Download pdf - X. ZADRAVČEVI DNEVI · X. Zadravčevi dnevi X. Zadravčevi dnevi: Moravske Toplice, 8. in 9. september 2017 4 SOBOTA, 9.9.2017 Delavnice (vsaka delavnica traja 45 minut, udeleženci

X. ZADRAVČEVI DNEVI

VARNOST NA DELOVNEM MESTU

Zbornik predavanj

Moravske Toplice, 8. in 9. 9. 2017

Urednica: Erika Zelko

Družinska medicina 2017; 15, supplement 6 Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Moravske Toplice, september 2017

X. Zadravčevi dnevi

X. Zadravčevi dnevi: Moravske Toplice, 8. in 9. september 2017 2

Družinska medicina 2017

Letnik 15

Supplement 6

September 2017


VARNOST NA DELOVNEM MESTU

Moravske Toplice, 8. in 9. september 2017

Urednica: Erika Zelko

Tehnična urednica: Staša Kocjančič

Izdalo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Založil: Zavod za razvoj družinske medicine

Tisk: Tiskarna aiP Praprotnik

Naklada: 150 izvodov

Copyright© Združenje zdravnikov družinske medicine - SZD 2017



PROGRAM

PETEK, 8.9.2017

10.30 – 11.30 Registracija 11.30 – 12.00 Otvoritev srečanja

Uvodno predavanje 12.00 – 12.30 Zdenka Čebašek Travnik: Človeško dostojanstvo in varnost zdravstvenih

delavcev na delovnem mestu

1. Sklop

12.40 – 13.00 Tonka Poplas Susič: Varna in kakovostna obravnavo bolnika v oskrbi na primarnem nivoju

13.00 – 13.20 Metka Cerovič, Zalika Klemenc Ketiš: Kultura varnosti v zdravstvu 13.20 – 13.40 Staša Kocjančič: Nova orodja in tehnologije za izboljšanje kakovosti dela

zdravnika in varnosti bolnika

2. Sklop

13.45.- 14.05 Lea Bombač: Kdo so migranti v Sloveniji in kakšna zdravstvena oskrba jih pripada?

14.05 – 14.25 Matej Strnad: Kako lahko poskrbimo za varnost zdravstvenih delavcev v urgentnih situacijah?

14.25 – 14.45 Katja Eman: Varnostnik in policist – kakšna je njuna vloga pri delu v zdravstvu?

14.45 – 15.00 ODMOR

3. Sklop

15.00 – 15.20 Primož Štraus: Varnost in zdravje pri delu - nujno zlo ali pomemben dejavnik tudi v zdravstvu?

15.20 – 15.40 Suzana Šuklar: Postopki in protokoli ravnanja ob poškodbi pri delu? 15.40 – 16.00 Vesna Pekarovič Džakulin: Sodelovanje medicine dela in družinske

medicine pri zagotavljanju varstva pri delu zdravstvenih delavcev ter bolnikov

4. Sklop: Kako naši sosedje zagotavljajo varnost pri obravnavi bolnikov?

16.15 – 16.45 AVSTRIJA – predavatelj z Medicinske fakultete Graz 16.45 – 17.15 MADŽARSKA – Laszlo Robert Kolozsvari: Patient safety in primary care in

Hungary 17.15 – 17.45 HRVAŠKA – Zlata Ozvacic Adzic: Kako zdravstveni djelatnici procjenjuju

kulturu sigurnosti bolesnika u obiteljskoj medicini u Hrvatskoj 18.00 – 18.30 Predavanje sponzorja



SOBOTA, 9.9.2017

Delavnice (vsaka delavnica traja 45 minut, udeleženci rotirajo med njimi, tako da se vsak lahko udeleži vsake delavnice)

a. Urgenca (Stanislav Malačič, Staša Kocjančič)

b. Medicina dela (Vesna Pekarovič Džakulin, Klementina Čiček)

c. Telesna aktivnost pri starostnikih (Nejc Halas)

d. Uporaba priročnika za migrante (Nina Cvek, Leon Kӧveš)



KAZALO

Uvodnik ............................................................................................................................................................................. 6

Človeško dostojanstvo in varnost zdravstvenih delavcev na delovnem mestu .................................... 8

Varna in kakovostna obravnava bolnika v oskrbi na primarnem nivoju ............................................. 14

Kultura varnosti v zdravstvu ................................................................................................................................. 18

Nova orodja in tehnologije za izboljšanje kakovosti dela zdravnika in varnosti bolnika .............. 23

Zdravstvena obravnava prosilcev in prosilk za mednarodno zaščito v Sloveniji ............................. 32

Kako lahko poskrbimo za varnost zdravstvenih delavcev v urgentnih situacijah............................ 41

Grožnje in napadi na zdravstveno osebje – možni ukrepi policije in metode prevencije .............. 48

Varnost in zdravje pri delu - nujno zlo ali pomemben dejavnik tudi v zdravstvu ............................ 58

Postopki ravnanja ob poškodbah pri delu ........................................................................................................ 65

Sodelovanje medicine dela in družinske medicine pri zagotavljanju varstva pri delu zdravstvenih delavcev ter bolnikov .................................................................................................................... 70

Patient safety in primary care in Hungary ....................................................................................................... 76

Patient Safety Culture in Family Medicine – Croatian Experience .......................................................... 80



Uvodnik

Erika Zelko1 Dragi bralci, Nedolgo tega so se pred desetimi leti v Beltincih zgodili prvi ZADRAVČEVI DNEVI. Neredki so se takrat spraševali le kaj si ti Prekmurci zmišljujejo, a vendar smo s trudom in vztrajnim delom dokazali, da zmoremo na noge postaviti drugačno in zanimivo izmenjavo mnenj med številnimi akterji dela na primarnem nivoju zdravstvenega varstva. Lotili smo se tem, ki so jih pozneje odkrivala tudi druga stanovska srečanja. Opozarjali smo na dileme, ki ostajajo aktualna stalnica dela zdravnika družinske medicine. In letos skušamo oceniti, ovrednotiti in analizirati kako varno je delo zdravstvenega osebja na primarnem nivoju zdravstvene oskrbe in nenazadnje kako kakovostno so obravnavani naši bolniki, ne glede na to kateri skupini pripadajo. Varnost je v našem globaliziranem svetu privilegij o katerem govorimo na vseh nivojih življenja. Kaj pravzaprav pomeni varna obravnava pri našem delu? Je to le občutek? So to numerične vrednosti o katerih govori statistika ob akreditacijskih postopkih? Je to le oglaševalska aktivnost ob promociji zdravstvenih ustanov? Je to pobožna želja plačnika našega dela? Je to strategija Ministrstva za zdravje? So to pričakovanja naših bolnikov? Najbrž bi lahko na vsa vprašanja odgovorili pritrdilno in dodali še številne opise in razlage, ki jih bodo zagotovo navedli tudi naši predavatelji. Letos nam je v posebno čast, da imamo med predavatelji tudi goste iz tujine, ki so pripravljeni z nami deliti svoje podatke in znanje o kakovostnem in varnem delu v njihovih državah ter inštitucijah. Deset svečk na torti, je lep dosežek za vse tiste, ki so verjeli v našo ekipo in jo vsa ta leta neomajno podpirali tako s finančnega kot tudi strokovnega vidika srečanja. Ob tej priložnosti se jim še posebej zahvaljujem in seveda prosim za podporo še naprej. Ustvarjanje srečanja je prevzela zagnana ekipa mladih zdravnikov, ki bodo zagotovo dodali še kakšno svečko na torto vašega in našega srečanja ter poskrbeli za marsikatero presenečenje tako s strokovnega kot tudi organizacijskega vidika. Veselim se, da vas lahko ponovno pozdravim na našem srečanju ter vas povabim, da nam ga še naprej pomagate soustvarjati. Nenazadnje se tako častno oddolžimo enemu izmed začetnikov raziskovalnega dela na področju družinske medicine v Prekmurju – prim.dr.Jožetu Zadravcu,dr.med.,spec.

1 Doc.dr. Erika Zelko, dr.med, spec.spl.med. ZD Ljubljana, Metelkova 9, 1000 Ljubljana; Katedra za družinsko medicino, MF UL, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

Katedra za družinsko medicino MF UM, Taborska 8, 2000 Maribor



UVODNO PREDAVANJE

Zdenka Čebašek Travnik: Človeško dostojanstvo in varnost zdravstvenih delavcev na delovnem mestu



Človeško dostojanstvo in varnost zdravstvenih delavcev na delovnem mestu

Zdenka Čebašek-Travnik 2 Povzetek Vsako nasilje prizadene človekovo dostojanstvo, kar je tudi eden od namenov storilca. Povzročitelj nasilja s svojim dejanjem prizadene osebno dostojanstvo žrtve, ji povzroči bolečino ter ogroža njeno varnost. V zdravstvenem sistemu se nasilje lahko pojavlja v vseh vrstah odnosov, na primer med pacienti in zdravstvenimi delavci, med različnimi skupinami zdravstvenih delavcev in tudi znotraj posamezne poklicne skupine. Večina raziskav o nasilju in varnosti v zdravstvu je usmerjena v posamezno vrsto odnosa, na primer med pacienti in zdravniki, ne pa v nasilje kot pojav, ki lahko zajame vse poklicne skupine. Raziskave kažejo, da je nasilje še vedno slabo prepoznano, storilci ostajajo nerazkriti, žrtve pa ostajajo brez učinkovite psihosocialne pomoči. V Zdravniški zbornici Slovenije smo začeli z nacionalnim projektom Ne dopuščajmo nasilja, v katerega je vključena tudi Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije (Zbornica Zveza) in ustanove, ki izobražujejo za poklice v zdravstvu. S projektom želimo izboljšati varnost zaposlenih pred vsemi oblikami nasilja. Varnost na delovnem mestu Trenutno noben pravni predpis s področja zdravstva izrecno ne ureja problematike nasilja nad zdravniki in/ali zdravstvenimi delavci, oziroma ne določa pravil v zvezi s preprečevanjem in odzivanjem na nasilje. Le (splošno veljavni) Zakon o varnosti in zdravju pri delu (1) v 23. in 24. členu omenja nevarnost za nasilje tretjih oseb ter nasilje, trpinčenje in nadlegovanje, pri čemer delodajalcu nalaga dolžnost, da poskrbi za ustrezno ureditev delovnega mesta in opreme ter za načrtovanje ustreznih postopkov in ukrepov za odpravljanje teh pojavov: 23. člen (nevarnost za nasilje tretjih oseb) (1) Delodajalec mora na delovnih mestih, kjer obstaja večja nevarnost za nasilje tretjih oseb, poskrbeti za tako ureditev delovnega mesta in opremo, ki tveganje za nasilje zmanjšata in ki omogočata dostop pomoči na ogroženo delovno mesto. (2) Delodajalec mora načrtovati postopke za primere nasilja iz prejšnjega odstavka tega člena in seznaniti z njimi delavce, ki na takih delovnih mestih delajo.

2 Dr. Zdenka Čebašek-Travnik, dr. med., spec. psihiatrije Zdravniška zbornica Slovenije, Dunajska 162, Ljubljana



24. člen (nasilje, trpinčenje, nadlegovanje, psihosocialno tveganje) Delodajalec mora sprejeti ukrepe za preprečevanje, odpravljanje in obvladovanje primerov nasilja, trpinčenja, nadlegovanja in drugih oblik psihosocialnega tveganja na delovnih mestih, ki lahko ogrozijo zdravje delavcev. Določila Zakona o varnosti in zdravju pri delu niso formulirano tako, da bi napotovala na sprejeme resornih pravilnikov s splošno veljavnostjo za posamezne poklicne skupine, temveč le vsakega posameznega delodajalca zavezujejo k sprejemu internih pravnih aktov glede na njegove konkretne razmere. Čeprav izrecno ne omenjata nasilja, se predmetne vsebine posredno, v smislu dolžnosti pacientov, da so obzirni in spoštljivi do zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev ter da spoštujejo hišni red, dotikata Zakon o pacientovih pravicah (Uradni list RS, št. 15/08) ter Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 79/94, s spremembami). Nasilje na delovnem mestu je realnost, ki zmanjšuje varnost, o kateri govori Zakon o varnosti in zdravju. Zakon se zdi jasen, obveznosti delodajalca so opredeljene, zakaj torej stvari ne delujejo tudi v praksi? Kako to, da kljub navidezni zakonodajni urejenosti prihaja do nasilja na delovnem mestu in da se žrtve ne počutijo niti toliko varne, da bi to nasilje prijavljale? Čeprav vsi stremimo k preprečevanju nasilja na delovnem mestu, je do tja še dolga pot. Zato smo glede nasilja v zdravstvu prisiljeni iskati predvsem rešitve, ki so najprej usmerjene v zagotavljanje varnosti zaposlenih in pomoč žrtvam nasilja, v nadaljevanju pa tudi za preprečevanje v celotnem zdravstvenem sistemu.

V tem prispevku ne bomo analizirali zakonskih obveznosti delodajalcev, temveč poskušali povezati fenomena varnosti na delovnem mestu in osebnega oziroma človeškega dostojanstva ter opozoriti na posledice nasilja pri žrtvah, kadar te ostanejo brez ustrezne obravnave.

Kaj je dostojanstvo?

Pri pojasnjevanju pojma se zaplete že pri osnovni opredelitvi, saj ni vedno jasno, ali dostojanstvo opredeljuje posameznikovo lastnost (npr. je neka oseba dostojanstvena, ima svoje dostojanstvo) ali gre za takšno lastnost osebe, ki je prepoznavna samo v odnosu z drugimi ljudmi (prizadeli so njeno dostojanstvo). O tem, ali je dostojanstvo vsebina medosebnega odnosa ali lahko govorimo tudi o dostojanstvu do samega sebe, se na področju zdravstvene nege poglobljeno ukvarja Ann Gallagher (2). Dokler pojmovanje dostojanstva v medicini ne bo poenoteno, nam bodo v pomoč razmišljanja različnih avtorjev, ki poskušajo uveljaviti svoje poglede. Tako Formosa in Mackenzie razpravljata o dveh konceptih dostojanstva, statusnega in pridobljenega ter se pri tem sklicujeta tudi na druge avtorje, ki so poskušali razložiti dvojnost pomena dostojanstva (3). Statusno dostojanstvo tako pripada vsakomur, ima ga vsakdo in je trajno, za razliko od na različne načine pridobljenega, ki ni trajno in ga je mogoče izgubiti (npr. izgubila je svoje dostojanstvo ali poteptali so njeno dostojanstvo). Za medsebojno primerjavo različnih konceptov dostojanstva sta ista avtorja postavila pet vprašanj, na katera naj bi posamezni koncept odgovoril: kdo ali kaj ima dostojanstvo, ali obstajajo različne podvrste dostojanstva in bi dve bitji lahko imeli različno dostojanstvo, kaj predstavlja temelj dostojanstva in zakaj bi ga nekatera bitja imela in druga ne, kako naj bitja z dostojanstvom ravnajo s seboj in z drugimi in kaj koncept predvideva za ravnanje z bitji ali stvarmi, ki jim primanjkuje dostojanstva (2). Vseh



pet vprašanj lahko uporabimo pri praktičnem delu v zdravstvu, tudi pri izvedbi učnih delavnic na temo dostojanstva.

Podobno kot sama opredelitev pojma, je nedorečeno tudi mnenje o tem, ali je treba pojem dostojanstva vključiti v zakone in podzakonske akte, nekateri menijo, da je to zaradi nedorečenosti pojma celo škodljivo. Ker je pozitivna opredelitev dostojanstva tako težavna, se nekateri avtorji zavzemajo, da bi ta izraz sploh nehali uporabljati. Tako Fukuyama piše, da je “Človeško dostojanstvo je eden tistih konceptov, s katerim radi operirajo politiki, pa tudi vsi drugi v političnem svetu, skoraj nihče pa ga ne zna opredeliti ali pojasniti” (4). Podobno se v javnosti godi s pojmom etika, za katero Ivelja meni, »da etika ne pomeni nič tistemu, ki je nima. Zgodovina človeštva kaže, da je praviloma nimajo niti tisti, ki se nanjo sklicujejo.” (5).

Na področju človekovih pravic se večina pravnih virov sklicuje na Splošno (univerzalno) deklaracijo človekovih pravic (SDČP) (6), ki v svojem prvem členu pravi:

Vsi ljudje se rodijo enaki in imajo enako dostojanstvo in enake pravice. Dostojanstvo se pojavlja tudi v Ustavi Republike Slovenije in sicer v 21. členu - varstvo človekove osebnosti in dostojanstva in 34. členu - pravica do osebnega dostojanstva in varnosti. Vendar pozoren in razmišljujoč bralec kmalu ugotovi, da deklarativnim navedbam besede dostojanstvo praktično povsod manjka prikaz njene uporabnosti. To velja tako za SDČP, kot za našo ustavo. Sistemski pogled na nasilje v zdravstvu Zdravstvo je kompleksen sistem, v katerem se prepletajo zelo različni odnosi, v katerih lahko pride do ogrožanja varnosti zaradi nasilnega vedenja posameznih udeležencev. Za prepoznavanje nasilja v različnih odnosih in situacijah potrebujemo dodatno znanje, predvsem pa osebno prepričanje, da nihče od udeležencev ni absolutno izvzet iz vloge storilca ali žrtve nasilja. Nasilni so lahko tako pacienti, kot obiskovalci ali zaposleni v zdravstvu. Nasilje se lahko pojavi tudi med zaposlenimi, ne glede na hierarhijo odnosov ali poklicno skupino. Zato moramo v delovanje za preprečevanje nasilnega vedenja na delovnem mestu vključiti vse zaposlene in hkrati načrtovati aktivnosti za zmanjšanje nevarnosti s strani pacientov in obiskovalcev zdravstvenih ustanov. Nasilje v zdravstvu pomeni ogrožanje varnosti in osebnega (človekovega) dostojanstva Nasilje v zdravstvu postaja vse bolj prepoznaven in pereč problem, ki ga obravnavajo tudi strokovne zdravstvene publikacije in o katerem je bilo narejenih veliko raziskav. Rezultati predstavljajo predvsem pogostnost pojavnih oblik nasilja v posameznih poklicnih skupinah, kot so zdravniki, zobozdravniki, medicinske sestre, pomožno osebje (7,8, 9). Drugi opisujejo posledice bolj specifičnega nasilja na delovnem mestu, na primer spolnega nadlegovanja (10). Bolj redki so članki, namenjeni usposabljanju osebja in evalvacijo le teh, praviloma jih ne najdemo v medicinskih strokovnih revijah, temveč tistih, ki se ukvarjajo z vprašanji varnosti (11,12).



Kakšne posledice ima spolno nadlegovanje pri žrtvah Vsako nasilje na delovnem mestu pri žrtvah povzroči posledice. Te so posebej izrazite v primeru spolnega nadlegovanja. Gre za posledice, ki so psihološke, telesne in v povezavi z delom. Med psihološkimi so socialna izolacija, depresija, občutek krivde, jeza, strah, nizko samospoštovanje, občutek nesrečnosti. Med telesnimi izstopajo motnje spanja, glavobol, utrujenost, motnje apetita, izguba telesne teže, težave s prebavo. Z delom povezane težave pa se kažejo kot absentizem, slabo opravljeno in slabo ocenjeno delo. Poveča se možnost depresije, rabe drog, suicidalnih misli, pa tudi anksiozne in posttravmatske stresne motnje. Žrtve pa potrebujejo tudi psihiatrično pomoč (9).

Kako nam poznavanje dostojanstva lahko pomaga pri pogovorih z žrtvami nasilja Da bi se laže vživeli v razumevanje dostojanstva in prizadetosti dostojanstva pri žrtvah nasilja, se poskusimo spomniti dogodkov, ki bi jih lahko povezali z našimi predstavami o dostojanstvu. Obudimo spomin na dogodek, v katerem je bilo prizadeto naše dostojanstvo ali ko je bilo prizadeto dostojanstvo druge osebe in smo to videli ali zaznali ali pa smo mi sami prizadeli dostojanstvo nekoga drugega (namenoma ali nehote). Kako vemo, da je bilo prizadeto dostojanstvo nekoga drugega? Kaj bi morali reči ali narediti, da bi to lahko ugotovili? Priporočena možnost za razumevanje in promocijo dostojanstvo je izkustveno učenje. Tu ne gre za zgodbe iz naslovnic, ki jih obravnava sodišče za človekove pravice, temveč za drobne vsakodnevne dogodke, ki jih moramo jemati resno in se iz njih naučiti, kako spoznavamo in spoštujemo človekovo dostojanstvo (2).

Benito in sodelavci so razvili orodje za ocenjevanje duhovne oskrbe pacientov v paliativni oskrbi, ki temelji na celostnem pristopu za pospeševanje ozdravitve (13). Sestavili so set šestih uvodnih vprašanj, s pomočjo katerih so vzpostavili klimo zaupnosti, preden so pacientom predstavili vprašalnik o ocenjevanju duhovne oskrbe. Čeprav so vprašanja iz drugačnega konteksta, jih lahko uporabimo tudi v pogovorih z žrtvami nasilja:

Ta trenutek, v vaši sedanji situaciji: - Kaj vas najbolj skrbi? - Kaj vas najbolj moti? - Kaj vam je najbolj v pomoč? - Kaj ali kdo vam pomaga v krizni situaciji? - Kaj vam omogoči, da se počutite varni? - Kako vas ocenjujejo drugi ljudje?

Ne dopuščajmo nasilja v zdravstvu V letu 2017 je začela delovati delovna skupina pod imenom Ne dopuščajmo nasilja, v kateri smo združili prizadevanja Zdravniške zbornice Slovenije, Zbornice - Zveze, Medicinske fakultete v Ljubljani in Visoke zdravstvene šole v Celju. K sodelovanju smo povabili tudi strokovnjake iz policije in od drugod, kjer oblike psihosocialne pomoči zaposlenim že izvajajo. Ugotavljamo, da je Zbornica - Zveza v preteklih desetih letih opravila raziskave in številne izobraževalne dogodke na temo prepoznavanja in preprečevanja nasilja. Zdravniška zbornica pa je leta 2007 opravila raziskavo o nasilju med zdravniki, ki ni bila javno objavljena, a je dostopna članstvu (14). Zdravniška zbornica ima na svoji spletni strani tudi obrazec za anonimno prijavo nasilja, ki pa je



bil uporabljen le občasno in ga bo treba spremeniti, predvsem v sodelovanju z Zdravniškim ombudsmanom in Svetom za mediacijo. Namen delovne skupine Ne dopuščajmo nasilja je, da bi v prihodnje ustvarili učinkovite oblike pomoči za vse, ki so bili udeleženi v nasilju znotraj zdravstvenega sistema, zato pripravljamo smernice, načrtujemo izobraževanja, predvsem pa oblike psihosocialne pomoči za zaposlene, ki bi bili žrtve nasilja na delovnem mestu. S tem pa bomo prispevali tudi k večjemu zavedanju o dostojanstvu vseh vpletenih. Literatura

1. Zakon o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD-1), Ur. list RS, št. 43/2011 2. Gallagher A. Dignity and respect for dignity - Two key health professional values: implications

for nursing practice. Nursing ethics 2004; 11(6): 587-599. 3. Formosa P, Mackenzie C. Nussbaum, Kant, and the capabilities approach to dignity. Ethic Heory

Moral Prac 2014; 17:875-892. 4. Fukuyama F. Konec človeštva – Posledice revolucije v biotehnologiji. Učila: Ljubljana, 2006; p.

197. 5. Ivelja R, Dnevnik, Kolumne. 18.9.2014. 6. Splošna deklaracija o človekovih pravicah. Sprejeta in razglašena na Generalni skupščini

Združenih Narodov 10. decembra 1948 zresolucijo št. 217 A (III). 7. Ferrinho P et al. Patterns of perceptions of workplace violence in the Portuguese health care

sector. Human Resources for Health20031:11. Dosegljivo na: URL https://human-resources-health.biomedcentral.com/articles/10.1186/1478-4491-1-11.

8. Sotošek A. Pojavnost in vrsta nasilnih dogodkov v družinski medicini / Ana Sotošek. - Ljubljana : [A. Sotošek], 2014. (Prešernove naloge)

9. Kopčavar Guček N. Pogostnost zaznavanja in obravnave nasilja v družini v ambulanti zdravnika družinske medicine : doktorska disertacija / Nena Kopčavar Guček. - Ljubljana : [N. Kopčavar Guček], 2015.

10. Victor G St, Wichman C L, Malakkla N. Speaking Up: Sexual Harassment in the Medical Setting. Dosegljivo na: http://www.psychiatrictimes.com/sexual-offenses/speaking-sexual-harassment-medical-setting/page/0/1?GUID=815F52D6-2390-4E48-99AF-629870D6DCDF&rememberme=1&ts=29062017

11. Becha B, Leatherb P. Workplace violence in the health care sector: A review of staff training and integration of training evaluation models. Aggression and Violent Behavior. 2006; 11: 27-43.

12. McPhaul K, London M, Murrett K, Flannery K, Rosen J, Lipscomb J. Environmental Evaluation for Workplace Violence in Healthcare and Social Services. Journal of Safety Research. 2008; 39 (2): 237-250.

13. Benito E et al. Development and validation of a new tool for the assessment and spiritual care of paliative care patients. Journal of pain and symptom management. 2014 (47):1008-14.

14. Dobnikar B, Vidmar V. Raziskava o nasilju nad zdravniki. Zdravniška zbornica Slovenije, 2008. Interno poročilo o raziskavi. Dosegljivo na: https://www.zdravniskazbornica.si/docs/default-source/statistika-in-analize/microsoft-word---raziskava-o-nasilju-nad-zdravniki-poro%C4%8Dilo.pdf?sfvrsn=4

http://www.psychiatrictimes.com/sexual-offenses/speaking-sexual-harassment-medical-setting/page/0/1?GUID=815F52D6-2390-4E48-99AF-629870D6DCDF&rememberme=1&ts=29062017



http://www.sciencedirect.com/science/journal/13591789



1. SKLOP

Tonka Poplas Susič: Varna in kakovostna obravnavo bolnika v oskrbi na primarnem nivoju

Metka Cerovič, Zalika Klemenc Ketiš: Kultura varnosti v zdravstvu Staša Kocjančič: Nova orodja in tehnologije za izboljšanje kakovosti

dela zdravnika in varnosti bolnika



Varna in kakovostna obravnava bolnika v oskrbi na primarnem nivoju

Tonka Poplas Susič3 Uvod Beseda kakovost govori o kvaliteti določenih procesov ali vsebin in jih opredeljuje glede na pozitivne lastnosti opisovanega in zajema procese na vseh nivojih zdravstva. Če govorimo o področju osnovnega zdravstva, to zajema kakovost na nivoju pacientov kot uporabnikov, na nivoju zdravstvenih delavcev kot izvajalcev in na nivoju okolja, v katerem se proces odvija in zajema tudi vse ostale podporne službe (1). Pomemben korak k spremljanju in izboljševanju kakovosti je, da vemo, na katerih področjih in predvsem zakaj imamo odstopanja. Te informacije lahko zberemo na več načinov. Najpogostejši način je identifikacija tistih odstopanj, ki jih pacienti ali zaposleni navajajo v pritožbah. Identificiramo lahko tudi odstopanja, ki se dogajajo pri obravnavi bolnikov in jih rešujejo posamezniki ali vodje služb neposredno s pacienti in kolegi. V pomoč so zapisniki strokovnih, finančnih ali upravnih nadzorov ter nadzorov računskega sodišča in podatke iz zbranih anket o zadovoljstvu pacientov in zaposlenih ter notranje presoje s strani lastnih zaposlenih, ki obdobno preverjajo pravilnost, uspešnost in učinkovitost vpeljanih postopkov in procesov (2,3). Za zagotavljanje kakovosti je odločilnih precej dejavnikov, v prispevku so prikazani tisti, ki zaposlene zadevajo neposredno. Ustrezno strokovno znanje: izobraževanje na skupinski ali individualni ravni Za varno in kakovostno obravnavo bolnikov je potrebno znanje. V poplavi izobraževanj verjetno ni težko najti področja, ki bi posameznika zanimalo, vendar je pomembnejše, da so izobraževanja ciljano usmerjena k tistim vsebinam , ki zadostijo potrebe zaposlenih. To lahko zagotovimo z organizacijo internih izobraževanj znotraj posameznih zdravstvenih domov ali za več zdravstvenih domov skupaj , kot odgovor na izražene želje zaposlenih, katera vsebinska področja jih zanimajo in kje čutijo pomanjkanje. Pomembno je, da lahko ažurno, hitro in kakovostno organiziramo izobraževanja tako, da dobijo zaposleni vedenje, ki jim manjka. Vsak zaposleni verjetno tekom letnih razgovorov sporoči nadrejenemu vsebine, kje bi se želel nadgrajevati in izpopolnjevati: omogočanje tovrstnih, individualnih potreb dodatno doprinese k celovitosti znanja, slednje pa k strokovni samozavesti in posledično h kakovostnejši obravnavi bolnikov. korektnemu razvojno-ocenjevalnem letnem planu tudi naredi načrt pridobivanja znanj, ki jih ob letu preveri skupaj z nadrejenim. Vertikalno-horizontalna izmenjava informacij in sodelovanje med zaposlenimi Pogovarjanje o zapletih, pritožbah, o rezultatih nadzorov in notranjih presoj ter o deviantnih situacijah je pomembno, ne toliko iz razloga identifikacije mesta nastanka odstopa ali celo kaznovanja krivca, pač pa izključno iz razloga, da vsi zaposleni vedo, kaj se je zgodilo in da so seznanjeni tako z ukrepi kot z njihovimi rezultati. Tako je piramidno obveščanje (slika 1) vodstva zaposlenih in zbiranje stališč/pogledov/videnj/predlogov rešitev, ki jih v obratnem vrstnem redu (preko svojih vodij in nato preko predstojnikov) prenesejo do ožjega vodstva. Tako je doseženo, da vsi poznajo dogodek in da vsi tudi vedo, kakšne so posledice ali ukrepi ter kako to v prihodnosti preprečiti (slika 2).

3 Doc. dr. Tonka Poplas Susič, dr.med, spec.spl.med. ZD Ljubljana, Metelkova 9, 1000 Ljubljana; Katedra za družinsko medicino MF UL, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana



Slika 1: Prenos informacij med vodstvom in zaposlenimi (dvostranski odnos)

Rezultat teh komunikacijskih poti je odpravljanje nepravilnosti, ko so enkrat ugotovljene. Tako imenovani korektivni ukrepi odpravljajo pogoje, ki lahko pripeljejo do zmanjšane kakovosti bolnikove obravnave, ki pa je ves čas kontinuiran proces. Slika 2: PDCA (načrtuj, izvedi, preveri, ukrepaj, angl. plan, do, check, do) krog (slike so prosto dostopne na spletnih straneh).

