Tympanometri som screeningsredskab for sekretorisk otitis media ved børneundersøgelser

i almen praksis

- et litteraturstudie

Udarbejdet af

Barbara Lund Susanne Fischer Hansen

Vejleder; Mogens Vestergaard

September 2008

1

Indholdsfortegnelse:

Introduktion side 3 Formål med forskningsopgaven side 4

Metode og materialer side 4

Tympanometri side 5

- Baggrund og tolkning side 5 - Udførelse side 8 - Fejlkilder side 8

Sensitivitet og specificitet af tympanometri ved SOM side 9

Tidlig opsporing og behandling af SOM og betydningen

for senere sprog- og adfærdsudvikling side 10

Diskussion side 13 - Tympanometri side 13 - SOM og sprog- og adfærdsudvikling side 14 - Børn og forældre side 15 - Den praktiserende læge side 16 - Samfundet side 16 Konklusion side 18

Litteratur side 19

- Efterskrift side 21

Bilag; Protokol side 22

Forsidebillede: www.rcsullivan.com

2

Introduktion: Sekretorisk otitis media (SOM) er en tilstand med væske i mellemøret uden tegn på akut inflammation. De kliniske symptomer kan være hørenedsættelse, søvnproblemer og øresmerter. Ofte er SOM en symptomfattig lidelse blandt børn, der hyppigt ses i efterforløbet af akut otitis media og øvre luftvejsinfektioner SOM er en hyppigt forekommende tilstand med en prævalens blandt 1-3 årige børn på 10-30% og en kummuleret incidens ved 4-års alderen på cirka 80%[1]. Hyppigheden aftager med alderen og ses sjældent efter 9-års alderen. SOM er den hyppigste årsag til konduktivt høretab hos børn og giver anledning til et forbigående høretab på 10-20 dB[2]. Da der ofte er få symptomer på SOM, er diagnosen vanskelig at stille klinisk. En anerkendt metode i almen praksis er anvendelsen af et tympanometer, der med en sensitivitet og specificitet på henholdsvis cirka 90% og 60% kan påvise væske i mellemøret[4]. Tilstanden er oftest kortvarig. Studier med gentagne tympanometrimålinger viser, at 50% normaliseres hver tredje måned. For langt de fleste børn er forløbet selvlimiterende og kræver ingen behandling[3]. Det er baggrunden for, at DSAM i ”Vejledning om tympanometri”[5] anbefaler en observationsperiode på tre måneder før, at man henviser til øre-, næse-, halslæge med henblik på drænanlæggelse. I Danmark lægges der på årsbasis 65.000 dræn[28]. Effekten af drænanlæggelse på børns sprog og udvikling har været meget omdiskuteret[1]. Et klinisk randomiseret studie fra 1999 har vist effekt på sprogudviklingen efter drænanlæggelse[16], mens andre studier ikke har kunnet vise nogen statistisk signifikant effekt af drænbehandling sammenlignet med konservativ behandling[8-14]. Persisterende SOM er blevet associeret til dårlig sprogudvikling og adfærdsforstyrrelser[16] på grund af nedsat hørelse i en periode af barnets liv, hvor det netop begynder at tilegne sig sprog[2]. I førnævnte vejledning om tympanometri fra 2003 anbefales det derfor, at der foretages tympanometri som screening for SOM ved alle de profylaktiske børneundersøgelser i alderen 1-4 år [5]. Anbefalingerne bliver langt fra altid efterlevet. I en evaluering af de forebyggende børneundersøgelser i almen praksis udgivet af Sundhedsstyrelsen i 2007 anslås det, at cirka 15% af børnene får foretaget tympanometri ved børneundersøgelserne[6]. Tympanometri anbefales ikke i Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggende børneundersøgelser i almen praksis[7]. Der er stor forskel på de praktiserende lægers tilgang til tympanometri som screening blandt raske børn. Det er væsentligt, at alle praktiserende læger har en ensartet og evidensbaseret tilgang til børneundersøgelserne. Såfremt tympanometri skal indføres som rutinemæssig undersøgelse, jævnfør vejledningen fra DSAM, bør det bygge på såvel faglige som etiske, økonomiske og organisatoriske forudsætninger.

3

Formål med forskningsopgaven: Formålet med opgaven er at undersøge evidensen for at anvende tympanometri som screeningsredskab for sekretorisk otitis media ved børneundersøgelserne i almen praksis.

Der tages udgangspunkt i følgende delmål;

- At beskrive hvorledes tympanometri udføres og fortolkes

- At angive sensitivitet og specificitet af tympanometri med hensyn til SOM

- At belyse om tidlig opsporing og behandling af SOM medfører færre børn med sprog eller adfærdsproblemer

- At undersøge om det er acceptabelt for børn og forældre at implementere tympanometri i børneundersøgelsesprogrammet.

- At vurdere om det har flere fordele end ulemper med hensyn til børns sundhed og trivsel at indføre regelmæssig tympanometri.

- At diskutere om det ud fra en samfundsøkonomisk betragtning er rimeligt at indføre tympanometri som screeningsværktøj.

- At anslå om det er praktisk og økonomisk muligt at indføre tilbagevendende tympanometri i almen praksis.

Metode og materialer: Vi har med udgangspunkt i lærebogsmateriale[16] samt videnskabelige artikler[18] beskrevet udførelsen og fortolkningen af tympanometri. Vi har søgt ”Acoustic impedance test” på Pubmed, ”Tympanometri” på sundhed.dk samt brugt google med søgeordene Jørgen Lous og Fiellau-Nikolajsen. Endelig har vi brugt noter fra øre-, næse-, halslæge Ulf Schønsted Madsen. Til vurdering af validiteten af tympanometri har vi systematisk søgt på Pubmed med søgeordene; ”Acoustic impedance tests” and ”Sensitivity and specificity” and ”Otitis media with effusion”. Resultatet var 54 hits. Vi udvalgte fem artikler, hvor flere af følgende parametre er angivet eller kan beregnes; Sensitivitet: En tests sensitivitet eller følsomhed er dens evne til at klassificere alle syge korrekt (Svend Juul). En test med god sensitivitet medfører altså få falsk negative resultater. Specificitet: En tests evne til at klassificere de ikke-syge korrekt (Svend Juul). En test med god specificitet medfører altså få falsk positive resultater. Positiv prædiktiv værdi (PPV): Sandsynligheden for at patienten faktisk er syg, hvis testen er positiv. Negativ prædiktiv værdi (NPV): Sandsynligheden for at patienten ikke har sygdommen, når testen er negativ. Likelihood ratio: LR = sensitivitet/falsk-positiv rate. Sandsynligheden for med et givet testresultat at være syg i forhold til at være rask. Uafhængigt af hvor hyppig sygdommen er, så kan likelihood ratio sige noget om, hvor god testen er.

