PURNA CARAKA MUDA INDONESIA (PCMI) BALISekretariat: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Provinsi Bali
Cq. Kepemudaan, Jalan Raya Puputan – Niti Mandala Renon, Denpasar 80235Telp. (0361) 226119, 226319, 235105 HP: 081805403030, 082236359001
e-mail:[email protected] blog: www.pcmibali.wordpress.com
Persyaratan Seleksi Pertukaran Pemuda Antar Negara (PPAN) 2016
Persyaratan Umum
1. Berkewarganegaraan Indonesia dan memiliki KTP Bali
2. Pemuda/ Pemudi berusia 18 – 30 tahun
3. Belum pernah menikah
4. Berperilaku baik dan tidak merokok
5. Sehat jasmani rohani, dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat dari dokter RSUD setempat
6. Pendidikan minimal SMA/ sederajat
7. Anggota/ pengurus aktif organisasi pemuda/ pramuka/ BEM/ MPM/ SMF/ HMJ/
MENWA/ Sekaa Teruna Teruni Banjar atau organisasi yang dibuktikan dengan surat
rekomendasi
8. Menguasai salah satu kesenian/ kebudayaan Bali (menari, menabuh, bernyanyi, dll)
9. Mempunyai wawasan kebangsaan dan cinta tanah air serta berpengetahuan yang luas
tentang isu nasional dan internasional
10. Belum pernah mengikuti Program Pertukaran Pemuda Antar Negara sebelumnya
11. Mampu berkomunikasi aktif, efektif, mahir, dan bijaksana dalam menggunakan media sosial
seperti email, facebook, blog, dll.
Persyaratan Administrasi yang wajib dilengkapi
1. Mengisi formulir pendaftaran
2. Fotocopy KTP Bali yang masih berlaku pada kertas A4 (tidak dipotong) sebanyak 3 lembar
3. Foto close up latar putih ukuran 4R sebanyak 1 lembar dan foto full-body latar putih ukuran
4R sebanyak 1 lembar
4. Menyerahkan Curriculum Vitae (CV) atau Daftar Riwayat Hidup terbaru
5. Membuat essay sepanjang 250 kata dengan tema “Apa kegagalan/ kesulitan terbesar
dalam hidupmu, dan bagaimana caramu bangkit dari keterpurukan tersebut?”
(Essay dibuat dalam bahasa inggris, diketik dengan format Times New Roman, ukuran 12,
spasi 1,5, margin 2cm)
6. Membuat essay sepanjang 250 kata dengan tema “Apa cita-citamu?”
(Essay dibuat dalam bahasa inggris, ditulis tangan pada kertas HVS A4)
PURNA CARAKA MUDA INDONESIA (PCMI) BALISekretariat: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Provinsi Bali
Cq. Kepemudaan, Jalan Raya Puputan – Niti Mandala Renon, Denpasar 80235Telp. (0361) 226119, 226319, 235105 HP: 081805403030, 082236359001
e-mail:[email protected] blog: www.pcmibali.wordpress.com
7. Pas foto latar putih ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar, 4x6 sebanyak 4 lembar**
8. Fotocopy akte kelahiran sebanyak 3 lembar**
9. Scan paspor dan dicetak berwarna sebanyak 3 lembar**
10. Surat izin tertulis dari orangtua/ wali**
11. Surat izin dari tempat bekerja/ Ketua Jurusan (Mahasiswa)**
12. Surat pernyataan PPA (Post Program Activity) **
13. Fotocopy ijazah pendidikan terakhir yang sudah dilegalisir cap basah sebanyak 3 lembar**
14. Fotocopy kartu pelajar/ kartu mahasiswa sebanyak 3 lembar**
15. Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKCK) yang asli, dan Fotocopy sebanyak 3 lembar**
16. Telah melakukan pemberdayaan masyarakat di berbagai bidang (sosial, seni budaya,
kewirausahaan, olahraga, dll) yang dibuktikan dengan laporan, foto, liputan media**
17. Memiliki prestasi dan aktif dalam bidang akademik/ seni budaya/ aktivitas social/
kewirausahaan/ olahraga/ volunteering dan sebagainya, baik ditingkat provinsi,
nasional, dan internasional yang dibuktikan dengan fotocopy sertifikat/ piagam**
18. Medical Check-Up (MCU) lengkap, tidak merokok, bebas narkoba yang diperoleh dari RSUP
Sanglah atau RSUD di kabupaten/ kota dan memiliki riwayat tidak/ tidak sedang/ tidak
pernah menderita penyakit berat dan menular (seperti: asma, TBC, thypus, sakit kuning dll.,)
sertakan surat keterangan aslinya dan fotocopy sebanyak 3 lembar**
19. Mampu berkomunikasi dengan bahasa inggris dengan baik secara lisan maupun
tulisan dengan skor kompetensi minimum salah satu sistem tes kemampuan bahasa
Inggris sebagaimana ketentuan di bawah ini. Sertakan fotocopy skor kompetensi
sebanyak 3 lembar. **
1. TOEIC : 520
2. TOEFL: Paper-Based (PBT) : 450
3. TOEL: Computer-Based (CBT) : 133
4. TOEFL: Internet-Based (IBT) : 45
5. IELTS : 4.0
6. Cambridge Exam : PET
7. CEFR : B1
