w twardej oprawie, które moŜna wypełniać z duŜym wyprzedzeniem, jeśli jest to konieczne. KsiąŜki z luźnymi kartkami pokazują po otwarciu cały tydzień pracy. Wiele praktyk prywatnych/klinik uŜywa komputerowych systemów planowania i wówczas konieczne jest specjalne szkolenie. Najkorzystniejsze jest prowadzenie zapisów tylko przez jedną osobę. Jeśli wi ęcej osób jest w to zaangaŜowanych, istnieje konieczność identyfikacji personalnej osób dokonujących wpisów w celu uniknięcia błędu bądź zamieszania.

Page 10: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

8

Rys. 1. Karta dziennej ewidencji przyjętych pacjentów w poradni [8]

Page 11: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

9

Dokumentacja ewidencyjna pacjentów moŜe być prowadzona w jednym z następujących systemów. 1) alfabetycznym, 2) chronologicznym, 3) cyfrowym, 4) terytorialnym, 5) środowiskowym:

a) środowisko nauczania (szkoła, klasa, wydział), b) środowisko zatrudnienia – w przemysłowych zakładach opieki zdrowotnej,

6) komputerowym – często łączącym inne systemy ewidencyjne.

Układ alfabetyczny to układ dokumentacji wg nazwiska pacjenta, jest to tzw. układ ksiąŜki telefonicznej. Dokumentacja prowadzona jest jako spis alfabetyczny.

L.p Imię i nazwisko pacjenta 1 Ambrozja Anna 2 Baleron Maciej … …. 25 śabczyńska Agnieszka

Rys. 2. [opracowanie własne]

Układ chronologiczny to uporządkowanie wg stopnia waŜności lub złoŜoności.

W ewidencji pacjentów układ ten dotyczy ułoŜenia wg daty urodzenia, w systemie PESEL.

L.p Numer PESEL Imię i nazwisko pacjenta 1 54050505258 śabczyńska Agnieszka 2 80050905252 Baleron Maciej … …. 25 00010205256 Ambrozja Anna

Rys. 3. [opracowanie własne]

Układ cyfrowy jest to układ wg kolejności rejestru inaczej nazywany systemem

bibliotecznym.

Numer rejestracji pacjenta

Imię i nazwisko pacjenta

1 śabczyńska Agnieszka 2 Baleron Maciej … …. 25 Ambrozja Anna

Rys. 4. [opracowanie własne]

Układ terytorialny to układ wg miejsca zamieszkania, jest to tzw. układ ksiąŜki

meldunkowej.

Page 12: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

10

Układ środowiskowy dotyczy środowiska, w którym dana osoba przebywa, czyli np. nauczania, zatrudnienia. Środowisko nauczania to szkoła, klasa, wydział. Środowisko zatrudnienia moŜe dotyczyć np. przemysłowych zakładów opieki zdrowotnej.

L.p Szkoła Podstawowa nr 3

Numer Klasy Imię i nazwisko pacjenta

1 I A Baleron Maciej 2 I A śabczyńska Agnieszka … …. 25 I B Ambrozja Anna

Rys. 5. [opracowanie własne]

Najbardziej rozpowszechnionym systemem ewidencji jest prowadzenie dokumentacji

w układzie meldunkowym (terytorialnym). Podstawowe zalety tego systemu to:

1) łatwość, prostota sporządzania i prowadzenia z jednoczesną łatwością weryfikacji, 2) stabilność kryteriów – stałe adresy zamieszkania, 3) powiązanie systemu z warunkami Ŝycia pacjentów i środowiskiem wpływającym na

zdrowie, 4) moŜliwość dokładnej charakterystyki zdrowotnej populacji danego terytorium,

środowiska, 5) moŜliwość oceny epidemiologicznej z wdroŜeniem skutecznych procedur

zapobiegawczych, np. szczepienia ochronne, 6) dostępność terytorialna środowiska w działaniach oświatowych, promocyjnych,

profilaktycznych. Wszystkie powyŜsze systemy umoŜliwiają stworzenie naleŜytego systemy ewidencji

pacjentów. RóŜnorodność technik za pomocą, których moŜemy ewidencjonować pacjentów umoŜliwia szybkie i efektowne znalezienie danych o pacjencie potrzebnych w czasie wizyty stomatologicznej. Baza pacjentów jest nieodzowną częścią kaŜdego gabinetu stomatologicznego, a poznanie jej i umiejętne wykorzystanie leŜy w obowiązku asysty stomatologicznej.

Coraz powszechniejszym zjawiskiem w usprawnianiu i modernizowaniu systemów ewidencji i dokumentacji medycznej jest tzw. komputeryzacja zakładów opieki zdrowotnej. Zjawisko i proces komputeryzacji to z jednej strony synonim nowoczesności, z drugiej zaś wymóg czasu i sprawnego działania kaŜdego systemu organizacyjnego, a tym bardziej tak skomplikowanego, jakim jest i staje się system organizacji ochrony zdrowia.

Komputeryzacja zakładów opieki zdrowotnej spełnia funkcje menedŜerskie – łatwość i sprawność oraz szybkość zarządzania.

Komputerowy system ewidencji medycznej pozwala na pełną integrację opieki medycznej przez dostępność danych na kaŜdym poziomie organizacyjnym.

Zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym:

1) czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej, 2) łatwa i szybka dostępność dokumentacji na kaŜdym szczeblu organizacyjnym, 3) szybka i łatwa odtwarzalność dokumentacji w jej fragmentach i w całości, 4) łatwość sporządzania sprawozdań, zestawień, informacji epidemiologicznych, 5) moŜliwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej, np. materiałowej, finansowej, itp., 6) kompleksowość dokumentacji (bazy danych):

Page 13: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

11

a) znaczna uniwersalność systemów ewidencjonowania pacjentów przy łatwym dostępie do kartotek,

b) moŜliwość jednoczesnego prowadzenia wszystkich kartotek, które są obowiązujące dla danej grupy pacjentów,

7) czytelność, przejrzystość dokumentacji komputerowej z moŜliwością korekt bez skreśleń.

Wadami komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji są: 1) koszty zakupu i wdroŜenia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej, 2) niezbędna przestrzeń instalacyjna urządzeń komputerowych, konieczność przygotowania

personelu medycznego do obsługi sieci komputerowej i urządzeń peryferyjnych (edytory tekstu, drukarki),

3) koszty eksploatacji sieci komputerowej.

Na obecnym etapie komputeryzacji systemu opieki zdrowotnej programy komputerowe na uŜytek medyczny mają charakter autorski. Opracowywane są przez informatyków na potrzeby np. poradni, gabinetu. Stąd trudność w tworzeniu zintegrowanych systemów komputerowych w ochronie zdrowia. Obecnie na rynku istnieje wiele programów komputerowych które mogą być wykorzystywane w gabinetach stomatologicznych.

