Tumoros sarcopenia és cachexia megelőzése és kezelése adekvát táplálásterápiával
Dr. Sahin Péter1, Molnár Andrea2 1, Dél-pesti, Jahn Ferenc Kórház, Szent Imre Egyetemi Oktató Kórház
2, Semmelweis University, Doctorial School of Pathological Sciences, Health Science Research
MMTT jubileumi 25. kongresszusa 2015, október 15-17 Lifestyle Hotel, Mátra
Miről fogunk beszélni?
• A malnutricióról
• A tumoros sarcopeniáról
• A tumoros cachexiaról
• A megelőzésükről
• Kezelésükről
• És arról, hogy mindezt kik végezzék?
A legnehezebbet kísérelte meg, amire ember vállalkozhat az életben. Tudja, mit csinált? Értelemmel akart közömbösíteni érzéseket. (Márai)
Malnutrició definiciója
Clinical Nutrition 2015;34, 335-340
táplálkozási zavarok
éhezés cachexia szarkopénia
Európában 81 millió ember
A szarkopénia definiciója
Cruz-Jentoft AJ et al. Age Ageing 2010
csökkent izomtömeg
csökkent izomerő
és/ vagy
csökkent fizikai teljesítőképesség
szarkopénia
Szarkopénia (izomtömeg vesztés) kialakulása
szarcopénia
tumoros cachexia
Szarkopénia diagnózisa
1. Alacsony izomtömeg
2. Csökkent izomerő
3. Csökkent fizikai teljesítő képesség
European consensus on definition and diagnosis (EWGSOP, 2010.)
Testösszetétel meghatározás szükséges: CT-L3, MRI, DEXA, BIA
High-quality third lumbar (L3) cross-sectional image with major skeletal muscles labeled
Sandra L. Gomez-Perez et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2015;0148607115604149
Example of computed tomography body composition imaging results entered on a
preprogrammed template.
Sandra L. Gomez-Perez et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2015;0148607115604149
Felhasznált módszerek és határértékek a sarcopenia
diagnózisában
1, Cruz-Jentoft AJ et al.: Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2010 Jul;39(4):412-23. 2, Biolo G et al.: Muscle contractile and metabolic dysfunction is a common feature of sarcopenia of aging and chronic diseases: From sarcopenic obesity to cachexia. Clin Nutr. 2014 Oct;33(5):737-48.
Súlyossági szintek Izomtömeg Izomerő Teljesítőképesség
Preszarkopénia ↓
Szarkopénia ↓ ↓ or ↓
Súlyos szarkopénia ↓ ↓ ↓
Short Physical Performance Battery (SPPB)
Miért szükséges malnutrició-szarkopénia-caxhexia szűrés?
•megváltozott testösszetétel
•megváltozott testfunkció
Malnutríció
•csökkent izomtömeg
•csökkent izomfunkció
Szarkopénia
•csökkent izomtömeg
•csökkent zsírtömeg
•csökkent izomfunkció
Cachexia
A malnutríció rendszeres szűrésével és a táplálásterápia időben történő elrendelésével csökkenthető a szarkopénia és a cachexia kialakulásának rizikója!
Megelőzés
A szűrés módszerei
Szarkopénia szűrés Pl.MUST
szűrés
Malnutríció szűrése
BMI
izomtömeg vagy zsírmentes testtömeg
izomerő
izomfunkció testtömeg vesztés %-a
akut betegség hatása a
tápanyag-bevitelre
Malnutríció tumoros betegek között
Published on website 2014 by BAPEN. www.bapen.org.uk
Daganattal összefüggő testtömeg vesztés
Daganat lokalizációja Testtömeg vesztés incidenciája %
Pancreas 83
Gyomor 83
Nyelőcső 79
Colorectalis 55-60
Fej-, nyaki régió 72
Tüdő 50-66
Emlő 10-35
Nat.Clin.Oncol., 2005.
Felmerülő kérdések: Zsírmentes testtömeg csökkent (FFM)? Zsírtömeg csökkent (FM)? Mindkettő arányosan csökkent? Mindkettő csökkent, de FFM nagyobb arányban?