PURNA CARAKA MUDA INDONESIA (PCMI) BALISekretariat: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Provinsi Bali
Cq. Kepemudaan, Jalan Raya Puputan – Niti Mandala Renon, Denpasar 80235Telp. (0361) 226119, 226319, 235105 HP: 081805403030, 082236359001
e-mail:[email protected] blog: www.pcmibali.wordpress.com
Semua berkas untuk pendaftaran (formulir, fotocopy KTP, Foto close up dan fullbody, CV,
Essay) di masukkan ke dalam map kertas warna HIJAU, kemudian dimasukkan ke dalam map coklat
besar berisi judul PPAN 2016 beserta identitas pengirim di pojok kiri atas yang ditulis dengan spidol
hitam. Berkas pendaftaran dikirim/ dibawa langsung ke alamat:
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Provinsi Bali
Sub.bag Kepemudaan
Jalan Raya Puputan – Niti Mandala Renon, Denpasar 80235
Telpon (0361)226119, 226319, 235105
Keterangan:
** : berkas yang dikumpul setelah dinyatakan lolos seleksi interview
Jika ada yang kurang jelas, silakan menghubungi:
Degus : 081805403030
Indah : 082236359001
Blog: pcmibali.wordpress.com
Instagram: pcmibali
Email: [email protected]
Facebook: Pcmi Bali
Instruction for Youth Exchange Programs Application
1. Application should be written in ROMAN CAPITAL LETTERS
Read all the directions on each pages carefully before completing the application. Use the checklist on the last page to ensure that you have completed all sections and obtained all necessary documents or signatures.
Attach a recent, good quality color photo of
yourself (head and shoulders)
Size: 4 x 6 cm
PURNA CARAKA MUDA INDONESIA (PCMI) BALISekretariat: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Provinsi Bali
Cq. Kepemudaan, Jalan Raya Puputan – Niti Mandala Renon, Denpasar 80235Telp. (0361) 226119, 226319, 235105 HP: 081805403030, 082236359001
e-mail:[email protected] blog: www.pcmibali.wordpress.com
2. Proper nouns should be written in full and not be abbreviated 3. Essay should be typewritten in ROMAN LETTERS
Name of Applicant (as shown in ID CARD) Gender
Male FemaleMarital Status
Single MarriedDo you have a passport? Yes No Country of
Citizenship (write down the passport number, place of issue and expiry date)
Place and Date of Birth Religion
Postal Address Phone
Mobile
Mailing Address (if different from above)
Phone (if different from above)
Occupation Business Phone
Recent Educational Degree
Family Particulars Father’s name Occupation
PURNA CARAKA MUDA INDONESIA (PCMI) BALISekretariat: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Provinsi Bali
Cq. Kepemudaan, Jalan Raya Puputan – Niti Mandala Renon, Denpasar 80235Telp. (0361) 226119, 226319, 235105 HP: 081805403030, 082236359001
e-mail:[email protected] blog: www.pcmibali.wordpress.com
Mother’s name Occupation
Sibling relativity You are the _______________ born of ________________ sibling(s)Phone Father :
Mother :Postal Address
Personal Particulars Knowledge of Language (Rate yourself: excellent, good, fair or poor. Include all other languages that you have studied or practiced)
Language Listening Reading Writing Speaking
English Proficiency (if you have take any standard test of English proficiency, please provide copy of the result) Date of Test ____________________________ Score ___________________________
Social and Community InvolvementList professional, societal, fraternities or other organizations in which you now hold membership or in which you have been active in the past.
Date(dd/ mm/
yy)
Position Institution/ Organization
Responsibilities
PURNA CARAKA MUDA INDONESIA (PCMI) BALISekretariat: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Provinsi Bali
Cq. Kepemudaan, Jalan Raya Puputan – Niti Mandala Renon, Denpasar 80235Telp. (0361) 226119, 226319, 235105 HP: 081805403030, 082236359001
e-mail:[email protected] blog: www.pcmibali.wordpress.com
Social Media Accounts Facebook Line ID Path Instagram E-mailBlog
RETURN THE COMPLETED APPLICATION AND SUPPORTING DOCUMENTS TO:
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Provinsi Bali
Sub.bag Kepemudaan
Jalan Raya Puputan – Niti Mandala Renon, Denpasar 80235
Telpon (0361) 226119, 226319, 235105
FOR ANY INQUIRIES:Mail to: [email protected]
Contact Person I Gde Agus Jaya Sadguna (081805403030) Putu Indah Partami Putri
(082236359001)