Przykładami programów komputerowych są: Program K.S.-PRZYCHODNIA '98 składa się z trzech części:

1. Rejestracja – zawiera opis czynności związanych z obsługą kalendarza wizyt, zakładaniem kartotek pacjentów, przyjmowaniem opłat za wykonane usługi medyczne oraz drukowaniem faktur dla pacjentów. Przykładowe wzory dokumentacji moŜliwej do prowadzenia w systemie komputerowym.

2. Lekarz – róŜne moduły lekarskie, np. stomatolog, laryngolog, okulista; zawiera informacje na temat obsługi programu od strony medycznej, a więc czynności związanych z rejestracją wizyt pacjenta: a) baza danych: leki, choroby, badania, zabiegi, b) informacje dotyczące projektowania, wypełniania formularzy wywiadu

chorobowego, badań, skierowań, sporządzania statystyk medycznych. 3. Administrator (Zarządzający) – opisanie funkcji pozwalających na sprawne zarządzanie

systemem obsługującym przychodnię, w tym decyzje kadrowe, kompetencje pracowników, archiwizacja danych, zestawienia, statystyki. Uzupełnieniem programu K.S.-PRZYCHODNIA '98 dla gabinetów objętych obowiązkiem fiskalizacji (gabinety prywatne) jest „moduł fiskalny”. System Informatyczny Obsługi Pacjenta SIOP w swoim zakresie funkcjonalnym

obejmuje wszystkie istotne sfery działalności jednostki medycznej. System SIOP został stworzony jako narzędzie wspomagające rejestrację usług medycznych i towarzyszących tym usługom zdarzeń medycznych. Opracowane zostały osobne moduły programowe do obsługi pacjentów w róŜnych obszarach działalności medycznej.

System Mediqus składa się z kilkudziesięciu zintegrowanych ze sobą programów, przeznaczonych dla zakładów opieki zdrowotnej, świadczących usługi medyczne. Podstawowym przeznaczeniem systemu Mediqus jest wspomaganie i usprawnienie wszelkich zadań jakie stawia rynek przed dostawcą usług zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia, z których najwaŜniejsze to: ewidencja, monitorowanie i rozliczanie kontraktów z dowolnymi płatnikami, ewidencja świadczeń zdrowotnych, w tym sprawozdawczość dla uprawnionych

Page 14: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12

organów kontroli i nadzoru, rachunek kosztów, w tym kalkulacje kosztów świadczeń, rachunek wyników, rachunkowość finansowa, zarządcza, ewidencja i monitorowanie pełnej dokumentacji medycznej pacjenta, prowadzenie dokumentacji medycznej zakładu, zarówno w systemie lecznictwa otwartego jak i zamkniętego.

Gabinet Stomatologiczny 4.0 jest programem komputerowym przeznaczonym do wspomagania pracy gabinetów stomatologicznych. Program moŜe być z powodzeniem stosowany zarówno w małym gabinecie jak i w przychodniach stomatologicznych.

Program Q-Stomatologia 3000 jest nowoczesnym, wielomodułowym, skalowalnym

systemem przeznaczonym do obsługi szeroko pojętych placówek stomatologicznej opieki medycznej. W zaleŜności od wybranych modułów i opcji moŜe znaleźć zastosowanie w róŜnego typu placówkach zajmujących się stomatologią i pokrewnymi dziedzinami (protetyką, ortodoncją). MoŜe być równieŜ podstawą do stworzenia specjalizowanej wersji dostosowanej do potrzeb konkretnego klienta. Program prowadzi kartotekę pacjentów, plan pracy lekarzy, umawia wizyty, wystawia dokumenty sprzedaŜy, rozlicza lekarzy. Posiada bardzo rozbudowany specjalizowany moduł do obsługi czynności związanych z pracą stomatologa przechowujący szczegółowe dane o stanie uzębienia pacjentów i zastosowanym leczeniu. Program sprawdzi się w prywatnych gabinetach dentystycznych, klinikach dentystycznych, spółdzielniach stomatologicznych, rozproszonej sieci przychodni [5]

Na obecnym etapie stanu prawnego w systemie ochrony zdrowia system komputerowy

nie eliminuje konieczności prowadzenia dokumentacji „ręcznej", tradycyjnej, np. obowiązku odręcznego wypisywania druków L-4, recept.

Dokumentację ewidencyjną gromadzi się i przechowuje w postaci zbiorów zwanych kartotekami.

Zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są do prowadzenia i przechowywania: 1) kartotek zbiorczych dla poszczególnych grup ewidencyjnych, z wykazem osób w grupie, 2) kartotek rejonów pacjentów spoza rejonu poradni, zgłaszających się do zakładu

leczniczego, np. po pomoc doraźną, którym takiej pomocy (świadczenia medycznego) udzielono,

3) kartoteki biernej – pacjentów, którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania (przechowuje się przez 5 lat od ostatniego wpisu),

4) kartotek archiwum – przechowywanych przez 10 lat od chwili ich przekazania z poradni. W uzupełnieniu i uściśleniu zasad przechowywania dokumentacji medycznej wyjaśnić

naleŜy, Ŝe aktualnie obowiązujące przepisy określają czas i okres ich przechowywania w sposób następujący: 1) czas przechowywania naleŜy liczyć od 31 grudnia roku, w którym dokument

sporządzono, przekazano i umieszczono w odpowiedniej kartotece, 2) dokumentację radiologiczną pacjenta przechowuje się przez 5 lat, 3) dokumentację pacjentów nieŜyjących naleŜy przechowywać w archiwum przez 20 lat.

Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana w zakładzie, w którym została sporządzona.

Dokumentacja zewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań, pozostaje w zakładzie, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

Kierownik zakładu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji zapewniających jej poufność, zabezpieczających przed dostępem osób nieupowaŜnionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz umoŜliwiających jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.

Page 15: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

13

Sposób i miejsce przechowywania bieŜącej dokumentacji wewnętrznej określają kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych w porozumieniu z kierownikiem zakładu.

Zakończoną dokumentację indywidualną wewnętrzną oraz zakończoną dokumentację zbiorczą wewnętrzną przechowuje się w archiwum zakładu. Archiwum musi posiadać odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem i dostępem osób trzecich. Dokumentacja przechowywana w archiwum jest skatalogowana na podstawie numeru księgi głównej przyjęć i wypisów lub na podstawie numeru kartoteki pacjentów.

Kartoteka pacjentów jest prowadzona w układzie alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznym według daty urodzenia pacjenta.

Archiwalna dokumentacja zakładu jest przechowywana przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon.

Zdjęcia rentgenowskie, przechowywane poza dokumentacją indywidualną wewnętrzną, są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie.

Skierowania na badania lub zlecenia lekarza są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym zrealizowano świadczenie będące przedmiotem skierowania lub zlecenia.

