Download pdf - UnE VISIOn POUR LE CAnADA La pratique de la médecine familiale · non), les chercheurs en médecine familiale et en soins de première ligne, les organismes inter-médicaux et de

La pratique de la médecine familiale :

Le Centre de médecine de famille

SeptembRe 2011

UnE VISIOn POUR LE CAnADA

LE COLLÈGE DESMÉDECINS DE FAMILLEDU CANADA

THE COLLEGE OFFAMILY PHYSICIANS

OF CANADA

©Le Collège des médecins de famille du Canada 2011Tous droits réservés.

SEPTEMBRE 2011 Une vision pour le Canada La pratique de la médecine familiale : Le Centre de médecine de famille 1

Remerciements

Le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) tient à remercier les quelque 170 personnes et organismes représentant les médecins de famille (membres du CFMC ou non), les chercheurs en médecine familiale et en soins de première ligne, les organismes inter-médicaux et de soins de santé, les ordres professionnels et les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux qui ont bien voulu examiner et commenter notre document de réflexion intitulé Les soins de première ligne centrés sur les patients au Canada : le concept du Medical Home (2009).1

Nous voudrions également remercier les représentants du public qui siègent au Conseil du CMFC et Sholom Glouberman, de l’Association des patients du Canada, pour leur inestimable point de vue à titre de patients.

Enfin, ce document n’aurait pu voir le jour sans le travail dévoué des membres et du personnel du CFMC et d’autres personnes, dont le Dr Cal Gutkin, le Dr Robert Boulay, M. Eric Mang, Mme Leda Grovestine, les Drs Cathy MacLean, Rob Wedel, Ruth Wilson, Marie-Dominique Beaulieu, Francine Lemire, Anne DuVall, Val Rachlis et John Maxted, de même que Sarah Scott, Heather Hepplewhite, Lucie Hamelin, David Dehaas, Jayne Johnston, Deborah Doucette et Chris Willdig.


Table des matières 4 Sommaire exécutif

8 La pratique de la médecine familiale : Le Centre de médecine de famille – Définition

9 La pratique de la médecine familiale : Le Centre de médecine de famille – buts et objectifs

10 Sommaire des recommandations

17 Introduction

19 Comprendre le Centre de médecine de famille 19 Le centre de médecine de famille n’est pas…

21 Cadre du Centre de médecine de famille : Les piliers

22 Une approche centrée sur le patient

24 Avoir son propre médecin de famille

26 La prestation de soins en équipe

29 Accès en temps opportun

36 Soins complets et globaux 37 La globalité dans la pratique de la médecine de famille :

prise en charge des conditions indifférenciées et complexitée 38 La population et la santé publique 39 Les maladies chroniques et la santé mentale

41 Continuité des soins

43 Dossiers médicaux électroniques et technologies de l’information sur la santé

46 Éducation, formation et recherche

49 Évaluation

51 Soutien du système 51 i) Gouvernance et gestion de la pratique 52 ii) Soutien apporté aux parties prenantes

55 Conclusion

56 bibliographie

59 Annexe A: modèles de Centre de médecine de famille/de soins de première ligne au Canada

60 Annexe b: processus de consultation sur le Document de travail

61 Annexe C: modèle du Comité coordonnateur provincial des relations entre les collectivités et les centres hospitaliers (pCCCAR) de l’Ontario

62 Annexe D: exemples d’indicateurs d’amélioration de la qualité des soins de première ligne/de médecine familiale communautaires

63 Ressources additionnelles

4 Une vision pour le Canada La pratique de la médecine familiale : Le Centre de médecine de famille SEPTEMBRE 2011

*Un médecin de famille pour chaque patient, les soins dispensés en équipe, accès en temps opportun aux rendez-vous et aux consultations, soins complets, globaux et continus, dossiers électroniques, soutien du système de santé, évaluation continue et programmes d’amélioration de la qualité.

Sommaire exécutif

L’histoire des soins de santé au Canada est étroitement liée au rôle essentiel de la médecine familiale et des médecins de famille. Tandis que nous nous interrogeons sur l’avenir de notre système de santé, nous devons examiner la place qu’occuperont les médecins de famille et leurs pratiques. Cette vision des cabinets de médecine familiale qui tiennent lieu de Centre de médecine de famille est soumise à l’examen de tous ceux et celles qui se soucient de la santé des Canadiens et des Québécois et des soins de santé qui leur sont offerts. Outre les médecins de famille, les infirmiers et infirmières, les professionnels de la santé et leur personnel, le présent document vise un grand nombre de parties prenantes œuvrant au sein des divers paliers de gouvernements, des facultés de médecine et des organismes de soins de santé, dont les responsabilités et l’engagement recoupent ceux des personnes qui exercent la médecine familiale. Mais surtout, cette vision est destinée à la population canadienne, soit 30 millions de personnes actuellement prises en charge par les médecins de famille qui travaillent dans des milieux urbains et ruraux, ainsi qu’aux quelque quatre à cinq millions de Canadiens et de Québécois qui n’ont pas encore de médecin de famille.2, 3

En octobre 2009, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) publiait un document de réflexion intitulé Les soins de première ligne centrés sur les patients au Canada : le concept du Medical Home (2009),3 qui décrivait les fondements mêmes d’un modèle de cabinet de médecine de famille centré sur la satisfaction des besoins des patients.*

Les commentaires que nous avons reçus d’un échantillon d’intervenants représentatifs des médecins de famille, d’autres professionnels de la santé et de leurs associations, des gouvernements et du public nous ont apporté d’importants points de vue, lesquels sont présentés dans le présent document de vision qui décrit la pratique des cabinets de médecine familiale tenant lieu de Centre de médecine de famille.


Une vision pour le Canada Bien qu’elle ait des éléments communs avec d’autres modèles de centres de médecine de famille internationaux, cette vision est purement canadienne : elle englobe les valeurs canadiennes d’équité, de justice et d’égalité d’accès pour tous aux soins de santé. Elle renforce les principes en matière de médecine familiale et de soins de santé auxquels notre pays tient profondément. Elle espère étoffer plusieurs initiatives déjà amorcées au Canada, dont les réseaux de soins de première ligne de l’Alberta, qui ont adopté comme point de départ « le concept d’un centre de médecine centré sur le patient;4(p26) les équipes de santé familiale de l’Ontario qui, selon Rosser, procurent déjà des résultats positifs à 2,5 à 3 millions d’Ontariens et Ontariennes et qui, de ce fait, sont probablement devenues « l’expérience phare des centres de médecine centrés sur les patients dans toute l’Amérique du Nord »;5 et les groupes de médecine de famille (GMF) du Québec, qui ont déjà noté « une incidence positive sur l’accès aux soins, la coordination et la globalité des soins ainsi que la connaissance des patients ».6 (p265)

Pour atteindre les objectifs et les buts d’un système de soins de santé centré sur le patient et ancré dans des cabinets de médecine familiale tenant lieu de centres de médecine de famille dans toutes les collectivités, il est impératif de maintenir, voire d’augmenter le soutien que nous avons commencé à donner aux soins de première ligne et à la médecine familiale partout au Canada au cours de la dernière décennie.

Malheureusement, des études récentes ont révélé que les Canadiens sont moins satisfaits de l’accès et de la qualité des soins qu’ils obtiennent que les citoyens d’autres pays développés7

et que plusieurs maladies importantes ont désormais des conséquences plus graves sur la santé au Canada.8 La vision des Centres de médecine de famille est d’assurer que le niveau de satisfaction de la population canadienne à l’égard de la santé se classe de nouveau parmi les plus élevés au monde.

La pratique de la médecine familiale :


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La pratique de la médecine familiale : Le Centre de médecine de famille – Définition

Le Centre de médecine de famille (CMF) est une pratique de médecine familiale définie par ses patients comme l’endroit où ils se sentent le plus à l’aise pour présenter leurs préoccupations individuelles et familiales sur le plan de la santé et en discuter. C’est le carrefour central de la prestation et de la coordination en temps opportun d’une gamme complète de services médicaux et de santé dont les patients ont besoin. C’est là que les patients, leur famille et leurs aidants naturels sont écoutés et respectés à titre de participants actifs, tant dans la prise de décisions que dans la prestation de leurs soins continus. Le CMF sert de port d’attache pour une interaction continue entre les patients et leur médecin de famille qui assume principalement la responsabilité de leurs soins médicaux. C’est là qu’une équipe ou un réseau de soignants, y compris des infirmières, des adjoints au médecin et d’autres professionnels de la santé, regroupés dans un même établissement ou dispersés dans différents sites reliés virtuellement dans la communauté locale ou élargie, travaillent ensemble avec le médecin de famille du patient pour dispenser et coordonner une gamme complète de services de soins médicaux et de santé dont chacun a besoin. C’est là que les relations patient-médecin de famille, patient-infirmière, patient-adjoint au médecin et patient-professionnel de la santé se tissent et se renforcent au fil du temps, permettant d’obtenir les meilleurs résultats possibles en matière de santé pour chaque personne, pour la population visée et pour la communauté desservie.


La pratique de la médecine familiale : Le Centre de médecine de famille – Buts et objectifsObjeCtIfS

1. Chaque Canadien pourra faire partie intégrante d’une pratique de médecine familiale qui lui tient lieu de Centre de médecine de famille, pour lui et les membres de sa famille.

2. Les Centres de médecine de famille produiront les meilleurs résultats possibles sur la santé des patients, des populations visées et des collectivités desservies.

3. Les Centres de médecine de famille insisteront sur l’importance des quatre principes de la médecine familiale pour les médecins de famille et leurs patients.

bUtSbut 1 : Le Centre de médecine de famille est centré sur le patient.

but 2 : Le Centre de médecine de famille veille à ce que chaque patient ait son propre médecin de famille qui est le premier prestataire responsable (PPR) de ses soins médicaux.

but 3 : Le Centre de médecine de famille offre à ses patients une vaste gamme de services de santé dispensés par des équipes ou des réseaux de prestataires, y compris le médecin de famille du patient, qui travaille en collaboration avec ses collègues médecins, le personnel infirmier et d’autres professionnels.

but 4 : Le Centre de médecine de famille veille i) à fournir rapidement des rendez-vous à l’intérieur du cabinet et ii) à demander et coordonner des rendez-vous en temps opportun avec d’autres services de santé ou médicaux offerts à l’extérieur du Centre.

but 5 : Le Centre de médecine de famille fournit à chacun de ses patients une gamme complète de services de médecine familiale qui répond aussi aux besoins et de la population et de la santé publique.

but 6 : Le Centre de médecine de famille assure la continuité des soins, favorise les liens entre le patient, le médecin et le personnel et fournit de l’information aux patients.

but 7 : Le Centre de médecine de famille maintient des dossiers médicaux électroniques (DMÉ) pour ses patients.

but 8 : Le Centre de médecine de famille est le lieu idéal pour former les étudiants en médecine, les résidents en médecine familiale et les autres professionnels de la santé, ainsi que pour effectuer des recherches dans les domaines de la médecine familiale et des soins de première ligne.

but 9 : Le Centre de médecine de famille évalue régulièrement l’efficacité de ses services dans le cadre de son adhésion à un programme d’amélioration continue de la qualité (ACQ).

but 10 : Le Centre de médecine de famille est fermement secondé : i) à l’interne, par des structures de gouvernance et de gestion définies par chaque pratique, et ii) à l’externe, par tous les intervenants, y compris les gouvernements, le grand public et d’autres professions reliées à la santé, ainsi que de leurs organisations à travers le Canada.

†Les Quatre principes de la médecine familiale : La relation médecin/patient constitue l’essence du rôle du médecin de famille; le médecin de famille est un clinicien compétent; le médecin de famille est une ressource pour une population définie de patients; la médecine familiale est une discipline communautaire.


Sommaire des recommandations

bUt 1 Le Centre de médecine de famille est centré sur le patient.

ReCOmmAnDAtIOnS :1.1 : Dans un Centre de médecine de famille, les soins et le personnel soignant doivent être avant

tout centrés sur la personne et demeurer attentifs aux sentiments, aux préférences et aux attentes du patient.

1.2 : Les patients, leur famille et leurs aidants naturels devraient être écoutés et respectés à titre de participants actifs au processus décisionnel et aux soins continus.

1.3 : Les patients devraient avoir accès à leurs dossiers médicaux tel que convenu par chaque patient, son médecin de famille et l’équipe de professionnels de la santé.

1.4 : Il conviendrait d’encourager et d’appuyer les soins autogérés dans le cadre du plan de soins de chaque patient.

1.5 : Les stratégies qui favorisent l’accès convivial à l’information et aux soins, outre les visites traditionnelles au cabinet du médecin traitant (p. ex. les communications par courriels), devraient être intégrées aux façons de faire du Centre de médecine de famille.

1.6 : La participation et les commentaires du patient (p. ex. par l’intermédiaire de conseils consultatifs de patients) devraient être compris dans la planification et l’évaluation continues des services fournis par le Centre de médecine de famille.

bUt 2 Le Centre de médecine de famille veille à ce que chaque patient ait son propre médecin de famille qui est le premier prestataire responsable (ppR) de ses soins médicaux.

ReCOmmAnDAtIOnS :2.1 : D’ici 2015, 95 % de la population de chaque collectivité du Canada devrait avoir son propre

médecin de famille.

2.2 : D’ici 2020, chaque personne au Canada devrait avoir son propre médecin de famille.

2.3 : D’ici 2022, chaque personne au Canada devrait avoir son propre médecin de famille, qui exerce la médecine dans un établissement qui tient lieu de Centre de médecine de famille.

2.4 : Chaque patient d’un Centre de médecine de famille devrait être inscrit comme patient de son médecin de famille.


bUt 3 Le Centre de médecine de famille offre à ses patients une vaste gamme de services de santé dispensés par des équipes ou des réseaux de prestataires, y compris le médecin de famille du patient, qui travaille en collaboration avec ses collègues médecins, le personnel infirmier et d’autres professionnels.

ReCOmmAnDAtIOnS :3.1 : Un Centre de médecine de famille peut regrouper un ou plusieurs médecins de famille,

chacun ayant sa propre liste de patients.

3.2 : Les médecins de famille ayant des compétences ou des intérêts particuliers, de même que d’autres spécialistes, devraient faire partie de l’équipe ou du réseau du Centre de médecine de famille et collaborer avec le médecin de famille du patient afin de fournir un accès rapide à une vaste gamme de services de soins de première ligne et de consultation.

3.3: Chaque Centre de médecine de famille devrait encourager et appuyer les modèles de soins partagés sur place qui favorisent l’accès rapide aux consultations et la continuité des soins.

3.4: La composition des équipes ou des réseaux de professionnels et de prestataires de soins de santé des Centres de médecine de famille peut varier d’un établissement ou d’une collectivité à l’autre.

3.5 : L’affectation de chacun des membres de l’équipe du Centre de médecine de famille devrait être souple et tenir compte des besoins et des réalités des collectivités desservies; les membres de l’équipe peuvent travailler sur place ou au sein de réseaux physiques ou virtuels répartis dans la collectivité locale ou dans les collectivités éloignées – dans le cas de nombreuses régions rurales et isolées.

3.6 : Le médecin de famille et l’infirmière du patient devraient constituer le noyau central de la plupart des équipes ou réseaux d’un Centre de médecine de famille et ils devraient être épaulés, au besoin, par d’autres professionnels, notamment les adjoints au médecin, les pharmaciens, les psychologues, les travailleurs sociaux, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes et les diététiciens.

3.7 : Les médecins, le personnel infirmier et les autres membres de l’équipe du Centre de médecine de famille devraient être encouragés à tisser et à entretenir des liens professionnels avec les patients; chaque membre du personnel soignant devrait être présenté aux patients comme un membre à part entière de son équipe personnelle.

3.8 : Le personnel infirmier et les autres professionnels de la santé qui offrent des services au sein d’une équipe d’un Centre de médecine de famille devraient respecter le cadre de leur pratique professionnelle et de leurs propres compétences. Leur tâche, qui consiste à dispenser des soins épisodiques et continus, appuie et complète le rôle du médecin de famille, sans pour autant le remplacer.

3.9 : Les rôles et responsabilités des membres de l’équipe de chaque Centre de médecine de famille devraient être clairement définies. Les rôles de leadership et de soutien attribués aux divers membres de l’équipe relativement aux responsabilités cliniques, administratives et de gouvernance nécessaires au bon fonctionnement du Centre varient d’un service à l’autre et d’un cabinet à l’autre. Ces rôles devraient donc être déterminés au cas par cas.

3.10 : Le soutien apporté au système de santé, y compris le financement adéquat, devrait être offert à tous les membres de l’équipe professionnelle de chaque Centre de médecine de famille.


3.11 : Chaque prestataire de soins et/ou membre de l’équipe professionnelle doit souscrire une assurance responsabilité civile adéquate.

3.12 : Des études continues visant à évaluer l’efficacité des équipes de médecine familiale/soins de première ligne devraient être menées dans les Centres de médecine de famille.

bUt 4 Le Centre de médecine de famille veille i) à fournir rapidement des rendez-vous à l’intérieur du cabinet et ii) à demander et coordonner des rendez-vous en temps opportun avec d’autres services de santé ou médicaux offerts à l’extérieur du centre.

ReCOmmAnDAtIOnS :4.1 : Le Centre de médecine de famille devrait assurer aux patients l’accès à des conseils et à des

soins ou les orienter vers d’autres services de soins 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, 365 jours par année.

4.2 : Les Centres de médecine de famille devraient adopter des stratégies d’accès accéléré (ou d’accès ouvert) ou de rendez-vous le jour même pour que le patient ait rapidement un rendez-vous avec son médecin de famille ou d’autres membres de l’équipe, au besoin.

4.3 : Lorsque le médecin de famille du patient n’est pas disponible, il devrait être possible de prendre rendez-vous avec un autre médecin, une infirmière ou un professionnel de la santé qualifié de l’équipe du Centre de médecine de famille.

