Workshop: Fysioterapi som alternativ til kirurgi
• "I den senere tid har pressen referert til studien som hevder at fysioterapi er vel så effektivt som kirurgi. For at du skal kunne gi pasienten et reelt alternativ til kirurgi er det viktig å ha kunnskap om hvordan.
• Kom på workshop å få en oppdatert gjennomgang av litteraturen på effekt av fysioterapi sammenliknet med kirurgi ved degenerative meniskskader og kne- og hofteartrose.
• Du vil i tillegg få en praktisk gjennomgang av øvelser som har vist seg å være effektive som alternativ til kirurgi. "
Fremtidens fysioterapi - er du klar?
• Introduksjon
• Kort oppsummering av kunnskapsgrunnlaget for 1. line behandling av kneartrose, hofteartrose og degenerativ menisk
• Implementering av kunnskapsbasert behandling – AktivA modellen
• Praktisk gjennomgang av basis øvelser med vekt på progresjon og dosering
Workshop Fysioterapi som alternativ til kirurgi
Kneartrose, hofteartrose og degenerativ menisk
May Arna Risberg, professor og fysioterapeut,
Inger Holm, professor og fysioterapeut,
Celine Tryggestad, fysioterapeut
Ortopedisk klinikk, Oslo Universitetssykehus
Skal alle med vonde knær opereres?Sept 2014
BMJ juli 2016
Juli 2016:nrk.no, med.uio.no, dr.dk, politikken.dk, forskning.no, Time, New York Times, Reuters
Riksrevisjonens rapport jan 2018- altfor mange henvises! -
Ortopedisk avdeling
Artrose• Prevalens 13%
– Omlag 300.000 i Norge har artrose
– Økende forekomst
• Doblet i forekomst siden midten av 20ende åh
• En revmatisk leddsykdom - ikke bare "slitasjegikt"
• Forskningsbasert effekt av behandling av symptomer og funksjon
• Paradigme skifte: mer fokus på primær og sekundær forebygging av mild til moderat kne- og hofteartrose
• Overbehandling med kirurgi – tidlig artrose; degenerativ menisk– Antall kneartroskopier >20.000 pr år
– Hofteartroskopi for impingement (FAI) – er det tidlig artrose?
• Vi må implementer ny kunnskap– AktivA - modellen
Grotle M et al J Rheumatol 2008, Wallace IJ et al 2017
Artrose pasientene må tas på alvor– vi kan tilby symptomlindrende og funksjonsforbedrende behandling-
Evidensbasert fysioterapi -kunnskapspyramiden
→ det er vist at…
→ det er sannsynlig at…
→ det er tegn på at..
7
Systematicreviews,
meta-analyses
RCTs
Cohort studies
Case-control studies
Case series, case reports
Expert opinions
Leve
l of
evid
en
ce
Education, exercise and weight control
Pharmacological pain relief,aids and orthosis treatments
All
Some
Few
First line treatment
First+secondline
treatment
First+second+third line treatment
Roos & Juhl. Osteoarthritis and Cartilage 2012
Surgery
The Osteoarthritis (OA) Treatment Pyramid
Er trening god artrosemedisin?
OARSI recommendatios - Part III. Zhang et al 2010, Tanaka et al 2013 – systematic review and meta-analysis,
Fransen et al Chocrane Review 2014 , 2015,Ottawa Panel Guidelines 2016
Level 1a evidens –effekt av trening på behandling av kne og hofteartrose
Veiledet trening virker på smerte og funksjon
Brosseau L et al Clinical Rehabil 2016, 2017
The Ottawa panel clinical practice guidelines for knee osteoarthritis
Kne
Brosseau L et al Clinical Rehabil 2017
Kne
The Ottawa panel clinical practice guidelines for hip osteoarthritis
Hofte
Brosseau L et al Clinical Rehabil 2016
Er trening god artrosemedisin?
