Gradele de deficit motor MRC Scale (Medical Research Council)

0 = nu face nici o miscare

1 = executa o contractie voluntara minima

2 = poate contracta segmentul doar daca este exclusa

gravitatia

3 = poate face miscari impotriva gravitatiei

4 = poate face miscari impotriva gravitatiei si a fortei

segmentare, dar cu forta scazuta

5 = executa orice miscare cu forta normala

31 perechi nervi spinali (rahidieni)

Orice leziune asupra:

- pericarion

- radacina motorie/senzitiva

- trunchi nervos

- ramuri terminale

genereaza sdr de neuron motor periferic

Sindromul leziunii neuronului motor

periferic

• Deficit motor partial, limitat la grupul muscular corespunzator segmentului neuronal interesat

• Troficitate afectata – atrofii precoce

• ROT, reflexe cutanate - diminuate sau abolite

• Fasciculatii – contractii ale unei/mai multor unitati motorii

Clasificare neuropatii periferice

1. Neuropatii circumscrise

- sdr radiculare/plexulare

- sdr paralizii izolate ale nervilor periferici

2. Neuropatii periferice difuze

- polinevrite (polineuropatii): bilaterale

simetrice

predominant distale

- multinevrite = atingeri ale mai multe trunchiuri nervoase

simultan sau succesiv; sunt asimetrice

- poliradiculonevrite = leziuni extinse spre radacinile

spinale si cu afectare si de nervi cranieni

Sindromul radicular

- afectare segment radicular al n.rahidian cu

simptome motorii, senzitive si mixte

- afectarea radacinii motorii genereaza deficit

pentru muschii inervati de radacina respectiva

- afectarea radacinii senzitive genereaza tulburari

de sensibilitate la nivelul dermatoamelor cu

aspect clinic de durere (iritatie radiculara) si

hipo/anestezie in dermatom (compresiune

radiculara)

Sindrom radicular cauze

Inflamatii acute/subacute

Compresiuni – coasta cervicala

- spondiloze

- morb Pott

- tumori vertebrale/medulare

- hernii de disc

Toxice (anestezie)

Vasculare (malformatii vasculare compresive)

Durerea radiculara

– caracter paroxistic

- declansata/accentuata de cresterea

brusca a presiunii lcr

- accentuata de decubit prelungit prin

congestie venoasa periradiculara

- accentuata de miscari ce antreneaza

elongatia radiculara (stranut, tuse)

PLEXUL BRAHIAL

BRACHIAL PLEXUS

• PLEXUS- IS A NETWORK OF

NERVES

• BRACHIAL PLEXUS-

• FOUND IN THE NECK AND AXILLA

• FORMED BY VENTRAL RAMI OF C5-

C8 AND T1 ( THERE MAY BE

CONTRIBUTIONS FROM C4, T2)

• GIVES RISE TO NERVES THAT

SUPPLY THE UPPER LIMB

• FORMATION

• ROOTS- C5-C8 AND TI( VENTRAL

RAMI)

• TRUNKS-UPPER , MIDDLE, LOWER

• DIVISONS-ANTERIOR/POSTERIOR

• CORDS-

MEDIAL/LATERAL/POSTERIOR

• ROOTS FORMATION OF TRUNKS

• C5

• C6

• C7

• C8

• T1

UPPER

MIDDLE

LOWER

FORMED IN

THE NECK

DIVISIONS AND CORDS OF

BRACHIAL PLEXUS • TRUNKS DIVISIONS CORDS

• UPPER TRUNK

• MIDDLE TRUNK

• LOWER TRUNK

PINK-

ANTERIOR

DIVISION

BLUE -

POSTERIOR

DIVISION

LATERAL CORD-ANTERIOR

DIVISIONS OF UPPER AND

MIDDLE TRUNK

POSTERIOR CORD-

POSTERIOR DIVISIONS OF ALL

TRUNKS

MEDIAL CORD-ANTERIOR

DIVISION OF LOWER TRUNK

CORDS ARE NAMED

ACCORDING TO THEIR

RELATIVE POSITIONS TO THE

AXILLARY ARTERY

Plexul brahial

Paralizii de plex brahial

• Paralizii de trunchi primar superior C5, C6

– Miscari din articulatia umarului

– Flexia antebratului pe brat

• Paralizie de trunchi primar mijlociu (C7)