4.4 : Les patients devraient pouvoir participer, avec leur médecin de famille et l’équipe du Centre de médecine de famille, à la planification et à l’évaluation de l’efficacité du système de prise de rendez-vous, afin d’assurer que les rendez-vous sont fixés en temps opportun et qu’ils accordent suffisamment de temps au patient.

4.5 : Le nombre de patients inscrits au Centre de médecine de famille et auprès de ses prestataires devrait être tel que chacun d’entre eux ainsi que la population desservie puissent obtenir des rendez-vous en temps opportun et des soins de grande qualité et sécuritaires.

4.6 : Le nombre de patients inscrits devrait tenir compte des besoins de la collectivité, de la charge de travail des prestataires de soins de santé et de la sécurité des patients.

4.7 : Il conviendrait d’établir des liens bien définis entre le Centre de médecine de famille et d’autres spécialistes et services de santé de la collectivité locale ou rapprochée pour assurer que les patients dirigés vers les services d’analyses, les centres de traitements ou d’autres consultations obtiennent rapidement un rendez-vous.


bUt 5 Le Centre de médecine de famille fournit à chacun de ses patients une gamme complète de services de médecine familiale qui répond aussi aux besoins et de la population et de la santé publique.

ReCOmmAnDAtIOnS :5.1 : Dans un Centre de médecine de famille, le médecin de famille du patient devrait travailler

en collaboration avec les autres membres de l’équipe médicale en vue d’offrir une gamme complète de services aux gens de tous âges, y compris la prise en charge des maladies indifférenciées et des questions complexes d’ordre médical.

5.2 : Le Centre de médecine de famille devrait satisfaire aux besoins des patients et de la population en matière de santé publique.

5.3 : Le Centre de médecine de famille devrait accorder la priorité à la prestation de soins fondés sur des données probantes en matière de prévention des maladies et des blessures et de promotion du mieux-être, et renforcer ces éléments à chaque visite du patient.

5.4 : Le système de soins de santé devrait soutenir les Centres de médecine de famille pour assurer qu’ils jouent un rôle clé dans la prise en charge et la coordination des soins dispensés aux patients souffrant de maladie chronique, y compris les maladies mentales.

5.5 : Les Centres de médecine de famille doivent répondre aux besoins de santé des gens et des populations qu’ils desservent en tenant compte des effets que les déterminants sociaux comme la pauvreté, la perte d’emploi, la culture, le genre et l’itinérance exercent sur la santé.

bUt 6 Le Centre de médecine de famille assure la continuité des soins, favorise les liens entre le patient, le médecin et le personnel et fournit de l’information aux patients.

ReCOmmAnDAtIOnS6.1 : Dans un Centre de médecine de famille, les soins devraient être dispensés de façon continue

sur une longue période.

6.2 : Les Centres de médecine de famille devraient favoriser les relations durables entre les patients et chaque membre de leur personnel soignant.

6.3 : Les équipes du Centre de médecine de famille devraient veiller à la continuité des soins fournis à leurs patients dans les différents milieux de traitement, y compris le cabinet du médecin, les hôpitaux, les établissements de soins de longue durée et autres établissements communautaires ou le domicile du patient.

6.4 : Le Centre de médecine de famille devrait intervenir au nom de ses patients pour assurer la continuité des soins dans tout le système de santé.

6.5 : Le Centre de médecine de famille devrait servir de carrefour pour la coordination et le suivi des renseignements portant sur tous les services médicaux dispensés à leurs patients dans tous les milieux de soins.


bUt 7 Le Centre de médecine de famille maintient des dossiers médicaux électroniques (DmÉ) pour ses patients.

ReCOmmAnDAtIOnS7.1 : D’ici 2022, tous les médecins de famille du Canada devraient utiliser les DMÉ dans leur pratique.

7.2 : Le soutien accordé au système, notamment l’aide financière visant à soutenir la transition des dossiers papier vers les dossiers électroniques, doit être mis en œuvre pour que le Centre de médecine de famille puisse instaurer et maintenir les DMÉ.

7.3 : Les logiciels de DMÉ utilisés dans les Centres de médecine de famille doivent être dûment choisis et approuvés suivant un processus centralisé qui inclut les médecins de famille et d’autres professionnels de la santé. Chaque cabinet devrait pouvoir choisir ses logiciels et fournisseurs de DMÉ à partir d’une liste approuvée à l’échelle provinciale, territoriale ou régionale.

7.4 : Les DMÉ autorisés à être utilisés dans les cabinets ou les Centres de médecine de famille doivent comporter des normes appropriées permettant l’enregistrement et le suivi des patients dans un milieu de soins de première ligne; les ordonnances électroniques; les programmes d’aide à la décision clinique; les orientations par voie électronique et les outils de consultation; les logiciels de rendez-vous accélérés; et les systèmes qui soutiennent les activités pédagogiques, de recherche, d’évaluation et d’amélioration continue de la qualité.

7.5 : Les DMÉ et les systèmes de dossiers de santé électroniques doivent être interconnectés, conviviaux et interopérables.

7.6 : Il devrait y avoir une infrastructure pancanadienne d’information et de communication électronique sur les soins de santé qui garantit l’accès sécurisé aux dossiers médicaux, la protection des renseignements personnels et la confidentialité des communications pour tous les citoyens et leurs prestataires de soins de santé.

bUt 8 Le Centre de médecine de famille est le lieu idéal pour former les étudiants en médecine, les résidents en médecine familiale et les autres professionnels de la santé, ainsi que pour effectuer des recherches dans les domaines de la médecine familiale et des soins de première ligne.

ReCOmmAnDAtIOnS8.1 : Les Centres de médecine de famille devraient être reconnus et soutenus par les facultés de

médecine et autres établissements de formation des professionnels de la santé comme des lieux de prédilection pour l’apprentissage par l’expérience des étudiants et résidents.

8.2 : Les Centres de médecine de famille devraient enseigner et mettre de l’avant leurs principaux éléments constitutifs, notamment les soins centrés sur le patient, les équipes ou réseaux, les DMÉ, les rendez-vous accélérés, les soins complets, globaux et continus, la prise en charge des maladies indifférenciées et complexes, la coordination des soins, la recherche fondée sur la pratique et l’amélioration continue de la qualité.

‡Soins complets et globaux, orientés vers la continuité pédagogique et des soins centrés sur la médecine familiale.


8.3 : Les Centres de médecine de famille devraient fournir aux résidents en médecine familiale un environnement de formation qui représente les objectifs du cursus Triple C fondé sur le développement des compétences, les Quatre principes de la médecine familiale et les rôles CanMEDS-Médecine familiale (CanMEDS-MF) et qui permet aux résidents de les atteindre.

8.4 : Les Centres de médecine de famille devraient être reconnus comme les meilleurs lieux d’apprentissage pour les résidents de toutes les spécialités médicales.

8.5 : Il faut fournir des ressources et un financement et suffisants pour permettre à chaque Centre de médecine de famille d’être un site d’enseignement qui répond aux besoins du corps professoral et aux exigences en matière de site.

8.6 : Les Centres de médecine de famille devraient encourager et aider leurs médecins, professionnels de la santé, étudiants et résidents à participer à la recherche menée dans leurs lieux de pratique.

8.7 : Les Centres de médecine de famille devraient être un lieu idéal pour la recherche communautaire sur la santé des patients et l’efficacité des soins et des services.

8.8 : Les concours de subventions de recherche dans le domaine des soins de première ligne et de la médecine familiale comme la Stratégie de recherche axée sur le patient des Instituts de recherche en santé du Canada devraient être fortement encouragés.

8.9 : Les médecins de famille et autres professionnels de la santé qui travaillent dans un Centre de médecine de famille devraient être encouragés à présenter activement des demandes de subventions pour étudier l’efficacité des services qu’ils fournissent.

bUt 9 Le Centre de médecine de famille évalue régulièrement l’efficacité de ses services dans le cadre de son adhésion à un programme d’amélioration continue de la qualité (ACQ).

ReCOmmAnDAtIOnS9.1 : Les Centres de médecine de famille doivent mettre en œuvre des programmes d’ACQ qui

évaluent la qualité et le rapport coût/efficacité des services fournis et mesurent la satisfaction de leurs patients et prestataires.

9.2 : Des indicateurs devraient être définis pour aider à orienter les activités d’ACQ des Centres de médecine de famille en fonction des objectifs, buts et recommandations décrits dans le présent document et d’autres indicateurs de qualité publiés pour la médecine familiale.

9.3 : Pour assurer qu’ils seront utiles à la population desservie par les milieux de soins de première ligne/médecine familiale, les guides de pratique clinique et les indicateurs de rendement doivent s’appliquer aux patients présentant des comorbidités et des troubles de santé complexes.

9.4 : Tous les membres de l’équipe de professionnels de la santé, de même que les stagiaires et les patients, devraient participer aux activités d’ACQ menées dans chaque Centre de médecine de famille.

9.5 : Des forums nationaux multilatéraux devraient être créés afin de surveiller et d’évaluer l’efficacité des Centres de médecine de famille partout au Canada.


bUt 10 Le Centre de médecine de famille est fermement secondé : i) à l’interne, par des structures de gouvernance et de gestion définies par chaque pratique, et ii) à l’externe, par toutes les parties prenantes, y compris les gouvernements, le grand public et d’autres professions reliées à la santé, ainsi que leurs organisations à travers le Canada.

ReCOmmAnDAtIOnS10.1 : Les rôles et les responsabilités d’administration, de gouvernance et de gestion devraient être

clairement définis et soutenus dans chaque Centre de médecine de famille.

10.2 : Les responsables de l’administration, de la gouvernance et de la gestion varieront d’un Centre à l’autre et devraient être nommés par les parties prenantes de chaque pratique.

10.3 : Les programmes de développement du leadership devraient être offerts aux responsables de l’administration, de la gouvernance et de la gestion de chaque Centre de médecine de famille.

10.4 : Les Centres de médecine de famille devraient pouvoir compter sur un financement suffisant pour soutenir leurs activités, y compris les activités cliniques, administratives, pédagogiques et de recherche de tous les membres des équipes du Centre de médecine de famille.

10.5 : Les modèles de rémunération mixte devraient être introduits dans chaque province ou territoire comme l’option souhaitée pour rémunérer les médecins de famille qui travaillent dans des Centres de médecine de famille.

10.6 : Les conséquences et l’efficacité des divers modes de rémunération des médecins sur l’accès aux soins, l’état de la santé du patient et la satisfaction des patients et des prestataires devraient faire l’objet d’une évaluation continue.

10.7 : Les gouvernements, le public, les médecins de famille et les autres professionnels de la santé et leurs associations doivent appuyer les Centres de médecine de famille et s’associer à leur mise en œuvre et à leur maintien partout au pays.

10.8 : Les futures ententes fédérales-provinciales-territoriales sur le financement de la santé doivent comporter des dispositions de reddition de comptes précises, qui stipulent que chaque instance admissible au financement doit atteindre les cibles explicitement définies, y compris des cibles visant les soins de première ligne et la pratique de la médecine familiale globale.

10.9 : Tout futur accord fédéral-provincial-territorial sur la santé doit comporter un engagement envers les priorités établies pour les soins de première ligne, la pratique de la médecine familiale et les Centres de médecine de famille, y compris la prévention des maladies et des blessures, la santé de la population, les DMÉ, les soins à domicile et l’assurance médicaments.

10.10 : Le présent Accord fédéral-provincial-territorial sur la santé qui prend fin en 2014 doit être prorogé d’au moins une autre décennie.


Introduction

Pour des millions de Canadiens et de Québécois, les soins de première ligne sont centrés sur la médecine de famille, si bien que ces deux concepts deviennent pratiquement synonymes. Conformément aux conclusions de Green et collab., la majeure partie de tous les services de santé et médicaux destinés à la population est fournie dans des établissements de soins de première ligne ou dans des cabinets de médecine familiale.9 Pendant des décennies, les médecins de famille exerçant de façon autonome ou en groupe, dans des grandes villes, des villages ou en milieu rural, ont dispensé des soins de première ligne exemplaires à leurs patients et ont grandement contribué aux excellents résultats et à la réputation internationale du système de santé canadien pour en faire un des meilleurs au monde. Plus récemment, toutefois, cette réputation s’est détériorée en raison de rapports faisant état des taux élevés de mortalité infantile, de morbidité et de mortalité associée au diabète et aux maladies musculosquelettiques.8 Ajoutons également que les comparaisons internationales placent le Canada bien en-dessous des leaders mondiaux en matière d’accès au médecin le jour même, d’utilisation des dossiers médicaux électroniques (DMÉ), d’hospitalisations pouvant être évitées et d’accès aux soins après les heures régulières. Le Rapport du Fonds du Commonwealth indique que le Canada accuse un retard par rapport à certains pays de l’Organisation pour la coopération et le développement économique (OCDE), exception faite des É.-U, dans chacune des catégories utilisées pour définir un système de santé hautement performant, notamment la qualité, l’accès, l’efficacité et l’équité.10

Des études ont démontré à quel point il est important pour les patients d’avoir accès à un médecin de famille pour atteindre les meilleurs résultats possibles en matière de santé.11(p1495) ,12, 13 Pourtant, l’accès à ces mêmes services a été compromis au cours de la dernière décennie. Pour renverser cette tendance, le Canada doit maintenir et augmenter le soutien aux soins de première ligne et à la pratique de la médecine de famille et en faire des priorités nationales. Un système de soins de première ligne sain est synonyme d’une société en bonne santé.14

La plupart des médecins de famille et des pratiques de médecine familiale au pays répondent bien aux besoins de leurs patients et leur offrent une vaste gamme de services. Mais la population canadienne est moins satisfaite que celle de six autres pays de l’accès aux soins de première ligne et de la qualité de ces soins.7 Les médias ont également porté à notre connaissance la frustration des patients qui parviennent difficilement à trouver un médecin de famille et qui constatent que les médecins passent de moins en moins de temps avec eux à chaque consultation.7,15 Pourtant, les sondages ont démontré que les Canadiens et Canadiennes ont une opinion plus favorable sur les soins de santé, la qualité, le service et l’accès lorsqu’ils ont leur propre médecin de famille.16

La récente détérioration de la qualité des résultats et de la satisfaction des patients est préoccupante. Les raisons d’une telle détérioration ont fait couler beaucoup d’encre au cours de la dernière décennie; la plupart des articles établissant un lien entre cette détérioration et la lutte du système pour s’adapter au nombre croissant de défis auxquels il est confronté.


Ces défis comprennent notamment le vieillissement de la population; la complexité croissante des troubles médicaux de nombreux patients et le temps supplémentaire requis pour les consultations; l’importante transition des soins fournis en milieu institutionnel vers la prestation de soins dans la communauté ou à domicile, malgré l’absence des ressources humaines, des installations ou du financement adéquat pour appuyer cette transition; le manque de soutien systémique pour l’informatisation des dossiers médicaux et de santé; les coûts croissants des technologies de pointe et des produits pharmaceutiques. Ajoutons à ces facteurs deux réalités d’une importance capitale : i) la baisse inquiétante du nombre de professionnels de la santé—notamment la pénurie flagrante de médecins de famille—qui a eu une incidence sur presque toutes les collectivités au pays, et ii) les perceptions sur la viabilité de notre système public à payeur unique, extrêmement apprécié des Canadiens et Canadiennes, et l’incertitude entourant la continuité du financement du gouvernement fédéral lorsque l’Accord sur la santé actuel arrivera à échéance en 2014. En outre, nous devons bien comprendre l’orientation du système vers des services spécialisés et dispensés dans des établissements malgré l’absence de soutien adéquat aux secteurs des soins de première ligne et communautaires. Dans Crossing the Quality Chasm, Berwick précise que les difficultés qu’éprouve notre système de santé ne sont pas attribuables à un manque de bonne volonté, mais plutôt aux déficiences fondamentales dans l’organisation même du système.17

Si le Canada souhaite recouvrer sa réputation de pays qui assure des soins de santé de qualité à sa population, des changements devront être apportés pour garantir un accès en temps opportun aux soins de première ligne et aux services dispensés par les pratiques de médecine familiale de haute qualité; un nombre adéquat de médecins de famille, d’infirmières et d’infirmiers et d’autres professionnels de la santé; un financement durable ainsi que les autres ressources requises pour la prestation de soins de première ligne et de médecine familiale. L’engagement commun de tous les paliers de gouvernement sera essentiel à l’avenir de notre système. Dans son rapport historique, (Rapport final de la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada), Roy Romanow déclare : « Si les provinces et les territoires ont la responsabilité première de fournir les soins de santé, le gouvernement fédéral assume lui aussi des responsabilités importantes du fait qu’il doit faire face à des problèmes d’envergure nationale et qu’il doit assurer une base stable pour le financement. »18(p50) Heureusement, au cours des dernières années, nos gouvernements fédéral et provinciaux ont appuyé l’introduction de nombreuses initiatives en matière de soins de première ligne et de médecine familiale, lesquelles sont destinées à améliorer l’accès des patients à ces soins (voir Annexe A).

Il est amplement justifié de maintenir, voire d’augmenter le soutien accordé à la médecine familiale. Les recherches internationales démontrent une nette corrélation entre l’accès à des pratiques de médecine familiale efficaces et une population en meilleure santé.11,12 Un système de soins de santé fort et performant où les médecins de famille jouent un rôle essentiel a le potentiel d’offrir de meilleurs soins de santé à l’ensemble de la population et aux groups nécessitant des soins spécifiques, comme les patients souffrant de maladie mentale ou de maladie chronique.10, 19 Tant les cabinets de médecine familiale traditionnels, qui pendant des années ont répondu aux besoins de la population canadienne, que ceux qui font partie des nouvelles initiatives en matière de soins de première ligne, contribuent énormément à la prestation de soins de qualité à nos populations. Il n’en reste pas moins que pour évaluer l’efficacité d’une pratique de médecine (autonome ou en groupe, en milieu urbain ou rural) et déterminer si elle répond réellement aux besoins de la population desservie, il faut des modèles de pratique clairement définis, auxquels tous peuvent faire référence.


