Slide 1
Ulkus Diabetes mellitusPembimbing : dr. Bakri Hasbullah, Sp. B
FINACS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014
Pendahuluan Di Indonesia berdasarkan penelitian epidemiologis
didapatkan prevalensi diabetes mellitus sebesar 1,5 2,3% pada
penduduk yang usia lebih 15 tahun,bahkan di daerah urban prevalensi
DM sebesar 14,7% dan daerah rural sebesar7,2%. Prevalensi tersebut
meningkat 2-3 kali dibandingkan dengan negara maju, sehingga DM
merupakan masalah kesehatan masyarakat yang seriusPendahuluan
Penderita DM berisiko 29 kali terjadi komplikasi ulkus
diabetika. Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan
kulit yang disebabkan adanya makroangiopati sehingga terjadi
vaskuler insusifiensi dan neuropati. Ulkus diabetika mudah
berkembang menjadi infeksi karena masuknya kuman atau bakteri dan
adanya gula darah yang tinggi menjadi tempat yang strategis untuk
pertumbuhan kumanPendahuluan Ulkus diabetika kalau tidak segera
mendapatkan pengobatan dan perawatan, maka akan mudah terjadi
infeksi yang segera meluas dan dalam keadaan lebih lanjut
memerlukan tindakan amputasi.Prevalensi penderita ulkus diabetika
di Indonesia sekitar 15%, angka amputasi 30%, angka mortalitas 32%
dan ulkus diabetika merupakan sebab perawatan rumah sakit yang
terbanyak sebesar 80% untuk DM.
DEFINISI
Ulkus diabetes adalah suatu luka terbuka pada lapisan kulit
sampai ke dalam dermis yang biasanya terjadi di telapak kaki akibat
komplikasi penyakit diabetes melitus.
EPIDEMIOLOGIMenurut The National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Disease diperkirakan 16 juta orang Amerika
Serikat diketahui menderita diabetes, dan jutaan diantaranya
beresiko untuk menderita diabetes. Dari keseluruhan penderita
diabetes, 15% menderita ulkus di kaki, dan 12-14% dari yang
menderita ulkus di kaki memerlukan amputasi.
EPIDEMIOLOGISeparo lebih amputasi non trauma merupakan akibat
dari komplikasi ulkus diabetes, dan disertai dengan tingginya angka
mortalitas, reamputasi dan amputasi kaki kontralateral. Bahkan
setelah hasil perawatan penyembuhan luka bagus, angka kekambuhan
diperkirakan sekitar 66 %, dan resiko amputasi meningkat sampai
12%
ETIOLOGI
neuropati,penyakit arterial, tekanan dan deformitas kaki.
PATOFISIOLOGI
Neuropati PeriferNeuropati disebabkan karena peningkatan gula
darah yang lama sehingga menyebabkan kelainan vaskuler dan
metabolik. Peningkatan kadar sorbitol intraseluler, menyebabkan
saraf membengkak dan terganggu fungsinya.Penurunan kadar insulin
sejalan dengan perubahan kadar peptida neurotropik,perubahan
metabolisme lemak, stres oksidatif, perubahan kadar bahan vasoaktif
seperti nitrit oxide mempengaruhi fungsi dan perbaikan saraf.
Kombinasi antara pembengkakan saraf yang disebabkan berbagai
mekanisme dan penyempitan kompartemen karena glikosilasi kolagen
menyebabkan double crush syndrome yang dapat menimbulkan kelainan
fungsi saraf motorik, sensorik dan autonomik.
PATOFISIOLOGI
Penyakit ArterialPeningkatan viskositas darah yang terjadi pada
pasien diabetes timbul berawal pada kekakuan mernbran sel darah
merah & aggregasi eritrosit -> hambatan aliran &
kerusakan pada endotelial -> penurunan aliran darah ->
kompensasi dalam tekanan perfusi -> transudasi melalui kapiler
-> viskositas darah.
TekananDiabetes dapat memberikan dampak buruk pada sendi dan
tendon-> biasanya pada tendon achiles -> advanced
glycosylated end prodruct (AGEs) berhubungan dengan molekul kolagen
pada tendon -> menyebabkan hilangnya elastisitas dan pemendekan
tendon -> akibat ketidakmampuan gerakan dorsofleksi telapak
kaki, arkus dan kaput metatarsal mendapatkan tekanan tinggi ->
gangguan berjalan (gait) ->-> tekanan yang terus menerus
akhirnya terjadi kerusakan jaringan lunak -> tidak terasanya
panas dan dingin, tekanan sepatu yang salah, kerusakan akibat benda
tumpul atau tajam -> pengelepuhan dan ulserasi -> aliran
darah yang buruk meningkatkan resiko kehilangan anggota gerak pada
penderita diabetesDIAGNOSIS KLINISAnamnesis riwayat
Sebagian besar orang yang menderita penyakit atherosklerosis
pada ekstremitas bawah tidak menunjukkan gejala
(asimtomatik).Penderita yang menunjukkan gejala didapatkan
claudicatio, nyeri iskemik saat istirahat, luka yang tidak sembuh
dan nyeri kaki yang jelas.Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan ulkus dan keadaan umum ekstremitasPenilaian
kemungkinan isufisiensi vaskulerPenilaian kemungkinan neuropati
periferPemeriksaan Ekstremitas
Ulkus diabetes mempunyai kecenderungan terjadi pada beberapa
daerah yang menjadi tumpuan beban terbesar, seperti tumit, area
kaput metatarsal di telapak, ujung jari yang menonjol (pada jari
pertama dan kedua). Ulkus dapat timbul pada malleolus karena pada
daerah ini sering mendapatkan trauma.Kelainan-kelainan lain yang
ditemukan pada pemeriksaan fisik:o Callus hipertropiko Kuku yang
rapuh/pecaho Hammer toeso FissurePenilaian isufisiensi arteri
perifer
hilangnya atau menurunnya nadi perifer dibawah level tertentu.
