SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEASLIAN DOKUMEN 

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : Jenis Kelamin : Tempat, Tgl. Lahir : Alamat Domisili : Nomor KTP : Asal PT S1 : Program Studi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh informasi/dokumen yang saya berikan untuk mendaftar Beasiswa Program Magister Lanjut Doktor (PMLD) adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika di kemudian hari diketahui saya telah memberikan informasi/dokumen palsu atau tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum yaitu digugurkan sebagai penerima beasiswa dan mengganti semua kerugian keuangan negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………, …. Desember 2018 Pembuat Pernyataan,

Materai 6000

Nama