Po upływie okresów przechowywania dokumentacja zostaje zniszczona w sposób uniemoŜliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, przewidziana do zniszczenia, moŜe zostać wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, a w razie śmierci pacjenta - osoby przez niego upowaŜnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym zakład obowiązany jest poinformować pacjenta albo te osoby.

W razie likwidacji zakładu dokumentacja archiwalna jest przekazywana do archiwum zakładu lub innego podmiotu wskazanego w rejestrze prowadzonym odpowiednio przez ministra właściwego do spraw zdrowia albo wojewodę. JeŜeli zadania zlikwidowanego zakładu przejmuje inny zakład, zakład ten przejmuje dokumentację bieŜącą i archiwalną zakładu zlikwidowanego Ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji administracyjnej

Zasady ogólne: 1. Zgodność przeznaczenia i treści dokumentu z przepisami, rozporządzeniami,

instrukcjami i wytycznymi. 2. Czytelność i przejrzystość prowadzonej dokumentacji oparta na:

a) posługiwaniu się czytelnym pismem – kaligrafia, druk maszynowy, wydruk komputerowy,

b) stosowaniu obowiązującego nazewnictwa medycznego, w tym łacińskiego, jeśli takie jest przyjęte,

c) unikaniu poprawek, skreśleń, a jeśli takie występują, to naleŜy dokonać skreślenia błędnego zapisu czerwonym ołówkiem (z linijką) oraz dokonaną poprawkę zaparafować autorskim podpisem z pieczęcią identyfikacyjną,

d) przestrzeganiu chronologii zapisu, kolejności zgodnej z postępowaniem lekarskim, e) stosowaniu się do zasad poprawnej polszczyzny.

3. Aktualność prowadzonej dokumentacji wyraŜająca się: a) zgodnością zapisu ze stanem faktycznym,

Page 16: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

14

b) zgodnością treści zapisanych w róŜnych dokumentach (indywidualnych i zbiorczych),

c) aktualnością danych identyfikacyjnych pacjenta (adres, wiek, nazwisko). 4. Wiarygodność dokumentacji pozwalająca na odtworzenie przebiegu choroby i leczenia

w dowolnym okresie i zakresie. 5. Kompleksowość i kompletność – dokumentacja medyczna musi być pełna i na danym

etapie opieki medycznej kompleksowa w odniesieniu do treści dokumentów oraz ich skompletowania.

6. BieŜące uporządkowanie dokumentacji według ustalonych kryteriów. 7. Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi zasadami poufności,

z zachowaniem obowiązującej pracowników medycznych tajemnicy. 4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. Czy znasz ewidencję pacjentów? 2. Czy wiesz czym jest ewidencja pacjentów? 3. Co powinien zapewniać system umawiania wizyt? 4. Jakie są systemy dokumentacji ewidencyjnej pacjentów? 5. Jakie są zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym? 6. Jakie są wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym? 7. Jakie znasz programy komputerowe przeznaczone dla placówek słuŜby zdrowia? 8. Jakie rodzaje kartotek wyróŜniamy? 9. Jakie znasz ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji administracyjnej? 4.1.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1

Umów 20 pacjentów jednego dnia na wizytę do lekarza stomatologa zgodnie z poznanymi zasadami.

Page 17: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

15

Page 18: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

16

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia, 2) przeanalizować odpowiedni materiał w Poradniku dla ucznia, 3) zaplanować wizyty pacjentów, 4) uzupełnić kartę dziennej ewidencji pacjentów, 5) sprawdzić poprawność wykonania zadania przez porównanie z pozostałymi

kolegami/koleŜankami w grupie. WyposaŜenie stanowiska pracy:

– zeszyt, – materiały do pisania, – karta dziennej ewidencji pacjentów, – poradnik dla ucznia. Ćwiczenie 2

Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy dotyczący systemów dokumentacji ewidencyjnej pacjentów, charakteryzując poszczególne systemy. Arkusz A

1 Układ alfabetyczny

2 Układ terytorialny

Arkusz B

1 Układ chronologiczny

2 Układ cyfrowy

Page 19: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

17

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z materiałem nauczania, 2) przeczytać uwaŜnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym, 3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy, 4) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

– zeszyt lub arkusz pracy, – materiały piśmiennicze, – poradnik dla ucznia. Ćwiczenie 3

Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy wpisując w tabelę ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji medycznej. 1 ogólne zasady sporządzania i prowadzenia

dokumentacji medycznej 1 2 3 4 5 6 7

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z materiałem nauczania, 2) przeczytać uwaŜnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym, 3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy, 4) zaprezentować wykonane ćwiczenie, 5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

– zeszyt lub arkusz pracy, – materiały piśmiennicze, – poradnik dla ucznia.

Page 20: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

18

4.1.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie 1) określić składniki ewidencji pacjentów? � � 2) zdefiniować czym jest ewidencja pacjentów? � � 3) wymienić co powinien zapewniać system umawiania wizyt? � � 4) podać rodzaje systemów dokumentacji ewidencyjnej pacjentów? � � 5) podać zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie

komputerowym? � � 6) podać wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie

komputerowym? � � 7) wymienić jakie znasz programy komputerowe przeznaczone dla

placówek słuŜby zdrowia? � � 8) wymienić jakie rodzaje kartotek wyróŜniamy? � � 9) wymienić jakie znasz ogólne zasady sporządzania i prowadzenia

dokumentacji medycznej? � � 10) wymienić z czego składa się dokumentacja medyczna zbiorcza? � � 11) określić niestandardową dokumentację stomatologiczną? � �

Page 21: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

19

4.2. Dokumentacja sprawozdawcza i finansowa 4.2.1. Materiał nauczania Dokumentacja sprawozdawcza

Dokumentacja sprawozdawcza naleŜy do zewnętrznej dokumentacji zakładu opieki zdrowotnej stomatologicznej i stanowi statystyczne opracowanie danych i informacji medycznych związanych z udzielanymi świadczeniami. Dokumentacja sprawozdawcza poradni stomatologicznych odnosi się do świadczeń realizowanych w opiece stomatologicznej.

Dokumentację sprawozdawczą sporządza się jako: a) bieŜącą (wewnętrzną) dzienna ewidencja pacjentów – Mz/St-18, b) miesięczne zestawienie (wewnętrzne) – Mz/St-20, c) roczne sprawozdanie poradni stomatologicznej – Załącznik Nr 7 do formularzy ZOZ-2,

Mz/OZO-1 i List-2 (zewnętrzna), d) roczne sprawozdanie szkolnej poradni ortodontycznej – Mz/Hsz-3 a oparte na

dokumentacji bieŜącej, np. wykaz uczniów objętych planowanym leczeniem (Mz/St-19), karta fluoryzacji zębów (Mz/St-15), wykaz uczniów objętych lakowaniem i lakierowaniem zębów stałych,

e) roczne sprawozdanie pracowni protetycznej – Mz/St-6, f) roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej – Załącznik Nr 8, g) roczne sprawozdanie poradni chirurgii stomatologicznej – Załącznik Nr 8.

