PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KOMPREHENSIF II
Nam Mahasiswa : Wahyu Elok PambudiNIM : 112310101043Tempat Pengkajian : Paviliun Teratai – RS. dr. H. KoesnadiTanggal : 5 Mei 2014
I. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. R No. RM : 649341 Umur : 61 th Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : KawinAgama : Islam Tanggal MRS : 3 Mei 2014Pendidikan : SMP Tanggal Pengkajian : 5 Mei 2014Alamat : Bataan Sumber Informasi : Keluarga Klien
RT 26/RW 08,Tenggarang
II. Riwayat Diagnosa
1. Diagnosa Medis
CVA Infark + Hemiplegia
2. Keluhan Utama
Keluhan utama yang dirasakan klien adalah pusing seperti berputar-putar.
Keluhan lain yang muncul adalah leher terasa kaku dan terkadang sakit,
serta tubuh bagian kanan tidak dapat digerakkan.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan setelah shalat Isya’ tiba-tiba badan terasa lemas dan
pusing berputar-putar. Kemudian jam 22.00 WIB tangan dan kaki kiri
tidak dapat digerakkan, tidak ada mual muntah, makan minum (+), serta
sering ngosngosan saaat beraktivitas.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien dan keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat
hipertensi
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Saat ditanya apakah klien memiliki alergi atau tidak, klien
memberitahukan bahwa klien tidak memiliki alergi
c. Imunisasi
Klien mengatakan klien pernah dilakukan imunisasi pada waktu masih
kecil dan tidak ingat apakah imunisasinya lengkap atau tidak.
d. Kebiasaan
Klien bekerja sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan menerima
pesanan pembuatan kue jika ada yang memesan. Klien jarang
melakukan olahraga dan suka makan yang asin-asin dan manis.
e. Obat-obat yang digunakan
Klien meminum obat warung untuk mengurangi pusingnya dan
biasanya berhasil. Obat yang sering diminum saat pusing adalah
Oskadon.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan ibu dan kakak klien memiliki hipertensi. Dan
salah satu kakak saudara dari klien juga ada yang memilikki diabetes
melitus.
6. Genogram
Keterangan:
= Laki-laki
= Laki-laki meninggal = Perempuan meninggal
= Perempuan = Tinggal serumah
Klien
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien menganggap sehat adalah suatu keadaan dimana klien dapt bekerja
lagi dan beraktivitas seperti beasanya. Klien mengatakan bila sakit
membeli obat sakit kepala di toko dan apabila sudah parah maka di bawa
di rumah sakit. Klien mengatakan bahawa ia tidak pernah melakukan
pemeriksaan rutin kesehatannya di pelayanan kesehatan khususnya
hipertensi dan klien baru mengetahui bahwa ia memiliki diabetes melitus
saat masuk rumah sakit.
Interpretasi: klien tidak mampu melakukan pemeliharaan kesehatan yang
benar.
2. Pola Nutrisi/Metabolic
- Antropometri : LILA= 26 cm
Interpretasi : Hasil presentasi LILA adalah 26/standart LILA
perempuan x 100% didapatkan 91,23% dan hasil itu
menunjukkan masih dalam batas normal
- Biomedical sign : GDS= 267gr/dl, LDL Cholestrol= 176 mgr%,
trigleserida 172 mgr%, urea 51 mgr%.