Register tveganj Orodje, ki lahko zmanjša tveganja in izboljša kakovost obravnave bolnikov je Register tveganj na nivoju inštitucije. Na podlagi ocenjevalnih meril, kot jih uporablja Nacionalna agencija za varnost pacientov (angl. The National Patient Safety Agency, NPSA) (4) je določeno, da je za vsako tveganje treba opredelili resnost posledice in verjetnost nastanka. Za lastne potrebe je možno vzpostaviti register tveganj, ki uporablja isto metodologijo kot NPSA, vendar prilagojeno našim potrebam in našemu okolju. Podlaga za vzpostavitev registra tveganj so lahko zbrana poročila o nadzorih/prijave/pritožbe, kar opisujejo tudi nekatere študije (5,6). Register ločuje bolj tvegana področja/vsebine od manj tveganih in usmerja k odločitvam glede na težo in pogostnost dogodka, ki ga v posameznem okolju ocenijo. Za oceno verjetnosti posledice prepoznanega tveganja se uporablja Ocena resnosti posledice na področju: vpliv na varnost pacientov, osebja ali javnosti (fizična/psihična škoda); človeški viri/organizacijski razvoj/kadrovska struktura/usposobljenost in zakonske dolžnosti.

Direktor

Predstojnik(i)

in glavne sestre

Vodje služb po enotah

Vsi zaposleni

KO

MU

NIK

AC

IJA

KO

MU

NIK

AC

IJA



Slika 3: Register tveganj: ocena verjetnosti nastanka in posledice nekega dogodka

Verjetnost

Posledica

1 2 3 4 5

Redko Malo verjetno

Možno Verjetno Skoraj gotovo

5 Katastrofalna

5 10 15 20 25

4 Huda 4 8 12 16 20

3 Zmerna 3 6 9 12 15

2 Manjša 2 4 6 8 10

1 Zanemarljiva

1 2 3 4 5

Za področja, ki so ocenjena z izjemno visokim tveganjem (npr aplikacija napačnega zdravila, zamenjava pacienta, itd) je smiselno vnaprej organizirati poti obravnave tako, da zaradi varnostnih mehanizmov do takega pojava ne pride (postopki preverjanje zdravil ob pacientu, postopki preverjanja identitete pacientov, itd.). Razvoj področja osnovnega zdravstva V osnovnem zdravstvu je precej področij obravnav bolnikov, ki jih je možno izboljšati ali s spremenjeno organizacijo ali vsebino dela (7-9). Bolnike obravnavati politimsko in v luči personaliziranega pristopa je prednost, ki bolnikom omogoča celovitejšo obravnavo. Vključevanje patronažnih medicinskih sester v tim zdravnika, vpeljevanje novih metod diagnostike ali zdravljenja (mobilni senzorji), prilagajanje zdravljenja na podlagi genetskih testov, analiziranje in izboljšava lastnih kazalnikov kakovosti itd. so le nekatera področja, kjer obstaja možnost nadgradenj in implementacije v prakso. Informiranje pacientov o postopkih zdravstvene obravnave Zaupanje pacientov zdravstvenemu osebju je pomembno, ker lahko pacienti s svojim obnašanjem pomembno vplivajo na boljši zdravstveni izhod. Če zdravniku zaupajo, bodo sprejemali vsako odločitev kot kakovostno zato, ker bodo o njej informirani in se bodo tako čutili bolj varne. Pacient sicer ne more odločati tam, kjer kot laik ne more presoditi resnosti zdravstvenega problema, partnerski odnos in možnost soodločanja tekom pogovorov pa vzpostavljajo tisto zaupanje, ki je nujno, da obravnava poteka na kakovostni ravni. (10) Zaključek Postopki uvajanja kakovosti so nujni del procesov za izboljšanje pogojev in vsebine dela v družinski medicini in zdravstvu nasploh. Uvajanje procesov kakovosti določa postopke in ukrepe, ki so dejansko namenjeni temu, da dajejo varnost tako pacientom kot tudi samim zaposlenim. Vse bolj se izraža tudi dejstvo, da so za kakovost v zdravstvu potrebni sistemski ukrepi za podporo znotraj širše družbe (11, 12). Kakovost mora postati elementarna vsebina razmišljanja in delovanja vseh v zdravstvu.

1–3 Nizko tveganje 4–6 Zmerno tveganje 8–12 Visoko tveganje 15–25 Izjemno visoko tveganje



Literatura:

1. Janko K. Kakovost v zdravstvu. [internet]. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske

medicine SZD; 2010 [citirano 2017 julij 4]. Dosegljivo na:

http://www.drmed.org/index.php?k=14&

2. Mikkelsen TH, Sokolowski I, Olesen F. General practitioners' attitudes toward reporting and

learning from adverse events: Results from a survey. Scandinavian Journal of Primary Health

Care. 2006; 24 (1): 27–32.

3. Verstappen W, Gaal S, Esmail A, et al. Patient safety improvement programmes for primary

care. Review of a Delphi procedure and pilot studies by the LINNEAUS collaboration on

patient safety in primary care. European Journal of General Practice. 2015; 21: 50–5.

4. NPSA: A risk matrix for risk managers [internet]. The national patient safety agency; 2008

[citirano 2017 July 5]. Dosegljivo na:

http://www.npsa.nhs.uk/nrls/improvingpatientsafety/patient-safety-tools-and-

guidance/risk-assessment-guides/risk-matrix-for-risk-managers/?locale=en

5. Makeham MAB, Stromer S, Bridges-Webb C, et al. Patient safety events reported in general

practice: a taxonomy. Quality & Safety in Health Care. 2008; 17 (1): 53–7.

6. Klemp K, Dovey S, Valderas JM, et al. Developing a patient safety incident classification system

for primary care. A literature review and Delphi-survey by the LINNEAUS collaboration on

patient safety in primary care. European Journal of General Practice. 2015; 21: 35–8. 7. Samuelson M, Tedeschi P, Aarendonk D, De La Cuesta C, Groenewegen P. Improving

interprofessional collaboration in primary care: position paper of the European Forum for

Primary Care. Quality in primary care. 2012;20(4):303-12.

8. Valizadeh L, Zamanzadeh V, Irajpour A, Shohani M. Challenges Associated With the Concept

of Collaboration. Nursing and Midwifery Studies. 2015;4(2):e22153.

9. D'Amour D, Ferrada-Videla M, San Martin Rodriguez L, Beaulieu M-D. The conceptual basis

for interprofessional collaboration: Core concepts and theoretical frameworks. Journal of

Interprofessional Care. 2005;19(sup1):116-31.

10. Levinson W, Lesser CS, Epstein RM. Developing physician communication skills for patient-

centered care. Health Affairs. 2010;29(7):1310-8.

11. Ferlie EB, Shortell SM. Improving the quality of health care in the United Kingdom and the

United States: a framework for change. Milbank Quarterly. 2001; 79 (2): 281–315.

12. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, et al. Improving the quality of health care for chronic

conditions. Qual Saf Health Care. 2004;13 (4): 299–305.

http://www.drmed.org/index.php?k=14&



Kultura varnosti v zdravstvu

Metka Cerovič4, Zalika Klemenc5

Uvod V sami zdravstveni obravnavi je postala zelo pomembna varnost. Za izboljšanje kulture varnosti mora le-ta biti najprej izmerjena, z namenom ugotovitve področij, ki so potrebna izboljšav. Jasno je, da je izziv za prihodnost ukoreninjenje pozitivne kulture varnosti. Glede na raznolikost sistemov zdravstvene oskrbe po svetu in tudi glede na raznolikost oskrbe glede na raven zdravstvene obravnave je potrebno le-te prilagoditi na nacionalnih nivojih in enakovredno na nivojih posameznih enot znotraj le-teh. Definicija in pomen Kultura varnosti je definirana kot 'produkt individualnih in skupinskih vrednot, stališč, zaznavanj, kompetenc in vzorcev vedenja, ki določajo timsko ali organizacijsko zavezo, ter slog in znanje za upravljanje varnosti' (1‒5). Varna klima je definirana kot 'deljena zaznavanja zaposlenih o njihovih prioritetah varnosti v njihovi organizaciji' (5, 6). Izraz 'varna klima' se nanaša na merljive komponente kulture varnosti, čeprav se oba izraza pogosto uporabljata zamenljivo (1, 3‒5). Za ocenitev in izboljšanje varne klime mora biti le-ta najprej izmerjena na osnovi metodološkega pristopa, ki je dobro vzpostavljen v industriji z visokim tveganjem, kot so letalstvo, nuklearna energija in naftno – kemični sektor (1, 3, 5, 7‒9). Klima je lažje merljiv vidik kulture varnosti (zaznavanja so del obeh definicij), a z raziskavami ni možno izmeriti vseh vidikov kulture kot so vzorci vedenja, vrednote in kompetence (3, 5). Individualni in organizacijski vidiki dokazano vplivajo na zaznavanje varne klime (6, 10). Spoznanje, da imajo organizacije kulturo varnosti, ni novo (9). Kultura varnosti je element širšega konstrukta organizacijske kulture, o kateri obstajajo številne in obsežne sociološke in organizacijske raziskave (9, 11‒13). Konceptu, da ima organizacijo kulturo, nekateri posamezniki oporekajo. Obstajajo deljene razprave med tistimi, ki vidijo kulturo kot spremenljivko, na katero je mogoče vplivati (kar organizacija ima) in tistimi, ki jo vidijo kot deskriptivno metaforo (kar organizacija je). Dostopnih je vedno več dokazov o povezavi med kulturo in organizacijsko izvedbo, čeprav so narava in mehanizmi, ki pod tem ležijo, negotovi (9). Splošno je znano, da kultura varnosti izvira iz deljenih, z varnostjo povezanih vrednot, prepričanj in vzorcev vedenja vseh članov organizacije (9, 12, 14). Razvoj in spremembe prakse in postopkov v organizacijah naj bi oblikovale in odražale kulturo varnosti organizacije na dinamičen, razvijajoči se način. Značilnost organizacije s pozitivno kulturo varnosti naj bi bila odvisna od kakovosti komunikacije zaposlenih in vodstva, dogovorov na vseh nivojih organizacije, da je varnost pomembna in zaupanju, da so varnostni ukrepi zadostni (9).

4 Metka Cerovič, dr. med.

Zdravstveni dom Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor 5 Izr. prof. dr. Zalika Klemenc Ketiš, dr. med.

Katedra za družinsko medicino MF UM, Taborska 8, 2000 Maribor

Zdravstveni dom Ljubljana, Metelkova 9, 1000 Ljubljana

Katedra za družinsko medicino MF UL, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana



Lastnosti Trenutno je pomembno vprašanje, v katerega je vloženo ogromno energije, kako ustvariti kulturo, ki podpira varnost bolnikov (7, 12, 15). Kultura varnosti bolnikov je, kako vodstvo in interakcije med zaposlenimi, stališča, rutine in navade, varujejo bolnike pred neželenimi učinki v zdravstveni oskrbi (12, 15). V zadnjih letih se tako osredotoča na epidemiologijo neželenih dogodkov in v razvoj intervencij za preprečevanje napak (7 ,9, 10). Vedno bolj je pomembno razumevanje, kako in zakaj gre nekaj narobe (7, 12). Večina profesionalcev zdravstvene oskrbe se strinja, da je ustvarjanje kulture odprtosti in transparentnosti nujno za izboljšanje kulture varnosti bolnikov (2, 14). Kakorkoli, obstaja zelo malo dokazov za jasne povezave med izboljšanjem v kulturi varnosti in zmanjševanjem škode (2). Raziskave kulture varnosti bolnikov imajo lahko pozitiven vpliv, ker razprave o rezultatih na nivoju enote lahko spodbudijo strategije za zmanjševanje tveganja medicinskih napak z osredotočenjem na izboljšanje kakovosti in stališč zdravstvenih oskrbovalcev (1, 5, 6, 11, 12). Varnost bolnikov je postala visoka prioriteta v večini modernih zdravstvenih sistemov (1, 4, 16). Do nedavnega so bile težave z varnostjo bolnikov naslovljene le na bolnišnično okolje (12, 14, 16). Dokazi kažejo, da okrog 10 % bolnišničnih oskrbovancev utrpi neželeni učinek, a je veliko incidentov možno preprečiti (1, 16). Primarna zdravstvena raven je ključni dejavnik v sistemu zdravstvenega varstva. Na primarni ravni, kjer je izvedena večina zdravstvene oskrbe, vpliva pa tudi na izhode le-te (2, 14, 16), so prav tako pogosti neželeni učinki in napake. Zaradi tega je vedno večje zanimanje za dejavnike, ki so povezani z varnostjo bolnikov izven bolnišničnega okolja (1, 7, 11, 12, 14, 16). Čeprav je tveganje za škodo bolnika nižje na primarni ravni, se zaradi velikega števila stikov s bolniki zdijo absolutne številke značilne (14, 16). Raziskave o napakah in pogostosti oškodovanja na primarni ravni so omejene, a kažejo, da je raven napak predpisovanja 7,5 % in da je 5 % sprejemov v bolnišnico zaradi preprečljivih neželenih učinkov zdravil (1, 4). Pojavnost medicinskih napak na primarni ravni je 5‒80/100.000 posvetov (4, 16). Raziskava v Veliki Britaniji je dokazala, da se napake pojavijo na 75/1000 stikov na primarni ravni. Podobna raziskava v ZDA je dokazala napake in možno prepričljive neželene učinke v 24 % obiskov bolnikov (4). Nedavna pilotna raziskava s pregledom naključnega izbora elektronskih zdravstvenih kartonov je dokazala raven škodljivosti 9,5 % (1). Merjenje Merjenje in izboljšanje kulture varnosti v enotah zdravstvene oskrbe je prvi korak k izboljšanju varnosti bolnikov (3‒6, 10, 15). Vincent s sodelavci je opisal več dejavnikov, ki vplivajo na klinično prakso: organizacijski dejavniki (varna klima, morala), delovno okolje (število zaposlenih, podpora vodstva), tim (timsko delo, nadzori) in dejavniki zaposlenih (prekomerno samozaupanje) (3). Čeprav znanstvena literatura s področja merjenje kulture varnosti v zdravstveni oskrbi narašča, avtorji opozarjajo, da lahko zavzetost za merjenje kulture prehiteva znanost. To se nanaša predvsem na področja, kjer je omejeno testiranje konsistentnosti, kako vprašalnik meri specifično področje varnosti, in tudi če so razviti vprašalniki v enem okolju veljavni za uporabo v drugih področjih zdravstvene oskrbe (8). Takšne okoljske razlike so lahko na nacionalnem nivoju – npr. če ima v ZDA razviti vprašalnik isti pomen v Veliki Britaniji – ali na organizacijskem nivoju – npr. če je vprašalnik, razvit za akutno bolnišnično oskrbo, lahko uporabljen na primarni ravni (1 ,8). Poudariti je potrebno, da so organizacije primarne ravni dosti manjše, v pomenu zaposlenih in raznolikosti profesionalnih skupin, kot na sekundarni ravni (6, 14).



Veliko naporov je bilo vloženo v razvoj načinov, ki bi merili kulturo varnosti v kliničnih okoljih (2, 15). Razvitih je bilo več orodij, ki so pregledno zbrana v Tabeli 1 (2). MaPSaF je imel najboljše ocene (2) in pomaga pri zapolnitvi vrzeli med označevalci politike, ki poudarjajo pomembnost kulture varnosti in tistimi, ki so zadolženi za njeno izvajanje, vendar imajo težave pri razumevanju, vpletanju in izboljšanju le te. Dovoljuje prepoznavanje subkultur v sami organizaciji. To je pomembno, ker subkulture v organizaciji delujejo kot močni vplivi za zaznavanje in učenje iz napak (9). AHRQ vprašalnik sestavlja 12 področij varnosti bolnikov z 42 postavkami in 2 izidoma. Ta vprašalnik je bil uporabljen tudi v Sloveniji na bolnišničnem nivoju in pokazal, da so potrebne izboljšave na vseh nivojih obravnave bolnikov (17). Tabela 1: Ocene uporabnosti možnih orodij za merjenje kulture varnosti

Meritve kulture varnosti bolnikov prepoznane s strani EuNetPas (število objavljenih člankov)

Celotna ocena uporabnosti (max = 90)

Manchester patient safety framework (MaPSaF): primarna raven (6)

65

AHRQ hospital survey on patient safety culture (7) 61 Patient safety culture in healthcare organizations (8) 57 Teamwork and patient safety attitudes queationnaire (13) 56 Safety attitudes questionnaire (SAQ) (14) 51 Culture of safety questionnaire (9) 50 Checklist for assessing institutional resilience (10) 47 Safety climate assessment tool (12) 44 Hospital culture questionnaire (11) 37

Opombe: EuNetPas, European Union network for patient safety; AHRQ, Agency for healthcare research and quality Na podlagi FMAQ (flight management attitudes questionnaire) je bil razvit SAQ (safety attitudes questionnaire) za primerjavo stališč med kliničnimi področji (4, 7), ki je preveden in validiran v številnih državah (5, 12). SAQ je najpogosteje uporabljen in izvirna verzija vključuje šest velikih dejavnikov varnosti bolnikov: vzdušje med zaposlenimi, varna klima, zadovoljstvo z delom, zaznavanje vodstva, delovni pogoji in prepoznavanje stresa (10, 12, 13). SAQ je edino orodje, ki meri kulturo varnosti na način, ki je vzajemen z izhodom pri bolnikih v enotah zdravstvene oskrbe (4, 5, 10, 12, 15). Veljavne SAQ meritve lahko prepoznajo šibkosti v kliničnem okolju in motivirajo intervencije za izboljšanje kakovosti in zmanjševanja tveganja medicinskih napak (4, 5, 11, 12). Leta 2007 je bil SAQ vprašalnik prilagojen za primarno raven (SAQ-AV) (13). Dosedanja spoznanja Redke raziskave so ocenjevale varnost kulture bolnikov na primarni ravni (1, 4, 6, 10, 13, 14) in to navkljub dokazom o epidemiologiji medicinskih napak na primarni ravni in potrebam po izboljšanju varnosti (4, 7, 16). Nekatere raziskave so prilagodile in validirale vprašalnike za bolnišnice, druge so razvile lastne vprašalnike. (2, 4, 6, 12, 14). Raziskava z vprašalnikom SAQ-AV je bila izvedena v Sloveniji leta 2015 v dežurnih službah primarne ravni in pokazala, da ni



zanesljivo orodje za merjenje kulture varnosti v tem okolju, najverjetneje zaradi drugih kulturnih dejavnikov varnosti, ki niso bili prisotni v drugih državah, kjer je le ta bil validiran (13). Izgradnja močne in pozitivne kulture (Slika 1) v zdravstvenih timih in organizacijah je nujna za varnost bolnikov (1). Meritve individualnih zaznav varne klime so integralni del procesa (1, 7, 15). Ocenitev varne klime tipično zahteva, da zaposleni obdobno anonimno izpolnijo samo-poročajoč vprašalnik. Zbrani rezultati zagotavljajo kvantitativni posnetek stanja dejavnikov, ki so pomembni označevalci varne klime na delovnem mestu (npr. zaznana učinkovitost timskega dela, vodstva ali komunikacije) (1, 4) in se lahko uporabijo za prepoznavanje in pomoč v enotah zdravstvene oskrbe, ki imajo težave z varnostjo bolnikov (15). Naraščajoči dokazi s sekundarne ravni predlagajo, da je kultura varnosti povezana z izhodi na kliničnem nivoju in na nivoju zdravstvenih oskrbovalcev. Z raziskavami so dokazali zmanjšanje medicinskih napak, padcev bolnikov, odstotkov okužb, menjavanje zaposlenega osebja in naraščanje sprejemanja varne delovne klime in zadovoljstva z delom. Na primarni ravni ne obstajajo dokazi za podobno povezavo med kulturo varnosti in izhodi. Napovedna validacija vprašalnika za varno klimo (obseg do katerega rezultati vprašalnika varne klime napovedujejo in so povezani s celokupno izvedbo in specifičnimi varnostnimi izhodi) bo ključni dejavnik za njegov uspeh kot kvalitativno izboljšanje mehanizmov in naj bi bil prioriteta za bodoče raziskave (1).

- Komunikacija, osnovana na vzajemnem zaupanju in odprtosti, - deljena zaznavanja pomembnosti varnosti, - zaupanje v učinkovitost preventivnih varnostnih ukrepov, - organizacijsko učenje, - zavezano vodstvo in izvršilne odgovornosti, - 'brez krivde' ali ne-kaznovalen pristop poročanja incidentov in analize (9).

Slika 1: Osnovni vidiki pozitivne kulture varnosti Rezultati raziskave v Švici na primarni ravni so pokazali, da lahko izboljšamo kulturo varnosti bolnikov z rednimi srečanji na nivoju timov v katerega so vključeni zdravstveni tehniki in zdravniki (4). Za izgradnjo močne in pozitivne kulture varnosti bolnikov bo nujno, da se prepoznajo razlike in zaznave vseh skupin zaposlenih na primarni zdravstveni ravni (1, 4, 6). Zaključek Za izboljšanje kulture varnosti v zdravstvu je potreben sistematičen pristop na vseh nivojih zdravstvene oskrbe. Varnost bolnikov mora postati vrednota vseh zaposlenih v organizaciji. Za doseganje le-tega je najprej potrebno izmeriti varnostno klimo, nato uvesti ukrepe za izboljšanje pomanjkljivosti in čez čas preveriti, če so spremembe stopile v veljavo. Le z dinamičnim in stalnim ukrepanjem lahko krepimo kulturo varnosti.



Literatura: 1. de Wet C, Johnson P, Mash R, McConnachie A. Measuring perceptions of safety climate in primary

care: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract, 2012; 18: 135‒42. 2. Parker D, Wensing M, Esmail A, Valderas JM. Measurement tools and process indicators of patient

safety culture in primary care. A mixed methods study by the LINNEAUS collaboration on patient safety in primary care. Eur J Gen Pract 2015; 21(Suppl 1): 26‒30.

3. Sexton JB, Helmreich RL, Neilands TB, Rowan K, Vella K, Boyden J et al. The safety attitudes questionnaire: psychometric properties, benchmarking data, and emerging research. BMC Health Serv Res 2006; 6: 44.

4. Gehring K, Schwappach DLB, Battaglia M, Buff R, Huber F, Sauter P et al. Safety climate and its association with office type and team involvement in primary care. Int J Qual Health Care 2013; 25(4): 394‒402.

5. Lee WC, Wung HY, Liao HH, Lo CM, Chang FL, Wang PC et al. Hospital safety culture in Taiwan: a nationwide survey using chinese version safety attitude questionnaire, BMC Health Serv Res 2010; 10: 234.

6. Hoffman B, Miessner C, Albary Z, Schroeber J, Weppler K, Gerlach FM et al. Impact of individual and team features of patient safety climate: a survey in family practices. Ann Fam Med 2013; 11(4): 355‒62.

7. Modak I, Sexton JB, Lux TR, Helmreich RL, Thomas EJ. Measuring safety culture in the ambulatory setting: the safety attitudes questionnaire – ambulatory version. Society of General Internal Medicine 2007; 22: 1‒5.

8. Hutchinson A, Cooper KL, Dean JE, McIntosh A, Patterson M, Stride CB et al. Use of a safety climate questionnaire in UK health care: factor structure, reliability and usability. Qual Saf Health Care 2006; 15: 347‒53.

9. Kirk S, Parker D, Claridge T, Esmail A, Marshall M. Patient safety culture in primary care: developing a theoretical framework for practical use. Qual Saf Health Care 2007; 16: 313‒20.

10. Gallego B, Westbrook MT, Dunn AG, Braithwaite J. Investigating patient safety culture across a health system: multilevel modelling of differences associated with service types and staff demographics. Int J Qual Health Care 2012; 24(4): 311‒20.

11. Bondevik GT, Hofoss D, Holm Hansen E, Deilkas ET. Patient safety culture in Norwegian primary care: a study in out-of-hours casualty clinics and GP practices. Scan J Prim Health Care 2014; 32: 132‒8.

12. Bondevik GT, Hofoss D, Holm Hansen E, Deilkas ET. The safety attitudes questionnaire – ambulatory version: psychometric properties of the Norwegian transleted version for the primary care setting. BMC Health Serv Res 2014; 14: 139.

13. Klemenc-Ketiš Z, Maletič M, Stropnik V, Deilkas ET, Hofoss D, Bondevik GT. The safety attitudes questionnaire – ambulatory version: psychometric properties of the Slovenian version for the out-of-hours primary care setting. BMC Health Serv Res 2017; 17: 36.

14. Verbakel NJ, van Melle M, Langelaan M, Verheij TJM, Wagner C, Zwart DLM. Exploring patient safety culture in primary care. Int J Qual Health Care 2014; 24(6): 585‒91.

15. Deilkas ET, Hofoss D. Psychometric properties of the Norwegian version of the safety attitudes questionnaire (SAQ), generic version (short form 2006). BMC Health Serv Res 2008; 8: 191.

16. Smits M, Huibers L, Kerssmeijer B, Feijter E, Wensing M, Giesen P. patient safety in out-of-hours primary care: a review of patient records. BMC Health Serv Res 2010; 10: 335.

17. Robida A. Perception of patient safety culture in Slovenian acute general hospitals. Zdrav Vestn, 2013; 82: 648‒60.



Nova orodja in tehnologije za izboljšanje kakovosti dela zdravnika in varnosti bolnika

Staša Kocjančič6

Naš vsak dan zaznamujejo vedno večje delovne obremenitve, nepravilni vzorci spanja in nezdrav življenjski slog, kar lahko v veliki meri vpliva na naše zdravje, še posebej na kardiovaskularni sistem. (1) Glede na Evropsko združenje za srce – European heart jounal so kardiovaskularne bolezni vodilni vzrok smrti pri ljudeh vseh starostnih skupin in so odgovorne za smrt več kot 4 milijon ljudi v Evropi. (2) V Sloveniji so v letu 2014 ta obolenja predstavljala 41% vseh smrti, pri ženskah je šlo za 48%, pri moških pa za 33%. Bolezni srca in ožilja so od leta 2009 drugi najpogostejši vzrok smrti za neoplazmami. Med skupino srčno-žilnih obolenj predstavlja največji delež vzrokom umrljivosti akutni miokardni infarkt, motnje ritma in srčna odpoved. V osemdesetih in devetdesetih letih prejšnjega stoletja je starostno standardizirana stopnja umrljivosti v Sloveniji celo presegla povprečje EU, vendar pa se ta razlika po letu 2000 zmanjšuje na raven evropskega povprečja. (3) Bolniki z bolečinami v prsih so pogosti obiskovalci ambulant družinskega zdravnika. Leta 2014 je bilo na primarnem zdravstvu opravljenih 1.229.195 preventivnih in 7.525.179 kurativnih pregledov, kar znaša 596 preventivnih in 3.650 kurativnih obiskov na 1000 prebivalcev. Število kurativnih se je po letu 2012 zmanjševalo na račun preventivnih, saj preventiva pri odraslih poteka v okviru nacionalnega programa preprečevanja srčno-žilnih bolezni. Pri tem se Slovenija z 6,5 obiskov pri zdravniku na prebivalca letno uvršča na sredino seznama evropskih držav. Gledano po razlogih za obisk na primarni ravni, predstavljajo bolezni srca in ožilja 5,73% vseh obiskov letno, to je 290.086 pregledov in so na šestem mestu po pojavnosti. (4) Kljub napredku v medicini, večinoma zdravniki pri svojih bolnikih uporabljamo ustaljene metode, kot so napotitev bolnika h kardiologu, opravimo EKG, UZ srca, CT, MRI ali scintigrafijo srca. Te metode zahtevajo čas specialistov v bolnišnicah in so zelo drage, bolnikom je potrebno nanje dlje časa čakati. (5) Glede na nujnost in velikost problema se pojavi potreba po cenejšem vendar zanesljivem kontinuiranem monitoriranju srčnožilnega sistema. V zadnjem času je viden porast v uporabi takoimenovanega e-zdravja z uporabo mikroelektromehaničnih ali nanoelektromehaničnih sistemov kot so to nizko-cenovni senzorji, ki spremljajo različne fiziološke parametre v povezavi s človeškim zdravjem kot so telesna temperatura, srčni utrip in krvni pritisk. (6) Vse to pripomore k boljši, učinkovitejši, bolj fleksibilni in ne nazadnje tudi varni obravnavi bolnika v ambulanti družinske medicine. Dandanes ni več neobičajna komnikacija preko telefona, e-pošte ali različnih spletnih programov za naročanje bolnika. Tudi sam pretok informacij med zdravniki je drugačen in poteka preko varnih e-povezav. Tak način naj bi bil dosti bolj učinkovit in hiter, vendar le ob predpostavi, da je varen. Telemedicina - telekardiologija, e-zdravje, m-zdravje Da bi razumeli nove in sodobne načine komunikacije v medicini torej nove informacijske tehnologije, je pomembno da razumemo pojme kot so tele -medicina ali -kardiologija in pojma e- in m-zdravje.

6 Asist. Staša Kocjančič, dr. med., spec. druž. med. Zdravstveni dom Murska Sobota, Grajska 24, 9000 Murska Sobota



Telemedicina je pojem, ki opisuje telekomunikacijo in informacijske tehnologije z namenom priskrbeti zdravstveno pomoč z daljave. Pomeni omogočanje zdravstvenih storitev s pomočjo informacijsko komunikacijskih tehnologij, ko zdravstveni delavec in bolnik nista na istem mestu. Pomaga zmanjšati razdaljo in izboljša dostop zdravstvenih uslug, ki običajno niso na voljo v oddaljenih ruralnih naseljih. Čeprav je telemedicina posledica velikih razdalj, je dejansko plod dvajsetega stoletja, ko je prišlo do razvoja telekomunikacijskih in ostalih informacijskih tehnologij. Prav te tehnologije dovoljujejo komunikacijo med bolnikom in medicinskim osebjem, ki je prikladna za prenašanje tudi slikovnega materiala in drugih važnih informacij o zdravstvenem o stanju z ene strani na drugo. Zgodnja oblika telemedicine je vključevala telefonsko in radijsko povezavo, v modernem času pa je stopila v uporabo videofonija, napredne diagnostične metode raznih mobilnih aplikacij in telemedicinske naprave. Telemedicina se lahko deli v tri glavne kategorije: skladišči in posreduj, oddaljen nadzor nad bolnikom in interaktivno oskrbo v realnem času. (7) Da se lahko izvaja mora biti zagotovljen varnen prenos podatkov in informacij z besedilom, zvokom, slikami ali drugimi oblikami komunikacije. S pomočjo teh podatkov lahko izvajamo ali nadziramo potek zdravljenja, preprečujemo poslabšanje in postavljamo diagnoze. (8) Telekardiologija je specializirana različica telemedicine, kjer gre za posredovanja EKG zapisa po telefonski ali wireless povezavi. Podobno se lahko sistem uporablja za sledenje bolnikov s pacemakerji in motnjami, ki živijo v oddaljenih krajih. (9) Njena uporaba nam v praksi omogoča oddaljeno analizo srčnega ritma preko specializiranega omrežja, kjer specialisti kardiologi in družinski zdravniki lahko upravljajo in med seboj pošiljajo pridobljene podatke. E-zdravje v Sloveniji je projekt informatizacije zdravstva z namenom izboljšati kakovost in učinkovitost zdravstvenih sistemov. Cilji so uvedba sodobnih in bolj uporabnih rešitev v poslovanju zdravstva ter povezava lokalnih informacijskih sistemov v funkcionalni nacionalni zdravstveni informacijski sistem. Vključuje e-recept, e-naročanje, zVEM, CRPP in podobne računalniške rešitve. (10) M-zdravje je termin, ki se uporablja v okviru e-zdravja in poudarja vlogo izrabe mobilnih omrežij, terminalov in storitve za varovanje zdravja. Sloni na mobilnih napravah, kot so telefoni ali dlančniki in druge brezžične naprave. To so običajno mobilne elektronske naprave, ki so tako oblikovane, da čim manj motijo uporabnika. Razdelimo jih lahko na avtonomne, ki same opravljajo funkcijo (detektor padca) in interaktivne, ki delujejo kot orodje za dosego neke meritve (merilnik krvnega tlaka). (8) Naprave delujejo v povezavi z mobilnimi telefoni, ki podatke zajamejo, jih procesirajo, prikažejo in jih posredujejo v diagnostični center. Vplivi uporabnosti telekardiologije v ambulanti družinskega zdravnika

1. Vpliv telekardiologije na zmanjšanje napotitev na sekundarni nivo Telekardiologija predstavlja diagnostično podporo za družinske zdravnike in jih opolnomoči, da lahko varno zdravijo svoje bolnike. S tem se zmanjša število napotitev na sekundarni nivo, takrat ko za to ni bilo indikacije in s tem se tudi stroški zdravljenja zmanjšajo. Molinari e tal je v svoji raziskavi leta 2002 opazoval 100 družinskih zdravnikov. V enem mesecu so pregledali 456 bolnikov, ki so prišli zaradi različnih težav v zvezi s srčno-žilnimi zapleti. Med njimi se je za 134 menilo, da gre za pravo akutno koronorano dogajanje. Po uporabi telekardiološke naprave in konzultaciji s kardiologom se je izkazalo, da 84 teh bolnikov dejansko nima pomembnih sprememb v EKG-ju. Na tak način so se izognili nepotrebni napotitvi na sekundarni nivo in hospitalizaciji. (11) Vsekakor pa se je potrebno zavedati, da EKG posnetek prispeva le del h klinični obravnavi bolnika s prsno bolečino, potencialno pa lahko uporaba telekardiologije ugodno vpliva na zmanjšanje stroškov.