Comprendre le Centre de médecine de famille

Voici qu’arrive le concept du Centre de médecine de famille (CMF)1 : une pratique de médecine familiale centrée sur les patients, que ceux-ci définissent comme l’endroit ou le carrefour central de la prestation et de la coordination en temps opportun de tous les services médicaux et de santé dont ils ont besoin. Bien que certains médecins aient indiqué qu’à leur avis, leur pratique renferme déjà les éléments de base d’un CMF, en l’absence d’un modèle normalisé, il est impossible de déterminer si ces évaluations sont valides ou non. Certains pourraient apprendre que leurs patients pourraient leur signaler des domaines qui méritent plus d’attention. Atteindre les objectifs du CMF nécessite un travail concerté de la part des médecins de famille et des autres professionnels de la santé. L’un des défis est que jusqu’ici, il n’y a pas eu de modèle qui décrivait ce à quoi la médecine familiale centrée sur le patient devrait aspirer, indépendamment du lieu où elle est pratiquée.

Le CMF fournit l’occasion de combler cette lacune. Il est présenté comme une vision à laquelle toute pratique de médecine de famille peut aspirer. Il peut servir de cadre de référence à chaque patient d’un cabinet de médecine familiale ainsi qu’à chaque médecin de famille, infirmier et infirmière et membre de l’équipe faisant partie de cette pratique. Le CMF peut être la ressource que les membres de l’équipe utilisent continuellement pour l’évaluation de leur pratique et les initiatives d’amélioration de la qualité. Il peut aider d’autres parties prenantes, y compris les planificateurs gouvernementaux, les décideurs et les bailleurs de fonds, à mieux comprendre ce qui définit une pratique de médecine familiale centrée sur le patient. Il peut servir de guide pour créer un lieu d’enseignement optimal pour la formation des médecins de famille, des soins infirmiers et d’autres professions médicales; d’assise pour la recherche continue sur la pratique de la médecine familiale; et d’inspiration pour chaque pratique centrée sur la prestation des meilleurs soins possibles aux patients. En faisant participer les patients à tous les stades du développement, de l’évaluation et de l’amélioration continue de la qualité des activités du cabinet, la vision du CMF peut contribuer considérablement à la réalisation des objectifs de transformation vers un système de soins centrés sur le patient.20

Le CentRe De mÉDeCIne De fAmILLe n’eSt pAS…Alors qu’il est important de comprendre ce qu’un CMF doit être, il est tout aussi important de savoir ce qu’il n’est pas : il n’est pas une solution universelle. Tant les cabinets autonomes en milieu rural ou éloigné que les pratiques en groupes des grands centres urbains peuvent devenir des CMF s’ils intègrent les stratégies qui correspondent aux réalités de leur milieu respectif. Bien que chaque patient doive avoir son propre médecin de famille, indépendamment de l’emplacement du cabinet, la façon dont les liens et les relations avec d’autres professionnels de la santé sont établis variera. Par ailleurs, la vision du CMF ne propose pas de relocaliser ou de restructurer les pratiques actuelles, ni que les médecins ou autres professionnels de la santé y investissent beaucoup d’argent. Bien que les objectifs et


éléments de base qui définissent un CMF puissent, et doivent, servir à évaluer l’amélioration de la pratique ou ses progrès vers la satisfaction des besoins des patients, ils ne suggèrent pas que les pratiques qui n’atteignent pas ces indicateurs soient passibles de mesures disciplinaires ou autres pénalités. Dans le même ordre d’idées, bien que les mesures financières incitatives destinées aux cabinets qui atteignent et maintiennent ces objectifs soient encouragées, ceux qui n’adoptent pas le modèle ne devraient pas être sanctionnés.

Même si elle encourage fermement les équipes et les réseaux interprofessionnels et le soutien accru à l’égard des rôles et responsabilités d’autres professionnels de la santé – notamment le personnel infirmier, les infirmières praticiennes, les adjoints au médecin et autres professionnels – cette vision n’est pas conçue pour surmonter les défis auxquels sont confrontés les collègues qui exercent ces professions dans différents contextes. Cette vision porte essentiellement sur la pratique de la médecine familiale et s’efforce d’assurer qu’elle évoluera de manière à mieux répondre aux besoins croissants et changeants de notre population. Elle suppose que les commentaires des Canadiens et Canadiennes, qui déclarent invariablement combien ils apprécient le fait d’avoir leur propre médecin de famille, sont valables et ne changeront pas.** La vision recommande et invite un rôle coopératif et complémentaire accru des autres professionnels de la santé qui travaillent avec les médecins de famille dans le contexte d’une pratique de médecine familiale, mais sans pour autant aborder la question des autres modèles de soins de première ligne où les patients n’ont pas leur propre médecin de famille. Il convient également de noter qu’il ne s’agit pas d’un plan destiné à miner ou à modifier les initiatives progressistes qui portent sur le rôle du cabinet de médecine familiale et du médecin de famille déjà en cours partout au Canada (dont plusieurs adoptent et intègrent déjà le concept de Centre de médecine de famille). Il vise plutôt à les faire évoluer ou à les renforcer. Les équipes de santé familiale de l’Ontario, les réseaux de soins primaires de l’Alberta, les groupes de médecine de famille au Québec, les programmes de prise en charge des maladies chroniques et les unités de soins primaires de la Colombie-Britannique, de même que les nombreux autres projets innovateurs qui existent dans d’autres provinces et territoires (voir l’Annexe A) peuvent et doivent poursuivre leur cheminement. Chaque pratique de médecine familiale faisant partie de ces projets pourrait aspirer à devenir un CMF. Plus il y a d’initiatives en matière de soins de santé qui satisfont les objectifs du CMF, plus il est probable que nous atteindrons notre but, à savoir créer un système de soins de santé centré sur le patient.

**Selon le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC), 88 % des Canadiens et Canadiennes déclarent que le fait d’avoir leur propre médecin de famille les rassure sur leur capacité d’obtenir des soins appropriés en temps opportun.

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Cadre du Centre de médecine de famille : Les piliers

La pratique de la médecine familiale:le Centre de médecine de famille


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Cadre du Centre de médecine de famille : Les piliers

La pratique de la médecine familiale:le Centre de médecine de famille


Une approche centrée sur le patient

bUt 1 Le Centre de médecine de famille est centré sur le patient.

Les soins centrés sur le patient sont un pilier essentiel du CMF. McWhinney décrit ces soins comme suit : le prestataire « entre dans l’univers du patient pour voir la maladie de la perspective du patient … [Ces soins] sont étroitement liés aux besoins, désirs et préférences des patients et y répondent. »21 Dans sa Charte des soins axés sur les patients, l’Association médicale canadienne (AMC) déclare que : « Le principe essentiel est de fournir les services de santé de la façon qui fonctionne le mieux pour les patients. Les fournisseurs de soins de santé, en collaboration avec les patients et leurs familles, cernent les besoins et les préférences des patients. » 20(p14)

Dans La qualité des services de santé au Canada en graphiques, la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé définit l’approche centrée sur le patient comme une réceptivité à l’égard des préférences, des attitudes et des antécédents du patient.22(p14) Dans un cabinet qui tient lieu de CMF, les soins sont centrés sur la personne et non sur la maladie. Les besoins de chaque personne et de chaque famille ont préséance. Pour mettre en place une approche centrée sur le patient, il faut d’abord établir des rapports de confiance durables entre le patient, son médecin de famille et les autres professionnels de la santé.

Les patients d’un CMF devraient disposer d’une gamme d’options conviviales afin d’obtenir l’information et les soins dont ils ont besoin. Ces options pourraient comprennent l’utilisation du courriel et autres supports de communication électroniques, les visites à domicile, les rendez-vous le jour même, les visites en groupe, les soins autogérés, l’éducation des patients, l’évaluation, les séances de traitement offertes dans un lieu communautaire et l’accès du patient aux dossiers médicaux. On devrait encourager les sondages auprès des patients et leur fournir des occasions de participer à la planification


et à l’évaluation de l’efficacité des services qu’offre le Centre, y compris la possibilité de s’exprimer sur l’accès aux rendez-vous et sur le temps qui leur est accordé à chaque rendez-vous. Pour renforcer l’approche centrée sur le patient, certains cabinets pourraient mettre sur pied des conseils consultatifs de patients dans le cadre d’un Programme d’amélioration continue de la qualité (PACQ).

Les CMF doivent faciliter et appuyer les soins autogérés (aussi appelés autosoins). On a démontré que la promotion des soins autogérés est plus efficace lorsque tous les membres de l’équipe y participent.23 Les médecins de famille, le personnel infirmier et les autres membres de l’équipe devraient toujours envisager le traitement qu’ils recommandent d’après la perspective du patient. Ils devraient collaborer avec les patients et leurs aidants naturels pour élaborer des plans d’action réalistes et leur enseigner des techniques de résolution de problèmes. Les soins autogérés sont particulièrement importants pour les patients atteints de maladies chroniques. Certains ont montré qu’il serait utile pour une pratique d’organiser des visites en groupe pour ces patients.24 Les soins autogérés devraient avoir pour but d’accroître la confiance du patient et de ses aidants naturels pour que ces derniers puissent les aider à mieux composer avec leur maladie et de ce fait, améliorer leur état de santé.

RECOMMAnDATIOnS

1.1 : Dans un Centre de médecine de famille, les soins et le personnel soignant doivent être avant tout centrés sur la personne et demeurer attentifs aux sentiments, aux préférences et aux attentes du patient.

1.2 : Les patients, leur famille et leurs aidants naturels devraient être écoutés et respectés à titre de participants actifs au processus décisionnel et aux soins continus.

1.3 : Les patients devraient avoir accès à leurs dossiers médicaux tel que convenu par chaque patient, son médecin de famille et l’équipe de professionnels de la santé.

1.4 : Il conviendrait d’encourager et d’appuyer les soins autogérés dans le cadre du plan de soins de chaque patient.

1.5 : Les stratégies qui favorisent l’accès convivial à l’information et aux soins, outre les visites traditionnelles au cabinet du médecin traitant (p. ex. les communications par courriels), devraient être intégrées aux façons de faire du Centre de médecine de famille.

1.6 : La participation et les commentaires du patient (p. ex. par l’intermédiaire de conseils consultatifs de patients) devraient être compris dans la planification et l’évaluation continues des services fournis par le Centre de médecine de famille.


Avoir son propre médecin de famille

bUt 2 Le Centre de médecine de famille veille à ce que chaque patient ait son propre médecin de famille qui est le premier prestataire responsable (ppR) de ses soins médicaux.

Actuellement, plus de 30 millions de Canadiens et Canadiennes ont leur propre médecin de famille. Pour la population canadienne, le médecin de famille a toujours été le premier point de contact – la personne à consulter – pour tout problème de santé et pour établir un diagnostic, donner des conseils sur les analyses et les traitements, fournir des soins chaque fois que possible et les orienter vers d’autres ressources, au besoin. Parce qu’ils arrivent à se connaître et

à se comprendre au fil du temps, les patients font confiance à leur médecin de famille et s’attendent à ce qu’il joue un rôle clé dans la prise en charge et la coordination de leurs soins, peu importe si ces soins sont dispensés directement par le médecin de famille ou par d’autres professionnels de la santé qui leur ont été recommandés.

En tant que cliniciens, enseignants, chercheurs et administrateurs, les médecins de famille jouent un rôle important dans les systèmes de santé et dans la formation en matière de santé. Bien qu’ils contribuent essentiellement à la prestation de soins de première ligne, leurs études et leur formation leur permettent de traiter des patients dans divers contextes, notamment dans des contextes des soins secondaires et tertiaires plus complexes comme les services d’urgence et les hôpitaux. Souvent, particulièrement lorsque d’autres spécialistes ne sont pas disponibles, ce sont les médecins de famille avec des intérêts particuliers et des compétences avancées qui sont appelés par leurs collègues médecins pour donner des consultations. Pour d’autres professionnels de la santé, dont les infirmières et infirmiers ou les physiothérapeutes, qui jouent un rôle de premier plan dans la prise en charge de patients dans les cliniques hospitalières ou dans le cadre de programmes communautaires de santé du travail ou de programmes scolaires, les médecins de famille sont aussi une ressource pour les consultations ou une source de conseils médicaux. Ces responsabilités requièrent toutes le savoir-faire du médecin de famille, mais sans pour autant définir le rôle le plus précieux et le plus estimable du médecin de famille dans la prestation de soins aux patients et à l’ensemble de la population — le rôle qui définit véritablement le médecin de famille.


C’est à titre de « médecin de famille personnel», offrant et coordonnant de manière continue une série de soins complets et globaux aux patients dans un contexte de médecine familiale communautaire, que les médecins de famille ont démontré leur plus grande valeur pour notre société. Starfield et Shi ont attesté que les populations qui bénéficient d’un meilleur accès à long terme aux soins continus, dispensés par les médecins personnels, ont des taux d’hospitalisation moins élevés et sont en meilleure santé.11,12 Dans une récente étude menée en Colombie-Britannique, les travaux de Hollander et coll. ont démontré qu’on retrouvait le meilleur rapport coût/efficacité des soins et les meilleurs résultats chez les patients atteints d’une maladie chronique ayant accès aux soins continus de leur propre médecin de famille.19 Les relations de confiance qui se tissent au fil du temps entre les patients et le médecin de famille qui leur fournit son expertise médicale, conjuguées aux connaissances et à la compréhension qu’obtiennent les patients et leurs familles, sont considérées comme des facteurs déterminants pour une meilleure santé. Il est donc important que chaque personne au Canada puisse avoir son propre médecin de famille — un but qui pourrait être atteint par l’entremise d’un CMF. Que ce soit un petit cabinet constitué de quelques membres seulement ou d’un important centre regroupant des équipes plus complexes, il serait bénéfique tant pour la pratique que pour ses patients d’avoir d’autres prestataires de soins qui travaillent avec le médecin de famille afin de fournir et de coordonner la gamme de services médicaux dont les patients ont besoin. Alors qu’il incombe à chaque cabinet de déterminer les responsabilités de chacun (sous réserve des règlements et normes juridiques et professionnels), le premier prestataire responsable (PPR) des soins apportés à chaque patient doit être son médecin de famille.

Quels que soient les rôles précis du personnel soignant dans chaque lieu de pratique, le médecin de famille continuera à assumer de grandes responsabilités dans notre système de santé. Il est donc essentiel de maintenir un nombre adéquat de médecins de famille au Canada et de leur accorder le soutien dont ils ont besoin pour leur pratique, y compris le soutien aux autres professionnels du CMF, au système de dossiers électroniques, etc. Cela est particulièrement vrai alors que nous sommes confrontés à un changement dans l’utilisation des services de santé en raison du vieillissement de la population, d’une plus grande prévalence des maladies chroniques, de l’introduction de nouveaux médicaments et de nouvelles technologies et des attentes croissantes des patients et des prestataires de soins.25 Pour réussir, les CMF ont besoin de soutien dans tous ces domaines.

RECOMMAnDATIOnS2.1 : D’ici 2015, 95 % de la population de chaque collectivité du Canada devrait

avoir son propre médecin de famille.

2.2 : D’ici 2020, chaque personne au Canada devrait avoir son propre médecin de famille.

2.3 : D’ici 2022, chaque personne au Canada devrait avoir son propre médecin de famille, qui exerce la médecine dans un établissement qui tient lieu de Centre de médecine de famille.

2.4 : Chaque patient d’un Centre de médecine de famille devrait être inscrit comme patient de son médecin de famille.


La prestation de soins en équipe

bUt 3 Le Centre de médecine de famille offre à ses patients une vaste gamme de services de santé dispensés par des équipes ou des réseaux de prestataires, y compris le médecin de famille du patient, qui travaille en collaboration avec ses collègues médecins, le personnel infirmier et d’autres professionnels.

Selon Way et collab., la pratique en collaboration est « Un processus communicatif et décisionnel entre professionnels en vertu duquel la synergie entre les connaissances et les compétences distinctes et partagées des prestataires de soins de santé influence les soins prodigués au patient/client. »26 Les membres de l’équipe de soins d’un CMF devraient miser sur la collaboration pour prodiguer les soins aux patients.

Les équipes de soins qui bénéficient d’une bonne planification et d’un bon soutien et qui fonctionnent de manière efficace peuvent grandement contribuer à l’atteinte des buts d’un CMF. En fait, il semble y avoir un lien entre les équipes qui développent une approche plus cohésive face à la prestation des soins et l’amélioration des résultats sur la santé et du taux de satisfaction des patients.27 Les études commencent à appuyer la valeur du travail d’équipe; toutefois, d’autres informations sont nécessaires pour mieux comprendre les éléments qui contribuent au bon fonctionnement d’une équipe et déterminer pourquoi certaines d’entre elles n’obtiennent pas les résultats escomptés. Chose certaine : si les équipes ne sont pas conçues de manière judicieuse et n’ont pas le soutien nécessaire, la possibilité qu’elles puissent offrir un avantage diminue. Si chaque membre de l’équipe manque de soutien de la part du système, y compris un manque de financement adéquat et de clarté ou même un désaccord entre les membres quant à leurs rôles et responsabilités, ou encore si les responsabilités attribuées ne cadrent pas avec les connaissances et compétences des gens qui sont censés les assumer, l’équipe risque davantage de devenir dysfonctionnelle et de ne pas produire les résultats escomptés pour les patients concernés.

Starfield et d’autres auteurs12 ont montré que la valeur des relations durables entre le patient et son médecin, établies et consolidées à long terme, contribue grandement à améliorer la santé. Ces bienfaits pourraient être consolidés par des soins dispensés en équipe si des liens sont établis entre les patients et d’autres membres de l’équipe de soins. Il est donc recommandé que, dans un CMF, les patients soient non seulement clairement liés à leur médecin de famille, qui sera leur prestataire principal de soins de santé au fil des ans, mais qu’ils puissent aussi établir des liens avec les autres principaux prestataires du Centre. Les relations patient/médecin de famille, patient/infirmière ou infirmier, ou patient/adjoint au médecin doivent donc être encouragées et appuyées. Le médecin de famille et les autres membres du CMF associés au patient devraient être reconnus comme membres de l’équipe personnelle de ce patient. Même si des professionnels externes peuvent soigner le patient à l’occasion, ce sont ces membres reconnus de l’équipe qui seront les plus directement responsables des soins au patient. Ces relations permettront d’accroître la confiance et d’atteindre le but ultime qui est d’assurer que le patient est satisfait des soins qu’il reçoit et que son état de santé s’améliore.