– Aspect de paralizie de nerv radial, cu pastrarea corzii

lungului supinator, care primeste fibre din C6

• Paralizia trunchiului primar inferior (C8, D1)

– Aspect de paralizie medio-cubitala

– Asociaza sindrom Claude Bernard-Horner

• Paralizie radiculara totala de plex brahial

– Monoplegie brahiala flasca, areflexie

osteotendinoasa, tulburari trofice

CUTANEOUS INNERVATION

OF HAND( ANTERIORLY)

LATREAL 31/2 FINGERS

AND LATERAL PALM –

MEDIAN NERVE

MEDIAL 11/2 FINGERS AND

MEDIAL PALM- ULNAR

NERVE

CUTANEOUS NERVE SUPPLY HAND (

POSTERIORLY)

MEDIAL 11/2 FINGERS AND HAND- ULNAR

NERVE

TIPS OF FINGERS LATERAL 31/2

FINGERS- MEDIAN NERVE

REST OF LATERAL 31/2 FINGERS AND

HAND - RADIAL NERVE

Nervul median – repere anatomice • Se formeaza din radacinile C5

- C7, din trunchiul lateral al plexului brahial) si radacinile C8 si T1(trunchiul medial)

• Actiune motorie:

– Flexia primelor 3 degete

– Pronator al mainii

– Opozitie police

• Teste pentru evaluare

– Mana de predicator

– Testul gratajului

– Pensa mediana

• Teritorii senzitive

• Tulburari trofice

– cauzalgie

Manevre de testare a functiei

nervului median

Patologia nervului median

• Leziuni in axila – compresiune prin carja, rani datorate proiectilelor, luxatie

anterioara a umarului

• Leziuni in portiunea superioara a bratului: rani prin injunghere (asociere

sau nu cu lezarea arterei brahiale): paralizie in somn (vecinatatea cu

tendonul muschiului mare pectoral), garouri, fracturi (humerus)

• cot: (epicondilii si ligamentele supracondiliene), fracturi (fr supracondiliana a

humerusuluio, la copii – afecteaza teritoriul nervului interosos anterior;

epicondiliana; luxatia cotului, leziunii legate de injectare,

• Sindromul nervului interosos anterior – fracturile portiunii mijlocii a diafizei

radiusului, idiopatic, rani prin injunghiere, variante anatomice (musculare,

benzi fibroase, traiect al nervului situat profund in rotundul pronator)

– Deficitul motor apare si in cazul nevritei brahiale, neurinomului proximal sau a altor

leziuni ale nervului median

– Ruptura de tendon (artrita reumatoida)

• Neuropatia mediana la nivelul antebratului

– Sangerare in compartimentul flexorilor (hemifilici, anticoagulante, punctia arterei

brahiale,

– fistula pentru dializa – durerea este frecvente, apare la cateva zile dupa interventia

chirurgicala)

Patologia nervului median

• Sindromul nervului interosos anterior – fracturile portiunii mijlocii a diafizei radiusului, idiopatic, rani prin injunghiere, variante anatomice (musculare, benzi fibroase, traiect al nervului situat profund in rotundul pronator) – Deficitul motor apare si in cazul nevritei brahiale,

neurinomului proximal sau a altor leziuni ale nervului median

– Ruptura de tendon (artrita reumatoida)

• Neuropatia mediana la nivelul antebratului – Sangerare in compartimentul flexorilor (hemifilici,

anticoagulante, punctia arterei brahiale,

– fistula pentru dializa – durerea este frecvente, apare la cateva zile dupa interventia chirurgicala)

Sindromul de tunel carpian

Sindromul de tunel carpian

• Cauze – Idiopatic - in legatura cu dimensiunile reduse constitutiv ale tunelului

carpal , activitatea manuala (repetitie, cantitate), mai frecvent la mana dominanta

– Spatiu redus in interiorul tunelului carpal - tenosinovita (datorata artritei reumatoide sau supuratiilor), tulburari osoase (fracturi, osteofiti, dislocari, exostoza), mase tisulare (ganglioni, tofi gutosi, hematom)

– Susceptibilitate nervoasa la presiune – vulnerabilitate ereditara la paraliziile de presiune, neuropatie diabetica, insuficienta renala, alte polineuropatii

– tulburari sistemice – sarcina (se rezolva frecvent dupa nastere), endocrine (hipotiroidism, acromegalie), mielom multiplu, amiloidoza

