Download pdf - UNIVERSITAS INDONESIAlib.ui.ac.id/file?file=digital/20367173-SP-Mery Krismanto.pdfPASIEN CEDERA KEPALA RINGAN DAN SEDANG . TESIS . MERY KRISMANTO . 0806360323 . FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS INDONESIA

HUBUNGAN ANTARA KADAR PROTEIN S100B DENGAN KELUARAN

PASIEN CEDERA KEPALA RINGAN DAN SEDANG

TESIS

MERY KRISMANTO

0806360323

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI

JAKARTA

DESEMBER 2013

Hubungan antara kadar…, Mery Krismanto, FK UI, 2013

i

UNIVERSITAS INDONESIA

HUBUNGAN ANTARA KADAR PROTEIN S100B DENGAN

KELUARAN PASIEN CEDERA KEPALA RINGAN DAN SEDANG

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

SPESIALIS-1 NEUROLOGI

MERY KRISMANTO

0806360323

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI

JAKARTA

DESEMBER 2013





v

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT karena bimbingan, kuasa, dan berkat-Nya yang

selalu menyertai sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis

ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar

Spesialis Neurologi pada Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi,

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Penulis menyadari bahwa tanpa

bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, sangat sulit untuk menyelesaikan

tesis ini. Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Rektor Universitas Indonesia, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo dan

Koordinator Program Pendidikan Dokter Spesialis I Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, terima kasih atas kesempatan dan sarana yang diberikan

selama mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Neurologi FKUI/RSCM.

2. Ketua Departemen Ilmu Penyakit Saraf dr. Diatri Nari Lastri, SpS(K), terima

kasih atas kesempatan, bimbingan, serta naungan selama menempuh pendidikan

dokter spesialis saraf.

3. Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Saraf dr. Eva Dewati, SpS(K), teriima kasih

atas bimbingan, ilmu, dan perhatian yang telah diberikan selama menjalani

pendidikan.

4. Kepada Koordinator Penelitian terdahulu dr. Lyna Soertidewi Kiemas, SpS(K),

M. Epid dan Wakil Koordinator Penelitian dr. Al. Rasyid, SpS(K), serta

pembimbing akademik saya dr Freddy Sitorus SpS(K) terima kasih atas

inspirasi, bimbingan, dan waktu dalam pengerjaan tesis ini. Kepada Koordinator

Penelitian saat ini Dr. dr. Tiara Anindhita, SpS(K), terima kasih atas

kesempatan, arahan, masukan, dan waktu yang telah diberikan kepada saya dalam

menyelesaikan pendidikan dan penelitian ini.

5. Kepada Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Saraf terdahulu dan selaku

pembimbing ilmiah dr. Darma Imran, SpS(K), terima kasih atas perhatian,

masukan, bimbingan, waktu, serta kesabaran dalam penyusunan tesis ini. Kepada

Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Saraf saat ini dr. Astri Budikayanti,


vi

SpS, terima kasih atas perhatian,dan arahan yang sangat berharga sehingga saya

dapat menyelesaikan penelitian dan pendidikan dengan baik.

6. Kepada pembimbing ilmiah saya dr. Lyna Soertidewi Kiemas, SpS(K), Dr. dr.

Yetty Ramli, SpS(K), dan Prof. Marzuki Suryaatmadja, SpPK(K) terima

kasih untuk masukan, bimbingan, waktu, dan kesabaran sehingga penelitian ini

dapat berjalan dan diselesaikan dengan baik. Kepada pembimbing statistik saya

dr. Joedo Prihartono MPH, terima kasih atas masukan dan bimbingan yang

telah diberikan kepada saya.

7. dr. Diatri Nari Lastri, SpS(K), dr. Eva Dewati, SpS(K), dan dr. Al Rasyid,

selaku penguji yang telah memberikan saran dan pemikiran dalam setiap tahap

dalam ujian tesis ini.

8. Ucapan terima kasih yang tak terhingga kepada Guru Besar Prof. dr. Teguh A. S.

Ranakusuma, SpS(K) yang selalu berpikir komprehensif dan menjalin hubungan

yang baik lintas ilmu kedokteran serta menekankan bahwa pendidikan juga

termasuk pembinaan terhadap akhlak. Teladan beliau akan selalalu diingat.

Kepada Guru Besar Prof. dr. Jusuf Misbach, SpS(K), FAAN yang telah

memberikan bimbingan kepada penulis selama menjalani program pendidikan.

9. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tidak terhingga saya haturkan kepada

guru-guru saya: Dr. dr. Siti Airiza Achmad, SpS(K); dr. Silvia F.

Lumempouw, SpS(K); dr. Salim Haris, SpS(K), FICA; dr. Adre Mayza,

SpS(K); dr. Manfaluthy Hakim, SpS(K); dr. Mursyid Bustami, SpS-KIC; dr.

Fitri Octaviania, SpS(K), Mpd. Ked; dr. Eka Musridharta, SpS-KIC; dr.

Amanda Tiksnadi, SpS; dr. Taufik Mesiano, SpS; dr. Ahmad Yanuar, SpS;

dr. Nurul Komari, SpS; dr. Rakhmat Hidayat; SpS, dan dr. Pukovisa

Prawiroharjo, SpS. Terima kasih atas segala bimbingan selama menjalani

pendidikan.

10. Rekan-rekan satu angkatan, dr. Nastiti Widyarini, SpS, dr. Hanarto Adjie,

SpS, dr. Gabriel F. Goleng, SpS, dr. Maria Arasen, SpS, dr Hernawan, SpS,

dr. GA Putu Yunihati, SpS, dr. Indah Aprianti, SpS, dr. Faisal, SpS, dr. Dini

Fajri, SpS, dr. Yogaswara, dr. Cut Antara, Tim OSCE Medan, dr. Allan

Yudhiatmoko dan dr. Donna Octaviani, terima kasih atas kerja sama, saling

dukung, dan persahabatan sejak menghadapai ujian OSCE hingga saat ini. Kepada


vii

para senior saya ucapkan terima kasih atas segala bimbingan dalam penelitian dan

selama pendidikan. Terima kasih saya haturkan juga kepada para junior saya, atas

segala perhatian dan kerja sama selama pendidikan.

11. Kepada para staf tata usaha dan perpustakaan Departemen Neurologi

FKUI/RSCM, perawat di Pokdisus, poliklinik, IGD, ruang perawatan, dan UPKS

serta staf bagian Rekam Medis RSCM atas kerja sama yang diberikan selama ini.

12. Kepada kedua orang tua saya (Alm) Bapak Sutarmin dan Ibu Aisyah, terima

kasih atas segala doa, dukungan, dan cinta kasih yang selalu mengiriku. Teladan

dan bimbingan yang diberikan sejak saya kecil sampai saat ini.

13. Kepada istri tercinta, Evriza Aryani, terima kasih atas dukungan, pengertian, dan

cinta kasih selama penyelesaian tesis dan menempuh pendidikan ini. Putra-putri

tersayang Nabila Putri A, Aisyah Putri A dan A. Esya Fadhlan, terima kasih

untuk cinta kasih yang tidak terhingga dan menjadi semangat setiap saat. Puji

syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas keluarga yang selalu menyayangi

dan mendukung saya.

14. Kepada sahabat dr. Aditia Imaningdyah SpPK, terima kasih telah memberikan

bantuan dan dukungan selama melaksanakan penelitian.

Akhir kata kepada semua pihak yang telah membantu menyelesaikan

pendidikan Spesialis dan penerbitan tesis ini, setulus hati saya mengucapkan

terima kasih dan penghargaan. Semoga Allah membalas dan memberkati semua

kebaikan yang telah diberikan kepada saya. Semoga tesis ini dengan segala

kekurangannya dapat membawa manfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan

dan dunia kedokteran.

Jakarta, 24 Desember 2013

Penulis



ix

ABSTRAK

Nama : Mery Krismanto

Program Studi : Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi

Judul : Hubungan antara Kadar Protein S100B Dengan Keluaran

Pasien Cedera Kepala Ringan dan Sedang

Latar Belakang: Protein S100B merupakan protein yang berikatan dengan

kalsium pada sel-sel astroglial jaringan otak. Peningkatan kadar protein S100B

dalam serum disebabkan karena aktivasi kerusakan astrosit dan sel glial, dan

kerusakan integritas sawar darah otak. Beberapa studi prospektif terakhir, para

ahli menghubungkan protein S100B dengan prediksi keluaran pasien cedera

kepala.

Tujuan: Mengetahui hubungan kadar Protein S100B 6 jam pasca trauma

terhadap skala keluaran GOSE 3 bulan pada penderita CKR dan CKS.

Metode: Penelitian ini bersifat deskriptif analitik dengan data dikumpulkan secara

prospektif pada pasien cedera kepala ringan dan sedang yang dirawat di UGD

RSCM.

Hasil: Dari 45 sampel, didapatkan kelompok yang paling banyak adalah laki-laki

(65.7%), usia 15-20 tahun (45.7%), tingkatp endidikan SMA (48.6%), CT scan

normal (54.3%), kadar protein S100B < 0.403 µg/L (54.3%) dan GOSE >= 7

(71.4%). Terdapat hubungan yang bermakna antara derajat cedera kepala dengan

GOSE, CT scan dengan GOSE dan kadar protein S100B dengan GOSE.

Kesimpulan: Protein S100B merupakan prediktor yang sensitif terhadap

keluaran, dimana pasien dengan protein S100B tinggi memperlihatkan keluaran

yang buruk dibandingkan pasien dengan kadar protein S100B rendah.

Kata kunci: Protein S100B, GOSE, Cedera kepala ringan, Cedera kepala sedang

Universitas Indonesia


x

ABSTRACT

Nama : Mery Krismanto

Study Programme : Neurology

Title : The relationship between S100B protein level and the

outcome the outcome of patients with mild and moderate

head injuries

Backgrounds: S100B protein is a protein that binds with calcium in brain

astroglial cell. The increase in S100B serum level can be caused caused by

astrocyte and glial cell damage and disturbance of blood-brain barrier. Several

prospective studies have elooked into the relationship of S100B protein with head

injury patents’ outcome.

Aim: To investigate the relationship between S100B protein level 6 hours after

trauma and the outcome of patients with mild and moderate head injury using

GOSE 3 months after trauma.

Method: This is an analytic descriptive study using data collected prospectively

in mild and moderate head injury patients admitted to the emergency department

of Cipto Mangunkusumo hospital.

Result: The majority of patients were male (65.7%), aged between 15-20 years

old (45.7%), senior high school graduates (48.6%), with normal CT scan (54.3%),

with S100B protein level < 0.403 µg/L (54.3%), and with GOSE >= 7 (71.4%).

There was a significant relationship between the severity of head injury and

GOSE, CT scan finding and GOSE, and S100B protein level and GOSE.

Conclusion: S100B protein level is a sensitive predictor for head injury patient

outcome in which patients with higher S100B protein level correlates with poorer

outcome.

Keywords: S100B level, GOSE, Mild Head Injury, Moderate Head Injury



xi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................... i

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS………………….…...... ii

HALAMAN PENGESAHAN..................................................................... iii

KATA PENGANTAR…….…………………………………………........ v

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI…….…... ix

ABSTRAK………………………………………………………………... x

ABSTRACT…….……………………………………………………….... xi

DAFTAR ISI….…………………………………………………………... Xii

DAFTAR SINGKATAN………………………….…………………….... Xiv

DAFTAR TABEL…………………………….………………………....... Xv

DAFTAR GAMBAR…………………………….……………………...... Xvi

DAFTAR LAMPIRAN…………………………………………………... Xvii

BAB 1.PENDAHULUAN……………………………….……................. 1

1. 1. Latar Belakang Masalah……………………………….…....... 1

1. 2. Rumusan Masalah………………………….……………...... 3

1. 3. Tujuan Penelitian………………………………….................. 4

1. 4. Manfaat Penelitian………………………………………....... 5

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA……………………………………......... 6

2. 1. Cedera kepala…………………….………………………....... 6

2.1.1 Definisi……………………………………………….. 6

2.1.2 Patofisiologi………………………………………….. 6

2.1.3 Klasifikasi……………………………………………. 9

2 .2. Petanda Biokimia pada Cedera Kepala…….……………....... 10

2.2.1. Creatine Kinase Brain Type (CK-BB)……………… 10

2.2.2. Neuron Specific Enolase (NSE)……………………… 11

2.2.3. Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP)……………… 11

2.2.4. Myelin Basic Protein (MBP)………………………… 12

2.2.5. Protein S100………………………………………….. 12

2. 3. Skala Keluaran Glasgow……………....................................... 18

2.3.1. Hubungan GOSE dengan Protein S100B…………….. 19

2.4. Kerangka Teori……………………………………………….

2.5. Kerangka Konsep……………………………………………...

20

21

BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN………………………………… 22

3.1. Desain Penelitian……………………………………………… 22

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ……………………................... 22

3.3. Populasi dan Sampel ……..……………………..……………. 22

3.4. Kriteria Penelitian…………………………………………….. 22

3.5. Teknik Pengambilan Sampel ……………................................ 23

3.6. Cara Kerja ………………………............................................. 24

3.7. Indentifikasi Variabel………………......................................... 24

3.8. Batasan Operasional………………………………................... 25

3.9. Bahan Penelitian………………………………………............ 27

3.10.Pengolahan data……………………………………………… 27



xii

3.11.Masalah Etika………………………………………………… 28

3.12. Kerangka Operasional……………………………………….. 29

BAB 4. Hasil Penelitian ……………………………….…….................. 30

4. 1. Karakteristik Umum……………………………….…........ 30

4. 2. Karakteristik Medis…………………….……………......... 31

4. 3. Hubungan Derajat Cedera Kepala dengan GOSE................ 32

4. 4. Hubungan CT scan Kepala dengan GOSE………............... 32

4. 5. Hubungan kadar Protein S100B dengan GOSE…............... 33

BAB 5. PEMBAHASAN……………………………………………….. 34

5.1. Keterbatasan Penelitian…………………………………….. 34

5.2. Kekuatan Penelitian ……………………............................... 34

5.3. Karakteristik Demografis…..……………………..………... 34

5.4. Karakteristik Medis………………………………………… 35

5.5. Hubungan Derajat Cedera Kepala dengan GOSE………..... 36

5.6. Hubungan CT Scan Kepala dengan GOSE…….................... 37

3.7. Hubungan Protein S100B dengan S100B………………...... 39

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN………………………………… 40

6.1. Kesimpulan………………………………………………… 40

6.2. Saran………..……………………………………………... 40

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………….. 41

LAMPIRAN



xiii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Klasifikasi penderita cedera kepala ................................................. 10

Tabel 2.2. GOSE (Extended Glasgow Outcome Scale .................................... 18

Tabel 4.1. Sebaran karakteristik demografi subyek ......................................... 30

Tabel 4.2. Hubungan derajat cedera kepala dengan GOSE ............................. 32

Tabel 4.3. Hubungan CT Scan kepala dengan GOSE ..................................... 33

Tabel 4.4. Hubungan kadar protein S100 dengan GOSE................................. 33



xiv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1. Patofisiologi cedera kepala sekunder………………………. 9

Gambar 2. 2. Struktur dimer protein S100..………………………………. 13

Gambar 2. 3. Mekanisme peningkatan kadar protein S100B pada cedera

kepala…………………………………………………..…....