Interpretasi : klien memiliki disbetes melitus, memiliki
cholesterol, trigleserida dan urea yang tinggi
- Clinical sign : anemis (-), ikterus (-), badan lemas, kontur kulit
normal
Interpretasi : masalah yang dirasakan badan lemas
- Diet pattern : makan 3x/hari, menghabiskan makanan porsi yang
diberikan yaitu bubur kasar rendah garam
Interpretasi : pola dan kebutuhan nutrisi klien masih terpenuhi
3. Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi : SMSR= 1 kali sehari, MRS= tidak BAB sejak 2
hari yang lalu
- Jumlah : SMRS= jumlah normal , MRS= belum BAB 2
sejak hari yang lalu
- Warna : SMRS= normal kuning, MRS= belum BAB 2
sejak hari yang lalu
- Bau : SMRS= normal , MRS= belum BAB 2 sejak hari
yang lalu
- Karakter : SMRS=normal, MRS= belum BAB 2 sejak hari
yang lalu
- BJ : SMRS= tidak dikaji , MRS= tidak dikaji
- Alat Bantu : tidak menggunakan alat bantu
- Kemandirian: SMRS= mandiri, MRS= tidak dapat berjalan
menuju toilet dan dibantu untuk BAB
BAK
- Frekuensi : SMRS= 6xsehari ,MRS= 6xsehari
- Jumlah : ±1200 ml
- Warna : kuning
- Bau : normal
- Karakter : normal
- BJ : tidak dikaji
- Alat Bantu : menggunakan pempes
- Kemandirian : dibantu
Interpretasi: Pola BAB klien terganggu
4. Pola Aktivitas & Latihan
SMRS : keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien setiap hari
beraktivitas sebagai ibu rumah tangga dan membuat kue saat ada pesanan
MRS : saat sakit dan masuk rumah sakit klien hanya tidur saja di tempat
tidur
Interpretasi : Ketidakmampuan dalam beraktivitas
c.1. Aktivitas harian (ADL)
Kemampuan perawatan diri
0 1 2 3 4
Makan/Minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur
V
Berpindah V
Ambulasi/ ROM V
5. Pola Tidur dan Istirahat
Durasi : ± 8 jam
Gangguan tidur : tidak ada
Keadaan bangun tidur : segar
interpretasi : pola tidur dan istirahat klien normal
6. Pola Kognitif & Perceptual
Fungsi kognitif dan memori: klien masih mampu berhitung dan mengingat
memori jangka pendek dan memori jangka panjang
Fungsi dan keadaan indera: keadaan indera masih normal hanya tubuh bagian
kiri tidak dapat digerakkan
Interpretasi: Pola kognitif dan perseptual normal
7. Pola Persepsi Diri
Gambaran diri : merasa tubuh bagian kiri sudah tidak dapat digunakan lagi
Identitas diri : perempuan
Harga diri : merasa cemas dengan keadaan saat ini
Ideal diri : menjadi istri yang berbakti
Peran diri : peran sebagai ibu rumah tangga terganggu
Interpretasi : gangguan persepsi diri akibat kerusakan mobilitas fisik
tubuh bagian kiri
8. Pola seksualitas dan Reproduksi
SMRS : Klien mengatakan seksual-reproduksinya normal, tidak ada
gangguan dan hubungan dengan suami harmonis.
MRS : Klien mengatakan seksual-reproduksinya normal, tidak ada
gangguan dan hubungan dengan suami harmonis.
Interpretasi : pola seksualitas dan reproduksi klien normal
9. Pola Peran dan Hubungan
Ibu klien mengatakan bahwa hubungan klien baik dengan keluarganya dan
lingkungan sekitarnya
Interpretasi : pola peran dan hubungan baik
10. Pola Manajemen Koping-Stress
Ibu klien mengatakan biasanya klien bila ada masalah selalu menceritakan
pada ibunya
Interpretasi : pola manajemen dan koping baik
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Klien meyakini bahwa sakit yang dialaminya sekarang adalah ujuian dari
Tuhan.
IV. PENGKAJIAN FISIK
Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
Tanda-tanda Vital :
Nadi = 80x/menit, Suhu =37,2oC , TD =180/80, RR =20x/menit
1. Kepala : persebaran rambut merata, tidak ada ketombe atau kutu, tidak ada
nyeri tekan dikepala
2. Mata: mata simetris, konjungtiva pucat, tidak ada nyeri tekan pada mata
3. Telinga: telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang keluar seperti
nanah atau darah , tidak ada nyeri tekan
4. Hidung : tidak ada lesi, lubang hidung simetris antara kanan dan kiri,
persebaran silia merata, tidak ada nyeri tekan
5. Mulut : tidak ada lesi, tidak ada sariawan, tidak ada karang gigi, tidak ada
karies pada gigi
6. Leher: leher simetris antara kanan dan kiri, tidak ada perbesaran pada vena
jugularis, dan tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
7. Dada :
Paru:
I: bentuk dada simetris antara kanan dan kiri,
P: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan,
ekspansi simetris, taktil vremitus seimbang
P: resonan (“dug dug dug”)
A: suara nafas vesikuler. Ronchi -/- weezing -/-
Jantung:
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba di ICS 5
P: suara perkusi jantung redup,
A: jantung lup-dup
8. Abdomen :
I: tidak ada lesi, bentuk simetris
A: peristaltic usus 6 x/mnt
P: tidak ada nyeri tekan
P: Terdengar suara timpani pada setiap redion abdomen
9. Urogenital:
Tidak dikaji
10. EkstremitasAtas : tangan simetris, tangan kiri tidak dapat digerakkan dan terpasang infus,
kuku tidak ada sianosis, tidak ada lesi
Bawah: kaki simetris, kaki kiri tidak dapat bergerak, kuku tidak ada sianosis,
tidak ada lesi
a. Pemeriksaan reflex
Reflek bubinzki (-), reflek chaddock (-), reflek Oppenheim (-), reflek
Gordon (-).