Ponadto jednostki administracyjno-kontrolne sporządzają dokumentację sprawozdawczą z obszaru administrowanych poradni lub podległych nadzorowi fachowemu. Jest to dokumentacja sprawozdawczo-profilaktyczna. NaleŜą do niej: 1. Sprawozdanie z lakowania na terenie ZOZ. 2. Informacja dotycząca lakowania zębów stałych trzonowych u dzieci na terenie ZOZ,

województwa – Załącznik Nr 4. 3. Informacja dotycząca lakierowania zębów u dzieci na terenie województwa za rok

szkolny: ......................./ ... (sporządza WPS). 4. Dodatkowe informacje o opiece stomatologicznej nad dziećmi, młodzieŜą i studentami,

w tym: planowa opieka stomatologiczna – formularz Mz-11 S/GUS.

Uzupełniając treść zestawów dokumentacji poradni stomatologicznych naleŜy omówić dokumentację spełniającą szczególne funkcje, jakimi są funkcje profilaktyczne. PoniewaŜ w gruncie rzeczy spełnia je kaŜdy dokument medyczny, trudno wymieniać listę dokumentacji profilaktycznej, bo takiej nie ma. W profilaktyce indywidualnej określoną rolę pełni dokumentacja wewnętrzna kaŜdego pacjenta. Dokumentacja zbiorcza – Mz/St-18, 18 Sa, 18 Sb, 18 Sc – powinna być wykorzystywana w profilaktyce masowej, środowiskowej.

Właściwą dokumentacją profilaktyczną, w której zapisuje się profilaktyczne działania

zespołu stomatologicznego są: 1. Karta fluoryzacji – Mz/St-15. 2. Wykaz uczniów objętych planowym leczeniem – Mz/St-1, załączniki – informacje

o lakowanych zębach stałych i lakierowaniu zębów stałych. 3. Druk – 11 S – dodatkowe informacje.

Page 22: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

20

Dokumentacja pomocnicza W kaŜdym typie poradni stomatologicznej sporządza się i prowadzi dokumentację

pomocniczą, którą moŜna nazwać nieformalną. Najczęściej jest to dokumentacja zewnętrzna, tworzona jednorazowo dla pacjenta lub niezbędna w procesie postępowania leczniczego. Dokumentacja pomocnicza nie ma urzędowej sygnatury, jest sporządzana na formularzach standardowych lub redagowana odręcznie, niejako autorsko. Trzeba podkreślić, Ŝe obowiązują tu wszystkie zasady, podane i wymienione wcześniej: identyfikator zakładu (poradni, gabinetu), dane identyfikacyjne osoby, której dokument dotyczy, identyfikator osoby (lekarza) wystawiającej dokument z podpisem oraz informacja merytoryczna właściwa dla charakteru dokumentu.

Najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze zewnętrzne w praktyce

stomatologicznej: 1) orzeczenia, zaświadczenia, opinie lekarskie, 2) skierowania, np. konsultacyjne, na badania diagnostyczne, np. rtg, 3) karty informacyjne, wezwania, potwierdzenia.

Natomiast dokumenty wewnętrzne prowadzi się na potrzeby organów kontrolnych bądź w celu usprawnienia funkcjonowania poradni.

Do tej grupy dokumentów zaliczyć moŜna:

1) zeszyt pracy lampy UV biosterylizacyjnej (na potrzeby stacji sanitarno-epidemiologicznych),

2) zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych (jw), 3) receptariusze, 4) ksiąŜkę materiałów i leków poradni (do rozliczeń materiałowych), 5) zeszyt wydawanych druków L-4 (statystyka), 6) ksiąŜkę konserwacji i napraw sprzętu oraz urządzeń stomatologicznych, 7) zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej (poradnie chirurgiczne), 8) ksiąŜkę pracy aparatu rtg (jeśli poradnia taki aparat ma i wykorzystuje), 9) dokumentację finansową (fiskalną, w gabinetach objętych fiskalizacją).

Asystentka stomatologiczna musi posiadać umiejętność doboru odpowiednich druków w zaleŜności od pojawiających się potrzeb oraz ich wypełniania. Większość druków znajduje się w sprzedaŜy juŜ w formie gotowej i wypełnianie ich nie stanowi większego problemu. Poza podstawowymi drukami asystentka musi potrafić sporządzać zestawienia miesięczne i przygotowywać sprawozdania roczne z działania gabinetu stomatologicznego.

Zestawienie miesięczne powinno zawierać między innymi: ilość, rodzaj oraz datę udzielonych świadczeń zdrowotnych, moŜe równieŜ zawierać informacje o opłacie jednostkowej za kaŜdego rodzaju świadczenie zdrowotne.

Sprawozdania roczne z działania gabinetu stomatologicznego mogą przyjmować róŜne formy. Jako sprawozdanie roczne moŜna przedstawić wykonanie planu finansowego za dany rok, roczne sprawozdanie o zatrudnieniu lekarzy np. stomatologów w danej placówce zdrowia, roczne sprawozdanie z ilości i rodzaju wykonywanych usług, ilości pacjentów, itp. Informacje niezbędne w danym sprawozdaniu zaleŜą od jego przeznaczenia i celu jaki ma spełnić.

Sprawozdanie roczne i zestawienia miesięczne stanowią waŜne źródło informacji na temat działania gabinetu stomatologicznego, ilości pacjentów, świadczonych usług, itp.

Page 23: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

21

Dokumentacja sprzętów i urządzeń KaŜdy gabinet stomatologiczny posiada pewne minimum sprzętów i urządzeń, bez

których nie mógłby on funkcjonować. Sprzęty i urządzenia muszą posiadać dokumentację konserwacji, napraw, kontroli.

Konserwacja jest potrzebna dla utrzymania stałej sprawności technicznej urządzeń i sprzętu stanowiących wyposaŜenie do pracy, wykonywana jest ona zgodnie z zaleceniami producenta danego sprzętu czy urządzenia i przewaŜnie obejmuje okresowe przeglądy techniczno – eksploatacyjne, naprawy bieŜące oraz remonty urządzeń czynności obsługowe związane z bieŜącą ich eksploatacją a w przypadku awarii, czynności związane z wyłączeniem z pracy i włączeniem urządzenia zapasowego. WaŜne jest, aby przestrzegać terminów przeglądów, skrzętnie je notować i pamiętać o nich gdyŜ w przeciwnym wypadku naraŜeni jesteśmy na naprawę. KaŜda konserwacja, kontrola, naprawa musi być zanotowana w ksiąŜce napraw, kontroli, konserwacji - poświadczona datą, podpisem i informacją na temat wykonanej usługi. Ma to znaczenie przy ewentualnych kontrolach, a takŜe przykrych sytuacjach, które mogą zdarzyć się zawsze. Zasady prowadzenia dokumentacji konserwacji i naprawy sprzętów są zaleŜne od danej placówki i systemu zarządzania.