4

For at belyse sammenhængen mellem tidlig opsporing og behandling af SOM og sproglige eller adfærdsmæssige vanskeligheder, har vi systematisk søgt PubMed og Cochrane med søgeordene ”Otitis media with effusion” AND ”Language development”,”Mass screening”,”Child development”,”Development disorders”. Vi har afgrænset søgningen til at inkludere dansk- og engelsksproget litteratur om børn fra 0 til18 år, klinisk randomiserede undersøgelser, metaanalyser og reviews. Efterfølgende har vi udvalgt artikler med klinisk randomiserede studier, der omhandler screening for SOM. Tympanometri:

[www.primarycaresupplies.co.uk]

Håndholdt tympanometer med ladestation og printer.

Baggrund og tolkning: Tympanometri er en undersøgelse, der giver information om væske og trykforhold i mellemøret. Mellemøret er en koblingsmekanisme, der overfører den luftbårne lydenergi i øregangen til væskefasen i det indre øre. Denne funktion er bestemt af systemets mekaniske egenskaber og afhænger af et normalt mellemøretryk, der under normale omstændigheder er tæt på den omgivende atmosfæres tryk. Tympanometri er en indirekte måling af stivheden og modstanden i trommehinde, øreknogler, mellemøre og øregang, kaldet impedansen. Resultatet angives som compliance, hvilket er et udtryk for den reciprokke værdi af impedansen. Der findes to typer tympanometre; det håndholdte (MicroTymp) og det stationære. Apparaterne er på størrelse med et otoskop og lette at håndtere. Det stationære tympanometer har en base, hvor der ofte er mulighed for print, lagring af data og dataoverføring til computer. De tekniske kvalifikationer ved måling af mellemøretryk og sensitiviteten er stort set den samme, men det stationære apparat er noget dyrere.

5

Spidsen af tympanometeret har tre kanaler til lydregistrering (mikrofon), lydkilde (højttaler) og trykændring samt trykregistrering (pumpe og måleenhed). Se nedenfor.

www.otoweb.dk

Tympanometeret udsender en tone på 220HZ, hvor modstanden er afhængig af stivheden (impedansen) i systemet og ikke resonansen fra øret. Mikrofonen opfanger styrken af de lydbølger, som reflekteres af trommehinden. Dette lydtryk afhænger af øregangens volumen og trommehindens elasticitet. Ved at ændre trykket i øregangen kontinuerligt, som regel fra +200 til –400daPa (1daPa=1.04mm vandtryk), ændres også øregangsvolumen. Ved identisk tryk i øregang og mellemøre er eftergiveligheden størst. I tilfælde af væske i mellemøret er trommehinden stiv, på grund af væskens ueftergivelighed. Undersøgelsens resultat aftegnes som en kurve i et tympanogram og afspejler ændringerne i impedansen. X-aksen er et udtryk for trykket bag trommehinden og måles i daPa (mm H20). Y-aksen er et udtryk for trommehindens eftergivelighed. Den måles i akustisk millimhos (mmhol, ml). Kurvens toppunkt afspejler mellemøretrykket. Afhængigt af kurvens toppunkt kan kurverne inddeles i 4 typer efter Fiellau-Nikolajsens modifikationer af Jergers klassifikation fra 1970: A, B, C1, C2[19].

6

Behandlingstiltag jævnfør de aktuelle retningslinier [5]: Type A: Normalt, luftfyldt mellemøre. Kontrol ikke nødvendig. Type B: Med 90% sikkerhed væske i mellemøret[19]. Kontrol efter 1 måned. I tilfælde af persisterende B-kurver følges tilstanden i 3 måneder, hvorefter der henvises til otolog. Type C1: Let undertryk i mellemøret som ses ved ganske let forkølelse. Ingen yderligere kontrol. Type C2: Kan være luftfyldt eller kan indeholde en blanding af væske og luft. Ses ved forkølelse eller i rekonvalescensfasen efter en akut eller sekretorisk otitis media. Kontrol efter 1 måned. I tilfælde af persisterende C2 kurve følges tilstanden i 6 måneder, hvorefter der henvises til otolog. Samtidig med at tympanogrammet optegnes, vil tympanometeret måle øregangens volumen, kurvens højde (compliance), trykket ved kurvens toppunkt og et mål for kurvens bredde eller fladhed kaldet gradienten.

7

Udførelse:

www.lio.se

Forud for tympanometri bør der foretages otoskopi for at konstatere cerumen, retningen og størrelsen på øregangen samt eventuelle sår eller huller på trommehinden. Barnet skal sidde op. Man tager en gummiprop, som er lidt større end øregangens kaliber og sætter den på spidsen af apparatet. Herefter trækker man bagud og opad i auriklen. Proppen sættes efterfølgende på apparatet og føres med en skruebevægelse ind i øregangen, så der skabes et lufttæt hulrum mellem spidsen af proppen og trommehinden. Målingen starter automatisk, når der er sikret lufttæthed. Det tager i gennemsnit 2 minutter at lave undersøgelsen[20] og udgør ikke nogen risiko for barnet. Undersøgelsen kan være forbundet med lidt ubehag ved at have en gummiprop i øret samt registrering af en brummetone og en let trykændring i øregangen. Fejlkilder: Hvis proppen holdes imod øregangsvæggen eller okkluderende ørevoks får man et falsk lavt øregangsvolumen, og resultatet bliver en flad kurve. Man bør derfor kontrollere volumenangivelsen på maskinen. Undersøgelsen kan gennemføres ved små mængder ørevoks. Manglende lufttæthed ved for eksempel hul på eller dræn i trommehinden medfører ligeledes en flad kurve. Derudover kan skrig eller snak under undersøgelsen medføre luft til mellemøret. Undersøgelsens sensitivitet og specificitet falder da også markant ved børn, der ikke kan samarbejde[20]. En hyppigt forekommende fejl hos småbørn er, at hullet i proppen står på øregangsvæggen, fordi denne er blød og let klapper sammen. Dette kan ofte undgås ved et let træk opad og bagud i øret.

8

Sensitivitet og specificitet af tympanometri ved SOM: Vi har udvalgt fem artikler publiceret i perioden fra 1983 til 1993, som opfyldte følgende kriterier: 1) Formålet var at undersøge for SOM og ikke AOM, 2) Tympanometri og operation (gold standard) blev udført af to forskellige personer, 3) Kirurgen kendte ikke resultatet på tympanometrien før indgrebet, 4) Forfatterne benyttede tympanogram baseret på en modificeret udgave af Jergers klassifikation, 5) At databehandlingen var tydeligt fremstillet og, 6) at det klart fremgik, om man beregnede på antal børn eller antal ører. F.A.M. van Balen et al. (1993) Undersøgelsen er lavet ved afdelingen for almen praksis, Utrecht Universitetet, Holland. Forskerne inkluderede 142 børn i alderen 7 måneder til 12 år henvist af praktiserende læge til paracentese eller tubulation som følge af SOM (65%), tilbagevendende øvre luftvejsinfektion (17%), recidiverende AOM (9%), høre- eller taleproblemer (13%) og andre årsager (2%). Børn med kranielle- eller ansigtsmalformationer samt trisosomi 21 blev ekskluderet. Formålet var at finde sensitiviteten og specificiteten af håndholdt tympanometer sammenholdt med ”golden standard”, som var operation. Det lykkedes at vurdere 233 ører. Frafald skyldtes forældrenes modvilje, manglende tympanogram, manglende operationsregistrering, fejl ved tympanometrien og upålidelige testresultater. Tympanometrien blev foretaget en time inden operation. Alle børn undergik såvel tympanometri som paracentese, der var referencestandarden. Resultaterne var blindede for kirurgerne. Sensitivitet 94%, specificitet 48%. PPV: 78.6%, NPV: 80% LH+: 1,8, LH- : 1,963 Therese Ovesen et al. (1993) Undersøgelsen er lavet ved øre-, næse- og halsafdelingen, Århus Universitetshospital, Danmark. Forskerne inkluderede 220 børn i alderen 0.8 år til 14.8 år henvist på baggrund af SOM igennem 3 måneder, høretab eller symptomer fra det adenoide væv. Formålet var at finde sensitiviteten og specificiteten af et håndholdt tympanometer med henblik på diagnosticering af SOM. Tymanometri blev foretaget ved specialist lige før operationen, der i øvrigt blev varetaget af to andre øre-, næse- og halsspecialister. Sensitivitet 94.4%, specificitet 52.9%. PPV: 92%, NPV: 12.9% LH+: 1.4, LH-: 0.78

