Diagnóstico Dual: Enfermedad Mental y Alteraciones de

Conducta en Personas con Discapacidad Intelectual.

Alberto Alemany Carrasco

alberto.alemany@fcpv.es

Fundación Carmen Pardo-Valcarce

Alicante Noviembre 2010

• Unidad Didáctica 1. Aspectos Generales sobre la Discapacidad Intelectual.

• Unidad Didáctica 2. Los problemas de salud mental de las personas con discapacidad intelectual.

• Unidad Didáctica 3. Principales Enfermedades Mentales.

• Unidad Didáctica 4. Alteraciones de Conducta en las Personas con Discapacidad Intelectual.

• Unidad Didáctica 5. Intervención.• Unidad 6. CASOS PRÁCTICOS.

QUIENES SOMOS

Unidad Didáctica 1. Aspectos Generales sobre

la Discapacidad Intelectual.

Unidad Didáctica 1. Aspectos Generales sobre la discapacidad intelectual

1.1 El circuito de la enfermedad, deficiencia, discapacidad y disminución

Evolución de los modelos de discapacidad. El modelo actual de la CIF

El diagnóstico de la enfermedad y la Familia de Clasificaciones internacionales de la OMSClasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud –CIE-

•Estadísticas de mortalidad y epidemiología•Familia de Clasificaciones de las Naciones Unidas

Adaptaciones Adaptaciones basadasbasadas

en la en la especialidadespecialidad

Nomenclatura Nomenclatura Internacional de Internacional de Enfermedades Enfermedades

NIENIE

Adaptaciones para Adaptaciones para Atención Primaria Atención Primaria

de Saludde Salud

IntervencionesIntervencionesProcedimientosProcedimientos

Evolución de los modelos de discapacidad. El modelo actual de la CIF

Insuficiencia del diagnóstico de mortalidad y datos epidemiológicos para establecer el nivel de salud de un individuo

CIDDM (Clasificación Internacional de Deficiencias, CIDDM (Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías)Discapacidades y Minusvalías) 1980 (OMS). 14 idiomas. 1983 IMSERSO

Otras Otras Clasificaciones Clasificaciones

Relacionadas con Relacionadas con la Saludla Salud

CIDDMCIDDM

Nomenclatura Nomenclatura Internacional de Internacional de Enfermedades Enfermedades

NIENIE

Adaptaciones para Adaptaciones para Atención Primaria Atención Primaria

de Saludde Salud

IntervencionesIntervencionesProcedimientosProcedimientos

Pérdida o anormalidad de una estructura o Pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica del función psicológica, fisiológica o anatómica del individuoindividuo

Conceptos Conceptos introducidos introducidos en la CIDDMen la CIDDM

DDEFICIENCIAEFICIENCIA

Nivel de órgano

Restricción o ausencia debida a deficiencia de Restricción o ausencia debida a deficiencia de

la capacidad de realizar una actividad dentro la capacidad de realizar una actividad dentro

del margen que se considera normaldel margen que se considera normal

Nivel de

individuo

DISCAPACIDADDISCAPACIDAD

Situación de desventaja que surge en un Situación de desventaja que surge en un individuo como consecuencia de una deficiencia o individuo como consecuencia de una deficiencia o discapacidad discapacidad que limita o impide el desempeño de que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su casoun rol que es normal en su caso

MINUSVALIAMINUSVALIA

Nivel social

Modelo Teórico de la CIDDMModelo Teórico de la CIDDM

Enfermedad o TrastornoEnfermedad o Trastorno (Situación Intrínseca)(Situación Intrínseca)

DeficienciaDeficiencia DiscapacidadDiscapacidad MinusvalíaMinusvalía (Pérdida funcionamiento) (Limitaciones actividad) (Desventaja social)(Pérdida funcionamiento) (Limitaciones actividad) (Desventaja social)

(Nivel Órgano) (Nivel Personal) (Nivel Social)(Nivel Órgano) (Nivel Personal) (Nivel Social)

Excesiva linealidadAbordaje centrado en las deficiencias

Aprobación de la CIF por Aprobación de la CIF por

la 54ª Asamblea Mundial la 54ª Asamblea Mundial

de la Salud en el añode la Salud en el año

2001.2001.

