Melquisedeque Deschamps Cabral 7MA 01138731

Sangramento Uterino AnormalA relevância desse assunto se dá devido ao fato do SUA corresponder por mais de 33% das consultas ambulatoriais. Além disso, a maioria dos casos ocorre logo após a menarca/perimenopausa.

Classificação (de acordo com a Federação Internacional de ginecologia e obstetrícia)

Menorragia

Menometrorragia

Metrorragia

SUD

Essa classificação foi desenvolvida para facilitar o diagnóstico dos sangramentos genitais e iniciar terapêutica pertinente.

Além disso, é importante pensar nessas outras causas de sangramento dentro desse sistema de classificação da FIGO:

Causas estruturais (PALM) Útero normal (COEIN)Pólipo CoagulopatiasAdenomiose Ovulação(disfunções ovulatórias)Leiomioma EndométrioMalignidade(ou lesões precursoras) Iatrogênica

Não definidas

Etiologia

Sangramento genital

Obs: Todo SUD é um sangramento uterino anormal, mas nem todo SUA é um SUD.

Menstruação

Sangramento anormal

Orgânico

Disfuncional

Sangramento Uterino Disfuncional – é aquele sangramento diferente do habitual com alteração no volume, duração ou intervalo do fluxo menstrual. Além disso, nenhuma causa orgânica é identificada ! É um diagnóstico de exclusão !

Além disso, lembrar das coagulopatias , normalmente se manifestam na adolescência, lembrar da púrpura trombocitopenia idiopática e doença de Von Willebrand, que são causas comuns de SUA na adolescência. Também, lembrar das causas iatrogênicas, como por exemplo o uso de medicamentos ( hormônios, sulpirida, metoclopramida,tranquilizantes), mas lembrar que é um SUA e não um SUD!

Obs: Caiu uma questão na primeira prova da MA, que falava justamente sobre isso, era uma adolescente de 14 anos que apresentou síncope, estava hipocorada, hipotensa e taquicárdica, tinha relatos de sangramentos menstruais intensos e dismenorreia desde a época da menarca. Perguntava-se a principal causa do SUA em paciente nesta faixa etária.

Obs: ratificando que o SUD é um diagnóstico de exclusão! É preciso excluir as causas orgânicas para poder atribuir esses diagnósticos para as pacientes!

É interessante ter em mente que o SUD pode ser classificado em : ovulatórios(15% dos casos) e anovulatórios(80-85% dos casos):

Anovulatório 80-85% : se manifestam nessas duas fases:

Puberdade – imaturidade do eixo HHO.Climatério – Falência progressiva da função ovariana.

Abordagem diagnóstica Primeiramente, é preciso afastar causas orgânicas e observar se há presença ou ausência de ovulação. Sabendo se a paciente ovula ou não, pode-se fazer diferenciar entre sangramento uterino disfuncionais ovulatório ou anovulatório.

Eu posso lançar mão de alguns testes que vão poder me dizer se a paciente ovulou ou não. Por exemplo, CTB ( Curva de temperatura basal) , Dosagem de P4 na fase lútea (entre o 21-24 dia) e uma USG seriada que permite ver o todo desenvolvimento folicular até o momento em que acontece a ovulação e se forma o corpo lúteo que tem característica ecogênicas próprias.

Na Anamnese:

História menstrual ( Intervalo,Volume, Duração )

Uso de medicaçõesCoagulopatiasDoenças associadas

Exame físico Há sangramento oriundo da vulva,

ânus,colo,uretra?Toque bimanual: útero- volume,superfície, mobilidade,dor.Há obesidade ? hiperandrogenismo? Acantose nigricans?Aumento da tireoide?Equimoses?Galactorreia?

*Atentar para pacientes que não começaram atividade sexual.Obs: Na maioria dos casos de SUD anovulatório, anamnese bem colhida e exame físico minucioso permitem iniciar o tratamento antes de se solicitar exames complementares.

Colpocitologia sempre que a paciente já tiver iniciado vida sexual.USGTV em busca de alterações estruturais uterinas.Histerossonografia não se faz muito na prática clínica.USGTransvaginal para quem já iniciou vida sexual.USGTransabdominal para quem não iniciou.Histeroscopia só para quem tem fator de risco para CA de endométrio ou para aquelas que a USG evidenciou alterações estruturais que precisam ser melhor investigadas.

TratamentoPrimeiro, precisa-se controlar os sangramentos agudos. Depois, como prevenir as recorrências.

Quando se pensa em SUD, já sabendo que se excluiu as causas orgânicas, o tratamento vai se dar por hormônio terapia.

Progestagenioterapia Estrogenioterapia + Progest. ou ACO

Interrompe o efeito proliferativo do estrogênio sobre o endométrio -> secretor.

Etinilestradiol 10mcg +Norestisterona 2mg ou

Etinilestradiol 20-30mcg +progestágeno.Não promove reepitelização do epitélio nem, consequentemente, a interrupção do sangramento.

Tratamento de manutenção/Prevenção de recorrências.

Comunicar à paciente que não interrompe, mas sim diminui o sangramento.

Emergência.

Após 10-14 dias –Suspensão do medicamento – 3 a 4 dias após = CURETAGEM FARMACOLÓGICA(menstruação).

Adolescentes/Contracepção.

Acetato de medroxiprogesterona de depósito de 150mg não deve ser utilizado no controle agudo do SUD.

Parada do sangramento em 24-48h.

Diidrogesterona 10mgAcetato de Nomegestrol 5mgAcetato de Noretisterona 10mgAcetato de Medroxiprogesterona 10mgProgesterona N. Micronizada 100mgLevonorgestrel – 20mcg diariamente - ↓75% fluxo menstrual.

10-14d/mêsVO

Explicação que mostra o porquê do estrogênio é capaz de interromper o sangramento.

Esquemas para interrupção do sangramento

Tende a conseguir controlar o sangramento, além disso associa-se com a progesterona.

A pílula consegue controlar esses quadros leves, é claro que tem que explicar para os pais o porquê de estar administrando a pílula, mas ela vai prevenir as recorrências!

Sangramento intenso, Hb<8, sempre afastar coagulopatias.

Se a paciente tem instabilidade hemodinâmica, é um quadro grave. Se tiver que suspender, faz-se o estrogênio isolado ou ACO.

Cada vez menos se faz ablação de endométrio,pois destrói o endométrio e não tem como fazer acompanhamento do endométrio.

Considerações importantes : naquelas pacientes com sangramento mais intenso, pode-se fazer uso do

ácido tranexâmico (anti fibrinolítico) ou AINH .

Conduta prática:

Afastar CA de endométrio na perimenopausaAfastar gravidez tópica ou ectópica na menacmeAfastar doença hematológica na adolescência (Principal causa – purpura trombocitopênica seguido da doença de Von Willebrand)

Menorragias – AINH/Ácido tranexâmico.SUD Anovulatório leve/moderado – Progestogenioterapia / pílula combinada.SUDA Anovulatório grave – Estrogenioterapia / Pílula combinada (6/6h) – preparados estroprogestínicos.

Conclusão : O diagnóstico de SUD fica sob suspeita se não houver controle da hemorragia com hormonioterapia.