9

R. Vaughan-Jones et al. (1992) Undersøgelsen er lavet ved afdeling for otolaryngologi, Ninewell Hospital, Skotland. Forskerne inkluderede 112 børn med diagnosen serøs otitis media. 12 børn blev ekskluderet på grund af dårlige oversigtsforhold til trommehinden eller dårligt respons ved audiometrien. Formålet var at undersøge stationær og håndholdt tympanometri samt audiometri med henblik på at diagnosticere SOM sammenholdt med paracentese indenfor 24 timer. Sensitivitet 90%, specificitet 63%. PPV: 85%, NPV: 74% LH+= 3, LH-= 0.52 M.L.Sassen et al. (1993) Undersøgelsen er lavet ved afdeling for otorhinolaryngologi ved Universitetshospitalet i Leiden, Holland. Forskerne inkluderede 266 børn i alderen fra 5 måneder til 11 år henvist til drænanlæggelse på indikationen kronisk serøs otitis media, tilbagevendende otitis media eller tonsillektomi med paracentese som følge af recidiverende øvre luftvejsinfektioner og serøs otitis media. Børn med hul på trommehinden eller flere end seks paracenteser og/eller mere end tre tilfælde af drænanlæggelser blev ekskluderet fra studiet. Formålet var at teste validiteten af tympanometri. Man foretog tympanometri (stationær) før operation. Sensitivitet (2-11 år og 5 måneder) 81%, specificitet 63%. Sensitivitet (5 måneder-2 år) 90%, specificitet 67%. Fiellau-Nikolajsen (1983) Undersøgelsen er lavet i Hjørring, Danmark i 1978. Forskerne inkluderede en del af et større kohorte studie i 70`erne, hvor formålet var at få større forståelse for SOM, diagnostiske muligheder samt behandling. Man undersøgte 463 børn, som blev født i perioden 1.8.1974-31.7.1975 i Hjørring og testede dem i alt fire gange i august, september og november i 1978 og februar 1979. 45 børn havde ikke normal tympanometri ved nogen af de fire test og fik tilbudt operation, et barn afslog (44 børn). Tympanometrien blev gentaget en halv time inden operationen (stationær tympanometri). Sensitivitet: 96%, specificitet 64%.

10

Tidlig opsporing og behandling af SOM og betydningen for senere sprog- og adfærdsudvikling: Ved søgningen fremkom ingen studier, hvor børn var blevet randomiseret til enten screening for SOM eller konventionel behandling. Vi identificerede tre studier, der har screenet børn for SOM og efterfølgende har randomiseret dem med SOM til enten drænanlæggelse, observation uden behandling eller senere drænanlæggelse efter en observationsperiode. Derefter har man undersøgt deres sprogudvikling/kognitive udvikling og sammenlignet grupperne [8,9,10,11,12,13,14]. Paradises` studie gav anledning til fem publikationer [10,11,12,13,14]. Studiernes opbygning og resultater gennemgås kort herunder. Zielhuis et al. (1989) Hollandsk undersøgelse med screening af 1249 børn fra 2 års- til 4 års alderen med tympanometri i hjemmet hver 3. måned. Ved persisterende SOM (3-6 måneder) blev børnene randomiseret til drænanlæggelse eller observation. 288 havde persisterende SOM og blev henvist til egen læge, heraf mødte 194 op. Egen læge viderehenviste 152 til øre-, næse-, halslæge, hvoraf 144 blev vurderet og 84 havde bilateral SOM og kunne deltage i studiet. Kun 51 ønskede at deltage og blev randomiseret til drænanlæggelse eller observation. Deres sproglige formåen blev vurderet ved Reynell sprogtest før randomisering og efter 6 måneder. Testen, der vurderer impressivt og ekspressivt sprog, viste, at børn med persisterende SOM i 3-6 måneder havde signifikant nedsat ekspressiv, men ikke impressiv sprogudvikling i forhold til forventet. 6 måneder efter randomiseringen var der ingen statistisk signifikant forskel i forbedringen i det ekspressive og impressive sprog i de to grupper. P-værdi henholdsvis 0,74 og 0,6. Rovers et al. (2000) Hollansk undersøgelse, hvor 30.099 børn blev screenet for hørenedsættelse ved 9 måneders alderen. Børn, der ikke bestod høreprøven tre gange i træk og siden fik konstateret bilateral persisterende SOM i 4-6 måneder, blev randomiseret til drænanlæggelse eller observation. Børnene blev fulgt i 12 måneder, hvor man foretog tympanometri hver 3. måned og testede hørelse, ekspressivt- og impressivt sprog hver 6. måned. Efter 12 måneder kunne der ikke findes statistisk signifikant forskel i sprogudviklingen mellem de, der blev observeret og de, der fik anlagt dræn. Der var taget højde for confounders som barnets IQ-niveau, sprogniveauet før randomiseringen og maters uddannelsesniveau. I denne undersøgelse ønskede kun 187 ud af 386 børn med persisterende SOM at deltage, heraf faldt 19 fra lige efter randomiseringen, og yderligere 11 faldt fra under studiet. 10 i observationsgruppen fik anlagt dræn.