adanya bunyi bising (bruit) pada arteri iliaka dan femoralis,atrofi
kulit,hilangnya rambut pada kaki, sianosis jari kaki, ulserasi dan
nekrosis iskemia,kedua kaki pucat pada saat kakidiangkat setinggi
jantung selama 1-2 menitPenilaian neuropati periferhilangnya
sensasi rasa getar dan posisi, Hilangnya reflek tendon dalam,
ulserasi tropik, foot drop, atrofi otot, pembentukan calus
hipertropik khususnya pada daerah penekanan misalnya pada
tumit.PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan darah : lekositosis
adanya abses atau infeksi lainnya pada kaki. Penyembuhan luka
dihambat oleh adanya anemia. Profil metabolik : pengukuran kadar
glukosa darah, glikohemoglobin dan kreatinin serum untuk menentukan
kecukupan regulasi glukosa dan fungsi ginjalPemeriksaan
laboratorium vaskuler noninvasif : Pulse Volume Recording (PVR),
atau plethymosgrafi.PEMERIKSAAN RADIOLOGISPemeriksaan foto polos
pada kaki diabetik dapat menunjukkan demineralisasi dan sendi
Charcot serta adanya osteomielitisarteriografi diperlukan untuk
memperlihatkan luas dan makna penyakit atherosklerosis.Grade ulkus
diabetikum WagnerGrade 0 : tidak ada luka, dapat terjadi
deformitas/selulitisGrade I : merasakan hanya sampai pada permukaan
kulit (superfisial)Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan
tulangGrade III : terjadi abses, osteomielitis, sepses sendiGrade
IV : gangren pada kaki bagian distalGrade V : gangren pad seluruh
kakiTatalaksana DebridementDebridement adalah suatu tindakan untuk
membuang jaringan nekrosis, callus dan jaringan fibrotik. Jaringan
mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke jaringan
sehat.Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang
membantu proses penyembuhan lukaMetode debridement yang sering
dilakukan yaitu surgical (sharp), autolitik, enzimatik, kimia,
mekanis dan biologis.Metode surgical, autolitik dan kimia hanya
membuang jaringan nekrosis (debridement selektif).metode mekanis
membuang jaringan nekrosis dan jaringan hidup (debridement non
selektif).Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa
tingkatanTingkat 0. edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus
yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat
mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang
yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya
diatasi dengan penggunaan alas kaki buatan, umumnya memerlukan
tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan
pembenahan deformitas. Tingkat I. Memerlukan debridemen jaringan
nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan
pengurangan beban. Tingkat II. Memerlukan debridemen, antibiotik
yang sesuai dengan hasil kultur,perawatan lokal luka dan teknik
pengurangan beban yang lebih berarti. Tingkat III. Memerlukan
debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian,
imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral
yang sesuai dengan kultur. Tingkat IV. Pada tahap ini biasanya
memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh
kaki.
Perawatan LukaSetelah debridement -> oleskan klorida ganti
natrium lembab atau natrium klorida isotonik gel (misalnya,
Normlgel, intrasite gel) atau pasta hydroactive (misalnya,
Duoderm). Luka kering: hidrokoloid dressing, seperti DuoDERM atau
intrasite hidrokoloid, yang kedap oksigen, kelembaban, dan bakteri;
mempertahankan lingkungan lembab, dan mendukung debridement
autolytic. Pilihan yang baik untuk luka yang relatif kering. Luka
eksudatif: dressing serap, seperti alginat kalsium (misalnya,
Kaltostat, Curasorb), sangat serap dan sesuai untuk luka eksudatif.
Alginat yang tersedia dalam bentuk tali, yang berguna untuk kemasan
luka dalam. Luka Sangat eksudatif: dressing kasa Diresapi
(misalnya, Mesalt) atau dressing hydrofiber (misalnya, Aquacel,
Aquacel-Ag) berguna untuk luka sangat eksudatif.Luka yang
terinfeksi: Untuk luka dangkal yang terinfeksi, menggunakan
Silvadene (perak sulfadiazin) jika pasien tidak alergi terhadap
obat sulfa, jika alergi sulfa ada, baik salep bacitracin-seng atau
Neosporin adalah alternatif yang baik. dressing hydrofiber-perak
(Aquacel-Ag) dapat membantu luka kontrol yang baik eksudatif dan
berpotensi terjajah. Luka tertutup cairankering: hanya melindungi
luka sampai mengering eschar dan memisahkan mungkin manajemen
terbaik. Daerah yang sulit untuk perban: perban daerah anatomi yang
beresiko terkena tekanan, seperti di sekitar ulkus tumit,
membutuhkan pembalut yang selaras, seperti hidrokoloid tipis
ekstra.Fragile periwound skin: Hidrogel lembaran dan bentuk
nonadhesive berguna untuk mengamankan dressing luka ketika kulit di
sekitarnya sangat rentan.
Pencegahan komplikasi
Setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga
menuntut perhatian penuh.Kaki harus dibersihkan secara teliti dan
dikeringkan dengan handuk kering setiap kali mandi.Kaki harus
diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya.Kaki harus dilindungi
dari kepanasan, batu atau pasir panas dan api.Sepatu harus cukup
lebar dan pas.Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat.
Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa
lipatan.Lakukan perawatan kuku kaki secara teratur.Cuci dan
keringkan kaki secara hati-hati setiap hari.Gunakan bedak
antijamur.Jangan berjalan tanpa alas kaki.Jangan menggunakan sepatu
yang terlalu sempit.Jangan menggunakan botol berisi air
panas.Jangan menyepelekan setiap trauma pada kaki.