14

Gambar 4. 1. Sebaran gambaran CT Scan kepala………………………..... 31

Gambar 4. 2. Sebaran keluaran pasien….……………………………......... 32



xv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Lembar informasi dan persetujuan subyek penelitian. ................ 45

Lampiran 2. Lembar data penelitian ................................................................ 47

Lampiran 3. Anggaran Penelitian .................................................................... 51

Lampiran 4. Jadwal Penelitian ......................................................................... 52

Lampiran 5. Data Dasar ................................................................................... 54



1


BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Cedera kepala merupakan penyebab utama mortalitas dan kecacatan di

seluruh dunia.1-3

Hampir 1,5 juta orang meninggal dan jutaan orang lainnya

menjalani pengobatan karena cedera kepala di Unit Gawat Darurat setiap

tahunnya.4Di AS, dalam satu tahun diperkirakan 1,7 juta orang mengalami cedera

kepala, dengan kematian berkisar 52.000 kasus tiap tahunnya. Sedangkan di

Eropa, angka insiden hingga 500 per 100.000 populasi dan lebih dari 200 pasien

yang dirawat per 100.000 pasien rawat inap setiap tahunnya.5 Sebagian besar

ledakan (90%) kasus cedera kepala terjadi di negara dengan pendapatan rendah

dan sedang.6

Di Indonesia walaupun belum tersedia data cedera kepala secara

nasional, data pada tahun 2006 menunjukkan cedera dan luka berada di urutan 6

dari total kasus yang masuk rumah sakit di seluruh Indonesia dengan jumlah

mencapai 340.000 kasus. Data Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM)

Jakarta pada tahun 2005, terdapat 434 pasien cedera kepala ringan, 315 cedera

kepala sedang dan 28 pasien cedera kepala berat.7 Data di Departemen Saraf

RSCM, pada tahun 2010, jumlah pasien cedera kepala mencapai 186 orang dari

759 pasien rawat inap bagian saraf.8

Cedera kepala diawali dengan insult primer, disebut cedera kepala primer,

menyebabkan berbagai derajat kerusakan sel, yaitu hancurnya integritas , distorsi

dan gangguan metabolisme sel-sel neuron.9 Setelah cedera primer, terjadi cedera

sekunder, merupakan suatu proses perubahan kaskade biokimia otak dan

mekanisme seluler seperti excitotoxicity, serta kerusakan sawar darah otak ( Blood

Brain Barrier/BBB).10

Sejumlah substans terbukti memiliki peranan dalam

kerusakan sel neuron, diantaranya asam amino eksitatori, glutamat, aspartat,

sitokin dan radikal bebas lainnya.10

Pada cedera sekunder, beberapa protein yang

disintesis di sel-sel astroglial atau neuron menjadi petanda Biokimia yang dapat

diperiksa pada kerusakan sel-sel otak. Hal ini dimungkinkan, karena adanya

kerusakan sawar darah otak menyebabkan kebocoran protein dari otak melalui

cairan otak menuju serum atau sebaliknya.11

1


2


Beberapa diantaranya adalah Creatine Kinase isoenzim brain type (CK-BB),

neuron-specifik enolase (NSE), Protein S100B, Glial fibrilaary acidic protein

(GFAP), myelin basic protein (MBP) dan lain lain.11

CKBB dan GFAP merupakan protein yang terdapat di astrosit, kadarnya

meningkat pada jam-jam awal setelah cedera kepala, dan cepat menghilang dalam

darah. NSE suatu bentuk enzim neuronal Glycolitic enzyme enolase yang terdapat

pada sitoplasma neuron, memiliki waktu paruh > 20 jam. Karena waktu paruhnya

yang panjang, peningkatan kadarnya baru terlihat 12 jam setelah trauma.

Peningkatan kadar NSE dalam darah juga ditemukan pada kasus anemia

hemolitik dan tumor paru. MBP ditemukan pada sel-sel oligodendrial, protein ini

sulit dipecah oleh enzim proteinase, sehingga sulit menentukan kadarnya dalam

darah. Protein S100B merupakan protein yang berikatan dengan kalsium pada

sel-sel astroglial jaringan otak. Peningkatan kadar protein S100B dalam serum

disebabkan karena aktivasi kerusakan astrosit dan sel glial, dan kerusakan

integritas sawar darah otak.12

Pemilihan protein S100B yang digunakan pada

penelitian ini dibandingkan marker serum yang lain disebabkan keunggulan

protein S100B terutama dalam hal waktu paruhnya, peningkatannya yang stabil

dalam serum, sehingga kadar protein ini dapat segera diperiksa setelah cedera

kepala juga dapat digunakan untuk evaluasi kerusakan otak yang berkelanjutan. 12

Beberapa studi prospektif terakhir, para ahli menghubungkan protein yang

ditemukan pada saat cedera kepala dengan prediksi keluaran pasien. Hal ini

berkaitan dengan banyaknya gangguan neurologis, tingkah laku dan kognitif,

seperti nyeri kepala, gangguan memori, kesulitan konsentrasi, kecemasan dan

depresi pada pasien cedera kepala ringan dan sedang. Pada banyak kasus,

pendekatan klinis dan pemeriksaan CT (Computed Tomography) scan kepala

tidak dapat memprediksi timbulnya gejala-gejala diatas.13

Diantara petanda

biokimia diatas, banyak studi yang menghubungkan protein S100B dengan

cedera kepala dan keluaran pasien. Penelitian Romner dkk14

yang melibatkan 278

pasien cedera otak ringan, sedang, berat dan 110 orang sehat tanpa riwayat

penyakit neurologi. Kadar protein S100B dalam serum diukur pada saat pasien di


3


rumah sakit (5 menit – 24 jam pasca trauma) dan CT scan intrakranial dilakukan

dalam waktu 24 jam pasca trauma pada seluruh pasien.

Pasien yang memiliki gambaran patologi intrakranial pada CT scan mengalami

peningkatan kadar protein S100 lebih tinggi secara bermakna bila dibandingkan

pasien dengan gambaran CT scan normal. Selain itu, dari penelitian ini

didapatkan kadar protein S100B pada pasien cedera kepala lebih tinggi secara

bermakna dibandingkan orang sehat. Townend dkk15

, dalam studi prospektifnya

terhadap 148 pasien cedera kepala, menghubungkan kadar protein S100B dengan

Extended Glasgow Outcome Scale (GOSE) 1 bulan menyatakan peningkatan

kadar Protein S100B (nilai cut-off 270 ng/L) dapat menjadi prediktor keluaran

kecacatan sedang dengan sensitivitas 76% dan spesifisitas 69%. Sedangkan

penelitian Imaningdyah16

tahun 2012 di RSCM, yang melibatkan 20 orang sehat,

20 pasien cedera kepala ringan, dan 20 pasien cedera kepala sedang, menyatakan

kadar puncak protein S100B pada 6 jam pasca trauma, kadar protein S100B pada

pasien cedera kepala ringan dan sedang yang lebih tinggi dibandingkan dengan

orang sehat, didapatkan nilai titik potong (cut-off) kadar protein pada pasien

cedera kepala ringan dan sedang sebesar 0,403µg/L dengan sensitifitas 70% dan

spesifisitas 80%.

Skala keluaran Glasgow Outcome Scale (GOS) merupakan skala

pengukuran global yang paling banyak digunakan untuk menilai keluaran pada

pasien cedera kepala. Meskipun popularitasnya tinggi, GOS semakin diakui

memiliki keterbatasan dalam menilai fungsi kognitif dan masalah emosional

dibandingkan kondisi fisik. Disamping itu, hasil GOS ditetapkan berdasarkan

wawancara singkat, tidak terstruktur, dan tidak melibatkan protokol tertulis.

Untuk menutupi kekurangan ini, Jennet dkk17

mengusulkan bahwa GOS dapat

diperluas menjadi GOSE (Extended Glasgow Outcome Scale), dengan

mengadopsi format standar untuk wawancara yang digunakan untuk menentukan

hasil. Penelitian ini diajukan untuk melihat prediksi keluaran dalam bentuk Skala

Keluaran GOSE 3 bulan pada pasien cedera kepala ringan dan cedera kepala

sedang yang dihubungkan dengan kadar protein S100B dalam serum darah.


4


1.2. Rumusan Masalah

Rumusan masalah pada penelitian ini adalah : apakah terdapat hubungan

antara kadar Protein S100B 6 jam pasca trauma dengan keluaran 3 bulan

pada pasien cedera kepala ringan (CKR) dan cedera kepala sedang (CKS)?

1.3. Hipotesis

Peningkatan kadar Protein S100B dalam serum 6 jam pasca trauma

berhubungan dengan keluaran yang lebih buruk pada pasien CKR dan

CKS 3 bulan pasca trauma.

1.4. Tujuan

1.4.1. Tujuan Umum

Meningkatkan pelayanan dan tatalaksana pada pasien cedera kepala

dengan menggunakan parameter diagnostik dan prognostik yang lebih

akurat.

1.4.2. Tujuan Khusus

1. Mengetahui gambaran faktor demografi (jenis kelamin, usia, tingkat

pendidikan) pada pasien cedera kepala ringan dan sedang di RSUPN

Cipto Mangunkusumo.

2. Mengetahui hubungan antara CKR dan skala keluaran GOSE pada 3

bulan pasca trauma.

3. Mengetahui hubungan antara CKS dan skala keluaran GOSE pada 3

bulan pasca trauma.

4. Mengetahui hubungan antara gambaran CT scan kepala dan skala

keluaran GOSE 3 bulan pasca trauma pada penderita CKR dan CKS.

5. Mengetahui hubungan kadar Protein S100B 6 jam pasca trauma

terhadap skala keluaran GOSE 3 bulan pada penderita CKR dan CKS.

1.5. Manfaat

1.5.1. Bidang Penelitian

Hasil penelitian dapat dijadikan data dasar untuk penelitian lebih lanjut

mengenai nilai diagnostik dan prognostik kadar Protein S100B dalam

serum pada penderita cedera kepala.


5


1.5.2. Bidang Pendidikan

Sebagai sarana pendidikan dalam melakukan penelitian, melatih berpikir

analitik dan sistematik, serta meningkatkan wawasan pengetahuan tentang

peranan protein S100B dalam patofisiologi cedera kepala.

1.5.3. Bidang Pelayanan

Apabila hipotesis terbukti, protein S100B dapat meningkatkan pelayanan

medis dalam tatalaksana pasien cedera kepala dalam membantu

menegakkan diagnosis tingkat keparahan dan prognostik, terutama bila

tidak tersedia sarana pemeriksaan penunjang yang canggih, seperti CT

scan.


6


BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Cedera Kepala

2.1.1. Definisi

Cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara

langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis

yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik sementara maupun

permanen.18,7

Kerusakan dapat bersifat fokal, terbatas satu daerah di otak, atau

difus, melibatkan lebih dari satu daerah di otak. Cedera kepala dapat merupakan

hasil dari cedera kepala tertutup atau cedera kepala tembus. Cedera kepala

tertutup terjadi jika kepala secara tiba-tiba menghantam suatu obyek dengan keras,

namun obyek tersebut tidak menembus tulang tengkorak. Cedera tembus terjadi

jika obyek menembus tulang tengkorak dan masuk jaringan otak.19

2.1.2 Patofisiologi

Patologi kerusakan otak akibat cedera kepala dapat dikelompokan atas

cedera primer dan cedera sekunder. Cedera kepala primer terjadi pada saat

kejadian, sedangkan cedera sekunder terjadi setelahnya.

2.1.2.1. Cedera Kepala Primer

Mekanisme cedera kepala adalah akibat kontak dan proses

akselerasi/deselerasi. Lesi karena kontak merupakan akibat dari obyek yang

mengenai kepala atau sebaliknya dan menyebabkan efek lokal seperti laserasi

skalp, fraktur tulang tengkorak, perdarahan epidural, kontusio, dan perdarahan

intraserebral.19

Sedangkan, kerusakan akibat gaya akselerasi yang terjadi bergantung pada

tipe, kwantitas, dan lamanya akselerasi dan arah dari gerakan kepala. Akselerasi

ada 3 tipe yaitu : (a) Akselerasi translasional, yang terjadi bila pusat gravitasi otak

(sekitar glandula pineal) bergerak sesuai garis lurus. (b) Akselerasi rotasional,

6


7


terjadi bila ada gerakan disekitar pusat gravitasi, tanpa pusat gravitasi itu sendiri

bergerak. (c) Akselerasi angular, merupakan kombinasi akselerasi translasional

dan akselerasi rotasional.

Studi eksperimental terhadap subhuman primate menunjukkan gaya akselerasi

tanpa benturan dapat menimbulkan kontusio ringan hingga hematoma subdural

tergantung lama dan besarnya gaya.20

Kontusio adalah tipe dari kerusakan otak fokal yang terjadi oleh karena

kontak antara permukaan dari otak dengan tulang protuberansia pada dasar

tengkorak. Berdasarkan adanya kerusakan otak akibat cedera kepala, memiliki

distribusi karateristik yang dapat mengenai lobus frontal, girus orbital, korteks di

atas dan di bawah fissura silvii, lobus temporal dan aspek lateral dan inferior dari

lobus temporal. Permukaan inferior dari hemisfer serebelar juga dapat terkena tapi

frekuensinya lebih jarang. Kontusio yang berat dapat merusak girus dan dapat

meluas sampai ke substansia putih.20

Kontusio memiliki beberapa variasi. Fraktur

kontusio terjadi pada lokasi fraktur dan paling berat jika terjadi pada lobus frontal

yang berhubungan pada fossa anterior; coup kontusio terjadi terjadi pada sisi

benturan tanpa adanya fraktur; countercoup kontusio terjadi pada sisi yang

berlawanan dari benturan; herniasi kontusio terjadi pada area medial dari lobus

temporal yang berkontak dengan ujung bebas dari tentorium atau tonsil serebelar

yang berkontak dengan foramen magnum pada saat terjadinya injury;

intermediary coup kontusio adalah lesi tunggal atau multipel pada struktur yang

lebih dalam dari otak termasuk korpus kalosum, basal ganglia, hipotalamus, dan

batang otak. Gliding kontusio adalah perdarahan fokal pada korteks dan struktur

yang berdekatan dengan substansia putih dan disebabkan oleh rotasi. Gliding

kontusio seringkali tidak simetris dan biasanya merupakan bagian dari cedera

difus baik pada cedera akut vaskuler maupun diffuse axonal injury (DAI).21

Perdarahan intraserebral biasanya terjadi secara multipel dan lebih sering

terjadi pada lobus temporal dan frontal, walaupun mungkin dapat terjadi juga pada

struktur yang lebih dalam dari hemisfer,dan lebih jarang terjadi pada serebelum.

Patogenesisnya masih belum jelas, tetapi diduga akibat langsung dari pecahnya

pembuluh darah pada saat terjadi trauma.