11

Paradise et al. (2001), Paradise et al. (2003), Johnston et al. (2004), Paradise et al. (2005), Paradise et al. (2006) Amerikansk studie med screening af 6350 raske børn fra alderen 2-61 dage til 3 år med pneumatisk otoskopi og tympanometri hver måned. Pneumatisk otoskopi udføres med otoskopiudstyr, der er lufttæt og med specielle øretragte i forskellige størrelser, således at lufttæthed i øregangen kan opnås. Ved at applicere et let over- og undertryk under otoskopien med en insufflationsballon får man et indtryk af trommehindens stilling og dens bevægelse. Børn med persisterende bilateral SOM i 90 dage og børn med unilateral SOM i 135 dage blev randomiseret til drænanlæggelse eller til observation ( seks måneder for bilateral SOM, ni måneder ved unilateral SOM), hvorefter der ved uændret status blev lagt dræn. Ved 3 og 4 års alderen blev børnenes mellemørestatus, deres udvikling og deres hørelse testet [10,11]. Ved 5 år blev børnene undersøgt med otomikroskopi med vurdering af trommehinden med henblik på sequelae og ved 6 år blev der foretaget høretest [12]. Ved 6 år og 9-11 år blev børnenes kognitive, adfærdsmæssige og sproglige udvikling testet [13,14)]. Der var ikke signifikant forskel i ekspressivt eller impressivt sprog eller kognition mellem de to grupper af børn ved 3 års alderen. Ved 4 år var der heller ingen forskel bortset fra en lille, men signifikant forskel ved Nonword repitition (impressivt sprog) til fordel for de sent behandlede. Ved 5 år fandt man langt hyppigere abnorme fund i en af trommhinderne ved de tidligt behandlede (72%) end ved de sent behandlede (42.5%) og en rask kontrolgruppe (9.5%). Hørelsen ved 6 års alderen viste ingen signifikant forskel mellem de tidligt behandlede og de observerede. Udvikling, sprog og adfærd testet ved 6 år og igen ved 9-11 år (ved henholdsvis 30 og 48 parametre) viste ingen signifikant forskel mellem tidligt og sent behandlede [13,14]. 588 børn levede op til inklusionskriterierne, 429 deltog og blev randomiseret. 402 ( 94%) af disse deltog i 3-års undersøgelsen og 397 (93%) i 4 års undersøgelsen. 309(72%) deltog i 5 års undersøgelsen, 395 (92%) ved 6 år og 391 (91%) ved 9-11år.

12

Diskussion Tympanometri: Tympanometri er et sikkert diagnostisk redskab, som kan konstatere forekomsten af væske på mellemøret med en sensitivitet på 90% og en specificitet på omkring 60%. Resultaterne er i overensstemmelse med et review fra 2002 baseret på studier identificeret i Medline, Cochrane og Embase[21]. Der angives i dette review en sensitivitet på 89.1% og en specificitet på 58.2%. Ved at kombinere otoskopi med tympanometri øges sensitiviteten til 98.3%[22] Det er problematisk, at de nuværende studier er baseret på børn, som allerede er fundet syge med væske på mellemøret. De undersøgte børn repræsenterer således ikke den gruppe, som en screeningsundersøgelse er tiltænkt. Med en høj sensitivitet og en relativt lav specificitet risikerer man i gruppen af raske børn at finde mange falsk positive, og den positive prædiktive værdi falder. Som følge heraf må man forvente et øget antal henvisninger til speciallæge med henblik på vurdering og mulig drænanlæggelse. I en engelsk undersøgelse er det vist, at efter indførelsen af tympanometri blev 13.9% af børnene henvist til speciallæge mod tidligere 5.1%[23]. Studierne omkring tympanometri blev udført af specialister på hospitaler, hvilket komplicerer generalisering af resultaterne til almen praksis. I et studie fra England [24], 2007, har man undersøgt, hvor gode almen medicinere er til at konstatere abnorme tilstande i øret. Den korrekte identifikation af SOM ud fra lysbilleder (billeder af trommehinden) var fra 30-67.5% med en mean score på 53%. En sikkerhed på kun lidt over det almindelige gæt. Bedre gik det med at afgøre en patologisk trommehinde ud fra billeder, hvor mean score var 80%. Angivelsen af en specifik diagnose var kun korrekt i 41% af tilfældene. Generelt var lægerne usikre på deres diagnoser uafhængigt af karrierelængde. I et studie fra Holland [25], undersøgte man, hvor gode praktiserende læger var til at lave tympanometri med håndholdt apparat og bagefter klassificere tympanogrammerne forudgået af tre timers undervisning. 61% af de praktiserende læger håndterede tympanometeret korrekt. 74% af lægerne var i stand til at klassificere kurverne korrekt, dog med det forbehold at svarprocenten var meget lav. Efter et år var der ingen forbedring i tolkningen af kurverne, selvom lægerne havde brugt tympanometeret i yderligere et år. Der er således en risiko for fejldiagnostik ved at uddelegere en specialistopgave til generalister. Forudsætningen for tympanometri må derfor være undervisning inden implementering samt løbende opdatering og regelmæssig anvendelse for at sikre rutine. Derudover er det ofte lidt upræcist, hvornår man undersøger med henholdsvis et stationært og håndholdt tympanometer. Sidstnævnte er billigst og let at håndtere i almen praksis. Konklusionen er, at et stationært tympanometer har en lidt bedre sensitivitet end et håndholdt. Generelt for undersøgelserne er, at håndholdt tympanometri ofte udføres efter den stationære tympanometri. På dette tidspunkt må man forvente, at barnet er utålmodigt og mere uroligt, hvormed man implicit får dårligere undersøgelsesforhold og dermed dårligere resultater.

13

SOM og sprog- og adfærdsudvikling: De klinisk randomiserede undersøgelser, der belyser sammenhængen mellem sekretorisk otitis media og sprog- og adfærdsudviklingen hos børn viser ingen signifikant effekt af tidlig drænanlæggelse ved SOM frem for observation i en periode. Undersøgelserne viser, at børn med SOM har forbigående nedsat hørelse og forsinket ekspressivt sprog sammenlignet med raske børn [8,9]. Om studierne bør det nævnes, at ingen har randomiseret børn til screening/ikke screening og, at det drejer sig om SOM hos ellers raske børn. Alle studierne har screenet store populationer. Der er imidlertid ved Zielhuis og Rover et stort frafald. Kun 51 ud af 288 mulige børn deltog i Zielhuis` studie. Heraf faldt 8 siden fra. I Rovers studie[9] var det kun 187 af 386 børn med SOM, der ønskede at deltage. Heraf faldt 19 fra umiddelbart efter randomiseringen, 11 faldt efterfølgende fra under studiet og i observationsgruppen fik 10 anlagt dræn undervejs. Det store frafald før randomiseringen svækker den eksterne validitet og kan rejse tvivl om, hvorvidt resultaterne er kan generaliseres. Forældre til børn med svære symptomer på SOM kan have valgt ikke at deltage for i stedet at få anlagt dræn på eget initiativ. Eller måske har flere veluddannede forældre valgt at lade deres børn deltage i studierne, hvilket kan medføre en undervurdering af effekten af dræn, idet man ved, at social baggrund har stor betydning for børns sproglige udvikling. I studiet af Paradise[10-14] var tilslutningen og opfølgningen god, men en ret stor andel i observationsgruppen fik anlagt dræn under opfølgningen. 11% af børnene randomiseret til observation havde ved 6 måneders alderen fået dræn, 34% af børnene ved 3 års alderen og 45% ved 9-11 års alderen. I gruppen randomiseret til dræn havde 82% ved 3 års alderen og 84% ved 9-11 års alderen fået dræn. Ved at analysere resultaterne efter ”intention to treat” fastholdes randomiseringen og confounding forsøges minimeret. Der er mulighed for at undervurdere effekten af dræn idet, en stor andel i observationsgruppen med tiden fik dræn. Tidlig behandling ser ikke ud til at være afgørende. Studiets resultater tyder på, at der kan undgås mange drænanlæggelser ved at have en afventende holdning til SOM i mindst 6 måneder. Dette ligger til grund for de amerikanske vejledninger til almen praksis om observation i 6 måneder ved bilateral SOM og 9 måneder ved unilateral SOM før drænanlæggelse[14]. Ovenstående problemstilling er også undersøgt af Maw et al.,1999[16]. Dette studie er ikke medtaget i vores litteraturgennemgang, da inklusionskriteriet var persisterende SOM, nedsat hørelse samt påvirkning af sprog, adfærd eller indlæring. Således var børnene en selekteret gruppe, der ikke var identificeret ved screening i en normal population. Gennemsnitsalderen var knap 3 år. I studiet randomiseredes en gruppe børn med SOM og samtidig nedsat hørelse og påvirkning af sprog, indlæring eller adfærd til enten dræn eller observation i ni måneder. Resultaterne viste, at de, der havde fået dræn, havde bedre sprogforståelse ved test efter 9 måneder,og det ekspressive sprog var lidt bedre.