Chaque pratique de médecine sera encouragée à répondre aux besoins et aux réalités de ses collectivités et de ses populations de patients respectives. Les équipes devront


donc être formées en conséquence. Par exemple, les équipes des CMF en région rurale pourraient ne compter qu’un ou deux médecins de famille et quelques employés de soutien. Ces CMF pourraient, au besoin, élargir leur équipe en établissant des liens virtuels avec le personnel soignant des collectivités avoisinantes ou éloignées. Dans les plus grands centres ruraux ou urbains, les équipes du CMF pourraient compter plusieurs médecins de famille et, à l’occasion, d’autres médecins spécialistes ou médecins de famille avec des intérêts particuliers ou pratiques ciblées, ou encore, des infirmières/infirmiers, infirmières praticiennes ou adjoints au médecin. De plus, dans une population présentant une incidence élevée de diabète, le CMF pourrait ajouter une diététicienne certifiée à l’équipe. Les CMF qui s’emploient à répondre aux besoins de la communauté en matière de santé mentale pourraient tirer parti de la présence d’un travailleur de la santé mentale dans leur équipe. Bon nombre de centres, notamment ceux qui se consacrent à la formation des étudiants et des résidents, pourraient bénéficier des services d’un pharmacien clinique. Les stratégies de soins partagés où le médecin de famille travaille avec d’autres spécialistes, comme celles sur les soins de santé mentale proposées par le Comité conjoint du CMFC et de l’Association des psychiatres du Canada sur les soins de santé mentale partagés, pourraient s’avérer un modèle remarquable qui pourrait être inclus dans la pratique des CMF.28

Les membres de l’équipe peuvent travailler dans un même cabinet ou édifice, mais ce n’est pas nécessaire. Pour les plus petits cabinets, les pratiques établies en région comme pour celles des plus grands centres, certains liens peuvent être établis avec des pairs d’autres sites par voie électronique. Dans certains cas, les technologies avancées permettent d’orienter le patient ou d’effectuer une consultation de façon virtuelle. Par ailleurs, les liens virtuels entre les CMF et d’autres spécialistes, hôpitaux, services de diagnostic, etc., pourraient être resserrés au moyen d’accords et d’engagements officiels afin d’assurer un accès rapide aux soins et aux services.

Il sera capital d’avoir des ressources humaines suffisantes, notamment des médecins, des infirmières ou les infirmiers et d’autres professionnels, pour répondre aux besoins des patients et assurer le succès des CMF.29,

30(p256) Starfield et Shi ont démontré que plus les effectifs en soins de santé primaires sont nombreux, meilleurs seront les résultats sur la santé.11(p1495) Les stratégies en matière de ressources humaines en santé ne doivent pas être uniquement confiées aux provinces – nous avons besoin d’un plan pancanadien qui évalue les besoins en santé de chaque collectivité et nous assure d’avoir suffisamment de médecins, de personnel infirmier et de professionnels de la santé pour répondre à l’évolution des besoins des populations.

Dans Guidé par nos valeurs : l’avenir des soins de santé aux Canada, le commissaire Roy Romanow recommande de passer d’un système de santé où une multitude de participants travaillent, chacun de leur côté, en s’efforçant surtout de prendre en charge la maladie, à un système où ses participants collaborent à la prestation d’un éventail continu et intégré de services, allant de la prévention et de la promotion de la santé aux soins de fin de vie, en passant par les soins de santé primaires, les soins hospitaliers, les soins communautaires, les soins en santé mentale et les soins à domicile. Source : Romanov, R. (2002) Guidé par nos valeurs : l’avenir des soins de santé au Canada.


RECOMMAnDATIOnS3.1 : Un Centre de médecine de famille peut regrouper un ou plusieurs médecins de famille, chacun ayant

sa propre liste de patients.

3.2 : Les médecins de famille ayant des compétences ou des intérêts particuliers, de même que d’autres spécialistes, devraient faire partie de l’équipe ou du réseau du Centre de médecine de famille et collaborer avec le médecin de famille du patient afin de fournir un accès rapide à une vaste gamme de services de soins de première ligne et de consultation.

3.3 : Chaque Centre de médecine de famille devrait encourager et appuyer les modèles de soins partagés sur place qui favorisent l’accès rapide aux consultations et la continuité des soins.

3.4 : La composition des équipes ou des réseaux de professionnels et de prestataires de soins de santé des Centres de médecine de famille peut varier d’un établissement ou d’une collectivité à l’autre.

3.5 : L’affectation de chacun des membres de l’équipe du Centre de médecine de famille devrait être souple et tenir compte des besoins et des réalités des collectivités desservies; les membres de l’équipe peuvent travailler sur place ou au sein de réseaux physiques ou virtuels répartis dans la collectivité locale ou dans les collectivités lointaines – dans le cas de nombreuses régions rurales et isolées.

3.6 : Le médecin de famille et l’infirmière du patient devraient constituer le noyau central de la plupart des équipes ou réseaux d’un Centre de médecine de famille et ils devraient être épaulés, au besoin, par d’autres professionnels, notamment les adjoints au médecin, les pharmaciens, les psychologues, les travailleurs sociaux, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes et les diététiciens.

3.7 : Les médecins, le personnel infirmier et les autres membres de l’équipe du Centre de médecine de famille devraient être encouragés à tisser et à entretenir des liens professionnels avec les patients; chaque membre du personnel soignant devrait être présenté aux patients comme un membre à part entière de son équipe personnelle.

3.8 : Le personnel infirmier et les autres professionnels de la santé qui offrent des services au sein d’une équipe d’un Centre de médecine de famille devraient respecter le cadre de leur pratique professionnelle et de leurs propres compétences. Leur tâche, qui consiste à dispenser des soins épisodiques et continus, appuie et complète le rôle du médecin de famille, sans pour autant le remplacer.

3.9 : Les rôles et responsabilités des membres de l’équipe de chaque Centre de médecine de famille devraient être clairement définies. Les rôles de leadership et de soutien attribués aux divers membres de l’équipe relativement aux responsabilités cliniques, administratives et de gouvernance nécessaires au bon fonctionnement du Centre varient d’un service à l’autre et d’un cabinet à l’autre. Ces rôles devraient donc être déterminés au cas par cas.

3.10 : Le soutien apporté au système de santé, y compris le financement adéquat, devrait être offert à tous les membres de l’équipe professionnelle de chaque Centre de médecine de famille.

3.11 : Chaque prestataire de soins et/ou membre de l’équipe professionnelle doit souscrire une assurance responsabilité civile adéquate.

3.12 : Des études continues visant à évaluer l’efficacité des équipes de médecine familiale/soins de première ligne devraient être menées dans les Centres de médecine de famille.


Accès en temps opportun

bUt 4 Le Centre de médecine de famille veille i) à fournir rapidement des rendez-vous à l’intérieur du centre et ii) à demander et coordonner des rendez-vous en temps opportun avec d’autres services de santé ou médicaux offerts à l’extérieur du centre.

L’accès à un rendez-vous en temps opportun est un élément essentiel de la prestation des soins centrés sur les patients. Mais il ne suffit pas d’être disponible lorsque les patients ont besoin d’une consultation; il faut aussi s’assurer que le cabinet a prévu des processus de soins efficaces et efficients qui respectent le temps d’attente du patient et la durée de la consultation.

L’amélioration de l’accès aux soins peut réduire les chevauchements et la redondance des services (p. ex. lorsqu’un patient accepte et garde un rendez-vous à une date ultérieure mais consulte entre-temps un autre médecin), améliorer les résultats pour la santé, accroître la satisfaction du patient et du médecin et réduire les consultations aux urgences.

Les rendez-vous le jour mêmeContrairement à d’autres spécialités, la médecine de famille est une discipline définie en grande partie par son étendue et par les connaissances et compétences nécessaires pour traiter les problèmes médicaux complexes et les symptômes indifférenciés pouvant être liés à de nombreux diagnostics. Comparé à l’établissement d’objectifs et de critères de temps d’attente pour certaines procédures comme, par exemple, le remplacement de la hanche ou la chirurgie de la cataracte, la tâche de définir le temps d’attente raisonnable pour les nombreuses affections qui amènent les patients à consulter leur médecin de famille ou d’autres membres de l’équipe du CMF est extrêmement difficile. Comme l’indique le rapport de l’AMC-CMFC intitulé Le partenariat sur les temps d’attente en soins de première ligne – L’Attente commence ici, « …la difficulté de mesurer les temps d’attente en soins de santé primaires pour une foule de maladies et d’affections peut entraver le progrès de la recherche de solutions aux problèmes de temps d’attente que connaissent les médecins de famille. » 31(p3) Plutôt que de fixer des temps d’attente précis pour chaque type d’affections, la médecine familiale devrait avoir pour but d’améliorer l’accès, quelle que soit le problème médical du patient. Les rendez-vous le jour même, aussi connus sous le nom « rendez-

Les rendez-vous le jour même au Canada :Selon une étude du Fonds du Commonwealth, 17 % des cabinets de soins de première ligne au Canada acceptent des rendez-vous le jour même ou le lendemain, ce qui nous place au septième rang sur les sept pays faisant partie de l’étude. Dans la même étude, le Canada s’est classé cinquième sur sept quant à l’accès aux soins

les soirs et les fins de semaine.7 Sources : Davis, Schoen, Stremikis, (2010) Mirror, Mirror on the Wall.

Les pays qui ont fait partie de l’étude : Australie, Canada, Allemagne, Pays-Bas, Nouvelle-Zélande, Royaume-Uni et les États-Unis.


vous accélérés ou ouverts » forment désormais une stratégie qu’adoptent de nombreux cabinets pour résoudre ce problème.

Bien que la mise en œuvre de rendez-vous le jour même améliore l’accès en temps opportun aux soins, aide les médecins et les équipes à organiser leur pratique et augmente leur niveau de satisfaction, il est important que ceux qui envisagent d’adopter cette pratique comprennent bien ses avantages et ses limites, de même que les défis liés à la transition d’un système traditionnel vers celui-ci. La Trousse d’outils en soins de première ligne du CMFC contient une discussion à ce sujet et donne des références sur de nombreux aspects des nouveaux modèles de pratique, y compris l’accès accéléré.32

Selon Murray et Tantau, les rendez-vous le jour même permettent de faire aujourd’hui le travail d’aujourd’hui, éliminant ainsi la « distinction entre urgence et routine ». Mais cela ne veut pas dire que chaque rendez-vous est ouvert.34 Selon le modèle proposé par Murray et Tantau, 65 % des rendez-vous d’une journée sont ouverts et 35 % sont

fixes. La tranche de 35 % des rendez-vous fixes est réservée aux patients qui, disons, ne peuvent venir le vendredi et choisissent plutôt le lundi ou aux consultations de suivi fixées par le médecin.34

Il est important d’établir un équilibre entre l’accès en temps opportun et le besoin de préserver la continuité des soins, qui est essentielle pour obtenir les meilleurs résultats pour la santé des patients (voir le but 6). Même s’il sera parfois nécessaire de prendre rendez-vous avec d’autres professionnels du cabinet, dans la mesure du possible, les patients devraient prendre rendez-vous avec leur propre médecin de famille et les membres de leur équipe au CMF.

Comme on l’a mentionné dans le premier but sur les soins centrés sur le patient, les patients devraient pouvoir donner leur avis sur le système de prise de rendez-vous du cabinet. Dans la mesure du possible, le motif de la consultation devrait être énoncé au moment de prendre le rendez-vous afin de prévoir suffisamment de temps pour les patients présentant des problèmes complexes ou plus d’un problème important. S’il s’avère nécessaire de traiter plusieurs problèmes au cours d’une même consultation, un membre de l’équipe du CMF fera un triage et prendra les mesures qui s’imposent pour assurer que le traitement s’effectue en

Rendez-vous le jour même au Canada

Les mesures visant à améliorer l’accès adoptées en Alberta (Alberta Access Improvement Measures

ou AIM) tentent de réduire ou d’éliminer les temps d’attente et d’améliorer l’efficience de la pratique et les soins cliniques de deux façons :

d’abord en autorisant des rendez-vous à durée variable puis en facilitant l’accès aux rendez-vous

le jour même. Les médecins peuvent revoir la facturation, le code des données diagnostiques et

les renseignements dans les dossiers électroniques de leurs patients afin de déterminer les domaines

cliniques qui nécessitent plus d’attention (p. ex. vérifier la pression artérielle). Les études révèlent

une amélioration de l’efficience du cabinet, de l’accès, du travail d’équipe, de la satisfaction

au travail, de la définition des rôles, des soins cliniques et de la continuité des soins.33

Sources : Hutchison B, Roy DA. Presser le pas: Comment accélérer les changements dans les soins de santé primaires – Faire part des succès et tirer des leçons des défis. Ottawa,

Ontario: Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, 2010


temps opportun. S’il s’agit d’une urgence, le patient sera traité dans les minutes ou les heures qui suivent la consultation; sinon, il sera traité lors d’un rendez-vous subséquent. Le simple fait de prendre rendez-vous avec d’autres membres de l’équipe ou d’interagir avec les patients par téléphone ou par d’autres supports électroniques peut aider à répondre à certains besoins du patient. La décision de prolonger la durée d’un rendez-vous avec un patient dont les multiples problèmes ne sont devenus évidents que durant la consultation doit toujours tenir compte de l’urgence des problèmes et de la nécessité de respecter l’horaire des autres patients.

Où, comment et quand les soins pourraient être dispensés par l’équipe du Centre de médecine de famille À mesure que les soutiens appropriés seront mis en place (notamment la résolution des questions de confidentialité, de responsabilité civile et de rémunération), le patient, son médecin et les autres professionnels de la santé interagiront de plus en plus souvent par l’entremise d’une gamme d’options de communication, au détriment des entretiens traditionnels en personne dans un cabinet médical. Il sera possible d’avoir accès aux soins et à l’information médicale en temps opportun (y compris pendant des heures prolongées) grâce à une utilisation optimale des outils de communication comme les courriels, le téléphone et les sites Web. Haggerty et collab. ont remarqué que le simple fait de permettre aux patients de joindre les professionnels de la santé par téléphone contribuait à améliorer l’accessibilité et la continuité.35 Il reste beaucoup à faire pour établir les lignes directrices sur l’utilisation du courriel et des autres supports de communication électroniques entre patients et prestataires de soins de santé, toutefois, on peut tirer quelques conseils des instances qui utilisent déjà ces modes d’interaction. Miller nous recommande les rendez-vous en personne lorsque l’information est très ambiguë, complexe ou émotive, et de réserver le courriel ou le téléphone aux messages clairs, simples et neutres sur le plan émotif.36(pS72)

Les CMF devraient également offrir des visites en groupe aux patients qui présentent les mêmes problèmes de santé ou pour transmettre des conseils et discuter des méthodes de prévention. Si cela convient, les membres de l’équipe soignante du CMF devraient dispenser ces soins à l’extérieur du cabinet du médecin, notamment au domicile du patient, à l’hôpital de la région, dans les établissements ou centres de soins de longue durée et dans d’autres milieux de soins continus, palliatifs ou de réadaptation.

Les problèmes de santé peuvent survenir n’importe quand. Par conséquent, l’accès aux soins ou aux conseils dont les patients ont besoin ne doit pas être limité à une plage horaire étroite ou à des journées fixes, ni être toujours dispensés par la même personne. À cette fin, et pour garantir la continuité des soins, chaque CMF doit établir des liens définis avec le réseau de services de sa collectivité, notamment les hôpitaux de la région, les autres spécialistes et cliniques médicales, les unités de santé publique, les laboratoires et les services d’imagerie diagnostique, de physiothérapie et de réadaptation, entre autres. Ces interactions devraient inclure des stratégies et des accords continus de communication visant à assurer l’accès en temps opportun aux consultations et aux autres services de santé.

Les CMF devraient fournir un accès téléphonique à leurs patients après les heures régulières afin de les guider vers le bon endroit au bon moment pour recevoir les soins dont ils ont besoin. Bien orienter le patient vers le premier rendez-vous disponible au cabinet médical ou à l’urgence d’un hôpital est un élément capital de la prise en charge efficace des patients et de la viabilité de notre système de santé.


Le nombre de patients inscrits dans un cabinet En raison de la pénurie de médecins de famille partout au Canada au cours de la dernière décennie, plusieurs cabinets et centres ont atteint le nombre limite de patients qu’ils peuvent prendre en charge en toute sécurité. Certains ont accepté des patients au-delà du nombre optimal; beaucoup d’autres n’acceptent plus de nouveaux patients. Résultats : des milliers de personnes se retrouvent sans médecin de famille. Même les gens qui ont un médecin ont connu des périodes achalandées pendant lesquelles ils parvenaient difficilement à obtenir un rendez-vous avec leur propre médecin ou même avec un autre médecin. Les services d’urgence et les cliniques sans rendez-vous jouent un rôle important dans la prestation de soins épisodiques, mais traiter les patients qui ne présentent aucune urgence médicale représente un fardeau pour les services d’urgence. Il a été démontré que l’accès à des équipes de soins de première ligne/de médecine familiale réduit les visites aux salles d’urgence, 37 améliore l’accès aux soins, offre un plus grand nombre de services de prévention et accroît la satisfaction des patients.38

En établissant et en intégrant les buts et les recommandations qui vont définir les CMF — un médecin de famille pour chaque patient, des collègues médecins et d’autres professionnels de la santé travaillant en équipe avec chaque médecin de famille, des systèmes de prise de rendez-vous accélérés, des stratégies de couverture après les heures régulières, etc.— on pourrait inciter de nombreux médecins et cabinets à accroître leur liste de patients (c.-à.-d. le nombre de patients pouvant être acceptés et inscrits auprès d’une pratique). La taille actuelle de la population de chaque pratique varie en fonction de plusieurs facteurs, y compris le nombre de médecins et d’autres membres de l’équipe, les responsabilités et les engagements de la pratique en matière d’enseignement et de recherche et la démographie de la population de patients, notamment l’âge et la complexité de leurs problèmes de santé. Lorsqu’elle s’interroge sur la taille de sa population de patients, chaque pratique doit déterminer l’incidence de l’arrivée de nouveaux patients sur l’accès aux rendez-vous et aux soins pour la population actuelle de patients, et les répercussions sur la charge de travail et la vie personnelle des médecins et des autres membres de l’équipe du CMF.