8


Pada CT scan kepala, dapat dilihat adanya perdarahan pada struktur yang

lebih dalam dari otak. Pada CT scan tampak lesi berdensitas tinggi dengan

minimal atau tidak adanya edema disekelilingnya pada fase akut.7

Pasien dengan tipe perdarahan seperti ini memiliki insiden yang tinggi akibat

gliding kontusio dan DAI. Perdarahan intraserebral pada trauma kepala juga dapat

terjadi akibat adanya gaya akselerasi atau deselerasi, terutama jika perdarahan

terjadi pada lobus frontal inferior atau lobus temporal atau terjadi akibat adanya

penetrasi langsung pada kepala dan pada kasus ini lokasi perdarahan tergantung

pada lokasi penetrasi yang melibatkan pembuluh darah besar.21,22

2.1.2.2. Cedera Kepala Sekunder

Setelah cedera primer dapat terjadi cedera sekunder pada otak, yaitu semua

kejadian atau perubahan yang merupakan beban metabolik baru pada jaringan

yang sudah mengalami cedera.21,22

Cedera sekunder menyebabkan kematian sel

neuron melalui mekanisme secondary brain damage dan secondary brain insult.

Secondary brain damage terjadi sesudah aktivasi langsung dari proses imunologi

dan biokimia yang merusak dan berpropagasi secara otomatis. Mediator biokimia

dan inflamasi diantaranya adalah: asidosis laktat, influx kalsium, asam amino

eksitatorik, asam arakhidonat, oksida nitrit, radikal bebas, peroksida lipid,

aktivitas komplemen, sitokin, bradikinin, makrofag, dan pembentukan edema.

Sementra secondary brain insult timbul sebagai akibat dari perburukan sistemik

maupun patofisiologi intrakranial dan memperberat kerusakan neuron. Hal ini

merupakan jalur akhir terjadinya proses iskemia otak. Beberapa gejala yang dapat

timbul adalah hipoksemia, hipotensi, hiperkapnia, hipokapnia, hipertermia,

hiperglikemia, hipoglikemia, hiponatremia, hipoproteinemia, peningkatan tekanan

intrakranial, kejang, vasospasme dan infeksi.22,23


9


Gambar. 2.1. Patofisiologi Cedera Kepala Sekunder

Dimodifikasi dari Kossman22

.1.3. Klasifikasi

Berdasarkan patologi, cedera kepala dibedakan menjadi komosio serebri,

kontusio serebri, dan laserasio serebri. Berdasarkan lokasi lesi, dibagi menjadi

2lesi difus, lesi kerusakan vaskuler otak dan lesi fokal. Lesi fokal terbagi

menjadi kontusio, laserasi serebri, dan hematoma intrakranial. Hematoma

intrakranial dapat terbagi lagi menjadi hematoma ekstradural, hematoma subdural

dan hematoma intraparenkimal. Pembagian cedera kepala ringan, sedang dan

berat berdasarkan atas derajat penurunan tingkat kesadaran penderita, serta ada

tidaknya defisit neurologi fokal dengan Skala Koma Glasgow (SKG) dan CT scan

Otak seperti pada Tabel 1. Penderita dikelompokkan menjadi cedera kepala ringan

dengan SKG 13-15, cedera kepala sedang dengan SKG 9-12, serta cedera kepala

berat dengan SKG ≤ 8. 23,24


10


Tabel 2.1. Klasifikasi Penderita Cedera Kepala

Kategori SKG Gambaran Klinik CT – Scan

Otak

Minimal 15 Pingsan Ө, defisit neurologis Ө Normal

Ringan 13 – 15 Pingsan < 10’, defisit neurologis Ө Normal

Sedang 9 – 12 Pingsan 10’ – 6 j, defisit neurologis Abnormal

Berat 3 – 8 Pingsan > 6 j, defisit neurologis Abnormal

Dikutip dari : Soertidewi L. Epidemiologi dan patofisiologi cedera kranio-cerebral,

Regional PERDOSI, Mei, 2000.

2.2. Petanda Biokimia pada Cedera Kepala

Bakay dan Ward (1983), menyatakan pemeriksaan petanda biokimia yang

ideal pada serum pasien cedera kepala harus memiliki spesifitas tinggi untuk otak,

sensitivitas yang tinggi pada cedera kepala, ditemukan hanya pada kerusakan

jaringan otak dan waktunya berkaitan dengan kejadian cedera kepala dalam

hitungan jam.12

2.2.1. Creatine Kinase Brain Type (CK-BB)

Di dalam tubuh Creatine Kinase (CK) diidentifikasi terdiri dari 3

isoenzim: tipe otot (CK-MM), tipe jantung (CK-MB) dan tipe otak (CK-BB).

Berat molekul CK-BB berkisar antara 40-53 kDa, dan kadar normal di dalam

darah ± 3.0 µg/L. Di dalam susunan saraf pusat, CK-BB di sekresi di sel-sel

astrosit. CK-BB juga terdapat pada usus besar, prostat, pankreas, hati dan limpa.

Kadar enzim di organ tersebut sangat rendah dibandingkan di otak, sehingga

secara klinis tidak bermakna. Kadar level serum CK-BB meningkat pada jam

pertama setelah cedera dan menurun dengan cepat ke kadar normal. Bakay dan

Ward, melakukan penelitian pada 60 pasien cedera kepala ringan, menyimpulkan

adanya hubungan yang lemah antara CK-BB dan beratnya cedera dengan


11


menggunakan indeks SKG. Begitu pula dengan Skogseid, menyatakan tidak ada

hubungan antara kadar CK-BB dan temuan pada CT scan kepala.12

2.2.2. Neuron-Specific Enolase (NSE)

Enolase adalah suatu bentuk enzim neuronal Glycolitic enzyme enolase,

yang dibutuhkan untuk konversi anaerobik dari glukosa ke metabolit yang

dibutuhkan untuk proses oksidasi. Enolase tampil dalam 3 bentuk isoform

(bentuk sama, letak berbeda) yang dibedakan secara imunologik, yaitu subunit α,

β dan γ. Bentuk isoform γγ dan αγ ditemukan pada sel neuron, jaringan neuro

endokrin dan sebagai precursor uptake amine pada degradasi jaringan Tumor.

NSE berada di sitoplasma neuron dan diduga terlibat dalam peningkatan klorida

neuronal pada saat akitivitas sel saraf. Berat molekul NSE 78 kDa, dengan waktu

paruh > 20 jam, dan batas patologis pada kadar > 10µg/L. NSE pada awalnya

sebagai penanda yang menjanjikan dari segi teoretikal, umumnya sebagai marker

sel neuron daripada sel Glial dan tingkat spesifik yang tinggi pada otak. Namun,

pada penelitian selanjutnya, hasil menunjukkan hal yang bertolak belakang. NSE

tidak mempunyai nilai prediksi yang bermakna terhadap tingkat keparahan cedera

ataupun keluaran hasil terapi. Walaupun beberapa studi menunjukkan adanya

korelasi antara tingkat kadar NSE dan keluaran klinis pada cedera kepala berat,

lainnya tidak menunjukkan korelasi. Sebagai penanda serum sel otak mempunyai

bias pada kasus Hemolisis, dikarenakan sel-sel eritrosit manusia mempunyai

kandungan NSE yang tinggi. NSE juga digunakan sebagai penanda tumor marker,

seperti kasus kanker paru, neuroblastoma dan melanoma.25,26

2.2.3. Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP)

GFAP pertama kali diisolasi tahun 1971 dan hanya ditemukan pada sel

glial di SSP. GFAP dikatakan spesifik secara tegas pada kerusakan jaringan di

otak, dan protein ini adalah bagian besar pada sitoskeleton dari sel astrosit.

Missler dkk, melaporkan pertama kali dalam penelitiannya bahwa mereka

menemukan serum GFAP pada 10 dari 70 pasien dengan donor yang sehat

(sebaran 0.002-0.049 µg/L). Sementara terdeteksi pada 12 dari 25 pasien dengan

cedera kepala (rerata konsentrasi 0.1±0,18 µg/L) . Sebagai catatan, peningkatan


12


kadar protein ini ditemukan pada tiga jam pertama pada pasien cedera kepala,

menunjukkan kadarnya cepat menurun dalam darah setelah peningkatannya.

Voes dkk, menunjukkan bahwa serum GFAP mempunyai nilai prediksi keluaran

pasien pasca trauma kepala berat memiliki kadar yang tinggi (>1.5 µg/L)

menyebabkan kematian atau keluaran yang buruk. Pelinka dkk, dan Nylen dkk,

mendokumentasikan hubungan antara kadar GFAP dengan beratnya cedera dan

keluaran pada cedera kepala.27,28

2.2.4. Myelin Basic protein (MBP)

Myelin Basic Protein ditemukan pada sel-sel oligodendrial. Selubung

Mielin terdiri dari beberapa struktur protein termasuk MBP, proteolipid protein

(PLP), myelin oligodendrocyte-specifik protein (MOSP) dan myelin-associated

glycoprotein (MAG). MBP menjadi molekul yang terbanyak dalam selubung

mielin sebanyak 30% protein mielin. Pada cedera kepala, studi menunjukkan

adanya peningkatan proses demielinisasi pada kehilangan massa putih otak yang

berkepanjangan dan menetap dalam jam-jam terjadinya cedera. Thomas dkk,

menemukan rerata konsentrasi MBP pada pasien dengan cedera kepala berat

meningkat pada waktu masuk dan menetap hingga 2 minggu. Mereka juga

menunjukkan kadar yang tinggi pada 2-6 hari setelah cedera empunyai korelasi

dengan keluaran pasien yang buruk. Secara in vivo, protein ini sulit dipecah oleh

enzim proteinase, menyebabkan sulitnya membuat antibodi, sehingga kesulitan

menentukan kadarnya dalam darah dengan cara imunologik.11,12

2.2.5. Protein S100

Keluarga Protein S100 terbagi dalam subgrup besar berdasarkan ikatan

kalsium dengan tangan ES-hands (EF) grup protein. Dinamakan S100 karena larut

dalam amonium sulfat 100% pada pH netral. Pertama kali diidentifikasi oleh

Moore dalam otak sapi pada tahun1965.28

Protein ini merupakan protein pengikat

kalsium asidik dengan berat molekul 10-12 kDa dan memiliki 2 tangan EF yang

masing masing terdiri dari 2 lilitan yang terikat pada 1 cincin dalam domain N-

dan C- terminal seperti terlihat dalam gambar 2. 29


13


Gambar 2.2. Struktur dimer Protein S100.

Dimodifikasi dari Heizzman dan Fritz29

Protein S100 terdiri dari dua protein yang berbeda yaitu protein S100β

dan S100α. Protein yang ditemukan di sel glial dan sel schwan merupakan

protein S100β sehingga spesifik untuk protein otak, sedangkan protein S100α

terdapat di dalam otot polos, jantung dan ginjal. Dengan identifikasi lokasi

kromosom dari sembilan anggota keluarga protein S100 yaitu protein S100A1

sampai S100A9 pada lengan panjang kromosom 1 manusia lokus 21 (lq21), maka

istilah protein S100α berubah menjadi S100A1, dan protein S100β berubah

menjadi S100B karena letaknya pada lengan panjang kromosom 21 manusia lokus

22(21q22).30

Menurut Zimmer dkk31

fungsi protein S100B belum diketahui, tetapi

diduga berperanan dalam transduksi sinyal yang menghambat fosforilasi protein,

mengatur aktivitas enzim, dan berperanan dalam keseimbangan kalsium. Pada

beberapa studi, sekresi protein S100B oleh sel glial dapat memiliki efek tropik

dan toksik tergantung kadarnya. Pada kadar nanomolar, protein ini mempunyai

efek neurotropik dan neuroprotektif, seperti menstimulasi perkembangan neurite

di dalam neuron korteks serebri dan meningkatkan pertahanan hidup neuron, serta

pemulihan setelah cedera. Pada kadar mikromolar, protein ini memiliki efek

neurotoksik melalui induksi kematian sel neuron. Pada kadar ini, protein S100B

in vitro menstimulasi ekspresi sitokin proinflamasi dan memicu apooptosis dalam

neurons. Protein S100B berperan dalam perubahan neuropatologik akibat


14


neurodegenerasi dan atau brain inflammatory disease melalui aktivasi sel

mikroglial.

Ketika terjadi cedera, maka respons awal dari sel glial adalah sekresi protein

S100B. Kadar tinggi protein S100B dapat menyebabkan kematian neuron akibat

pelepasan nitric oxide dari astrosit.

2.2.5.1. Hubungan Protein S100B dengan Kelainan Neurologis

Protein S100B terutama diproduksi di sel-sel astrosit dalam susunan saraf

pusat, peningkatan sekresinya menunjukkan aktivasi astrosit. Sekresinya

meningkat seiring respon sel-sel glial akibat adanya gangguan metabolik pada

kondisi, seperti cedera kepala, kerusakan sawar darah otak dan iskemia.32

Pada

cedera kepala terjadi peningkatan kadar protein S100B dalam serum yang

disebabkan karena aktivasi kerusakan astrosit dan sel glial, dan kerusakan

integritas sawar darah otak (blood-brain barrier/BBB). Berdasarkan anatomi dan

fisiologi, sawar darah otak/BBB terdiri dari mikrovaskuler yang melekat erat pada

sel endothelial otak dan dihubungkan oleh tight junction. Fungsi dari sawar darah

otak adalah mencegah pertemuan molekul yang berasal dari serum dengan

molekul yang berasal dari otak atau sistem saraf pusat. 32

Pada gambar 3. menunjukkan mekanisme peningkatan kadar protein

S100B dalam serum akibat dari kerusakan neuron menyebabkan kerusakan

integritas BBB dan kerusakan integritas BBB yang terjadi sebelum kerusakan

neuron.32


15


Gambar 2.3. Mekanisme peningkatan kadar protein S100B serum pada CK

Dimodifikasi dari Marchi et al32

Beberapa studi menunjukkan peningkatan serum protein S100B pada

beberapa kasus dengan edema otak, kontusio serebri, perdarahan subaraknoid

traumatik ataupun spontan, perdarahan subdural dan epidural. Sedangkan, studi

menggunakan binatang percobaan menunjukkan protein S100B kurang memiliki

peranan pada kasus difuse acute injury (DAI).33

Pada penelitian Imaningdyah16

,

didapatkan kadar puncaknya tercapai pada 6 jam pasca trauma, dan terjadi

penurunan pada 24 jam pasca trauma. Kadar protein S100B kembali normal

dalam waktu 48 jam pertama pasca trauma.