14

Ved 9 måneder blev der anlagt dræn, hvis der forsat var SOM, og alle blev testet igen 18 måneder efter, at studiet var startet. Her fandt man ikke signifikant forskel mellem de to grupper. 85% i observationsgruppen fik lagt dræn, altså en stor andel sammenlignet med studiet af Paradise. Maws` studie viser en lille effekt af drænanlæggelse hos en selekteret gruppe af børn. En observationsperiode på 9 måneder inden drænanlæggelse, og dermed forsinket behandling, havde ingen betydning for børnenes senere sprog. Ved indførelse af af tympanometri som screening er der en mulighed for lead-time bias. Det er uvist, hvor mange børn med symptomatisk SOM, som man alligevel ville finde ved almindelig opfølgning efter akut otitis media eller ved henvendelse fra forældre for herefter at henvise til øre-, næse-, halslæge. Børn med symptomer udgør en mindre gruppe af alle dem, der fik konstateret SOM i studierne beskrevet ovenfor. Det er muligt, at netop den gruppe med sværere SOM kunne have større effekt af dræn, hvilket Maw et als studie antyder. De ovenfor nævnte studier om SOM og tympanometri er alle foretaget blandt raske børn i den vestlige verden. Man har ekskluderet børn med handicaps som Downs syndrom, læbe-ganespalte, blindhed eller nedsat hørelse. De amerikanske guidelines anbefaler en mere offensiv tilgang til sårbare børn med sygdomme i sanseapparatet for at sikre deres udvikling [26]. Egentlig screening vurderes mere relevant for denne gruppe børn, da tidlig diagnosticering og behandling kan være af afgørende betydning for børnenes udvikling. Det er dog udenfor rammerne af denne opgave at håndtere ovennævnte problemstilling, som kræver flere overvejelser. Der er for eksempel mistanke om, at børn med Downs Syndrom har større infektionstendens ved drænanlæggelse end andre børn, hvorfor det kan være nødvendigt at udvide observationsperioden i stedet for denne gruppe børn. Børn og forældre Fra rapporten ”Evaluering af de danske børneundersøgelser i almen praksis” 2007[6] ved man ud fra spørgeskemaundersøgelser, at forældre finder vurdering af børnenes hørelse og sprog af stor relevans. For børnene er undersøgelsen med tympanometri smertefri og kan sammenlignes med almindelig otoskopi, hvilket hyppigt indgår i børneundersøgelserne. Derudover er undersøgelsen kortvarig. Vi mener, at forældre vil være positivt indstillede overfor tympanometri, hvis det blev indført ved børneundersøgelserne. Dog kunne man forvente unødig bekymring hos forældre i den anbefalede ekspekterende periode efter, at de har fået at vide, at barnet har væske i mellemøret. Undersøgelser har vist, at veluddannede forældre til børn med akut otitis media, AOM, er indforståede med en observationsperiode[40]. Man kunne forestille sig, at det samme gør sig gældende hos forældre til børn med SOM. Observationsperioden ved SOM er længere, typisk en til tre måneder, og der kan være en risiko for, at de dårligst uddannede forældre udebliver fra de aftalte kontroller, og at barnet, som konsekvens heraf, ingen behandling får.

15

Fordelen ved screening med tympanometri er, at alle børn tilbydes kontrol. Dette skal ses i lyset af, at forældre er tilbøjelige til at overrapportere eller underrapportere symptomerne på SOM og har svært ved at vurdere, om barnet har et høretab[54]. Ydermere synes der at være et delay på op til 2 år fra første mistanke om høretab til første tid hos en speciallæge[35]. Den praktiserende læge Man ved, at praktiserende læger finder børneundersøgelserne vigtige[6]. Hver tiende læge foretager aktuelt tympanometri ved børneundersøgelserne[27]. Tympanometeret er nemt og hurtigt at håndtere forudgået af undervisning. Det er endvidere en undersøgelse, der kan overdrages til hjælpepersonale i almen praksis. Et tympanometer er en omkostningseffektiv investering, hvilket nedenstående beregning illustrerer: Udgiften til anskaffelse af et tympanometer er omkring 20.000kr. Vedligeholdelse anslås til at udgøre 1000kr/år. Afskrivningsperioden sættes til 5 år. Omkostningerne er således 5000kr/år. Ifølge Danmarks Statistik er normtallet for den praktiserende læge 1600 patienter. Børn og unge under 14 år udgør omkring 18.7%. En praksis har således cirka 300 børn. I gruppen af børn fra 0-5 år vil den praktiserende læge se dem en gang årligt til børneundersøgelserne, cirka 100 undersøgelser/år. Ifølge Danmarks Statistik har en praktiserende læge i gennemsnit to børneundersøgelser om ugen. Det nødvendige antal patienter for driften 5000kr./år / 200kr./pt.(konsultation + tympanometri) = 25 patienter/år. Samfundet Da SOM er en hyppigt forekommende sygdom er det fornuftigt at overveje screening. Der eksisterer dog en risiko for overbehandling ved at anvende tympanometri som screeningsredskab på grund af den høje sensitivitet kombineret med sygdommens hyppighed, fluktuerende forløb og ofte spontane ophør. Pr. 1. januar 2008 var der i Danmark ifølge Danmarks statistik 325.606 børn i aldersgruppen 0-4 år. Disse børn vil alle blive undersøgt en gang årligt. Ydelsen for en børneundersøgelse er 181.47kr. Ved indførelse af screening med tympanometri ved børneundersøgelserne, som det anbefales af DSAM, vil det betyde en ekstra ydelse for en konsultation på 123,02kr + tympanometri på 94.88kr. Således en ydelse på 399.37kr i stedet for 181.47kr. En udgiftsstigning til børneundersøgelserne på (399,37-181,47/181,47) på 120%. Man ved, at der i 15% af børneundersøgelserne fra 1-5 år udføres tympanometri. Ved at gennemføre et egentligt screeningsprogram, vil det betyde en merudgift på 325.606 x 217.90