Urządzenia sterylizacyjne mają za zadanie sterylizację wsadów litych, wgłębionych, wsadów porowatych, zarówno opakowanych, jak i nieopakowanych. Urządzenia sterylizacyjne podlegają pod nadzór Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej. Posiadając takie urządzenie zobligowani jesteśmy do przeprowadzania kontroli na bieŜąco, okresowo przy pomocy testów sterylizacyjnych, badanych przez Stacje Sanitarno – Epidemiologiczna. Dokumentacja taka musi być prowadzona na bieŜąco z zachowaniem rzetelności i dbałości o prawidłowość przeprowadzania badań. Prowadzona musi być dla kaŜdego sterylizatora i musi zawierać: − datę sterylizacji, − nr cyklu w danym dniu, − parametry cyklu, − wyniki kontroli chemicznej wsadu z zaznaczeniem miejsca rozmieszczenia testów

w komorze, z zaznaczeniem ich prawidłowego wybarwienia, − podpis osoby zwalniającej wsad do uŜycia, − wyniki okresowej kontroli biologicznej.

Dokumentacja kontroli pakietu, zestawu prowadzona jest osobno - np. w karcie pacjenta i obejmuje: − datę sterylizacji, − datę uŜycia materiału sterylnego, − zaznaczenie prawidłowego wybarwienia testu.

Prawidłowa dokumentacja jest konieczna w przypadku roszczeń pacjentów, w celu udowodnienia prawidłowego przebiegu procesu sterylizacji Dokumentacja taka przechowywana jest przez 10 lat.

Lampy UV emitują promieniowanie UV i przeznaczone są do podniesienia i utrzymania poziomu czystości mikrobiologicznej, skutecznie dezynfekują powietrze i powierzchnie. Dla lampy UV niezbędne jest prowadzenie kontroli czasu pracy. Dla określenia momentu wymiany promienników prowadzi się specjalne rejestry lub wyposaŜa się lampy w liczniki, które sumują elektronicznie czas pracy promienników i pokazują go na wyświetlaczu. Licznik przypomina odpowiednio wcześniej o obowiązku wymiany promienników, co nie zwalnia personel z obowiązku prowadzenia ewidencji czasu pracy.

Badanie radiologiczne jest przeprowadzane za pomocą aparatów rentgenowskich. Za pomocą tego badania moŜna stwierdzić obecność próchnicy na powierzchniach stycznych zębów i w obrębie korzeni, obecność lub brak zawiązków zębowych, ciał obcych, zębów zatrzymanych, zmian patologicznych przy korzeniach zębów, pozostawionych korzeni,

Page 24: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

22

torbieli zębowych, zmian nowotworowych. Ponadto, przy urazach ocenia się, czy nie doszło do złamania zębów lub struktur kostnych. Powstające zdjęcia radiologiczne stanowią dokumentację stomatologiczną, które w zaleŜności od aparatów mogą być zapisywane równieŜ na nośnikach elektronicznych.

Pracownia rentgenowska musi spełniać wymogi zawarte w Rozporządzeniu Ministerstwa Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2005 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. Nr 194, poz. 1625) nakazujące uŜytkownikom sprzętu rentgenowskiego opracowanie i wdroŜenie od 01.01.2007, systemu jakości pracowni rentgenowskiej. Wymaganie to dotyczy wszystkich uŜytkowników, niezaleŜnie od rodzaju działalności, w której wykorzystywane jest promieniowanie jonizujące i niezaleŜnie od rodzaju wykorzystywanych aparatów. W dokumentacji pracowni powinny znaleźć się informacje na temat przeglądów pracowni rtg, sporządzana powinna być dokumentacja systemu tj. księgi jakości, procedur obowiązkowych i roboczych, instrukcji wymaganych przepisami dotyczącymi ochrony radiologicznej. Pracownicy powinni być przeszkoleni w zakresie stosowania aparatów rentgenowskich, a takŜe zasad wykonywania testów jakości aparatów rtg. Gabinety stomatologiczne dodatkowo mogą wykonywać audyty systemu jakości pracowni rentgenowskiej. Na bieŜąco powinno się aktualizować akty prawne dotyczące ochrony radiologicznej (taki wykaz powinien być w kaŜdej pracowni rtg). Niezmiernie waŜne jest wykonywanie na bieŜąco kontroli sprawności sprzętu i poprawności obsługi, co zapewni pełne bezpieczeństwo w gabinecie stomatologicznym.

Zasady prowadzenia dokumentacji finansowej

Jak juŜ wcześniej wspomniano w wielu gabinetach nie tylko rejestracja i prace związane z sekretariatem spoczywają na barkach asysty stomatologicznej.

Asysta stomatologiczna często jest zobowiązana do:

− wystawiania rachunków pacjentom, − przekazywania szacunkowych kosztów i sposobów płatności, − zarządzania przekazywaniem otrzymanych pieniędzy, − sporządzania zestawień rachunkowych i wydawania rachunków.

Obowiązki asyst stomatologicznych róŜnią się w zaleŜności od gabinetu, dlatego muszą

one przejść odpowiednie przeszkolenia w kwestii procedur. Niektórzy lekarze angaŜują biura rachunkowe do prowadzenia księgowości, ale to nie zwalnia asysty od dokładnego prowadzenia rachunków, poniewaŜ księgowi będą potrzebowali kompletnych i dokładnych danych.

Obowiązki związane z rachunkami zawierają:

− odnotowywanie wizyt i opłat po kaŜdym etapie leczenia, − sporządzanie rachunków cząstkowych po kaŜdym etapie, zazwyczaj na koniec miesiąca

(poniewaŜ opłaty pocztowe są duŜym wydatkiem, wielu dentystów praktykuje wręczanie rachunków pacjentom po zakończeniu leczenia lub w ustalonych ratach, jeśli leczenie się przedłuŜa),

− odnotowywanie kredytów na rachunkach, − śledzenie niezapłaconych rachunków, − przeniesienie kart do odpowiedniej rubryki w zbiorze akt (np. z „NaleŜności" do

„Zakończone").

Page 25: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

23

Opłaty za usługi Wydajność kaŜdego przedsiębiorstwa oparta jest na stosunku czasu produktywnego do

nieproduktywnego. Czas produktywny to czas spędzony z pacjentem, za który pobierana jest opłata. Czas nieproduktywny to czas spędzony z pacjentem, za który opłata nie jest pobierana (np. dopasowywanie protezy). Niewykorzystany czas to czas między kolejnymi wizytami, wizytami źle zaplanowanymi i odwołanymi lub zerwanymi. Czas ten musi być zredukowany do minimum.