2. Vpliv telekardiologije na zmanjšanje števila napačnih diagnoz Ta ista študija je pokazala tudi, da je med 322 bolniki, ki niso bili pregledovani pod sumom akutnega koronarnega dogajanja, jih je 56 po telekonzultaciji bilo vseeno napotenih na sekundarno raven zaradi sprememb v EKG-ju in pri 38 je dejansko šlo za akutni miokardni infarkt. (11) Pomen oddaljenega monitoriranja se je pokazal tudi pri spremljanju bolnikov s srčnimi aritmijami z 1-kanalnim EKG-jem. Po podatkih študije, kjer so primerjali posnetek holterja in posnetek z zapestno uro, ki ga bolnik ob značilnih simptomih sam aktivira, so ugotovili, da je posnetek z uporabo telekardiologije zaznal motnje ritma pri 70%, medtem ko jih je holter zaznal le pri 35% preiskovancih. (12)

3. Vpliv telekardiologije na zmanjšanje časa, ki preteče od obiska v ambulanti in do interventnega posega

Če se želimo izogniti smrtnim ali hujšim posledicam akutnega miokardnega infarkta, je zelo pomemben čas, ki preteče od pojava bolečine pa do interventnega posega na kardiološkem oddelku. Z namenom, da bi ta čas bil čim krajši, je potrebno bolnike poučiti o tem kako morajo ravnati in se ob pojavu teh simptomov čim prej oglasiti pri zdravniku. Za zdravnike pa je pomemben čas, ki preteče od prvega kontakta z bolnikom do dokončne oskrbe. Terkelsen je s sodelavci pokazal, da je prehospitalna diagnoza STEMI-ja (ST elevation myocardial infarction-akutni miokardni infarkt z dvigom ST spojnice) preko telekardioloških naprav in nadaljnje ukrepanje zmanjšalo čas od obiska v ambulanti in do interventnega posega na 38 minut, v primerjavi s standardnim časom 81 minut, ki je pretekel ob nenatančni postavitvi diagnoze. Razlika v času je šla na račun, da so bili prvi bolniki takoj pripeljani v koronarografske centre z razliko od drugih, ki so bili napoteni na pregled v sekundarno ustanovo in šele tedaj pripeljani v koronarografski center. (13) Omejitve telekardiologije Telekardiološke naprave so majhne, mobilne in se ponavadi dajo aktivirati le s pritiskom na gumb; se lahko prenašajo iz ene sobe v drugo in zdravnik jo lahko nese s sabo na hišni obisk. So prijazne za uporabo tako za zdravnika kot za bolnika. So pa tehnološko dovršene in jih uporabniki morajo sprejeti in jim zaupati. (14) Pomemben dejavnik je tudi cena, saj je začetni vložek v samo napravo lahko prevelika ovira za marsikatero ambulanto, ki obratuje v okviru javne zdravstvene mreže. Čeprav je programska oprema ponavadi všteta v ceno same naprave, je pa za njeno upravljanje potrebno izobraževanje in dokaj suvereno poznavanje zakonitosti računalnika in podobne strojne opreme.

Kako deluje telekardiologija v praksi Novejše naprave v telekardiologiji omogočajo hitrejšo in zanesljivo oddaljeno interpretacijo EKG-ja. Običajno gre za manjšo enoto, ki je spojena z standarnimi elektrodami in postavljena na prsni koš bolnika. Naprava kodira EKG zapis v zvočni zapis, ki se preko telefonske linije prenese h kardiologu v telekardiološki center. Zvočni zapis se elektronsko odkodira in se zapiše na zaslonu kot 12-kanalni posnetek. Tega lahko specialist kardiolog pregleda in v roku nekaj minut po telefonu sporoči zdravniku na primarnem nivoju. Naknadno lahko pošlje bolj natančen izvid po elektronski pošti ali faksu. Na voljo je tudi 1-kanalni EKG posnetek, kjer bolniki enoto nosijo na zapestju kot ročno uro. Ob pritisku na gumb jo sami aktivirajo in posnetek se shrani na napravi. Posnetek se potem posreduje v telekardiološki center preko naprave v ambulanti družinske medicine. (14)



V Sloveniji so na Inštitutu Jožeta Štefana v sodelovanju z zdravniki razvili osebni prenosni merilnik EKG, ki deluje v kombinaciji s pametnim telefonom. Trenutno poteka tudi projekt imenovan Uporaba EKG senzorja v ambulanti družinskega zdravnika, kjer gre za presejalno metodo pri bolnikih, ki navajajo težave ali strahove v zvezi s srcem, pred morebitno preiskavo s standardnim holter EKG-jem. Pripomoček - digitalni mobilni telesni senzor sodi v skupino medicinskih naprav in ima status zdravstvenega pripomočka z vsemi potrebnimi certifikati in je last podjetja Savvy, ki ga prodaja za ceno 432 €, ki vključuje osebni senzor, komplet EKG elektrod in računalniški program za odčitavanje posnetka za zdravnika VisECG in mobilno aplikacijo MobECG, ki je trenutno na voljo le za Android. Vsemu so priložena slovenska navodila za uporabo. (15) Merilnik – EKG senzor je sestavljen iz dveh elektrod, ki nameščeni na razdalji 8,5cm merita razliko potencialov uporabnikovega EKG-ja. Pripomoček tehta 21g in ima več možnih postavitev, kot je prikazano na sliki 4. Slika 3:Merilnik EKG senzor

Slika 4: Postavitev elektrod

Slika 2: Primer telekardialne naprave za

12- kanalni EKG

Slika 1: Primer telekardialne zapestne ure za 1- kanalni

EKG



Meritev se preko bluethooth povezave prenaša v pametni telefon, kjer napravo uparimo in jo upravljamo preko mobilne aplikacije MobECG. Na začetku se vpišejo osebni podatki in potrebne informacije in potem se lahko na napravo pozabi. Program deluje v ozadju zelo zanesljivo tudi, če telefon uporabljamo za klice ali druge programe. Če uporabnik želi, lahko sproti spremlja srčni utrip na zaslonu merilnika z krivuljo in izračunano frekvenco srca. Slika 5: Prikaz aplikacije MobECG

Na koncu so meritve zbrane v telefonu in jih lahko bolnik zdravniku posreduje na dva načina. Uporabnik sam lahko s pritiskom na gumb pripravi poročilo v obliki pdf in ga pošlje na zdravnikov e-naslov ali pa se podatki prenesejo preko USB kabla v zdravnikov računalnik, kjer lahko s pomočjo programa VisECG natančno spremlja celoten posnetek. Prvi način je uporaben v primeru hude motnje, ko je potrebno zdravniku tako sporočiti, da se nekaj dogaja, vendar je vezan na dostopnost in odzivnost zdravnika. Pri odčitavanju posnetka si je treba zapomniti, da ne gre za noben standarni odvod, niti za odvode uporabljene v holter EKG-ju in da gre za eno kanalno meritev, ki poteka v živo na bolniku, ki se premika in izvaja vsakdanje aktivnosti. Na posnetkih lahko vidimo različne motnje, kot so prikazane na sliki 6, vendar se jih je potrebno naučiti ločiti od morebitnih motenj ritma. Slika 6: Primeri različno izmerjenih EKG signalov



VisECG nam omogoča pregled in natančno analizo posnetka ter omogoča izdelavo poročila, ki ga lahko posredujemo zdravnikom drugih specialnosti v konzultacijo ali izročimo bolniku in njegovemu osebnemu zdravniku kot izvid meritve. Glede na to, da je meritev samo enokanalna, lahko ocenjujemo je frekvenco in morebitne motnje ritme, ishemije ne moremo ocenjevati! Slika 7: Prikaz AF na programu VisECG

Zaključek Telekardiologija prinese ozko specialistično – kardiološko znanje v ambulanto družinskega zdravnika, ob vznožje preiskovalne mize njegovega bolnika. Družinskim zdravnikom da potrditev o pravilnosti njihove diagnoze in možnost, da življenjsko ogroženega bolnika čim prej oskrbijo in napotijo v sekundarne ustanove. Je koristna za oba, zdravnika in bolnika, ker zmanjšuje čas do obravnave in nepotrebne stroške. Čeprav je napredek tehnologije velik in je na voljo veliko sofisticiranih naprav, v Sloveniji zaenkrat ni kakšnega bistvenega zanimanja za uporabo le-teh, čeprav so domača študija in študije po svetu dokazale veliko prednosti pri uporabi telekardiologije v ambulantah družinskih zdravnikov. Glede na to, da je pri nas osebni zdravnik zdaleč najbolj dostopen in najbližji zdravnik, je pomembno, da ima na voljo različne tipe komunikacije za vse bolnike vseh starosti in da je enako dostopen za vse. Telekardiologija lahko revolucionizira oskrbo bolnikov s srčno-žilnimi obolenji v domačih ambulantah, nam privarčuje denar in premosti prepad med primarnim in sekundarnim nivojem. In če se dosledno držimo pravil in omejitev komunikacije na vseh nivojih, je lahko naše zdravljenje varno, bolj enostavno, bolj dostopno in nam lahko prihrani veliko denarja kljub začetnemu vložku v naprave in času, ki ga porabimo za izobraževanje.



Literatura

1. Hu MX, Lamers F, de Geus EJ. Penninx BW. Influences of lifestyle factors on cardiac autonomic nervous system activity over time. Prev. Med. 2017; 94: 12-19

2. Townsend N, Nichols M, Scarborough P, Rayner M. Cardiovaskular disease in Europe – Epidemiological update 2015- Europian Heart Journal 2015; 36: 2696-2705

3. Zdravstveni statistični letopis 2014. Zdravstveno stanje prebivalstva. Inštitut za varovanje zdravja RS. Ljubljana. Dostopno 03.06.2017: http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/publikacije/letopisi/2014/2.4.1_szb_2014.pdf

4. Zdravstveni statistični letopis 2014. Zdravstveno varstvo na primarni ravni. Inštitut za varovanje zdravja RS. Ljubljana. Dostopno 03.06.2017: http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/publikacije/letopisi/2014/5.1_primarna_raven_2014.pdf

5. Picano E. Economic and biological costs of cardiac imaginig. Cardiovascular Ultrasound 2005; 3: 13

6. Sahoo PK. Efficient security mechanisms for mHealt applications using wireless body sensors networks. Sensors 2012; 17: 130

7. Sachpazidis I, Image and Medical Data Communication Protocols for Telemedicine and Teleradiology (dissertation) Darmstadt, Germany: Department of Computer Science, Technical University of Darmstadt. 2008

8. Štern A. Storitve in tehnologije m-zdravja, ERK 2010, Portorož. A:133-136 9. Teletransmission of ECG Waveform: An Ingenious Low Priced Technique. Indian Heart

Journal.1982; 34:6 10. NIJZ. Informtika v zdravstvu. 2017. Dostopno 03.06.2017: http://www.nijz.si/sl/ezdravje 11. Molinari G, Reboa G, Frascio M, et al. The role of telecardiology in supporting the decision-

making process of general practitioners during management of patients with suspected cardiac event. Journal of Telemedicine and Telecare 2002;8: 97-101

12. Scalvini S, Zanelli E, Conti C, et al. Assessment of prehospital chest pain using telecardiology. Journal of Telemedicine and Telecare 2002;8: 231-6

13. Terkelen CJ, Norgaard BL, Lassen JF, et al. Telemedicine used for remote prehospital diagnosis in patients uspected of acute myocardial infarction. J Intern Med 2002; 13:123-6

14. Backam W, Bendel D, Rakhit R. The telecardiology revolution: improving the management of cardiac disease in primary care. J S Soc Med 2010; 103:442-446

15. Savvy. Navodila za uporabo Personal Cardiac Activity monitoring system. Dostopno 03.06.17: http://www.savvy.si

http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/publikacije/letopisi/2014/2.4.1_szb_2014.pdf

http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/publikacije/letopisi/2014/2.4.1_szb_2014.pdf

http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/publikacije/letopisi/2014/5.1_primarna_raven_2014.pdf

http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/publikacije/letopisi/2014/5.1_primarna_raven_2014.pdf

http://www.nijz.si/sl/ezdravje

http://www.savvy.si/





2. SKLOP

Lea Bombač: Kdo so migranti v Sloveniji in kakšna zdravstvena oskrba jih pripada? Matej Strnad: Kako lahko poskrbimo za varnost zdravstvenih delavcev v urgentnih

situacijah? Katja Eman: Varnostnik in policist – kakšna je njuna vloga pri delu v zdravstvu?



Zdravstvena obravnava prosilcev in prosilk za mednarodno zaščito v Sloveniji

Lea Bombač7, Uršula Lipovec Čebron8, Sara Pistotnik9, Andreja Turk Šverko10, Andrej Trojar11, Simona Repar Bornšek12, Nina Sodja13, Aida Hadžiahmetović14, Helena Liberšar, Erika Zelko15

Uvod Besedilo predstavlja vpogled v sedanjo zdravstveno obravnavo in oskrbo prosilcev/-k za mednarodno zaščito (v nadaljevanju prosilci, prosilke), pri čemer izhajamo iz znanja in izkušenj, ki smo jih pridobili v času trajanja projektnega dela »8 NGO's for migrants/refugees' health in 11 countries«. Namenjeno je vsem tistim, ki jih tovrstno področje zanima, predvsem pa tistim, ki se bodo prvič srečevali z zdravstveno oskrbo prosilcev/-k. Upamo, da jim bodo zapisane informacije pomagale, da jim bo delo lažje steklo. V letu 2016 smo v okviru projekta, ki ga je v Sloveniji izvajala Slovenska filantropija v sodelovanju z mednarodno mrežo Zdravniki sveta (Medicins du monde) v azilnem domu in njegovih izpostavah, nudili zdravstveno obravnavo prosilcev/-k. Od marca do decembra je bilo pregledano in zdravstveno oskrbljeno okoli 1000 prosilcev/-k na treh lokacijah, v azilnem domu na Viču ter v izpostavah na Kotnikovi v Ljubljani in v Logatcu. Obravnavali smo prosilce/-ke vseh starostnih skupin z akutnimi in kroničnimi obolenji, pri katerih bi lahko opustitev zdravljenja povzročila poslabšanje stanja. Večina je imela lažja obolenja kot so gastrointestinalne težave, respiratorne okužbe, bolečine v križu in glavoboli, kar je podobno kot pri državljanih Republike Slovenije. Kljub temu, da je v Evropi zelo razširjena predstava o kužnem migrantu, ki naj bi bil nosilec številnih nalezljivih bolezni, se je ta predstava nam – kot tudi evropskim epidemiološkim statistikam (1, 2) – izkazala za zmotno, saj epidemij nalezljivih bolezni nismo zabeležili. Glede na to, da smernic za zdravstveno oskrbo prosilcev/-k v Sloveniji nimamo, je obravnava zahtevala precej strokovne in organizacijske iznajdljivosti upoštevajoč zakonsko podlago, ki ureja to področje. Pri delu s prosilcem/-ko je bilo pomembno hitro določanje prioritet pri zdravstveni obravnavi, saj te osebe nimajo dostopa do celotne zdravstvene oskrbe. V toku projekta smo sistematično zbirali anonimne podatke o zdravstvenem stanju prosilcev/-k, na podlagi katerih se bo pripravila celovita analiza za vseh 11 vključenih držav, posebej tudi za Slovenijo. Sam projekt je zajemal zdravstveno, socialno in psihološko komponento, kar nam je omogočilo vpogled v psiho-fizično zdravstveno stanje prosilcev/-k, ki so v Slovenijo prišli po dolgi in naporni poti, pogosto polni številnih oblik psihičnega in fizičnega nasilja. Na ta način smo pridobili pomembne zdravstvene podatke, pri tem pa imeli možnost več mesecev spremljati njihovo zdravstveno stanje, kar je sicer težje dosegljivo. To je prva tovrstna študija v Sloveniji.

7 Lea Bombač, dr. med. Zdravstveni dom Ilirska Bistrica, GREGORČIČEVA CESTA 8, 6250 ILIRSKA BISTRICA in Slovenska filantropija, Cesta Dolomitskega odreda 11, 1000 Ljubljana) = avtor za dopisovanje 8 doc. dr. Uršula Lipovec Čebron, dipl. etnol. in kult. antr. 9 Sara Pistotnik, dipl. etnol. in kult. antr. 10 Andreja Turk Šverko, dr. med., spec. druž. med. 11 Andrej Trojar, dr. med., spec. ped. 12 Simona Repar Bornšek, dr. med., spec. druž. med. 13 Nina Sodja, dr. med. 14 Aida Hadžiahmetović, dipl. prav 15 doc. dr. Erika Zelko, dr. med., spec. spl. med



Izven projekta prosilcem/-kam iz azilnega doma na Viču zagotavljajo medicinsko oskrbo zaposleni v zdravstvenem domu (ZD) Vič, izjema pri tem so mladoletne osebe, ki jih obravnavajo v ZD Metelkova. Prosilce/-ke nameščene v izpostavi v Logatcu obravnavajo v ZD Logatec. Prosilcev/-k z izpostave na Kotnikovi pa se ne obravnava v ZD, temveč na Splošni nujni medicinski pomoči (SNMP). Preden predstavimo različne vidike zdravstvene oskrbe prosilcev/-k za mednarodno zaščito, bi izpostavili nekaj ključnih vidikov, ki jih je potrebno upoštevati pri obravnavi teh oseb. Dostop do zdravstvenega varstva je za prosilce/-ke zelo omejen, saj nimajo vstopa v obvezno zdravstveno zavarovanje. Kot bo jasno iz nadaljevanja, imajo dostop le do nujne medicinske pomoči, z določenimi izjemami. Poudariti velja, da se Slovenija v tem oziru kaže kot bolj restriktivna od nekaterih drugih držav (na primer, Italija, posamezni deli Španije), kjer prosilci/-ke z državljani delijo iste zdravstvene pravice (3). Omejene zdravstvene pravice imajo dodatno negativne posledice zato, ker postopek odločanja o prošnji za mednarodno zaščito (azil) lahko traja tudi več mesecev ali let, zato so mnogi prosilci/-ke daljše obdobje brez ustrezne zdravstvene oskrbe, kar se kaže v poslabšanju zdravstvene situacije kronično obolelih ter drugih ranljivih skupin (starejši, osebe z vojnimi travmami, žrtve trgovine z ljudmi itd.). Iz izkušenj zdravstvenih delavcev ter prosilcev/-k za mednarodno zaščito velja izpostaviti, da ovire v dostopu do zdravstvene oskrbe ne izhajajo le iz zelo omejenega obsega zakonsko predpisanih pravic, temveč tudi iz mnogih drugih težav, ki se pojavljajo v praksi (4). Na eni strani mnogi prosilci/-ke prihajajo iz držav, kjer imajo drugače urejeno zdravstvo, zato pogosto ne razumejo in ne poznajo delovanja zdravstvenega sistema v Sloveniji. Na drugi strani pa so zdravstveni delavci pogosto prepuščeni lastni iznajdljivosti ter neredko pogrešajo ustrezna usposabljanja ter tolmača ali medkulturnega mediatorja, ki bi jim pomagal premoščati kulturne in jezikovne ovire pri zdravstveni obravnavi prosilcev/-k (3, 5, 6).

1. Kdo so prosilci/-ke za mednarodno zaščito? Osebe, ki so oddale prošnjo za mednarodno zaščito (azil) in čakajo na (pozitivno ali negativno) odločitev o njej, imenujemo prosilci/-ke za mednarodno zaščito. Po statistiki Ministrstva za notranje zadeve je bilo v letu 2015 skupaj podanih 138 prošenj za mednarodno zaščito (v nadaljevanju prošenj), v letu 2016 pa 1308. Pomembno pa je poudariti, da je število pozitivno rešenih prošenj vsako leto veliko nižje od števila vseh podanih vlog. Tako je bilo v letu 2016 odobrenih 170 prošenj, kar je največ od leta 1995, odkar je objavljena statistika (v letu 2015 je bilo denimo pozitivno rešenih 46 prošenj, v predhodnih letih pa še manj (7).

2. Dostop do zdravstvenega varstva za prosilce/ke za mednarodno zaščito ZAKONSKA OSNOVA ZA DOSTOP DO ZDRAVSTVENEGA VARSTVA V Uradnem listu je v Zakonu o mednarodni zaščiti (ZMZ-1) v poglavju o pravicah in dolžnostih prosilcev/-k v 78. členu navedeno, da ima prosilec/-ka na področju sprejema pravico do nujnega zdravljenja. Za prosilce, prosilke brezplačne zdravstvene storitve so opredeljene v 86. členu ZMZ-1: 86. člen (zdravstveno varstvo) (1) Nujno zdravljenje prosilcev obsega pravico do: 1. nujne medicinske pomoči in nujnega reševalnega prevoza po odločitvi zdravnika ter pravico do nujne zobozdravstvene pomoči; 2. nujnega zdravljenja po odločitvi lečečega zdravnika, ki obsega: - ohranitev življenjsko pomembnih funkcij, zaustavljanje večjih krvavitev oziroma preprečitev izkrvavitve;



- preprečitev nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali življenjskih funkcij; - zdravljenje šoka; - storitve pri kroničnih boleznih in stanjih, katerih opustitev bi neposredno in v krajšem času povzročila invalidnost, druge trajne okvare zdravja ali smrt; - zdravljenje vročinskih stanj in preprečevanje širjenja infekcije, ki bi utegnila voditi do septičnega stanja; - zdravljenje oziroma preprečevanje zastrupitev; - zdravljenje zlomov kosti oziroma zvinov ter drugih poškodb, pri katerih je nujno posredovanje zdravnika; - zdravila s pozitivne in vmesne liste v skladu s seznamom medsebojno zamenljivih zdravil, ki so predpisana na recept za zdravljenje navedenih bolezni in stanj; 3. zdravstvenega varstva žensk: kontracepcijskih sredstev, prekinitve nosečnosti, zdravstvene oskrbe v nosečnosti in ob porodu. (2) Ranljiva oseba s posebnimi potrebami, izjemoma pa tudi drug prosilec, ima pravico do dodatnega obsega zdravstvenih storitev, vključno s psihoterapevtsko pomočjo, ki ga odobri in določi komisija iz četrtega odstavka 83. člena tega zakona. (3) Mladoletni prosilci in prosilci, ki so mladoletniki brez spremstva, so upravičeni do zdravstvenega varstva v enakem obsegu kot otroci, ki so obvezno zdravstveno zavarovani kot družinski člani. V enakem obsegu so do zdravstvenega varstva upravičeni tudi šolajoči otroci po 18. letu starosti, in sicer do konca šolanja, vendar največ do dopolnjenega 26. leta starosti. OBVEZNO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE Prosilci, prosilke v obvezno zdravstveno zavarovanje (OZZ) niso vključeni. V to zavarovanje so vključene osebe, ki jim je Republika Slovenija priznala mednarodno zaščito v obliki statusa begunca ali subsidiarne zaščite skladno z Zakonom o mednarodni zaščiti. Ob vključitvi v OZZ prejmejo kartico OZZ, ki je enaka kot kartica državljanov. Za lažje razumevanje delovanja zdravstvenega sistema pri nas je v okviru projekta CARE nastal Vodnik po slovenskem zdravstvenem sistemu za migrante, izdan v letu 2016. Vsebina je v največjem obsegu namenjena migrantom, ki so pri nas dobili status. Vodnik je na spletu brezplačno dostopen v več jezikih (8). DOSTOP DO ZDRAVSTVENE OSKRBE Brezplačna zdravstvena oskrba je prosilcem/-kam na voljo samo v primerih nujne zdravstvene pomoči oz. po predhodni odobritvi medresorske strokovne komisije. Izjema so mladoletniki, ki so upravičeni do zdravstvenih storitev v enakem obsegu kot slovenski državljani, ženske v zvezi z reproduktivnim varstvom ter osebe, ki jim medresorska komisija odobri večji obseg zdravstvenih storitev. Samoplačniško imajo prosilci/-ke dostop do zdravstvene oskrbe enako kot državljani. Naj opozorimo, da v večini primerov prvih 9 mesecev prosilci/-ke nimajo možnosti dela, prejemajo 18 evrov žepnine mesečno, kar pomeni, da je njihova zmožnost plačila zdravstvene oskrbe odvisna od prihrankov oziroma denarja, če jim ga pošiljajo svojci. DOSTOP DO NUJNE MEDICINSKE POMOČI Koncept oskrbe, ki temelji na zagotavljanju nujne medicinske pomoči ne more biti učinkovit, ko so prosilci nastanjeni v Sloveniji za daljše časovno obdobje kot je nekaj mesecev ali celo let. V primeru oskrbe odraslih prosilcev/-k, ki jim pripada zgolj nujna medicinska pomoč, sta dokončna oskrba in diagnostika zdravstvenih stanj po zakonu otežena. S tovrstno težavo se srečujejo tako prosilci/-ke kot zdravstveno osebje. Problematičen je tudi dogovor, da se oboleli prosilci nameščeni v izpostavi azilnega doma na Kotnikovi obravnavajo na Splošni nujni medicinski pomoči (SNMP). Prosilec, ki npr. zboli za pljučnico ne more prejeti antibiotika brez pregleda pri zdravniku. Problematično pa je, da zaradi



tovrstne težave hodi na SNMP, saj s tem ogroža tiste, ki so življenjsko ogroženi in potrebujejo nujno medicinsko pomoč. KOMISIJA ZA DODATNI OBSEG ZDRAVSTVENIH STORITEV Medresorsko strokovno komisijo sestavljajo predstavnik nevladnih organizacij, predstavnik Ministrstva za zdravje in predstavniki Ministrstva za notranje zadeve (zaposleni z oddelka, na katerem je prosilec nastanjen, vodja skupine je direktorica azilnega doma). Nekaj mesecev tekom našega dela v njej ni sodeloval noben od zdravstvenih delavcev, kako je trenutno, nam ni znano. Na podlagi soglasja komisije so prosilci/-ke v primerih nenujnih zdravstvenih storitev upravičeni do brezplačnih dodatnih zdravstvenih storitev (npr. zdravil, bolnišničnega zdravljenja, diagnostičnih postopkov). Za presojanje je potrebno vložiti vlogo, na podlagi katere komisija odloči o plačniku dodatnih zdravstvenih storitev, ali bo torej prosilec samoplačnik, ali bo stroške krilo Ministrstvo za zdravje. Vloga mora obsegati prošnjo in izvide zdravnika, potrebno jo je nasloviti na azilni dom na Viču v Ljubljani (Cesta v Gorice 15, 1000 Ljubljana). Prošnjo prosilcu/-ki pomagajo spisati zaposleni v azilnem domu ali strokovni delavci ene od nevladnih organizacij. Prosilec/-ka počaka na odgovor, ki ga glede na izkušnje dobi v nekaj tednih, zakonski rok nam ni znan. Komisija zaseda glede na potrebe. V praksi smo bili pogosto seznanjeni s težavami, ki izhajajo iz delovanja omenjene komisije, saj je za odgovor na prošnje potrebovala precej časa, zakaj, nam ni znano. O odločitvi komisije je obveščen zaposleni v azilnem domu, ki je vodja oddelka, v katerem je prosilec/-ka nastanjen. Glede na izid prošnje sta odvisna nadaljnja obravnava in zdravljenje. Plačnik vseh storitev, ki jih odobri komisija, je Ministrstvo za zdravje. Ni nam znano, ali se lahko prosilec/-ka, v kolikor je katera koli prošnja s strani komisije zavrnjena, nad odločitvijo pritoži. NAPOTNICA IN NUJNE NAPOTITVE V kolikor zdravnik ob pregledu prosilca/-ke presodi, da gre za nujno zdravljenje in oseba potrebuje napotnico za nadaljnjo obravnavo, jo zdravnik označi s stopnjo nujnosti 1 (nujno). S takšno napotnico je prosilec/-ka upravičen do brezplačne nujne oskrbe pri kliničnem specialistu. V primeru hude prizadetosti mu po presoji zdravnika pripada tudi prevoz z reševalnim vozilom. Praviloma naj bi se v primeru napotitev izdajalo t.i. bele napotnice s posebno oznako plačnika, to je Ministrstvo za zdravje, saj t.i. zelene veljajo le za zavarovance ZZZS (Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije). V praksi so sprejete napotnice obeh barv, plačnik je Ministrstvo za zdravje. NAPOTNICA IN NENUJNE NAPOTITVE V kolikor ne gre za nujno zdravljenje, zdravnik napotnico označi s stopnjo nujnosti 2 (hitro) ali 3 (redno). Takšno napotnico naslovijo zaposleni v azilnem domu skupaj s prošnjo in izvidi zdravnika na medresorsko strokovno komisijo (Komisija za dodatni obseg zdravstvenih storitev), ki odloča o odobritvi plačila storitve, ki je zahtevana na napotnici. Zaposleni v azilnem domu v primeru pozitivnega odgovora s strani komisije prosilcu pomagajo poslati napotnico najbližji bolnišnici ali zdravstvenemu domu, ki to storitev nudi oz. kjer deluje zdravnik zahtevane specialnosti. O datumu za pregled oz. zdravljenje je prosilec/-ka obveščen po pošti, ki je naslovljena na izpostavo azilnega doma, kjer je prosilec/-ka nastanjen. Pomembno je, da zaposleni v azilnem domu prosilca/-ko na razumljiv način obvestijo o datumu pregleda ter lokaciji, kjer bo pregledan. RECEPTI IN ZDRAVILA V primeru, da prosilec/-ka potrebuje zdravila, jih zdravnik predpiše na recept. Praviloma naj bi se izdajalo t.i. bele recepte s posebno oznako plačnika, to je Ministrstvo za zdravje, saj t.i. zeleni veljajo le za zavarovance ZZZS, vendar so – tako kot napotnice – v praksi sprejeti recepti obeh barv. Stroške zdravil, ki so na t.i. pozitivni ali vmesni listi, krije Ministrstvo za zdravje. Prosilec/-ka lahko naenkrat prejme zdravila, ki zadostujejo za največ 3 mesece. Zdravila s t.i. negativne



liste mora plačati prosilec/-ka sam oz. podati prošnjo medresorski strokovni komisiji, ki bo presojala ali bo zdravilo za prosilca/-ko brezplačno. Prošnjo prosilec/-ka pripravi ob pomoči zaposlenih v azilnem domu. V primeru pozitivnega odgovora glede obravnave recepta, ki vključuje zdravilo iz negativne liste, ga zaposleni v azilnem domu obvestijo, prosilec/-ka pa ga prevzame v lekarni. V kolikor zaposleni v azilnem domu prosilcu/-ki dajo zdravilo na recept ali zdravilo v prosti prodaji (zdravilo, ki je dosegljivo brez recepta) po navodilu zdravstvenega osebja, za posledice zaposleni ne odgovarjajo (npr. alergijska reakcija). V kolikor se pojavijo neželene težave ob jemanju zdravila, se zaposleni za pomoč obrnejo na zdravstveno osebje. PRIDOBITEV OČAL Za pridobitev očal je potrebno medresorski strokovni komisiji oddati prošnjo skupaj z izvidom optika (pregled pri zdravniku specialistu oftalmologu oz. okulistu ni zahtevan). Običajno se zaposleni v azilnem domu ali strokovni delavci ene od nevladnih organizacij dogovorijo za pregled pri kakšnem od optikov v okolici azilnega doma oz. izpostav, ki je pripravljen opraviti pregled brezplačno. V primeru pozitivnega odgovora na prošnjo za pridobitev očal zaposleni v azilnem domu pomagajo prosilcu/-ki, da optik, pri katerem je bil pregledan, prejme potrdilo o odobritvi komisije za izdelavo očal. Optik za povrnitev stroškov izstavi račun Ministrstvu za zdravje skupaj s potrdilom komisije o odobritvi plačila. ZDRAVSTVENA OSKRBA V AZILNEM DOMU Ob podaji prošnje za mednarodno zaščito (pred izvedbo nadaljnjega postopka) mora prosilec/-ka opraviti sanitarno-dezinfekcijski in preventivni zdravstveni pregled v azilnem domu. Izvedeta ga zdravnik in medicinska sestra pred nastanitvijo v azilnem domu ali eni od njegovih izpostav. Prvi pregled se lahko opravi tudi v Centru za tujce (v Postojni), v kolikor je bil prosilec predhodno tam nastanjen. Trenutno prve preglede opravljata dva zdravnika, ki se ju ob prihodu novih prosilcev v azilni dom obvesti. Izvajata zgolj prve preglede. Danes v azilnih domovih razen v centralni enoti na Viču, kjer je prisotna medicinska sestra zaposlena za polni delovni čas, ni zaposlenega zdravstvenega osebja. Kadar prosilec/-ka potrebuje zdravstveno oskrbo, se s svojo težavo obrne na enega od zaposlenih v azilnem domu. Zaradi lažje organizacije dela se je v praksi vzpostavil sistem najav prihoda prosilcev/-k v zdravstvenih ustanovah - prosilci/-ke torej nimajo neposrednega dostopa do zdravnika, temveč pri tem praviloma posredujejo zaposleni v azilnem domu. Na osnovi izkušenj iz dela v omenjenem projektu želimo navesti nekaj osnovnih napotkov:

- Ko se prosilec/-ka z zdravstveno težavo obrne na zaposlenega v azilnem domu, naj zaposleni pokliče na dogovorjeno številko zdravstvenega doma, ki je po dogovoru prevzel zdravstveno oskrbo prosilcev/-k (to je običajno številka dežurnega zdravnika, razen v primeru, da prosilec/-ka potrebuje ginekologa ali pediatra). Po navodilu zdravstvenega osebja iz zdravstvenega doma ravna naprej.