16

x 0.85 = 60 millioner kroner pr. år. Dog må man forvente, at en eventuel screening vil ændre ydelsen for børneundersøgelser, så denne inkluderer tympanometri. Hertil kommer udgifter til et øget antal kontrolkonsultationer i almen praksis eventuelt med audiometriundersøgelse (118.60kr). Dertil indirekte omkostninger til barnets 1. sygedag, flere speciallægekonsultationer og et forventet øget antal drænoperationer med efterfølgende kontroller – også i tilfælde af komplikationer såsom otorré (43%), atrofi af trommehinden og tympanosklerose[47]. Der hersker nogen uenighed om, hvorvidt drænanlæggelser kan have konsekvenser for hørelsen på sigt. Ny forskning antyder et høretab på et par decibel[1], som ikke har betydning i børne-ungdomsalderen men kan få det senere i livet. Man ved endvidere at 1 ud af 6, der får anlagt dræn, senere har behov for at få lagt drænet om[47]. Et dræn har en gennemsnitlig liggetid på ca. 12 måneder[47]. Et hollandsk studie af Rovers et al., belyser forskellen i udgifter til børn randomiseret til henholdsvis drænanlæggelse og observation. De specifikke tal kan ikke overføres til danske forhold, men overordnet er udgifterne for det første år knap fire gange så store i drængruppen i forhold til observationsgruppen (454 dollars versus 120 dollars), og man har ikke kunnet påvise signifikant forskel i sprogudviklingen mellem grupperne. Forudsætningerne for et screeningsprogram er delvist opfyldt idet, at tympanometri er en sikker test til at definere børn med SOM. Problemet er, jævnfør et Cochrane review fra 2005, at effekten af dræn på børns hørelse er lille og aftagende efter et år[1]. Der er endvidere ikke afgørende effekt på børns udvikling ved tidlig diagnosticering og behandling af SOM, hvorfor det ikke er samfundsøkonomisk ansvarligt at implementere et screeningsprogram for SOM. Forældre oplever ofte markant bedring i deres børns trivsel og søvn efter drænanlæggelse. Det er påvist, at i ca. 50% af børneinstitutionerne er den gennemsnitlige middelrumsstøj mindst 80db[51]. Dette stiller store udfordringer til barnets hørelse, der på grund af hjernens udviklingsniveau har brug for et kraftigere og til dels tydeligere talesignal i forhold til støj end voksne. Såfremt der tubuleres må man forvente en hurtig indsættende effekt, hvilket kan forklare den bedre trivsel i en periode. Dette skal dog sættes i relation til de negative effekter ved screening såsom risiko for overbehandling, risici ved operation, sequelae i form af komplikationer og muligt høretab på sigt. Interessant er det også i den sammenhæng, at Danmark opererer 15 gange så mange børn som briterne og 3-4 gange så mange, som i USA og Canada[55].

17

Konklusion: På baggrund af vores gennemgang af litteraturen omkring screening for og behandling af SOM, mener vi ikke, at der er evidens for at indføre tympanometri som screening for SOM hos raske børn, da man ved tidlig behandling ikke opnår større sundhedseffekt. Derimod risikerer man at overbehandle en gruppe børn og at øge samfundsudgifterne til drænanlæggelse, kontrolbesøg samt øge de indirekte omkostninger i forbindelse med forældres fravær. Indtil der foreligger mere entydige forskningsresultater angående effekten af dræn på børns adfærd og sprog, kan generel screening for SOM ikke anbefales. Det vurderes hensigtsmæssigt, at man udfører regelmæssig tympanometri hos børn med sygdomme i sanseapparatet. Dog mangler der forskning, der kan definere denne gruppe børn. Tympanometeret er et godt diagnostisk redskab og bør under de rette forudsætninger forsat anvendes ved mistanke om SOM. Vi foreslår, at guidelines ændres således, at bilaterale B-kurver observeres i 6 måneder og unilaterale B-kurver observeres i 9 måneder før henvisning til øre-, næse-, halslæge. Idet at SOM ofte er en symptomfattig lidelse, og forældrenes observationer varierer, er der brug for mere viden omkring børn i risiko samt yderligere redskaber, der kan skærpe den kliniske mistanke hos den enkelte læge. Et nyligt ph-D projekt[28] har undersøgt anvendeligheden af GOST-testen (Genkendelse af Ord i Støj Test, Galkertesten). Det er en funktionstest, der fokuserer på børns talegenkendelse i støj. Den foregår ved en computer, hvor 50 ordpar med tilhørende, farverige billeder præsenteres for barnet. Ordene i testen udtales af en speaker med støj i baggrunden, og barnet skal lytte til ordene og herefter pege på det rigtige billede. Testen blev udført i børnehaver på børn fra 3 til 5 år. Varigheden var omkring 10 minutter. Man fandt en lille men signifikant sammenhæng mellem GOST-testen og barnets mellemørestatus ved tympanometri. Endvidere oplevede man, at børnene i gruppen fra 3½ år til 5 år kooperede godt til undersøgelsen. GOST-testen skal således ses som et supplement til de nuværende metoder med fokus på barnets kommunikative evner. Vi mener, at man må styrke den tværfaglige indsats, når det gælder børn med SOM og i fremtiden diskutere muligheden for at uddelegere delelementer fra børneundersøgelsen. Desuden bør samarbejdet mellem almen praksis og speciallæger i øre-, næse-, halssygdomme til stadighed bevares og udbygges. .