Lekarz powinien podać szacunkowy koszt leczenia pacjentowi po badaniu wstępnym i sporządzeniu planu badania. Pacjent moŜe się zorientować, czy stać go na leczenie i czy konieczne będzie rozłoŜenie płatności. Niektórzy wolą płacić ustaloną kwotę w regularnych odstępach i ich kartę naleŜy oznaczyć w taki sposób. KaŜdego miesiąca wysyłane jest przypomnienie o całej kwocie i wysokości płatności spodziewanej w danym czasie. Niektórzy pacjenci mogą stwierdzić, Ŝe leczenie przekracza ich moŜliwości płatnicze. W takiej sytuacji powinny być przedyskutowane z lekarzem alternatywne plany leczenia.

Rachunki

Kiedy pacjent płaci naleŜność, musi mieć wystawiony rachunek. Bloczek rachunków lub rachunek komputerowy są odpowiednie; kopia przez kalkę lub kopia elektroniczna powinny być przechowywane. Wydawanie rachunków i wprowadzanie ich do karty pacjenta razem z numerem rachunku, naleŜy do podstawowych obowiązków asystentki. Na kopii zaznacza się, czy rachunek został zapłacony.

Większość gabinetów posiada uprzednio wydrukowane bloczki rachunkowe, do których naleŜy wprowadzić tylko dane. Niektóre praktyki prowadzą rachunki komputerowe. NaleŜy poznać system obowiązujący w danym gabinecie.

Wszystkie rachunki powinny: − być kolejno ponumerowane i oznaczone datą, − podawać nazwisko i adres pacjenta celem identyfikacji, poniewaŜ więcej pacjentów moŜe

nosić to samo nazwisko, − wskazywać, jak została dokonana płatność - gotówką czy czekiem (jeśli czekiem, to jego

numer powinien zostać odnotowany), − być podpisane przez osobę wystawiającą rachunek

Wszyscy pacjenci muszą otrzymać rachunek niezaleŜnie od sposobu płatności.

Jeśli gabinet korzysta z systemu komputerowego, niezbędne jest właściwe wprowadzenie danych. Będą one wykorzystywane do skalkulowania danych praktyki, a takŜe dziennej, miesięcznej i rocznej księgowości. Gabinet będzie takŜe miał procedury sprawdzające dane na koniec kaŜdego dnia oraz pewność, Ŝe dodatkowe kopie są trzymane poza poradnią na wypadek zawodności komputera, jego uszkodzenia w poŜarze, kradzieŜy itp.

Kontrola stanu materiałowego

Bardzo waŜnym elementem niezbędnym dla funkcjonowania gabinetu stomatologicznego jest jego odpowiednie zaopatrzenie w materiały stomatologiczne jak równieŜ zapewnienie im odpowiedniego sposób przechowywania. Zadanie to często spoczywa na barkach Asysty stomatologicznej. WaŜne jest, aby odpowiednio o to zadbać.

Zamawianie materiałów

Do składania zamówień przydatna jest ksiąŜka ze spisem materiałów, która pomoŜe w efektywnych i ekonomicznych zakupach. Powinna ona zawierać szczegóły, takie jak

Page 26: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

24

nazwa, producent i ilość (rozmiar) materiałów do zamówienia. Powinna takŜe wskazywać, ile materiału jest w zapasie, kiedy naleŜy zamawiać ponownie, gdzie zamawiać, jakie mogą być problemy z dostarczeniem, np. czy dostawca sprowadza towar z zagranicy.

Data przydatności materiałów stomatologicznych powinna być odnotowana w ksiąŜce, poniewaŜ muszą one być świeŜe i niezanieczyszczone. Powinny takŜe być przedstawione moŜliwe do uzyskania rabaty za zakup hurtowy.

Jeśli wymagane jest zarządzanie całością zakupów najpraktyczniej prowadzić ksiąŜkę z luźnymi kartkami.

Powinna ona być podzielona na 4 części: 1. gabinet, 2. laboratorium, 3. biuro, 4. róŜne.

Materiał Wielkość

opakowania Ilość

posiadana Kiedy

zamówić Firma

Ilość do zamówienia

Amalgamat 250 g 500 g 60 g

opakowania Leki przeciwbólowe

2,2 ml 2 pudełka 10 pudełek

Waciki 1000/pudełk

o 2 pudełka karton

Igły jednorazowe

1000/pudełko

4 pudełka 12 pudełek

Klisze rentgenowskie

50/opak. 1 opak. 6 opakowań

Materiał Cena Data

zamówienia

Nadejście zamówienia,

data

Data otrzymania

Uwagi

Amalgamat

Leki przeciwbólowe

10% rabatu przy zamówieniach

hartowych

Waciki

Igły jednorazowe

importowane (dłuŜszy

czas oczekiwania) Klisze rentgenowskie

krótki termin przydatności

Rys. 6. Kartka z ksiąŜki ze spisem materiałów [2]

Asysta moŜe być odpowiedzialna za zamówienie materiałów nie tylko do gabinetu.

Sekretarka-recepcjonistka będzie odpowiedzialna za biuro i zamówienia biurowe typu: tonery, koperty itp.

Technik dentystyczny będzie odpowiadał za zaopatrzenie laboratorium. W kaŜdym wypadku ksiąŜka powinna wskazywać, kto jest odpowiedzialny, za jaką część zaopatrzenia.

Page 27: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

25

Zamówienia są często skomputeryzowane, moŜna ich dokonywać przez telefon do przedstawiciela firm zaopatrujących stomatologów, Internet lub faksem. Wszystkie zamówienia powinny być duplikowane, a oryginał oddany osobie zaopatrującej gabinet lub oznaczone: „zamówiono telefonicznie", na potwierdzeniu zamówienia lub fakturze. Przechowywanie materiałów

Właściwy system przechowywania materiałów jest konieczny, aby wyeliminować niespodziewane braki. Półki, nie głębsze niŜ 200–300 mm, pozwalają uporządkować zapasy starannie, na linii wzroku, w porządku, w jakim są stosowane, np. materiały do wypełnień: amalgamat, Ŝywice kompozytowe, podkłady, itd. − Półki powinny być oznaczone, aby ułatwić sprawdzanie stanu magazynowego. − Na drzwiach zewnętrznych szafki z materiałami zapasowymi powinny być

przymocowane kartki z ksiąŜki zamówień na odpowiednie materiały. − Drobne przedmioty, takie jak np. wiertła, mogą być przechowywane w płytkich

pojemnikach z przegrodami. − Przedmioty w małych ilościach mogą być przechowywane na wąskich półkach

w drzwiach szafki. − Kiedy pojawia się nowy materiał powinien on być oznaczony datą i umieszczony za

innymi materiałami, aby starszy produkt został zuŜyty wcześniej. Niedopełnienie tego obowiązku sprawi, Ŝe niektóre materiały mogą być przetrzymywane przez lata, stając się bezuŜyteczne lub nawet groźne.