Steiner dkk34

, menunjukkan peranan dan karakteristik S100B pada

gangguan neurodegeneratif, seperti penyakit Alzheimer dan amyotrophic lateral

sclerosis. Liu dkk35

, membuktikan bahwa protein S100B berperan penting

patogenesis penyakit Parkinson. Beberapa studi menunjukkan peranan protein

S100B pada penyakit stroke. Beberapa laporan juga menemukan adanya

peningkatan protein S100B pada gangguan otak yang disebabkan hiperamonemia

pada hepatic encephalopathy. 36


16


2.2.5.2. Hubungan Protein S100B dengan kelainan lainnya.

Beberapa keadaan lain yang dapat meningkatkan kadar protein S100

adalah fraktur multipel, Down’s syndrome, melanoma malignant, kelainan ginjal,

dan kehamilan.37

Peningkatan kadar protein S100B pada fraktur disebabkan karena sekresi

berlebih protein tersebut oleh beberapa tulang yang mengalami fraktur, serta

jaringan lunak, adiposit dan otot yang rusak.34

Kromosom 21 pada Down’s

syndrome diidentifikasi sebagai kromosom yang mengkode sekresi sintesis

protein S100B.37

Sel-sel melanoma pada melanoma malignant juga dapat

mensekresi protein S100B.38

Oleh karena disekresi di ginjal, pada pasien kelainan

ginjal akan terjadi ekskresi berlebih protein S100B.38

Pada penelitian lain protein

S100 B juga ditemukan pada amnion, trofoblas dan sel desidua membran janin,

serta sel endotel pembuluh darah umbilikalis semua usia kehamilan.40

2.3. Skala Keluaran Glasgow (GLASGOW OUTCOME SCALE /GOS)

Keluaran (outcome) didefinisikan sebagai sebuah perubahan menjadi

kondisi tertentu yang dihasilkan dari sebuah proses yang terjadi. Kata keluaran

digunakan untuk sequale, konsekuensi, dan hasil akhir yang terjadi akibat cedera

kepala. Keluaran setelah cedera kepala ditentukan berbagai faktor, seperti faktor

personal pasien sebelum kecelakaan, luasnya cedera kepala, keadaan klinis akibat

cedera kepala sekunder, pengobatan yang diberikan, intervensi selama rehabilitasi

dan faktor lingkungan lainnya.41

Pengukuran keluaran dari cedera kepala dilakukan menggunakan skala

pengukuran yang beragam. Skala Keluaran Glasgow ( Glasgow Outcome

Scale/GOS) adalah pengukuran yang paling banyak digunakan pada cedera kepala

traumatik. GOS diperkenalkan oleh Jennet dan Bond pada tahun 1975 untuk

memberikan sistem klasifikasi yang dapat mendeskripsikan berbagai tipe keluaran

pada pasien cedera kepala. Berikut adalah kategorisasi GOS:42,43

1. Meninggal

2. Vegetative state


17


Tidak dapat berinteraksi dengan lingkungan, tidak terdapat respon. Pasien

tidak mampu memberikan respon. Pasien yang dapat mematuhi perintah

sederhana atau tidak dapat mengucapkan kata-kata.. Pasien bernafas

spontan, terdapat periode buka mata spontan ketika mengikuti benda

bergerak dengan matanya, menunjukkan respon refleks kedua lengan dan

tungkainya (terhadap postural atau stimulus nyeri), dan dapat menelan

makanan yang diletakkan ke dalam mulutnya.

3. Kecacatan berat

Dapat mengikuti perintah, tidak dapat hidup mandiri. Hal tersebut

mengindikasikan pasien sadar namun memerlukan bantuan dari orang lain

untuk beberapa aktivitas sehari-hari. Mulai dari bergantung penuh terus-

menerus (makan dan mandi) sampai memerlukan bantuan hanya 1

aktivitas seperti berpakaian, turun dari tempat tidur atau keluar rumah,

atau belanja. Kerapkali ketergantungan disebabkan kombinasi cacat fisik

dan mental, karena jika terdapat cacat fisik berat pasca cedera kepala perlu

dipertimbangkan defisit mental.

4. Kecacatan sedang

Dapat hidup mandiri, tidak dapat kembali bekerja atau sekolah. Pasien

dapat mengurus diri sendiri di rumah, keluar rumah dan belanja, dan

bepergian dengan transportasi umum. Namun, beberapa aktivitas

sebelumnya, seperti bekerja atau kehidupan sosial, tidak memungkinkan

akibat defisit fisik atau mental.

5. Sembuh baik

Dapat kembali bekerja atau sekolah. Hal tersebut mengindikaskan pasien

dapat melanjutkan kembali pekerjaan normal dan kegiatan sosial,

walaupun terdapat defisit fisik atau mental minor.

Kategori GOS mulai dari sembuh baik (GOS 5) hingga meninggal (GOS

1). Banyak peneliti telah menggunakan GOS sebagai pengukuran utama keluaran

karena dapat mendeskripsikan secara umum keluaran dari pasien. Choi dan

kawan kawan (1983), Narayan dan kawan kawan (1981), dan Young dan kawan

kawan (1981) membuat kategori keluaran baik dan buruk. Keluaran baik terdiri

dari kategori sembuh atau kecacatan sedang, keluaran buruk pada pasien yang


18


mengalami kecacatan berat hingga meninggal. Cacat berat fisik dan mental

meliputi gangguan kognitif, tingkah laku dan keterbatasan fisik. 44

Berbagai gejala neuropsikiatri yang timbul berhubungan dengan trauma

kepala meliputi gangguan kognitif, gangguan mood, anxietas, psikosis dan

problem tingkah laku. Hal ini dapat mengganggu program rehabilitasi,

kemampuan untuk kembali bekerja dan hubungan sosial.GOS diterima luas

sebagai standar penilaian keluaran pada cedera kepala. Diperlukan penilaian GOS

pada 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan setelah cedera. Keluaran pasien cedera

kepala merupakan hasil dari proses dinamik yang tergantung waktu.45

Sebagian

besar pasien cedera kepala sedang mengalami kesembuhan yang baik atau

kecacatan sedang. Berdasarkan penelitian Stein dan Ross46

, GOS 6 bulan

diperoleh > 87% dari 447 kasus. Enam puluh persen pasien sembuh baik, dan

26% mengalami kecacatan sedang. Kira-kira 7% pasien mengalami kecacatan

berat, dan kombinasi kasus vegetative dan meninggal ± 7% dari keseluruhan.

Dari laporan Rimel46

, walaupun 38% pasien mengalami kesembuhan yang baik

dalam 3 bulan setelah kecelakaan, hanya 4% bebas gejala, dan 31% pasien yang

dapat kembali bekerja.

Pada tahun 1981, Jenneth17

dkk, mengusulkan bahwa GOS dapat diperluas

dengan membagi tiga skala diatas menjadi “lebih baik” dan “lebih buruk”

seperti terlihat pada tabel 2. Delapan kategori, Skala Keluaran Glasgow yang

diperluas (Extended Glasgow Outcome Scale/GOSE), memberikan penilaian yang

lebih rinci berkaitan dengan faktor neurologis, neuropsikologis, emosi dan

aktivitas sehari-hari. Meskipun demikian, masih banyak keterbatasan GOS dan

GOSE dalam pengukuran keluaran pada pasien-pasien cedera kepala. Saat ini

kekurangan dari pengukuran dapat diatasi dengan menggunakan format standar

untuk wawancara yang digunakan untuk menentukan hasil. Satu set pedoman

wawancara terstruktur diuraikan dan diarahkan pada masalah utama yang dihadapi

dalam menerapkan GOSE. Beberapa studi menunjukkan hubungan yang

bermakna antara pengukuran GOSE dengan menggunakan pedoman ini dengan

gangguan kecacatan fisik, kognitif dan mental pada pasien-pasien cedera kepala.46


19


Tabel 2.2. GOSE (Extended Glasgow Outcome Scale)

Dimodifikasi dari Willson, Pettigrew dan Teasdale17

1. Meninggal

2. Kondisi vegetative

3. Kecacatan berat kategori bawah

4. Kecacatan berat kategori atas

5. Kecacatan sedang kategori bawah

6. Kecacatan sedang kategori atas

7. Pemulihan baik kategori bawah

8. Pemulihan kategori atas

M

KV

KB-

KB+

KS-

KS+

PB-

PB+

2.3.1. Hubungan GOSE dengan Protein S100B

Beberapa studi klinik menemukan hubungan antara kadar protein S100B

dengan keluaran pasien. Woertgen dkk47

,menemukan kadar protein serum S100B

> 2 µg/L dalam waktu 1-6 jam pada cedera otak berat menjadi prediktor sensitif

untuk keluaran yang buruk. Raabe dkk48

, mengevaluasi kadar protein S100B

sampai 10 hari, dan menilai keluaran dalam 6 bulan kemudian; dengan cut-off

kadar protein S100B 2,5µg/L ditemukan spesifisitas 97% dan sensitivitas 44%

untuk memprediksi keluaran yang buruk. Townennd dkk16

, dalam studi

prospektif nya terhadap 148 pasien cedera kepala, menghubungkan kadar Protein

S100B dengan GOSE selama 1 bulan menyatakan peningkatan kadar protein,

menggunakan nilai cut-off 0,27 µg/L, dapat menjadi prediktor keluaran

kecacatan sedang (GOSE<7) dengan sensitivitas 76% dan spesifisitas 72%.. Nilai

cut-off yang digunakan bervariasi pada beberapa studi, Imaningdyah14

di RSCM

(tahun 2012) menggunakan kadar protein S100B 0,403 µg/L untuk

mambandingkan cedera kepala ringan dan cedera kepala sedang.


20


Cedera sekunder

anemia hipotensi

hipoksia

vasospasme

Edema vasogenik

Edema sitotoksik Mediator

(glutamat)

Perdarahan

subaraknoid

Peningkatan

protein S100B

Onset 6 Jam

GOSE 3 bulan

Kerusakan pompa Ca

Cedera Kepala

Cedera primer

Cedera vaskuler

kontusio

DAI Transport aksonal

terganggu

Ca intersel ↑

apoptosis

hiperglikemia TIK ↑

CBF↓

CPP↓

Iskemia serebral

Kerusakan otak/Gangguan Sawar Darah Otak

2.4. KERANGKA TEORI

Hematoma

komosio

Keterangan

DAI: Diffuse Axonal Injury

TIK: Tekanan Intra Kranial

CPP: Central perfusion pressure

CBF: Cerebral Blood Flow

Fraktur Multipel

Stroke

Alzheimer

Parkinson

Melanoma

malignant

Kehamilan

Gangguan Ginjal Hubungan antara kadar…, Mery Krismanto, FK UI, 2013

21


2.6. KERANGKA KONSEP

= Faktor-faktor yang tidak diteliti

CEDERA KEPALA

GOSE 3 BULAN

RINGAN SEDANG BERAT

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN

FISIK DAN GAMBARAN CT

SCAN KEPALA

HIPOKSIA

HIPOTENSI

HIPERGLIKEMIA

ANEMIA

PROTEIN S100B

6 JAM

PASCA TRAUMA


22


BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian ini bersifat deskriptif analitik. Data dikumpulkan secara

prospektif. Penderita cedera kepala ringan dan sedang yang dirawat di

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo dievaluasi dalam jangka waktu 3 bulan

pasca perawatan.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo tahun 2013,

pengambilan data dilakukan setelah mendapat persetujuan komite etik

FKUI.

3.3. Populasi dan Sampel

Populasi target adalah semua individu yang telah didiagnosis cedera

kepala. Populasi terjangkau adalah semua individu yang telah didiagnosis

cedera kepala yang datang berobat ke RSUPN Dr. Cipto Magunkusumo

dan masuk dalam kriteria inklusi selama periode penelitian. Subjek

penelitian adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan

bersedia ikut dalam penelitian.

3.4. Kriteria Penelitian

3.4.1. Kriteria Inklusi:

- Pasien cedera kepala ringan dan sedang

- Onset kurang dari 6 jam pasca trauma

- Usia 15 – 60 tahun

- Bersedia mengikuti penelitian

3.4.2. Kriteria Eksklusi

- Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan kadar protein S100B

penyakit Parkinson, kehamilan, kelainan ginjal dan melanoma

malignant.

22 Hubungan antara kadar…, Mery Krismanto, FK UI, 2013

23


- Komplikasi sekunder pada trauma: anemia, hipotensi, hipoksia, dan

hiperglikemia

3.4.3. Kriteria Drop out

- Pasien dikatakan drop out jika pasien lost to follow up(pasien tidak

dapat dihubungi untuk wawancara/alamat pasien tidak ditemukan)

3.5. Teknik Pengambilan Sampel

3.5.1. Estimasi Besar Sampel

Untuk menentukan besarnya sampel dipergunakan rumus berikut:

Perhitungan sample untuk uji hipotesis terhadap 2 proprosi pada 2 kelompok tidak

berpasangan

P1 = proporsi efek standar (dari pustaka) = kelompok S-100B < 0,27 yang

mempunyai GOSE > 4 = 74/118 = 0,63

P2 = proporsi efek yang diteliti (dari pustaka) = kelompok S-100B >=0,27yang

mempunyai GOSE <=4 = 14/118 = 0,12

P =1/2 (P1+P2) = 0,375

Q1 =1-P1= 0,37

Q2 = 1-P2=0,88

Q=1/2 (q1+q2)= 0,625

Alfa = tingkat kemaknaan = 0.05 ; Z alfa = 1,96

Beta = power penelitian =10%; Z beta = 0,842


24


n1=n2=( 1,96 ( 2(0,375x0,625))+0,842 ( ((0,63x0,37)+(0,88x0,12))2

/ (0,63-

0,12)

n = (1,342 + 0,431/ 0,41)2

n = (4,32) 2 = 18,68

Jumlah sample yang dibutuhkan dengan kemungkinan drop out 10%

18,68+ 1,868 = 20,54 =21

n= n1+n2= 21+21=42 sampel

3.5.2 Teknik Pemilihan Subyek

Pengambilan sampel penelitian dilakukan secara konsekutif. Sampel

penelitian adalah semua cedera kepala ringan dan sedang yang datang berobat ke

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo dan memenuhi kriteria inklusi serta tidak

memenuhi kriteria ekslusi.

3.6. Cara Kerja

1. Semua pasien cedera kepala yang datang berobat ke IGD atau ruang

perawatan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo dilakukan anamnesis dan

identifikasi catatan medis berupa karakteristik penyandang (jenis kelamin,

usia dan tingkat pendidikan), lama penurunan kesadaran, gangguan

neurologis.

2. Dilakukan pemeriksaan fisik umum (tekanan darah, nadi, pernapasan) dan

pemeriksaan neurologi rutin.

3. Dilakukan pemeriksaan CT scan kepala non kontras dengan Bone

Window.

4. Setiap subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan

pemeriksaan kadar Protein S100B serum darah tepi.

5. Evaluasi GOSE dilakukan 3 bulan setelah perawatan.


25


3.7. Identifikasi variabel

Variabel yang digunakan adalah:

1. Variabel tergantung: keluaran pasien cedera kepala ringan dan sedang

berdasarkan skala GOSE

2. Variabel bebas: kadar Protein S100B

3.8. Batasan operasional

Cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung

ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu

gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik yang temporer maupun

permanen.

Cedera kepala ringan berdasarkan PERDOSSI adalah pasien yang berdasarkan

derajat kesadaran Skala Koma Glasgow dan gambaran klinik memiliki kriteria

cedera otak ringan yaitu SKG 13-15, pingsan < 10 menit, tidak terjadi

hemiparesis atau kejang atau amnesia, dan hasil CT scan otak normal

Cedera kepala sedang berdasarkan PERDOSSI adalah pasien yang

berdasarkan derajat kesadaran Skala Koma Glasgow dan gambaran klinik

memiliki kriteria cedera otak sedang yaitu SKG 9-12, pingsan selama 10

menit sampai 6 jam, terjadi hemiparesis atau kejang atau amnesia, dan hasil

CT scan otak abnormal

Nilai SKG 9-12, 13-15 adalah nilai total pemeriksaan neurologis pasca

trauma yang meliputi respon motorik, verbal, dan mata saat pasien tiba di

rumah sakit.

CT scan normal adalah tidak ditemukannya tanda perdarahan, infark, edema,

kontusio otak dan frakter tulang tengkorak kepala pada gambaran CT scan

CT scan abnormal adalah ditemukannya tanda perdarahan, infark, edema,

kontusio otak dan atau fraktur tulang tengkorak kepala pada gambaran CT

scan.