Unidad 3: Unidad 3: 1212/48/48

Adaptaciones Adaptaciones basadasbasadas

en la en la especialidadespecialidad

Nomenclatura Nomenclatura Internacional de Internacional de Enfermedades Enfermedades

NIENIE

Adaptaciones para Adaptaciones para Atención Primaria Atención Primaria

de Saludde Salud

IntervencionesIntervencionesProcedimientosProcedimientos

DerivadasDerivadas REFERENCIAREFERENCIA RelacionadasRelacionadas

Evolución histórica de los modelos de discapacidad

1. El modelo médico biológico

2. El modelo social de la discapacidad

3. El modelo político-activista o de las “minorías-colonizadas”

4. El modelo universal de la discapacidad

5. El modelo bio-psico-social

1. El modelo médico biológico

El déficit o discapacidad adquiere las connotaciones del síntoma

1958, Parson: conducta de enfermedad

1963, Goffman: estigmatización, marginación y desviación

2. El modelo social

Postulados de Hahn: el problema radica en el fracaso de la sociedad y del entorno creados por el ser humano para ajustarse a las necesidades y aspiraciones de las personas con discapacidad y no en la incapacidad de dichas personas para adaptarse a las demandas de la sociedad.

3. El modelo político-activista o de las “minorías colonizadas”

Movimiento de Vida Independiente

Grupo de Autogestores

4. El modelo universal de la discapacidad

Zola, 1989. “Towards a necessary universalising of a disability policy”

5. El modelo bio-psico-social (Engel, 1977)

Se enmarca en polos:Se enmarca en polos:

1.1. FuncionamientoFuncionamiento

2.2. DiscapacidadDiscapacidad

Funciones CorporalesFunciones Corporales

Estructuras CorporalesEstructuras Corporales

Actividades y ParticipaciónActividades y Participación

Funciones CorporalesFunciones Corporales

Estructuras CorporalesEstructuras Corporales

Actividades y ParticipaciónActividades y Participación

Factores AmbientalesFactores Ambientales

Diagnóstico de la Discapacidad Intelectual (DSM-IV-TR y CIE 10)

A.Clasificación Internacional de las Enfermedades 10ª revisión (CIE-10)

La CIE-10 representa una clasificación de las condiciones de salud, enfermedades y trastornos, y define la discapacidad intelectual como:

Un trastorno de desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de habilidades patente en el período de desarrollo, y que contribuyen al nivel global de la inteligencia, tales como las habilidades cognitivas, del lenguaje, motrices y sociales. Los niveles de discapacidad intelectual se estiman tradicionalmente con tests estandarizados de inteligencia. Éstos pueden ser complementados con escalas para evaluar la adaptación social en un ambiente dado. Estas medidas proporcionan una indicación aproximada del grado de discapacidad intelectual. El diagnóstico dependerá también de una evaluación global del funcionamiento intelectual hecha por un diagnosticador cualificado. Las habilidades intelectuales y la adaptación social pueden variar con el tiempo y, aunque poco, pueden mejorar con el entrenamiento y la rehabilitación. El diagnóstico debe basarse en los niveles de funcionamiento actuales.

Diagnóstico de la Discapacidad Intelectual (DSM-IV-TR y CIE 10)

B. American Psychiatric Association (Asociación Psiquiátrica Americana, APA)

En la más reciente edición de su manual, el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA, DSM-IV-TR, 2000), la Asociación Americana de Psiquiatría define la discapacidad intelectual como:

Un funcionamiento intelectual general significativamente inferior a la media (CI < 70) asociado a déficits del funcionamiento adaptativo actual en al menos dos sectores (comunicación, autonomía, vida familiar, aptitudes sociales e interpersonales, aprovechamiento de los recursos del contexto, responsabilidad individual, utilización de la experiencias adquiridas en la escuela, el trabajo, los momentos de ocio, salud y seguridad) que aparece antes de los 18 años.