b. Kekuatan Otot
D S
5 0
5 0
11. Kulit dan Kuku :
Turgor kulit elastis, tidak ada lesi, tidak kering (lembab)
12. Neurologis
a. Status mental dan emosi
Status mental dan emosi klien mengalami kecemasan terhadap keadaan
saat ini
b. Pengkajian saraf kranial
Penglihatan dalam batas normal, pendengaran dalam batas normal,
pengecapan dalam batas normal, komunikasi dalam batas normal
c. Pemeriksaan reflex
Reflek bubinzki (-), reflek chaddock (-), reflek Oppenheim (-), reflek
Gordon (-).
d. Pemeriksaan Meningeal Sign
- Kaku kuduk : tidak terdapat kaku kuduk
- Tanda laseque : kaki mencapai 70 derajat dan tidak ada tahanan
tanda laseque (-)
- Tanda kerniq : ekstensi antara tungkai bawah dan tungkai atas
sampai sudut 135o, hal ini menunjukkan tanda kerniq
(-)
- Tanda brudzinsky I: tidak ditemukan tanda brudzinky I pada pasien
- Tanda brudzinski II: tidak ditemukan tanda brudzinky I pada pasien
e. Pemeriksaan Nervus
N. I (Olfaktori) : pasien dapat membedakan bau
N. II (Optikus) : lapang pandang pasien agak kabur
N. III (Okulomotoris): pasien mampu untuk mengangkat kelopak mata
keatas, kontriksi pupil, dan menggerakkan bola mata
N. IV (Trochlearis) : pasien mampu menggerakan kelopak mata kebawah
dan kedalam
N.V (Trigeminus): pasien mampu menggerakan rahang kesemua sisi
memejamkan mata
N. VI (Abdusen) : gerakan bola mata normal
N. VII (Fasialis) : senyum, bersiul, mengngkat alis mata, menutup
kelopak mata dengan tahanan
N. VIII (Verstibulocochlearis) : pendengaran pasien sebelah kiri kurang
baik
N. IX (Glosofaringeus) : pasien mampu membedakan rasa manis dan
asam
N. X (Vagus) : pasien mampu menelan saliva
N. XI (Asesoris) : klien tidak mampu menggerakkan bahu sebelah kiri
N. XII (Hipoglosus) : pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakan
dari sisi ke sisi.
V. TERAPI
Infus Asering 14 tpm
Citicholin
Betahistin 3x1
Placta 1x1
Glimeperidin 2x1
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUMLED 1 jam= 24 mm
Hb 13,7 g%
Leukosit 9300/mm
Hematokrit 44 %
Trombosit 331.000/mm
SGOT 19 u/i
SGPT 23 u/i
Kreatinin 2,0 mgr%
Urea 51 mgr%
Urin acid 4,0 mgr%
Cholesterol 189 mgr%
Trigliserida 172 mgr%
HDL cholesterol 27 mgr%
LDL cholesterol 176 mgr%
GDS 267 mg/dlBondowoso, 5 Mei 2014
Pengambil Data
Wahyu Elok PambudiNIM 112310101043
ANALISA DATA
NO DATA Etiologi MASALAH
1 DS:
- Keluarga klien
mengatakan setelah
Shalat Isya’ kepala klien
tiba-tiba pusing dan
lemas
- Klien mengatakan klien
merasa pusing
DO:
- TD: 180/80 mmHg
- Tangan kiri dan kaki liri
klien nampak lemah
- GCS: 4 5 6
- Kekuatan otot
D S
5 0
5 0
- N. II (Optikus) : lapang
pandang agak kabur
- N. VIII
(Verstibulocochlearis) :
pendengaran pasien
sebelah kiri kurang baik
- N. XI (Asesoris) : klien
tidak mampu
menggerakkan bahu
sebelah kiri
Edema serebral
Cairan plasma hilang
Endotil rusak
Eritrosit menggumpal
Aliran darah lambat
Penyempitan
pembuluh darah
Penurunan perfusi
jaringan serebral
2
3
DS:
Keluarga klien mengatakan
hari Sabtu jam 22.00 WIB
tiba-tiba kaki dan tangan
kiri tidak dapat digerakkan
DO:
- GCS= 4 5 6
- Hemipareses sinistra
- Kekuatan otot
D S
5 0
5 0
- tidak ada pergerakan
sama sekali pada
tangan dan kaki kiri
klien
DS:
Keluarga klien mengatakan
selama sakit klien tidak
mampu mandi sendiri
DO:
- Kulit klien nampak
lembab
- Klien nampak kusam
- Kondisi mulut kotor
Kelemahan anggota
gerak
Kerusakan
neuromuskular pada
ekstremitas