Artrose og overvekt
Vekt
• Mean weight loss (18 months):
– 11 kg (diet +exercise)
– 2 kg (exercise)
– 9 kg (diet)
Smerte
• Womac Pain (18 months):
– 40% (diet+ exercise group)
– 20% (diet group)
– 28% (exercise group)
Messier SP et al JAMA 2013
Vektreduksjon og trening virker best
Er trening god artrosemedisin også for degenerativ menisk?
Arthroscopic surgery for degenerative tears of themeniscus: a systematic review and meta-analysis
Khan M et al 2014
Ingen effekt av artroskopisk meniskreseksjon for degenerativ menisk skade sammenlignet med sham kirurgi eller trening
Gruppe 1
Gruppe 2
Stensrud S et al 2012
Kise N et al 2016
Ingen effekt av artroskopisk meniskreseksjon for degenerativ menisk skade sammenlignet med trening
314280
174
258
0
50
100
150
200
250
300
350
SOUTH-EAST OTHER
RA
TE P
ER 1
00
00
0RATE REDUCTION 2012-16 KNEE
ARTHROSCOPY SOUTH-EAST HR VS OTHER REGIONS
2012 2016
2016:
> 50 % > 40 y
“Mindre kniv, mer rehabilitering”
“Mindre kniv, mer rehabilitering”
Implementering av kunnskapsbaserteretningslinjer
Neste skritt?
• Implementering av kunnskap!
Aktiv med artrose (AktivA) – en nasjonal modell for implementering
av kunnskapsbaserte retningslinjer for pasienter med mild til moderat kne- og hofteartrose (inkludert degenerativ menisk)
www.aktivmedartrose.no
En nasjonal modell for behandling av pasienter med lett til moderat kne og/eller hofte artrose
Utdanning - kurs• Forskningsbasert• Synliggjøring• Ferdig utarbeidet
artroseskole•Opplæring i
elektronisk registrering
Behandling•Artroseskole – læring
og mestring•Veiledet trening•Dosering og
progresjon
Kvalitet
•Kvalitetsregister
www.aktivmedartrose.no
Brukermedvirkning i AktivA• Bruker med på alle kurs
• Brukerrepr. ved Revmaskola ved LMS Nordlandssykehuset i Bodø, Edgar Wammervold:
– "Nest etter biologiske medisiner er AktivA, etter min mening, det største fremskrittet i revmabehandlingen i Norge de siste 20-30 år"
Veiledet trening
Henvisning eller direkte kontakt
Artroseskole
Første gangs testing
Fysioterapi vurdering, tester og spørreskjema
Tester og spørreskjema3 måneder
1 års oppfølging - kun spørreskjema1 år
2 års oppfølging – kun spørreskjema2 år
Elektronisk spørreskjema
• Demografiske data• Plager (symptomer)• Arbeid• Livskvalitet (EQ-5D)• Fysisk aktivitet• HOOS/KOOS • Mestring• Pasientspesifikk funksjons skala (PSFS)
Funksjonstester
• 30 sekunder reise-seg/ sette-seg testen
• 6 minutters gangtest• Trappetest
Kvalitet
•Kvalitets-register
30-sek reise-seg/sette-seg test
30 sekunder reise og sette seg
18-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-90 år
Kvinner 26 (23-29) 24 (22-27) 25 (23-27) 24 (22-26) 21 (18-23) 17 (16-19) 14 (13-16)
Menn 27 (25-30) 27 (25-30) 29 (27-32) 25 (23-27) 24 (22-27) 19 (17-21) 17 (15-18)
(Tveter et al 2014)
Referanseverdier: Gjennomsnittlig antall repetisjoner (med 95% konfidensintervall) vist for 10 års aldersgrupper og kjønn.