Modelo actual sobre Discapacidad Intelectual de la AARM

• Definición:– El Discapacidad Intelectual es una

discapacidad caracterizada por limitaciones significativas tanto en el funcionamiento intelectual como en la conducta adaptativa que se manifiesta en las habilidades conceptuales, sociales y prácticas. Dicha discapacidad comienza antes de los 18 años.

EN 2002…

• ABANDONAMOS EL GRADO DE DI EN FUNCIÓN DEL CI.

• EN LA ACTUALIDAD HABLAMOS DE NECESIDADES DE APOYO

I. CAPACIDADES INTELECTUALES

II. CONDUCTA ADAPTATIVA

IV. SALUD

III. PARTICIPACIÓN, INTERACIONES,ROLES SOCIALES

V. CONTEXTO

APOYOSFUNCIONAMIENTO INDIVIDUAL

Dimensiones de la discapacidad intelectual según la AAMR, 2002 para el sistema de apoyos.

Los apoyos pueden clasificarse como intermitentes, limitados, extensos o generalizados (PIA)

Clasificación de los Apoyos:

• Intermitente.

• Limitado.

• Extenso.

• Generalizado.

Premisas de la AAMR acerca de la Discapacidad Intelectual.

• Premisa 1: “Las limitaciones en el funcionamiento presente deben considerarse en el contexto de ambientes comunitarios típicos de los iguales en edad y cultura”.

• Premisa 2: “Una evaluación válida ha de tener en cuenta la

diversidad cultural y lingüística, así como las diferencias en comunicación y en aspectos sensoriales, motores y comportamentales”.

• Premisa 3: “En un individuo las limitaciones a menudo coexisten con las capacidades”.

• Premisa 4: “Un propósito importante de describir limitaciones es desarrollar un perfil de los apoyos necesarios”.

• Premisa 5: “Si se ofrecen los apoyos apropiados durante un período prolongado, el funcionamiento vital de la persona con Discapacidad Intelectual generalmente mejorará”.

Ejemplos

Daniel. 28 años. DI, necesidad de apoyos limitada. Rasgos autistas.

Madre acude al centro con intensa preocupación porque su hijo la agrede físicamente.

Relata también una excesiva preocupación por los gastos de su hijo en revistas de coches.

BIOLÓGICO

Autismo (apego excesivo a objetos inusuales)

DI: bajo CI: nivel de comprensión, de expresión.

Conducta adaptativa: habilidades sociales

PSICOLÓGICO

T.C.

SOCIAL

Elevada necesidad de apoyos

Carga familiar

Baja autodeterminación

Malestar de la madre

Daniel. 28 años. DI. Rasgos autistas.

Madre acude al centro con intensa preocupación porque su hijo la agrede físicamente.

Relata también una excesiva preocupación por los gastos de su hijo en revistas de coches.

BIOLÓGICO

Autismo (apego excesivo a objetos inusuales) DI: bajo CI: nivel de

comprensión, de expresión.

Conducta adaptativa: habilidades sociales

PSICOLÓGICO

T.C.

SOCIAL

Elevada necesidad de apoyos

Carga familiar

Baja autodeterminación

Malestar de la madre

PRACTIQUEMOS

Pedro tiene 35 años y un posible diagnóstico de autismo junto con una discapacidad intelectual severa. Ha vivido en un orfanato desde los tres años desde que sufrió una fractura craneal a dicha edad. Desde en entonces no ha visto a su familia. Está también diagnosticado de diabetes. Hace dos años fue operado de cataratas pero parece que éstas han vuelto. Ha presentado una larga historia de alteraciones de conducta y últimamente se han incrementado las conductas autolesivas, principalmente desde los dos últimos años. Éstas son en su mayoría pellizcos en la cara y actualmente sus conductas autolesivas se contabilizan en una media de 450 conductas mensuales. Ya ha causado daños irreversibles en su tejido facial y a veces lleva un casco protector. Sus conductas autolesivas parecen haber terminado provocando la pérdida visual de ambos ojos y ha sido catalogado de invidente. Actualmente reside en una vivienda tutelada con tres hombres más con marcadas necesidades sanitarias así como presencia de discapacidad intelectual severa. La moral de los cuidadores de la residencia está por los suelos, principalmente porque se sienten carentes de recursos y con sentimientos de culpa respecto a la situación sanitaria actual de Pedro. Pedro también acude a un centro de día, donde relatan los profesionales que su conducta es muy distinta a la presentada en la vivienda tutelada (y a la descrita hasta ahora). Pedro se autolesiona cuando los cuidadores de la vivienda interactúan con él pero también después de quedarse solo después de un largo período de tiempo. A veces sus autolesiones se reducen al llevar el casco protector. Carece de lenguaje verbal y sólo utiliza los signos Makatón para “galleta” y “cuarto de baño”. Intenta a veces ir a la cocina y hacer el signo de “galleta”. Los cuidadores de la vivienda relatan que al ofrecérsele una galleta después del signo, Pedro suele empujarlos a todos, correr al frigorífico, tirar todo lo que encuentre en él y luego hacer lo mismo con los armarios de la cocina, tirando todo al suelo. Por todo ello, últimamente no se le deja entrar en la cocina. Los cuidadores están cada vez más incómodos al interactuar con Pedro y creen que no deben hacerlo muy a menudo pues, como se ha dicho, esto aumenta sus conductas autolesivas. Pedro también ha empezado a presentar problemas para dormir, y últimamente suele pasar casi toda la noche en vela, sentado en la cama y continuando con las conductas autolesivas.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DI.

• Anteriormente entre un 2 y 3% de la población.

• En la actualidad, en países occidentales, 1,5% aprox.

• Según la OMS, un 75% leve (50-69), 20% moderado (35-49) y severo (20-34) y 5% profundo (<20).

ETIOLOGÍA DE LA DI.

• Factores tanto biológicos como psicosociales. La naturaleza multifactorial de la etiología ha suplantado a los enfoques históricos que la dividían en dos amplios grupos: DI de origen biológico y DI debida a una desventaja psicosocial.

• Aproximadamente entre el 25 y 40% de los casos de DI tiene una etiología clara. (DI severa-profunda asciende a un 60-75%).

Enfoque multifactorial de la AAMR:

•Biomédicos (genéticos, nutrición…)•Sociales (estimulación)•Conductuales (actividades lesivas, abuso de sustancias)•Educativos (apoyos educativos que promuevan el desarrollo mental)

DSM-MR

•Factores hereditarios (X-frágil)•Alteraciones tempranas durante el desarrollo embrionario (S. Down, síndrome alcohólico fetal)•Influencias ambientales (deprivación, desnutrición…)•Trastornos mentales (TGD)•Problemas durante el embarazo o perinatales (hipoxia, infecciones, traumas)•Condiciones médicas generales durante la infancia y adolescencia (infecciones, traumas, envenenamiento )

1. La etiología puede estar asociada con otros problemas de salud que influyen en el funcionamiento físico y psicológico.

2. La etiología se puede asociar con un fenotipo conductual específico, lo que permite anticipar las necesidades de apoyo en el funcionamiento real, posible o futuro.

3. La identificación de la etiología facilita el consejo genético y promueve la elección familiar y la toma de decisiones, incluyendo el asesoramiento previo a la concepción.

4. La determinación de la etiología facilita el autoconocimiento y la planificación de la vida por parte del individuo.

5. Cuando un adulto en crisis se presenta ante una organización de servicios, la comprensión de la etiología de su condición puede clarificar muchos aspectos clínicos.

Resumen AAMR (Luckasson et al. 2002)

Importancia de la etiología

Convención Internacional de la ONU sobre los derechos de las

PCD (2006)

Principios generales:

• El respeto de la dignidad inherente, la autonomía individual(…).

• La no discriminación.• La participación e inclusión plenas y efectivas

en la sociedad.• El respeto por la diferencia(…).• La igualdad de oportunidades.• La igualdad entre el hombre y la mujer.• El respeto A LA EVOLUCIÓN (…) y su derecho

a preservar su identidad.