18

Litteratur: [1] J. Lous et al., Grommets for hearing loss associated with otitis media with effusion in children, Cochrane review, (2005) [2] J. Lous, Secretory otitis media in schoolchildren, is screening for otitis media advisable? Doktor disputats, Århus Universitet, Danmark, (1994). [3] G. Zielhuis et al., “The natural course of otitis media with effusion in preschool children, European archives of otorhinolaryngology, 247(1989): 215-221 [4] J. Lous et al., Tympanometri, Ugeskrift for læger, 162(2000): 1908-11 [5] DSAM, Vejledning i tympanometri i almen praksis, 2003 [6] Sundhedsstyrelsen og Statens institut for folkesundhed, Evaluering af de danske børneundersøgelser i almen praksis, 2007 [7] Sundheddstyrelsen, Sundhedsydelser til børn og unge, Sundhedsstyrelsen 2007 [8] G. Zielhuis et al., Screening for otitis media with effusion in preschool children”, The Lancet, Feb.11(1989): 311-314 [9] M. Rovers et al., The effect of ventilation tubes on language development in infants with otitis media with effusion: a randomized trail, Pediatrics, 106(2000): E42 [10] J. Paradise et al., Effect of early or delayed insertion of tympanostomi tubes for persistent otitis media on developmental outcomes at the age of three years, New England Journal of Medicine, 19(2001): 1179-1187 [11] J. Paradise et al., Otitis media and tympanostomi tube insertion during the first three years of life: developmental outcomes at the age of four years”, N. England Journal of Medicine, 112(2003): 265-277 [12] L. Johnston et al., Tympanic membrane abnormalities and hearing level at the ages of 5 and 6 years in relation to persistent otitis media and tympanostomi tube insertion in the first 3 years of life: a prospective study incorporating a randomized clinical trial, Pediatrics, 114(2004): 58-67 [13] J. Paradise et al., Developmental outcomes after early or delayed insertion of tympanostomi tubes, New England Journal of Medicine, 11(2005): 576-586 [14] J. Paradise et al., Tympanostomi tubes and developmental outcomes at 9 and 11 years of age, New England Journal of Medicine, 356(2007): 22248-261 [15] S.A. Simpson et al., Identification of children in the first four years of life for early treatment for otitis media with effusion, Cochrane Review (2007) [16] Maw et al., Early surgery compared with watchful waiting for glue ear and effect on language development in preschool children: a randomised trial, Lancet, 353(1999): 99960-963 [17] Hartman and Rovers et al., Economic evaluation of ventilation tubes in otitis media with effusion, ARCH Otolaryngology head neck surgery, 127(2001): 1471-1476 [18] O. Jepsen et al., ØNH-sygdomme, Hoved og Hals kirurgi, 8. udgave, Munksgaard, 1992 [19] Y. de Boer et al., Vejledning i tympanometri i almen praksis, Sundhed.dk, nov. 2003 [20] P. Koivunen et al., Minitympanometry in detecting middle ear fluid, Journal of Pediatrics 131 (1997): 419-422 [21] G. Takata et al., Review; Evidence assessment of the accuracy of methods of diagnosing middle ear effusion in children with otitis media with effusion, Pediatrics vol. 112, no 6 (2003): 1379-1387 [22] T. Finitzo et al., Tympanometry and otoscopy prior to myringotomy: issues in diagnosis of otitis media, International journal of pediatric otorhinolaryngology, 24 (1992): 101-110

19

[23] R.C. Bredfeldt et al., The effect of an office tympanogram on referrals from a primary care setting, Family Medicin, 19(5), (1987): 380-382 [24] C. Buchanan et al., Recognition of paediatric otopathology by general practitioners, International journal of pediatric otorhinolaryngology, 72 (2008): 669-673 [25] F.A.M Van Balen et al., Tympanometry by general practitioners: reliable? International journal of pediatric otorhinolaryngology, 48 (1999): 117-123 [26] R. Rosenfeld et al., Clinical practice guideline: otitis media with effusion, Supplement to Otolaryngology-Head and Neck surgery, vol. 130, no.5, (2004): 95-118 [27] K. Lykke et al., Den forebyggende børneundersøgelse i almen praksis – hvad gør vi? Ugeskrift for læger 167, (2005): 1046-1049 [28] M. Glenn Lauritsen, Identification of the preschool child at risk of developmental effects from otitis media with effusion, Ph-D afhandling, Københavns Universitet, Danmark, 2006 [29] A. Richard Maw, Using tympanometry to detect glue ear in general practice, BMJ, 304 (1992): 67-68 [30] L. Jung Johansen, Tympanometri: måling af mellemøretrykket, oto-rhino-laryngologisk undersøgelsesteknik, færdighedstræning, delkursus, 21, juni 2007 [31] E. Jung Johansen, Tympanometry for diagnosis and treatment of otitis media in genereal practice, Family Practice Vol. 17 no 4 (2000): 317-322 [32] U. Schønsted-Madsen, ØNH-sygdomme i speciallægepraksis, noter fra Lægedage, nov. 2005 [33] M. Fiellau-Nikolajsen, Tympanometry and secretory otitis media, Acta Oto-laryngolocia Supplementum 394 (1983) [34] M.F. Hunter et al., Screening microtympanometry, New Zealand Medical Journal, okt. (1993): 462 [35] A.R. Maw et al., Children with glue ear: how do they present? Clinical otolaryngology and allied sciences, 13(3), (1988): 171-177 [36] J. Higson et al., Parent versus professional views of the developmental impact of a multi-faceted condition at school age: Otitis media with effusion, British Journal of Educational Psychology, 75(2005): 623-643 [37] R. Vaughan-Jones et al., The Welch Allyn audioscope and microtymp: their accuracy and that of pneumatic otoscopy, tympanometry and pure tone audiometry as predictors of otitis media with effusion, The Journal of Laryngology and Otology, 106(1992): 600-602 [38] P. Cayé-Thomasen et al., Myringotomy versus ventilation tubes in secretory otitis media: Eardrum pathology, hearing, and eustachian tube function 25 years after treatment, Otology and Neurotology, 00(2008): 1-9 [39] S. Juul, Epidemiologi og evidens, 1. udgave, Munksgaard, 2007 [40] J. Finkelstein et al., Watchful waiting for acute otitis media: are parents and physicians ready? Pediatrics 115(2005): 1466-1473 [41] F.A.M. van Balen et al, Validation of a portable tympanometer for use in primary care, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 29(1994): 219-225 [42] K. Blomgren et al., tympanometry by nurses – can allocation of tasks be optimised? International journal of pediatric otorhinolaryngology 71(2008): 7-10 [43] T. Ovesen et al., Accuracy of an Automatic Impedance Apparatus in a population With Secretory Otitis Media: Principles in the Evaluation of Tympanometrical Findings, American Journal of Otolaryngology, Vol. 14, 2(1993): 100-104 [44] A. Palmu et al., Interrater agreement on tympanometry in infants, Scandinavian audiology, 29(2000): 260-265

20

[45] J. Lous, Secretory otitis media in schoolchildren, is screening for otitis media advisable? Doktor disputats, Århus Universitet, Danmark,1994. [46] M. Laurant et al. Substitution of doctors by nurses in primary care (Review), Cochrane Library, issue 2(2008) [47] M. Pereira et al., Tympanostomy tube sequelae in children with otitis media with effusion: a three-year follow-up study, Brazilian journal of otothinolaryngology vol. 71, 4(2005): 415-420 [48] A. Palmu et al., Diagnostic value of tympanometry using subject-specific normative values, International journal of pediatric otorhinolaryngology 69(2005): 965-971 [49] M.L. Sassen et al., Validity of tympanometry in the diagnosis of middle ear effusion, Clinical Otolaryngology, 19(1994), 185-189 [50] S. Michelsen et al., Evaluering af de forebyggende børneundersøgelser i almen praksis, Sundhedsstyrelsen, 2007 [51] J. Andreasen, Så hør dog efter, Ugeskrift for læger, 164,48(2002): 5694-5697 [52] M. Holmelund Jacobsen, Drænbehandling af sekretorisk otitis media, Ugeskrift for læger, 167;17(2005): 1874 [53] A.Palmu, Diagnostic value of tympanometry using subject-specific normative values, International journal of pediatric otorhinolaryngology, 69(2005): 965-971 [54] R. Rosenfeld et al., How accurate is parent rating of hearing for children with otitis media? Archives of otolaryngology – head and neck surgery, 124(1998): 989-992 [55] J. Lous, Småbørn for hurtigt under kniven, Berlingske Tidende, 25. januar 2005 Efterskrift Tak til professor Jørgen Lous for at tage sig tid til en god og udbytterig dialog.