- V kolikor prosilec/-ka takoj potrebuje pregled pri zdravniku, ga običajno opravi še isti dan, sicer se določi termin (npr. za spremljanje nosečnosti ali pregled pri ginekologu zaradi želje po kontracepcijskih sredstvih). Datum in uro pregleda naj zaposleni prosilcu/-ki sporoči na njemu/njej razumljiv način.

- Če se prosilec/-ka zdravniškega pregleda ne bo udeležil, je o tem potrebno čimprej obvestiti zaposlene v zdravstvenem domu, ki nato sprostijo termin za drugega bolnika.

- V različnih enotah azilnega doma so na voljo različna zdravila, ki so tudi sicer dostopna v prosti prodaji, torej brez recepta. O vrsti zdravila in odmerku, ki naj ga prosilec/-ka prejme, svetuje zdravstveno osebje. NEZMOŽNOST IZBIRE OSEBNEGA ZDRAVNIKA



Osebnega zdravnika (torej splošnega zdravnika, ginekologa ali pediatra) in zobozdravnika si prosilec/-ka po zakonu ne more izbrati. PREVENTIVNI PREGLEDI V preventivne preglede in diagnostiko v okviru nacionalnih programov (npr. Zora, Dora, Svit) prosilci po zakonu niso vključeni. ZOBOZDRAVNIŠKA OSKRBA Odrasli prosilci/-ke imajo pravico le do nujne zobozdravstvene oskrbe, kar vključuje izpuljenje, rez, predrtje. Po presoji zobozdravnika se lahko opravi tudi slikanje zob. Zdravljenje zoba in vstavljanje zobnih protez, upoštevajoč zakon, prosilcem/-kam ne pripada. Mladoletni prosilci imajo pravico do zobozdravstvene oskrbe v enakem obsegu kot osebe z obveznim zdravstvenim zavarovanjem. BOLNIŠNIČNO ZDRAVLJENJE Bolnišnično zdravljenje je prosilcem/-kam dostopno, v kolikor gre za nujno zdravljenje ali po predhodni odobritvi komisije. Otroke in mladostnike do 18. leta ter nosečnice se hospitalizira pod enakimi pogoji kot državljane. Zaželeno je, da si ob začetku bolnišničnega zdravljenja zdravstveni delavci zapišejo telefonsko številko kontaktne osebe iz azilnega doma. Bolnika lahko družinski člani obiščejo v času, ki je predviden za obiske.

3. Dostop različnih skupin prosilcev/-k za azil do zdravstvene oskrbe MLADOLETNE OSEBE Mladoletni prosilci/-ke in prosilci/-ke, ki so mladoletniki brez spremstva, so upravičeni do zdravstvenega varstva v enakem obsegu kot otroci državljanov, ki imajo obvezno zdravstveno zavarovanje. V enakem obsegu so do zdravstvenega varstva upravičeni tudi šolajoči se otroci po 18. letu starosti, in sicer do konca šolanja, vendar največ do dopolnjenega 26. leta starosti. Pomembno pa je poudariti, da si osebnega pediatra za svoje otroke prosilci/-ke ne morejo izbrati. Vsi otroci prosilcev/-k morajo biti po zakonu cepljeni po programu obveznega cepljenja otrok, enako kot velja za otroke državljanov. Za predajo podatkov (o številu nastanjenih otrok, njihovi starosti in dokazilih o cepljenju) pediatru v najbližjem zdravstvenem domu skrbi vnaprej izbrana kontaktna oseba, zaposlena v azilnem domu. Skupaj s pediatrom se dogovorijo, kako bodo organizirali sistematske preglede in cepljenje otrok. V kolikor s seboj ne prinašajo zanesljivih dokazil, da so bili cepljeni v obsegu, ki ustrezajo predpisom v Sloveniji, morajo biti (ponovno) cepljeni. Pri tem je pomembno poudariti dejstvo, da se – zaradi pomanjkanja dokumentov o cepljenju – zgodi, da so osebe v različnih državah cepljene večrat zaporedoma za isto boleznijo. Tega stroka s področja epidemiologije na NIJZ ne označuje kot tvegano. V kolikor se pojavljajo vprašanja s področja cepljenja, so na NIJZ na voljo za pojasnila. ŽENSKE Prosilke, ki so noseče, imajo enake pravice kot noseče državljanke. Imajo torej pravico do zdravstvene oskrbe v nosečnosti (npr. ginekoloških in ultrazvočnih pregledov ter laboratorijskih preiskav) in ob porodu. Zaželeno je, da na preglede prinašajo materinsko knjižico, ki jo prejmejo pri ginekologu. Enake pravice kot državljanke imajo tudi glede kontracepcijskih sredstev (npr. kontracepcijskih tabletk in materničnega vložka) in prekinitve nosečnosti. Do zaključenega desetega tedna, ki se šteje od prvega dne zadnje menstrualne krvavitve, je odločitev o prekinitvi nosečnosti stvar osebne odločitve ženske, enako kot velja za državljanke. V kolikor prosilka izrazi željo po »zdravniku za ženske«, zaposleni v azilnem domu o okvirnih težavah ali potrebah obvestijo ginekologa, ki običajno določi termin za pregled upoštevajoč naravo težav. Zdravljenje neplodnosti po doslej veljavnem zakonu prosilkam in prosilcem ne pripada. OSEBE S POSEBNIMI POTREBAMI Ranljiva oseba s posebnimi potrebami ima pravico do dodatnega obsega zdravstvenih storitev, vključno s psihoterapevtsko pomočjo, ki ga odobri medresorska strokovna komisija.



Pojem je opredeljen v 2. členu ZMZ-1, kjer je navedeno, da je ranljiva oseba s posebnimi potrebami »mladoletnik, mladoletnik brez spremstva, invalidna oseba, starejša oseba, nosečnica, starš samohranilec z mladoletnim otrokom, žrtev trgovanja z ljudmi, oseba z motnjami v duševnem razvoju, oseba s težavami v duševnem zdravju in žrtev posilstva, mučenja ali drugih težjih oblik psihičnega, fizičnega in spolnega nasilja«.

4. Drugi vidiki zdravstvene oskrbe prosilcev/-k za mednarodno zaščito KOMUNIKACIJA MED ZDRAVSTVENIM OSEBJEM IN PROSILCEM/-KO V kolikor prosilec/-ka potrebuje pregled v zdravstveni ustanovi, bolnišnično zdravljenje ali drugo zdravstveno storitev je zaželeno, da zaposleni v azilnem domu zagotovi tolmača, saj lahko le dobro razumevanje prosilčevih zdravstvenih težav vodi v kakovostno zdravstveno oskrbo. V nasprotnem primeru lahko pride do napačne presoje zdravstvenega stanja, celo zdravljenja (9). Možnost posredovanja tolmača je zaželena tudi v času bolnišničnega zdravljenja, saj je potrebno prosilcu/-ki na njemu razumljiv način razložiti potek obravnave, podati navodila za nekatere preiskave ter ob odpustu iz bolnišnice pojasniti potek nadaljnjega zdravljenja ali spremljanja bolezni. Pravica do tolmačenja oz. prevajanja je opredeljena v 6. členu ZMZ-1 kjer je navedeno, da je pomoč tolmača zagotovljena pri sprejemu prošnje za mednarodno zaščito in osebnih razgovorih ter v drugih utemeljenih primerih po odločitvi pristojnega organa. V Pravilniku o pravicah in dolžnostih prosilcev (10) je v 3. členu, ki govori o pravici do spremljanja postopka v jeziku, ki ga prosilec razume, ponovljena zakonska dikcija. Iz zakonske določitve izhaja, da je pomoč tolmača zagotovljena prosilcu/-ki ob sprejemu prošnje, osebnem razgovoru in v drugih utemeljenih primerih, ko bi to bilo zaradi prosilčevega razumevanja postopka potrebno in sicer po odločitvi pristojnega organa. Prosilcem/-kam torej pravica do pomoči tolmača pri obisku zdravnika ne pripada samoumevno in brezpogojno. Izkušnje iz prakse kažejo, da so profesionalni tolmači ob zdravstveni obravnavi prosilcev/-k redko prisotni, namesto njih pa pogosto tolmačijo neprofesionalni tolmači (svojci, prijatelji, znanci in delodajalci) ali pa si zdravniki pomagajo s spletnimi prevajalniki. To lahko pripelje do dodatnih jezikovnih in kulturnih nesporazumov (6, 11,12). Iz tega izhaja, da je potrebno to področje sistemsko urediti ter vpeljati profesionalne tolmače in/ali medkulturne mediatorje v zdravstvene ustanove (5, 13). Do tedaj, ko to ne bo urejeno, pa je za osnovno komuniciranje uporaben Večjezični priročnik za lažje sporazumevanje v zdravstvu, ki je v osmih jezikih dostopen na spletu (na voljo je tudi tiskana verzija). Pri oblikovanju priročnika so sodelovali Filozofska fakulteta, Medicinska fakulteta in Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani ter Nacionalni inštitut za javno zdravje in Zdravniška zbornica Slovenije (6). S tem je povezano tudi izobraževanje Pacient ne govori slovensko: Izziv za zdravstvene delavce v Sloveniji o ustrezni zdravstveni obravnavi oseb iz drugih kulturnih in jezikovnih okolij, ki leta 2017 poteka v različnih krajih Slovenije. TRANSPORT MED AZILNIM DOMOM IN ZDRAVSTVENO USTANOVO Z vidika vključevanja se spodbuja, da gre prosilec/-ka po predhodnem naročilu, v kolikor ni hudo prizadet, sam v zdravstveni dom, torej z javnim transportom, peš ali s kolesom. Zaželeno je, da zaposleni v azilnem domu prosilcu/-ki razložijo pot, ponudijo vozovnico ali omogočijo dostop do delujočega kolesa. V 29. členu omenjenega pravilnika (10), ki govori o dostopu do institucij, je zapisano, da sredstva za dostop do institucij, ki so omenjene v pravilniku, zagotavlja Ministrstvo za notranje zadeve. Navedena sredstva so npr. vozovnice in prevozi s službenimi vozili Ministrstva za notranje zadeve. Iz omenjenega pravilnika izhaja, da zaposleni v azilnem domu prosilcu/-ki po zakonu ni dolžan nuditi transporta za pregled pri zdravniku, pomaga pa mu pri organizaciji transporta, da gre lahko na pregled samostojno (npr. z avtobusom, v kolikor povezava obstaja). V kolikor to ni mogoče, se na pregled odpravi peš.



Za težje prizadete in v primeru, da prosilec/-ka potrebuje bolnišnično obravnavo, je zaželeno, da zaposleni organizirajo prevoz. V primeru življenjske ogroženosti, transport zagotovi najbližja zdravstvena ustanova. OZAVEŠČANJE O DELOVANJU ZDRAVSTVENE OSKRBE ZA PROSILCE/-KE V azilnem domu in izpostavah se ne izvaja sistematično ozaveščanje novih prosilcev/-k o delovanju zdravstvene oskrbe. Tovrstno ozaveščanje se skuša zagotavljati s pomočjo nevladnih organizacij v sodelovanju z azilnim domom, ki pa je zgolj projektno in zato neredno. Posledica tega je, da prosilci/-ke ne poznajo delovanja slovenskega zdravstvenega sistema in niso poučeni o svojih pravicah in omejitvah, kar povzroča težave pri zdravstveni obravnavi. Zaradi odsotnosti strokovnih izobraževanj na temo zdravstvene oskrbe prosilcev/-k se s tovrstnimi težavami soočajo tudi zaposleni v azilnem domu in zdravstvenih institucijah.

5. Financiranje in administrativni vidiki zdravstvene oskrbe prosilcev/-k za mednarodno zaščito POVRAČILO STROŠKOV ZDRAVSTVENE OBRAVNAVE IN ZDRAVLJENJA V kolikor zdravnik presodi, da gre za nujno zdravljenje, stroške povrne Ministrstvo za zdravje, za kar mora zdravstvena ustanova zaprositi z ustrezno dokumentacijo. Nujna pomoč je v Zakonu o mednarodni zaščiti (86. člen) zelo ohlapno definirana. Stroške nenujne ali dodatne zdravstvene oskrbe krije, po predhodni odobritvi strokovne medresorske komisije, Ministrstvo za zdravje. ZDRAVSTVENA DOKUMENTACIJA Zaželeno je, da so vsi izvidi hranjeni pri osebju azilnega doma, saj si prosilci/-ke osebnega zdravnika, ki bi sicer hranil zdravstveno dokumentacijo, ne morejo izbrati. To je tudi eden izmed razlogov, da je težje slediti obolenjem ter medicinskim postopkom in terapijam, ki jih prejema prosilec/-ka. Zato je pomembno pravilno oblikovati in ustrezno voditi zdravstveno dokumentacijo prosilca/-ke. Za prosilca/-ko, ki opravi pregled pri osebnem zdravniku ali kliničnem specialistu je zaželeno, da se vrne z vsemi izdanimi izvidi. Čim prej naj se prosilcu/-ki razloži, za kakšno bolezen gre in kako bo potekalo zdravljenje ter spremljanje bolezni. KARTICA PROSILCA Ob vložitvi prošnje za mednarodno zaščito prosilci/-ke pridobijo kartico prosilca za mednarodno zaščito (svetlo rumene barve). Slednja je veljaven dokument, s katerim se prosilec izkaže tudi pri dostopu do zdravstvenih storitev v zdravstvenih domovih in bolnišnicah. Kot je bilo že omenjeno, prosilci/-ke niso vključeni v obvezno zdravstveno zavarovanje, zato kartice ZZZS nimajo. V praksi je zato dostop do pregleda in zdravstvenih storitev za prosilca/-ko pogosto zahteven in stresen proces, saj so administratorji in zdravstveno osebje s tovrstnimi izkaznicami brez številke zdravstvenega zavarovanja slabo seznanjeni.

6. Zaključek Pri dostopu do zdravstvene oskrbe prosilci/-ke nimajo enakih možnosti kot državljani Slovenije. Glede na zakonska določila imajo zelo omejene pravice do zdravstvene oskrbe - večinoma le dostop do nujnega zdravljenja, kar predstavlja velik problem za kronične bolnike, pa tudi druge, ki so v azilnem domu mnogo mesecev ali let. Nekoliko več pravic pri zdravstveni obravnavi imajo nosečnice, otroci in bolniki s posebnimi potrebami. Stroške zdravstvene oskrbe vseh prosilcev, prosilk krije Ministrstvo za zdravje. Priporočil in smernic za zdravstveno oskrbo prosilcev/-k v Sloveniji nimamo. Število humanitarno oskrbljenih prosilcev/-k kaže na perečo problematiko zdravstvene oskrbe prosilcev/-k in potrebo po boljši zakonski rešitvi zdravstvene oskrbe prosilcev/-k. Pri zdravstveni obavnavi teh oseb se pojavlja še veliko drugih ovir, med njimi so tudi kulturne in jezikovne. Dostop do tolmača ali/in medkulturnega mediatorja je tekom zdravstvene obravnave omejen, bil pa bi nujen pri vsaki zdravstveni obravnavi, saj je dobro



razumevanje zdravstvenega stanja prosilca/-ke ključno za ustrezno zdravljenje. Za pregled prosilca/-ke si moramo zdravstveni delavci vzeti več časa in poznati možnosti za učinkovito sporazumevanje z bolniki iz drugega jezikovnega in kulturnega okolja ter biti sposobni dobrega sodelovanja s tolmačem ali kulturnim mediatorjem. V pomoč pri delu nam je, da poznamo kulturne, socialne in jezikovne razlike ter jih upoštevamo pri pregledu, pri čemer je ključna empatija ter ustrezen odnos do tistih, ki prihajajo iz drugih regij sveta in tistega, kar nam je neznano. Zahvala Zahvaljujemo se vsem, ki so z nami sodelovali in tako posredno prispevali k nastanku tega besedila. Najprej bi se radi zahvalili vsem prosilcem in prosilkam za mednarodno zaščito, da so bili z nami pripravljeni deliti svoje zgodbe. Nato pa tudi vsem tistim, ki so v vsakdanjem stiku s prosilci/-kami za mednarodno zaščito in so bili pripravljeni deliti informacije, reševati zaplete in iskati najboljše rešitve. Literatura

1. Mladovsky, P. Migrant health in the EU. Eurohealth 2007; 13(1): 9-11. 2. Rechel B, Mladovsky P, Ingleby D, Mackenbach JP, McKee M. Migration and health in an increasingly

diverse Europe. Lancet 2013; 381: 1235–45 3. Lipovec Čebron U, Keršič Svetel M, Pistotnik S. Zdravstveno marginalizirane - "ranljive" skupine: ovire v

dostopu do sistema zdravstvenega varstva in v njem. In: Farkaš Lainščak J, eds. Ocena potreb uporabnikov in izvajalcev preventivnih programov za odrasle: ključni izsledki kvalitativnih raziskav in stališča strokovnih delovnih skupin. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2016. Pp. 14-25.

4. Pistotnik S, Lipovec Čebron U. Predlogi sistemskih ukrepov za lažji dostop do zdravstvenega zavarovanja in do zdravstvenega varstva za odrinjene skupine. Neobjavljeno poročilo projekta »Skupaj za zdravje«. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2015 (Neobjavljeno poročilo projekta »Skupaj za zdravje«).

5. Farkaš Lainščak J, Lipovec Čebron U, eds. Standard za zagotavljanje enakosti v zdravstveni oskrbi ranljivih skupin in orodje za samoocenjevanje zdravstvenih ustanov. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2016.

6. Hirci N, Homar V, Jazbinšek S, Kocijančič-Pokorn N, Korošec T, Lipovec Čebron U et al. Večjezični priročnik za lažje sporazumevanje v zdravstvu I-IV. Ljubljana: Znanstvena založba Filozofske fakultete; 2017. Dosegljivo na: URL: http://multilingualhealth.ff.uni-lj.si/

7. Število prosilcev za mednarodno zaščito. Dosegljivo na: URL: http://www.mnz.gov.si/3291040.php/mnz_za_vas/tujci_v_sloveniji/statistika/

8. Vodnik po slovenskem zdravstvenem sistemu za migrante. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2016. Dosegljivo na: URL: http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/health_literacy_booklet_-_slovenia_-_slovene_za_splet.pdf.

9. Bowen S. Language Barriers in Access to Health Care. Ottawa: Health Canada; 2001. 10. Zakon o mednarodni zaščiti (ZMZ-1), Uradni list RS, št. 16/17 – uradno prečiščeno besedilo. Pravilnik o

pravicah prosilcev za mednarodno zaščito. Uradni list RS 2017; 67/08, 40/10 in 68/11.) 11. Gorjanc V. Tolmačenje za skupnost in vprašanje nadnacionalne odgovornosti. In: Gorjanc V, eds.

Slovensko tolmačenje. Ljubljana: Znanstvena založba Filozofske fakultete Univerze v Ljubljani; 2013. pp. 120−133.

12. Lipovec Čebron U, Pistotnik S, Jazbinsek S, Farkaš Lainščak J. Evaluation of the implementation of intercultural mediaton in preventive health-care programmes in Slovenia. Public health panorama 2017; 3(1) : 114-119

13. Bofulin M, Farkaš Lainščak J, Gosenca K, Jelenc A, Keršič Svetel M, Lipovec Čebron U, Pistotnik S, Škraban J, Zaviršek D. Kulturne kompetence in zdravstvena oskrba: priročnik za razvijanje kulturnih kompetenc zdravstvenih delavcev. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2016.

http://www.uradni-list.si/1/objava.jsp?sop=2008-01-2892

http://www.uradni-list.si/1/objava.jsp?sop=2010-01-1992



Kako lahko poskrbimo za varnost zdravstvenih delavcev v urgentnih situacijah

Matej Strnad16 1. AMOK SITUACIJA AMOK dogodek je izjemen varnostni pojav, ko eden ali več storilcev brezciljno ali sistematično, z orožjem, orodjem, nevarnimi predmeti ali sredstvi, ubijejo ali poškodujejo eno ali več oseb ali so to poskušali storiti, pri čemer storilci s tem dejanjem nadaljujejo ali je očitno, da bodo s tem nadaljevali (1). Pojem »aktivni strelec« predstavlja običajno eno, redkeje več oseb, ki si prizadeva s strelnim orožjem ali drugimi sredstvi ubiti čim več ljudi. Pri tem običajno ne izbira žrtev po nekem vzorcu, ampak povsem naključno. Aktivni strelec večinoma strelja v omejenem prostoru, kjer je večja gostota ljudi (šola, blagovnica, večji objekt), lahko pa tudi izven objektov, na prostem. Tak dogodek so poimenovali tudi AMOK situacijo. AMOK je malezijska beseda, ki pomeni blazno, nasilno in brezupno dejanje. V Maleziji so prvič opazovali osebe, ki so se brez vidnega razloga začeli vesti nasilno in so ubijali ljudi in živali ter uničevali predmete. Destruktivno morilsko vedenje se pogosto na koncu AMOK situacije konča s samomorom storilca. Najpogosteje so storilci moškega spola. Na morilski pohod se storilec dobro pripravi in oboroži. Dejanje je torej načrtovano, priprave običajno trajajo dalj časa in izvedba je samo končna faza dalj trajajočega procesa. Razlogi za tako vedenje naj bi bili različni, najbolj naj bi prevladoval psihološki dejavnik narcističnega maščevanja. Storilec je običajno na različne načine prizadet – ponižanje, žalitve, neuspeh, neučinkovitost, osebna izguba, občutek izoliranosti od družbe. S takim dejanjem naj bi poskusil postati spet viden oziroma doseči, da ne bo nikoli pozabljen. AMOK situacija je možna povsod in se je nanjo treba pripraviti. Poleg AMOK situacij, lahko k nasilnim dogodkom s strelnim orožjem štejemo tudi dogodke, kjer storilec uporabe ni načrtoval in je z orožjem reagiral na neko nepričakovano provokacijo. Posebna vrsta nasilja s strelnim orožjem so seveda teroristične aktivnosti, ki pa so praviloma dobro načrtovane, organizirane, financirane in pri katerih sodeluje večje število oseb. Te imajo povsem drugačne motive in cilje kot »aktivni strelci«, čeprav so žrtve običajno prav tako naključno prisotni ljudje (2). AMOK scena se deli v več con: vroča cona (care under fire), topla cona (tactical field care) in hladna cona (cold zone). Vroča cona je območje, na katerem se odvijajo nasilne strelske aktivnosti in na to območje ekipa NMP nima dostopa. Topla cona je relativno varna. Sem lahko vstopa ekipa NMP z ustrezno osebno zaščito ob zaščiti policije in triažira, zaustavlja krvavitve in izvaja iznos poškodovancev na varno – hladno cono. Topla cona se lahko hitro spremeni v vročo ali v mrzlo – glede na lokacijo in delovanje aktivnega strelca/strelcev. Hladna cona je varna za delo ekip NMP. Policija to območje zavaruje. Ker ekipe NMP nimajo dostopa do vseh con, bi bilo koristno, da se osnovnih ukrepov pri poškodovancih (npr. zaustavitev krvavitve) naučijo tudi policisti ali vojaki, ki takega poškodovanca prenesejo iz nevarne v varno cono. Za zagotavljanje medicinske oskrbe pod ognjem ali v neposredni bližini »spopada« v primeru, da so poškodovani policisti ali civilisti s strani strelca, ki AMOK situacijo izvaja, ima Specialna

16 doc. dr. Matej Strnad, dr. med., spec.

ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, OE Nujna medicinska pomoč, C. proletarskih brigad 21, 2000 Maribor Katedra za urgentno medicino, Medicinska fakulteta, Taborska ulica 8, 2000 Maribor



enota Generalne policijske uprave (SE) za to primerno usposobljene policiste in opremo. V tem primeru se izvaja »tactical medicine« - taktična medicina, ki deluje po principu »tactical emergency medical system«. Vsak pripadnik je izurjen za nudenje osnovne medicinske oskrbe – basic tactical medical support in je opremljen z opremo primerno njegovim kompetencam. Med pripadniki je tudi nekaj policistov na nivoju intermediate tactical medical support, največ znanja, opreme in posledično kompetenc pa imajo policisti na nivoju advance tactical medical support. Tako kot v civilni verzij Intermediate Trauma Life Support (ITLS), se tudi v policijsko-vojaški verziji uporablja princip protokola CABCDE (3). V Ameriki so v zadnjem desetletju bili priče mnogim strelskim pohodom. Zato so se v Hartfordu , 2. Aprila, 2013, sestali strokovnjaki – intervencijske službe, ki posredujejo v primeru intervencij z aktivnim strelcem: policija, gasilci, predbolnišnična nujna medicinska pomoč in vojska, z namenom, da se izboljša preživetje žrtev teh napadov. Za medicinski del je ključno vlogo prevzelo ameriško združenje kirurgov. Zato je bil med temi službami sprejet dogovor ukrepov, ki je zajet v akronimu THREAT, in sicer: 1. Threat suppression 2. Hemorrhage control 3. Rapid Extrication to safety 4. Assessment by medical providers 5. Transport to definitive care 11. julija 2013 je bilo drugo zasedanje te delovne skupine. Izdan je bil dokument, ki opisuje implementacijo koncepta Tactical Combat Csauality Care v »civilno« sfero ukrepov nujne medicinske pomoči. Poleg tega vsebuje še opis del in nalog za policijo ter prve posredovalce, opis je tudi sitem edukacije. Tretji del konsenza pa nosi naslov »Implementation of Bleeding Control« ter je z vsemi grafičnimi prilogami usmerjen k zaustavljanju hudih zunanjih krvavitev (1). 1.1. SLOVENSKE SMERNICE (Priporočila za ukrepanje ekip NMP pri aktivnih življenju nevarnih dogodkov – AMOK intervencije) Predstavljena je delovna verzija, ki še čaka na dokončno medresorsko potrditev (najverjetnej ne bo večjih sprememb). Smernice delovanja ekip NMP se delijo na več zaporednih korakov:

1. Sprejem klica – zdravstveni dispečer, alarmiranje enot 2. Zbirno mesto za intervencijske ekipe 3. Prihod ekipe NMP na neposredno mesto dogodka 4. Nivoji nudenja prve medicinske pomoči

V sestavku se bom omejil na četrto točko. Prve tri točke se izpolnjujejo v tesni navezi z OKC ali dispečerskim centrom zdravstva (ko bo vzpostavljen). Skratka gre za pripravo na intervencijo: določi se zbirno mesto, namesti se varovalna oprema, določijo se orientacijske točke na širšem območju. Nudenje prve medicinske pomoči se deli na različne nivoje glede na cono delovanja pri AMOK intervenciji (sledi že prej omenjenemu THREAT principu). Območja delovanja in mesto ekipe NMP Po načelih taktične medicine se glede na stopnjo varnosti formirajo tri cone za medicinsko oskrbo pacientov: 1. Vroča cona 2. Topla cona 3. Hladna cona Opozorilo: določitev con, razmejitvenih linij med njimi je izključno domena policije ter posredovanje ekip NMP v teh conah določi policija.