Kekurangan suplai O2
pada otak
CVA Infark
Kelemahan anggota
gerak
Disfungsi N. XI
(Assesoris)
Suplai O2 ke otak
Thrombus pada
pembuluh darah arteri
Hambatan mobilitas fisik
Defisit perawatan diri
4
- Klien nampak lemah
- N. II (Optikus) : lapang
pandang agak kabur
- N. VIII
(Verstibulocochlearis) :
pendengaran pasien
sebelah kiri kurang baik
- N. XI (Asesoris) : klien
tidak mampu
menggerakkan bahu
sebelah kiri
DS:
Klien mengatakan bahwa ia
tidak pernah sama sekali
dirawat inap di rumah sakit
dan baru kali ini dirawat
inap. Klien mengatakan
bahwa ia cemas dengan
kondisinya saat ini
DO:
- Wajah klien tampak
tegang
- Klien tampak
kebingungan dengan
kondisinya
vertebre basilaris
Perubahan persepsi tentang penyakit
Penyakit muncul tiba-tiba
CVA Infark
Proses munculnya penyakit
Ansietas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
1 Penurunan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan adanya perdarahan,
edema atau oklusi pembuluh darah serebral
yang ditandai dengan kaki kiri dan tangan kiri
tidak dapat digerakkan, kekuatan otot menurun
pada tangan dan kaki kiri
2 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiparese/ hemiplagia, kerusakan
neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai
dengan ketidak mampuan bergerak ,
keterbatasan rentang gerak, penurunan
kekuatan/kontrol otot
3 Deficit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan anggota gerak yang ditandai
dengan : bau badan,pakaian kotor, tidak bisa
mandi sendiri,tidak bisa membersihkan gigi
4 Ansietas berhubungan dengan perubahan
persepsi tentang penyakit yang dialami yang
ditandai dengan: klien tampak bingung dengan
kondisinya, wajah klien tampak tegang, klien
mengungkapkan bahawa ia takut dengan
keadaannya saat ini
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC INTERVENSI KEPERAWATAN
1 Penurunan perfusi
jaringan serebral
berhubungan dengan
adanya perdarahan,
edema atau oklusi
pembuluh darah
serebral yang
ditandai dengan kaki
kiri dan tangan kiri
tidak dapat
digerakkan, kekuatan
otot menurun pada
tangan dan kaki kiri
NOC :
- Circulation
status
- Tissue
Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan
status sirkulasi
yang ditandai
dengan :
Tekanan
systole dan
diastole dalam
rentang yang
diharapkan
Tidak ada
ortostatik
hipertensi
Tidk ada tanda
tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial
(tidak lebih
dari 15 mmHg)
1. pantau adanya tanda-tanda
penurunan perfusi serebral
2. observasi tanda-tanda
vital
3. pantau intake-output
cairan, balance tiap 24
jam
4. pertahankan posisi tirah
baring pada posisi
anatomis atau posisi
semifowler 15-30 derajat
5. hindari valsava maneuver
seperti batuk, mengejan
2 Kerusakan mobilitas NOC: 1. Jelaskan pada pasien
fisik berhubungan
dengan hemiparese/
hemiplagia,
kerusakan
neuromuskular pada
ekstremitas yang
ditandai dengan
ketidak mampuan
bergerak ,
keterbatasan rentang
gerak, penurunan
kekuatan/kontrol otot
klien mampu
meningkatkan
aktivitas fisik yang
sakit atau lemah,
Kriteria Hasil:
- Ekstremitas tidak
tampak lemah
- Ekstremitas yang
lemah dapat
diangkat dan
digerakkan secara
mandiri
- Ekstremitas yang
lemah dapat
menahan posisi
tubuh saat miring
kanan atau kiri
akibat dari terjadinya imobilitas fisik
2. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
3. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang sakit
4. Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