– Ereditare – sindrom de tunel carpian cu transmitere dominanta (debut in a doua decada, durere la nivelul degetelor laterale), amiloidoza, mucopolizaharidoze, mucolipidoze

– Acute – fracturi ale pumnului, dislocatii (osul lunat, hiperextensie), hematoame, infectii, tenosinovite, artrita reumatoida (puseu acut), munca manuala excesiva\

– Ramul palmar cutanat – incizii transversale in cadrul chirurgiei tunelului carpal, anomalii ale muschiului palmar lung

• Epidemiologie: femei: barbati: 3:1, 40 to 60 years

• Initial la mana dominanta, dar ulterior poate apare bilateral

• Durerea – intermitenta; initial mai accentuata in timpul noptii, ulterior si in timpul zilei;

– Activitatea repetitiva sau intensa va exacerba durerea

– Parestezii la nivelul fetei palmare a policelui, a degetelor 2 si 3, varfurile degetelor

• Deficit motor – se instaleaza dupa cel senzitiv

– Afecteaza scurtul abductor al policelui, oponentul policelui

• Electrodiagnostic

– timp de conducere crescut la nivelul ligamentului transvers al carpului

– Afectare in primul rand senzitiva

– modificari mai tardive- cresterea latentelor motorii, denervare a abductorului scurt al policelui, potentiale de actiune de amplitudine redusa

• Tratament:

– Ortezare

– Injectii locale cu corticosteroizi

– Decompresiune chirurgicala – sectionarea completa a ligamentului transvers al carpului

• Tratametnul de prima intentie in sidromul acut de tunel carpal

• Se evita in sarcina

Nervul cubital – repere

anatomice • Format de radacinile C8 si

T1 ± C7 -> trunchiul inferior -

> santul cubital la nivelul

cotului -> canalul cubital sub

flexorul ulnar al carpului ->

canalul lui Guyon intre osul

pisiform si hamat

• Ramuri: toate dupa ce trece

de cot

Nervul cubital – actiune

• Actiune:

– Flexor al mainii si al degetelor

– Usoara adductie a mainii

– Teritoriu cutanat

• Teste de evaluare

– Grifa cubitala

– Slabirea pensei mediocubitale

– Adductia policelui

– Testul evantaiului

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital

• Axilar si portiunea superioara a bratului (rar)

– Cauze: compresiune (somn, carja, garou), mase tisulare compresive (anevrism al arterei brahioradiale, schwanom)

– Clinic: afectarea musculaturii antebratului

– Lezarea simultana a medianului si cubitalului

• Cot

– Cauze: deformari osoase (fracturi vechi, artrita, sant cubital ingust, diformitate in valg (congenitala sau secundara fracturii epicondiliene), boala Paget), traumatisme acute, cronice, tesuturi moi (in santul epicondilian sau tunelul cubital), lepra, idiopatic

– Clinic:

• Durere - maxima la nivelul cotului

• Parestezii si amorteala: in teritoriul cubital senzitiv

• Declansata de manevra Tinel: percutie usoara a cotului

• Deficit motor: musculatura inervata de cubital, in special primul interosos

• Musculatura antebratului este relativ crutata

Sedii si mecanisme de lezare a nervului

cubital • Antebrat – Traumatism

– Hematom in muschii antebratului: hemophilici

– Sunt pentru dializa: ischemie

• Pumn si mana - 4 locatii posibile • Canalul lui Guyon

– Afectare senzitiva si deficit motor al tuturor muscilor inervati de cubital

– Compresiune prin mase tisulare (ganglion, lipom, chist sinovial), presiune externa

• Distal de canalul lui Guyon

– Deficit motor al tuturor muschilor mainii; fara afectare senzitiva

– Datorat compresiunii externe, compresiunii prin ligamente, tumori

• Carligul osului hamat

– Cruta eminenta hipotenara. Fara tulburari de sensibilitate

– Compresiune externa, compresiune prin ligamente, ganglioni

• Ramul superficial terminal

– Doar tulburari de sensibilitate

– Fractura osului hamat, anevrism de artera cubitala

Paralizia de cubital

Nervul radial

Nervul radial

• Radacinile C6-C8, trunchiul

secundar posterior

• Coboara de la nivelul axilei,

avand un traseu in jurul

humerusului, gutiera bicipitala

externa. La nivelul capului

radiusului se imparte in doua

ramuri.