Funksjonstester
Oppstart
Etter behandling
0 100 200 300 400 500 600
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Meter
Rep
etis
jon
er
Op
pst
art
Ette
r b
eh
and
ling
43 meter
3 repetisjoner
© Anne Therese Tveter
© Anne Therese Tveter
© Anne Therese Tveter
Artrose og trening– mål, dosering og oppfølging -
• Sette mål sammen med pasienten – Involver pasienten – Brukermedvirkning
– Bruk pasient spesifikk funksjonsskala (PSFS)
• Total belastning– Veiledet trening og belastningen resten av døgnet
• Start lavdosert, men progresjon er helt sentralt– Følg anbefalinger for styrke og utholdenhetstrening*- tilpasset
smerter og hevelse
• Booster sesjoner med trening viktig for vedlikehold/ opprettholde trening
Bove AM et al 2018, Zacharias A et al Osteo & Cartil 2014, Juhl C et al 2014,Eduardo Saez-Saez de Villarreal et al 2010, a meta-analysis, *Exercise prescriptions for muscle rehabilitation
in knee OA: Retningslinjer fra AGS og ACSM: 40-60% 1 RM 8-12 reps, 2-3 t/w
BASISØVELSER
33
KNEBØY
34
Knebøy to ben: hantler, vektstang, frontbøy, fitnessball bak rygg mot vegg, strikk rundt lår
Utfallsknebøy: fremover, bakover, gående
Et bens knebøy: pute, catslideBulgarsk utfall: benk, step, slynge
HOFTEABDUKSJON
Stående benuthev:til siden, kl 4-5, strikk
Gange med strikk:sideveis, skøyting, med benløft
Stående bekkenløft:trapp, benk, step
Liggende:sideliggende benløft,sideliggende «musling» m/strikk
35
STEP/TRAPP
Oppsteg:uten fraspark motsatt ben,med opptrekk motsatt ben
Nedsteg
Sideveis oppsteg
Progresjon: høyde, pute, vektbelastning
36
BALANSE
Airex balanseputer:et ben, sidesteg (hopp), fremfall,et ben fremoverbøy mot manualer
Runde puter:et ben, knebøy to ben
Bosu:bruke begge sider,«jogging»
37
PROGRESJON
• Trening kan gjøre vondt, men akseptabel smerte
• Dersom økt smerte, så skal den reduseres raskt igjen
• Skille mellom «leddsmerter» og muskulære smerter
• Hvis hevelsen øker må belastningen endres
• +2-prinsippet for økt belastning
38
Trygg Akseptabel
0 2 5 10
Ingen smerte
Verst tenkelig smerte
Resultater AktivApr februar 2018
Arrangert 14 kurs for fysioterapeuter 804 fysioterapeuter fra hele landet har deltatt
3265 pasienter gitt samtykke ved baseline
2351 (81%) pasienter svart v/ 3 mndr
1006 (56%) pasienter svart v/12 mndr
Alder 64 år
64 % i arbeidsfør alder (< 67 år)
BMI 27,9
76 % kvinner
Selvrapportert endring i smerte
3 mndr11 % verre26 % uforandret63 % bedre
12 mndr16 % verre21 % uforandret63 % bedre
0
5
10
15
20
25
30
mye verre verre litt verre uforandret litt bedre bedre mye bedre
3 mndr
12 mndr
Selvrapportert endring i funksjon
3 mndr 7 % verre
21 % uforandret72 % bedre
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
mye verre verre litt verre uforandret litt bedre bedre mye bedre
3 mndr
12 mndr
12 mndr14 % verre21 % uforandret65 % bedre
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Aldri Hver måned Hver uke Hver dag Flere ganger daglig
3 mndr
12 mndr
Hvor ofte bruker du det du har lært i AktivA ?
• Meget godt kunnskapsgrunnlag for fysioterapi for kne- og hofteartrose inkl. deg. menisk
• Artroseskole og veiledet trening
• Implementering av kunnskapsbaserte retningslinjer – AktivA modellen
• Viktig med kvalitetsregister også i fysioterapi
Oppsummering
www.aktivmedartrose.no
TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN