Download pdf - Tumorbiologi og klinisk onkologi 19012010 ...finsenlab.dk/fundanemt/files/Klaus_Brasso_Prostatacancer.pdf · Tumorbiologgg gi og klinisk onkologi 19102010 KlausKlaus Brasso, Urologisk

P t tP t tProstatacancerProstatacancer

Tumorbiologi og klinisk onkologi 19102010g g g

KlausKlaus Brasso, Urologisk afdeling D, RigshospitaletBrasso, Urologisk afdeling D, Rigshospitalet

Hvis det bliver uforståeligt

ProstataProstata•• ValnødValnød--stor kirtel på ca. 20 gstor kirtel på ca. 20 g•• Beliggende under blæren og omslutter bagerste del af urinrøretBeliggende under blæren og omslutter bagerste del af urinrøretgg g ggg g g•• Vækst og funktion af prostata stimuleres af mandligt hormon, Vækst og funktion af prostata stimuleres af mandligt hormon,

der primært kommer fra testiklerneder primært kommer fra testiklerne•• Forstørrelse, Forstørrelse, godgod-- eller ondartet, kan føre til eller ondartet, kan føre til

vandladningsproblemer vandladningsproblemer P dP d d kd k•• Producerer Producerer sædvæskesædvæske

•• PSA PSA -- prostata specifikt antigen prostata specifikt antigen -- er et enzym, der produceres i er et enzym, der produceres i prostata og kan måles i blodetprostata og kan måles i blodetprostata og kan måles i blodetprostata og kan måles i blodet

ProstatacancerProstatacancer EpidemiologiEpidemiologiProstatacancer Prostatacancer -- EpidemiologiEpidemiologi

•• Den hyppigste cancerform blandt danske Den hyppigste cancerform blandt danske mænd > 3500 tilfælde i 2007 mænd > 3500 tilfælde i 2007

•• Risiko for sygdommen tiltager stærkt medRisiko for sygdommen tiltager stærkt medRisiko for sygdommen tiltager stærkt med Risiko for sygdommen tiltager stærkt med stigende alderstigende alderH i i V tH i i V t j ld i A ij ld i A i•• Hyppig i Vesten Hyppig i Vesten -- sjælden i Asiensjælden i Asien

•• Ca. hvert 10. tilfælde kan være arveligCa. hvert 10. tilfælde kan være arveligCa. hvert 10. tilfælde kan være arveligCa. hvert 10. tilfælde kan være arvelig

Prostatacancer Prostatacancer -- EpidemiologiEpidemiologip gp g

• Stor geografisk variation i klinisk PCklinisk PC

• Ens forekomst af histologisk PC (>40% hos >60 år)

• I Danmark– 3598 nye tilfælde (2007)– 1105 døde af PC (2005)

• Incidensen i Sverige er næsten dobbelt så stor som inæsten dobbelt så stor som i Danmark.

• Mortalitet ensMortalitet ens

Prostatacancer Prostatacancer -- EpidemiologiEpidemiologiRisikofaktorerKøn alder og race

p gp g

Køn, alder og raceArv:• Heriditær PC• Heriditær PC • Loci på blandt andet kromosom

1 og X• Udgør ca 8-10%

Miljø:Animalsk fedt D-vitamin, tung-metaller, virus, sexualvaner, endokrine faktorerendokrine faktorer

• Protektive faktorer ?– Phytoøstrogener – E-vitamin, Selen

Prostata Cancer Prostata Cancer -- EpidemiologiEpidemiologi

Lokaliseret T T 37 1 %Lokaliseret T1-T2 37.1 %

L k lt t /Lokalt avanceret og / eller lymfeknude metastaser T3-T4, N0-1 7.5 %

Metastaserende 26 5 %Metastaserende 26.5 %

19981998--2002 Cancerregisteret (28.2 % uden oplyst stadie)2002 Cancerregisteret (28.2 % uden oplyst stadie)

Prostatacancer incidens og mortalitetProstatacancer incidens og mortalitetProstatacancer incidens og mortalitetProstatacancer incidens og mortalitet1996 1996 -- 20062006

antal

3000

>3500antal

3000

2000 1536M t lit t/I id ti 0 33M t lit t/I id ti 0 33

1000 1105

Mortalitet/Incidens ratio: 0.33Mortalitet/Incidens ratio: 0.33

1000 10451105

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

Prostatacancer i Danmark 1943 - 2002

3000 600

2500

3000

500

600

1500

2000

300

400alle > 70ll < 70

500

1000

100

200alle < 70

0

500

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

i id i i å d f i dDen seneste incidensstigning på grund af et stigende antal mænd < 70 år med lokaliseret sygdom

Tidlig prostatacancerTidlig prostatacancer -- SymptomerSymptomerTidlig prostatacancer Tidlig prostatacancer SymptomerSymptomer

VandladningssymptomerVandladningssymptomerVandladningssymptomerVandladningssymptomerBlod i urinBlod i urinBlod i sædBlod i sædBlod i sædBlod i sæd

Mindre sædportionerMindre sædportionerSmerter i mellemkødetSmerter i mellemkødetSmerter i mellemkødetSmerter i mellemkødet

ProstatacancerProstatacancer SymptomerSymptomerProstatacancer Prostatacancer -- SymptomerSymptomerSeneSene

•• KnoglesmerterKnoglesmerterBl d lBl d l•• BlodmangelBlodmangel

•• TræthedTræthedTræthedTræthed•• VægttabVægttab•• Tryk på rygmarv med føleforstyrrelser og Tryk på rygmarv med føleforstyrrelser og

risiko for lammelserrisiko for lammelser•• Tryk på urinledere med uræmiTryk på urinledere med uræmi

Prostata Specifikt AntigenProstata Specifikt AntigenProstata Specifikt AntigenProstata Specifikt AntigenPSAPSA

• Organspecifik, ikke Glykoproteincancerspecifik markør

• Serum-PSA:

Glykoprotein

Serum PSA:– Risiko for c.prost.– Tumorbyrde (stadie)– Behandlingseffekt

PSABehandlingseffekt

– SygdomsprogressionProteinase -(Serinase)

PSAPSA

”Normalområde” 0”Normalområde” 0--4 ng/ml4 ng/mlNormalområde 0Normalområde 0 4 ng/ml4 ng/ml

•• 1 ud af 3 mænd med PSA > 41 ud af 3 mænd med PSA > 4 ng/mlng/ml har PChar PC1 ud af 3 mænd med PSA > 4 1 ud af 3 mænd med PSA > 4 ng/mlng/ml har PChar PC•• 2 ud af 3 mænd med PSA > 4 2 ud af 3 mænd med PSA > 4 ng/mlng/ml har har ikkeikke PCPC

0 5 10 15 20 25 30 ng/ml

PSAPSA -- Falsk Positive, FalskFalsk Positive, FalskPSA PSA Falsk Positive, Falsk Falsk Positive, Falsk NegativeNegative

Normal

gg

NormalBPHCancerCancer

0 5 10 15 20 25 30 ng/ml

PSAPSA -- Falsk Positive,Falsk Positive, FalskFalskPSA PSA Falsk Positive,Falsk Positive, Falsk Falsk NegativeNegative

Normal

gg


0 5 10 15 >20 25 30 ng/ml

PSAPSA -- Falsk PositiveFalsk Positive, Falsk, FalskPSA PSA Falsk PositiveFalsk Positive, Falsk , Falsk NegativeNegative

Normal

gg


0 5 10 15 20 25 30 ng/ml

ProstatacancerProstatacancer --Prostatacancer Prostatacancer Hvordan stilles diagnosen?Hvordan stilles diagnosen?

•• MistankeMistanke om prostatacancer nårom prostatacancer nårpp–– symptomer er tilstedesymptomer er tilstede

prostata føles hård ved rektal palpationprostata føles hård ved rektal palpation–– prostata føles hård ved rektal palpationprostata føles hård ved rektal palpation–– serum PSA er forhøjet serum PSA er forhøjet

•• Mistanken må afMistanken må af-- eller bekræftes ved eller bekræftes ved biopsibiopsipp

ProstatacancerProstatacancerDiagnose Diagnose -- BiopsiBiopsi

Indsæt tyrefægter billedet her


• Histologiskerifikationverifikation -

næsten altid

• Biopsi:T kt lt– Transrektalt

• Digitalt• UL vejledtUL vejledt

– Transperinealt

• TURPTURP


P t tP t tProstatacancer Prostatacancer --CelleCelle-- og vækstmønsterog vækstmønsterCelleCelle og vækstmønsterog vækstmønster

•• Højt differentieretHøjt differentieret–– Celler og væv ligner normalt prostatavævCeller og væv ligner normalt prostatavæv–– Vokser langsomt, derfor bedre prognoseVokser langsomt, derfor bedre prognose

•• Moderat differentieretModerat differentieret

•• Lavt differentieretLavt differentieret–– Ingen lighed med normalt væv Ingen lighed med normalt væv -- celler vokser vildtceller vokser vildt–– Hurtig vækst, derfor alvorligere prognoseHurtig vækst, derfor alvorligere prognose

Prostata CancerProstata CancerGleason GraderingGleason Gradering

Grader fra 1-5Ibaseret på vækstmønsteretIIIIII

IV

Score: 2-10(Summen af de 2 dominerende grader)

V( g )

Prostatacancer Prostatacancer --StadieindelingStadieindeling

•• Udbredning af svulsten i prostata:Udbredning af svulsten i prostata:Udbredning af svulsten i prostata:Udbredning af svulsten i prostata:–– digital rektal palpationdigital rektal palpation–– ultralydsscanning gennem rektum (TRUS)ultralydsscanning gennem rektum (TRUS)

TT•• Spredning til lymfeknuder:Spredning til lymfeknuder:

–– CT skanning (evt MRI) CT skanning (evt MRI) NN g ( )g ( )–– kirurgikirurgi

•• Metastaser:Metastaser:

NN

–– knogleskanning (scintigrafi)knogleskanning (scintigrafi)–– røntgen af knogler og lungerrøntgen af knogler og lunger

MM

Prostatacancer Prostatacancer --StadieindelingStadieindeling

•• UdbredningUdbredning af svulsten i prostata:af svulsten i prostata:–– T1 a/b/c, T2 a/b/c, T3 a/b, T4 a/bT1 a/b/c, T2 a/b/c, T3 a/b, T4 a/bTT , , ,, , ,

•• Spredning til lymfeknuder:Spredning til lymfeknuder:

TTp g yp g y

–– NoNo / N1 / / N1 / NxNxNN•• Metastaser:Metastaser:

–– MoMo / M1 / / M1 / MxMxMMMM

ProstatacancerProstatacancerProstatacancerProstatacancerStadieinddeling Stadieinddeling -- T kategoriT kategori

• Undersøgelser:R kt l k l ti– Rektaleksploration

– Transrektal ultralydMRI– MRI

• T 1-2 lokaliseret• T 3-4 lokalt avanceret

StadieinddelingStadieinddelingTransrektal UltralydscanningTransrektal Ultralydscanning

Ult l d d i t k i d k t i i l i liUltralyd med mistanke om indvækst i vesicula seminalis

Magnetisk Resonans medMagnetisk Resonans medMagnetisk Resonans med Magnetisk Resonans med Rektal SpoleRektal SpoleRektal SpoleRektal Spole

+/+/ LymfeknudemetastaserLymfeknudemetastaser+/+/-- LymfeknudemetastaserLymfeknudemetastaserBestemmelse af N Bestemmelse af N -- KategoriKategorigg

• Lymfedrænage: • LymfangiografiLymfedrænage:– hypogastrica -

Lymfangiografi• CT skanning af

pelvis– obturatorius -– iliaca externa -

pelvis• MRI med

h lk l– præsakrale -…..lymfeknuder

helkropsspole• Lymfadenektomiy

Sandsynlighed (%) for Sandsynlighed (%) for Lymfeknudemetastaser Lymfeknudemetastaser

PSA TPSA T--kategori og Gleasonkategori og Gleason--scorescorePSA, TPSA, T--kategori og Gleasonkategori og Gleason--scorescore

Gleason PSA 4-10 ng/ml PSA > 20 ng/mlGleason PSA 4 10 ng/ml PSA > 20 ng/ml

Score T1c T2a T3a T1c T2a T3a

2-4 0 0 1 1 1 -

5 0 1 3 3 3 11

6 1 2 9 7 8 26

7 3 4 15 14 14 327 3 4 15 14 14 32

8-10 8 9 24 24 24 42

Partin et al, JAMA 1997Partin et al, JAMA 1997

Knoglemetastaser ved Knoglemetastaser ved ProstatacancerProstatacancerProstatacancerProstatacancer

KnoglescintigrafiKnoglescintigrafi MRIMRI

Prostatacancer udredning

Klinisk lokaliseret prostatacancer T1c – T2c, s o se e p os c ce c c,

Gleason <= 6, PSA < 10 Ingen supplerende undersøgelser

Biopsi fra vesikula seminalis hvis pos. basis

Gleason > 7 eller PSA > 10

Knoglescintigrafi / MR scanning

Evt. supplerende CT-scanning, PSA > 20

eller klinisk mistanke om positive lymfeknuder

Prostatacancer udredning

Klinisk lokalavanceret prostatacancer T3a/bs o v ce e p os c ce 3 /b

Knoglescintigrafi

CT scanning af abdomen

Lymfadenektomi

Klinisk mistanke om metastatisk sygdom

Knoglescintigrafi

Behandling af ProstatacancerBehandling af ProstatacancerBehandling af ProstatacancerBehandling af Prostatacancergggg

Behandlingen skal afpassesskal afpassestil patientens situationsituation

Behandling af ProstatacancerBehandling af ProstatacancerBehandling af ProstatacancerBehandling af Prostatacancer

Radikal prostatektomiRadikal prostatektomiRadikal prostatektomiRadikal prostatektomi H b h dliH b h dliH b h dliH b h dliRadikal prostatektomiRadikal prostatektomiRadikal prostatektomiRadikal prostatektomiStrålebehandlingStrålebehandlingStrålebehandlingStrålebehandling

Ob tiOb tiOb tiOb ti

HormonbehandlingHormonbehandlingHormonbehandlingHormonbehandling+ +

StrålebehandlingStrålebehandling+ +

StrålebehandlingStrålebehandlingObservationObservationObservationObservation StrålebehandlingStrålebehandlingStrålebehandlingStrålebehandling

HormonbehandlingHormonbehandlingHormonbehandlingHormonbehandlinggggg

Lokaliseret prostatacancerLokaliseret prostatacancer --Lokaliseret prostatacancer Lokaliseret prostatacancer BehandlingBehandling

• Observation -- Watchful waitingWatchful waiting --hormonbehandling ved progressionhormonbehandling ved progressionhormonbehandling ved progression hormonbehandling ved progression

•• Active surveillanceActive surveillance -- overvågning med overvågning med henblik på eventuel senere kurativ terapihenblik på eventuel senere kurativ terapi

•• StrålebehandlingStrålebehandling ekstern op til 72 Gyekstern op til 72 Gy•• StrålebehandlingStrålebehandling -- ekstern op til 72 Gy ekstern op til 72 Gy kombineret med endokrin terapi eller intern kombineret med endokrin terapi eller intern

di kti tikl ( d ) i t tdi kti tikl ( d ) i t tradioaktive partikler (seeds) i prostataradioaktive partikler (seeds) i prostata•• Radikal prostatektomiRadikal prostatektomi -- operativ fjernelse af operativ fjernelse af pp p jp j

hele prostatahele prostata

Lokaliseret prostatacancer Lokaliseret prostatacancer --ppHvilken behandling til hvem?Hvilken behandling til hvem?

•• Radikal prostatektomiRadikal prostatektomi–– i øvrigt raske mænd med forventet restlevetid på 10i øvrigt raske mænd med forventet restlevetid på 10--

15 år 15 år -- < 70 år< 70 år

•• StrålebehandlingStrålebehandlingStrålebehandlingStrålebehandling–– mænd under 70 år, der ikke er kandidater til kirurgimænd under 70 år, der ikke er kandidater til kirurgi

A ti illA ti ill•• Active surveillanceActive surveillance–– mænd med lav tumorbyrde, lav PSAmænd med lav tumorbyrde, lav PSA

•• ObservationObservation–– mænd over 70 årmænd over 70 år–– mænd over 70 årmænd over 70 år–– mænd med betydende komorbiditetmænd med betydende komorbiditet

Radikal Prostatektomi Radikal Prostatektomi -- IndikationerIndikationer

Tumor:Tumor:•• Lokaliseret udenLokaliseret uden

Patient:Patient:•• I øvrigt raskI øvrigt rask•• Lokaliseret uden Lokaliseret uden

gennemvækst af gennemvækst af kapselkapsel

•• I øvrigt raskI øvrigt rask•• Forventet levetid Forventet levetid

b h dl f l bb h dl f l bkapselkapsel•• T1aT1a--T2c, N0, M0T2c, N0, M0

ubehandlet forløb; ubehandlet forløb; >10>10--15 år15 år

•• PSA < 10 (20) ng/mlPSA < 10 (20) ng/ml •• Accept af mulig Accept af mulig inkontinens og erektiv inkontinens og erektiv dysfunktiondysfunktion

Radikal prostatektomiRadikal prostatektomi BivirkningerBivirkningerRadikal prostatektomi Radikal prostatektomi -- BivirkningerBivirkninger

E kti d f ktiE kti d f kti 6060 80 %80 %•• Erektiv dysfunktionErektiv dysfunktion 6060--80 %80 %•• UrininkontinensUrininkontinens 10 %10 %•• Striktur af anastomoseStriktur af anastomose 55--15 %15 %

0 %0 %•• Postop. mortalitetPostop. mortalitet < 0,5%< 0,5%•• Hernier, rectumlæsion m.m.Hernier, rectumlæsion m.m.Hernier, rectumlæsion m.m. Hernier, rectumlæsion m.m.

Radikal prostatektomiRadikal prostatektomi BivirkningerBivirkningerRadikal prostatektomi Radikal prostatektomi -- BivirkningerBivirkninger

E kti d f kti fh fE kti d f kti fh f•• Erektiv dysfunktion afhænger af Erektiv dysfunktion afhænger af præoperativ funktion og mulighed præoperativ funktion og mulighed for nervesparende kirurgi.for nervesparende kirurgi.

•• Urininkontinens afhænger af alderUrininkontinens afhænger af alderUrininkontinens afhænger af alder, Urininkontinens afhænger af alder, vægt, prostatastørrelse og vægt, prostatastørrelse og nervesparende kirurginervesparende kirurginervesparende kirurginervesparende kirurgi

Radikal ProstatektomiRadikal Prostatektomi -- AnatomiAnatomiRadikal Prostatektomi Radikal Prostatektomi -- AnatomiAnatomi

Patrick Walsh 1998

Radikal prostatektomiRadikal prostatektomi NervesparendeNervesparendeRadikal prostatektomi Radikal prostatektomi -- NervesparendeNervesparende

N d ki i k tilb dN d ki i k tilb d•• Nervesparende kirurgi kan tilbydes, Nervesparende kirurgi kan tilbydes, hvishvis

•• PSA < 10PSA < 10•• Gleason < 7Gleason < 7•• Gleason < 7Gleason < 7•• Ingen tumor i apex klinisk eller Ingen tumor i apex klinisk eller

bioptisk bioptisk

KontraindikationerKontraindikationerKontraindikationerKontraindikationer•• Avanceret cancerAvanceret cancer•• Avanceret cancerAvanceret cancer•• Tidligere bækkenfraktur med urethra læsionTidligere bækkenfraktur med urethra læsion•• Manglende accept af erektiv dysfunktionManglende accept af erektiv dysfunktion

•• Tidligere bækkenkirurgiTidligere bækkenkirurgiUdt lt i i it t d/ dUdt lt i i it t d/ d•• Udtalt imperiøsitet med/uden Udtalt imperiøsitet med/uden uhæmmede detrusorkontraktioneruhæmmede detrusorkontraktioner

•• Misforhold mellem højde og vægtMisforhold mellem højde og vægt

ååEkstern StrålebehandlingEkstern Strålebehandling

Ekstern StrålebehandlingEkstern Strålebehandling

Strålebehandling kombineres med hormonbehandling

Ekstern StrålebehandlingEkstern Strålebehandling

Strålebehandling kombineres med hormonbehandling

Lav risiko, Gleason < 7, PSA < 10, < T2b, ingen hormonbehandlingg g

Intermediær risiko, Gleason 7, eller PSA 10-20 eller T2c3 mdr neoadj erende behandling3 mdr. neoadjuverende behandling

Høj risiko, Gleason > 7, PSA > 20, eller T3 3 mdrs. neoadjuverende og 2 års adjuverende behandling

BRACHYTHERAPYBRACHYTHERAPY“Seed Implantation”

StrålebehandlingStrålebehandling BivirkningerBivirkningerStrålebehandling Strålebehandling -- BivirkningerBivirkninger

•• UrininkontinensUrininkontinens 33--10%10%R j i bR j i b 2525 40%40%•• RejsningsbesværRejsningsbesvær 2525--40%40%

•• Skade på endetarmSkade på endetarm 22-- 5%5%Skade på endetarmSkade på endetarm 22 5%5%•• UrinrørsforsnævringUrinrørsforsnævring op til 8%op til 8%•• StråleStråle--blærekatarblærekatar 2020--30%30%•• Sekundær stråleinduceret cancerSekundær stråleinduceret cancerSekundær stråleinduceret cancerSekundær stråleinduceret cancer

blære og rectum 1,5 - 2

Lokaliseret prostatacancerLokaliseret prostatacancer --Lokaliseret prostatacancer Lokaliseret prostatacancer Nye behandlingerNye behandlinger

• Cryoterapiy p

HIFU• HIFU, High IntensityFocused Ultrasonography

Avanceret prostata cancerAvanceret prostata cancer

John HunterJohn Hunter Charles HugginsCharles Huggins Schally et al, Jo u teJo u te17281728--9393

gggg19011901--1993 1993

Sc a y et a ,1971

Bilateral orchidectomy Bilateral orchidectomy i di d

Synthetic LHRH Synthetic LHRH The prostate depends The prostate depends i t t t ti li t t t ti l or estrogens improved or estrogens improved

clinical condition and clinical condition and reduced serum reduced serum

supersuper--agonists able to agonists able to paradoxically suppress paradoxically suppress LH releaseLH release

upon intact testicular upon intact testicular functionfunction

phosphatase (1941)phosphatase (1941)

Prostata og testosteronProstata og testosteronProstata og testosteronProstata og testosteron



Prostatacancer behandlingProstatacancer behandlingProstatacancer - hormonbehandling

gg

Kastraktion LHRH MAB Antiandrogen1 :1 :

Antiandrogen (5α-reductase inhib)Stop antiandrogen

Kastraktion

2 :2 :

Kastraktion

(skift antiandrogen)Estrogen

Forfra Forfra (skift antiandrogen)

g

Estrogen

PrednisolonPrednisolon

Kemoterapi - Angiogenesehæmmere - Ketoconazol

Prednisolon

Kemoterapi Angiogenesehæmmere Ketoconazol

Avanceret prostatacancerAvanceret prostatacancerAvanceret prostatacancer Avanceret prostatacancer --BehandlingBehandlinggg

•• HormonbehandlingHormonbehandling --HormonbehandlingHormonbehandlingfjernelse/hæmning af mandlige hormonerfjernelse/hæmning af mandlige hormoner

–– kirurgisk fjernelse af testiklernekirurgisk fjernelse af testiklerneg jg j–– medicinsk hæmning af testiklernes funktionmedicinsk hæmning af testiklernes funktion

medicinsk blokade af det mandlige hormonmedicinsk blokade af det mandlige hormon–– medicinsk blokade af det mandlige hormonmedicinsk blokade af det mandlige hormon

Kirurgisk fjernelse af testiklerneKirurgisk fjernelse af testiklerneKirurgisk fjernelse af testiklerneKirurgisk fjernelse af testiklerne

K i dl l b d lK i dl l b d l•• Kræver indlæggelse og bedøvelseKræver indlæggelse og bedøvelse•• Lille risiko for blødning/infektionLille risiko for blødning/infektiongg•• God effekt God effekt -- anses som standardbehandlinganses som standardbehandling

f ff f•• Tab af seksualfunktionTab af seksualfunktion•• Hedeture hos ca. 50%Hedeture hos ca. 50%Hedeture hos ca. 50%Hedeture hos ca. 50%•• OsteoporoseOsteoporose•• Metabolisk syndromMetabolisk syndrom

Medicinsk hæmning af testiklerneMedicinsk hæmning af testiklerne

•• Gives som indsprøjtning hver 4Gives som indsprøjtning hver 4--52 uge52 uge•• Opblussen af symptomer de første 2 ugerOpblussen af symptomer de første 2 uger•• Effekt som kirurgisk fjernelse af testiklerneEffekt som kirurgisk fjernelse af testiklerne•• Effekt som kirurgisk fjernelse af testiklerneEffekt som kirurgisk fjernelse af testiklerne•• Tab af seksualfunktionTab af seksualfunktion•• Hedeture hos ca. 60%Hedeture hos ca. 60%

KostbarKostbar•• KostbarKostbar•• Bivirkninger som orkiektomiBivirkninger som orkiektomigg

Medicinsk blokade af mandligtMedicinsk blokade af mandligtMedicinsk blokade af mandligt Medicinsk blokade af mandligt hormonhormon

•• TabletbehandlingTabletbehandling•• Bevaret seksualfunktion er muligBevaret seksualfunktion er mulig•• Effekt marginalt dårligere end kirurgiskEffekt marginalt dårligere end kirurgiskEffekt marginalt dårligere end kirurgisk Effekt marginalt dårligere end kirurgisk

fjernelse af testiklernefjernelse af testiklerne•• Hævelse og ømhed af brystkirtler hos 50%Hævelse og ømhed af brystkirtler hos 50%•• Andre bivirkninger afhængigt af præparatAndre bivirkninger afhængigt af præparatAndre bivirkninger afhængigt af præparatAndre bivirkninger afhængigt af præparat•• KostbarKostbar

Og nu en tissepause g p

Prostatacancerbetænkning 2005

-- PatienterPatienter, hos hvem symptomer eller fund gør , hos hvem symptomer eller fund gør il di i k li h dil di i k li h dprostatacancer til en diagnostisk mulighed..prostatacancer til en diagnostisk mulighed..

-- MændMænd med mindst to nære slægtninge med med mindst to nære slægtninge med g gg gprostatacancer..*prostatacancer..*

-- PSA baseret screening anbefales ikkePSA baseret screening anbefales ikke

*Årligt PSA fra 45 år eller 5*Årligt PSA fra 45 år eller 5--7 år før tidligste debut i familien7 år før tidligste debut i familiengg gg

PROPA annonce PROPA annonce kampagne sommer kampagne sommer 20082008

H i dl d i tH i dl d i t kk k ldk ldHyppig vandladningstrang Hyppig vandladningstrang kankan skyldes skyldes prostatakræftprostatakræft

Symptomer på prostatakræft:Symptomer på prostatakræft:• Hyppig vandladningstrang• Hyppig vandladningstrang• Slap stråle• Slap strålepp• Startbesvær• Startbesvær• Smerte i bækken• Smerte i bækken• Blod i urinen• Blod i urinenHvert år rammes 3000 mændHvert år rammes 3000 mændaf denne form for kræft.af denne form for kræft.Læs mere på Læs mere på propa.dkpropa.dk

PROPAPROPAProstataCancerProstataCancer

PatientforeningenPatientforeningen

Population-based study of long-term survival inPopulation based study of long term survival in patients with clinically localised prostate cancer

10 års cancer specifik overlevelse

Behandling RP ERT WW

Højtdiff 94 90 93Højtdiff. 94 90 93

Middeldiff 87 76 77

Lavt diff. 67 53 45

AdolfssonAdolfsson 93 93 7878 8686

Lu-Yoa GL. Lancet 1997

Kli i k l k li t t tKli i k l k li t t tKlinisk lokaliseret prostatacancer Klinisk lokaliseret prostatacancer

•• PCa mortalitet > 60%PCa mortalitet > 60%•• Levetid forkortet med 50%Levetid forkortet med 50%•• Levetid forkortet med 50%Levetid forkortet med 50%•• Signifikant morbiditetSignifikant morbiditet

–– Flertallet undergik prostatakirurgi og Flertallet undergik prostatakirurgi og kastrationsbehandlingkastrationsbehandling

–– Signifikant øget behov for hospitalisering Signifikant øget behov for hospitalisering sammenlignet med baggrundsbefolkningensammenlignet med baggrundsbefolkningen

Brasso 1999-2001Brasso, 1999 2001

10 year Survival Free of10 year Survival Free of10 year Survival Free of 10 year Survival Free of Biochemical FailureBiochemical Failure

Partin et al 1993:Partin et al 1993: Ohori et al 1994Ohori et al 1994::•• T1a/cT1a/c 100 %100 %•• T1bT1b 91 %91 %

•• pT1pT1--22 90 %90 %

•• T2aT2a 76 %76 %•• T2bT2b 52 %52 % •• >pT2>pT2 59 %59 %•• T2bT2b 52 %52 %•• T2cT2c 60 %60 %

•• >pT2>pT2 59 %59 %

Klinisk lokaliseret prostatacancer - behandling

SPCG‐4. Bill‐Axelsson NEJM 2007,

Prostate cancer – curative treatment

•• BillBill--Axelson et al. Radical prostatectomy versus Axelson et al. Radical prostatectomy versus p yp ywatchful waiting. SPCGwatchful waiting. SPCG--4 study. JNCI 4 study. JNCI 2008;16:11442008;16:1144--5454

•• 45% reduction in risk of PC death after 12 years45% reduction in risk of PC death after 12 years•• Absolute reduction in PC mortality 5 4%Absolute reduction in PC mortality 5 4%•• Absolute reduction in PC mortality 5.4%Absolute reduction in PC mortality 5.4%•• Number needed to treat Number needed to treat ~ 20~ 20•• Significant reduction in risk of metastasisSignificant reduction in risk of metastasis

–– RR 0.65, however absolute risk reduction only 6.7%RR 0.65, however absolute risk reduction only 6.7%

Klinisk lokalavanceret prostatacancer - behandling

Bolla, NEJM

Hormonbehandling og prostatacancer hvem og hvornårHormonbehandling og prostatacancer, hvem og hvornår

Absolutte indikationer

manifest eller truende medullær kompression

udbredte knoglemetastaser

t b t ktiureter obstruktion

Relative indikationerRelative indikationer

avanceret sygdom T3/T4

N+ sygdom efter radikal prostatektomi

knoglemetastaserknoglemetastaser

E l D f d E d i ThE l D f d E d i ThEarly vs Deferred Endocrine TherapyEarly vs Deferred Endocrine TherapySurvival Difference ?Survival Difference ?

DødDød????

DødDød

MM--11TumorTumorTumor Tumor byrdebyrde

TidTid


1218 patienter med enten lokaliseret eller lokalavanceret PC randomiseret til standardbehandling +/- antiandrogen (Casodex)

Iversen P et al Scand J Urol Nephrol 2006; 40: 441 52Iversen P et. al. Scand J Urol Nephrol 2006; 40: 441-52


Lokaliseret PCHazard > 1 = overdødelighed iHazard > 1 = overdødelighed i Casodex armen



k lLokalavanceret PCHazard > 1 = overdødelighed i Casodex armeni Casodex armen


Svigt af primær behandling, radikal prostatektomi

Freedland SJ. JAMA 2005;294:433-439






Lokalt recidiv eller fjernmetastaser ?

Lokalt recidiv Margen positiv cancer

Biokemisk recidiv frihed > 1 årBiokemisk recidiv frihed > 1 år

PSA doblingstid > 12 mdr

Salvage strålebehandling eller sen hormonbehandling

Fjernmetastaser Hurtigt biokemisk recidivFjernmetastaser Hurtigt biokemisk recidiv

PSA doblingstid kort

Margen negativ cancer

Hormonbehandling afhængigt af PSA-niveau og doblingstidg f g g f g g

Svigt af primær behandling, strålebehandling

C b h dli d å i t l k l idiCryobehandling ved påvist lokal recidiv

Hormonbehandling

Salvage radikal prostatektomi

Prostatacancer screening ???

S iS iScreening Screening Leadtime bias,

gevinst på grund af tidligere diagnoseg p g g g

Lengthtime bias, gevinst på grund af ”fredeligere” cancere i screeninggevinst på grund af fredeligere cancere i screening

Overdiagnostik,diagnose af sygdomme som ikke vil blive kliniskediagnose af sygdomme som ikke vil blive kliniske

Overbehandling,behandling af sygdom som ikke medfører mortalitet ellermorbiditet

Prostatacancer Prostatacancer --Lang udviklingshistorieLang udviklingshistorie

Lokaliseret Lokalt avanceret Metastaseret

10 - 15 år 5 - 10 år 1,5 - 10 år

Svulsten kun Svulsten kun i selve i selve prostataprostata

Svulsten vokset Svulsten vokset igennem prostata igennem prostata og/eller med spredningog/eller med spredning

Spredning til Spredning til andre steder andre steder i kroppeni kroppenprostataprostata og/eller med spredning og/eller med spredning

til lymfekirtlertil lymfekirtleri kroppen i kroppen --metastasermetastaser

ProstatacancerProstatacancerfør og efter screeningfør og efter screening

PINPIN RegionalRegional N+N+

LokaliseretLokaliseret M+M+

PotentielPotentielPotentiel Potentiel kurabel PCkurabel PC

Screening for ProstatacancerScreening for ProstatacancerScreening for Prostatacancer Screening for Prostatacancer ––FormålFormål

PINPIN RegionalRegional N+N+

LokaliseretLokaliseret M+M+

Målet er at reducere dødeligheden Målet er at reducere dødeligheden ––

ikke at finde flere mænd med cancerikke at finde flere mænd med cancer

Den ligger lige til højrebenet…..!Den ligger lige til højrebenet…..!

eller…..?eller…..?

S i f PC ???S i f PC ???Screening for PC ???Screening for PC ???A i U l i l A i iA i U l i l A i i•• American Urological Association American Urological Association •• PSA årligt for > 50 år med mere end 10 års forventet levetidPSA årligt for > 50 år med mere end 10 års forventet levetid

•• American Cancer SocietyAmerican Cancer SocietyAmerican Cancer SocietyAmerican Cancer Society•• PSA + DRE årligt for > 50 år og mere end 10 års forventet levetid PSA + DRE årligt for > 50 år og mere end 10 års forventet levetid

•• Canadian Task Force on Preventive Health CareCanadian Task Force on Preventive Health Care•• American College of PhysiciansAmerican College of Physicians•• American College of Preventive MedicineAmerican College of Preventive Medicine•• US Preventive Servicws Task ForceUS Preventive Servicws Task Force

•• alle fraråder rutine screening for PCalle fraråder rutine screening for PC

Screening for ProstatacancerScreening for Prostatacancer

•• Flere og yngre patienter med PC

•• Mindre syge på diagnose tidspunktetMindre syge på diagnose tidspunktet

kli i k / bi k i k / hi t l i kkli i k / bi k i k / hi t l i k•• klinisk / biokemisk / histologiskklinisk / biokemisk / histologisk

•• Længere overlevelse med PCLængere overlevelse med PCLængere overlevelse med PCLængere overlevelse med PC

Endemålet; reduktion i mortalitet er ikke Endemålet; reduktion i mortalitet er ikke ;;dokumenteretdokumenteret

Prostatacancer før PSAProstatacancer før PSAProstatacancer før PSAProstatacancer før PSA

OverlevelseKlinisk detektion Død

Prostatacancer PSAProstatacancer PSA--screeningscreeningProstatacancer PSAProstatacancer PSA screeningscreening

PSA induceret PSA induceret leadtime biasleadtime biasleadtime biasleadtime bias

~ 7 ~ 7 --10 år 10 år Lead time Overlevelsen forlænges

P t t C ft PSAP t t C ft PSAProstate Cancer after PSAProstate Cancer after PSA

Lead time Overlevelsen forlængesLead time Overlevelsen forlænges

A model of the natural history of A model of the natural history of yyscreenscreen--detected PCadetected PCa

Parker C. Br J Cancer 2006;94:1361Parker C. Br J Cancer 2006;94:1361--88

Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian, g, ,

76.693 mænd (55-74 år), Årlig PSA i 6 år, Årlig rektaleksploration i 4 årPSA > 4 eller suspekt rektaleksploration

38 343 screening 38 350 ikke screening38.343 screening 38.350 ikke screeningDeltager 85%-86% Screenet 40-52%

2820 PC 2322 PC 1,2 (1,2 - 1,3)50 PC død 44 PC død 1 1 (0 8 1 7)50 PC død 44 PC død 1,1 (0,8 - 1,7)

Andriole, New Eng J Med 2009;360:1310-9

European Randomised Study on Prostate C S i ERSPCCancer Screening - ERSPC

d ( å ) i h å182.160 mænd (50-74 år), PSA-screening hvert 2-4. årPSA > 3, follow-up 9 år

Screening KontrolarmA l 82 816 99 184Antal 82.816 99.184PC 6.830 (8,2%) 4.781 (4,8%)PC d d 214 326PC død 214 326

Risikoreduktion 20%N b d d 1410Number needed to screen 1410Number needed to treat 48

Schröeder, N Eng J Med 2009;360:1320-8

Prostatacancer screening i Danmark ???Prostatacancer screening i Danmark ???

•1200 dødsfald af PC, mål 25% reduktion.