• motor: Extensie si supinatie

(muschii regiunii posteroexterne

la antebrat si tricepsul la brat)

• Senzitiv: treimea mijlocie a fetei

posterioare a antebratului,

portiunea laterala a fetei dorsale

a mainii si a primelor 3 degete

Nervul radial

• Lezat in: fracturi humerale, compresiune prelungita (paralizia de sambata seara, compresiunea prin carja), injectii intramusculare, lipom, fibrom sau neurinom, afectiuni sistemice (intoxicatie cu plumb)

Nervul radial • Leziunea proximala completa duce la imposibilitatea

• extensiei cotului (triceps),

• flexiei cotului cu antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie (lungul supinator),

• supinatia antebratului,

• extensia degetelor si pumnului,

• extensia si abductia policelui in planul mainii

• Daca leziunea afecteaza doar nervul interosos posterior, sunt lezate doar extensia degetelor (sindrom canalar, prin compresiunea nervului sub arcada fibroasa dintre cele doua capete ale scurtului supinator)

• Amiotrofii

• Pierderea reflexului tricipital si stiloradial, disparitia corzii lungului supinator, atitudine in gat de lebada (membrul superior cu antebratul in semiflexie si pronatie, cu mana cazuta in hiperflexie si degete semiflectate)

• Nu sunt evidente tendoanele pe fata posterioara a maini, imposibilitatea “salutului militar” sau “juramantului”, semnul vipustii (imposibilitatea de a aseza marginea cubitala a mainii pe cusatura pantalonului),

Plexul lombar

Unirea ramurilor anterioare

ale radacinilor L1,L2,L3,L4

cu cate o ramura

anastomotica din T12 si L5

Participa la inervarea pielii

si muschilor abdomenului

inferior si mb inferior

Ramuri colaterale

nv iliohipogastric

nv ilio-inghinal

nv genitofemural

nv femuro-cutanat

Ramuri terminale

nv obturator

nv crural (femural)

Plexul sacrat ia nastere din unirea

ramurilor anterioare

L4 L5 S1 S2 S3

se formeaza in micul bazin

si trece in regiunea fesiera

Ramuri colaterale:

nv gluteus superior

nv fesier inferior

nv mic sciatic

Ram terminal:

nv marele sciatic care se

divide la nivelul capului

peroneal in nv tibial

posterior (SPI) si nv peronier

comun (SPE)

Nervul femural

• Originea in radacinile

anterioare L2-L4

Actiune motorie:

-flexia coapsei pe bazin (m.iliac si

m.psoas)

-extensia gambei pe coapsa

(m.cvadriceps)

Senzitiv: portiunea

anteromediana a coapsei,

fata interna a genunchiului

portiunea mediala a gambei

Nervul femural • Lezare prin:

1.Traumatisme locale

- plagi

- interventii chirurgicale pe micul bazin

- purtarea prelungita a unui bandaj herniar

- manevre de reducere a luxatiei coxo-femurale

2.Compresiuni – Morb Pott, hernii de disc L2-L4

- tumori abdomino-pelvine

- abcese si hematoame ale tecii psoasului

- tumori vertebrale

3.Post rahianestezie

4.Boli metabolice nevrita crurala in diabet si porfirie

5.Inflamatii radiculite si arahnoidite spinale TBC

6.Cauze degenerative spondilita anchilopoetica

Paralizia totala (completa a nervului crural) Defecit motor - Absenta/limitarea flexiei coapsei pe bazin (mers tarat)

- Absenta/limitarea extensia gambei pe coapsa

- Genu recurvatum datorita actiunii tensorului fasciei lata

- Nu poate urca scarile (ridica coapsa cu mana)

- Nu se poate ridica din pozitia genu flectata

In decubitus dorsal poate face flexia coapsei pe bazin

datorita dublei inervatii a m. psoas si a actiunii de

suplinire a muschilor adductori ai coapsei

- Mersul cu spatele este mai usor

Tonus: hipotonie m.cvadriceps

Atrofie m.cvadriceps

Reflex rotulian abolit

Sensibilitate: hipo/anestezie fata anterioara a coapsei

fata interna a genunchiului si

fata interna a gambei

Nervul sciatic

- Ram terminal al plexului sacrat

- Iese din bazin prin marea

scobitura ischiatica

- Intra in regiunea fesiera in

profunzimea m.Mare fesier

- Ajunge pe partea posterioara a

coapsei intre m.biceps si

semimembranos si semitendinos

- Colaterale musculare pt muschii

enumerati mai sus si pt articulatia

coxo-femurala si cea a

genunchiului

- Ramuri terminale prin bifurcatie

SPE, SPI

- Are traiect lung si este expus

traumatismelor

Plexul sacrat

• Pe peretele posterior al pelvisului, pe peretele anterior al muschiului piramidal al bazinului

• Din anastomoza radacinilor L5-S4

• Paraseste bazinul prin marea gaura ischiatica – L4-S2 formeaza n.