A testösszetétel befolyásolhatja: A betegség kimenetelét A kórházi tartózkodás hosszát Az elrendelt tápszer típusát A beteg életminőségét
Testtömeg vesztés okai
Csökkent táplálékfelvétel
Metabolikus változások Kezelés mellékhatásai
anorexia alapanyagcsere nő sebészeti beavatkozás
megváltozott ízérzés inzulin rezistencia irradiatios mucositis
hányinger, hányás máj glüconeogenesis↑ kemotherápia
hasmenés zsírszövet lipolysis↑
GI obstructio izom proteolysis↑
fájdalom
dysphagia
SZARKOPÉNIA
CACHEXIA SZINDRÓMA Proinflammatorikus citokinek (IL-6, TNF, ...) Daganat által termelt faktorok (LMF, PIF, AIS, ...) - által mediált folyamat
Hormonok (tesztoszteron ) - által mediált folyamat
Richard J.E. Skipworth and Kenneth C.H. Fearon: The scientific rationale for optimizing nutritional supportin cancer,2007;19,371-77
Caxhexia szindrómáról
Cachexia szindróma definíciója
Cancer cachexia is a multi-factorial syndrome defined by an ongoing loss of skeletal muscle mass (with or without loss of fat mass) that cannot be fully reversed by conventional nutritional
support and leads to progressive functional impairment. The pathophysiology is characterized by a negative protein and energy balance driven by a variable combination of reduced food intake and abnormal metabolism.
Fearon et al.:Lancet Oncologia,2011;12,489-95
2011.
Review
A tumoros anorexia-cachexia patomechanizmusa és potenciális terápiás célpontjai
Harisi Reveka, Tumoros anorexia-cachexia szindróma- Mesterséges táplálás, Klinikai Onkológia, 2015;2,119-128
Az evidenciák kereszttüzében
ESPEN disease‐specific guideline framework. Preiser JC & Schneider SM, Clin Nutr 2011 Grading quality of evidence and strength of recommendations. Oxman AD et al., Br Med J 2004 GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Guyatt GH et al., Br Med J 2008
Mozgás-és táplálásterápia kombinációja
Tumoros caxhexia gyógyszeres kezelése- az evidenciák tükrében
(pl. megestrol)
Perioperatív és radioterápiát követően táplálásterápia
• Célja, hogy meghatározza az anorexia-cachexia szindróma leghatékonyabb és legbiztonságosabb gyógyszeres kezelését
• Elsődleges végpont: zsírmentes testtömeg (LBM), nyugalmi energiafelhasználást (RFF), szarkopénia tünetei: fáradtság etc.
• Másodlagos végpontok: étvágy, az életminőség, kézszorítás erőssége, Glasgow prognosztikai Score (GPS) és a citokinek változása.
A betegeket véletlenszerűen öt karba csoportosították és kezelték:
• 1. kar: egy progesztogén hatóanyag, azaz a medroxiprogeszteron-acetát (MPA) (500 mg / nap) vagy a megestrol-acetát (MA) (320 mg / nap) kaptak, ami egyenértékűnek tekinthető.
• 2. kar: orális eikozapentaénsav (EPA) -dúsított (2,2 g / nap) táplálékkiegészítő
• 3. kar: L-karnitin (4 g / nap) • 4 kar: a thalidomid (200 mg / nap) • 5 kar: MPA/ MA + EPA dúsított étrend-
kiegészítő+ L-karnitin + thalidomid
Giovanni Mantovania et. Al.: Randomized Phase III Clinical Trial of Five Different Arms of Treatment in 332 Patients with Cancer Cachexia, The Oncologist, 2010;15,210-215
A napi teljes fizikai aktivitás és az ehhez kapcsolódó energia felhasználás
szignifikánsan csökkent
Giovanni Mantovani et al. The Oncologist 2010;15:200-211
Cachexia-szarkopénia kezelése
TÁPLÁLÁSTERÁPIA
MOZGÁSTERÁPIA
KEMOTHERÁPIA OPTIMÁLIS SZERVEZÉSE (dozírozás kérdése)
ANTIINFLAMMATORIKUS TERÁPIA (NSAID, ὠ3-zsírsavak, nukleotidok, arginin, ...)