− NaleŜy pamiętać, Ŝe niektóre materiały wyciskowe mają bardzo krótki okres przydatności;

− Antybiotyki i klisze rentgenowskie są zazwyczaj oznaczone datą przydatności i najlepiej jest przechowywać je w lodówce.

− NaleŜy zawsze sprawdzić instrukcje producenta dotyczące przechowywania. Kiedy przyjmuje się pracę, zawierana jest umowa z pracodawcą. MoŜe być ona ustna lub

pisemna. Umowa określa warunki pracy i sposób wypłaty naleŜności. Po podpisaniu kontraktu zarówno pracodawca, jak i pracownik przyjmują pewne zobowiązania. Lista obecności

Wymaganiem prawnym jest prowadzenie przez kaŜdego pracodawcę ewidencji czasu pracy, który podlega kontroli Państwowej Inspekcji Pracy. To zapewnia wypłacanie właściwego wynagrodzenia pracownikowi za przepracowane godziny, a warunki pracy podlegają stałej kontroli. Pracodawca odpowiada za terminowe wpisy do księgi. 4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Jakie są cechy charakterystyczne dokumentacji sprawozdawczej? 2. Do czego słuŜy dokumentacja profilaktyczna? 3. Zdefiniuj i opisz dokumentację pomocniczą? 4. Jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze zewnętrzne w praktyce

stomatologicznej? 5. Jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze wewnętrzne w praktyce

stomatologicznej? 6. Jakie obowiązki z zakresu dokumentacji finansowej naleŜą asystentki stomatologicznej? 7. Jakie są obowiązki związane z rachunkami? 8. Jak naleŜy przechowywać materiały? 9. W jaki sposób kontroluje się ilość i zapotrzebowanie na materiały?

Page 28: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

26

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1 Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poniŜszy arkusz ćwiczeniowy. W puste miejsca

wpisz wzory druków (Mz/ST) dokumentacji sprawozdawczej.

Dokumentacja sprawozdawcza: Wzory druków (Mz/ST):

bieŜącą (wewnętrzną) dzienna ewidencja pacjentów

miesięczne zestawienie (wewnętrzne)

roczne sprawozdanie poradni stomatologicznej

roczne sprawozdanie szkolnej poradni ortodontycznej

roczne sprawozdanie pracowni protetycznej

roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej

roczne sprawozdanie poradni chirurgii stomatologicznej

Page 29: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

27

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z materiałem nauczania, 2) przeczytać uwaŜnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym, 3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy, 4) zaprezentować wykonane ćwiczenie, 5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

– zeszyt lub arkusz ćwiczeniowy, – materiały piśmiennicze, – poradnik dla ucznia. Ćwiczenie 2

Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poniŜszy arkusz ćwiczeniowy, scharakteryzuj właściwy system przechowywania materiałów.

Lp. Wymień najwaŜniejsze według ciebie elementy właściwego systemu przechowywania materiałów

1

2

3

4

5

6

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z materiałem nauczania, 2) przeczytać uwaŜnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym, 3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy, 4) zaprezentować wykonane ćwiczenie, 5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

Page 30: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

28

WyposaŜenie stanowiska pracy: – zeszyt lub arkusz ćwiczeniowy, – materiały piśmiennicze, – poradnik dla ucznia. Ćwiczenie 3

Na podstawie zdobytej wiedzy wyjaśnij, na czym polega prowadzenie dokumentacji finansowej w gabinecie stomatologicznym.

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z materiałem nauczania, 2) zastanowić się nad zdaniem zawartym w poleceniu, 3) w zeszycie lub na kartce omówić na czym polega prowadzenie dokumentacji finansowej

w gabinecie stomatologicznym, 4) zaprezentować wykonane ćwiczenie, 5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

– zeszyt lub arkusz ćwiczeniowy, – materiały piśmiennicze, – poradnik dla ucznia. 4.2.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie 1) scharakteryzować dokumentację sprawozdawczą? � � 2) wymienić, co naleŜy do właściwej dokumentacji profilaktycznej? � � 3) opisać dokumentację pomocniczą? � � 4) wyjaśnić, jak naleŜy przechowywać materiały? � � 5) wymienić, jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze

zewnętrzne w praktyce stomatologicznej? � � 6) określić, jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze

wewnętrzne w praktyce stomatologicznej? � � 7) wymienić jakie obowiązki z zakresu dokumentacji finansowej naleŜą

asystentki stomatologicznej? � � 8) wymienić obowiązki związane z rachunkami? � � 9) wyjaśnić, w jaki sposób kontroluje się ilość i zapotrzebowanie na

materiały? � �

Page 31: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

29

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ INSTRUKCJA DLA UCZNIA 1. Przeczytaj uwaŜnie instrukcję. 2. Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi. 3. Zapoznaj się z zestawem zadań testowych. 4. Test zawiera 21 zadań. Do kaŜdego zadania dołączone są 4 moŜliwości odpowiedzi.

Tylko jedna jest prawidłowa. 5. Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce

znak X. W przypadku pomyłki naleŜy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

6. Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania. 7. Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóŜ jego rozwiązanie

na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas. 8. Na rozwiązanie testu masz 40 minut.

Powodzenia!

ZESTAW ZADA Ń TESTOWYCH 1. Podstawą ewidencji pacjentów jest ich rejestracja, polegająca na załoŜeniu dokumentacji

medycznej indywidualnej pacjenta, w skład której wchodzą a) koperta poradni (stomatologicznej). b) karta choroby poradni stomatologicznej. c) skorowidz, wykaz pacjentów danej poradni. d) wszystkie odpowiedzi są poprawne.

2. Dokumentacja ewidencyjna pacjentów nie moŜe być prowadzona w systemie

a) alfabetycznym. b) punktowym. c) terytorialnym. d) komputerowym.

3. Wadą komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji medycznej jest

a) moŜliwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej. b) moŜliwością korekt bez skreśleń. c) koszt zakupu i wdroŜenia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej. d) czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej.

4. Dokumentację ewidencyjną nie gromadzi się i nie przechowuje w postaci

a) kartoteki punktowej. b) kartoteki biernej. c) kartotek archiwum. d) kartotek zbiorczych.

5. Niewłaściwy system umawiania wizyt w gabinecie lekarskim powoduje

a) nieprzekraczanie liczby godzin pracy w ciągu dnia. b) przyjmowanie pacjentów o czasie. c) uniknięcie pośpiechu, zminimalizowanie stresu. d) powstanie nieproduktywnego czasu pracy.

Page 32: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

30

6. Do ksiąŜek zapisowych naleŜą a) ksiąŜki w formie notesu w twardej oprawie. b) ksiąŜki z luźnymi kartkami pokazujące cały tydzień pracy. c) ksiąŜki w komputerowych systemach planowania. d) wszystkie odpowiedzi są prawidłowe.

7. Do zalet systemu terytorialnego nie naleŜy

a) łatwość, prostota sporządzania i prowadzenia z jednoczesną łatwością weryfikacji. b) moŜliwość oceny epidemiologicznej z wdroŜeniem skutecznych procedur

zapobiegawczych. c) zmienność kryteriów – zmienne adresy zamieszkania. d) dostępność terytorialna środowiska w działaniach oświatowych, promocyjnych,

profilaktycznych. 8. WskaŜ odpowiedź poprawną dotyczącą systemów ewidencyjnych

a) układ alfabetyczny to układ wg daty urodzenia, w systemie PESEL. b) układ chronologiczny to tzw. układ ksiąŜki telefonicznej. c) układ cyfrowy jest to układ wg wg daty urodzenia, w systemie PESEL. d) układ terytorialny to układ wg miejsca zamieszkania, jest to tzw. układ ksiąŜki

meldunkowej. 9. Prawdą jest, Ŝe

a) dokumentacja wewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań pozostaje w zakładzie, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

b) dokumentacja zewnętrzna przechowywana w zakładzie, w którym została sporządzona.

c) kierownik zakładu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji.

d) sposób i miejsce przechowywania bieŜącej dokumentacji wewnętrznej określa ustawa.

10. Dokumentacja medyczna zbiorcza zawiera

a) numer kolejny wpisu. b) datę wpisu. c) identyfikatory pacjenta. d) wszystkie powyŜsze odpowiedz są poprawne.

11. WskaŜ, która odpowiedź jest poprawna

a) kartoteka bierna dotyczy pacjentów którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania. b) kartoteka zbiorcza dotyczy pacjentów którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania. c) kartoteka archiwum dotyczy pacjentów zgłaszających się do zakładu leczniczego,

np. po pomoc doraźną. d) kartoteka rejonów przechowywanych przez 10 lat od chwili ich przekazania

z poradni. 12. Karta choroby poradni stomatologicznej powinna zawierać

a) identyfikatory poradni. b) identyfikatory pacjenta. c) porady ambulatoryjne. d) wszystkie odpowiedzi są poprawne.

Page 33: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

31

13. Do właściwej dokumentacji profilaktycznej, w której zapisuje się profilaktyczne działania zespołu stomatologicznego zaliczamy a) kartę fluoryzacji – Mz/St-15. b) wykaz uczniów objętych planowym leczeniem – Mz/St-1, załączniki – informacje

o lakowanych zębach stałych i lakierowaniu zębów stałych. c) odpowiedzi a i b są poprawne. d) Ŝadna z wymienionych odpowiedzi nie jest poprawna.

14. Do dokumentów wewnętrznych prowadzonych na potrzeby organów kontrolnych bądź

w celu usprawnienia funkcjonowania poradni nie naleŜy a) zeszyt pracy lampy UV biosterylizacyjnej. b) opinia lekarska. c) zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej. d) ksiąŜka pracy aparatu rtg.

15. Na jakie cztery grupy powinna być podzielona ksiąŜka słuŜąca do zamawiania

materiałów a) gabinet, laboratorium, biuro, róŜne. b) gabinet, laboratorium, biuro, dom. c) gabinet, poczekalnia, biuro, róŜne. a) gabinet, laboratorium, poczekalnia, dom.

16. Asysta stomatologiczna moŜe być zobowiązana do

a) zarządzania przekazywaniem otrzymanych pieniędzy. b) przekazywania szacunkowych kosztów i sposobów płatności. c) wystawiania rachunków pacjentom. d) wszystkie powyŜsze odpowiedzi są poprawne.

17. Do dokumentacji sprawozdawczo-profilaktycznej naleŜą

a) sprawozdanie z lakowania na terenie ZOZ. b) informacja dotycząca lakierowania zębów u dzieci na terenie województwa. c) Ŝadna odpowiedź nie jest poprawna. d) wszystkie powyŜsze odpowiedzi są poprawne.

18. Ewidencja pacjentów to

a) uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej indywidualnej prowadzony w systemie centralnym (dla całego zakładu opieki zdrowotnej) lub wewnętrznym (oddzielnie na potrzeby kaŜdej poradni i gabinetu).

b) uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej indywidualnej prowadzony tylko i wyłącznie w systemie centralnym.

c) uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej indywidualnej prowadzony tylko i wyłącznie w systemie wewnętrznym.

d) dowolny rejestr pacjentów, który niszczony jest co roku. 19. Do najczęściej sporządzanych dokumentów pomocniczych zewnętrznych w praktyce

stomatologicznej nie naleŜą a) skierowania, np. konsultacyjne. b) skierowania na badania diagnostyczne. c) wezwania. d) wywiady.

Page 34: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

32

20. Obowiązki asystentki stomatologicznej związane z rachunkami nie dotyczą a) odnotowywanie wizyt i opłat po kaŜdym etapie leczenia. b) odnotowywanie kredytów na rachunkach. c) odpowiedź a i b jest poprawna. d) asystentka stomatologiczna nie moŜe wykonywać powyŜszych czynności.

21. WskaŜ odpowiedź poprawną

a) nie ma potrzeby sprawdzania instrukcji producenta dotyczącej przechowywania materiałów poniewaŜ wszystkie materiały mają taką samą datę waŜności.

b) antybiotyki i klisze rentgenowskie są zazwyczaj oznaczone datą przydatności i najlepiej jest przechowywać je w lodówce.

c) kiedy pojawia się nowy materiał powinien on być wyjęty z opakowania i umieszczony przed innymi materiałami.

d) umowa zawierana z pracodawcą moŜe być ustna.

Page 35: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

33

KARTA ODPOWIEDZI Imię i nazwisko ................................................................................................ Prowadzenie dokumentacji administracyjnej Zakreśl poprawną odpowiedź.

Nr zadania

Odpowiedź Punkty

1 a b c d

2 a b c d

3 a b c d

4 a b c d

5 a b c d

6 a b c d

7 a b c d

8 a b c d

9 a b c d

10 a b c d

11 a b c d

12 a b c d

13 a b c d

14 a b c d

15 a b c d

16 a b c d

17 a b c d

18 a b c d

19 a b c d

20 a b c d

21 a b c d

Razem:

Page 36: 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

34

6. LITERATURA 1. Jańczuk Z.: Podręcznik dla asystentek i higienistek stomatologicznych. Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 1999 2. Leah Vern Burnett: Asystowanie w stomatologii. Podręcznik dla asyst i higienistek

stomatologicznych. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław 2005 3. www.3bsoftware.pl/gs40.html 4. www.dentalshop.com.pl/index.php?action=details&pid=556&cid=137 5. www.finus.com.pl/siop.htm 6. www.qbs.com.pl/programy/q-stomatologia/index.html 7. www.system-i5.pl/do.php?mediqus 8. www.wssd.olsztyn.pl/szpital/prawo/dokumentacja.htm