Če je poškodovanec le eden, izvede evakuacijo le-tega v hladno cono policija. Tam ga prevzame ekipa NMP. Prihod poškodovanca skupina policistov preko svoje vodje najavi (če okoliščine dopuščajo). Če je poškodovancev več, skladno s policijskimi navodili vrši nujno medicinsko pomoč ekipa NMP v topli coni, seveda ob policijskem varovanju. Takoj ko je možno, skupina policistov javi število in stanje poškodovancev vodji intervencije NMP. Hladna cona pomeni za delovanje ekipe NMP najvišjo stopnjo varnosti in tu delovišče zdravstvene oskrbe ni odvisno od policijskega varovanja. Glede na dinamiko dogodkov se lahko vroča cona takoj po nevtralizaciji storilca (storilcev) spremeni v toplo ali celo hladno cono! Vendar se tudi topla cona v primeru neposredne nevarnosti za zdravje in življenje ljudi preobrazi v vročo cono! V primeru, da policija prepove delovanje ekipe NMP v topli coni, se takoj določi zbirno mesto za poškodovance, kjer jih od policistov prevzame ekipa NMP ter tam prične s primarno triažo. Nivoji nudenja prve medicinske pomoči: 1.1.1. Vroča cona: care under fire (CUF) – NEVARNA CONA a. Vroča cona pomeni najbolj nevarno cono; delovanje v tej coni je izključno v domeni policije in ekipa NMP tja nima vstopa; b. Nabor opreme za prvo medicinsko pomoč: i. Komplet za zaustavljanje hudih krvavitev c. Nabor postopkov za prvo medicinsko pomoč: ii. Katastrofna krvavitev

1. C.A.T. preveza 2. Varovanje, umik v toplo cono

iii. Nezavesten poškodovanec 1. Obračanje na trebuh 2. Varovanje, umik v toplo cono

1.1.2. Topla cona: tactical field care (TFC) – RELATIVNO VARNA CONA V tej relativno varni coni lahko posreduje ekipa NMP, če sta izpolnjena pogoja:

i. Ekipa NMP ima zagotovljeno neprekinjeno policijsko varovanje ii. ii. Ekipa NMP uporablja posebno varovalno opremo

Nabor postopkov za prvo medicinsko pomoč v topli coni se izvaja po prirejenih načelih Tactical Combat Casuality Care ter po International Trauma Life Support Millitary in sicer:

- Prevzem pacienta od policije ter kontrola že nameščenih Esmarchovih prevez - Začetni postopki oskrbe (splošni vtis, vidne hude poškodbe/hude zunanje krvavitve: C-AB namesto AB-C pri vidni hudi zunanji krvavitvi - direktni pritisk področne arterije ob kost ali na krvaveče mesto v rani, nato kompresijaka obveza ali Esmarch preveza) - Stanje zavesti po AVPU - A : oskrba dihalne poti - B : oskrba dihanja - C : oskrba cirkulacije s tekočinskim nadomeščanjem

1.1.3. Hladna cona: običajni postopki – POVSEM VARNA CONA a. Nabor opreme za prvo medicinsko pomoč b. Nabor postopkov za prvo medicinsko pomoč v hladni coni oz. med transportom v bolnišnico:

i. Kontrolni travma pregled ii. Sekundarni pregled iii. Monitoring življenjskih funkcij iv. Medicinska oskrba kot v običajnih razmerah



1.2. STRELJANJE MED OBIČAJNO INTERVENCIJO NMP Intervencije, kjer ni pričakovati iz prvega klica posebnosti glede varnosti ekipe NMP, se pa med posredovanjem pokažejo znaki nasilja, so za ekipe NMP najbolj nevarne oz. tudi usodne. Nasilje je lahko usmerjeno v ekipo NMP, poškodovanca ali med prisotnimi. Glede na oceno situacije je možnih več oblik ravnanja ekipe NMP ob nastali situaciji: - Takojšen umik celotne ekipe NMP; gre za najboljši razplet ob nastali situaciji; varen zaklon poiščemo čim dlje oz. z izbiro ustreznega mesta (za motorjem vozila, ob zidu, …) - Odhod člana ekipe NMP do vozila ekipe NMP; ta član mora situacijo nepretrgoma opazovati in takoj ko ni v pozornosti drugih prisotnih, poklicati pomoč na tel. št. 113; V obeh zgoraj opisanih primerih naj ekipa NMP opremo, ki jo je prinesla s sabo, uporabi kot varovalo oz. zaščitna sredstva najvitalnejših predelov telesa. - Evakuacija v prostor, ki je dovolj oddaljen od trenutne lokacije storilca; po možnosti prostor z močnimi vrati in vsaj enim izhodom (okna, balkon, ...); - Zakleniti vrata in zabarikadiranje z priročnimi sredstvi - Če evakuacija iz tega prostora ni možna, je potrebno osebe skriti v omare, pod mizo, ipd., ter jih opozoriti na popolno tišino in mirnost - Ugasniti vse el. naprave (TV, radio) v prostoru in preklopiti mobilne telefone na tihi način - Določiti skupino/osebo za morebitno soočenje s storilcem in sredstva za njegovo onesposobitev; - Po tiho sporočiti policiji lokacijo storilca in vašo lokacijo Pri AMOK se ekipa NMP nikakor ne poskuša spopasti s storilcem, razen če se le-ta nahaja v neposredni bližini in neposredno ogroža naše življenje. V tem primeru: - en član ekipe skuša zbiti orožje iz rok napadalca, - drugi pa ga skušajo onesposobiti. Pri tem je potrebno delovati agresivno in glasno sporočati, da je policija že na mestu dogodka, čeprav morda te informacije nimamo. Pri tem je potrebno upoštevati vitalne dele telesa (glava, vrat, genitalije) ter dejstvo, da bo šlo v tem primeru za silobran. Ob prihodu policistov: dosledno upoštevajte njihova navodila in ukaze, povejte kdo ste in ne kričite ter ne ustvarjajte panike, odložite vse iz rok, dvignite roke v zrak in ne izvajajte hitrih gibov, ne skušajte ustvarjati neposrednega stika s policisti, saj v prvi fazi še ne bodo vedeli kdo ste, ne prosite policistov za pomoč poškodovanim (prva skupina policistov se mora usmerjati izključno proti storilcu, pomoč poškodovanim in evakuacijo pa bodo izvedli policisti, ki bodo prišli za prvo skupino) (4). 2. POSTRTRAVMATSKA STRESNA MOTNJA (PTSM) Služba nujne medicinske pomoči predstavlja dejavnik tveganja za nastanek nasilnih dogodkov predvsem zaradi vrste opravljenih storitev in splošnega stresnega okolja. Ti dejavniki tveganja predstavljajo 24-urni dostop do nujne službe, pomanjkljivo zagotovljena varnost, pacienti z bolečinami in nelagodjem, družinski člani so pod stresom zaradi stanja pacienta in strahu pred neznanim, jeza družinskih članov zaradi politike sistema zdravstvenega varstva, utesnjen prostor ter dolg čakalni čas na zdravstveno obravnavo (5). V raziskavi o zaznavanju in doživljanju fizičnega nasilja na delovnih mestih medicinskih sester v Sloveniji leta 2012 je bilo ugotovljeno, da več fizičnega nasilja zaznajo in doživijo v urgentni ambulanti (6). O vzrokih oz. razumevanju nasilja razlaga tudi Košir (2012), ki pravi, da je obisk urgentne ambulante za pacienta nenačrtovan dogodek, prisotna je telesna prizadetost ali poškodba. Čustvena prizadetost se kaže v negativnih čustvih, kot so jeza, strah, negotovost. Bolniki so lahko



pod vplivom opojnih substanc. Nezadovoljstvo pa je bolj usmerjeno na medicinsko sestro, do zdravnikov so bolj zadržani (6). Pri svojem delu se 98 % anketiranih srečuje s situacijami, v katerih je prisotno nasilje, le 2 % se z nasiljem pri delu ne srečujejo. Zaskrbljujoče je dejstvo, da je četrtina anketiranih pri svojem delu že večkrat bilo v takšni situaciji, ko je bilo ogroženo njihovo življenje, 40 % pa jih pravi, da so se s takšno situacijo srečali enkrat. Najpogostejša oblika (77 %) je psihično nasilje, 15 % je žrtev fizične oblike nasilja. Večina nasilnih dogodkov se dogodi pri delu na terenu na javnih površinah (71 %) ali pri delu na terenu, na pacientovem domu (68 %). Največkrat izvajajo nasilje bolniki, pacienti (73 %) ali njihovi svojci (55 %). Oba spola med storilci sta enako zastopana. Večina žrtev (67 %) po nasilju, ki je bilo izvedeno nad njimi, poišče pomoč pri sodelavcih, 27 % ne išče pomoči, le 1 % poišče pomoč pri strokovnjaka (psihologu). Ostali poiščejo pomoč pri sodelavcih in družini ter prijateljih (7). Tudi Vec M v svoji diplomski nalogi ugotavlja, da 34 % zaposlenih v NMP žrtev nasilja, največkrat fizičnega nasilja (7). PTSM lahko nastane po travmatičnem dogodku, ki ogroža varnost posameznika ali ga postavi v brezupno stanje. Vsaka izkušnja, ki je preobremenjujoča oz. travmatična, predvsem pa, ko je nepredvidljiva ali ni pod nadzorom je lahko sprožilec posttravmatske stresne motnje. Prevalenca PTSM v populaciji je okrog 7,8%, ocena PTSM v ogroženi populaciji, med katero sodijo tudi zdravstveni delavci urgentne službe je okrog 20% (8). Naravne, delovne in prometne nesreče, samomori, hude izkušnje med sodelovanjem v vojaških misijah ter nasilje v vsakršni obliki vsako leto travmatizira na tisoče slovenskih državljanov. Dogodki, ki presegajo naše predstave o stvarnosti še posebej ogrožajoče delujejo na pripadnike določenih poklicnih skupin, ki so bolj pogosto izpostavljeni tem izkušnjam od drugih pripadnikov družbe. Med pripadnike teh poklicev sodijo reševalci, gorski reševalci, policisti, pogrebniki, gasilci, pa tudi travmatologi, forenziki, psihiatri, psihologi in vsi tisti, ki delajo s travmatiziranimi osebami. Poklicne travmatske izkušnje izvirajo iz treh virov: po eni strani gre za izpostavljenost prizorom, ki so neskladni z našimi predstavami o stvarnosti in se nas dotaknejo z močnimi čustvi. Pogosto pa se dogaja, da sami pripadniki omenjenih poklicev postanejo žrtve nesreč ali nasilnih dejanj, na način oz. v okoliščinah, ki pustijo trajne psihične posledice na njih. Tretji vir je soočanje z osebami, ki so žrtve travmatogenega dogodka in izražajo hudo trpljenje, nemoč ali stisko. Prizori, ki vključujejo trpeče, poškodovane otroke, še posebej močno vplivajo na razvoj poklicne travme (9). Intenzivnost travme, demografske spremenljivke in temperament so odgovorni za razvoj PTSM. Simptomi PTSM se lahko pojavljajo v obliki depresije, povišane tesnobe, motenj spanja, pretiranih skrbi. Simptomi pogosto dosežejo takšno stopnjo, da je potrebno zdravljenje. Nezdravljena PTSM lahko privede do razvoja komorbidnosti s problematiko odvisnosti – prizadeta oseba si lajša simptome s pitjem alkohola ali uživanjem dovoljenih in/ali prepovedanih substanc. INTERVENCIJE Neprepoznana in nezdravljena akutna stresna reakcija in PTSM se v kasnejšem poteku lahko manifestira kot generalizirana anksioznost, depresija, hujše psihosomatske težave ali komorbidna stanja odvisnosti od alkohola in/ali legalnih oz prepovedanih drog. Zgodnje prepoznavanje in zdravljenje omenjenih motenj je zato ključnega pomena. Psihološka obravnava psihološkega stresa zaradi izpostavljenosti kritičnemu incidentu je adaptivni, kratkoročni način psihološke pomoči, ki se orientira izključno na takojšen in jasen problem. Vključuje lahko a.) psihološko pripravljenost oz strategije ukrepanja ob kritičnih incidentih, b) zdravljenje akutnega kriznega stanja in c) sledenje in psihološka pomoč po dogodku. Namen je, da se oseba, ki je bila izpostavljena kritičnemu dogodku vrne v njihovo dnevno rutino brez hujših psiholoških posledic. Pri zdravljenju PTSM uporabljajo številne metode: psihoterapija, medikamentozno zdravljenje, psihosocialna terapija in rehabilitacija. Od psiholoških pristopov je dokazano



uspešna kognitivno vedenjska psihoterapija. PTSM se lahko zdravi tudi, če se pojavi leta po travmatskem dogodku. Načini, kombinacije posameznih metod so odvisne od resnosti simptomov in od tega, koliko časa je minilo od travmatičnega dogodka do pojava simptomov (8). Med najbolj obremenilne travmatske simptome sodijo znaki povečane čustvene odzivnosti, vznemirjenosti. Po veljavnih kriterijih je 23% reševalcev razkrilo prisotnost klinično vrednotljivega posttravmatskega stresnega sindroma. Glede na poklic in izobrazbo kaže, da so zdravniki najbolj izpostavljeni tveganju za razvoj potravmatske stresne motnje z izjemo nočnih mor in čustvene neodzivnosti. Stopnja tesnobnosti in iritabilnosti je vsaj enkrat višja, kot pri ostalih reševalcih. Poleg zdravnikov tudi reševalci ženskega spola kažejo višjo stopnjo ranljivosti. Pri njih se kaže bolj pogosta manifestacija travmatskih spominov. Reševalci obeh spolov kažejo približno enako stopnjo težav z zbranostjo, čustveno neodzivnostjo in izogibanju situacijam, ki sprožajo travmatsko podoživljanje. Moški pripadniki reševalne službe kažejo več anhedonije, izgubo zanimanja in ugodja. Za osebe z visoko izobrazbo, predvsem zdravnike je značilna ranljivost, ki se kaže v obliki vznemirjenosti, razdraženosti, izgubi afektivne kontrole, nespečnosti in podoživljanju travmatskih dogodkov. Dolžina delovnega staža ne rešuje pred travmatsko izpostavljenostjo. Raziskave so pokazale, da reševalci z več kot 10. leti delovne dobe poročajo o več travmatsko pogojenih simptomih, kot njihovi kolegi, ki so na začetku svoje poklicne poti. Reševalci z nižjo stopnjo izobrazbe kažejo nižjo stopnjo ranljivosti. Pokazalo se je, da se reševalci intenzivno odzivajo na dogodke, ki vključujejo smrt udeleženca, predvsem če gre za otroka ali mladostnika. Visoko tveganje za razvoj potravmatske stresne motnje reševalcev predstavljajo dogodki vezani na otroke, poškodovane v prometnih nesrečah. Glede strategij spopadanja se je pokazalo, da več kot 30% reševalcev ne išče pomoči ali razbremenitve po kritičnem dogodku. 17% se jih posvetuje s kolegi, 35% pa meni, da bi jim pogovor s kolegi ali družinskimi člani pomagal pri razbremenitvi. Le 8% vprašanih daje prednost fizični aktivnosti (9).



Literatura: 1. Mažič M. Slovenska priporočila za ukrepanje ekip nujne medicinske pomoči v primeru intervencij z aktivnim strelcem. V Vajd R., Gričar M. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2016. Ljubljana, SZUM; 2016. 147-151. 2. Mohor M. Intervencija z aktivnim strelcem – odziv ekipe nujne medicinske pomoči. V Vajd R., Gričar M. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2016. Ljubljana, SZUM; 2016. 139-142. 3. Cunder T. Varnost na intervencijah – medicinska oskrba s strani specialne enote policije v AMOK situacijah. V Vajd R., Gričar M. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2016. Ljubljana, SZUM; 2016. 143-146. 4. Mažič M. Priporočila za ukrepanje ekipe nujne medicinske pomoči pri aktivnih življenju nevarnih dogodkih – amok intervencije. Ljubljana, Zbornica – zveza, Sekcija reševalcev v zdravstvu; 2017 (delovna verzija). 5. Kelbič A. Nasilje nad zaposlenimi v nujni medicinski pomoči [magistrsko delo]. Maribor; Univerza v Mariboru; 2013. 6. Košir I. Pojav fizičnega nasilja nad medicinskimi sestrami na delovnem mestu. Ljubljana, Obzornik Zdravstvene Nege, 2012;157-64. 7. Vec M. Stališča reševalcev do varnosti [diplomsko delo]. Murska Sobota; Alma Mater Europaea, Evropski center Maribor; 2014. 8. Avguštin Avčin B. Obravnava akutnih stresnih motenj in posttravmatskega stresnega sindroma zaposlenih v urgentnih zdravstvenih službah. V Vajd R., Gričar M. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2015. Ljubljana, SZUM; 2015. 168-170. 9. Oravecz R, Penko J, Suklan J. Travmatiziranost slovenskih reševalcev. V Vajd R., Gričar M. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2016. Ljubljana, SZUM; 2016. 163-165.



Grožnje in napadi na zdravstveno osebje – možni ukrepi policije in metode prevencije

Katja Eman17, Damir Ivančič18, Dejan Bagari19, Leon Vedenik20

1 Uvod V 21. stoletju je varnost cenjena dobrina, ki jo upravičeno pričakujemo tako v zasebnem življenju, kot tudi na delovnem mestu. Varnost bi lahko opredelili kot stanje odsotnosti vseh možnih oblik groženj, nevarnosti, nesreč ali izgub. Na globalni ravni nam varnost sicer res zagotavljajo država in mednarodne varnostne integracije, drugače pa smo za lastno varnost v prvi vrsti odgovorni in zadolženi sami. Nadalje pa nam na delovnem mestu varnost oziroma normalne pogoje za delo mora zagotavljati delodajalec.

Gabrovec in Lobnikar (v tisku) navajata, da zagotavljanje varnosti v zdravstvu izvira iz drugih znanosti, predvsem varstvoslovja, hkrati pa je pojem povezan tudi s kakovostjo. Zagotavljanje varnosti v zdravstvu je poleg veljavne zakonodaje s področja varnosti in zdravja pri delu še dodatno opredeljeno v Nacionalni strategiji kakovosti in varnosti v zdravstvu (2010–2015): „Ne le zagotavljanje temveč tudi nenehno izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene oskrbe je v državah EU zahtevano kot prednostna aktivnost. Zato si tudi v Sloveniji prizadevamo upoštevati mednarodno in evropsko sprejeta načela kakovosti ter širše cilje, ki imajo večji vpliv na celotno družbo. Ta so: uspešnost, varnost, pravočasnost, učinkovitost, enakopravnost in osredotočenje na pacienta.“ Pri tem pa je potrebno poudariti, da se mora varno počutiti tudi osebje v zdravstvu, saj drugače ne more dobro opravljati svojega dela. Žal je v Sloveniji področje tveganj, ki so povezana s posameznim poklicnimi skupinami in se navezujejo na nasilno in agresivno vedenje, še vedno relativno neraziskano (Gabrovec in Lobnikar, v tisku), zaradi česar ni možno izdelati ustreznih preventivnih in varnostnih ukrepov. Gabrovec in Lobnikar (v tisku) tudi poudarjata, da se z zagotavljanjem varnosti vedno bolj aktivno ukvarjajo organizacije iz državnega oziroma javnega sektorja, ki so za sedaj še omejene na posamezna področja, zaradi česar ne nudijo celovite slike razširjenosti in problematičnosti pojava. Tema pričujočega prispevka je zagotavljanje varnosti v zdravstvu ob pomoči policije, saj kljub konstantnemu izvajanju varnostnih ukrepov in najemu zasebnih varnostnih storitev včasih določeni spori ali druge situacije lahko vodijo v grožnje in tudi napade, pri katerih je potrebno posredovanje policije. Prispevek po pregledu vseh oblik zagotavljanja varnosti na delovnem mestu v skladu z Zakonom o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD-1, 2011) in pripadajočimi podzakonskimi akti podrobneje predstavi področje represivnih ukrepov policije, ki jih zdravstvene ustave lahko zaprosijo, v kolikor ogrožanja varnosti svojega osebja ne zmorejo sami ustaviti. Predstavljen je primer napada na reševalno ekipo leta 2015 v Prekmurju, ki se je odzvala

17 Dr. Katja Eman, docentka za kriminologijo, Fakulteta za varnostne vede Univerze v Mariboru, Kotnikova 8, Ljubljana 18 Damir Ivančič, mag., višji policijski svetnik, direktor Policijske uprave Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 5, Murska Sobota 19 Dejan Bagari, mag., višji policijski inšpektor, vodja operativno komunikacijskega centra, Policijska uprava Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 5, Murska Sobota 20 Leon Vedenik, mag., kriminalistični inšpektor specialist SKP, Policijska uprava Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 5, Murska Sobota



na klic na pomoč v Domajincih. Na koncu avtorji razpravljajo o preventivnih ukrepi, ki so z vidika preprečevanja morebitne škode, to je čustvenih in fizičnih poškodb zdravstvenega osebja itd., veliko bolj uspešne, obenem pa predstavljajo manjši strošek za ustanovo. 2. Varnost in zdravje pri delu Zagotavljanje varnosti in zdravja delavcem v organizacijah ureja Zakon o varnosti in zdravja pri delu (ZVZD-1, 2011). V skladu s 5. členom zakona mora delodajalec zagotoviti varnost in zdravje delavcev pri delu. V ta namen mora izvajati ukrepe, potrebne za zagotovitev varnosti in zdravja delavcev ter drugih oseb, ki so navzoče v delovnem procesu, vključno s preprečevanjem, odpravljanjem in obvladovanjem nevarnosti pri delu, obveščanjem in usposabljanjem delavcev, z ustrezno organiziranostjo in potrebnimi materialnimi sredstvi".

Delodajalec je dolžan izvajati take preventivne ukrepe in izbirati take delovne in proizvajalne metode, ki bodo zagotavljale večjo stopnjo varnosti in zdravja pri delu, ter bodo vključene v vse aktivnosti delodajalca in na vseh organizacijskih ravneh. Delodajalec izvaja ukrepe, tako da pri tem upošteva naslednja temeljna načela kot so izogibanje nevarnostim; ocenjevanje tveganj; obvladovanje nevarnosti pri viru; prilagajanje dela posamezniku z ustreznim oblikovanjem delovnega mesta in delovnega okolja, delovnih prostorov, delovnih in tehnoloških postopkov, izbiro delovne in osebne varovalne opreme ter delovnih in proizvajalnih metod, še zlasti pa tako, da odpravlja monotono delo ter pogoje z vsiljenim ritmom dela in ostale zdravju škodljive okoliščine (humanizacija dela); prilagajanje tehničnemu napredku; nadomeščanje nevarnega z nenevarnim ali manj nevarnim; razvijanje celovite varnostne politike, ki vključuje tehnologijo, organizacijo dela, delovne pogoje, medčloveške odnose ter dejavnike delovnega okolja; dajanje prednosti kolektivnim varnostnim ukrepom pred individualnimi in dajanje ustreznih navodil in obvestil delavcem. Delodajalec mora zagotavljati varnost in zdravje pri delu v skladu z izjavo o varnosti z oceno tveganja zlasti tako, da poveri opravljanje nalog varnosti pri delu strokovnemu delavcu, izvajanje zdravstvenih ukrepov pa izvajalcu medicine dela; obvešča delavce o uvajanju novih tehnologij in sredstev za delo ter o nevarnostih za nezgode, poklicne bolezni in bolezni, povezane z delom, ter izdaja navodila za varno delo; usposablja delavce za varno in zdravo delo; zagotavlja delavcem osebno varovalno opremo in njeno uporabo, če sredstva za delo in delovno okolje kljub varnostnim ukrepom ne zagotavljajo varnosti in zdravja pri delu; z obdobnimi preiskavami škodljivosti delovnega okolja preverja ustrezne delovne razmere; z obdobnimi pregledi in preizkusi delovne opreme preverja njihovo skladnost s predpisi o varnosti in zdravju pri delu in zagotavlja varno delovno okolje in uporabo varne delovne opreme. Ena izmed ključnih nalog delodajalca je izvedba ocene tveganja. Zakonodaja s področja varnosti in zdravja pri delu oceno tveganja tretira kot postopek, s katerim se ovrednoti tveganja za varnost in zdravje delavcev, ki jih predstavljajo vse nevarnosti na delovnem mestu. Je sistematičen pregled vseh vidikov dela in obravnava predvsem naslednja temeljna vprašanja zagotavljana varnosti in zdravja pri delu in sicer kaj lahko povzroči poškodbe ali škodo, ali je nevarnosti mogoče odpraviti, in če to ni mogoče, kakšni preventivni ali varnostni ukrepi so, ali bi morali biti uvedeni za nadzor tveganj. Delodajalec mora po izvedenem ocenjevanju tveganja za varnost in zdravje pri delu izdelati in sprejeti izjavo o varnosti z oceno tveganja v pisni obliki. Navedeni dokument je krovni (korporativni) varnostni dokument organizacije, saj mora zajemati celoviti varnostni menedžment organizacije. Sprejeti dokument ni enkratni ter stalni dokument delodajalca ampak je "živ" dokument in ga je potrebno tudi tako razumeti, saj ga je glede na ugotovljeno spremenjeno oceno tveganja potrebno takoj ažurirati in z njim na najvišjem nivoju menedžmenta organizacije stalno operativno upravljati. Ena izmed novosti, katero je, glede na prejšnji veljavni Zakon o varnosti in zdravja pri delu



(ZVZD) iz leta 1999, na novo uredil novi ZVZD-1 (2011) je, področje, katero zajema nevarnost za nasilje tretjih oseb. Delodajalec mora na delovnih mestih v skladu z določili 23. člena ZVZD-1 (2011), kjer obstaja večja nevarnost za nasilje tretjih oseb poskrbeti za tako ureditev delovnega mesta in opremo, ki tveganje za nasilje zmanjšata in ki omogočata dostop pomoči na ogroženo delovno mesto. Delodajalec mora načrtovati postopke za primere nasilja iz prejšnjega odstavka tega člena in seznaniti z njimi delavce, ki na takih delovnih mestih delajo" (Vedenik in Kovač 2014). 3 Zagotavljanje varnosti v zdravstvu Nasilje, katero se izvaja nad zaposlenimi na delovnem mestu je lahko psihično ali fizično nasilje. Psihična nasilja se pojavljajo predvsem v sami organizaciji npr. s strani nadrejenega na podrejenega, med samimi zaposlenimi kakor tudi s strani delavcev na nadrejenega.

Delno prihaja do psihičnega nasilja tudi s strani strank predvsem nad zaposlenimi, kateri opravljajo bolj javna dela oz. dela s strankami. Zato so pa le ti veliko bolj izpostavljeni fizičnemu nasilju s strani tretjih oseb.

V praksi se fizično nasilje tretjih oseb nad zaposlenimi povečuje predvsem v tistih javnih dejavnostih katero samo delo zaposlenih je povezano predvsem na javna dela oz. dela s strankami. Fizičnemu nasilju tretjih oseb so tako stalno, že zaradi same narave dela s strankami, v veliki meri izpostavljeni delavci kateri opravljajo poklic kot so poklic trgovca, taksista, šoferja, sprevodnika, zaposleni v poštnih inštitucijah in bankah, zaposleni v lokalih, barih, restavracijah, javni uslužbenci (inšpektorji, policisti, delavci na upravni enoti ali občini, občinski redarji itn.), poklic učitelja, profesorja, medicinskega osebja, reševalci, kakor tudi osebje zaposleno na prireditvah, koncertih itn.

Bolj odmevni in medijsko znani primeri neustreznega zagotavljanja varnosti in zdravja zaposlenih s strani delodajalcev so npr. zadnja dogajanja v zdravstvenih ustanovah, kjer je s strani pacientov prišlo do nasilja nad medicinskim osebjem, kar je posledično pripeljalo do hujših poškodb zaposlenih in v enem primeru celo do smrti zaposlenega.

Ravno v takih primerih je razvidno, da delodajalci v zdravstvenih ustanovah nimajo izdelane ustrezne varnostne politike v svoji organizaciji, ter tudi nimajo ustreznih ter nujno potrebnih varnostnih ukrepov za zagotavljanje varnosti in zdravja svojih zaposlenih, kljub veljavni ter obvezujoči zakonodaji s področja varnosti in zdravja pri delu (Vedenik in Kovač, 2016). Za zaposlene v zdravstvu so tako kot zaposlene v policiji značilna poklicna tveganja, povezana z nasiljem. Tako je po podatkih policije bilo v letu 2016 zaradi napadov poškodovanih 83 policistov (leta 2015 119 policistov). V letu 2016 je policija zabeležila 244 napadov na policiste21 (leta 2015 279 napadov). Nenazadnje pa grožnje policistom niso nič nenavadnega, pri čemer so zabeležene in obravnavane samo tiste najhujših oblik, saj policisti vedno delujejo v skladu z diskrecijsko pravico in poskusijo umiriti situacijo. V letu 2016 je bilo zabeleženih 63 groženj policistom (leta 2015 56 groženj) (Policija, 2016, 2017).

Nasilje v zdravstvu, tako zoper zaposlene, kot tudi zoper bolnike z vidika znanstvenega raziskovanja ostaja sivo polje. Pregled majhnega števila v slovenskem prostoru opravljenih preteklih študij (Gabrovec, Eržen in Lobnikar, 2014; Gabrovec, 2015, 2016; Gabrovec in Eržen, 2016; Gabrovec in Lobnikar, v tisku) pokaže, da se zaposleni v zdravstvo soočajo z skoraj vsemi

21 299., 300., 301. in 302. člen Kazenskega zakonika RS (2012).



oblikami nasilja, med katerimi je najpogostejše verbalno, fizično in spolno, ki se najpogosteje dogaja v psihiatričnih ustanovah, reševalnih službah, domovih za ostarele, patronažah in centrih za zdravljenje odvisnosti.22

Izpostavljenost agresiji, ki je lahko verbalna ali fizična, zasledimo pri vseh poklicnih skupinah v zdravstvu, pri čemer žal ne gre brez najhujših primerov, od težjih poškodb pa vse do smrti. Zaradi vedno pogostejše izpostavljenosti različnim oblikam nasilja, je nedvomno potrebno tudi v zdravstvu poskrbeti za uvedbo vseh zakonskih in drugih ukrepov za zagotavljanje varnosti tako zaposlenih kot tudi bolnikov in/ali varovancev. Vse morebitne grožnje ali napade je potrebno primerno upravljati tudi z vidika organizacijskih politik in k problemu pristopiti z vidika upravljanja tovrstnih varnostnih tveganj v tem poklicu. Delo v zdravstvu je delo z ljudmi in resda v zadnjem času povsod, v skoraj vseh zdravstvenih ustanovah pristojni opažajo veliko več nasilja in agresivnih nastopov oziroma reakcij ljudi na zdravstveno osebje.