La collectivité médicale du patient


Votre médecin de famille et votre équipe au Centre de

médecine de famille

Santé publique

Soins à domicile, soins communautaires et autres agences de santé

Laboratoires et imagerie diagnostique

Hôpitaux et institutions de soins de longue durée

Autres spécialistes et cliniques médicales

Pharmacies


Organisation et coordination des soins dispensés hors du CmfUn des plus grands défis du médecin de famille et de ses patients, tant en milieu rural qu’urbain, est d’organiser l’accès en temps opportun aux soins offerts à l’extérieur de la pratique. Pour être centré sur le patient et garantir le meilleur accès aux soins et la meilleure continuité possible, un CMF doit fonctionner efficacement comme le carrefour central de tous les soins dispensés aux patients, à l’intérieur de la pratique ou ailleurs. Pour y arriver, l’équipe du CMF doit intervenir pour obtenir les consultations et autres services dont les patients auront besoin, puis organiser et coordonner les rendez-vous à l’extérieur de la pratique et transmettre aux autres prestataires les dossiers pertinents du patient. Les dossiers médicaux électroniques (DMÉ) peuvent simplifier les communications entre prestataires, qu’ils soient physiquement au même endroit ou non. De plus en plus, ces outils sont inestimables pour la coordination et la continuité des soins et essentiels pour le processus d’orientation et de consultation. Des programmes en ligne qui permettent d’instaurer un processus d’orientation et de consultation commencent à faire leur

apparition dans certaines provinces (p. ex. au Manitoba) et devraient être étudiés plus profondément avant d’être utilisés pour améliorer l’accès aux soins spécialisés.39

La collaboration du CMFC et de l’AMC sur le Temps d’attente en soins de première ligne a souligné qu’une des grandes problématiques de notre système de soins est le temps d’attente des patients qui ont été orientés vers d’autres spécialistes ou services spécialisés par leur médecin de famille.31

Le CMFC, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC) et l’AMC, par l’intermédiaire du Comité d’action sur la collaboration intra-professionnelle (CACI), ont désigné les problèmes du processus d’orientation et de consultation comme une priorité et ont recommandé des stratégies pour trouver des solutions valables tant pour le milieu de l’éducation (formation postdoctorale et formation continue) que le milieu de la pratique (processus d’orientation et de consultation).

La disparition de salons des médecins dans les hôpitaux et la réduction du rôle des médecins de famille (et de certains autres spécialistes « généralistes ») dans de nombreux hôpitaux ont nui à la communication entre les médecins traitants et les spécialistes vers qui ils orientaient leurs patients. Dans la plupart des régions rurales et des plus petites collectivités, les médecins de famille continuent de jouer un rôle important dans les hôpitaux, mais ils sont souvent confrontés à des obstacles encore plus sérieux lorsqu’ils doivent orienter leurs patients vers des plus grands centres ou vers des spécialistes qui travaillent dans des centres


éloignés. Chaque CMF aurait intérêt à établir des liens bien définis avec d’autres spécialistes, les hôpitaux et d’autres services de diagnostic et de traitement communautaires. Ces liens pourraient même aller jusqu’à conclure des ententes officielles dans lesquelles les parties s’engageraient à accorder un accès prioritaire à leurs patients.

Comme nous l’avons indiqué dans le présent document, l’une des façons d’améliorer l’accès en temps opportun aux consultations avec des spécialistes serait de préconiser les soins partagés, une méthode selon laquelle les patients sont examinés par des spécialistes ou des médecins de famille avec des intérêts particuliers ou des compétences avancées selon un horaire fixe au sein même du cabinet. Dans ce scenario, le consultant pourrait examiner plusieurs patients à chacune de ses visites au cabinet du médecin de famille et élaborer un plan de soins continus qui conviendrait à la fois au médecin de famille, au consultant, aux autres membres de l’équipe et au patient.

RECOMMAnDATIOnS4.1 : Le Centre de médecine de famille devrait assurer aux patients l’accès à des

conseils et à des soins ou les orienter vers d’autres services de soins 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, 365 jours par année.

4.2 : Les Centres de médecine de famille devraient adopter des stratégies d’accès accéléré (ou d’accès ouvert) ou de rendez-vous le jour même pour que le patient ait rapidement un rendez-vous avec son médecin de famille ou d’autres membres de l’équipe, au besoin.

4.3 : Lorsque le médecin de famille du patient n’est pas disponible, il devrait être possible de prendre rendez-vous avec un autre médecin, une infirmière ou un professionnel de la santé qualifié de l’équipe du Centre de médecine de famille.

4.4 : Les patients devraient pouvoir participer, avec leur médecin de famille et l’équipe du Centre de médecine de famille, à la planification et à l’évaluation de l’efficacité du système de prise de rendez-vous, afin d’assurer que les rendez-vous sont fixés en temps opportun et qu’ils accordent suffisamment de temps au patient.

4.5 : Le nombre de patients inscrits au Centre de médecine de famille et auprès de ses prestataires devrait être tel que chacun d’entre eux ainsi que la population desservie puissent obtenir des rendez-vous en temps opportun et des soins de grande qualité et sécuritaires.

4.6 : Le nombre de patients inscrits devrait tenir compte des besoins de la collectivité, de la charge de travail des prestataires de soins de santé et de la sécurité des patients.

4.7 : Il conviendrait d’établir des liens bien définis entre le Centre de médecine de famille et d’autres spécialistes et services de santé de la collectivité locale ou rapprochée pour assurer que les patients dirigés vers les services d’analyses, les centres de traitements ou d’autres consultations obtiennent rapidement un rendez-vous.


Soins complets et globaux

bUt 5 Le Centre de médecine de famille fournit à chacun de ses patients une gamme complète de services de médecine familiale qui répond aussi aux besoins et de la population et de la santé publique.

La médecine familiale se distingue par la complexité des conditions médicales qu’elle traite, par la continuité des soins dispensés à long terme et par la globalité des services offerts. Pour atteindre leur but, qui est d’offrir des soins centrés sur le patient, le médecin de famille et l’équipe du CMF doivent offrir une gamme complète de services de médecine familiale

à chaque patient et à l’ensemble de la population.

Les recherches ont révélé qu’une population, quelle que soit sa situation socioéconomique, est en meilleure santé lorsqu’elle a accès à des services de santé complets; un « panier de services » plus complet est synonyme de meilleurs résultats sur la santé pour tous, y compris les populations vulnérables.11(p1497) Une gamme de services plus étendue, fournie par des médecins de première ligne donne de meilleurs résultats sur la santé et ce, à des coûts inférieurs.11(p1494)

En 1996, le Comité coordonnateur provincial des relations entre les collectivités et les centres hospitaliers (PCCCAR) de l’Ontario a défini quatorze

domaines comme faisant partie du « panier » ou de la portée des services considérés comme complets et globaux d’une pratique de médecine familiale efficace. (Voir Annexe C).40 Par la suite, le modèle PCCCAR a été adopté par le Collège des médecins de famille de l’Ontario (CMFO) qui l’a aligné sur les Quatre principes de la médecine familiale.26 En 2011, le CMFC a approuvé le Cursus Triple C pour la médecine familiale, un cursus complet et global, centré sur la continuité pédagogique et des soins aux patients, et sur la médecine familiale. Son but : renouveler et renforcer l’importance critique des médecins de famille qui dispensent un

Un panier complet de services de médecine familiale peut comprendre, sans s’y limiter, les services suivants :

Prévention des maladies et blessures, dépistage, promotion de la santé

Prise en charge de conditions médicales indifférenciées

Soins aux personnes de tout âge Diagnostic initial et prise en charge

continue de la plupart des maladies et blessures

Prestation ou organisation d’une réponse rapide aux besoins urgents ou très

urgents des patients Gestion des maladies chroniques Soins de santé mentale Soins palliatifs et de fin de vie Visites aux foyers pour personnes âgées

ou aux établissements de soins de longue durée Prestation et/ou organisation des soins de

maternité (notamment prénataux, accouchement et soins postpartum)

Organisations des recommandations pour des analyses, traitements et autres consultations


large éventail de services et de soins médicaux de première ligne à des patients tout au long de leur vie. Le cursus Triple C vise à orienter l’apprentissage permanent et les pratiques des médecins de famille. Dans le contexte du Cursus Triple C, la globalité et la continuité sont des éléments fondamentaux qui définissent la médecine familiale. Ils s’appliquent à la formation et à la pratique dans diverses collectivités, rurales ou urbaines. La globalité et la continuité des soins se présentent actuellement en fonction de cinq domaines :

i) Soins aux patients durant tout le cycle de vie : nouveau-nés, enfants et adolescents, adultes, soins aux personnes âgées, soins palliatifs et de fin de vie.

ii) Soins dispensés dans tous les milieux cliniques des collectivités rurales et urbaines : soins ambulatoires/en cabinets, hôpitaux, centres de soins de longue durée, services d’urgence, à domicile.

iii) Gamme de responsabilités cliniques : prévention (y compris le dépistage) et promotion de la santé, diagnostic et prise en charge des maladies indifférenciées, gestion des affections aiguës et des maladies chroniques, soins de maternité, santé des femmes et des hommes, santé mentale, réadaptation, soins de soutien, soins palliatifs.

iv) Soins aux personnes marginalisées et démunies : y compris, mais sans s’y limiter, les populations autochtones, les patients atteints de maladies mentales, les toxicomanes, les nouveaux arrivants.

v) Interventions médicales : définies dans une liste d’interventions de base par le CMFC (voir http://www.cfp.ca/content/51/10/1364.full.pdf+html)

Les Quatre principes de la médecine familiale et les rôles CanMEDS-MF expliquent davantage la notion de globalité des soins (voir le But 8, Recommandation 8.3).

La globalité dans la pratique de la médecine de famille : prise en charge des conditions indifférenciées et complexité L’un des plus grands attributs d’un médecin de famille compétent — et l’élément qui essentiellement distingue la médecine familiale de la plupart des autres spécialités médicales — est l’expertise dans la prise en charge des maladies indifférenciées et autres conditions médicales complexes.

Fournir des soins complets et globaux dans le cadre d’une pratique de médecine familiale comprend non seulement la prestation d’une vaste gamme de services aux patients à divers moments, mais aussi la prise en charge courante de conditions médicales indifférenciées et complexes, y compris la comorbidité, à chaque visite. Comprendre et prendre en charge efficacement les symptômes complexes et les comorbidités sont d’une importance capitale lorsqu’on traite les personnes âgées et celles atteintes de maladies chroniques. Dans un CMF, ces soins complets et globaux doivent être dispensés tant par le médecin de famille que par l’équipe.

Les directives cliniques et les indicateurs de performance sont des initiatives potentiellement bénéfiques qui s’articulent autour du PACQ et de l’obtention des meilleurs résultats possibles en matière de santé pour les patients; cependant, pour être pertinentes dans le contexte des soins de première ligne et de la pratique de la médecine familiale, elles doivent pouvoir s’appliquer aux patients qui présentent des comorbidités et des antécédents complexes (voir le But 9, Recommandation 9.3).


population et santé publiqueBien que la principale raison d’être des pratiques de médecine familiale et des CMF soit la prestation de soins aux particuliers et à leur famille, il faut souligner l’importance pour les médecins et les autres membres de l’équipe de comprendre et d’aborder les défis qui touchent la population qu’ils desservent dans l’ensemble de leur collectivité. Grâce aux DMÉ, les renseignements sur les tendances sanitaires et les besoins des populations sont de plus en plus accessibles, ce qui aide les pratiques de médecine à mettre sur pied des programmes de promotion de la santé et de médecine préventive. Chaque CMF devrait comprendre l’effet des déterminants sociaux de la santé – pauvreté, perte d’emploi, origines culturelles, genre, itinérance – sur ses patients et sur les populations qui vivent et travaillent dans leurs collectivités. Étant donné la fréquence du mouvement des populations dans chaque continent et d’un continent à l’autre, les cabinets ne peuvent pas négliger les enjeux sanitaires qui touchent les populations partout au Canada, en Amérique du Nord, voire même dans le monde entier. Comme les gens vont et viennent, l’incidence de la santé des populations mondiales et des questions de santé publique sur les patients de chaque pratique de médecine familiale au Canada et au Québec prend de plus en plus d’ampleur.

La santé publique est la science et l’art de prévenir la maladie, de prolonger la vie et de promouvoir la santé, grâce à la concertation du travail de la société.41 Pour sa part, la santé publique est centrée sur le traitement des populations et de la collectivité dans son ensemble, alors que la médecine familiale elle, se préoccupe de ces mêmes priorités, mais dans la mesure où elles portent sur les membres de ces populations et sur leur famille. Les médecins de famille et les équipes des CMF sont des prestataires clés dans de nombreux domaines importants associés à la santé publique, dont la prévention des maladies et des blessures, la promotion de la santé, le dépistage de maladies comme le diabète, l’hypertension et le cancer, l’immunisation, la surveillance de la santé, et la prise en charge des maladies chroniques. On a démontré que les cabinets qui offrent un accès rapide aux soins complets, globaux, continus et coordonnés, centrés sur le patient ont un meilleur taux de dépistage, un taux inférieur de visites aux services d’urgence et d’hospitalisation, et un niveau plus élevé de satisfaction des patients.42 Les priorités des CMF en matière de prestation de soins fondés sur des données probantes doivent mettre l’accent sur la prévention des maladies et des blessures et la promotion de la santé, et celles-ci devraient être réitérées à chaque visite des patients et lorsque les médecins ont l’occasion de faire du counselling.

Les écoles de médecine et de sciences infirmières, ainsi que les collèges professionnels, devraient veiller à ce que les questions de santé publique fassent partie intégrante des programmes de formation continue des médecins et des infirmières.

Les CMF et les services de santé publique locaux et régionaux doivent cultiver et maintenir des liens solides les uns avec les autres. Les médecins de famille, le personnel infirmier et les autres professionnels de la santé qui font partie de l’équipe de chaque CMF pourraient fournir activement des conseils, de la formation et du soutien dans le cadre d’activités touchant la santé publique, y compris les activités de dépistage et de surveillance, les programmes d’immunisation, et les activités de promotion de la santé, de prévention des maladies et des blessures dans les milieux professionnels, académiques ou récréatifs au sein de la collectivité desservie.

Un système de santé publique efficace devrait rester inextricablement lié aux médecins de famille qui travaillent dans la collectivité et aux CMF; il devrait les appuyer et reconnaître le rôle essentiel qu’ils jouent dans l’atteinte des objectifs globaux de notre pays, quant à la population et la santé publique.


Les maladies chroniques et la santé mentaleLa prise en charge des patients atteints de maladies chroniques, dont le diabète, l’hypertension, l’arthrite et les maladies mentales, est reconnue comme l’un des plus grands défis que le Canada envisage aujourd’hui— et qu’il envisagera demain – étant donné l’incidence accrue de ces affections prévues en raison du vieillissement de la population. Les médecins de famille et les membres du CMF qui travaillent avec eux au sein de leurs pratiques et des collectivités où résident leurs patients, devraient assumer la prise en charge et la coordination des soins dispensés aux patients atteints de maladies chroniques. Si les équipes interprofessionnelles des CMF sont bien organisées et qu’elles sont soutenues adéquatement au sein du système, elles pourraient aider à prévenir plusieurs maladies chroniques et à atténuer leur incidence.

Plus précisément, l’accès aux soins (soins de première ligne ou consultations) pour les patients atteints de troubles mentaux a été cerné comme un défi de taille auquel les Canadiens et Canadiennes sont confrontés.43 Des CMF qui bénéficient d’un appui adéquat pourraient potentiellement devenir le carrefour pour la prestation et la coordination des soins dont ces patients, leur famille et leurs aidants naturels ont besoin.

Le counselling préventif, les programmes de dépistage et d’immunisation, la prestation de soins complets, globaux, continus et coordonnés, la promotion de l’autonomie des patients et de leurs aidants naturels au moyen de l’enseignement et du soutien, et la représentation active de ceux atteints de conditions médicales complexes qui tentent de s’orienter dans le système de santé, sont des services destinés aux patients atteints de maladies chroniques fort appréciés, que peuvent fournir les médecins de famille, le personnel infirmier, les professionnels de la santé mentale, les travailleurs sociaux, les diététistes, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes, et bien d’autres membres de l’équipe du CMF.

Au besoin, et particulièrement pour les patients qui ne sont pas en mesure de se rendre dans un cabinet ou centre de médecine de famille, les services pourraient être offerts dans d’autres lieux communautaires ou dans le cadre de visites de groupe plutôt que dans le format traditionnel de visites en personne. Le Conseil ontarien de la qualité des services de santé a constaté que les personnes à faible niveau de scolarité et de revenu recevaient moins de soins préventifs et un suivi inférieur de leurs maladies chroniques.44 Cette situation peut s’expliquer, en partie, par les difficultés que ces populations ont à se rendre à des rendez-vous dans un cadre traditionnel. Les programmes et les services communautaires, les visites en groupe, l’utilisation du téléphone ou autres mode de communication électronique pourraient améliorer la gestion des maladies chroniques chez ces populations. Cependant, les questions légales et financières liées à l’introduction de stratégies alternatives pour la prestation des soins – comme celles-ci – doivent d’abord être en place avant qu’elles ne puissent être appliquées à grande échelle.