6. Observasi kemampuan mobilitas pasien
3 Deficit perawatan
diri berhubungan
dengan kelemahan
anggota gerak yang
ditandai dengan : bau
badan,pakaian kotor,
tidak bisa mandi
sendiri,tidak bisa
membersihkan gigi
NOC:
Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
diharapkan pasien ,
badannya bisa lebih
bersih
Kriteria Hasil:
-badan pasien lebih
bersih
-pasien terlihat
1. Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri
2. Berikan bantuan dalam kebutuhan yang diperlukan
3. Buat lingkungan yang memungkinkan klien untuk melakukan ADL mandiri
4. Libatkan keluarga dalam membantu klien
5. Motivasi klien melakukan ADL sesuai kemampuan
lebih segar
-pasien mampu
melakukan
perawatan diri
secara mandiri
4 NOC:
Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
diharapkan pasien
dapat mengontrol
bahkan terbebas
dari ansietas
Kriteria Hasil:
-Tidak tampak
tanda-tanda
ansietas seperti
ketegangan,
ketakutan,
insomnia, tremor,
peka rangsang,
isolasi, keletihan,
gelisah,
penyimpangan
persepsi
1. Kaji tingkat ansietas (mis.
kemampuan untuk
memahami, kemampuan
pemecahan masalah, dll)
2. Pertahankan lingkungan
yg aman dan tenang
3. Kurangi rangsang pemicu
4. Bicara dan tenangkan
pasien
5. Dorong keterlibatan
dalam aktivitas,
bergantung pada tingkat
ansietas
6. Pandu keikutsertaan
dalam perawatan diri
7. Arahkan kembali sesuai
kebutuhan
8. Bantu pasien dalam
mengidentifikasikemungk
inan sumber stress
9. Kenalkan humor dalam
mengurangi ansietas
10. Berikan penyuluhan
kesehatan tentang ansietas
(dampak terhadap tubuh,
tingkat ansietas dan
dampak)
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL/WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya perdarahan, edema atau onklusi pembuluh darah serebral
06-05-201421.00 Mengobservasi tanda-tanda
vital
Mempertahankan posisi tirah baring pada posisi semifowler 15-30 derajat
JAM: 07.00 WIB
S: Klien mengatakan merasa pusing seperti berputar
O: - Keadaan umum
lemah, bed rest (+),
- N = 60x/menit, Suhu
=37,2oC , TD
=170/90, RR
=20x/menit
A: Masalah perfusi
jaringan serebral belum
teratasi secara
P: Lanjutkan Intervensi
Gangguan
Mobilitas Fisik
berhubungan
dengan hemiplegia,
kerusakan
neuromuskular
pada ekstremitas
06-05-2014
20.00 WIBMengkaji kekuatan otot pada
tangan dan kaki klien
Mengajarkan pasien untuk
melakukan latihan gerak aktif
pada ekstrimitas yang sakit
Menganjurkan pasien
JAM: 20.00 WIB
S: Klien mengatakan
tangan dan kaki kirinya
masih belum bisa
digerakkan
O: tangan dan kaki kiri
klien masih lemas,
melakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang tidak sakit
Berkolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik
klienObservasi kemampuan
mobilitas klien
hemiparase sinistra
A: Masalah Gangguan
mobilitas fisik belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Defisit perawatan
diri berhubungan
dengan kelemahan,
gangguan
neuromuscular,
kekuatan otot
menurun
06-05-2014
Memberikan bantuan dalam
kebutuhan yang diperlukan
Melibatkan keluarga dalam
membantu klien memenuhi
kebutuhan merawat diri
JAM: 07.00
S: klien mengatakan
sudah wangi
O: klien nampak segar,
klien sudah wangi,
A: Masalah deficit
perawatan diri belum
teratasi
P: Hentikan intervensi
Ansietas
berhubungan
dengan perubahan
persepsi tentang
penyakit yang
dialami yang
ditandai dengan:
klien tampak
bingung dengan
kondisinya, wajah
klien tampak