Pogosto se pri primerih nasilja nad zdravstvenim osebjem vključi tudi policija, še posebej če pride do hujših poškodb. Prav tako pa policija in zdravstveno osebje sodelujeta tudi v drugih primerih, ko policija skrbi za varnost osebja. Najbolj znana oblika takšnega sodelovanja je asistenca policije pri postopkih prisilne hospitalizacije. Vse oblike sodelovanja policije z zdravstvenim osebjem in reševalno službo pa so opredeljene v Pravilniku o načinu sodelovanja med zdravstvenim osebjem in reševalno službo ter policijo (2009). Pri tem pa je potrebno poudariti, da policija izvaja naloge varnosti, vendar mora vsaka organizacija za svoje zaposlene še vedno imeti določene varnostne ukrepe za svoje zaposlene, da ne pride do poškodb, zdravstvenih okvar ali celo do smrti zaradi fizičnih napadov s strani tretjih oseb. 3.1 Represivni ukrepi policije Policija je organ prisile, da bi se zagotovila red in varnost, zavarovalo življenje ljudi in premoženje oziroma, da bi se zagotovilo spoštovanje odločitev pristojnih državnih organov. Policija je v skladu z 12. členom Zakona o nalogah in pooblastilih policije (2015) dolžna zagotavljati asistenco (pomoč) državnim organom, samoupravnim lokalnim skupnostim in nosilcem javnih pooblastil. Nosilcem javnega pooblastila policija zagotavlja asistenco, kadar izvajajo naloge iz javnega pooblastila.

Policija zagotavlja asistenco upravičencem takrat, kadar naletijo na upiranje ali ogrožanje, ali če ga utemeljeno pričakujejo, pri čemer izvajajo le tiste ukrepe, ki so nujni za obvladovanje upiranja oseb ali za odvrnitev napada. S policijsko asistenco se torej upravičencem zagotovi nemoteno izvršitev določene naloge iz svoje pristojnosti, nikakor pa ne, da bi policisti opravili naloge iz njihovih pristojnosti. Največkrat policija nudi asistenco zdravstvenim ustanovam, sodnim izvršiteljem, inšpekcijskim službam in centrom za socialno delo (Policijska asistenca, Usmeritve Uprave uniformirane policije, Generalna policijska uprava, 2014). Upravičenci morajo praviloma za asistenco policije pravočasno zaprositi pisno, kadar je to glede na okoliščine mogoče. V kolikor upravičenci naletijo na upiranje ali ogrožanje, lahko nemudoma zaprosijo za posredovanje policije. 22 Gabrovec, Eržen in Lobnikar (2014) poročajo, da je na intenzivnih oddelkih na področju psihiatrije verbalno nasilje

doživelo 92,6 % zaposlenih, fizično nasilje 84,2 % in 24,6 % spolno nasilje. Nadalje avtorji izpostavljajo, da je v delovni

karieri v teh ustanovah bilo poškodovanih kar 63,5 % vseh zaposlenih. Gabrovec in Eržen (2016) sta preučevala tudi nasilje

v domovih za ostarele in ugotovila, da je verbalno nasilje doživelo 71,7 % zaposlenih in fizično kar 63,8 % zaposlenih, pri

čemer ne gre vedno za nasilje varovancev ampak so velikokrat predvsem verbalno nasilni sorodniki varovancev v domovih.

V reševalnih službah je verbalno nasilje doživelo 78 % zaposlenih, fizično nasilje 49,6 % (Gabrovec, 2015). Gabrovec

(2016) in kolegi (Gabrovec in Eržen, 2016; Gabrovec in Lobnikar, v tisku) pa so podobno pojavnost agresije zasledili tudi

na področju patronaže in v centrih za zdravljenje odvisnosti.



Policija v takih primerih opravi intervencijo, ki se ne smatra kot asistenca. Policija takrat na kraju vzpostavi javni red in mir ter po potrebi nadaljuje z aktivnostmi za zagotavljanje varnosti upravičenca. Policija lahko v nadaljevanju in v primeru ugotovitev ravnanj kršitelja, ki pomenijo kršitev javnega reda in miru, ukrepa v skladu z Zakonom o varstvu javnega reda in miru (2006) (npr. 6. člen – nasilno in drzno vedenje oz. 7. člen – nedostojno vedenje).

V primeru, če so podani razlogi za sum, da je bilo storjeno kaznivo dejanje, za katero se storilec preganja po uradni dolžnosti, mora policija ukreniti potrebno, da se izsledi storilec kaznivega dejanja, da se storilec ali udeleženec ne skrije ali ne pobegne, da se odkrijejo in zavarujejo sledovi kaznivega dejanja in predmeti, ki utegnejo biti dokaz in da se zberejo vsa obvestila, ki bi utegnila biti koristna za uspešno izvedbo kazenskega postopka (148. člen Zakona o kazenskem postopku, 2012). Praviloma gre torej za primere, ko upravičenci v naprej pričakujejo ogrožanje in upiranje glede na dotedanje izkušnje, zato lahko pisno zaprosijo pristojno policijsko postajo za pomoč (asistenca zdravstvenemu osebju po 1. odst. 2. člena in 1. odst. 3. člena Pravilnika o načinu sodelovanja med zdravstvenim osebjem in reševalno službo ter policijo (2009)). Ne glede na prejšnji odstavek, lahko v primeru nujnega ukrepanja zdravnik ustno zaprosi za takojšnjo pomoč policije, vendar ji mora najkasneje v 24 urah po zagotovitvi pomoči izročiti zahtevek iz prejšnjega odstavka (2. ost. 3. člena Pravilnika o načinu sodelovanja med zdravstvenim osebjem in reševalno službo ter policijo, 2009). Kot že omenjeno, je ta oblika sodelovanja med policijo in zdravstvenim osebjem najbolj pogosta v primerih prisilne hospitalizacije. 4 Primer napada ob intervenciji v Domajincih – kdo in kako je dolžan zagotoviti varnost zaposlenim v zdravstvu? V pričujočem poglavju je opisan je primer napada na reševalno ekipo nujne medicinske pomoči Zdravstvenega doma Murska Sobota, s katerim želimo predstaviti ukrepe za zagotavljanje varnosti, ki bi morali biti pripravljeni in uporabljeni, t.j. izvedeni, da do hudih telesnih poškodb vpletenih v primer ne bi prišlo.

Aprilskega dne 2015 se je reševalna ekipa nujne medicinske pomoči Zdravstvenega doma Murska Sobota odzvala na nujni klic, da nujno pomoč potrebuje občan v Domajincih na Goričkem, ki se je zgrudil. Ob prihodu na kraj reševalne ekipe, je zdravnik lahko potrdil le še smrt občana. To je razburilo predvsem sorodnike, ki so pričeli napadati člana reševalne ekipe kakor tudi zdravnika, vpiti na njih, jih žaliti itn. Žaljenje, vpitje je preraslo v sam napad na reševalca s fizično silo, kar je imelo za posledico povzročitev lahkih in hudih telesnih poškodb. Razsežnost napada se kaže v brutalnosti več napadalcev, da so reševalca na tleh ležečega in nemočnega še naprej brcali in udarjali. Zaradi tega napada so policisti na pristojno državno tožilstvo, po vseh zbranih obvestilih in pridobitvi dokumentacije, zoper tri osumljence stare 43, 39 in 17 let podali kazensko ovadbo zaradi suma storitve kaznivega dejanja Nasilništva po 2. odstavku 296. člena Kazenskega zakonika (KZ-1, 2012), za katero je mogoče izreči kazen zapora do treh let. Po tem dogodku je bil s predstavniki nujne medicinske pomoči s strani policije opravljen posvet, v katerem so jim bile predstavljene možnosti ukrepanja policije in takojšnji odzivi na podobne situacije. Tudi možnost neposredne komunikacije z Operativnim komunikacijskim centrom Policijske uprave Murska Sobota. Sprva je res izgledalo, da je šlo za čisti primer nasilništva, a je natančnejša analiza primera pokazala, da niso bili izvedeni vsi ukrepi za zagotavljanje varnosti zaposlenih, kot jih določa Zakon o varnosti in zdravja pri delu (2011). Vodstvo bolnišnice Rakičan in Zdravstveni dom Murska Sobota bi se morala zavedati, da sta kot delodajalca za svoje zaposlene bila dolžna imeti sprejete določene varnostne ukrepe, tako glede že na ugotovljene nevarnosti, kakor tudi na vsa



na novo ugotovljena dejstva glede novih nevarnostmi in temu ustrezno sprejeti potrebne varnostne ukrepe za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu zaposlenim. V pričujočem primeru sta na razvoj dogodkov vplivala tako odnos reševalne ekipe do svojcev umrlega na samem kraju dogodka, kot tudi opremljenost reševalcev, zato zopet pridemo do stare ugotovitve kar zadeva varnosti, in sicer 'za svojo varnost smo v prvi vrsti odgovorni sami' in seveda delodajalec.

V take dogodke se mora obvezno vključiti tudi Inšpektorat za delo, saj gre za poškodbe, katere so posledica zaposlenih delavcev v sklopu delovnega razmerja med delodajalcem in reševalci ter bi prav tako moral po svoji delovni dolžnosti ugotoviti ter raziskati oz. podati ugotovitve zakaj je prišlo do poškodb in o vseh ugotovitvah obvestiti delodajalca. Avtorji menimo, da se kaj takega več nebi smelo zgoditi oziroma da je potrebno vedno takoj izpeljati vse varnostne ukrepe, da do tega ne pride. Pri tem pa velja dodati, da bi se podobno lahko zgodilo tudi z ostalimi javnimi službami, katere nudijo pomoč občanom, kot so npr. socialne službe, gasilci, civilna zaščita itn.

Eden izmed možnih ukrepov za zaščito reševalnih ekip in tudi drugega zdravstvenega osebja, predvsem tistega, ki dela na terenu, bi lahko bil, da so zaposleni, zaradi takih nepredvidljivih dogodkov, v prihodnosti opremljeni z osebnimi zaščitnimi spreji, katere bi lahko v primeru napada uporabili kot samozaščitni ukrep, kakor tudi prisotnost varnostnikov (asistenca), kateri bi jih spremljali v takih in drugačnih primerih. Vsekakor bi lahko dodali tudi izobraževanja in usposabljanja zaposlenih, najem zasebnih varnostnih služb za zagotavljanje varnosti v čakalnicah in ambulantah, v kolikor se to izkaže za potrebno (ne samo zaradi zmanjševanja tatvin, ampak tudi za zagotavljanje varnosti zaposlenih v primeru kakršnegakoli nasilja). 5 Zaključna razprava Analiza primera v Domajincih je pokazala, da je vodstvo zdravstvenih ustanov odgovorno za pripravo in izvedbo ustreznih varnostnih ukrepov za zaposlene v skladu z Zakonom o varnosti in zdravju pri delu (2011). Poleg uporabe uslug zasebnega varovanja imajo vodstva na voljo tudi številna izobraževanja ter usposabljanja za zaposlene. Glede na izdelano oceno tveganja ter varnostne ukrepe mora obvezno določiti ustrezno osebno varovalno ter zaščitno opremo za zaposlene v zdravstvu, ki so pogosteje izpostavljeni nasilju. Protokoli in načrti varnostnih ukrepov, po predhodno izdelanih ocen tveganj, bi v takšnih ustanovah morali biti stalnica s katerimi bi morali biti seznanjeni vsi zaposleni, saj so dolžni upoštevati vse varnostne ukrepe, ki jih je določil delodajalec in so v določeni meri za svojo varnost odgovorni tudi sami (npr. odhod na intervencijo v nesistemizirani obutvi in oblačilih je kršitev osnovnih pravil s področja varnosti in zdravju pri delu določenih v Izjavi v varnosti). Na področju policijskega dela, in tudi drugod, se je kot zelo učinkovita in stroškovno nezahtevna izkazala prevencija oziroma preprečevanje kriminalitete, kar bi v zdravstvu lahko usmerili v preprečevanje dejavnikov tveganja ogrožanja varnosti. Gre za ukrepe situacijske prevencije, ki sta jih na podlagi dolgoletnega preučevanja in analiziranja primerov iz prakse v sodelovanju z Home Officeom izdelala Clark in Eck (2006). Ukrepi so bili izdelani z uporabo metod refleksije in petih teorij: teorijo situacijskega preprečevanja kriminalitete (Clarke 1992; Clarke 1997), teorijo racionalne izbire (Keel 1997; Cornish in Clarke 1986), teorijo rutinskih dejavnosti (Cohen in Felson 1979), teorijo nadzora (Hirsh 1969, v Clarke 1997) in teorijo življenjskega sloga (Beiderman in Reiss 1976). Prenašanje tehnik situacijske prevencije na druga področja lahko pomembno zmanjša priložnosti tveganja, v našem primeru nasilno ravnanje zoper zdravstveno osebje, in posledično izboljšava učinkovitost zdravstvene oskrbe, pri čemer je zelo pomembna uporaba izredno dobro razvite tehnološke in druge opreme, kot so kamere, pisna oziroma



slikovna opozorila, prisotnost varnostnikov, metode označevanje lastnine, itd.). Pri tem je pomembno poudariti, da situacijska prevencija ne želi odpraviti vzrokov za nastanek tveganj, temveč želi te težave rešiti zelo pragmatično in s konkretnimi dejanji. Situacijska prevencija se je v kombinaciji z večjim zavedanjem ljudi glede neustreznega vedenja in ravnanja in drugih oblik ogrožanj izkazala kot zelo učinkovita oblika preprečevanja nezaželenega (deviantnega) vedenja.

Prevencija se je vse do danes najbolj razvila na področju kriminalitete, vendar se vedno bolj pogosto uporablja tudi na vseh drugih področjih. Ljudje so ukrepe za situacijsko preprečevanje kriminalitete v obliki ključavnic in drugih fizičnih ovir uporabljali, že preden smo jih sploh poimenovali. Toda vladni uradniki, policija in znanstveniki so temu pristopu preprečevanja kriminalitete začeli posvečati več pozornosti v poznih sedemdesetih in v začetku osemdesetih let prejšnjega stoletja (Ekblom 2006). Najbolj dejavni so bili 'administrativnimi kriminologi' v raziskovalnih enotah britanskega notranjega ministrstva (Home Office Research Unit) (Hughes 1998: 59). Rezultati njihovega dela so najbolj opazni v delih Ronalda V. Clarka o preprečevanju kriminalitete, ki jih danes delimo v pet skupin (Clarke in Eck 2006: 91): 1) povečanje truda oz. napora; 2) povečanje tveganja; in 3) zniževanje pričakovanj glede nagrad; 4) zmanjšanje priložnosti; in 5) odpravljanje izgovorov, podrobneje pa so predstavljeni v Tabeli 1 spodaj. Tabela 1: 25 tehnik situacijske prevencije

Povečanje truda oz. napora

Povečanje tveganja

Zmanjšanje nagrad

Zmanjšanje provokacij

Odprava izgovorov

Okrepitev tarče Okrepitev varovanja

Prikrivanje tarč Zmanjševanje frustracije in

stresa Določitev pravil

Nadzori dostopa

Pomoč naravnemu

nadzoru

Odstranitev tarč

Izogibanje sporom

Objava navodil

Pregledi pri izhodu

Zmanjševanje anonimnosti

Identificiranje lastnine

Zmanjševanje čustvene

vznemirjenosti Vzbujanje vesti

Odvračanje storilcev

Uporaba upravljavcev

prostorov

Prekinitev trgov

Nevtralizacija pritiska

vrstnikov

Podpiranje privolitev

Nadzorovanje orodja/orožja

Okrepitev formalnega

nadzora

Onemogočanje koristi

Odvračanje od posnemanja

Nadzorovanje prepovedanih

drog in alkohola

Nikakor ne vsi, a posamezni ukrepi situacijske prevencije so nedvomno uporabni tudi pri zagotavljanju varnosti v zdravstvu. Pri tem želimo poudariti, da je za doseganje učinkovitosti ukrepov potrebno imeti merljive podatke, zapise, informacije, študije primerov, raziskave in koristne predloge, ki temeljijo na podlagi dobljenih rezultatov. Prav tako se moramo izogibati posploševanju. Temeljito analizo je treba izvesti na vsakem konkretnem primeru grožnje ali nasilje. Zato je pred praktično uporabo tehnik za situacijske prevencije potrebno v skladu s standardno metodologijo vsakega projekta potrebno izvesti vseh pet stopenj raziskovanja, ki jih predlaga Clarke (1997: 15):

1) zbiranje podatkov o naravi in obsežnosti problema;



2) analiza situacijskih pogojev, ki dovoljujejo ali celo omogočajo storitev kaznivega dejanja; 3) sistematična preučitev razpoložljivih sredstev, da bi preprečili priložnosti za ta kazniva dejanja, vključno z analizo stroškov; 4) izvajanje najbolj obetavnih, izvedljivih in stroškovno učinkovitih ukrepov; 5) spremljanje rezultatov in širjenje izkušenj.

Zavedati se je potrebno, da mora celotna skupnost prispevati k dvigu varnostne kulture, kakor tudi celovite varnostne problematike na področju Pomurja in da je Policija k temu le še dodatna pomoč, ne pa ključni faktor varnosti, saj so delodajalci že po Zakonu po varnosti in zdravja pri delu (2011) dolžni zagotavljati ustrezne varnostne ukrepe za svoje zaposlene. Varnost na delovnem mestu se vedno začne pri varnostni kulturi delodajalca in zaposlenega, zato velja poziv vsem zdravstvenim ustanovam, da poskrbijo za uvedbo vseh strategij in protokolov za zagotavljanje varnosti in tudi izvedbo le-teh, saj ustrahovani, prestrašeni ali poškodovani zaposleni svojega dela ne morejo dobro opravljati, še posebej ko minute in odločitve na kraju dogodka odločajo o življenju in smrti.

Delodajalci oz. vodstvo zdravstvenih ustanov se mora zavedati, da določitev ustreznih varnostnih ukrepov izhaja iz izdelane ocene tveganja ter predhodnega ocenjevanja tveganja na delovnem mestu zaposlenega.

Ustrezni varnostni ukrepi, kateri bi, glede na ugotovljena varnostna tveganja, za zaposlene določili delodajalci po zdravstvenih ustanovah, bi lahko bili naslednji: dodatna usposabljanja zdravstvenega osebja (npr. kako reagirati v različnih primerih prepoznave nasilja s strani pacientov); izdelava ustreznih varnostnih navodil zdravstvenemu osebju; dodatna gradbeno tehnična izvedba varnostnih ukrepov varovanja (npr. pregrade in vrata z ustreznim odpiranjem in zapiranjem, katera preprečujejo direktni vstop pacientov v službene prostore zdravstvenega osebja, panik tipke povezane z varnostnimi službami, policijo itn.), ustrezna osebna varovalna oprema in ostala zaščitna sredstva za zaposlene (neprebojni in proti strelni (balistični) jopiči, proti vrezne obleke, jopiči, rokavice itn.); dodatna usposabljanja zaposlenih nad katerimi se lahko izvaja fizično in psihično nasilje (npr. kako reagirati v različnih primerih prepoznave nasilja s strani strank); organizacija dela ter rotacija zaposlenih; izdelava ustreznih varnostnih navodil v različnih primerih nasilja glede na izdelano oceno tveganja; povečanje število varnostnikov po zdravstvenih ustanovah, zagotavljanje ustreznega tehničnega varovanja (npr. postavitev dodatnih varnostnih kamer in namestitev detektorjev (rengenov) pri vhodih v objekt ter pred ostalimi službenimi prostori), več prisotnosti policije (uniformirane in kriminalistične policije) v zdravstvenih ustanovah predvsem na kritičnih točkah, kjer je večji pretok strank in kjer je glede na dejavnost varnostni okoliš problematičen itn. (Vedenik in Kovač 2016). V vsakem primeru pa je Policija še vedno tista organizacija, ki vedno je in vedno bo pristopila na pomoč in nudila asistenco ali drugo obliko strokovne pomoči na področju zagotavljanja varnosti, če bo to še dodatno potrebno. Ravno zaradi uspešnega zagotavljanja varnosti državljanom in vsem ostalim udeležencev v delovnem in življenjskem okolju s strani Policije, pa je še kako pomembno, da je zagotavljanje varnosti in zdravja policistu pri njegovem delu urejeno na najvišji ravni.



Literatura: Biderman AD, Reiss JR On Exploring the “Dark Figure” of Crime. The ANNALS of the American Academy of Political and Social Science 1976; 374(1): 1−15. Clarke R Introduction. In: Clarke R, eds. Situational Crime Prevention: Successful Case Studies. New York: Harrow & Heston; 1992. pp. 3-38. Clarke R Introduction. In: Clarke R, eds. Situational Crime Prevention: Successful Case Studies, 2nd ed. New York: Harrow & Heston; 1997. pp. 2-44. Clarke VR, Eck JE. Priročnik za policijske (kriminalistične) analitike – v 60 korakih do rešitve problema. Ljubljana: Fakulteta za varnostne vede, Univerza v Mariboru; 2006. Cohen LE, Felson M. Social Change and Crime Rate Trends: A Routine Activity Approach. American Sociological Review 1997; 44(4): 588−608. Cornish DB, Clarke RV. Opportunities, Precipitators and Criminal Decisions: A Reply to Wotley’s Critique of Situational Crime Prevention. In: Smith MJ, Cornish DB, eds. Theory for Practice in Situational Crime Prevention. New York: Criminal Justice Press; 2003. pp. 41-96. Gabrovec B, Eržen I, Lobnikar B. The prevalence and the nature of violence directed at the medical staff in psychiatric health care in Slovenia. HealthMED 2014; 8(2): 228-34. Gabrovec B, Eržen I. Svetovno poročilo o staranju in zdravju. Isis: glasilo Zdravniške zbornice Slovenije 2016; 25(2): 52-53. Gabrovec B, Lobnikar. Pojavnost nasilja nad zaposlenimi v psihiatrični zdravstveni negi v Sloveniji. Revija za kriminalistiko in kriminologijo 2017: (v tisku). Gabrovec B. Nasilje nad zaposlenimi v psihiatrični zdravstveni negi. V Svetovalne in motivacijske tehnike za delo s pacienti, ki so v zdravstveni obravnavi težavni III: zbornik izvlečkov. Dolenjske Toplice: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije; Koordinacija centrov za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog; 2015. pp. 15-6. Gabrovec B. Nasilje nad zaposlenimi v zdravstvu. Isis: glasilo Zdravniške zbornice Slovenije 2016; 25(11): 24-25. Generalna policijska uprava. Usmeritve Uprave uniformirane policije: Policijska asistenca. Ljubljana: Generalna policijska uprava; 2014. Kazenski zakonik. (2012). Uradni list RS, (50/12). Keel RO. Rational Choice and Deterrence Theory 1997 [cited 2017 May 15]. Dosegljivo na: http://www.umsl.edu/~keelr/200/ratchoc.html Nacionalna strategija kakovosti in varnosti v zdravstvu (2010–2015). [cited 2017 May 15] Dosegljivo na: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/kakovost/nacionalna_strategija_kakov_in_varn_2010-2015/Nacionalna_strategija_kakovosti_in_varnosti_v_zdravstvu_2010-2015.pdf Policija. Letno poročilo o delu policija za 2015 [cited 2017 May 15]. Dosegljivo na http://www.policija.si/images/stories/Statistika/LetnaPorocila/PDF/LetnoPorocilo2015_popravljeno.pdf Policija. Letno poročilo o delu policija za 2016 [cited 2017 May 15]. Dosegljivo na http://www.policija.si/images/stories/Statistika/LetnaPorocila/PDF/LetnoPorocilo2016.pdf Pravilnik o načinu sodelovanja med zdravstvenim osebjem in reševalno službo ter policijo. (2009). Uradni list RS, (44/09). Pravilnik o načinu sodelovanja med zdravstvenim osebjem in reševalno službo ter policijo. (2009). Uradni list RS, (44/09).Vedenik, L., Kovač, J., (2016). Zasebno varovanje kot del možnih varnostnih ukrepov za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu. Pravna praksa, ISSN 0352-0730, 22. dec. 2016, leto 35, št. 49/50, str. 18-21 Vedenik, L., Kovač, J., (2014). Zasebno varovanje kot del varnostnih ukrepov za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu v organizacijah. V: TARADI, Josip (ur.). Management and safety: [proceedings]: M&S 2014: conference theme: Controlling and safety: program cycle: Basic management functions and safety, 9th International Scientific and Professional Conference, Moravske Toplice, Slovenija, June 13th and 14th, 2014. [Zagreb]: The European Society of Safety Engineers, 2014, str. 324-334. Zakon o kazenskem postopku. (2012). Uradni list RS, (32/12, 47/13, 87/14). Zakon o nalogah in pooblastilih policije. (2013). Uradni list RS, (15/13). Zakon o varnosti in zdravju pri delu. (2011). Uradni list RS, (43/11). Zakon o varstvu javnega reda in miru. (2006). Uradni list RS, (70/06).

http://www.umsl.edu/~keelr/200/ratchoc.html



3. SKLOP

Primož Štraus: Varnost in zdravje pri delu - nujno zlo ali pomemben dejavnik tudi v zdravstvu?

Suzana Šuklar: Postopki in protokoli ravnanja ob poškodbi pri delu? Vesna Pekarovič Džakulin: Sodelovanje medicine dela in družinske medicine pri zagotavljanju

varstva pri delu zdravstvenih delavcev ter bolnikov



Varnost in zdravje pri delu - nujno zlo ali pomemben dejavnik tudi v zdravstvu

Primož Štraus23 Varstvo in zdravje pri delu urejajo zakoni in pravilniki, med njimi je glavni Zakon o varstvu in zdravju pri delu (ZVZD-1, Uradni list št. 43/11). Zakonska določila nalagajo delodajalcu različne obveznosti, ena bolj pomembnih je navedena v 17. členu Zakona o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD-1) in sicer, da mora delodajalec pisno oceniti tveganja, katerim so delavci izpostavljeni ali bi lahko bili izpostavljeni pri delu (1). Taka pisna ocenitev tveganja se imenuje Izjava o varnosti z oceno tveganja. Izjava o varnosti se smatra kot osnovni dokument delodajalca, na področju varstva in zdravja pri delu. Varnost in zdravje pri delu, z vidika delodajalca Zakonska dolžnost delodajalca je vse prevečkrat vzeta kot nujno zlo. Iz tega vidika veliko delodajalcev naredi Izjavo o varnosti z oceno tveganja pavšalno in izključno z namenom zagotoviti skladnost z zakonodajo. Izjava o varnosti z oceno tveganja je določena v 17. členu Zakona o varnosti in zdravju pri delu in obsega zlasti: -identifikacijo nevarnosti; -ugotovitev, kdo od delavcev bi bil lahko izpostavljen identificiranim nevarnostim; oceno tveganja, v kateri sta upoštevana verjetnost nastanka nezgod pri delu, poklicnih bolezni oziroma bolezni v zvezi z delom in resnost njihovih posledic; odločitev o tem, ali je tveganje sprejemljivo; odločitev o uvedbi ukrepov za zmanjšanje nesprejemljivega tveganja (1). Poleg teh točk se v Izjavi o varnosti obravnavajo tudi področja: -podroben opis del in nalog za posamezno delovno mesto (kompetence, znanja …) -spisek naprav in strojev -usposabljanja iz področja varnosti ter periodika le teh -evidenca osebne varovalne opreme za posamezno delovno mesto -nevarne snovi -bolj ranljive skupine delavcev kot so nosečnice, mladoletni delavci, starejši delavci -obseg in periodika zdravstvenih pregledov -nasilje, trpinčenje (mobing) na delovnem mestu -predvidena delovna mesta za nosečnice, invalide in podobno -posebne zdravstvene zahteve za posamezno delovno mesto -obdobne preiskava in škodljivosti delovnega okolja -obdobni pregled in preizkusi delovne opreme -druga tematika. Dolžnost delodajalca je, da zagotovi varno delovno okolje in uporabo varne delovne opreme. Ocena tveganja ima vpliv tudi na dodatno število dni dopusta, odmorov, skrajšan delovni čas, količnik plače in druge ugodnosti, ki izhajajo iz Izjave o varnosti z oceno tveganja, zaradi povečanje tveganja za nastanek nezgode oz. delovnega mesta, kjer je tveganje povečano.

23 Primož Štraus, diplomiran varnostni inženir, vodilni mednarodni presojevalec



Kot povzetek tega dela bi lahko zapisali, da v kolikor je Izjava o varnosti narejena pavšalno je za strokovnega delavca neuporabna in ne odraža dejanskega stanja v delovnem procesu. Ustrezno izvedena Izjava o varnosti pomeni tudi ustrezen nabor tveganj in ustrezno oceno le teh, ki izhajajo iz delovnega procesa ter obveznost izvedbe korektivnih ukrepov za zmanjšanje tveganj. Ob izdelavi ali reviziji Izjave o varnosti morajo vse vpletene osebe (strokovni delavec za varnosti in zdravje pri delu, vodje posameznih oddelkov, vodstvo, kadri, medicina dela, sindikati in ostali udeleženci v procesu) opraviti svoje delo strokovno in brez zunanjih pritiskov. Varnost in zdravje pri delu, z vidika delavca Zavedati se moramo, da 100% varnosti ni! Delavci, po večini, smatrajo obveznosti, ki izhajajo iz varnosti in zdravja pri delu, kot nujno zlo in obremenitev, v že tako natrpanem delovnem procesu. Delavec, po večini, zelo dobro pozna svoje pravice, pri obveznostih pa se večinoma zatakne. Na nas, strokovnih delavcih, je da poizkusimo delavce pritegniti in vključiti v vidik varnosti. Razumevanje tega področja je v zadnjih letih višje, vendar še vedno ni na zadosti visoki ravni. Delno je tukaj tudi krivda delodajalcev oz. ekonomskih zmožnosti delodajalca. V kolikor delavcu samo nalagamo odgovornosti in zahteve, nič pa ne prejme v zameno, potem delavec čuti odpor oz. prisilo. Zelo pomembno je spoznanje, da: »Smo odgovorni za svojo lastno varnosti in varnost vseh ostalih udeležencev v delovnem procesu«. To pomeni, da moramo delovni proces izvajati varno in brez nevarnosti za svoje ali drugo zdravje. Če pa razmišljamo drugače, je pa pomembno, da delovni proces zapustimo nepoškodovani in brez obremenitve za telo. Osebna Varovalna Oprema Vsaka osebna varovalna oprema je obremenitev delavca v procesu dela. Delodajalec je sicer dolžan na prvem mestu poizkusiti odstraniti oz. izolirati nevarnost, vendar tega vedno ni možno izvesti. Če vzamemo primer sevalnih naprav. V Radiološkem oddelku lahko zagotovimo ustrezno »izolacija« v smislu predelnih sten, ki ne prepuščajo sevalnih žarkov. Med tem, ko v operacijskem bloku takih izolacijskih ukrepov ne moremo izvesti in morajo delavci in pacienti uporabljati osebno varovalno opremo pred sevanji. Osebno varovalno opremo nam je določil delodajalec oz. če pravilno napišemo je le ta določena v Izjavi o varnosti. Delodajalec nam mora predpisano osebno varovalno opremo tudi zagotoviti, brez stroškov za delavca. Na nas, delavcih, pa je, da to opremo uporabljamo skladno z navodili za delo, Izjavo o varnosti in z navodili proizvajalca te opreme. Dolžnost uporabe osebne varovalne opreme je na slehernem delavcu, njegovemu neposrednemu vodji, strokovnemu delavcu in na koncu delodajalcu. Torej, za neuporabo osebne varovalne opreme so odgovorne vse te osebe, v prvi vrsti pa seveda posamezni delavec, ki tudi nosi največje breme ob neuporabi predpisane in zagotovljene opreme. Usposabljanja z Varstva in zdravja pri delu V sklopu usposabljanja varstva in zdravja pri delu se po večini obravnava tudi varstvo pred nevarnimi snovmi, varstvo pred požarom in delno tudi varstvo okolja. Sama periodika je

Delavec je odgovoren za svojo lastno varnost in varnost vseh ostalih udeležencev v delovnem procesu. Iz delovnega procesa (službe) se moramo domov vrniti nepoškodovani in brez poklicnih obolenj.