Il faut également continuer d’effectuer des recherches sur les soins aux patients atteints de maladies chroniques. Ces études doivent se pencher sur l’incidence et les profils des maladies, l’utilisation des ressources du système de santé (hospitalisations, consultations à l’urgence, etc.), l’efficacité des différentes interventions et approches des médecins et des services de santé en matière de prise en charge, les résultats sur la santé des personnes et des populations et l’efficacité/côuts, etc.

Le Réseau canadien de surveillance sentinelle en soins primaires (RCSSSP), qui mène des études sur les patients atteints de maladies chroniques, est financé par l’Agence de santé publique du Canada, et parrainé par le CMFC et les leaders de la recherche en médecine de famille des départements de médecine familiale du Canada, qui en assurent également la coordination. Il s’agit d’un réseau établi, composé de médecins de famille des quatre coins du pays qui travaillent dans des cabinets munis de DMÉ. Leur mission est de recueillir des données sur les patients atteints de maladies chroniques qui les consultent. Ce type de réseau et de recherche est précieux et devrait améliorer l’accès et la coordination des soins, et contribuer à l’amélioration des résultats de santé de millions de Canadiens et de Canadiennes qui vivent avec ces maladies chroniques aujourd’hui et qui en seront atteints demain.

Dans chaque région de notre pays et dans chaque collectivité, il existe des populations à risque et sous-desservies. Ces personnes sont gravement touchées par plusieurs déterminants sociaux de la santé, dont la pauvreté, l’itinérance et le chômage. Elles sont moins susceptibles de recevoir les soins préventifs, de courte durée ou continus et sont donc plus vulnérables à un nombre important d’affections. Les maladies chroniques, dont le diabète et les maladies mentales, comptent parmi les troubles médicaux qui touchent ses personnes de plus en plus. Les pratiques de médecine familiale qui tiennent lieu de CMF devraient déterminer quels soins sont requis par ces populations à risque et mal desservies et aider à les leur fournir.

RECOMMAnDATIOnS5.1 : Dans un Centre de médecine de famille, le médecin de famille du patient devrait

travailler en collaboration avec les autres membres de l’équipe médicale en vue d’offrir une gamme complète de services aux gens de tous âges, y compris la prise en charge des maladies indifférenciées et des questions complexes d’ordre médical.

5.2 : Le Centre de médecine de famille devrait satisfaire aux besoins des patients et de la population en matière de santé publique.

5.3 : Le Centre de médecine de famille devrait accorder la priorité à la prestation de soins fondés sur des données probantes en matière de prévention des maladies et des blessures et de promotion du mieux-être, et renforcer ces éléments à chaque visite du patient.

5.4 : Le système de soins de santé devrait soutenir les Centres de médecine de famille pour assurer qu’ils jouent un rôle clé dans la prise en charge et la coordination des soins dispensés aux patients souffrant de maladie chronique, y compris les maladies mentales.

5.5 : Les Centres de médecine de famille doivent répondre aux besoins de santé des gens et des populations qu’ils desservent en tenant compte des effets que les déterminants sociaux comme la pauvreté, la perte d’emploi, la culture, le genre et l’itinérance exercent sur la santé.


Continuité des soins

bUt 6 Le Centre de médecine de famille assure la continuité des soins, favorise les liens entre le patient, le médecin et le personnel et fournit de l’information aux patients.

La globalité et la continuité des soins sont liés en tant qu’éléments qui définissent la discipline de la médecine familiale et qui font d’un cabinet ou d’une pratique un CMF. La continuité des soins, de l’information et des relations est essentielle à toute pratique qui espère être centrée sur les patients, offrir un accès en temps opportun aux soins complets, globaux et coordonnés ainsi que la possibilité d’obtenir les meilleurs résultats en matière de santé. Historiquement, la discipline et la pratique de la médecine familiale ont aidé à améliorer les soins et l’état de santé dans les pays qui ont un solide système de soins de première ligne et qui comprennent la valeur et l’importance de l’effet cumulatif des consultations régulières avec son propre médecin de famille.

La continuité des soins est définie comme l’uniformité à long terme du lieu, de la manière et de l’instance responsable de répondre aux besoins médicaux de chaque personne tout au long de sa vie. La continuité du milieu de soins, de l’information et des relations contribue à la continuité globale des soins. En fait, on obtient de meilleurs résultats pour la santé lorsque la majorité des soins dispensés à un patient sont offerts ou coordonnés dans un même endroit, par son propre médecin de famille et son équipe.11 Les patients trouvent rassurant de savoir que leur dossier médical, quelle que soit la source des renseignements qu’il contient, est gardé dans un lieu donné et toujours disponible. Lorsque les soins doivent être dispensés dans différents milieux ou par différents professionnels de la santé, p. ex. lorsque des analyses ou des interventions plus spécialisées sont requises, il est possible de maintenir la


continuité si les prestataires s’engagent à communiquer efficacement entre eux. La continuité de l’information est essentielle au maintien de la continuité des soins. Tous les soins dispensés doivent être consignés dans le dossier médical de chaque patient, préférablement sur support électronique, et conservés dans la pratique de médecine familiale qui tient lieu de CMF.

Lorsque le patient consulte toujours le même médecin à long terme, pour des affections mineures et plus graves, une importante relation se développe entre le médecin et le patient. Cette relation se raffermit avec le temps et les deux parties apprennent à mieux se connaître. Le médecin est alors en mesure d’utiliser ses connaissances et son expertise avec une meilleure compréhension du patient comme personne; il connaît non seulement les antécédents médicaux du patient, mais aussi sa vie personnelle, sa famille, sa vie sociale et sa vie professionnelle; ses besoins et ses craintes; la façon dont il réagit à la maladie, aux médicaments et aux autres interventions.

Dans leurs recherches, Starfield et collab. ont démontré que la continuité des soins était l’un des facteurs qui contribuaient le plus à la bonne santé d’une population. Ils ont constaté que les patients qui consultent toujours le même médecin de famille sont en meilleure santé que ceux qui consultent couramment différents médecins. « Plus les patients voient de médecins, plus la probabilité de subir des effets néfastes est élevée; se faire soigner par divers médecins, en présence de multiples facteurs de morbidité, accroît la probabilité de subir des effets secondaires néfastes. »45 Ils ont aussi constaté qu’une source régulière de soins est associée à un meilleur accès à des soins préventifs, indépendamment de la situation financière du patient.11(p1495)

RECOMMAnDATIOnS6.1 : Dans un Centre de médecine de famille, les soins devraient être dispensés de

façon continue sur une longue période.

6.2 : Les Centres de médecine de famille devraient favoriser les relations durables entre les patients et chaque membre de leur personnel soignant.

6.3 : Les équipes du Centre de médecine de famille devraient veiller à la continuité des soins fournis à leurs patients dans les différents milieux de traitement, y compris le cabinet du médecin, les hôpitaux, les établissements de soins de longue durée et autres établissements communautaires ou le domicile du patient.

6.4 : Le Centre de médecine de famille devrait intervenir au nom de ses patients pour assurer la continuité des soins dans tout le système de santé.

6.5 : Le Centre de médecine de famille devrait servir de carrefour pour la coordination et le suivi des renseignements portant sur tous les services médicaux dispensés à leurs patients dans tous les milieux de soins.


Dossiers médicaux électroniques et technologies de l’information sur la santébUt 7

Le Centre de médecine de famille maintient des dossiers médicaux électroniques (DmÉ) pour ses patients.

Les gouvernements et Inforoute Santé Canada ont fixé des objectifs plutôt modestes pour la mise en œuvre des DMÉ dans les pratiques de médecine familiale communautaires du Canada; il faudra toutefois se fixer des cibles plus précises et progressives et obtenir les appuis nécessaires pour les atteindre. D’ici 2022, tous les médecins de famille du Canada devraient utiliser les DMÉ dans leur pratique.

Les DMÉ peuvent augmenter la capacité de chaque cabinet de sauvegarder et consulter des renseignements sur chaque patient et sur l’ensemble de la population de patients. Ils simplifient la prestation quotidienne des soins, l’échange d’information pour l’orientation ou les consultations, l’enseignement, la recherche basée sur la pratique et enfin, l’évaluation de l’efficacité du cabinet dans le cadre d’un PACQ.

Les DMÉ contribuent à la prestation efficace de soins en collaboration, aident à comprendre les besoins globaux du cabinet et de la collectivité et à obtenir l’accès rapide aux rendez-vous; signalent les besoins des patients qui nécessitent une attention particulière au moyen d’alertes et de repères; simplifient la gestion de la pratique et l’utilisation des indicateurs de qualité et permettent de mesurer les résultats sur la santé.

Malheureusement, la mise en œuvre des DMÉ au Canada a été lente. Dans un rapport sur le rôle des médecins de famille dans la prise de décision, le Conseil canadien de la santé a conclu que les médecins de famille doivent accéder plus facilement aux différents outils de prise de décision, notamment les systèmes de DMÉ. Il est bien connu que l’accès à ces systèmes et leur utilisation par les médecins de famille sont moins répandus au Canada qu’ailleurs dans le monde.25

Pour accélérer la mise en œuvre des DMÉ et faciliter la transition des dossiers papier aux dossiers électroniques, il faut d’abord surmonter plusieurs défis. Par exemple, il faut un appui accru du système et donner des lignes directrices plus précises qui aideront les médecins de famille à sélectionner les fournisseurs et les produits et faciliteront la transition des dossiers papier vers des dossiers électroniques. Il faut également régler les préoccupations liées à l’interopérabilité des logiciels, à la confidentialité, à la protection des renseignements personnels et à l’accès des patients à leur dossier électronique.

Les DMÉ doivent recevoir un financement suffisant, utiliser un langage normalisé qui favorisera la gestion commune des données et être interopérables avec d’autres dossiers de santé électroniques directement liés aux soins des patients. Toute l’équipe du cabinet qui procède à la mise en place des DMÉ doit recevoir une formation approfondie et bénéficier d’un soutien technique continu. Si les cabinets et les pratiques savent qu’ils bénéficieront d’un soutien solide tout au long de leur transition vers les dossiers électroniques, ils seront plus susceptibles d’accepter de relever le défi. De fait, une étude exhaustive et systématique de la littérature par les pairs et de la documentation parallèle a démontré que le partage des coûts ou le parrainage par des entités gouvernementales sont nécessaires pour assumer le coût élevé lié à l’adoption


d’un système de DMÉ.46 Les gouvernements de plusieurs pays européens équipent l’ensemble des cabinets de soins de première ligne de dossiers de santé électroniques interopérables,

ambulatoires et ciblés qui permettent à l’information de circuler d’un établissement à l’autre afin d’améliorer la continuité et la coordination des soins.

Les études ont démontré que la nomination d’un médecin à la barre d’un projet de mise en œuvre des DMÉ favorise son succès.46 Outre le leadership d’un médecin, il est crucial d’adopter une approche d’équipe pendant les phases de conception, de développement et de mise en œuvre du projet.46 Étant donné que chaque membre apporte différentes compétences, l’adoption d’une approche interdisciplinaire peut mettre à profit la richesse de toutes les différentes perspectives.46 La mise en œuvre réussie des DMÉ repose sur la force du leadership, la reconnaissance des avantages du projet par l’équipe, l’établissement des normes, la présence de chefs de file locaux, le soutien solide aux membres du personnel, la formation du personnel, les faibles coûts et le

développement d’un système adapté aux besoins du cabinet.47, 46

Il est primordial pour le Canada de passer rapidement aux DMÉ mais ce faisant, il ne faut pas négliger les mesures de protection des renseignements personnels des patients. La protection de la vie privée, la sécurité et la confidentialité des renseignements sont d’une importance vitale pour la mise en œuvre réussie des DMÉ. Par conséquent, un code de conduite s’appliquant à tous ceux qui auraient accès aux renseignements personnels des patients devrait être élaboré et instauré dans le but de protéger la confidentialité des renseignements sur les patients conformément aux lois provinciales et territoriales concernant l’information sur la santé.

Comme nous l’avons indiqué dans notre discussion sur les soins centrés sur les patients (but 1), ces derniers doivent avoir accès à leurs dossiers médicaux, tel qu’ils en conviennent avec leur médecin de famille et l’équipe du CMF. Dans certaines régions du pays et ailleurs dans le monde, des cabinets commencent à élaborer et à instaurer des politiques et des protocoles pour régir l’accès des patients à leurs DMÉ. Citons, à cet égard, le projet MyChart™du Sunnybrook Health Sciences Centre. MyChart™ contient des protocoles régissant l’accès des patients à leurs dossiers et tient compte des droits et des besoins des patients et du personnel soignant tout en respectant la confidentialité et la sécurité de certains types de renseignements.49

En sus des dossiers médicaux électroniques (DMÉ) et des dossiers de santé électroniques (DSÉ), les technologies de l’information peuvent s’avérer fort utiles pour communiquer et pour échanger des informations avec les patients, mesurer leurs progrès et les aider à

Les dossiers électroniques et la protection de la vie privée

L’Association canadienne de protection médicale : « En général, les médecins n’ont pas à obtenir le consentement explicite d’un patient pour inclure ses renseignements sur la santé dans un DMÉ/

DSÉ, ou pour partager cette information avec d’autres professionnels de la santé aux fins d’un

traitement. Les médecins peuvent généralement se fier qu’ils ont le consentement implicite

d’un patient pour le partage de l’information au sein du « cercle de soins », qui inclut les

professionnels de la santé devant connaître ces renseignements pour la prestation de soins. »

Source : ACPM – Guide sur les dossiers électroniques (2009) p. 6


respecter les programmes de soins et à prendre leurs médicaments. Les membres de l’équipe du CMF pourraient trouver pratique de communiquer avec les patients via des canaux Internet sécurisés ou de concevoir un site Web interactif. Même si les rapports signalent une utilisation accrue du courriel et des médias sociaux pour communiquer avec les patients, les professionnels de la santé doivent faire preuve de prudence quant à la manière dont ils échangent les renseignements et au moment de le faire. Ceux qui souhaitent communiquer par voie électronique auraient intérêt à suivre les conseils des autorités réglementaires et des assureurs médicaux.

Malgré les faiblesses actuelles des communications électroniques, les médecins de famille et autres professionnels de la santé devraient reconnaître la valeur potentielle d’une messagerie électronique sécurisée. D’autres recherches sont nécessaires mais selon une étude américaine récente « […] l’utilisation de courriels sécurisés entre patients et médecins sur une période de deux mois a été associée à une amélioration importante de l’efficacité des soins sur le plan statistique. »50(p1370)

Tout en admettant que l’utilisation répandue des communications électroniques peut s’avérer très avantageuse pour les patients et le personnel soignant, il est important pour les CMF d’être attentifs et sensibles aux défis socioéconomiques ou démographiques de certains patients quant à l’accès à Internet et à des services de messagerie sécurisés. L’État devrait soutenir le développement d’une infrastructure propice aux communications électroniques sur la santé et à l’échange d’information qui assure un accès sécurisé aux dossiers médicaux et protège la vie privée et la confidentialité des communications de chaque citoyen et de leurs prestataires de soins de santé.

RECOMMEnDATIOnS7.1 : D’ici 2022, tous les médecins de famille du Canada devraient utiliser les DMÉ dans leur pratique.

7.2 : Le soutien accordé au système, notamment l’aide financière visant à soutenir la transition des dossiers papier vers les dossiers électroniques, doit être mis en œuvre pour que le Centre de médecine de famille puisse instaurer et maintenir les DMÉ.

7.3 : Les logiciels de DMÉ utilisés dans les Centres de médecine de famille doivent être dûment choisis et approuvés suivant un processus centralisé qui inclut les médecins de famille et d’autres professionnels de la santé. Chaque cabinet devrait pouvoir choisir ses logiciels et fournisseurs de DMÉ à partir d’une liste approuvée à l’échelle provinciale, territoriale ou régionale.

7.4 : Les DMÉ autorisés à être utilisés dans les cabinets ou les Centres de médecine de famille doivent comporter des normes appropriées permettant l’enregistrement et le suivi des patients dans un milieu de soins de première ligne; les ordonnances électroniques; les programmes d’aide à la décision clinique; les orientations par voie électronique et les outils de consultation; les logiciels de rendez-vous accélérés; et les systèmes qui soutiennent les activités pédagogiques, de recherche, d’évaluation et d’amélioration continue de la qualité.

7.5 : Les DMÉ et les systèmes de dossiers de santé électroniques doivent être interconnectés, conviviaux et interopérables.

7.6 : Il devrait y avoir une infrastructure pancanadienne d’information et de communication électronique sur les soins de santé qui garantit l’accès sécurisé aux dossiers médicaux, la protection des renseignements personnels et la confidentialité des communications pour tous les citoyens et leurs prestataires de soins de santé.


Éducation, formation et recherche

bUt 8 Le Centre de médecine de famille est le lieu idéal pour former les étudiants en médecine, les résidents en médecine familiale et les autres professionnels de la santé, ainsi que pour effectuer des recherches dans les domaines de la médecine familiale et des soins de première ligne.

Éducation et formationLes CMF devraient accueillir favorablement l’occasion de devenir des sites de formation pour les étudiants en médecine, les résidents en médecine familiale, les infirmières et les infirmiers et les autres professionnels de la santé. Ils devraient être reconnus comme la norme de référence pour les modèles et les lieux d’enseignement centrés sur les rôles essentiels des médecins de famille et des équipes interprofessionnelles; l’accès aux rendez-vous en temps opportun; la prestation de soins complets, globaux et continus; la coordination des soins; et l’utilisation des DMÉ.