Protein S100B serum adalah kadar Protein S100B darah yang didapat

melalui pemeriksaan serum darah vena penderita cedera kepala ringan dan

sedang.


26


Kadar protein S100B tinggi bila kadarnya ≥ 0,403 µg/Lpada 6 jam pasca

trauma

Kadar protein S100B rendah bila kadarnya <0,403 µg/L pada 6 jam pasca

trauma

Skala Koma Glasgow adalah suatu sistem skor sederhana yang dapat

dipergunakan untuk menilai derajat kesadaran seseorang. Mencakup 3

komponen yaitu respon membuka mata, respon motorik, dan respon verbal.

GOSE (Glasgow Outcome Scale Extended) adalah skala keluaran fungsional

yang mengukur status pasien dalam salah satu kategori: meninggal, keadaan

vegetatif, kecacatan berat, kecacatan sedang, atau dalam pemulihan baik,

yang didapat melalui wawancarat terstruktur dengan menggunakan

kuesioner.

Nilai GOSE < 7 menunjukkan keluaran fungsional yang buruk pada cedera

kepala ringan dan sedang.

Nilai GOSE≥ 7 menunjukkan keluaran fungsional yang baik pada cedera

kepala ringan dan sedang.

Fraktur Multipel, dikatakan bila ditemukan garis patah lebih dari satu tapi

pada tulang yang berlainan tempatnya, misalnya fraktur humerus, fraktur

femur dan sebagainya.

Penyakit Alzeimer, dikatakan alzeimer bila dari anamnesis didapat keluhan

gangguan memori dan minimal 1 gangguan pada domain kognitif lain yang

muncul bertahap dan progresif yang muncul setelah usia 40 tahun.

Penyakit Parkinson adalah pasien yang memiliki minimal 2 dari gejala

utama tremor istirahat, rigiditas, bradikinesia atau intabilitas postural.

Stroke, adalah gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan gangguan

pembuluh darah otak dengan gejala dan tanda sesuai daerah fokal otak yang

terganggu, dan dari gambaran CT scandidapatkan infark sesuai PACI

(Parsial Anterior Circulation Infarc), TACI (Total Anterior Circulation

Infarc)

Anemia hemoragik jika kadar hemoglobin < 10 mg/dl karena perdarahan.


27


Gangguan ginjal berdasarkan nilai kreatinin, dianggap normal berdasarkan

nilai rujukan Departemen Patologi Klinik FKUI/RSCM adalah untuk laki-

laki 0,8-1,3 mg/dl dan wanita 0,6-1,2 mg/dl.

Hiperglikemi, dikatakan hiperglikemia bila kadar gula darah sewaktu pasien

yang diperiksa > 200 mg/dl.

Melanoma malignant bila pasien pernah didiagnosis melanoma atau kanker

kulit (terdapat bintik/tahi lalat berpigmen yang ukurannya makin membesar)

Hipotensi bila pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah sistolik < 90

mmHg.

Hipoksia, bila pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi nadi > 100x

menit, frekuensi nafas >20x menit dan saturasi oksigen < 95% dengan

menggunakan pulse oxymeter

3.9 Bahan penelitian

Bahan penelitian berupa darah tanpa antikoagulan (beku) sebanyak 3 cc

setelah 6 jam pasca trauma untuk pemeriksaan kadar protein S100B, dengan

menggunakan venoject dan diperiksa di laboratorium Patologi Klinik

FKUI/RSCM.

3.10. Pengolahan data

Pengumpulan data dilakukan secara manual dengan menggunakan

formulir penelitian yang telah disediakan. Formulir evaluasi GOSE yang akan

digunakan dalam penelitian ini terlebih dahulu divalidasi dengan menggunakan 20

subjek normal.

Setiap pertanyaan dalam kuesioner divalidasi dengan menggunakan uji

Pearson. Pertanyaan dianggap valid jika p < 0,05 dan dianggap tidak valid jika p>

0,05. Pasien dengan protein S100B kemudian dibagi menjadi 2 kategori yaitu

protein S100B < 0,403 µg/L dan protein S100B ≥ 0,403 µg/L. Keluaran pasien

pada penelitian ini dibagi menjadi 2 yaitu GOSE< 7 dan GOSE ≥ 7.


28


Jika sebaran normal digunakan uji Chi square. Jika sebaran tidak normal

digunakan uji Fisher untuk table 2x2 dan uji kolmogrov Smirnov untuk table

2xk.Analisa ROC didapatkan dengan menggunakan Microsoft Excel dengan

memasukkan nilai protein S100B dalam angka dan kelompok keluaran pasien

cedera kepala ringan dan sedang dalam skala GOSE.

3.11. Masalah etika

Semua responden penelitian terlebih dahulu mendapat penjelasan secara lisan

tentang tujuan, cara kerja, dan manfaat penelitian. Bila memahami dan setuju

untuk ikut penelitian, kemudian diminta menadatangani izin penelitian. Penelitian

dilakukan berdasarkan etika penelitian kesehatan yaitu:

1. Dilakukan dengan sukarela setelah mendapatkan penjelasan tentang

penelitian (tujuan, cara dan manfaat ) dengan menandatangani lembar

persetujuan (informed consent).

2. Identitas responden dan data - data hasil penelitian dirahasiakan.

3. Penelitian akan dinilai oleh Komite Etik Penelitian Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.


29


3.12. Kerangka Operasional

Pasien Cedera Kepala Ringan dan Sedang

yang Datang ke IGD RSUPNCM

Kriteria Eksklusi

Memenuhi Kriteria Inklusi

PENGAMBILAN DATA:

Identitas

Usia

Pendidikan

Anamnesis dan riwayat catatan medik, PF umum dan

neurologis, Ro kepala, CT scan tanpa kontras dengan bone

windowdan laboratorium

Pemeriksaan Serum Protein S100B 6 jam pasca trauma

Keluaran berdasarkan Skala GOSE 3 Bulan

Analisa data


30


BAB 4

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini merupakan lanjutan dari penelitian di RSCM Jakarta tahun

2013 tentang Protein S100B pada pasien CKR dan CKS16

. Pada penelitian ini,

dilakukan pengumpulan data 3 bulan sesudah onset cedera kepala untuk

mengetahui keluaran pasien berdasarkan skala GOSE.

4.1 Karakteristik Umum

Dari total 40 subyek yang direkrut ke dalam penelitian, 5 subyek terpaksa

dikeluarkan dari penelitian ini karena tidak dapat dihubungi sesudah pulang dari

rawat inap.

Pada Tabel 4.1, terlihat adanya perbedaan sebaran jenis kelamin dari

subyek penelitian, dimana subyek berjenis kelamin laki-laki berjumlah lebih

banyak (65.7%) dibandingkan subyek berjenis kelamin perempuan. Dilihat dari

sebaran usia, jumlah subyek penelitian antar kelompok usia didapatkan sebagian

besar (45.7%) pasien merupakan kelompok usia 15-20 tahun. Median dari usia

subyek penelitian adalah 25.63 tahun, dengan kisaran 15 - 58 tahun. Terkait

tingkat pendidikan, didapatkan proporsi subyek penelitian yang bertingkat

pendidikan tamat SMA (48.6%) lebih banyak dibandingkan tingkat pendidikan

perguruan tinggi (40%) dan SMP (11.4%)

30


31


Tabel 4.1 Sebaran karakteristik demografis subyek

Karakteristik demografis Jumlah Persentase

Jenis kelamin

Laki-laki

Perempuan

23

12

65.7

34.3

Usia

15-20 tahun

21-40 tahun

41-60 tahun

16

15

4

45.7

42.9

11.4

Tingkat pendidikan

SD

SMP

SMA

Perguruan Tinggi

0

4

17

14

0

11.4

48.6

40

4.2 Karakteristik Medis

Selanjutnya akan dibahas sebaran subyek berdasarkan karakteristik medis

pasien. Pada penelitian ini didapatkan jumlah subyek 18 pasien CKS (51.4%) dan

17 pasien CKR (48.6%). Apabila dilihat dari gambaran CT scan pada gambar 4.

sebagian besar subyek memiliki gambaran CT scan normal (54,3%). Selain itu

didapatkan 3 pasien (8.6%) dengan gambaran EDH, 1 pasien (2.9%) dengan

gambaran SDH, 1 pasien (2.9%) dengan gambaran ICH, 4 pasien (11.4%) dengan

gambaran SAH , 3 pasien (8,67%) dengan gambaran kontusio serebri, dan 5

pasien (14,3%) dengan gambaran fraktur basis..

30

31


32


Gambar 4.1. Sebaran gambaran CT scan kepala

Berdasarkan kadar protein S100B pada didapatkan lebih banyak subyek

yang memiliki kadar protein S100B < 0.403 µg/L yaitu 19 subyek (54.3%)

dibandingkan kadar protein S100B >= 0.403 µg/L sebanyak 16 subyek (45.7%).

Nilai cut-off protein S100B pada penelitian ini menggunakan hasil penelitian

sebelumnya di RSCM Jakarta tahun 2013 yaitu 0.403 µg/L.

Pada gambar 5. dapat dilihat dari keluaran pasien, sebagian besar subyek

memiliki GOSE >= 7 yaitu sebanyak 25 pasien (71.4%).

54.3

8.6

2.9 2.9

11.4 8.6

11.4

0

10

20

30

40

50

60

normal EDH SDH ICH SAH kontusio frakturbasis


33


Gambar 4.2. Sebaran keluaran pasien

4.3 Hubungan derajat cedera kepala dengan GOSE

Pada tabel 4.2 dapat dilihat hubungan yang berma kna secara statistik

antara derajat cedera kepala dengan dengan GOSE (uji Fisher, p value 0.000, RR

19,90 95% confidence interval 3,97-99,72) dimana seluruh pasien dengan cedera

kepala ringan memiliki GOSE >= 7 dan sebagian besar (55.6%) pasien dengan

cedera kepala sedang memiliki GOSE < 7.

Tabel 4. 2 Hubungan derajat cedera kepala dengan GOSE

Derajat cedera

kepala

GOSE P value RR

95% CI

<7 >=7

CKS 10 (55,6) 8 (44,4%)

0.000*

19,90

3,97 – 99,72 CKR 0 17 (100%)

* uji Fisher

4.4 Hubungan CT scan kepala dengan GOSE

Pada tabel 4.3 dapat dilihat ada hubungan yang bermakna secara

statistik antara gambaran CT scan dengan GOSE( uji Fisher, p value 0.000, RR

24,71 95% confidence interval 5,29-115,43 ) dimana seluruh pasien dengan CT

71.40%

28.60%

Keluaran

GOSE >= 7

GOSE <7


34


scan normal memiliki GOSE >= 7 dan sebagian besar pasien dengan gambaran

CT scan EDH, ICH, SAH dan kontusio memiliki GOSE < 7.

Tabel 4.3 Hubungan CT scan kepala dengan GOSE

CT scan kepala GOSE P value RR 95% CI

<7 >=7

Abnormal 10 (62.5%) 6 (37.5%) 0.000* 24,71 5,29-115,43

Normal 0 19 (100%)

4.5 Hubungan kadar protein S100B dengan GOSE

Pada tabel 4.4 dapat dilihat ada hubungan yang bermakna secara

statistik antara kadar protein S100B dengan GOSE (uji Fisher, p value 0.000,

RR 24.71, 95% confidence interval 5,29-115,43) dimana seluruh pasien dengan

kadar protein S100B < 0.403 µg/l memiliki GOSE >= 7 dan sebagian besar

(62.5%) pasien dengan kadar protein S100B >= 0.403 mcg/l memiliki GOSE < 7.

Tabel 4.4 Hubungan kadar protein S100 B dengan GOSE

Protein s 100 B

(µg/l)

GOSE P value RR 95% CI

<7 >=7

>= 0.403 µg/l 10 (62.5%) 6 (37.5%) 0.000* 24,71 5,29-115,43

< 0.403 µg/l 0 19 (100%)

* uji Fisher

Berdasarkan penelitian ini, didapatkan sensitivisitas dan spesifisitas

protein S100B dalam memprediksi keluaran pasien berdasarkan skor GOSE

secara berturut-turut adalah 100% dan 76%.


35


BAB 5

PEMBAHASAN

Pengumpulan data dilaksanakan dalam kurun waktu tiga bulan guna

mencari hubungan antara kadar pemeriksaan S100B dengan keluaran pasien

dengan cedera kepala berdasarkan skala GOSE.

5.1 Keterbatasan Penelitian

Keterbatasan penelitian ini adalah hanya melibatkan pasien dengan cedera

kepala ringan dan sedang tanpa melibatkan pasien cedera kepala berat. Sebagian

besar data subyek pasien pada penelitian ini menggunakan data pada penelitian

protein S100B sebelumnya yang dilakukan di RSCM16

.

5.2 Kekuatan penelitian

Kekuatan penelitian ini adalah menggunakan desain penelitian yang

prospektif untuk melihat keluaran pasien 3 bulan setelah onset trauma kepala,

menggunakan pemeriksaan penunjang berupa CT scan kepala pada setiap subyek

penelitian serta menggunakan skala keluaran yang praktis, mudah digunakan oleh

siapa saja namun memberikan penilaian yang lebih rinci berkaitan dengan faktor

neurologis, neuropsikologis, emosi dan aktivitas sehari-hari yaitu skala GOSE.

5.3 Karakteristik demografis

Pada penelitian ini didapatkan 17 pasien CKR dan 18 pasien CKS yang

terdiri dari 23 laki-laki dan 12 perempuan. Hal ini sesuai dengan penelitian lain.

Pada penelitian Hermann M dkk49

dikatakan prevalensi laki-laki pada cedera

kepala adalah 81%, penelitian Townend dkk15

dengan prevalensi laki-laki 63%,

penelitian Vos PE dkk50

dengan prevalensi laki-laki 72%, penelitian Saleh Ahmad

dkk51

dengan prevalensi laki-laki 70%, penelitian Bousard dkk52

dengan

prevalensi laki-laki 60%, penelitian Maaty HI dkk55

dengan prevalensi laki-laki

35


36


77%, penelitian Topolovec Vranic dkk56

dengan prevalensi laki-laki 63%. Tinggi

angka kejadian cedera kepala pada laki-laki ini diduga karena aktivitas laki-laki

lebih banyak diluar rumah dan mobilitas yang tinggi sehingga meningkatkan

risiko terjadinya kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan yang berhubungan dengan

pekerjaan.

Median usia pasien cedera kepala ringan 25,88 tahun (rentang 15 – 58

tahun), dan pasien cedera kepala sedang 25.39 tahun (rentang 15 – 51 tahun).

Kelompok usia yang paling banyak dijumpai dalam penelitian ini adalah 15-20

tahun dan kelompok terbanyak kedua adalah 21-40 tahun. Hal ini sesuai dengan

penelitian lain yang menyebutkan kelompok terbanyak yang mengalami cedera

kepala adalah kelompok usia produktif. Pada penelitian Hermann M dkk 49

dikatakan median usia yang mengalami cedera kepala 30 tahun, penelitian

Townend dkk 15

dengan rata-rata usia pasien cedera kepala 37.4 tahun, penelitian

Vos PE dkk 50

dengan median usia pasien cedera kepala 47 tahun, penelitian Saleh

Ahmad dkk dengan rata-rata usia pasien cedera kepala 38.8 tahun, penelitian

Bousard CN dkk dengan rata-rata usia pasien cedera kepala 37.2 tahun dan

penelitian Topolovec Vranic dkk 51

dengan rata-rata usia pasien cedera kepala

39.4 tahun. Tingginya angka kejadian trauma kepala pada kelompok usia

produktif ini berkaitan dengan tingginya mobilitas pada usia ini. Tingkat

pendidikan subyek pada penelitian ini yang terbanyak adalah SMA. Hal ini sesuai

dengan penelitian Bousard CN dkk 52

yang menyebutkan bahwa rata-rata pasien

dengan cedera kepala memiliki tingkat pendidikan 12.45 tahun dan pada

penelitian Topolovec Vranic dkk56

yang menyebutkan bahwa pasien cedera

kepala rata-rata memiliki tingkat pendidikan selama 14.5 tahun.

5.4 Karakteristik medis

Pada penelitian ini awalnya didapatkan jumlah subyek yang sama antara

cedera kepala ringan dan cedera kepala sedang yaitu sebanyak 20 orang per

kelompok namun ada beberapa subyek yang tidak bisa dihubungi setelah pulang

dari perawatan yaitu sebanyak 3 orang pada pasien CKR dan 2 orang pada pasien


37


dengan CKS sehingga jumlah subyek pada penelitian ini menjadi 17 pasien CKR

dan 18 pasien CKS.

Dari gambaran CT scan pada penelitian ini sebagian besar normal. Hal ini

sesuai dengan penelitian pada cedera kepala ringan. Beberapa penelitian

membahas hubungan CT scan pada pasien trauma kepala. Pada penelitian

Hermann M dkk 49

dikatakan 25% pasien menunjukkan kontusio serebri dan 16%

menunjukkan SDH atau EDH, serta penelitian Maaty dkk 55

dikatakan 60% CT

scan pada pasien cedera kepala adalah normal.

Seluruh pasien yang berhasil difollow up 3 bulan setelah onset cedera

kepala secara umum menunjukkan keluaran berkisar dari kecacatan sedang

kategori atas (GOSE 6) hingga pemulihan baik kategori atas (GOSE 8).

5.5 Hubungan derajat cedera kepala dengan GOSE

Pada penelitian ini terdapat hubungan yang bermakna antara derajat cedera

kepala dan GOSE. Derajat cedera kepala biasanya ditentukan dengan presentasi

klinis pasien saat tiba di unit gawat darurat seperti penggunaan Skala koma

Glasgow. Gejala neuro psikiatri yang timbul berhubungan dengan trauma kepala

pada cedera kepala ringan meliputi gangguan kognitif, gangguan mood, anxietas,

psikosis dan problem tingkah laku. Hal ini dapat mengganggu program

rehabilitasi, kemampuan untuk kembali bekerja dan hubungan sosial. Patofisiologi

yang diduga berperan diduga berhubungan dengan abnormalitas sawar darah otak

yang disebabkan lesi prekontusio yang tidak bisa dideteksi oleh pemeriksaan

MRI atau CT scan kepala.52

Pada penelitian Ingebrigsten14

yang meneliti CT scan dan kadar protein

S100B pada pasien cedera kepala dengan GCS 13-15, menemukan bahwa pada

67% pasien dengan CT scan normal menunjukkan post concussion syndrome,

sedangkan hanya 36% dari pasien dengan kadar protein S100B normal yang

mengeluhkan post concussion syndrome. Penelitian ini menyatakan bahwa kadar

protein S100B menunjukkan informasi yang lebih akurat mengenai adanya


38


kerusakan otak difus paska trauma dan bisa menjadi prediktor timbulnya post

concussion syndrome.57

Penelitian Savola58

dkk pada 172 pasien cedera kepala dengan GCS 13-

15, kadar protein S100B yang meningkat (nilai cut-off 0.5 µg/L) ditemukan hanya

sekitar 27% dari pasien yang mengalami post concussion syndrome. 57

Penelitian Rothoerl58

dkk membandingkan kadar protein S100B pada

pasien dengan cedera kepala ringan dan berat menunjukkan bahwa semua pasien

cedera kepala ringan dengan kadar protein S100B normal (nilai cut-off 0.35 µg/L)

memiliki keluaran yang baik.57

Penelitian De Kruijk58

dkk pada 103 pasien cedera kepala dengan eksklusi

pasien dengan multitrauma dan intoksikasi alkohol mendapatkan hasil seluruh

pasien dengan tanpa gejala dan kadar protein S 100B normal (nilai cutt-off 0.3

µg/L) menunjukkan keluaran yang baik setelah 6 bulan.57

Penelitian Stranjalis58

dkk menggunakan analisis multivariate hubungan

faktor usia, jenis kelamin, riwayat kehilangan kesadaran, amnesia, pekerjaan dan

kadar protein S100B pada pasien simple head injury (GCS 15) mendapatkan hasil

bahwa kadar S100B menjadi prediktor kemampuan untuk kembali ke pekerjaan

semula setelah 1 minggu.

Sebagian besar pasien cedera kepala sedang mengalami kesembuhan yang

baik atau kecacatan sedang. Berdasarkan penelitian Stein dan Ross46

, GOS 6

bulan diperoleh > 87% dari 447 kasus. Enam puluh persen pasien sembuh baik,

dan 26% mengalami kecacatan sedang. Kira-kira 7% pasien mengalami kecacatan

berat, dan kombinasi kasus vegetative dan meninggal ± 7% dari keseluruhan. Dari

laporan Rimel46

, walaupun 38% pasien mengalami kesembuhan yang baik dalam

3 bulan setelah kecelakaan, hanya 4% bebas gejala, dan 31% pasien yang dapat

kembali bekerja.

Berbagai penelitian diatas menunjukkan bahwa pada pasien dengan cedera

kepala ringan dan sedang, peningkatan kadar protein S100B berkaitan dengan

keluaran. Kadar protein S100B dapat digunakan untuk membedakan pasien cedera


39


kepala yang membutuhkan pengawasan, perawatan dirumah sakit atau

pemeriksaan lebih lanjut seperti CT scan atau MRI dan untuk membantu

membedakan pasien yang lebih mungkin mengeluhkan post concussion syndrome

dan kemampuan mereka untuk kembali bekerja seperti sebelum terjadinya

kecelakaan.57

5.6 Hubungan CT scan kepala dengan GOSE

Pada penelitian ini didapatkan hubungan yang bermakna antara gambaran

CT scan kepala dengan GOSE (p value 0.000), dimana seluruh pasien dengan CT

scan normal memiliki GOSE >= 7 dan sebagian besar pasien dengan gambaran

EDH, ICH, SAH dan kontusio memiliki GOSE < 7. Hal ini sesuai dengan

penelitian yang dilakukan oleh Jerstad dkk49

yang melakukan penelitian pada 87

pasien dengan cedera kepala berat di Norwegia dimana ditemukan bahwa pasien

dengan kelainan baik lesi fokal maupun diffuse axonal injury pada CT scan

memiliki keluaran yang lebih buruk dalam 6 bulan.48

Proses cedera kepala primer merupakan proses langsung yang terjadi saat

cedera yang diakibatkan oleh benturan/proses mekanik yang membentur kepala,

dapat dikelompokan menjadi lesi fokal dan lesi difus. Lesi fokal khas

berhubungan dengan benturan kepala yang menyebabkan fraktur tulang

tengkorak, komosio serebri, kontusio serebri, perdarahan epidural, perdarahan

subdural, perdarahan subarachnoid, cedera akson dan laserasi. Lesi fokal dapat

mempengaruhi morbiditas dan mortalitas berdasarkan lokasi, ukuran dan

progresifitasnya. 48

Apabila dianalisa lebih lanjut, pada hasil penelitian ini terdapat 4 orang

subyek dengan CT scan normal yang memiliki kadar protein tinggi (S100B ≥

0.403 µg/L). Keempat pasien ini semuanya menunjukkan GOSE ≥ 7. Namun jika

dibandingkan dengan pasien lain yang memiliki CT scan normal dan protein

rendah, maka 4 pasien diatas memiliki skala GOSE 7 (pemulihan baik kategori

bawah), sedangkan pasien lainnya menunjukkan skala GOSE 8 (pemulihan baik


40


kategori atas). Hasil ini menunjukkan protein S100B lebih sensitif dalam

meperkirakan keluaran jangka panjang pasien dibandingkan CT scan kepala.

Disisi lain terdapat 6 pasien dengan CT scan tidak normal yang

menunjukkan protein S100B rendah (S100B < 0.403 ug/L) yaitu 3 subyek dengan

fraktur basis kranii, 1 pasien dengan SDH, 1 pasien dengan EDH dan 1 pasien

dengan SAH disertai kontusio. Dari 6 pasien diatas, 5 pasien memiliki keluaran

yang baik (GOSE ≥ 7), sedangkan 1 pasien dengan EDH tidak dapat dievaluasi

karena drop out. Subyek dengan gambaran CT scan EDH, SDH dan fraktur basis

kranii dapat memiliki kadar protein S100B yang rendah, hal ini dapat disebabkan

karena direct brain tissue injury yang minimal ataupun kemungkinan faktor lain

seperti adanya hambatan di sawar darah otak, gangguan sirkulasi ataupun adanya

substrat inhibitor yang menyebabkan peningkatakan protein S100B di cairan

liquor otak tidak dapat terdeteksi pada serum darah perifer .58

5.7 Hubungan kadar protein S100B dengan GOSE

Pada penelitian ini terdapat hubungan yang bermakna antara kadar protein

S100B dengan GOSE (p value 0.000,). Hal ini sesuai dengan studi prospektif

Townend et al di 4 rumah sakit di Manchester, Inggris tahun 200215

, terhadap

148 pasien cedera kepala, menghubungkan kadar protein S100B dengan GOSE 1

bulan menyatakan peningkatan kadar Protein S100B (nilai cutt-off 0,27 µg/L)

dapat menjadi prediktor keluaran kecacatan sedang dengan sensitivitas 76% dan

spesifisitas 69%.

Woertgen dkk47

tahun 2002, menemukan kadar protein serum S100B > 2

µg/L dalam waktu 1-6 jam pada cedera otak berat menjadi prediktor sensitif untuk

keluaran yang buruk. Raabe dkk48

, mengevaluasi kadar protein S100B sampai 10

hari, dan menilai keluaran dalam 6 bulan kemudian; dengan cut-off kadar protein

S100B 2,5µg/L ditemukan spesifisitas 97% dan sensitivitas 44% untuk

memprediksi keluaran yang buruk.

Nilai cut-off yang digunakan bervariasi pada studi di RSCM tahun 2013

menggunakan kadar protein S100B 0,403 µg/L untuk membandingkan cedera

kepala ringan dan cedera kepala sedang.


41


Cedera sekunder menyebabkan kematian neuron secara langsung melalui

mekanisme disrupsi jaringan otak atau program kematian sel melalui mekanisme

tunda. Mekanisme sekunder ini dapat dibagi dalam 2 komponen : secondary brain

damage dan secondary brain insult. 30

Secondary brain damage terjadi sesudah aktivasi langsung dari proses

imunologi dan biokimia yang merusak dan berpropagasi secara otomatis.

Mediator biokimia dan inflamasi pada Secondary brain damage ini terdiri dari:

asidosis laktat, influk kalsium, asam amino eksitatorik, asam arakhidonat, oksida

nitrit, radikal bebas, peroksidasi lipid, sitokin, bradikinin, makrofag, pembentukan

edema. 33

Secondary brain insult timbul sebagai akibat dari perburukan sistemik

maupun patofisiologi intra kranial dan memperberat kerusakan neuron yang sudah

didapat saat cedera primer. Hal ini merupakan jalur umum final proses iskemia

otak. Proses secondary brain damage dan insult ini bisa dideteksi dengan

menggunakan beberapa petanda inflamasi diserum.


42


BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

Telah dilakukan penelitian terhadap 17 pasien CKR dan 18 pasien CKS

pada pasien yang datang ke Unit Gawat Darurat RSCM. Penelitian menghasilkan

kesimpulan sebagai berikut:

1. Berdasarkan karakteristik demografi, kelompok yang terbanyak pada pasien

CKR dan CKS di RSUPN Cipto Mangun kusumo adalah jenis kelamin laki-

laki, usia 15-20 tahun dan tingkat pendidikan SMA.

2. Derajat cedera kepala memiliki pengaruh kuat terhadap keluaran yang diukur

dengan skala GOSE, dimana pasien CKS memperlihatkan keluaran yang

buruk dibandingkan pasien CKR.

3. CT scan kepala merupakan prediktor kuat terhadap keluaran yang diukur

dengan skala GOSE, dimana pasien dengan gambaran CT scan kepala

abnormal memperlihatkan keluaran yang buruk.

4. Protein S100B merupakan prediktor yang sensitif terhadap keluaran, dimana

pasien dengan protein S100B tinggi memperlihatkan keluaran yang buruk

dibandingkan pasien dengan kadar protein S100B rendah.

6.2 Saran

1. Protein S100B mungkin dapat digunakan sebagai standar

operasional prosedur pelayanan pada pasien cedera kepala sebagai

alat bantu prognostik, terutama jika tidak terdapat pemeriksaan penunjang

pencitraan seperti CT scan

2. Perlu dilakukan penelitian Protein S100B lebih lanjut dengan jumlah sampel

yang lebih besar dan melibatkan cedera kepala berat.

42


43


DAFTAR PUSTAKA

1. Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P, et al. Predicting outcome after

traumatic brain injury:development and international validation of prognostic

scores based on admission characteristics. PLoS Med 5(8): e165,2008

2. Perel P, Wasserberg J, Ravi RR, et al. Prognosis following head injury:a

survey of doctors from developing and developed countries. J of Evaluation in

Clin Pract 2007;13:464-5

3. Mushkudiani NA, Hukkelhoven CWPM, Hernandez AV, et al. A systematic

review finds methodological improvements necessary for prognostic models

in determining traumatic brain injury outcomes. J of Clin Epidemiol

2008;61:331-43

4. MRC CRASH Trial Collaborators. Predicting outcome after traumatic brain

injury:practical prognostic models based on large cohort of international

patients. BMJ 2008;336:425-9

5. Spencer D.C, Karceski S, About Trauma Brain Injury, Pub.Journal AAN,

2010

6. Wade DT, King NS, WendenFJ,et. al. Routine follow up after head injury: a

second radomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65: 177-83

7. Soertidewi et al. Konsensus nasional penanganan trauma kapitis dan trauma

spinal.;2006 ; Jakarta. PERDOSSI 2006

8. Database divisi Neurotrauma Departemen Neurologi RSCM 2012.

9. Adam RD, Victor M, Craniocerebral Trauma. Dalam Principles of Neurology

5th

ed New York .McGraw HILL 1993;35; 749-75

10. Kelly F et al. General Principles of Head Injury in Neurotrauma. USA;

McGraw Hill. 1996: 71-101

11. Bakay RA, Ward AAJ. Enzymatic change in serum and cerebrospinal fluid in

head injury. J Neurosurg. 1986; 18:376-382

12. Ingebrigsten T, Romner B. Biochemical Serum Marker of TBI. The J of

Trauma 2002; 52:798-808

13. B. Tomer, Kyriacou DN, Segal J, Bajarian J. Serum Biochemical Markers for

Post-Concussion Syndrome in Patients with Mild Traumatic Brain Injury. J

Neurotrauma. 2006; 23: 1201-1208

14. Romner B, Ingebrigtsen T, Kongstad P. Traumatica brain damage: serum S-

100 protein measurements related to neuroradiological findings. J

Neurotrauma. 2000; 17(8):641-7

15. Townend WJ, Martin B, Yates DW. Head Injury outcome prediction in the

emergency department: a role for protein S 100B J Neurol Neurosurg

Psychiatri 2002;73:542-546

16. Imaningdyah A, Suryaatmadja M, Soertidewi L: Protein S100 sebagai Petanda

kerusakan otak pada cedera otak ringan dan sedang. FKUI-RSCM 2012.