Za uporabo oz. pravilno uporabo osebne varovalne opreme je v prvi vrsti odgovoren posamezni delavec.



določena v, že velikokrat omenjenem dokumentu, Izjavi o varnosti. Za delovna mesta iz katerih izhaja večja nevarnost za nastanek nezgode ali poklicne bolezni rok ne sme biti daljši od dveh let. Strokovni delavci se zavedamo tega, da imajo delavci veliko dela in da je delavec zapustil delovni proces. Na koncu pa se mora delavec zavedati, da je to pomemben vidik za njega samega in da ni to samo zakonska zahteva. Naj ne bodo tovrstna usposabljanja nujno zlo ampak čas, ki ga vložimo v svoje zdravje in dobro počutje. Zdrav delavec, brez poškodb in poklicnih obolenj, je doprinos za delodajalca in kar je najbolj pomembno, tudi za našo družino. Delavec, ki se poškoduje, tudi za krajši čas bolniškega staleža, obremeni delovni proces (nadomestitev delavca v delovnem procesu) in družino. Tovrstna usposabljanja so res zakonska obveza, vendar jih ne jemljimo kot take. So del doprinosa k bolj zdravemu in varnemu delovnemu okolju in procesu dela. Neudeležba obveznih usposabljanj, s strani delavca, se smatra kot kršitev delovnega razmerja. In če inšpektor za delo lahko delodajalca kaznuje, če ne izvaja usposabljanj za varno delo, lahko ta isti inšpektor kaznuje tudi delavca, ker se ni udeležil obveznega usposabljanja na katerega je bil razporejen. Stanje v zdravstvenih ustanovah Žal nivo varnega in zdravega dela v zdravstvenih ustanovah še vedno zaostaja za drugimi panogami. V različnih panogah, tudi bolj tveganih za nastanek nezgode, močno izstopajo posamezni delodajalci, v smislu varnega in zdravega okolja in finančnega vložka v to področje. Po večini so to multinacionalke oz. lastniki iz tujine, po drugi strani je pa veliko tudi manjših in domačih delodajalcev, ki so naredi zavidljivo delo na tem področju. Med tem, ko nobena zdravstvena ustanova ne izstopa iz povprečja. Seveda je najlažje kriviti finančno situacijo oz. pomanjkanje sredstev. Jaz osebno krivim tukaj splošno zavest za varno in zdravo delo. Tako pri vodstvu oz. vodilnemu kadru kot pri posameznemu delavcu. Ja, res je. Varnost se prične pri zavedanju in končuje pri financah. Kdo je kriv, če nam je strokovni delavec (zaradi narave dela in zaščite delavca) predpisal, skladno z zakonodajo, osebno varovalno opremo, mi je pa ne uporabljamo? Kdo je kriv, če izvajamo premeščanje pacientov brez pripomočkov oz. drsnih blazin ali z nezadostnim številom zaposlenih? Kdo je kriv za padec zaposlenega po stopnišču? V večji meri so oprema in sredstva za delo zagotovljena, s strani delodajalca. Res je, da finančno stanje včasih ne omogoča najboljše opreme. Vendar je tako tudi v življenju. Ne vozimo vsi najboljših in najnovejših vozil. Uporabljamo in vozimo tiste, ki si jih imamo na voljo in si jih lahko privoščimo. In tako je tudi v delovnem procesu. Vsi poznamo osebe, ki vozijo vozila višjega cenovnega razreda, pa ne uporabljajo varnostnega pasu. Torej, prvo je potrebno spremeniti naš odnos do varnosti in varnega dela. Tudi otrokom ne kupimo takoj najboljšega kolesa. Ko bo pa pokazal voljo in odločnost ter se resno lotil kolesarstva bo pa dobil tudi boljše kolo (najboljše kar si lahko v danem trenutku privoščimo). Torej, če bomo mi pokazali zavest za varno in zdravo delo ter visok nivo zavedanja varnosti, bo tudi delodajalec pričel gledati drugače in bo poizkusil zagotoviti, ne najcenejšo ampak najbolj optimalno opremo (glede na potrebe, varnost oz. nevarnost in finančne zmožnosti). Vpliv mednarodne akreditacije za zdravstvene ustanove S prihodom mednarodnih akreditacijskih standardov, v Sloveniji so prisotni DIAS (DNV GL), AACI, JCI, ACI (2), se je nivo fizičnega okolja, kamor spada tudi varnost in zdravje pri delu, dvignil. Z vključitvijo fizičnega okolja, v določene akreditacijske standarde (vsi mednarodni standardi ne vključujejo tega področja), je bilo vodstvo prisiljeno k drugačnemu pristopu in drugačnemu



nivoju razmišljanja o varnosti. Kar prej niso uspeli inšpektorji in strokovni delavci so sedaj delno dosegli mednarodno priznanimi strokovnjaki – presojevalci. Na presoji (kjer je vključen vidik fizičnega okolja) so presojevalci treh področij in sicer generalist, klinični presojevalec in specialist za fizično okolje. Ustanove, ki so šle čez prvi triletni cikel (cikel akreditacije), so naredile napredek na nivoju varnosti in zdravja pri delu. Saj mednarodni standardi zajemajo mednarodno veljavne zahteve in te so po večini strožje kot zakonodaja posamezne države. Z željo po akreditaciji je bilo vodstvo prisiljeno v drugačno razmišljanje. Z uveljavljanjem mednarodnih standardov je večina pričela spoznavati kaj pomeni proaktivno ravnanje in ukrepanje preden do dogodkov/nezgod pride. Eden od teh obveznih dokumentov (vključen v večini standardov) je Register tveganj oz. Program obvladovanja tveganj, ki nas sili v proaktivno zaznavo tveganj, ovrednotenje le teh in izvedbo preventivnih ukrepov. Žal pa ugotavljamo, da je veliko število teh registrov narejenih samo zaradi zahtev mednarodnih akreditacij in niso zaživeli v sistemu. Primer zgleda Registra tveganj je v Tabeli 1. V tabeli 2 pa primer tabele v katero smo vpisali posamezna tveganja in prikazuje nabor tveganj po nevarnostih. Na podlagi izvedenih ukrepov (recimo polletno ali letno) lahko spremljamo koliko rdečih ukrepov smo imeli in koliko jih je sedaj. Na podlagi tega posvečamo pozornost in poizkušamo urediti čim več kritičnih in potem manj kritičnih ukrepov. Zelo radi pozabljamo, da naj bi bil to »živ« dokument in pozabljamo na že izvedene ukrepe ter ponovno ocenitev tveganja oz. ukrepov.

TVEGANJE

Možni vzroki za nastanek tveganja

Opisna opredelitev posledice

VERJETNOST

POSLEDICA

OCENA

Ukrep in notranja kontrola

Odgovorna oseba za ukrepanje

Rok za izvedbo

Že izvedeni ukrepi

Tabela 1: Primer zgleda registra tveganj

Tabela 2: Tabela tveganj Verjetnost Posledica

1 Redko, izjemoma

2 malo verjetno

3 možno

4 zelo verjetno

5 skoraj gotovo

5 Zelo velike / zelo pomembne

4.9 1.3, 5.9 4.2

4 Velike / pomembne 5.12 1.8 4.32 5.2 3 srednje / zmerno 1.4 6.8 3.14, 1.7 2 majhno 3.5 2.4, 5.5 6.4, 2.1 1 Zanemarljivo 1.6, 2.9

Zelo zmotno je tveganje »premajhno število zaposlenih na oddelku«. Pravilno tveganje je recimo neustrezno nudenje zdravstvene obravnave, napačna diagnoza, strokovna napaka… Možni vzrok pa je lahko pomanjkanje kadra, preobremenjenost, pomanjkanje časa … Posledica pa recimo poškodba pacienta, smrt, neustrezna zdravila…



Nezgode pri delu Prvo je potrebno razložiti kaj nezgoda oz. poškodba pri delu je. Nezgoda pri delu je nepredviden oziroma nepričakovan dogodek na delovnem mestu ali v delovnem okolju, ki se zgodi v času opravljanja dela ali izvira iz dela, in ki povzroči poškodbo delavca. (1) Nevarni pojav je dogodek, ob katerem je ali bi lahko nastala premoženjska škoda, je ali bi lahko bilo ogroženo zdravje ali življenje delavca oziroma bi lahko prišlo do nezgode delavca zaradi katere bi bil delavec nezmožen za delo. (1) Obveznost obveščanja s strani delodajalca oz. odgovorne osebe: Na podlagi 41. člena Zakona o varnosti in zdravju pri delu - ZVZD-1 (Uradni list RS, št. 43/2011) mora delodajalec inšpekciji dela takoj prijaviti vsako nezgodo pri delu s smrtnim izidom oziroma nezgodo pri delu, zaradi katere je delavec nezmožen za delo več kot tri delovne dni, kolektivno nezgodo, nevarni pojav in ugotovljeno poklicno bolezen. (3) Nevarni pojav ali skoraj dogodek je nevarnost, ki zaradi spleta okoliščin ni privedla do poškodbe delavca. Lahko pa ob ponovitvi take nevarnosti povzroči poškodbo. Ali če razmišljamo drugače, če ne odstranimo nevarnega pojava, ki ga je nekdo opazil, lahko le to kasneje privede do poškodbe delavca, pacienta (lažja ali težja poškodba). Primer nevarnega pojava je poškodovana oprema (lom, pok …) in zaposleni tega ni sporočil naprej. Ob ponovni uporabi lahko pride do dejanske poškodbe delavca (ni nujno takoj, lahko šele čez x časa oz. uporabe). Tak dogodek so recimo odprta vrata med rentgenskim slikanjem (takojšnje poškodbe ni, je pa dolgoročni vpliv na delavca). Poškodovana ograjica postelje pacienta (lahko da bo nekaj časa ograjica še opravljala svojo vlogo, potem pa nenadoma popustila in povzročila poškodbo). Slika 1 prikazuje potek (glede na svetovno statistiko) kakšen je razvoj poškodbe od tveganih vedenj (ki jih ne zaznamo), do dogodkov, ki jih zabeležimo, naprej do poškodb in do smrtnega dogodka. Večinoma vse zdravstvene ustanove imajo vpeljane postopke sporočanja oz. prijavljanja (bolj ostra beseda) nezaželenih dogodkov, nevarnih pojavov, skoraj dogodkov. Sporočenih je dejansko zelo majhno število takih dogodkov, čeprav jih osebje zazna. Tukaj ponovno govorimo o osnovi in to je zelo nizko zavedanje za varnost in zdravje pri delu. Poškodbe na delovnem mestu Podatkov od posameznih ustanov, kar se tiče poškodb pri delu, ni moč pridobiti, saj niso javno objavljeni. Približna ocena, glede na stanje in informacije, ki so na voljo, je številčno 1% poškodb na celotno število zaposlenih. Torej pri ustanovi z cca 1.000 zaposlenimi je 10 poškodb na leto, pri ustanovi z 300 zaposlenimi pa 3 poškodbe (ocena avtorja!). V kolikor vzamemo tako število poškodb je to znak, da ustanova nima najboljšega zavedanja varnosti in zdravja pri delu. Nekatera podjetja, tudi zdravstvene ustanove (v Sloveniji je teh ustanov zelo malo) uporabljajo mednarodno priznani indeks poškodb LTIR (Lost Time Injury Rate) ali LWIF (Lost Workday Injury Frequency). LTIR zajema poškodbe, ki zahtevajo 3 ali več dni bolniške odsotnosti. To bi lahko bil zelo dober kazalnik kakovosti. Index 100.000 ur: št. poškodb (leto X) * 100.000/ Efektivno število opravljenih ur Index 200.000 ur: št. poškodb (leto X) * 200.000/ Efektivno število opravljenih ur

1 smrt

30 poškodb z bolniško odsotnostjo

300 zabeleženih poškodb

3.000 skoraj dogodkov

300.000 nevarnih praks ali tveganih vedenj

Slika 1: Piramida razvoja od nevarne prakse do poškodbe



V kolikor bi vse ustanove vzpostavile tak sistem spremljanja nezgod, bi se z lahkoto primerjala z drugimi ustanovami. Težko pa se je primerjati z drugimi panogami. Določena večja mednarodna podjetja se lahko pohvalijo z indeksi nižjimi kot 0,1 na 1.000.000 opravljenih ur in to v panogah, ki imajo večja tveganja za nastanek nezgode, kot to velja za zdravstveni sektor. Za primerjavo vzemimo indeks od ene izmed slovenskih splošnih bolnišnic, ki ima vzpostavljen LTIR sistem beleženja – tabela 3. Pri takem izračunu (tabela 3) število poškodb na letni bazi niti ni pomembno, ker se Indeks izračunava na podlagi števila opravljen ur od vseh zaposlenih. Torej ima ustanova s 50 zaposlenimi lahko 1 poškodbo, z recimo 500 zaposlenimi pa 6 poškodb in bo slednja imela nižji letni indeks, ker je na skupno število opravljenih ur imela manj poškodb. V primeru nezgode in poškodbe vedno krivimo vse druge ali opremo, kot pa da bi pomislili kaj smo mi storili, da je prišlo do nezgodnega dogodka. Potek nezgode lepo prikazuje model »švicarskega sira« (slika 2). Vsaka rezina predstavlja en mehanizem (ravnanje človeka, osebna varovalna oprema, operativni postopek, usposobljenost, oprema …). Na vsaj eni od rezin moramo preprečiti dogodek, v nasprotnem primeru se dogodek nadaljuje in pripelje do poškodbe, loma, skratka dogodka varnostne narave (na katerem koli področju) (4). Pri veliki večini poškodb smo zaposleni v večji meri krivi za nastanek mehanizma poškodbe. Pri vzrokih za nastanek poškodbe so najpogostejši neprevidna hoja (prehitra hoja po stopnišču, uporaba mobitela, zasedeni obe roki, čevelj delno čez rob stopnice – zdrs, neprimerna obutev …), nepravilno dvigovanje bremena (ena oseba dviguje / premešča pacienta ali opremo, nepravilen gib, neuporaba pripomočkov za premeščanje …), neprevidno delo (vrez, udarec, stisnjenje …). Vsak sleherni zaposleni, v delovnem procesu, je dolžan poskrbeti za lastno varnost in varnost vseh ostalih udeležencev. (4) Bolniška odsotnost delavca Prvih 30 dni bolniške odsotnosti delavca gre v breme delodajalca, potem gre na breme Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. To je direktna škoda. Kaj pa indirektna škoda? Delodajalec se premalokrat vpraša kakšna je indirektna škoda, ko mora nadomestiti delavca, ki je na bolniški odsotnosti. V tem času mora delo vseeno biti izvedeno in to, po večini, pade na breme oddelka oz. sodelavcev, ki morajo poleg svojega dela opraviti tudi delo poškodovanega delavca oz. mora nekdo tega delavca nadomestiti. Tukaj se pojavi problem dodatne obremenitve ostalih delavcev, v smislu dodatnega dela, dodatnih ur, nezmožnosti koriščenja dopusta, prostih dni … V kolikor upoštevamo vse dejavnike, ki smo jih našteli zgoraj, je varno in zdravo delo zelo pomembno za delodajalca, delavca, sodelavce in tudi družino delavca. Zaključek V kolikor pustimo obveznosti delodajalca in zaposlenega na strani moramo vzeti v obzir, da smo v veliki meri tudi mi krivi za nastanek nekega dogodka. Prav mehanizem poškodb na podlagi

Leto 100.000 200.000 2011 0,58 1,16 2012 0,95 1,91 2013 0,49 0,97 2014 0,77 1,55 2015 0,86 1,71 2016 0,54 1,08 Tabela 3: LTIR Indeks poškodb ene izmed slovenskih splošnih bolnišnic.

Slika 2: Model švicarskega sira



švicarskega sira nam to lepo prikazuje. Seveda so tukaj tudi drugi dejavniki, vendar mi smo tisto zadnje sito oz. rezina sira, ki naj bi preprečila dogodek, da se odvije do konca. Poizkusimo vzeti področje varnosti in zdravja pri delu kot pomemben faktor v našem vsakdanjem življenju, ne samo v službenem času. Vse kar delamo delamo z nekim nivojem varnosti. Žal pa ni ta vedno najvišji. Včasih pa se moramo enostavna ustaviti, pritisniti tipk »pavza« in razmisliti ali je trenutno izvajanje dejavnosti pametno in varno ali lahko naredimo to na bolj varen način. Poskrbimo za varno delovno okolje, varnostno kulturo in varno delo, tako v službi kot doma. Varno delo ni samo povezano z delodajalcem ampak tudi z našo družino. Naj bo naša skrb, da se vsi zdravi in nepoškodovani vrnemo iz delovnega okolja in iz aktivnosti izven službe. Kdor misli, da je varnost draga naj poizkusil koliko stane dogodek. Želim vam čim bolj varno in zdravo delo. Literatura:

(1) Zakon o varstvu in zdravju pri delu (ZVZD-1, Uradni list št. 43/11) (2) www.mz.gov.si, Vodenje kakovosti in akreditacije (3) http://www.id.gov.si/si/storitve/obrazci/prijava_nezgode_pri_delu_na_irsd/ Članek v reviji (4) P. Štraus, Poškodba pri delu ali Neprevidno delo, Bolje, Splošna bolnišnica Jesenice, številka 26,

junij 2017.

http://www.mz.gov.si/

http://www.id.gov.si/si/storitve/obrazci/prijava_nezgode_pri_delu_na_irsd/



Postopki ravnanja ob poškodbah pri delu

Suzana Šuklar24 UVOD V Sloveniji je bilo v letu 215 prijavljenih 13.255 poškodb pri delu, kar pomeni 16 poškodb/ 1000 zaposlenih. Delež tistih, ki se poškodujejo na delu je skoraj trikrat večji pri moških, kot pri ženskah. V letu 2015 se je poškodovalo največ moških v starostni skupini med 15-19 letom (77 poškodb/ 1000 zaposlenih). Najbolj izstopajo rudarji, zaposleni na področju, ki zajemajo oskrbo z vodo, ravnanjem z odplakami in odpadki, saniranje okolja, predelovalna dejavnost in gradbeništvo. Med ženskami je največ poškodb pri delu v gostinstvu. (15/ 1000 zaposlenih). Najpogostejše so poškodbe v podjetjih, ki zaposlujejo 50 do 99 zaposlenih. Povprečno trajanje bolniške odsotnosti z dela zaradi poškodbe pri delu pa znaša povprečno 46 koledarskih dni. Poškodbe pri delu so indikator varnosti in zdravja pri delu in eden najpomembnejših negativnih kazalcev zdravstvenega stanja delovne populacije ter kazalnik kakovosti (uspešnosti) v zdravstvenih procesih. (1)

POŠKODBE PRI DELU (Occupational injuries) Poškodbe pri delu so tiste poškodbe, ki so se zgodile delavcem v zvezi z opravljanjem dejavnosti, za katero so zdravstveno zavarovani. Do 31.12.2012 so vključene vse poškodbe, ki so zahtevale vsaj en dan odsotnosti z dela, smrtne poškodbe na delu in na poti med delom ter poškodbe na poti na delo in z dela.

24 Suzana Šuklar, dipl. m. s., univ. dipl. org., predstavnik vodstva za kakovost Zdravstveni dom Murska Sobota, Grajska ulica 24, Murska Sobota



S 1.1.2013 je bila definicija poškodbe pri delu spremenjena: poškodbe pri delu ne vključujejo več poškodb na poti na delo in z dela, razen, če prevoz organizira delodajalec (Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, ZPIZ-2). (1)

POSTOPKI OB NENAVADNIH DOGODKIH Obveznost vsakega delodajalca je poročati in evidentirati vse nenavadne dogodke v lastni organizaciji, ki jih posamezni zaposleni oceni kot nenavaden dogodek pri svojem delu. V zdravstvenih ustanovah so to največkrat pareneteralne poškodbe (incidenti), ki se zgodijo zaradi različnih dejavnikov (mlad kader, obseg dela, površnost, neupoštevanje varnega pristopa, neuporaba varnih pripomočkov, agresivni bolniki….). Meda parenteralne poškodbe štejemo vbode, vreznine in politje s telesnimi tekočinami in predstavljajo pomemben kazalnik uspešnosti oziroma kakovosti. Delovno navodilo ali ukrepi ob poškodbah pri delu Dokumenti kakovosti predstavljajo vez med zamislijo in izvedbo, vez med številnimi izvajalci nalog in je vsebinsko oblikovana tako, da so dokumenti razumljivi in olajšujejo delovanje. Krovni dokument sistema vodenja kakovosti je Poslovnik kakovosti, ki je osnovno vodilo pri delu vsem zaposlenim. Hierarhično gledano se pod njim nahajajo organizacijski predpisi, ki opisujejo kdo, kaj, kje in kdaj izvede. Nižje v hierarhiji dokumentacije pa se nahajajo delovna navodila. Že sestava imena iz dveh besed (delo, navodilo) pove, da gre za navodilo, kako izvesti. Po sistemu vodenja kakovosti si izvajalec izdela le tista delovna navodila, za katera smatra, da su mu potrebna in koristna. Standard ISO9001:2015 namreč zahteva veliko manj dokumentiranih informacij, kot jih je zahteval ISO 9001:2008. Kljub temu pa so iz vidika varnosti zaposlenih in pacienta pomembni zapisi, ki nastanejo pri izvedbi dela. V hierarhiji dokumentacije sistemov vodenja kakovosti so to obrazci. Že sam obrazec navodilo za delo, ko pa le teka izpolnimo, pa nastane zapis, ki je najpomembnejša zahteva kriterijev presoje sistemov vodenja kakovosti.



Slika: hierarhija dokumentacije sistemov vodenja kakovosti Organizacije imajo lahko izdelane delovna navodila o ukrepanju v primeru nenavadnega dogodka. Namen navodila za delo je opis postopka ustreznega ravnanja v primeru, da do incidenta pride. Postopek ravnanja je pomemben zaradi varnosti zaposlenega in ga je zato potrebno dosledno upoštevati. Sicer pa delovnega navodila ne potrebujemo, ker že sam obrazec za prijavo poškodbe pri delu predstavlja delovno navodilo. Priloga: Obrazec ER-8 Odgovornosti in pooblastila Odgovornost za ukrepanje in upoštevanje izdelanega navodila nosi v prvi vrsti udeleženec (zaposleni) in odgovorna oseba na enoti. Udeleženec, ki se mu je takšen dogodek pripetil:

✓ Izvede postopke prve pomoči, ki so običajno v obliki plakatov nameščeni na enotah.

✓ Čim hitreje po poškodbi odide k osebnemu ali dežurnemu zdravniku ali zdravniku za

obvladovanje okužb povezanih za zdravstvo, v kolikor je le ta določen v zdravstveni

organizaciji zaposlenega poškodovanca ali k zdravniku infektologu na Oddelek za

nalezljive bolezni in vročinska stanja. Le ta opredeli tveganja za okužbo s HIV, HBV, HCV

in odredi vse potrebne preiskave ter odloča vse nadaljnje diagnostično terapevtske

postopke pri poškodovancu.

✓ Obvezno izpolni obrazec Poročilo o poškodbi delavca/ Poročilo o nenavadnem dogodku

(različna poimenovanja) najkasneje v 24urah po dogodku.

✓ Izpolnjen obrazec posreduje odgovorni osebi enote oziroma neposrednemu

nadrejenemu.



Prijaviti je potrebno tudi poškodbo, ki ne predstavlja trenutne nezmožnosti za delo, ker se zdravstveno stanje lahko poslabša kasneje. Interna prijava vsebuje podatke:

❖ o osebi oškodovani v incidentu,

❖ lokacijo incidenta,

❖ podatke o eventualno prisotnem rizičnem pacientu,

❖ opis vrste poškodbe,

❖ opis incidenta,

❖ opis ukrepov ob incidentu….

Arhiviranje prijav je od ustanove do ustanove različno, določeno v delovnih navodilih (kadrovska služba, medicinska sestra ali zdravnik za obvladovanje okužba povezanih z zdravstvom….). Referenta za varnost ori delu je dolžan na podlagi interne prijave preveriti resničnost podatkov, nato napiše ustrezno poročilo in mnenje o poškodbi. Po potrebi opravi ogled mesta nesreče. Napiše prijavo nesreče pri delu na predpisanem obrazcu in jo pošlje delavčevemu osebnemu zdravniku. Nesrečo, za katero je delavec nezmožen za delo najmanj 3 zaporedne delovne dni, mora prijaviti Inšpektoratu za delo. POŠKODBE PRI DELU Z VIDIKA MANAGEMENTA KAKOVOSTI Vsaka ustanova sama določa pravila in postopke ravnanja pri poškodbah pri delu v lastnih organizacijskih predpisih ali navodilih za delo. Nova verzija standarda 9001:2015 ne zahteva več dokumentiranih informacij za zaposlene, ampak je namesto tega več pozornosti posvečeno lastni odgovornosti organizacije. (2) Vse poškodbe pri delu je dolžna arhivirati in na podlagi zbranih podatkov določiti preventivne in korektivne ukrepe, kar je z vidika kakovosti in varnosti najpomembnejši korak. Za zaposlene je potrebno zagotoviti čim bolj varne procese, s katerimi se v največji možni meri zmanjša možnost poškodbe, kar vključuje redno spremljanje poškodb, njihovo analizo ter primerno uporabo zaščitnih sredstev. Smernice določajo, da morajo delodajalci identificirati vzroke poškodb (5 x zakaj), pripraviti procese in postopke za zmanjšanje tveganja, poskrbeti, da so vsi delavci ustrezno usposobljeni za varno delo, spodbujati primerno poročanje o incidentih ter uvajati za delo varna sredstva. ANALIZA TVEGANJ V PROCESIH Razmišljanje na podlagi tveganj, je prav tako ena izmed zahtev standarda 9001, že iz davnega leta 1994. Že takrat so bile v standardu 9001:1994 navedene zahteve, da organizacije določijo preventivne ukrepe, da bi tako preprečile morebitne napake in težave. Če pa pride do napak, pa jih je potrebno analizirati in za njih sprejeti korektivne ukrepe, da se prepreči ponovitev napak. (2) Cilj je torej, da organizacija sama prepozne tveganja v lastnem okolju in jih analizira. Rezultate teh analiz pa je potrebno upoštevati pri planiranju sistema vodenja kakovosti, saj pomenijo osnovo za odločitve, tudi npr. za nadzorovanje postopkov ali za obseg dokumentiranih informacij. (2) ZAKLJUČEK ISO 9001:2015 od organizacije ne zahteva dokumentirane informacije o različnih postopkih. Tako je vsak zaposleni dolžan, da sem sam seznani in pouči tudi o postopkih v primeru poškodbe pri delu, predvsem s tekočim spremljanjem različnih medijev lastne organizacije, ki je so samo eden od načinov komunikacije delodajalca z zaposlenim.



Hkrati pa imajo zaposleni možnost, da v okviru analiz tveganja sami prepoznajo tveganja za poškodbe pri delu ali druge nenavadne dogodke in skupaj z vodstvom določijo preventivne ukrepe. Bistvo analize tveganja je torej, da zaposleni sami prepoznajo priložnosti za izboljšavo. LITERATURA:

1. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Zdravstveni statistični letopis 2015. Ljubljana 2017 (citirano

24.5.2017). Dosegljivo na: http://www.nijz.si/sl/publikacije/zdravstveni-statisticni-letopis-

2015

2. http://www.nijz.si/sl/podatki/prijava-poskodbe-pri-delu

3. Anni Koubek: Priročnik ISO 9001:2015. Razumevanje in izvajanje novih zahtev.SZKO.Ljubljana

2016

4. Organizacijski predpisi, Delovna navodila in gradiva ZD MS

http://www.nijz.si/sl/publikacije/zdravstveni-statisticni-letopis-2015

http://www.nijz.si/sl/publikacije/zdravstveni-statisticni-letopis-2015



Sodelovanje medicine dela in družinske medicine pri zagotavljanju varstva pri delu zdravstvenih delavcev ter bolnikov

Vesna Pekarović Džakulin25

Uvod Tim družinske medicine in tim medicine dela izvajata zdravstveno dejavnost na primarni ravni zdravstvenega varstva, razlikujeta se pa glede plačnika njihovih storitev. Dejavnost družinske medicine je namenjena zagotavljanju vstopa v zdravstveni sistem oziroma zagotavljanju prvega stika z zdravstveno službo za diagnosticiranje in zdravljenje akutnih in kroničnih bolezni ter za preprečevanje bolezni in promocijo zdravega načina življenja (1). Zdravstveno varstvo zaposlenih zajema dejavnosti, ukrepe in akcije za izboljšanje, utrjevanje in ohranitev zdravja zaposlenih, za humanizacijo dela, za preprečitev in zmanjšanje primerov poškodb, obolenj ter invalidnosti, za zgodnje razpoznavanje ter hitro in uspešno zdravljenje bolezni – posebej še bolezni v zvezi z delom ter za kompleksno rehabilitacijo obolelih in poškodovanih (medicinska, psihološka, poklicna in socialna rehabilitacija (2). Glavni cilji medicine dela so torej preprečevanje in obvladovanje:

- poklicnih bolezni, - bolezni v zvezi z delom in - poškodb pri delu.