Les programmes de résidence en médecine familiale ont pour but de former des médecins de famille compétents, qui s’engagent à fournir des soins complets, globaux et continus dans des cabinets ou centres de médecine familiale. À l’avenir, la formation en médecine familiale et l’apprentissage continu s’articuleront de plus de plus autour de l’acquisition et du maintien des compétences définies dans le Cursus Triple C sur le développement des compétences en médecine familiale (soins complets et globaux, cursus axé sur la continuité pédagogique et la continuité des soins et centré sur la médecine familiale) du CMFC. Le Cursus Triple C compte cinq domaines (voir page 37) : soins aux patients durant tout le cycle de vie, soins dispensés dans divers milieux (urbains ou ruraux), gamme définie de responsabilités cliniques, soins aux patients et aux populations marginalisés et/ou défavorisés, de même qu’une liste définie d’interventions essentielles. Le Cursus Triple C intègre les Quatre principes de médecine familiale et les rôles de CanMEDS-MF.¶

Les Quatre principes de la médecine familiale :• Le médecin de famille est un clinicien compétent.

• La médecine familiale est une discipline communautaire.

• Le médecin de famille est une ressource pour une population définie de patients.

• La relation médecin/patient constitue l’essence du rôle du médecin de famille.

Rôles CanmeDS-mf :expert en médecine familiale – p. ex. présentations indifférenciées et complexes; prestation de soins centrés sur le patient, complets, globaux et continus aux patients de tout âge

Communicateur – p. ex. explication aux patients et à leur famille des diagnostics ou des examens prévus; communication pertinente utilisant les supports électroniques et les médias sociaux

¶Adapté par le CMFC pour la médecine familiale des Rôles CanMEDS pour les spécialistes du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada.


Collaborateur – p. ex. soutien et participation d’équipes interprofessionnelles fondées sur la pratique

promoteur de la santé – p. ex. porte-parole de l’importance des déterminants sociaux sur la santé et des soins préventifs (immunisation, cessation du tabagisme, mammographies, test Pap, etc.)

Gestionnaire – p. ex. compréhension et respect des répercussions sur les ressources des décisions cliniques; mise en œuvre de systèmes qui facilitent l’accès aux soins en temps opportun

Érudit – p. ex. engagement vers l’enseignement, la recherche et le maintien des compétences et/ou de la certification, y compris l’apprentissage permanent et le développement professionnel continu

professionnel – p. ex. éthique, professionnalisme, responsabilité sociale, engagement envers un programme d’amélioration continue de la qualité dans la pratique.

Les pratiques de médecine familiale qui répondent à la définition des CMF devraient devenir des sites idéals pour la formation des étudiants en médecine et des résidents en médecine familiale afin qu’ils puissent atteindre les objectifs du Cursus Triple C et intégrer les Quatre principes de la médecine familiale et les rôles CanMEDS-MF dans leur vie professionnelle. De plus, elles devraient devenir un milieu optimal (non seulement pour les étudiants en médecine et les résidents en médecine familiale, mais aussi pour les stagiaires d’autres spécialités et professions médicales) pour acquérir une expérience exceptionnelle dans les domaines de la prestation de soins centrés sur les patients, du travail d’équipe et des soins de grande qualité – les éléments essentiels de l’exercice de la médecine familiale, des soins de première ligne et de la réforme du système de santé du Canada.

Les soins de première ligne et la recherche en médecine familiale Selon l’Institute of Medicine, la recherche comparative sur l’efficacité se définit comme

« la production et la synthèse de données probantes qui comparent les avantages et les inconvénients des méthodes alternatives pour prévenir, diagnostiquer, traiter et surveiller les problèmes cliniques ou d’améliorer la prestation des soins. Cette recherche comparative a pour but d’aider les consommateurs, les cliniciens, les acheteurs et les décideurs à prendre des décisions éclairées qui amélioreront les soins de santé tant pour chaque personne que pour la population en général».51 Telle qu’elle est décrite par l’Institute of Medicine, la recherche comparative sur l’efficacité est vitale pour l’avenir de la médecine familiale et des soins de première ligne et elle soulève l’importance d’étudier continuellement les résultats sur la santé des patients et des populations et l’efficacité des diverses stratégies de prestation de services.

Au Canada, le travail du Réseau canadien de surveillance Sentinelle en soins primaires (RCSSSP) et l’engagement des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) par l’entremise de la Stratégie de recherche axée sur le patient52 sont d’une importance vitale. L’attention portée au soutien à la recherche axée sur le patient dans le cadre des soins de première ligne dispensés dans les collectivités correspond aux priorités des CMF. La participation aux concours visant à obtenir des subventions de recherche comme ceux annoncés dans le cadre de la Stratégie de recherche axée sur le patient doit être fortement encouragée et appuyée.

Les cabinets de médecine familiale qui tiennent lieu de CMF pourraient devenir des laboratoires idéals pour les études qui adoptent les principes de la recherche comparative sur l’efficacité et les priorités définies par le RCSSSP et la Stratégie de recherche axée sur le patient des IRSC. Ce seront d’excellents milieux pour les projets de recherche multisites,


y compris les projets actuels du RCSSSP – un réseau national de médecins de famille qui recueillent des données sur diverses maladies chroniques. Ces médecins utilisent les DMÉ dans leur pratique pour recueillir des données sur les patients atteints de certaines maladies chroniques précises (p. ex. l’hypertension, les ACV) d’un bout à l’autre du pays. Les médecins de famille et leurs collaborateurs du CMF devraient être encouragés à participer à des projets de recherche. Ils devraient aussi encadrer les étudiants en médecine et les résidents qu’ils supervisent et les inciter à participer à ces projets. Les groupes de CMF devraient demander activement des subventions de recherche (comme celles offertes dans le cadre de la Stratégie de recherche axée sur le patient des IRSC) qui permettent d’étudier l’efficacité avec laquelle la médecine familiale et/ou les soins de première ligne améliorent les résultats pour la santé et les expériences vécues par les patients.

RECOMMEnDATIOnS8.1: Les Centres de médecine de famille devraient être reconnus et soutenus par les facultés

de médecine et autres établissements de formation des professionnels de la santé comme des lieux de prédilection pour l’apprentissage par l’expérience des étudiants et résidents.

8.2 : Les Centres de médecine de famille devraient enseigner et mettre de l’avant leurs principaux éléments constitutifs, notamment les soins centrés sur le patient, les équipes ou réseaux, les DMÉ, les rendez-vous accélérés, les soins complets, globaux et continus, la prise en charge des maladies indifférenciées et complexes, la coordination des soins, la recherche fondée sur la pratique et l’amélioration continue de la qualité.

8.3 : Les Centres de médecine de famille devraient fournir aux résidents en médecine familiale un environnement de formation qui représente les objectifs du cursus Triple C fondé sur le développement des compétences, les Quatre principes de la médecine familiale et les rôles CanMEDS-Médecine familiale (CanMEDS-MF) et qui permet aux résidents de les atteindre.

8.4 : Les Centres de médecine de famille devraient être reconnus comme les meilleurs lieux d’apprentissage pour les résidents de toutes les spécialités médicales.

8.5 : Il faut fournir des ressources et un financement suffisants pour permettre à chaque Centre de médecine de famille d’être un site d’enseignement qui répond aux besoins du corps professoral et aux exigences en matière de site.

8.6 : Les Centres de médecine de famille devraient encourager et aider leurs médecins, professionnels de la santé, étudiants et résidents à participer à la recherche menée dans leurs lieux de pratique.

8.7 : Les Centres de médecine de famille devraient être un lieu idéal pour la recherche communautaire sur la santé des patients et l’efficacité des soins et des services.

8.8 : Les concours de subventions de recherche dans le domaine des soins de première ligne et de la médecine familiale comme la « Stratégie de recherche axée sur le patient » des Instituts de recherche en santé du Canada devraient être fortement encouragés.

8.9 : Les médecins de famille et autres professionnels de la santé qui travaillent dans un Centre de médecine de famille devraient être encouragés à présenter activement des demandes de subventions pour étudier l’efficacité des services qu’ils fournissent.


Évaluation

bUt 9 Le Centre de médecine de famille évalue régulièrement l’efficacité de ses services dans le cadre de son adhésion à un programme d’amélioration continue de la qualité (pACQ).

Chaque CMF doit s’engager à suivre un PACQ. Il est important d’assurer la surveillance continue de l’efficacité des services, des résultats pour la santé des patients et de la satisfaction des patients, des professionnels de la santé et des autres prestataires qui composent l’équipe de soins afin de remédier aux lacunes et d’améliorer les résultats. Les indicateurs choisis devraient être propres à chaque cabinet et à chaque milieu communautaire. Le processus d’ACQ pourrait se présenter sous la forme d’un programme d’autoévaluation de l’amélioration de la pratique ou d’un programme d’évaluation effectué par un groupe externe. Bien qu’il soit possible d’utiliser des dossiers papier traditionnels, le suivi des indicateurs cliniques est plus efficace pour évaluer la qualité des soins si on utilise des DMÉ pour normaliser la collecte de données. Le processus d’ACQ de chaque cabinet, qui comprend notamment la définition des indicateurs, le processus d’évaluation, l’analyse et l’examen des résultats et les recommandations découlant du processus, devrait être supervisé par un groupe composé de tous les principaux intervenants du CMF : les médecins de famille, les autres professionnels de la santé membres de l’équipe du CMF et les patients.

Les activités d’ACQ du CMF doivent comprendre le suivi des résultats sur la santé des patients, les processus entourant la prestation des soins dispensés dans le cabinet, notamment ceux qui sont liés à l’accès rapide aux rendez-vous, la sécurité des patients et la satisfaction des membres de l’équipe du CMF et des patients. Selon Snyder et collab., les soins de haute qualité devraient : « [… ] mesurer l’excellence des soins complets et globaux. [Ils] doivent reconnaître la prise en charge réussie de multiples maladies chroniques complexes, répondre aux besoins des patients en matière de counselling et de communication et fournir des soins continus et les autres éléments qui caractérisent les soins complets et globaux. Toutes ces mesures doivent soutenir et améliorer les soins pertinents dispensés au patient et les relations patient– médecin. »53 Par ailleurs, la qualité devrait aussi s’appliquer aux soins que le Centre dispense aux patients pendant la visite et entre les visites.54(p788)

On procède actuellement à la mise en place d’indicateurs pour évaluer la qualité des soins dans plusieurs modèles de soins de première ligne au Canada et ailleurs dans le monde. À certains endroits, le financement public et privé destiné aux cabinets de médecins va de pair avec l’atteinte de cibles liées aux indicateurs, y compris les indicateurs qui démontrent le bon rapport coût-efficacité des soins et l’amélioration des résultats pour la santé. Certaines provinces canadiennes ont commencé à associer des mesures incitatives financières aux résultats cliniques et aux cibles (modèles de « rémunération au rendement »). Cette approche a ses bienfaits mais elle comporte aussi des risques si les incitatifs financiers et les ressources deviennent excessivement centrés sur les patients souffrant de certains problèmes de santé ou sur ceux qui sont le plus aptes à atteindre les cibles visées, alors qu’on retarde ou refuse la prestation des soins à d’autres patients.

Conformément à la section sur les soins complets et globaux (but 5), les guides de pratique clinique et les indicateurs de performance actuels pourraient être plus bénéfiques et plus pertinents dans le cadre de soins dispensés aux patients souffrant de problèmes de santé isolés. Au Canada, la plupart des soins sont dispensés dans des milieux de soins de première ligne et de médecine familiale, où un grand nombre de patients — particulièrement les personnes âgées


et ceux atteints de maladies chroniques — présentent plusieurs comorbidités. Par conséquent, les guides de pratique clinique et les indicateurs de rendement doivent tenir compte des patients qui présentent des comorbidités et des problèmes de santé complexes.

Les objectifs, les buts et les recommandations qui définissent un CMF pourraient servir à établir les indicateurs de qualité des initiatives d’ACQ menées dans les cabinets de médecine familiale partout au Canada. À ces critères pourraient s’ajouter les indicateurs actuellement élaborés et recommandés par certains organismes comme Agrément Canada, Qualité des services de santé Ontario et le modèle américain du centre de médecine de famille centré sur les

patients (voir Annexe D pour de plus amples renseignements). Le CMFC s’engage à collaborer avec ces groupes pour poursuivre le développement du processus d’ACQ des CMF et des pratiques de médecine familiale à l’échelle nationale. À cette fin, nous recommandons la tenue annuelle de forums nationaux multilatéraux pour évaluer l’efficacité des CMF. Ces forums permettraient de recueillir des commentaires sur les progrès et les défis auxquels les équipes des CMF sont confrontées partout au pays et contribueraient à l’élaboration d’indicateurs d’ACQ applicables à tous les CMF au pays. Ils attireraient les représentants des principales parties concernées par les CMF, notamment les médecins de famille, les autres professionnels de la santé, les organismes axés sur la qualité des soins et la sécurité dans les cabinets de médecine familiale, les gouvernements et les patients.

La qualité dans la pratique de la médecine familiale

L’université McMaster à Hamilton (Ontario)a lancé un projet sur la qualité dans la pratique de la médecine familiale. Le projet vise à mettre

sur pied un programme d’ACQ complet et intégré en Ontario qui promeut et reconnaît l’excellence dans la pratique de la médecine familiale. Le projet recommandera un outil

d’évaluation interdisciplinaire destiné aux pratiques de la médecine familiale.

RECOMMAnDATIOnS9.1 : Les Centres de médecine de famille doivent mettre en œuvre des programmes d’ACQ qui évaluent la

qualité et le rapport coût/efficacité des services fournis et mesurent la satisfaction de leurs patients et prestataires.

9.2 : Des indicateurs devraient être définis pour aider à orienter les activités d’ACQ des Centres de médecine de famille en fonction des objectifs, buts et recommandations décrits dans le présent document et d’autres indicateurs de qualité publiés pour la médecine familiale.

9.3 : Pour assurer qu’ils seront utiles à la population desservie par les milieux de soins de première ligne/médecine familiale, les guides de pratique clinique et les indicateurs de rendement doivent s’appliquer aux patients présentant des comorbidités et des troubles de santé complexes.

9.4 : Tous les membres de l’équipe de professionnels de la santé, de même que les stagiaires et les patients, devraient participer aux activités d’ACQ menées dans chaque Centre de médecine de famille.

9.5 : Des forums nationaux multilatéraux devraient être créés afin de surveiller et d’évaluer l’efficacité des Centres de médecine de famille partout au Canada.


Soutien du système

bUt 10 Le Centre de médecine de famille est fermement secondé : i) à l’interne, par des structures de gouvernance et de gestion définies par chaque pratique, et ii) à l’externe, par toutes les parties prenantes, y compris les gouvernements, le grand public et d’autres professions reliées à la santé, ainsi que leurs organisations à travers le Canada.

i) Gouvernance et gestion de la pratiqueUne bonne gouvernance de la pratique est essentielle pour parvenir à un processus intégré de planification, de coordination, de mise en œuvre et d’évaluation.55 L’application des modèles de gouvernance dans chaque province ou territoire ou dans chaque cabinet dépend de plusieurs variables et devrait être adaptée à chaque milieu. La fonction de gouvernance devrait servir d’assise pour créer et maintenir les relations d’équipe, effectuer la planification stratégique et la gestion financière, déterminer et améliorer les résultats, établir l’obligation de rendre des comptes, gérer les risques, mettre en place un processus de règlement des différends et fixer les paramètres des fonctions administratives.56

Chaque CMF devrait définir clairement ses structures et ses fonctions de gouvernance et d’administration, et préciser qui sont les responsables de chaque fonction. La complexité de ces structures variera selon la taille de chaque pratique, de l’équipe qui y travaille et des besoins de la population desservie. Chaque CMF devrait mettre sur pied un plan d’organisation. En matière de gouvernance, il conviendrait d’élaborer des politiques et des procédures et de les actualiser régulièrement, surtout dans les plus grands cabinets. Ces politiques et procédures guideront les activités dans des secteurs comme l’organisation des services cliniques, les systèmes de prise de rendez-vous, la gestion de l’information, de même que les installations, l’équipement et les fournitures, les ressources humaines, la définition des rôles et responsabilités cliniques et administratifs des membres de l’équipe du CMF, le budget et les finances, les questions liées aux responsabilités juridiques, la sécurité des patients et de leurs prestataires de soins et l’ACQ.

Bien que le médecin de famille soit le premier prestataire responsable des soins

Étude de cas : Partenariat en médecine familialeEn Colombie-Britannique, la Vancouver Division of Family Practice a adopté une approche concertée pour la prestation des soins par l’entremise d’un partenariat entre Family Physicians of Vancouver, General Practice Services Committee, Vancouver Coastal Health Authority, le ministère des Services de santé de la province, Health System Planning Division et l’Association médicale de la Colombie-Britannique (collectivement appelés les « Partenaires »). La Division of Family Practice a été créée pour répondre aux demandes des médecins de famille et du public qui réclamaient un meilleur accès aux bienfaits des soins de première ligne et une amélioration de la qualité et des pratiques et pour augmenter la confiance vis-à-vis du système de soins de santé. Ses responsabilités ne recoupent pas celles des autorités sanitaires. La Division of Family Practice cherche surtout à étendre l’influence et le leadership de la médecine familiale clinique aux échelons local, régional et provincial.55

Sources : Thompson Region Division of family Practice Annual Report, 2010


continus de chacun de ses patients, les services cliniques que le patient recevra au cours d’une visite seront aussi fournis par d’autres membres de l’équipe en fonction de leurs compétences professionnelles et personnelles. Les rôles et responsabilités cliniques, tout comme les responsabilités de gouvernance, d’administration ou de gestion, varieront d’un lieu à l’autre et devraient être déterminés par les responsables de la supervision de chaque CMF. Les politiques et procédures qui guident le CMF doivent clairement décrire ces décisions, quelles qu’elles soient. Les responsables de la gouvernance, de l’administration et de la gestion du CMF devraient avoir accès aux programmes de développement du leadership dont ils auront besoin.

Chaque CMF doit aussi donner aux patients des occasions de se faire entendre et de participer à la planification et à l’évaluation continues des services qui y sont offerts.