21

Bilag

Protokol

Titel: Tympanometri som screeningsredskab for sekretorisk otitis media ved børneundersøgelser i almen praksis. Forskningsspørgsmål: Er der evidens for at indføre tympanometri i det danske børneundersøgelsesprogram med henblik på tidlig opsporing af sekretorisk otitis media? Baggrund: Sekretorisk otitis media (SOM) er en tilstand med væske i mellemøret uden tegn på akut inflammation Det er en meget hyppig, men symptomfattig lidelse blandt børn. Enten spontant optrædende eller i efterforløbet af akut otitis media eller ved øvre luftvejsinfektioner. Prævalensen blandt 1-3 årige er 10-30%, den kummulative incidens ved 4-års alderen er cirka 80%[1]. Hyppigheden aftager med alderen, og ved 9-års alderen ses det sjældent. SOM er den hyppigste årsag til konduktivt høretab hos børn og giver anledning til et høretab på 10-20dB[2]. Oftest er tilstanden kortvarig. Studier med gentagne tympanometrimålinger har vist en normalisering på cirka 50% hver 3. måned. For langt de fleste børn er forløbet selvlimiterende og kræver ingen behandling[3] Persisterende SOM er blevet associeret til dårlig sprogudvikling og adfærdsforstyrrelse på grund af nedsat hørelse i en periode af barnets liv, hvor det netop begynder at tilegne sig sprog[2]. Ofte er der få symptomer på SOM, og diagnosen er vanskelig at stille klinisk. En anerkendt metode i almen praksis til at stille diagnosen SOM er at anvende et håndholdt tympanometer, der med cirka 90% sikkerhed kan påvise væske på mellemøret[4]. Behandlingen af SOM er drænanlæggelse efter henvisning til øre, næse, halslæge. Effekten af drænanlæggelse på børns sprog og udvikling har været meget omdiskuteret[1]. I DSAMs vejledning om tympanometri fra 2003 anbefales det, at der foretages tympanometri som screening for SOM ved alle de profylaktiske børneundersøgelser i alderen 1-4år[5]. Anbefalingerne bliver langt fra efterlevet. I en evaluering af de forebyggende børneundersøgelser i almen praksis udgivet af Sundhedsstyrelsen i 2007 anslås det, at cirka 15% af børn får foretaget tympanometri ved børneundersøgelserne[6]. Tympanometri indgår da heller ikke som en fast undersøgelse i Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggende børneundersøgelser i almen praksis[7]. Der er således stor forskel på den enkelte praktiserende læges tilgang til tympanometri som screening blandt raske børn. Vi mener, at det er hensigtsmæssigt, at vi i almen praksis har en ensartet tilgang til børneundersøgelserne, så alle børn sikres samme behandling. Derudover er det afgørende, at der er evidens for de undersøgelser, som vi foretager. Endelig er der en række etiske, økonomiske og tidsmæssige perspektiver at tage hensyn til, når en screeningsundersøgelse, som for eksempel tympanometri indføres. Disse aspekter ved tympanometri som screeningsredskab vil vi i denne opgave forsøge at belyse.

22

Formål: Formålet med opgaven er at undersøge evidensen for at anvende tympanometri som screeningsredskab for sekretorisk otitis media ved børneundersøgelserne i almen praksis. Vi vil tage udgangspunkt i følgende delmål:

1. At beskrive hvorledes tympanometri udføres og fortolkes 2. At angive sensitivitet og specificitet af tympanometri med hensyn til SOM 3. At belyse om tidlig opsporing og behandling af SOM medfører færre børn med sprog

eller adfærdsproblemer 4. At undersøge om det er acceptabelt for børn og forældre at implementere

tympanometri i børneundersøgelsesprogrammet 5. At vurdere om det har flere fordele end ulemper med hensyn til børns sundhed og

trivsel at indføre regelmæssig tympanometri 6. At diskutere om det ud fra en samfundsøkonomisk betragtning er rimeligt at indføre

tympanometri som screeningsværktøj 7. At anslå om det er praktisk og økonomisk muligt at indføre tilbagevendende

tympanometri i almen praksis Materiale og metode: Vi vil systematisk søge i PubMed og Cochrane med søgeordene: ”otitis media with effusion”, ”acoustic impedance tests”, ”sensitivity and specificity”, ”language development”, ”child development” and ”mass screening” for at finde artikler på området. Vi vil udvælge litteratur, der er relevant til besvarelse af de ovennævnte underspørgsmål med vægt på nyere reviews, metaanalyser og klinisk randomiserede undersøgelser for at sikre mest mulig evidens for resultaterne. Vi vil også gennemgå danske vejledninger og anbefalinger (SST, DSAM) om brugen af tympanometri som screening, samt gennemgå litteraturlister på centrale artikler og støtte os til specialister på området. Hvor der ikke foreligger undersøgelser, der kan ligge til grund for besvarelsen af spørgsmålene, vil vi forsøge at komme med kvalificerede vurderinger. Tidsplan, aftaler, opgaver:

1) Inden den 26. marts at få lavet et udkast til protokol, der kan accepteres af begge deltagere. Den skal sendes til gruppens vejleder, Mogens Vestergaard. I udgangspunktet vil gruppen samarbejde om opgaven, både den mundtlige og den skriftlige del.

2) Om muligt at få arrangeret et møde med vejleder den 26. marts, så protokollen kan evalueres, evt. revideres. Såfremt det ikke er muligt med et møde, da evaluering pr. mail.

3) Forløbet forår/sommer. D. 26/3 + 14/4 kursusdage: Søge/udvælge litteratur, begynde kritisk artikellæsning D. 29/4, 15/5-16/5, 3-4/6, 24/6: Artikellæsning, begynde besvarelse af underspørgsmål. Mødes med vejleder løbende 4) August/September: Vælge dage til at arbejde med skriftlig opgave og sluttelig

mundtlig fremlæggelse. Om muligt bør vi sigte mod at opgaven er færdig midt i september.

23

24

Kilder: [1] J. Lous et al., Grommets for hearing loss associated with otitis media with effusion in hildren, Cochrane 2003 [2] J. Lous et al., Secretory otitis media in schoolchildren, is screening for otitis media advisable? Doktor disputats, Århus Universitet, 1994 [3] G. Zielhuis et al., The natural course of otitis media with effusion in preschool children, European archives of otorhinolaryngology, 247(1989): 215-221 [4] J. Lous et al., Tympanometri, Ugeskrift for læger, 162(2000): 1908-1911 [5] DSAM, Vejledning i tympanometri i almen praksis, 2003 [6] Sundhedsstyrelsen og Statens institut for folkesundhed, Evaluering af de danske børneundersøgelser i almen praksis, 2007 [7] Sundhedsstyrelsen, Sundhedsydelser til børn og unge, 2007