Med ostale pomembne cilje lahko uvrščamo še odpravljanje poklicnih tveganj, pogojev dela, ki ogrožajo varnost in zdravje pri delu, napredek varstva pri delu, organizacije dela in izboljšanje poklicnega, socialnega, fizičnega ter materialnega statusa zaposlenih. Izhodišča za zdravje

- Mir - Ustrezno bivanje - Prehrana - Izobrazba - Zmožnost za delo - Socialna pravičnost - Enake možnosti za vsakogar

Zdravje, delovno okolje in delo Delovno okolje in delo vplivata na zdravje zaposlenih. Delo je lahko vir osebnega razvoja, izboljšanja veščin in osebne izpolnitve. Po drugi strani lahko delo zdravje tudi poslabša, če zaposleni delajo v razmerah, ki zdravju škoduje, če za svoje delo niso dovolj usposobljeni ali pri svojem delu nimajo podpore svojih sodelavcev (4). Ali jabolko na dan odžene invalidsko komisijo stran? Poleg splošne promocije zdravega načina življenja poznamo tudi promocijo zdravja pri delu, ki pomeni prizadevanje delodajalcev, delavcev in družbe izboljšati zdravje in blaginjo ljudi pri delu, pri čemer lahko ima specialist medicine dela zelo pomembno vlogo. Njegove poglavitne naloge

25 Vesna Pekarović Džakulin, dr. med., spec. družinske medicine in medicine dela, prometa in športa, Diagnostični center Šentjur, Ulica Dušana Kvedra 27, 3230 Šentjur



so analiza zdravja zaposlenih/podjetja, identifikacija zdravstvenih težav zaposlenih, sodelovanje pri načrtovanju rešitev in nekatere druge naloge (5). Delazmožnost Delazmožnost je opredeljena kot zmožnost posameznika, da uspešno opravlja svoj poklic s polnim delovnim učinkom in brez škode za svoje zdravje. Na delazmožnost vplivajo psihične in telesne lastnosti posameznika, bolezni ter obremenitve delovnega mesta (2). Ocenjevanje delazmožnosti bolnika je za zdravnika pogosto težavno saj se mora odločati med dostopnimi objektivnimi medicinskimi izvidi in posameznikovim osebnim doživljanjem bolezni in njegovimi pričakovanji. Ob tem ne smemo pozabiti na razpoložljivost delovnih mest, ki bi ustrezala bolnikovi delovni zmožnosti. Beg bolnikov v bolezen in v bolniško odsotnost je tako pogosto edina rešitev za finančno preživetje. Po daljši bolniški odsotnosti se delavec pogosto težko vrne nazaj na delo, saj izgubi zaupanje v svoje sposobnosti, vrne se v delovno okolje, kjer so pogosto spremenjeni proizvodni procesi, ostali delavci, ki so morali delati namesto njega, ga težje sprejmejo nazaj, njegove omejitve pri delu pa sprejemajo kot nepravične privilegije. Zdravniki, ki se ukvarjamo z ocenjevanjem delazmožnosti, pogosto ugotavljamo, da ima lahko bolezen sama po sebi bolj ali manj pomemben vpliv na delazmožnost. Na motivacijo delavca za delo tako poleg same bolezni vplivajo še številni drugi dejavniki. Zaradi različnih zavestnih ali pa tudi podzavestnih mehanizmov človek dela ne doživlja več kot nekaj pozitivnega ali osrečujočega, ampak mu postane breme in bolniki pogosto verjamejo, da je delo vzrok nastanka njihove bolezni. To je še posebno značilno pri težaških in slabo plačanih delih, pri slabih medosebnih odnosih z nadrejenimi ali sodelavci, ki človeka telesno in psihično izčrpavajo (3). Začasno nezmožnost za delo ločimo na absolutno nezmožnost za delo, ki je posledica narave bolezni in ni odvisna od obremenitev na delovnem mestu in na relativno nezmožnost za delo, ki pa je odvisna od delovnega mesta. Trajna nezmožnost za delo pomeni invalidnost, ki je lahko različnih stopenj. Potrebe posameznika po bolniški odsotnosti, njegovi pogostosti in dolžini so odvisne od več dejavnikov: same bolezni in odzivanja nanjo, osebnostnih lastnosti delavca, odnosa do dela, od narave dela, stopnje izobrazbe, kulturnega ozadja in družbenih razmer (2). Pri ocenjevanju zmožnosti za delo nastopa osebni zdravnik kot izvedenec, specialisti ožje stroke (internisti, kirurgi, medicinci dela,…) pa kot svetovalci. Če osebni zdravnik meni, da zavarovanec po 30 dneh še vedno ni sposoben za svoje delo, mora poslati predlog imenovanemu zdravniku. V primeru trajne nezmožnosti za delo ali bolniške odsotnosti, ki je daljša kot eno leto, je potrebno bolnika napotiti na invalidsko komisijo. Pri odločanju o delazmožnosti morajo zdravniki odgovoriti na naslednja temeljna vprašanja:

- Ali delavec lahko dela na delovnem mestu brez nevarnosti, da bi s tem ogrožal zdravje in življenje sebe ali drugih?

- Ali se od delavca lahko pričakuje določen (s strani delodajalca) delovni učinek, ali pa bo njegovo delo oviralo delovni proces?

- Kako dolgo lahko pričakujemo delovno učinkovitost brez nevarnosti za okvaro zdravja? - Ali lahko prilagajanje dela delavcu ali delavca delu izboljša njegovo delovno zmožnost

(2)?

Vračanje delavca na delo Del zdravljenja in celostne rehabilitacije bolnikov je tudi vračanje delavca na delo. Vsi zdravniki, ki ocenjujejo in zdravijo bolezni in poškodbe, se morajo zavedati pomena dela. Vračanje na delo po resnejši bolezni ali poškodbi bi moralo biti načrtovano in pogosto postopno. Da bi lahko dosegli največjo funkcionalno sposobnost in produktivnost, je potrebno upoštevati



tako posameznika kot tudi delovno mesto. Delo je lahko pomemben del rehabilitacije, ki pospešuje okrevanje po bolezni. Predolgo podaljševanje bolniške odsotnosti ima lahko resne dolgoročne posledice na delazmožnost bolnika. Znano je, da izguba službe pomembno poslabša psihično in fizično zdravje ter poveča umrljivost (6). Najpomembnejši dejavniki s strani delavca, ki napovedujejo podaljšano nezmožnost za delo so:

- Percepcija, da gre za fizično naporno delo. - Percepcija, da dela ni možno prilagajati. - Stresno, psihično naporno delo. - Pomanjkanje razumevanja s strani sodelavcev in vodij. - Nezadovoljstvo z delom. - Pričakovanje slabega okrevanja po bolezni. - Strah pred ponovitvijo bolezni (6).

Nekateri dejavniki delovnega mesta, ki napovedujejo podaljšano nezmožnost za delo so: - Minimalna možnost prilagajanja delovnega mesta in postopnega vračanja na delo. - Ročno delo, pomembe biomehanske zahteve, ki jih ni možno začasno spremeniti. - Izmensko delo, delo ob vikendih. - Nezainteresiranost delodajalcev (6).

Staranje delovne populacije Podobno kot v številnih drugih evropskih državah se tudi Slovenija sooča s staranjem populacije, povezanim s porastom bremena kroničnih bolezni, z vedno večjimi pričakovanji ljudi glede zdravstvene oskrbe, tehnološkim napredkom in sočasnimi finančnimi omejitvami, potrebo, da bi sredstva koristili učinkoviteje, ter z razdrobljenostjo organizacije zdravstvenega varstva in zagotavljanja storitev (MZ, 2016). Žarišče izboljšanja zdravja v naslednjih desetletjih mora biti na kroničnih in ne na akutnih boleznih, na morbiditeti namesto mortaliteti, na kvaliteti življenja namesto trajanju življenja, na odlaganju bolezni in invalidnosti in ne na ozdravitvi. Kompleksna narava pomembnejših bolezni opozarja na številne, še posebej duševne in družbene dejavnike, ki vplivajo na izid bolezni. Ta je odvisen od izbora: prevzemanje osebne odgovornosti, usposabljanje odgovornosti za lastno zdravje in pripravljenost za zdravo vedenje (7). Sodelovanje medicine dela in družinske medicine pri zagotavljanju varstva pri delu zdravstvenih delavcev ter bolnikov Sodelovanje medicine dela in družinske medicine temelji predvsem na pošiljanju zdravstvene kartoteke z ene strani in mnenja o opravljenem preventivnem pregledu z druge strani. Družinski zdravnik nima možnosti napotovanja bolnika k medicincu dela z napotnico (npr. za mnenje glede delazmožnosti), nima uvida v oceno tveganja delovnega mesta in ne pozna tveganja za nastanek poklicnih bolezni. Medicinec dela pa na drugi strani prav tako nima možnosti napotovanja bolnika k izbranem osebnem zdravniku s prošnjo za nadaljnjo diagnostično obravnavo. Ena od možnih inovativnih oblik sodelovanja bi lahko bili timski sestanki, kjer bi izbrani družinski zdravnik in medicinec dela skupaj obravnavala bolnika, ki je obenem tudi delavec in s skupnimi močmi naredila načrt vodenja bolezni in spremljanja okrevanja in s tem spodbujala čimprejšnjo vrnitev na ustrezno delovno mesto. Poleg finančnih koristi bi na ta način lahko preprečili nastanek ponavljajočih se bolniških odsotnosti, ki so za marsikoga agonija pred upokojitvijo ali še huje pred odpovedjo dela. Za takšno obliko sodelovanje bi potrebovali podporo zakonodaje in plačnika. Preden pa se lotimo reševanja drugih, je še posebej pomembno, da se aktivno vključimo v aktivnosti, ki bodo tudi zdravstvenim delavcem omogočile ureditev pogojev dela in tako preprečili vse prepogosto izgorevanje na delovnem mestu.



Literatura:

1. Kersnik, J., & Švab, I. (ur.). (2004). Evropska definicija družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine. Dosegljivo na: http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/Evropska_definicija_druzinske_medicine.pdf

2. Bilban M. Medicina dela. Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana; 1999. 3. Bilban M in sod. Medicina dela za zdravnike družinske medicine. ZZD Združenje za medicino

dela, prometa in športa, Ljubljana; 2002. 4. Resolucija o nacionalnem programu varnosti in zdravja pri delu, Ministrstvo za delo, družino in

socialne zadeve, 2003. Dosegljivo na: http://www.mddsz.gov.si/fileadmin/mddsz.gov.si/pageuploads/dokumenti_pdf/nac_program_vzs.pdf

5. Denkovski D. Vloga specialista medicine dela, prometa in športa pri promociji zdravja pri delu. In: Ratkajec T. editor. Staranje na delovnem mestu/V. Sušnikovi dnevi, Ljubljana: Združenje medicine dela, prometa in športa, 2017: 141-149.

6. Rinker J, Dinenberg RE, Zappsterra M, Pransky G. Disability management & Prevention. Current Diagnosis & Treatment. 5th ed. 2014; 51-62.

7. Bilban M. Delovna aktivnost starostnika in upokojevanje. In: Ratkajec T. editor. Staranje na delovnem mestu/V. Sušnikovi dnevi, Ljubljana: Združenje medicine dela, prometa in športa, 2017: 141-149.

http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/Evropska_definicija_druzinske_medicine.pdf

http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/Evropska_definicija_druzinske_medicine.pdf

http://www.mddsz.gov.si/fileadmin/mddsz.gov.si/pageuploads/dokumenti_pdf/nac_program_vzs.pdf

http://www.mddsz.gov.si/fileadmin/mddsz.gov.si/pageuploads/dokumenti_pdf/nac_program_vzs.pdf





4. SKLOP

Kako naši sosedje zagotavljajo varnost pri obravnavi bolnikov?

AVSTRIJA – predavatelj z Medicinske fakultete Graz MADŽARSKA – Laszlo Robert Kolozsvari: Patient safety in primary care in Hungary

HRVAŠKA – Zlata Ozvacic Adzic: Kako zdravstveni djelatnici procjenjuju

kulturu sigurnosti bolesnika u obiteljskoj medicini u Hrvatskoj



Patient safety in primary care in Hungary

László Róbert Kolozsvári26, Gergő József Szőllősi27, Szilvia Harsányi28, Zoltán Jancsó29, Imre Rurik30

Patient safety in health care

Treating patients is a known high-risk area worldwide and unwanted and adverse events are almost unavoidable. Health care is still lagging behind many different industries, with regard to the introduction and everyday use of various risk management and mitigation tools, although safety is a priority area and an important feature of the quality of health care.

There are reports and publications about patient safety in Hungary, but most of the official data and publications relate to the patient safety of the hospital care, less information is available about primary care.

The structure of primary care in Hungary

Primary care is the first point of contact with healthcare and the majority of the doctor-patient consultations occur in primary care in Hungary. The family doctors/General Practitioners (FD/GP) work in single handed practices (n=6781), there are three main types of practices: adult (54%, treating only adult patients), paediatric (23%, treating only patients under the age of 18 years) and mixed (22%, treating all age groups) practices. The adult and paediatric practices are in larger settlements, the mixed practices in small villages, where there is only one doctor working. The other elements of primary care are the doctors on call / Out of Hours services, the health visitors (community/district nurse in mother- & childcare), the school doctors / nurses, the occupational health doctors and the community dentists’ services.1

Patient safety in primary care in Hungary

Improving quality of care and patient safety are important issues in the development of primary care in Hungary last decades. Primary care is in the main focus of the improvement of health care. The family medicine system was legally declared in Hungary in 1992 (education, training, university departments). The main principles of the patients’ safe treatment are regulated by the law, the main elements are: the minimum requirements of providing health care services (eg. equipment, staff/ personnel), the rules of prescribing medications, the mandatory training of primary care providers and the list of competencies in family medicine.

The local governments/councils are responsible for ensuring all primary care services in their area (GP, dental, OOH services, etc.). The Act on Health Care (1997.évi CLIV törvény)– defines the notion of medical quality, patient safety, quality systems (in the organisation of healthcare

26 László Róbert Kolozsvári, MD, GP, MBA, PhD

University of Debrecen, Faculty of Public Health, Department of Family and Occupational Medicine, Debrecen, Hungary 27 Gergő József Szőllősi, University of Debrecen, Department of Preventive Medicine 28 Szilvia Harsányi, University of Debrecen, Department of Health Systems Management and Quality Management for Health Care 29 Zoltán Jancsó, University of Debrecen, Department of Family and Occupational Medicine 30 Imre Rurik, University of Debrecen, Department of Family and Occupational Medicine



provider and at national level). The Act on Primary Care (2015. évi CXXIII. Törvény) describes the main tasks, organizing of the system and the regulation of primary care.

The funding of primary health care services was increased recent years (up to 30%). There is also a financial incentive programme to help with the settlement of primary care physicians/GPs in the vacant practices (approximately 250 practices has no full time GP for more than 6 month ~ 3.7%). The indicator based quality evaluation of GPs might also improve patient safety, there are indicators about the antibiotic prescribing, referral rates, prevention etc.2

A complex national eHealth system, which connects the GPs with the different levels of the health care system is also under development. This system can help the GPs to get all the patient data needed for everyday care. The development of new guidelines, standards and the GPs’ continuous education and training contain elements which also improve patient safety in primary care. There are governmental initiatives to improve the quality and safety of health care in Hungary (Quality Improvement and Patient Safety Strategy) [MIBES]. This includes an action plan for the accreditation of healthcare providers for the security of patient care [BELLA] (in- and outpatient care and pharmacies), recommendations for actions to be taken following serious adverse events [NEKED]. Hungary also takes part in the PaSQ Joint Action (European Union Network for Patient Safety and Quality of Care). There is an e-learning training programme for patient safety coordinators.3,4

Investigating patient safety culture in primary care

The primary care provider - patient consultations are significant part of health care, so it is required to investigate and develop the patient safety culture of primary care. The patient safety of primary care is a previously less known and researched area. We have recently launched our primary health care safety investigations at the Department of Family and Occupational Medicine at University of Debrecen. A cross-sectional survey with the participation of the 4 Hungarian medical faculties and primary care physicians across the country was conducted between December 2016 and June 2017. The Hungarian version of the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Medical Office Survey on Patient Safety Culture was used to evaluate the current situation of patient safety culture in the Hungarian primary care.5 After receiving permission from the AHRQ, the translation and back translation from English into Hungarian were performed by 2 independent translators, we distributed paper based surveys to primary care physicians. The Medical Office Survey Excel Tool 5.3 version was used to analyse the results.

Results

We received 140 questionnaires from the primary care physicians, 87% of them has been working for more than 11 years in the practice. The average age of the respondents was 52.65 years (range between 28 years and 76 years). According to practice type, majority of the respondents work in adult practices (n=105), there were 31 responses from mixed and 4 from paediatric practices. The average number of the registered patients were 1818 patients per practice (range between 230 and 4000). The overall rating on patient safety was excellent (12% percent of respondents), very good (55%), good (32%), fair (1%). Most of the results of the composite level of the patient safety culture composites were over 75% average positive responses (Teamwork 89%, Patient Care Tracking/Follow up 85%, Organisational Learning 92%, Overall Perceptions of patient Safety and Quality 92%, Staff training 85%, Communications



About Error 82%), only the Work Pressure and Pace composite item was below 50% (42%) (Figure 1.).

Figure 1. Composite Level Results for Patient Safety Culture components

The percentage of the positive rating (excellent, very good, good) of the 5 main areas of quality was high, the respondents considered that the primary care is patient-centered (96%), effective (98%), timely (93%), efficient (92%) and equitable (99%).

Conclusion

Most available information and publications about patient safety are from the hospital settings and the research about patient safety in primary care is in an early stage in Hungary.

1. Teamwork

2. Patient Care Tracking/Follow-up

3. Organizational Learning

4.Overall Perceptions of Patient

Safety and Quality

5. Staff Training

6.

Owner/Managing Partner/

Leadership Support for

Patient Safety

7. Communication About Error

8. Communication Openness

9.Office Processes and

Standardization

10 Work Pressure and Pace

Composite-Level Results for

Patient Safety Culture Composites % Positive Response

20% 40% 60% 80% 100%0%

42%

72%

74%

82%

72%

85%

92%

92%

85%

89%



Our preliminary results showed that the overall patient safety culture of the participating practices was mainly very good, the main area that need to be improved is the work pressure and pace. The primary care providers rated the 5 main areas of quality of primary are positively. This results should be interpreted with caution, because the Hungarian primary care practices are single handed practices and according to the AHRQ, the medical offices with one provider usually have higher positive scores, than the medical offices with more providers.6 Other limitations of our study, that the mixed and paediatric practices are underrepresented and we received only few responses from other members of the primary care team (eg. nurses, administrators). The Hungarian version of the Medical Office Survey on Patient Safety Culture with some adaptation could be a useful tool to evaluate the patient safety culture in primary care in Hungary.

There were some improvements in the patient safety in primary care in last decades in Hungary, but there is a need for further research to evaluate and governmental initiatives to improve patient safety in primary care in Hungary.

Literature

1. Rurik I. Primary Care in Hungary. European Forum for Primary Care. http://www.euprimarycare.org/column/primary-care-hungary

2. Kolozsvári, L. R., & Rurik, I. (2016). Evaluation of the quality of performance of general practitioners. What is the problem with primary care quality indicators in Hungary?. Orvosi hetilap, 157(9), 328-335.

3. dr. Lám Judit. A betegbiztonság jelentősége. http://docplayer.hu/3045221-A-betegbiztonsag-jelentosege-dr-lam-judit-egyetemi-adjunktus-se-emk.html

4. Baticz Orsolya Muzsik Béla GYEMSZI Minőségügyi Főosztály. Minőségügyi szakfőorvosi és szakterületi vezetői rendszer. http://docplayer.hu/1081600-Minosegugyi-szakfoorvosi-es-szakteruleti-vezetoi-rendszer-baticz-orsolya-muzsik-bela-gyemszi-minosegugyi-foosztaly.html

5. AHRQ. Medical Office Survey on Patient Safety Culture. https://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/patientsafetyculture/medical-office/index.html

6.AHRQ. Medical Office User Comparative Database Reports.https://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/patientsafetyculture/medical-office/mo-reports.html

http://docplayer.hu/3045221-A-betegbiztonsag-jelentosege-dr-lam-judit-egyetemi-adjunktus-se-emk.html

http://docplayer.hu/3045221-A-betegbiztonsag-jelentosege-dr-lam-judit-egyetemi-adjunktus-se-emk.html

https://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/patientsafetyculture/medical-office/index.html

https://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/patientsafetyculture/medical-office/index.html

https://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/patientsafetyculture/medical-office/mo-reports.html

https://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/patientsafetyculture/medical-office/mo-reports.html



Patient Safety Culture in Family Medicine – Croatian Experience

Zlata Ozvacic Adzic31, Ivana Orlic Neretljak32, Venija Cerovecki33, Goranka Petricek34

Abstract General practice / family medicine (GP/FM) in Croatia is provided by general practice / family medicine (GP/FM) teams that provide comprehensive and continuing care for patients and their family members, offer first contact with the medical service open at the point of entry, have a gate-keeping role towards higher levels of care and coordinate access to specialized care services. In line with the contemporary professional imperatives in GP/FM that emphasize the importance of providing high quality and safe patient care and acknowledging that a strong safety culture represents an essential element of safe medical practice, a study on patient safety culture in FM in Croatia has been conducted. The study has identified potential areas of strength and areas needing improvement regarding patient safety culture in FM in Croatia. In order to further explore this relevant topic, larger studies are needed that would provide basis for improvement of patient safety culture in FM in Croatia. Key words: patient safety culture, general practice / family medicine Family Medicine in Croatia Croatia is one of the Central European countries with the total population of around 4,3 million inhabitants. The health care system in Croatia is based on a model of national health insurance with a high level of solidarity. According to the Health Care Act (1), all Croatian citizens have the right to health care. The health care system is organized in three levels: primary, secondary and tertiary care level, and is based on the principles of inclusivity, continuity, accessibility and comprehensiveness of care on the primary care level (1). The compulsory health insurance is mandatory for all citizens and represents the main source of the Croatian Health Insurance Fund (CHIF) budget, the national health insurance fund (2,3). Croatia has a long tradition in primary care. The principles of social and community based primary care were introduced by dr Andrija Štampar in the first half of the 20th century, as a response to the poor social conditions in Croatia after the World War I (4). In 1926, the School of Public Health and the Institute of Hygiene in Zagreb were founded, with the task to study and change the conditions that might have unfavorable impact on population’s health (4). Dr Štampar, one of the later founders of the World Health Organisation (WHO), developed the organizational model of a health center that was implemented in the health care system in the 1950-ies. Health center represented a central institution of integrated primary health care responsible for organizing and delivering primary care through different services to all citizens

31 Zlata Ozvacic Adzic; University of Zagreb, School of Medicine, Department of Family Medicine, Zagreb, Croatia; Zagreb-Centar Health Center, Zagreb, Croatia

32 Ivana Orlic Neretljak; University of Zagreb, School of Medicine, Department of Family Medicine, Zagreb, Croatia 33 Venija Cerovecki; University of Zagreb, School of Medicine, Department of Family Medicine, Zagreb, Croatia; Zagreb-Centar Health Center, Zagreb, Croatia

34 Goranka Petricek; University of Zagreb, School of Medicine, Department of Family Medicine, Zagreb, Croatia; Zagreb-Centar Health Center, Zagreb, Croatia



in a defined local community (5). The universal coverage of the population and equity in access were the basic principles of the health center model. Health centers used public health dispensary methods of work, implementing a range of preventive activities. The first postgraduate study and vocational training in general practice in the world started in 1960. at “Andrija Štampar” School of Public Health, School of Medicine, University of Zagreb. Croatia therefore might be called „the cradle” of general practice/family medicine discipline. A general practitioner / family physician (GP/FP) in Croatia today provides continuing and comprehensive health care for the individual and the family, regardless of gender, age or type of the problem, in line with the European definition of general practice / family medicine (GP/FM) (6). Despite this long tradition of primary care, socioeconomic changes during the Homeland War 1991-1995 and transitional post-war period affected the health care system, including primary care. Market principles and private initiatives were introduced to primary care, with majority of family physicians becoming self-employed individual contractors with the Croatian Health Insurance Fund (CHIF)(5). In 2015, 96.2% of the Croatian population was registered in the family medicine service, with the majority of primary health care being delivered by general practice / family medicine (GP/FM) teams, consisting of a general practitioner / family physician (GP/FP) (48.5% specialists in family medicine) and a practice nurse. In 2015 there were 2301 GP/FM teams with the average list size of 1790 patients per team (7). In 2011, majority of the GPs/FPs (82.7%) were individual contractors with the CHIF integrated into the public sector, with the rest being salaried doctors (17.3%) working in the health centers (8). These teams provided comprehensive and continuing care for patients and their family members, offered first contact with the medical service open at the point of entry, had a gate-keeping role towards higher levels of care and coordinated access to specialized care services. Patient Safety Since the release of the Institute of Medicine report To Err Is Human: Building a Safer Healthcare System (9), significant level of attention has been paid to the issues regarding patient safety. According to research, 60 to 80% of all identified errors could be considered as preventable, making patient safety an area of growing interest both in public as well as among health care professionals. Most experience of medical error has sofar been gained from the secondary care environment, but little is known about the situation in primary care, where the majority of patient contacts with health care providers occur (10). In Croatia, 36,5 million patient contacts and 14,3 mill consultations in the general practice/family medicine service were registered in 2015, meaning that nearly 100,000 patients contacted and almost 40,000 patients consulted their GP/FD every day (7). There is a perception that, even if more errors occur in primary outpatient care than in hospitals, they are unlikely to result in significant harm to patients, underestimating the combined effects of patient volume, complexity, and repetitive systematic errors (11). Medical error in primary care occurs between 5 and 80 times per 100 000 consultations (10). A large retrospective review in the Netherlands estimated a total of 2% of all general practice consultations resulting in a patient safety incident (12), which in Croatia would translate to around 800 patient safety incidents per year. The causes of error are often multiple and in up to 50% of incident cases no cause can be identified (10). Frequent errors in primary care, often thought to be trivial, can contribute to poor health outcomes for patients and should not be ignored, as data reveals that many errors occurring in primary and outpatient care setting are of significant source of morbidity and mortality, particularly for vulnerable patient populations (11,13).



Patient Safety Culture in Family Medicine – Croatian experience The safety of healthcare has been shown to be influenced by its organizational culture (14,15). The safety culture of a healthcare organization is defined as the product of individual and group values, attitudes, perceptions, competencies and patterns of behavior that determine the commitment to an organization's health and safety management. Organizations with a positive safety culture are characterized by communication founded on mutual trust and openness, by shared perceptions of the importance of safety and by organizational learning and confidence in the efficacy of preventative measures (16). A strong safety culture is an essential element of safe medical practice. If the organizational culture does not support patient safety, unsafe care will continue to occur (17). Measuring safety climate may therefore be considered as the first step toward improving patient safety. Self-administered questionnaires have been frequently used to evaluate the climate of the organization, and recently two instruments have been recommended by the LINNEAUS collaboration to assess the safety climate in the primary care setting: the Manchester Patient Safety Framework (MaPsAF, primary care version) and the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) survey (Medical Office Survey on Patient Safety Culture (MOSOPS) (18). In 2013, we conducted a study to assess the safety attitudes of healthcare professionals in family medicine (FM) in Croatia. The specific aim of the study was to identify areas of strength and areas with potential for improvement in terms of patient safety culture, as well as to raise health professionals’ awareness about patient safety issues. A cross-sectional study on a sample of physicians (N=90) and nurses (N=90) working in the FM service has been conducted. Data on respondents’ demographic and professional characteristics, practice characteristics and elements of perceived patient safety culture in FM offices (Medical Office Survey on Patient Safety Culture, MOSOPS) has been collected. The MOSOPS (19) has been designed to measure the culture of patient safety in outpatient medical offices, consisting of 51 items measuring 12 dimensions of patient safety culture: patient safety and quality issues, information exchange with other settings, teamwork, work pressure and pace, staff training, office processes and standardization, communication openness, patient care tracking/follow-up, communication about error, owner/managing partner/leadership support for patient safety, organizational learning, and overall perceptions of patient safety and quality. In addition, the medical office survey includes two overall rating questions on quality (patient centered, effective, timely, efficient, equitable) and patient safety. The 51 items are being rated on a 5-point / 6-point Likert response scale of agreement / frequency. Descriptive statistics has been calculated with the frequency of reponse for each survey item. For each item, percent positive response at the item level has been calculated, as well as the overall composite score at the dimension level. Areas of strength for the medical offices have been defined as the dimensions with average percent positive response for the composite >75%, while areas with potential for improvement were dimensions with the average percent positive response for the composite <50%. Out of 122 respondents in the study (55.3% physicians, 44.7% nurses; response rate 67.8%), most respondents (74,9%) gave their medical office an Average overall quality and patient safety rating of very good (42,0%) or excellent (32,9%). Following composites were identified as areas of strength for the medical offices (average percent positive response for the composite >75%): Teamwork (91,9%), Overall Perceptions of Patient Safety and Quality (83,7%), Communication About Error (80,4%) and Communication Openness (75,9%). Two composites were identified as areas for improvement (average percent positive response for the composite <50%): Owner/Managing Partner/Leadership Support for Patient Safety (39,9%) and Work Pressure and Pace (34,4%).



The study results have identified potential areas of strength and areas needing improvement regarding patient safety culture in FM in Croatia. In order to further explore this relevant topic, larger studies are needed that would provide basis for improvement of patient safety culture in FM in Croatia. Literature

1. Croatian Parliament. Health Care Act (2008): Official Gazette of the Republic of Croatia No150. 2. Croatian Parliament. Mandatory Health Insurance Act (2013): Official Gazette of the Republic of

Croatia No 80. 3. Voncina L, Dzakula A, Mastilica M. Health care funding reforms in Croatia: A case of mistaken

priorities. Health Policy 2007; 20: 144-157. 4. Borovecki A, Belicza B, Oreskovic S. 75th anniversary of Andrija Štampar School of Public Health –

what can we learn from our past for the future? Croat Med J 2002; 43(4): 371-3. 5. Katić M, Jureša V, Orešković S. Family medicine in Croatia: Past, present and fortcoming

challenges. Cro Med J 2004; 45: 543-49. 6. WONCA Europe. The European Definition of General Practice / Family Medicine. 2011. 7. Croatian National Institute of Public Health. Croatian Health Service Yearbook 2015. Zagreb,

2016: Croatian National Institute of Public Health. 8. Voncina L, Strizrep T, Bagat M, Pezelj-Duliba D, Pavic N, Polasek O. Croatian 2008-2010 health

insurance reform: hard choices toward financial sustainability and efficiency. Cro Med J 2012; 53: 66-76.

9. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC, 1999: National Academy Press.

10. Sandars J, Esmail A. The frequency and nature of medical error in primary care: understanding the diversity across studies. Fam Pract 2003; 20: 231-36.

11. Phillips RL Jr, et al. Learning from malpractice claims about negligent, adverse events in primary care in the United States. Qual Saf Health Care. 2004; 13: 121-126.

12. Gaal S, et al. Prevalence and consequences of patient safety incidents in general practice in the Netherlands: a retrospective medical record review study. Implement Sci. 2011; 6:37 doi: 10.1186/1748-5908-6-37.

13. Kostopoulou O. Diagnostic difficulty and error in primary care – a systematic review. Fam Pract 2008; 25: 400-413.

14. Nieva V.F, Sorra J. Safety Culture Assessment: A Tool for Improving Patient Safety in Healthcare Organizations. Quality and Safety in Health Care 2003; 12: ii17–ii23.

15. Schutz AL, Counte MA, Meurer S. Development of a Patient Safety Culture Measurement Tool for Ambulatory Health Care Settings: Analysis of Content Validity. Health Care Management Science 2007; 10(2): 139–49.

16. Study Group on Human Factors. Orginising for safety: Third report of the ACSNI. Sudbury, England: HSE Books, 1993.

17. Zwart DLM, et al. Patient safety culture measurement in general practice: Clinimetric properties of 'SCOPE'. BMC Fam Pract 2011; 12:117.

18. Parker D, Wensing M, Esmai A, Valderas J. Measurement tools and process indicators of patient safety culture in primary care. A mixed methods study by the LINNEAUS collaboration on patient safety in primary careEuropean Journal of General Practice, 2015; 21(Suppl 1): 26–30.

19. Medical Office Survey on Patient Safety Culture. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Available at: http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/mosurvindex.htm.

http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/mosurvindex.htm



SPONZORJI