tegang, klien
07-05-2014
14.00 WIB
Kaji tingkat ansietas
Bicara dan tenangkan pasien
Dorong keterlibatan dalam
aktivitas seperti makan
minum
Berikan penyuluhan
kesehatan tentang ansietas
(dampak terhadap tubuh,
tingkat ansietas dan dampak)
JAM: 18.00
S: klien mengatakan
sudah paham dengan
kondisi penyakit yang
dialami
O: klien nampak tenang
dan tidak gelisah,
A: Masalah ansietas pada
pasien teratasi
mengungkapkan
bahawa ia takut
dengan keadaannya
saat ini
dan tentang kondisi penyakit
P: Hentikan intervensi
Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya perdarahan, edema atau onklusi pembuluh darah serebral
08-05-201407.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda
vital
Mempertahankan posisi tirah baring pada posisi semifowler 15-30 derajat
JAM: 11.00 WIB
S: Klien mengatakan pusing berkurang dan badan terasa lemas
O: - Keadaan umum
lemah, bed rest (+),
- N = 800x/menit,
Suhu =36,2oC , TD
=180/90, RR
=20x/menit
A: Masalah perfusi
jaringan serebral belum
teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
Gangguan
Mobilitas Fisik
berhubungan
dengan hemiplegia,
kerusakan
neuromuskular
pada ekstremitas
08-05-2014
08.00 WIB Mengkaji kekuatan otot pada
tangan dan kaki klien
Mengajarkan pasien dan
keluarga untuk melakukan
ROM
Berkolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik
JAM: 12.00 WIB
S: Klien mengatakan
tangan dan kaki kirinya
masih belum bisa
digerakkan
Klien mengatakan sudah
paham mengenai cara
dan fungsi ROM
O: tangan dan kaki kiri
klien
Observasi kemampuan
mobilitas klien
klien masih lemas,
hemiparase sinistra
Klien mampu melakukan
latihan ROM
A: Masalah Gangguan
mobilitas fisik teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Penurunan perfusi
jaringan
berhubungan
dengan adanya
perdarahan, edema
atau onklusi
pembuluh darah
serebral
09-05-201407.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda
vital
Mempertahankan posisi tirah baring pada posisi semifowler 15-30 derajat
JAM: 13.00 WIB
S: Klien mengatakan sudah tidak terasa pusing
O: - Keadaan umum
membaik,
- Klien mampu duduk
- N = 60x/menit, Suhu
=37,2oC , TD
=160/90, RR
=18x/menit
A: Masalah perfusi
jaringan serebral masalah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi.
- Klien dipulangkan
dengan tetap minum
obat:
Citicholin 3x500
Placta 1x
Glimiperide
Amlodipin 5 mg
Valsartan 80mg
DISCHARGE PLANNING
Nama Klien : Ny. R No. RM : 649341Umur : 61 th Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaJenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : KawinAgama : Islam Tanggal MRS : 3 Mei 2014Pendidikan : SMP Tanggal Keluar : 9 Mei 2014Alamat : Bataan Sumber Informasi : Keluarga Klien
RT 26/RW 08, Tenggarang
A. Catatan Rumah1. Hindari makanan berlemak2. Hindari makanan yang asin3. Pola diet DM di jaga dengan mengurangi makanan dan minuman yang
terlalu manis4. Sering berolahraga5. Latihan ROM setiap hari minimal sehari 1x
B. Obat-obatan yang masih diminum1. Citicholin 3x500 (pagi-siang-malam)
2. Placta 1x (siang)
3. Glimiperide ½ dosis (pagi)
4. Amlodipin 5 mg (pagi)
5. Valsartan 80mg (pagi)
C. pasien kontrol ke dokter pada tanggal Senin 11 Mei 2014 dengan membawa:1. Sisa obat yang ada2. Hasil pemeriksaan yang disertakan waktu pasien pulang (pemeriksaan lab,
USG, CT Scan, ECG, dan foto rontgen)
Bondowoso, 9 Mei 2014Pemberi Discharge Planning
Wahyu Elok PambudiNIM 112310101043
Recommended