METABOLIKUS VÁLTOZÁSOK BEFOLYÁSOLÁSA (szteroidok, kis dózisú inzulin,...)
Megfelelő táplálásterápia tumoros cachexiában I.
F. Bozzetti : Tailoring the nutritional regimen in the elderly cancer patient, Nutrition 2015;31, 612–614
Megfelelő táplálásterápia tumoros cachexiában II.
Nicole Stobäusa et. al.: Low Recent Protein Intake Predicts Cancer-Related Fatigue and Increased Mortality in Patients with Advanced Tumor Disease Undergoing Chemotherapy, Nutrition and Cancer , 2015, http://www.tandfonline.com/loi/hnuc20
A szarkopénia kezelése: TÁPLÁLÁSTERÁPIA + FIZIOTERÁPIA (rezisztens gyakorlatokkal)
• Táplálásterápia
– Mennyiségi fehérjebevitel: min. 1,2-1,5 g / ttkg1,2
– Minőségi fehérjebevitel:
• ↑ könnyen emészthető fehérjék
• ↑ magas biológiai értékű fehérjék
• ↑ EAAs (esszenciális aminosavak)1
– pl. állati eredetű fehérjékben
• ↑ BCAA (elágazó szénláncú aminosavak, 2.5 g leucin bevitellel)1
– pl. tejsavó-fehérjében
1, Alfonso J. Cruz-Jentoft et al. Prevalence of and interventions for sarcopenia in ageing adults: a systematic review. Report of the International Sarcopenia Initiative (EWGSOP and IWGS). Age and Ageing 2014; 0: 1–12. 2, Gianni Biolo et al. ESPEN endorsed recommendation. Muscle contractile and metabolic dysfunction is a common feature of sarcopenia of aging and chronic diseases: From sarcopenic obesity to cachexia. Clinical Nutri. 2014, 33, 737-48.
mennyiségi fehérjebevitel
magas EEA
magas BCAA
+ leucin
Táplálásterápia saját gyakorlatunkban
SZARKOPÉNIA
Alacsony BMI-vel
Magas energia tartalmú, kiegyensúlyozott tápanyag
tartalmú tápszer pl. Nutridrink, Nutrison por
Normál BMI-vel Magas fehérje
tartalmú tápszer pl. Nutridrink Protein
Magas BMI-vel Alacsony energia, és
magas fehérje tartalmú tápszer pl. Protifar, FortiFit
K. K. tápláltsági állapot változásának mennyiségi és minőségi mutatói
(kg/m2) (kg)
Mért paraméter Ideális értékek /határértékek
2015. 05.14.
2015. 09.02.
Testtömeg (kg) 47,9-64,9 51,6 47,4
Zsírmentes testtömeg (kg)
> 39,3 31,7 30,0
Vázizom-tömeg (kg) 21,4-26,2 16,4 15,5
Zsírtömeg (kg) 11,3-18,1 19,9 17,5
BMI (kg/m2) > 20 19,7 18,1
FFMI (kg/m2) > 15 12,0 11,5
Anamnesis: 20 éves, nő Dg.:AMS thrombosis Th.: LMWH Tápláltsági állapot: Dg.: malnutricio, sarcopenia Th.: kombinált táplálásterápia 1, diéta 2, iható tápszerek 3, szonda tápszerek (2000 kcal)
0
10
20
30
40
50
60
70
testtömeg zsírmentestesttömeg
vázizom tömeg zsírtömeg
51,6
31,7
16,4 19,9
47,4
30,0
15,5 17,5
1. mérés 2. mérés
0
5
10
15
20
25
BMI FFMI
19,7
12,0
18,1
11,5
1. mérés 2. mérés
500 kcal
Következtetés: OPT szükséges a bélegyesítésig
A kórházi táplálási team- csapat munka
De! Semmiképpen sem ez!
ESPEN Guidleine 2009
Parenterális táplálás indokolt tumoros betegségben: Caxhexia megelőzése Tumorellenes kezelés biztosításához Tumorellens kezelés következtében kialakult malnutrició kezeléséshez Bélelégtelenség esetében. A megfelelő életminőség biztosításához
Bélelégtelenség definició
Pironi et al.: Clinical Nutricion, 2014, szept. online kiadás
A működő bél a minimálisan szükséges makro-tápanyagokat és / vagy víz és elektrolitokat csak olyan módon biztosítja, hogy ezekből intravénás kiegészítésre van szüksége a szervezetnek ahhoz, hogy az egészségét a szervezet megőrizze és / vagy a szükséges növekedését biztosítsa.
Tumoros rövidbél szindrómás betegek otthoni parenterális
táplálás OPT indikációi
• Tumormentesített
• Várható élettartama > 40-60 nap
• Nem tumor mentesített, de onkológiai kezelése indokolt , amit a malnutrició miatt nem tudnak elkezdeni
• Karnovsky index: > 50%
Sahin et al.: Orvosi Hetilap 2014,51;2054-2064
Tumoros rövidbél szindrómás betegek túlélése I.
Clinical Nutrition 2015 34, 825-837DOI: (10.1016/j.clnu.2014.09.010)
Clinical Nutrition 2015 34, 825-837DOI: (10.1016/j.clnu.2014.09.010)
p=0,012
P=0,01
NS
Tumoros rövidbél szindrómás betegek túlélése II.
Betegeink (n:12)
benignus tumor
malignus tumor
bél ischaemia
seb.komplikációk
M. Crohn
n:2
n:2
n:2
n:4
n:3
OPT módszerével kezeltek osztályunkon
Átlag életkoruk 51,25±14,4 év, 5 nő és 7 férfi (egy betegnek két betegsége van).
BMI (kg/m2) vázizom (kg) zsírtömeg (kg)
OPT elején 19,07 + 5,08 25,7 + 6,3 14,25 + 8,55
OPT-vel egyensúlyban 20,87 + 3,3 26,45 + 5,38 11,77 + 2,71
D. Á. tápláltsági állapot változásának mennyiségi és minőségi mutatói
(kg/m2) (kg)
Mért paraméter Ideális értékek /határértékek
2015. 05.14.
2015. 09.02.
Testtömeg (kg) 52,8-71,4 41,3 46,1
Zsírmentes testtömeg (kg)
> 47,9 37,4 42,7
Vázizom-tömeg (kg) 26,5-32,3 19,9 23,3
Zsírtömeg (kg) 7,5-14,9 3,9 3,4
BMI (kg/m2) > 20 14,6 16,3
FFMI (kg/m2) > 17 13,2 15,1
Anamnesis: 48 éves, férfi Dg.:colon tumor, tumor mentesítve, 100 cm-es jejunostoma+ sigmoidostoma Th.: speciális kezelés alapbetegsége miatt nincs Tápláltsági állapot: Dg.: malnutricio, sarcopenia Th.: kombinált táplálásterápia 1, diéta (2800 kcal) 2, iható tápszerek 3, parenterális tápszer heti 4x 1100 kcal
0
10
20
30
40
50
60
70
testtömeg zsírmentestesttömeg
vázizom tömeg zsírtömeg
41,3 37,4
19,9
3,9
46,1 42,7
23,3
3,4
1. mérés 2. mérés
0
5
10
15
20
25
BMI FFMI
14,6 13,2
16,3 15,1
1. mérés 2. mérés
A Fittségi indexe : 59-64 Érzékeli is jobb erőlétet:könnyen fel tudott jönni a 2. emeletre a lépcsőn.
Összefoglalás
• A tumoros cachexia/szarkopénia megelőzése és kezelése csak egyénre szabott táplálás, fizio- és kombinált gyógyszeres terápiával lehetséges
• Minden onkológiai team-be dietetikust!
(MMTT ajánlása)
Csapat munka-köszönet érte mindenkinek
1815. 10. 15. - 200 éve: Bonaparte Napóleon megérkezett a dél-atlanti Szent Ilona-szigetre, ahol megkezdte haláláig tartó száműzetését.
Van egyfajta rabló, akit a törvény nem büntet, és aki a legértékesebbet rabolja el az embertől: az időt.
Bonaparte Napóleon •
Recommended