17. Wilson JTL, Pettigrew LEL, Teasdale GM. Structured Interviews for the

Glasgow Outcome Scale and the GOSE: Guidelines for their use. J of

Neurotrauma 1998; 573-585

43


44


18. Teasdale G, Mathew P. Mechanism of cerebral concussion, contusion, and

other effects of head injury. In neurological Surgery 4th

ed. W.B. Saunders

coy, USA 1996;3: 1533-48

19. Narayan RJK, Wilberger JE, Povlishock JT, Neuropathology of Head Injury,

in Neurotrauma. 1996: p43-56

20. Ashley mark. Principles of Cognitif Rehabilitation: An Integrative approach.

In Traumatic Brain Injury, Rehabilitative Treatment and Case Management;

2004. P337-57

21. McIntosh TK, Juhler M, Raghupati R, Secondary Brain Injury: Neurochemical

and Celluler mediators, In: Marion D W, Traumatic Brain Injury, New York,

1999; 39-55

22. Kossman MCM, Inflamatory Response Traumatic Brain Injury: An Overview

for The New Millennium, In: Rothwell N, Lodddick S, Immune and

inflammatory responses in the nervous system, Oxford University Press, 2002;

106-26

23. Misbach J, Patofisiologi dan penatalaksanaan Medik Trauma Kapitis Berat.

Simposium trauma kapitis ditinjau dari beberapa aspek, Jakarta, 1995.

24. Soertidewi L, Epidemiologi dan Patofisiologi Cedera Kranio-Cerebral,

Regional PERDOSI, Mei, 2000.

25. Marangos PJ, Parma AM et al. Functionaal properties of neuronal and

glialisoenzymes of brain enolase. Journal of neurochemistry, 31, 1978: 727-

32

26. Royds JA, Davies-jones GA et al. Enolaseisoenzymes in the CSF of Patiens

with disease of the nervous system. Journal of Neurology, Neurosurgery, and

Psychiatry 1983;46: 1031-36

27. Metting Z, Wilczak N, Rodiger LA et al. GFAP and S100B in the acute phase

of mild traumatic brain injury. Journal of AAN 2012; 78:1428-1433

28. Maaty HB, Sabry JH, El-Shabrawy. The predictability of at Admission Serum

GFAP and S100 protein level for the outcome of TBI patients. Egypt Journal

of Neuro Surgery 2011; 26:79-90

29. Heizmann CW, Fritz g, Schafer BW. S100 proteins: structure, functions and

pathology. Front Biosci.2002;7:d1356-8

30. Vos P, Lamers sc, Hendriks J, Haaren MV, Zimmerman C, et.alGlial and

neuronal protein in serum predict outcome after severe traumatic brain injury.

Neurology. 2004;62:1303-10

31. Zimmer DB, Cornwall EH, Landar a, Song W. The S100 protein family:

history, function, and expression. Brain res Bull. 1995;37(4):417-29

32. Marchi N et al.Peripher markers of blood brain damage. Clin Chim acta. 2004;

342:1-12.

33. Anczykowski G, Kaczmarek J, Jankowski R, Guzniczak P. The reference

level of serum s100B protein for poor prognosis in patients with intracranial

extracerebralhematoma. J of Clin Chem 2011.

34. Steiner J, Bogert B, Bernstein HG:S100B protein in neurodegenerative

disorders. Clin Chem 2011;49:409-24

35. Liu et al: S100B transgenic mice develop features of Parkinson’s disease.

Arch Med Res. 2011;42:1-7


45


36. Beer C, Blacker d, bynevelt M, Hankey GJ, Puddey IB: Systemic markers of

inflammation are independently associated with S100B concentration. J

Neuroinflamation.2010 ;7:71

37. Rothermundt M, Peters M, Prehn JHM, Arolt V. S100B in brain damage and

neurodegeneration. Microsc Res Tech. 2003;60:614-32

38. Routsi C, Stamataki E, Nanas S, Psachoulia C, Sthatopoulus A, Koroneos A,

et al. Increased level of serum S100B protein in critically ill patients without

brain injury. Shock. 2006;26(1):20-4

39. Tarhini AA, Stuckers J, Lee S, Sander C, Kirkwood JM. Prognostic

significance of serum S100B protein in high risk surgically resected

melanoma patients. J ClinOncol. 2009;27(1):38-44

40. Michettia F, Gazzolo D. S100B testing in pregnancy. Clin Chim acta.

2003;335:1-7

41. Johnson U, Nilsson P, Ronne-Engstorm E, Howellls T. Favorable outcome in

traumatic brain injury with impaired cerebral pressure autoregulation.

Neurosurgery. 2011 Mar;68(3):714-21

42. Mc.Nett M. A review of predictive ability of Glasgow Coma Scale Scores in

head

injured patient, J. Neurosci Nurs. 2007; 39(2):68-75.

43. Carrion L. Methods and tools for the assessment of outcome after brain injury

rehabilitation. In: Brain injury treatment theories and practices, Great Britain

2006: 331-53

44. Butcher I, Maas AIR, Lu J, et al. Prognostic value of admission blood pressure

in traumatic brain injury:results from the IMPACT study. J of Neurotrauma

2007,24(2):294-302

45. Fabbri A, Servadei F, Marchesini G, et al. Early predictors of unfavourable

outcome in subjects with moderate head injury in the emergency department. J

Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79:567-73

46. Wilson JTL, Pettigrew LEL, Teasdale GM. Emotional and cognitive

consequences of head injury in relation to the Glasgow Outcome scale. J of

Neurotrauma 2000;69:204-209

47. Kapural M, Krizanac-Bengez L, Barnet G, Perl J, Masaryk T, Apollo D, et.al.

Serum S100B as a possible of blood-brain marker disruption. Brain

Res.2002;940:102-4

48. Yardan T, Erenler AK, Baydin A, Aydin K, Cokluk C. Usefulness of 100B

protein in neurological disorders. J Pak Med Assoc. 2011;61(3):276-81

49. Herrmann M et al. Release of biochemical markers of damage to neuronal and

glial brain tissue is associated with short and long term neuropsychological

outcome after traumatic brain injury. J NeurolNeurosurg Psychiatry

2001;70:95–100

50. Vos PE et al. GFAP and S100B are biomarkers of traumatic brain injury.

Neurology 2010;75;1786

51. Saleh A, Sallam K, Abadier M, Al-Kholy AK. Serum S100B and Neuron-

Specific Enolase as Predictors of The Neurologic Disability Status after

Traumatic Brain Injury. Egypt J. Neurol. Psychiat. Neurosurg. Vol. 44 (1), Jan

2007


46


52. Bousard CN. S 100 and cognitive impairment after mild traumatic brain

injury. J Rehabil Med 2005; 37: 53–57.

53. AnczykowskiG ,Kaczmarek J , Jankowski R , Guzniczak P. The reference

level of S 100 B protein for poor prognosis in patient with intracranial

hematoma. JIFCC 2002:2:1

54. Woo-Youl Jang et al. Serum S-100B Protein as a Prognostic Factor in Patients

with Severe Head Injury. J Korean Neurosurg Soc 39 :2006: 271-6

55. Maaty HI, Sabry JH, El-Shabrawy DA. The Predictability of at Admission

Serum GFAP and S100 protein Levels for the Outcome of Traumatic Brain

Injury Patients. Egy. J. Neur. Surg., 26(1). 71-90

56. Topolovec-Vranic et al. The Value of Serum Biomarkers in Prediction Models

of Outcome After Mild Traumatic Brain Injury. J of Trauma Injury, Infection,

and Critical Care Volume 71(5) Suppl 1, November, 2011

57. Ayman EA, Galhom MD, Omar EW danAlshatory HA. Serum S100 Protein

as a predictor of long outcome in mild and moderate traumatic brain injury.

Med J Cairo Univ, Vol 81 no2 March 1-7, 2013.

58. Unden J. Bellner J, Astrand R dan Romner B. Serum S100 B levels in

patients with epidural haematomas. Brit J of Neurosurgery, February 2005;

19(1): 43 – 45


47


Lampiran 1: Lembar Informasi dan Persetujuan Subyek Penelitian

LEMBAR INFORMASI SUBYEK PENELITIAN

Judul Penelitian:

Hubungan antara Kadar Protein S100B dengan keluaran pasien cedera kepala ringan dan

sedang

Peneliti :

dr. Mery Krismanto

Telepon:

+62 21 84975419, 081511458209

Anda diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Partisipasi Anda bersifat sukarela, dalam

arti Anda bebas untuk turut serta atau menolaknya. Jika Anda menolak, keputusan tersebut tidak

akan mempengaruhi layanan terapi Anda di RSUPNCM atau peluang Anda berpartisipasi dalam

penelitian lainnya.

Sebelum membuat keputusan, Anda akan diberitahu detail penelitian ini berikut kemungkinan

manfaat dan risikonya, serta apa yang harus Anda kerjakan. Tim peneliti akan menerangkan tujuan

penelitian ini dan memberikan consent form untuk dibaca. Anda tidak harus memberikan

keputusan saat ini juga, consent form dapat Anda bawa ke rumah untuk didiskusikan dengan

keluarga, sahabat atau dokter Anda.

Jika Anda tidak memahami apa yang Anda baca, jangan menandatangani formulir ini. Mohon

menanyakan kepada dokter atau staf peneliti apapun yang tidak Anda pahami, termasuk istilah-

istilah medis. Anda dapat meminta formulir ini dibacakan oleh peneliti. Bila Anda bersedia untuk

berpartisipasi, Anda diminta menandatangani formulir ini dan salinannya akan diberikan kepada

Anda.

Apa tujuan penelitian ini?

Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan kadar serum protein S100B dengan keluaran

pada pasien cedera kepala. Dengan pemeriksaan serum ini diharapkan dapat memprediksi tingkat

keparahan dan keluaran pasien akibat cedera kepala. Selanjutnya dapat dilakukan tatalaksana yang

tepat dan rehabilitasi dini untuk perbaikan fungsi neuropsikologis jangka panjang.

Mengapa saya diminta untuk berpartisipasi?

Anda diminta berpartisipasi karena Anda memenuhi kriteria inklusi.

Apa yang harus saya lakukan?

Anda diminta menjawab beberapa pertanyaan dalam bentuk kuesioner dengan metode wawancara

pasca perawatan untuk mengikuti penelitian.

Bagaimana dengan biaya pemeriksaan laboratorium kadar protein serum darah S100B

pada penelitian ini ??


48


Pasien tidak dikenakan biaya pemeriksaan laboratorium kadar protein S100B dalam

penelitian ini. Seluruh biaya pemeriksaan kadar protein serum S100B ditanggung oleh

peneliti.

Apa yang terjadi bilamana saya memutuskan tidak ikut dalam penelitian ini?

Jika Anda menolak berpartisipasi, Anda tidak akan kehilangan akses apapun terhadap terapi saat

ini maupun di masa datang.

Bagaimana dengan kerahasiaan data dalam penelitian?

Peneliti dan staf akan menyimpan informasi tentang Anda dengan rahasia, data akan disimpan

dalam lemari yang terkunci di dalam ruangan terkunci.

Siapa yang dapat saya hubungi bila mempunyai pertanyaan, keluhan, atau bertanya tentang

hak-hak saya sebagai subyek penelitian?

Jika Anda memiliki pertanyaan maupun keluhan berkaitan dengan partisipasi Anda atau hak-hak

sebagai subyek penelitian, Anda dapat menghubungi Peneliti.

Ketika Anda menandatangani formulir ini, Anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Ini berarti Anda sudah membaca informed consent, pertanyaan Anda telah dijawab, dan Anda

memutuskan untuk berpartisipasi. Tanda tangan Anda juga berarti Anda mengizinkan RSCM

untuk menggunakan informasi kesehatan Anda untuk tujuan penelitian dalam institusi kami, dan

membuka informasi tersebut kepada organisasi atau orang yang terlibat dalam penelitian ini.

Salinan dari consent form ini akan diberikan kepada Anda.

Nama partisipan Tandatangan Tanggal

Nama peneliti Tandatangan Tanggal


49


Lampiran 2: Lembar Data Penelitian

FORMULIR PENGISIAN PASIEN

Tanggal pemeriksaan :

Data Demografi

No. Register / RM :

Nama :

Tanggal Lahir/Usia :

Alamat :

Telpon :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Suku :

Pekerjaan : 1. Tidak bekerja/ Ibu Rumah Tangga 2. Pegawai Negeri

3. Swasta 4. Pensiunan

Pendidikan : 1. Tidak sekolah 2. SD 3. SMP

4. SMA 5. Akademi/ Sarjana

Status pernikahan : 1. Belum menikah 2. Menikah 3.Bercerai


50


PASCA PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

WAWANCARA TERSTRUKTUR UNTUK GOSE

Responden 0= pasien sendiri 1= saudara/teman/pengasuh sendiri 2 = pasien dengan

saudara/teman/pengasuh

Kesadaran:

1. Apakah pasien dapat menjalankan perintah sederhana atau berbicara?

Ya Tidak (KV)

Keterangan: Setiap orang yang mempunyai kemampuan menjalankan perintah yang sederhanapun

atau mengucapkan kata apapun atau berkomunikasi dengan cara lain tidak dapat dikatakan berada

dalam konsidi vegetatif. Gerakan mata tidak dapat digunakan sebagai tanda adanya respons yang

berarti. Kuatkan pendapat Anda dengan masukkan dari staf perawat atau pengasuh

lain.Konfirmasi KV membutuhkan penilaian penuh.

Kemandirian di rumah:

2a. Apakah bantuan orang lain di rumah sangat dibutuhkan setiap hari untuk beberapa kegiatan

sehari-hari?

Ya Tidak bila tidak lihat nomor 3

Keterangan: bila jawabannya TIDAK orang tersebut harus mampu mengurus dirinya di rumah

selama 24 jam bila perlu, walaupun pada kenyataannya pasien mungkin tidak perlu mengurus

dirinya sendiri. Kemandirian termasuk kemampuan merencanakan dan melakukan kegiatan

berikut: membersihkan diri, mengenakan pakaian bersih tanpa disuruh, menyiapkan makanan

untuk diri sendiri, menerima tamu dan mengatasi krisis/ masalah rumah tangga kecil. Orang itu

harus mempunyai kemampuan untuk menjalankan aktivitas tanpa disuruh atau diingatkan and

harus mampu ditinggalkan sendiri sepanjang malam.

2b. Apakah pasien sering memerlukan bantuan sehingga harus selalu ada orang lain di dekatnya

di rumah?