SPE

– Radacinile anterioare L4-S3 – formeaza n. SPI

SPI • FLEXOR PICIOR SI DEGETE

• ADDUCTIE PICIOR

• LATERALITATE DEGETE

• Nu merge pe varfuri

• Mers talonat (nu bate tactul cu calcaiul)

• Aspect de picior plat (stergere bolta

plantara)

• Degete in ciocanele

• Hipotonia m. posteriori ai gambei

• Disparitia corzii tendonului lui achile

• Abolire reflex achilian

• Hipoestezie plantara si a marginii

externe a piciorului

SPE • EXTENSIE PICIOR + DEGETE

• ABDUCTIA PICIORULUI (PRIN

PERONIERI LATERALI)

• Nu merge pe calcaie

• Mers stepat (nu bate tactul cu varful)

• Picior echin

• Picior scobit

• Hipotonia muschilor anteroexterni ai

gambei

• Nu are modificari de reflexe

• Hipoestezie

– Loja antero externa a gambei

– Fata dorsala a piciorului fara sa atinga

marginile

Paralizia completa de nerv sciatic Cauze:

- Plagi

- Elongatie brutala in unele exercitii la sportivi

- Fracturi ale pelvisului si ale femurului

- Injectii incorecte

- Compresiuni prin neoformatii locale, tumori mic bazin

- Fracturi ale coloanei lombo-sacrate sau ale sacrumului

Clinica paraliziei nervului Sciatic

Deficit motor cu aspect de paralizie SPE + SPI

Miscarile degetelor piciorului si flexia genunchiului abolite

Reflex achilian abolit

Tulburari de sensibilitate la nivelul gambei anterolateral

si intreg piciorul

Tulburari vasomotorii la nivelul gambei

Paralizia nerv SPI • FLEXOR PICIOR SI DEGETE

• ADDUCTIE PICIOR

• LATERALITATE DEGETE

• Nu merge pe varfuri

• Mers talonat (nu bate tactul cu

calcaiul)

• Calca pe marginea interna a

piciorului – genu valgus

• Aspect de picior plat (stergere

bolta plantara)

• Degete in ciocanele

• Hipotonia m. posteriori ai gambei

(Disparitia corzii tendonului lui

Achile)

• Abolire reflex achilian

• Hipoestezie plantara si a marginii

externe a piciorului

Paralizia nerv SPE • EXTENSIE PICIOR + DEGETE

• ABDUCTIA PICIORULUI

(PRIN PERONIERI LATERALI)

• Nu merge pe calcaie

• Mers stepat (nu bate tactul cu

varful)

• Picior in varus echin

• Picior scobit

• Hipotonia muschilor antero-externi

ai gambei

• Nu are modificari de reflexe

• Hipoestezie

– Loja antero externa a gambei

– Fata dorsala a piciorului fara sa

atinga marginile

Cauzele paraliziei nerv SPE

- Fractura cap peroneu

- Pozitii vicioase prelungite

- picior peste picior

- pozitie genu-flexie prelungita

- Hernie de disc L5

- Paralizii toxico-infectioase

- Pareza nerv SPE in SLA la debut

- Pseudo-pareza SPE in tumori din frontala ascendenta

Cauzele paraliziei nerv SPI

- Traumatism regiunea poplitee

- Cauze toxice si infectioase mai rare

comparativ cu afectarea nervului SPE

Investigatii

• Rx coloana vertebrala, fata + profil

• CT vertebral sau IRM vertebral

• LCR (albuminorahie)

• Viteze de conducere nervoasa motorie si

senzitiva

• EMG

Tratament

Etiologic

Simptomatic - neurotrofice periferice

(vit grup B, Milgamma)

- vasodilatatoare vasanervorum

(pentoxifilin)

- trofice musculare (vit E)

- AINS, antalgice

Recuperator - faradizari mbr inf

- kinetoterapie activa si pasiva