Outre l’orientation essentielle que procureront les structures de gouvernance et d’administration de chaque CMF, on pourra retirer des avantages en collaborant avec d’autres pratiques de médecine de la collectivité ou de la région. À titre d’exemple, citons la Vancouver Division of Family Practice, une initiative qui, entre autres, peut offrir un soutien par les pairs pour développer de nouveaux modèles ou de nouvelles stratégies visant la prestation de soins en médecine familiale et participer à la planification concertée des ressources humaines en santé et des médecins. Elle peut aussi aider à cerner et à régler les problèmes d’accès aux soins et les besoins de la collectivité, proposer des pistes de solution et évaluer les résultats sur la santé de la population desservie.

ii) Soutien apporté aux parties prenantes Pour réaliser notre vision et faire en sorte que chaque pratique de médecine familiale au Canada devienne un CMF, nous aurons besoin du soutien et de la participation des nombreuses parties prenantes du système de santé. Il faudra d’abord compter sur les médecins de famille et les autres professionnels de la santé qui joueront un rôle crucial au sein des équipes des CMF, en organisant et dispensant les soins aux patients à l’intérieur des pratiques et par l’entremise des réseaux auxquels ils sont liés dans toute la collectivité ou la région desservie; sur les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux; et surtout, sur les populations canadienne et québécoise —les personnes desservies—qui doivent comprendre et appuyer cette vision.

Pour atteindre leurs objectifs, les CMF devront bénéficier de l’aide des divers paliers gouvernementaux, qui devront transmettre le message et fournir le financement et les autres ressources requises. Cette aide doit comprendre l’assurance d’obtenir un soutien financier pour soutenir les activités de tous les membres de l’équipe du CMP ainsi que leurs responsabilités cliniques, de recherche et administratives. Il convient également de soutenir les composantes fondamentales de la pratique, à savoir les DMÉ et les stratégies centrées sur les patients (visites en groupe, communications électroniques entre patients et professionnels de la santé). Enfin, le système doit garantir que tous les professionnels de la santé qui composent l’équipe d’un CMF bénéficient d’une couverture adéquate en matière de responsabilité civile et que les ressources seront suffisantes pour assurer que chaque CMF sera un milieu optimal pour accueillir des étudiants et des résidents et mener des recherches sur la pratique de la médecine familiale.

La viabilité du système de santé au Canada repose sur le besoin d’assurer que les soins de première ligne et la médecine familiale s’appuient sur des assises solides. Le financement futur des soins de santé, particulièrement par le gouvernement fédéral, versé par l’entremise d’accords entre les


gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, doit être prorogé d’au moins une autre décennie au-delà de la fin de l’accord actuel en 2014. Contrairement aux ententes négociées antérieurement, les nouveaux accords sur le financement des soins de santé doivent définir clairement l’obligation de rendre des comptes et exiger que chaque instance admissible à recevoir les fonds atteigne des cibles explicitement fixées. Ces accords doivent maintenir ou accroître les engagements à l’égard des soins de première ligne et de la médecine familiale, de la prévention des maladies et des blessures, de la santé de la population, des DMÉ, des soins à domicile et de l’assurance médicaments, car chacune de ces composantes est vitale à l’atteinte des engagements des CMF envers la prestation de soins centrés sur le patient et de soins continus, complets et globaux. Comme l’a déclaré le commissaire Roy Romanow en déposant le rapport final de la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada : « L’argent neuf que je me propose d’investir dans les soins de santé servira à stabiliser le système et à appuyer le changement durable à long terme. Je ne cesserai jamais de le répéter : « le statu quo n’est pas une option. »57

Investir dans des pratiques de médecine familiale bien soutenues qui fonctionnent selon le modèle d’un CMF pourrait réduire les coûts et améliorer les résultats pour la santé, comme l’ont démontré Hollander et collab. dans leur rapport sur les patients atteints de maladies chroniques (diabète et insuffisance cardiaque congestive).19 Aux États-Unis, il a été établi que les investissements importants engagés dans les Centres de médecine de famille centrés sur les patients (Patient-Centered Medical Homes) ont pu être récupérés au cours de la première année en modifiant les modèles d’utilisation des services par le patient, particulièrement le dégorgement des services d’urgence.58

Les patients qui bénéficiaient de soins continus dispensés par leur propre médecin de famille dans un cabinet de soins de première ligne ont été hospitalisés moins souvent et, dans l’ensemble, leurs soins ont coûté moins cher au système. Starfield et collab. ont aussi révélé que la prestation de soins par un même fournisseur et la continuité des soins procurent des avantages potentiels à toutes les populations de patients, y compris ceux atteints de maladies chroniques.12 Conformément au Projet de transformation des soins de santé de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada et de l’AMC, la responsabilité financière est importante, mais il n’en demeure pas moins qu’au Canada, le but est d’obtenir un accès en temps opportun aux soins et les meilleurs résultats possibles sur la santé. Avec un soutien adéquat, les CMF ont un rôle à jouer dans l’atteinte de ces buts : ils sont le carrefour qui ouvre l’accès aux soins et coordonne tous les services dont les populations desservies ont besoin. Ainsi, les CMF renforceront l’assise de notre système de santé : les soins de santé de première ligne.

Rémunération des médecins En 1994, un groupe de leaders de la médecine familiale proposait un modèle de rémunération mixte (capitation, à l’acte et bonis incitatifs) pour les médecins de famille.59, 60 En 2001, la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS) a confié à une équipe de chercheurs le mandat de concevoir une synthèse politique sur les soins de première ligne. Pour les médecins, leur rapport recommande une rémunération de type forfaitaire ou un mode de paiement mixte par capitation, par rémunération à la vacation et/ou à l’acte.61

L’expérience que nous cumulons grâce aux nouveaux modèles de pratique de la médecine familiale, comme les équipes de médecine de famille en Ontario, donnent à penser que là où ils existent, les modèles de financement mixtes émergent comme le mode de rémunération de prédilection des médecins de famille. Des recherches soutenues sont nécessaires pour déterminer l’incidence de ce mode de rémunération sur l’atteinte des cibles


fixées pour l’accès aux soins, les résultats sur la santé des patients et de la population et la satisfaction du patient et du médecin. Les CMF pourraient s’avérer d’excellents laboratoires pour étudier les répercussions et le rapport coût/efficacité du financement mixte ou d’autres stratégies de rémunération des médecins. Il n’est reste pas moins qu’une rémunération adéquate doit être adoptée non seulement pour les médecins de famille, mais pour tous les membres des équipes des CMF.

RECOMMAnDATIOnS10.1 : Les rôles et les responsabilités d’administration, de gouvernance et de gestion

devraient être clairement définis et soutenus dans chaque Centre de médecine de famille.

10.2 : Les responsables de l’administration, de la gouvernance et de la gestion varieront d’un Centre à l’autre et devraient être nommés par les parties prenantes de chaque pratique.

10.3 : Les programmes de développement du leadership devraient être offerts aux responsables de l’administration, de la gouvernance et de la gestion de chaque Centre de médecine de famille.

10.4 : Les Centres de médecine de famille devraient pouvoir compter sur un financement suffisant pour soutenir leurs activités, y compris les activités cliniques, administratives, pédagogigues et de recherche de tous les membres des équipes du Centre de médecine de famille.

10.5 : Les modèles de rémunération mixte devraient être introduits dans chaque province ou territoire comme l’option souhaitée pour rémunérer les médecins de famille qui travaillent dans des Centres de médecine de famille.

10.6 : Les conséquences et l’efficacité des divers modes de rémunération des médecins sur l’accès aux soins, l’état de la santé du patient et la satisfaction des patients et des prestataires devraient faire l’objet d’une évaluation continue.

10.7 : Les gouvernements, le public, les médecins de famille et les autres professionnels de la santé et leurs associations doivent appuyer les Centres de médecine de famille et s’associer à leur mise en œuvre et à leur maintien partout au pays.

10.8 : Les futures ententes fédérales-provinciales-territoriales sur le financement de la santé doivent comporter des dispositions de reddition de comptes précises, qui stipulent que chaque instance admissible au financement doit atteindre les cibles explicitement définies, y compris des cibles visant les soins de première ligne et la pratique de la médecine familiale globale.

10.9 : Tout futur accord fédéral-provincial-territorial sur la santé doit comporter un engagement envers les priorités établies pour les soins de première ligne, la pratique de la médecine familiale et les Centres de médecine de famille, y compris la prévention des maladies et des blessures, la santé de la population, les DMÉ, les soins à domicile et l’assurance médicaments.

10.10 : Le présent Accord fédéral-provincial-territorial sur la santé qui prend fin en 2014 doit être prorogé d’au moins une autre décennie.


Conclusion

Le document La pratique de la médecine familiale : le Centre de médecine de famille est présenté aux Canadiens et Canadiennes comme une vision — une vision de l’avenir de la médecine familiale, une vision de meilleurs soins axés sur le patient et de meilleurs résultats sur la santé.

Le Centre de médecine de famille reconnaît à la fois les besoins changeants de la population canadienne et québécoise et l’évolution de la façon dont les médecins de famille et les autres professionnels de la santé leur dispensent des soins. Le CMF cherche à améliorer les soins centrés sur le patient en favorisant la collaboration entre le médecin de famille de chaque patient et une équipe de professionnels de la santé. Le CMF entend faire fond sur la contribution historique des médecins de famille et des autres prestataires au bien-être et à la santé de notre population ainsi que sur les modèles de pratique de la médecine familiale et de soins de première ligne qui émergent partout au pays. Le CMF ne veut pas remplacer ces programmes émergents : il entend plutôt les étoffer et les renforcer. Il offre la possibilité aux différents programmes déjà en place et aux nouveaux programmes d’incorporer les meilleures caractéristiques des divers modèles, tout en demeurant centrés sur les besoins uniques que chacun doit combler dans sa propre province, région ou collectivité.

Mais surtout, cette vision propose des buts et des recommandations pouvant servir d’indicateurs qui permettront aux patients, aux médecins de famille, aux autres professionnels de la santé, aux chercheurs, aux bailleurs de fonds, aux planificateurs de la santé et aux décideurs d’évaluer l’efficacité de tous les modèles de médecine familiale au Canada. Les cabinets ou pratiques de médecine familiale qui atteignent les buts et suivent les recommandations décrites dans cette vision deviendront des CMF. Il convient d’aider et d’encourager chaque cabinet de médecine familiale au Canada à atteindre cet objectif. Tous les Canadiens et les Canadiennes qui cherchent à obtenir les meilleurs soins possibles pour eux et leurs proches méritent que cette vision devienne réalité.


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Annexe Amodèles de Centre de médecine de famille/ de soins de première ligne au Canada

Colombie-britannique – Réseau de santé intégrés (Integrated Health Network ou IHn)http://www.primaryhealthcarebc.ca/phc/ (général – aucune discussion des équipes)http://www.viha.ca/phc_cdm/phc_cdm_prog/ihn.htm (Victoria Island, à titre d’exemple)

Alberta – Réseau de soins de première ligne (Primary Care Network ou pCn)

http://www.albertapci.ca/Pages/default.aspx

Saskatchewan – Réseau et équipe de soins de première ligne (Primary Health Care Network and Teams)http://www.health.gov.sk.ca/primary-health-care-networks-and-teams

http://www.healthcouncilcanada.ca/docs/rpts/2009/TeamsInAction_Saskatchewan_Summary.pdf

manitoba – Réseau de services médicaux intégrés (RSmI)

http://www.gov.mb.ca/health/phc/pin/index.fr.html

Ontario – Équipes Santé familiale

http://www.health.gov.on.ca/renouvellement/fhtf/fht_mnf.html

Québec –Groupe de médecine de famille

http://www.formulaire.gouv.qc.ca/cgi/affiche_doc.cgi?dossier=7402&table=0

nouveau-brunswick – Réseau des centres de santé communautaire (CSC)

http://www.gnb.ca/0051/0053/chc-f.asp

http://www.healthcouncilcanada.ca/docs/rpts/2009/TeamsInAction_NewBrunswick_Summary_fr.pdf

nouvelle-Écosse – Équipes de soins de santé primaire

http://www.healthcouncilcanada.ca/docs/rpts/2009/TeamsInAction_NovaScotia_Summary_fr.pdfhttp://www.healthteamnovascotia.ca/

Île-du-prince-Édouard – Équipes de soins de santé familiale (Family Health Care Teams)http://www.healthpei.ca/index.php3?number=1020492&lang=F

terre-neuve-et- Labrador – Équipes de soins de santé primaire

http://www.healthcouncilcanada.ca/docs/rpts/2009/TeamsInAction_Newfoundland_Summary_fr.pdf

Yukon

http://www.healthcouncilcanada.ca/docs/rpts/2009/TeamsInAction_Yukon_Summary_fr.pdf

territoires du nord-Ouest

http://www.healthcouncilcanada.ca/docs/rpts/2009/TeamsInAction_NorthwestTerritorries_Summary_fr.pdf

nunavut http://www.healthcouncilcanada.ca/docs/rpts/2009/TeamsInAction_Nunavut_Summary_fr.pdf


Annexe B

processus de consultation sur le Document de travail Dans un document de travail publié en 2009, le CMFC définissait le Centre de médecine de famille comme un établissement de soins médicaux centrés sur les patients où : 1) les patients ont leur propre médecin de famille qui dispense et dirige leurs soins médicaux; 2) les soins s’adressent à l’entité globale du patient; 3) les soins sont coordonnés, continus et complets, les patients ayant accès à une équipe interprofessionnelle; 4) l’accès aux rendez-‐vous est accru; 5) la pratique comprend une technologie de l’information bien soutenue, dont des dossiers médicaux électroniques; 6) la rémunération soutient le modèle de soins; 7) l’amélioration de la qualité et la sécurité des patients sont les principaux objectifs.

Suivant la publication de ce document, nous avons recueilli les commentaires de quelque 170 particuliers et organismes, dont des médecins de famille (membres et non-membres du CMFC), des représentants du public, des chercheurs en médecine familiale et en soins de première ligne, des organisations sœurs de soins de santé, des organismes de réglementation, les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux et des membres du grand public.

Un document récapitulatif exhaustif, qui contenait les commentaires susmentionnés, a ensuite été préparé et revu par le Groupe de travail du CMFC sur le Centre de médecine de famille (qui relève du Comité consultatif sur la pratique de la médecine familiale du CMFC). Enfin, le document a été examiné dans le cadre d’un Forum des leaders du CMFC sur le Centre de médecine de famille en avril 2010 où les participants ont peaufiné les commentaires et établi l’orientation du présent document de vision.

Nous avons ensuite recueilli des commentaires sur la version préliminaire de ce document au sein du CMFC et auprès de représentants des patients et de certains groupes de professionnels de la santé.


Annexe C

modèle du Comité coordonnateur provincial des relations entre les collectivités et les centres hospitaliers (pCCCAR) de l’Ontario

1er principe : La relation médecin/patient est essentielle.

• Représentation des patients auprès du système

• Soins de santé mentale de première ligne, dont le soutien psychosocial

• Soutien pour les malades en phase terminale

2e principe : Le médecin de famille est un clinicien compétent.

• Interventions appropriées pour les maladies épisodiques et les blessures

• Soins génésiques de première ligne

• Diagnostic et traitement initial et continue des maladies chroniques

• Traitement de la majorité des maladies (en collaboration avec des consultants, au besoin)

• Soins de soutien dans les hôpitaux, à domicile et dans les établissements de soins communautaires

3e principe : Le médecin de famille est une ressource pour une population définie de patients.

• Étude des effets sur la santé

• Mesures de promotion fondées sur des données cliniques et médecine préventive

• Éducation et soutien à l’autonomie

4e principe : La médecine familiale est une discipline communautaire.

• Mesures pour la prestation de soins 24 heures/24, 7 jours semaine pour les urgences

• Coordination de services et consultations

• Coordination des soins et accès aux services de réadaptation


** Le 1er avril 2011, QSSO, jusqu’ici appelé Conseil ontarien de la qualité des services de santé (COQSS) s’est joint au Partenariat de l’amélioration de la qualité et de l’innovation (PAMQI) afin de préconiser des soins de santé plus efficaces, centrés sur le patient.

Annexe D

exemples d’indicateurs d’amélioration de la qualité des soins de première ligne/de médecine familiale communautaires

Agrément Canada est un organisme indépendant sans but lucratif, agréé par l’ISQua, l’International Society for Quality Health Care. Il fournit aux organismes de soins de santé nationaux et internationaux un examen, qui est mené par des pairs de l’extérieur, afin d’évaluer la qualité de leurs services selon des normes d’excellence. Ses normes sur les soins de santé primaires se trouvent au http://www.accreditation.ca/fr/content.aspx?pageid=1654&langType=3084

Le modèle américain du Patient-Centered Medical Home a été conçu par l’American Academy of Family Physicians, l’American Academy of Pediatrics, l’American College of Physicians, et l’American Osteopathic Association. Outre ces organismes, le Patient-Centered Primary Care Collaborative (PCPCC), une coalition de plus de 260 groupes de défense des droits des patients, des grands employeurs, des régimes d’assurance santé et d’organisations de médecins a été créée pour promouvoir le centre de médecine de famille. Entre autres, le groupe a créé une liste de vérification sur le centre de médecine de famille que vous trouverez à l’adresse : http://www.aafp.org/online/etc/medialib/aafp_org/documents/membership/pcmh/checklist.Par.0001.File.tmp/PCMHChecklist.pdf.

Qualité des services de santé Ontario (QSSO)** coordonne et renforce la mise en œuvre d’activités et l’utilisation de technologies fondées sur les données probantes; appuie l’amélioration continue de la qualité et continue d’évaluer et de rendre compte au public sur les résultats du système de santé. Son mandat comprend la recommandation de soins appuyés par les meilleures données scientifiques, la promotion continue de l’adoption de normes en matière de soins par les fournisseurs de soins et la surveillance du rendement du système de santé et la reddition de compte à la population. Les initiatives de QSSO visant à améliorer la qualité des soins de première ligne se trouvent au : http://www.qiip.ca/quality_improvement.php et au http://www.qiip.ca/qualityinplc.php. Les outils de QSSO pour les équipes se trouvent au http://www.ohqc.ca/fr/qi_teams.php.


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SeptembRe 2011