Ya (KB bawah) Tidak (KB atas)

Keterangan: Bila jawabannya TIDAK orang itu harus mampu mengurus diri sendiri

sepanjang hari sampai 8 jam di rumah bila perlu, walaupun dalam kenyataannya pasien

mungkin tidak perlu mengurus dirinya sendiri.

2c. Apakah pasien tersebut terbiasa mandiri di rumah sebelum terjadi cedera?

Ya Tidak

Kemandirian di luar rumah :

3a. Apakah pasien mampu berbelanja tanpa bantuan?

Ya Tidak (SD atas)

Keterangan: ini termasuk kemampuan merencanakan apa yang akan dibeli, mengatur uang sendiri

dan berlaku dengan pantas di tempat umum. Mungkin biasanya pasien tidak belanja sendiri tetapi

pasien harus mampu melakukannya.


51


3b. Apakah sebelum menderita cedera di kepala pasien mampu berbelanja sendiri tanpa

bantuan?

Ya Tidak

4a. Apakah pasien mampu melakukan perjalanan lokal tanpa bantuan?

Ya Tidak (KB Atas)

Keterangan: pasien mungkin menyopir sendiri atau menggunakan transportasi umum untuk

bepergian. Kemampuan menggunakan taksi sudah cukup bila orang itu mampu memesan taksi

lewat telepon dan memberikan instruksi pada supir taksi.

4b. Apakah pasien mampu melakukan perjalanan lokal tanpa bantuan sebelum cedera?

Pekerjaan :

5a. Apakah pada saat ini kemampuannya bekerja (atau mengurus orang lain di rumah) sama

seperti sebelum pasien cedera?

Ya bila YA lihat no 6 Tidak

5b. Sejauh mana keterbatasannya?

a. Kemampuan bekerja berkurang a. (KS Atas)

b. Hanya mampu bekerja dalam tempat bekerja b. (KS Bawah)

Terlindung/khusus atau pekerjaan tanpa tekanan/kompetisi atau

pada saat ini tidak mampu bekerja.

5c. Apakah tingkat keterbatasan merupakan perubahan dari keadaan sebelum mengalami cedera?

Ya Tidak

Aktivitas Sosial dan rekreasi

6a. Apakah pasien mampu meneruskan aktivitas sosial dan rekreasi di luar rumah seperti

sebelum mengalami cedera?

Ya bila YA lihat no 7 Tidak

Keterangan: pasien tidak perlu meneruskan semua kegiatan sosial dan rekreasi, tetapi tidak

terhalang untuk melakukannya karena cedera fisik atau mental. Bila pasien tidak meneruskan

sebagian besar kegiatan karena kehilangan minat atau motivasi, maka keadaan ini dianggap

sebagai kekecacatan.

6b. Sejauh apa keterbatasan pasien melakukan kegiatan sosial dan rekreasi?

a. Berpartisipasi kurang sedikit : paling tidak 50% dari kegiatan sebelum mengalami cedera

a (PB Bawah)

b. Berpartisipasi jauh lebih kurang: kurang dari 50% dari kegiatan sebelum mengalami

cedera b (KS Atas)

c. Tidak mampu berpartisipasi: jarang bahkan tidak pernah berpartisipasi

c (KS bawah)

6c. Apakah perubahan dalam keterbatasan terlibat dalam kegiatan sosial dan rekreasi normal di

luar rumah menunjukkan perubahan sebelum pasien mengalami cedera?

Ya Tidak


52


Keluarga dan pertemanan :

7a. Apakah terjadi masalah dalam hubungan kekeluargaan atau pertemanan karena masalah

psikologis?

Ya Tidak bila TIDAK lihat no 8

Catatan: Perubahan dalam kepribadian pasca-trauma adalah cepat marah, cepat tersinggung,

ketakutan, tidak peka terhadap orang lain, perubahan dalam perasaan yg terus berubah,

tidak menggunakan akal sehat, atau keprebadiaan kekanak-kanakan.

7b. Seberapa sering masalah tersebut timbul?

a. Kadang-kadang - kurang dari seminggu sekali a. (PB bawah)

b. Sering – sekali seminggu atau lebih tapi tidak dapat ditoleransi b. (KS atas)

c. Selalu – setiap hari dan tidak dapat ditolerir c. (KS bawah)

7c. Apakah tingkat terjadinya masalah atau ketegangan menandai suatu perubahan sebelum

terjadi cedera.

YA TIDAK

Catatan: bila sudah terdapat masalah sebelum cedera dan menjadi makin serius sejak cedera,

jawablah YA.

Kembali pada kehidupan normal :

8a. Apakah ada masalah lain akibat cedera di kepala pada saat ini yang mengubah kehidupan

sehari-hari ?

Ya (PB bawah) Tidak (PB atas)

Catatan: masalah khusus lain yg terjadi setelah terjadi cedera di kepala: sakit kepala, pusing

berputar-putar, kepekaan pada cahaya ataupun bunyi, kelambanan, berkurangnya ingatan, dan

kesukaran berkonsentrasi.

8b. Bila terdapat masalah yang sama seperti sebelum cedera di kepala, apakah masalah tersebut

menjadi lebih buruk?

Ya Tidak

9. Apakah faktor terpenting dari hasil penilaian?

a. akibat cedera di kepala

b. pengaruh penyakit atau cedera tersebut pada bagian tubuh yang

lain.

c. kombinasi dari kedua hal di atas.


53


Lampiran 3: Anggaran Penelitian

Anggaran Penelitian

Keterangan Jumlah

Pengumpulan literatur (internet, jurnal bebayar, penggandaan) Rp. 1.000.000,-

Pembuatan makalah

Referat 30 eks @ Rp10.000,-

Pra proposal 10 eks @ Rp. 15.000,-

Proposal penelitian 20 eks @ Rp.15.000,-

Hasil penelitian 10 eks @ Rp 20.000,-

Formulir penelitian

Pengurusan Etik Penelitian

Rp. 300.000,-

Rp. 150.000,-

Rp. 300.000,-

Rp. 200.000,-

Rp. 300.000,-

Rp. 300.000,-

Tinta Printer

Kertas 4 rim

Rp. 500.000,-

Rp. 150.000,-

Pengumpulan Subjek

Reagen Protein S100B

Penunjang Laboratorium

Pulsa

Rp. 6.000.000,-

Rp. 1.000.000,-

Rp. 500.000,-

Konsultasi Statistik Rp. 1.500.000,-

Konsumsi Penyajian Penelitian

Pra Proposal

Proposal

Hasil

Rp. 800.000,-

Rp. 1.500.000,-

Rp. 1.500.000,-

Total Rp.16.000.000,-


54


Lampiran 4: Jadwal Penelitian

JADWAL PENELITIAN

Kegiatan

2012

2013

Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sep Okt Nov Des

Referat Penelitian

Praproposal

Penelitian

Proposal

Penelitian

Pengurusan etik

penelitian

Pengumpulan

sampel

Pengolahan data

Seminar hasil

penelitian


55


Lampiran 5: Surat Lolos Uji Etik


56


Lampiran 6: Data dasar pasien CKR

No.

Nama,

L/P, tingkat GCS Onset Pingsan Kreatinin Hb CT Scan Kadar Lama Rawat GOSE

Usia

(tahun) pendidikan SMRS (mg/dL)

Protein

S100 (hari)

(3

bln)

1 IKH (L) 15 SMP 14

30

menit

± 5

menit 0,48 10.8

Tidak tampak tanda pendarahan

intrakranial maupun fraktur 0,306 4 (sembuh) 8

2 RIS (L) 15 SMP 14 1 jam

< 10

menit 0,56 10.1



3

HAD (L)

21 SMA 13 3 jam

± 5

menit 1,20 11.2



4

ROE (P)

58

Perguruan

tinggi 14 2 jam

± 5

menit 0,62 11.3



5

CHA (L)

37

Perguruan

tinggi 15 4 jam

< 10

menit 1,15 12.1



6

HER (L)

43

Perguruan

tinggi 13 1 jam

± 5

menit 0,99 13



7

BAG (L)

17 SMA 14 2 jam

< 10

menit 0,89 11.4

Arachnoid cyst lobus parietal

superior. Tidak tampak perdarahan

intraserebri maupun fraktur os 0,267 3 (sembuh) 8


57


kalvaria.

8

SAR (P)

15 SMP 14 3 jam

< 10

menit 0,6 11.8



9 RID (L) 25

Perguruan

tinggi 14 2 jam

± 5

menit 1,1 12.2



10

MIR (L)

21

Perguruan

tinggi 13 1 jam

± 5

menit 1,1 13.4



11

MAR(L)32 SMA 15 2 jam

< 10

menit 1,2 11.8


intrakranial maupun fraktur 0,174 3 (sembuh) NA

12 SYI (P) 22

Perguruan

tinggi 15 3 jam

± 5

menit 0,78 10.7



13

ROS (P)

30

Perguruan

tinggi

13 3 jam

± 5

menit 0,65 11.3



14 RI (L) 28

Perguruan

tinggi 13 2 jam

± 5

menit 1,0 13.2



15

MES (P)

16 SMA 15 2 jam

< 10

menit 0,6 14




58


16

SUB (L)

17 SMA 14 4 jam

± 5

menit 0,84 12.8



17

MAU (L)

15 SMP 15 3 jam

± 5

menit 0,73 13.4



18

NUR (P)

20 SMA 15 2 jam

< 10

menit 0,67 13.4



19

ELY (P)

40

Perguruan

tinggi 15 1 jam

± 5

menit 0,74 14.2



20

ADA (L)

28 SMP 14 3 jam

< 10

menit 0,92 13.3




59


Data dasar pasien CKS

No.

Nama,

L/P, tingkat GCS Onset Pingsan Kreatinin Hb CT Scan Kadar

Lama

Rawat GOSE

Usia

(tahun) pendidikan SMRS (mg/dL)

Protein

S100 (hari)

(3

bln)

1

UKR (L)

22

Perguruan

tinggi 10 2 Jam 1 Jam 0,9 12.2

Perdarahan intraparenkim lobus

frontotemporal kiri, perdarahan subarahnoid

regio temporal kiri. Fraktur temporoparietal

kiri. Sinuzitis maksilla dan ethmoid bilateral. 0.841

18

(sembuh) 6

2

OKT (L)

20 SMA 12 4 jam 30 menit 0,61 13.5

Tidak tampak perdarahan epidural, subdural,

intraprenkim. Fraktur os frontal kiri, rima

orbita superior kiri, dasar orbita, dinding

inferior sinus maksila kiri. Hematosinus

frontalis kiri, ethmoidalis kiri, sphenoidalis

kiri, maksilaris kiri. Mastoiditis kronis

bilateral 0.404

12

(Sembuh) 8

3

HIL (P)

43 SMA 9 4 jam 4 jam 0,40 12.9

Epidural hemoragia regio temporoparietal

kanan. Fraktur os temporoparietal kiri dengan

subgaleal hematom regio

frontotemporoparieta l kiri, edema cerebri.

Hematosinus sphenoidalis dan ethmoidalis

bilateral sinusitis frontalis dekstra. 0,624

15

(SEMBUH) 6


60


4

INS (L)

37

Perguruan

tinggi 9 3 jam 1 Jam 1,49 13.1

EDH temporoparietal kiri. Contusio cerebri

frontoparietal dekstra-sinistra. Hematosinus

maksila kanan. Fraktur os nasal. Fraktur

dinding anterior maksila kiri 0,580

15

(Sembuh) 6

5

IRI (L)

25 SMA 9 2 Jam 1 Jam 1,00 12.9

Fraktur os temporal kiri disertai contusio

cerebri dengan pneumoencephal lobus

temporal kiri. Fraktur dinding superior,

anterior, lateral sinus maksilaris kiri.

Hematosinus maksilaris kiri, ethmoidalis

bilateral dan sphenoidlais. Hematom jaringan

lunak regio frontotemporal kiri dan maksila

kiri. 0,461

15

(Sembuh) 6

6

JUL (L)

15 SMA 12 1 jam 20 menit 0,60 12.8

Epidural hematom di frontal kanan dengan

volume 2,6 cc, fraktur linier frontal kanan

sampai rima orbita 0,268

12

(sembuh) NA

7

FIT (P)

17 SMA 12 2 jam 30 menit 0,74 11.8 commotio cerebri dan fraktur basis kranii 0,143

15

(sembuh) 8

8

SUL (L)

19 SMA 12 3 jam 30 menit 0,65 12.8

Fraktur impresi os frontal kiri. Tidak tampak

tanda- tanda perdarahan intrakranial saat ini 0,686

14

(sembuh) 7

9

APR (L)

19 SMA 12 3 jam 15 menit 0,61 13.2

Contusio cerebri regio temporal sinistra et

frontal sinistra, fraktur os frontal dan

temporal sinistra 0,624 7 (pulpak) 6

10

FAC (L)

37

Perguruan

tinggi 11 2 jam 15 menit 0,97 13.4

SAH traumatik, fraktur linear temporoparietal

dekstra 0,128

15

(sembuh) 8


61


11

SAN (P)

20 SMA 12 2 jam 30 menit 1.1 12.5

hematom subdural tipis di vertex. Efek desak

ruang - 0,107 12(Sembuh) 7

12

HAN (L)

19 SMA 12 3 jam 30 menit 0.67 11.8 Commotio cerebrii dan fraktur basis kreanii 0,887 15(Sembuh) 6

13

SUT (L)

24

Perguruan

tinggi 10 1 jam 15 menit 0.9 12.9

Contusio cerebrii lobus frontal kiri disertai

hematom. 0,909 15(Sembuh) 6

14

IND (P)

15 SMP 11 1 jam 30 menit 0.6 11.9 Commotio cerebrii dan fraktur basis kreanii 0,246 12(Sembuh) 7

15

DEV (P)

22 SMA 12 2 jam 30 menit 0.73 12.8 Commotio cerebrii dan fraktur basis kreanii 0,363 12(Sembuh) 8

16

AND (L)

51 SMA 12 2 jam 15 menit 1.1 13.4

Epidural hematom di frontal kiri dengan

volume 2 cc. fraktur linier frontal kiri sampai

rima orbita 0,990 12(Sembuh) 6

17

IMA (L)

19 SMA 12 2 jam 15 menit 0.67 12.8

Perdarahan subarachnoid dan falk cerebri

posterior. Tidak tampak perdarahan epidural

atau subdural. Hematosinus maksila dan

ethmoid. Fraktur dinding anterior sinus

maksila kanan, ethmoid kanan, dan os nasal. 0,424 8(pulpak) 6

18

PUR (L)

28

Perguruan

tinggi 10 3 jam 30 menit 0.97 13.8

Perdarahan subarachnoid yang mengisi falk

cerebri, tentorium cerebelli, sisterna

quadrigeminal dan ambiens 0,933 15(Sembuh) 6


62


19

DEC (L)

20 SMA 12 4 jam 15 menit 1.2 11.9

Perdarahan subarachnoid dan falk cerebri

posterior. Tidak tampak perdarahan epidural

atau subdural. Fraktur dinding anterior sinus

maksilla kanan, ethmoid kanan, dan os nasal. 0,437 13(Sembuh) 6

20

ARB (L)

27 SMA 11 3 jam 30 menit 0.94 12.2

Fraktur linear temporoparietal dekstra, tidak

tampak tanda perdarahan intrakranial 0,900 7(pulpak) NA