•Der skal screenes 520.000 mænd•Der skal opereres 14.400 mændDer skal opereres 14.400 mænd

•Risiko for at dø af PC 3%Risiko for at dø af PC 3%

•Risiko for ikke at dø af PC 97%Risiko for ikke at dø af PC 97%

•Gevinst ved screening (25% af 3%) 97,75%Gevinst ved screening (25% af 3%) 97,75%

Prostatacancer Prostatacancer

Hvor stort er Hvor stort er

problemet ??problemet ??

Prostatacancer i DanmarkProstatacancer i DanmarkProstatacancer i DanmarkProstatacancer i Danmark

Incidens Incidens 50

nye tilfælde / nye tilfælde / 100.000100.00035

40

45

100.000100.000

Mortalitet20

25

30

Antal døde /100.000

10

15

1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002

Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsen august 2008august 2008

Udvikling i Incidens og PrævalensUdvikling i Incidens og PrævalensUdvikling i Incidens og PrævalensUdvikling i Incidens og Prævalens

A t l t /åAntal nye pt./år Antal pt.er med PC

4000

30000

3000

200002000

100001000 10000IncidensIncidens

PrævalensPrævalens

1948 1992 2032

PrævalensPrævalens

Prostatacancer og anden Urologisk Cancer Prostatacancer og anden Urologisk Cancer ––Ambulante Besøg i DKAmbulante Besøg i DKAmbulante Besøg i DKAmbulante Besøg i DK

Sundhedsstyrelsen 2006Sundhedsstyrelsen 2006

S i f PCScreening for PCa -KonklusionerKonklusioner

•• Evidens for fald i mortalitetEvidens for fald i mortalitet•• Betydelig overbehandling en realitetBetydelig overbehandling en realitet•• DUS fraråder generel screeningDUS fraråder generel screening•• Usystematisk screening pågårUsystematisk screening pågår•• Usystematisk screening pågårUsystematisk screening pågår•• PSA er kommet for at blivePSA er kommet for at blive

Tidlig ProstatacancerTidlig Prostatacancer --Tidlig Prostatacancer Tidlig Prostatacancer --UdfordringenUdfordringenUdfordringenUdfordringen

•• Ordet ‘cancer’ udløser aggressive Ordet ‘cancer’ udløser aggressive behandlingsønsker ogbehandlingsønsker og strategierstrategierbehandlingsønsker og behandlingsønsker og --strategierstrategier

Di f tidli PC å fk bl fDi f tidli PC å fk bl f•• Diagnosen af tidlig PCa må afkobles fra Diagnosen af tidlig PCa må afkobles fra automatisk og aggressiv behandlingautomatisk og aggressiv behandling

•• Dette repræsenterer en gigantisk udfordingDette repræsenterer en gigantisk udfordingK ik iK ik i–– KommunikationKommunikation

–– UddannelseUddannelseForskningForskning–– ForskningForskning

Hvordan undgår man at få Hvordan undgår man at få t t ?t t ?prostatacancer ?prostatacancer ?

Tilhør den hvide Sex ? – undgå det Tilhør den hvide race, men dyrk solen

for en sikkerheds skyld!

Motionèr, hold dig slank Ryg ikkeg

Spis som en kanin Spis tonsvis af

yg

kanin

Spis Selen og E vitaminer og

tomater

Drik 2 liter grønSå der er ikke meget at Så der er ikke meget at

E-vitaminer og fyld efter med NSAID

Drik 2 liter grøn te hver daggrine af grine af –– !!!!

NSAID præparater

Prostatacancer - prævention

Kemoprævention

Stofgruppe EffektStofgruppe Effekt

5-alfa-reduktasehæmmere Incidens

Statiner Avanceret cancer

NSAID Incidens (kun aspirin)NSAID Incidens (kun aspirin)

Selen Incidens

Vitamin D/E Incidens

Lycopener Incidensy p

Soya/fytoøstrogen Incidens

G I idGrøn te Incidens

Dietar Intake of Ph toestrogens EstrogenDietar Intake of Ph toestrogens EstrogenDietary Intake of Phytoestrogens,EstrogenDietary Intake of Phytoestrogens,EstrogenReceptorReceptor--beta Polymorphisms andbeta Polymorphisms and

the Risk of Prostate Cancer. the Risk of Prostate Cancer.

”Our study provides strong evidence that high intake of”Our study provides strong evidence that high intake ofOur study provides strong evidence that high intake of Our study provides strong evidence that high intake of phytoestrogens substantially reduce prostate cancer phytoestrogens substantially reduce prostate cancer risk among men with specific polymorphic variationrisk among men with specific polymorphic variationrisk among men with specific polymorphic variation risk among men with specific polymorphic variation in the promoter region of estrogen receptorin the promoter region of estrogen receptor--beta beta gene”gene”genegene

Hedelin M. Prostate 2006;66:1512-20

Prostatacancer - prævention

PCPT-studiet

18.882 mænd med normal rektaleksploration og PSA < 3

Randomiset til Finasterid 5 mg eller placebo

Cancer detektion hhv. 18,4% og 24,4% efter 7 år

Reduce studiet

ca 8000 mænd med negative biopsier < 6 måneder før start ogca. 8000 mænd med negative biopsier < 6 måneder før start og PSA 2,5 - 10

Randomiset til Dutasterid eller placebo Rebiopsi efter 2 og 4 årRandomiset til Dutasterid eller placebo. Rebiopsi efter 2 og 4 år

Cancer detektion i alt 22,5% ca. 20% risikoreduktion

Prostatacancer et kig ud i fremtidenProstatacancer - et kig ud i fremtiden

Sti d i id PSA i•Stigende incidens - PSA-screening

•Differentieret behandling af tidlig cancer

•Forbedringer i hormonbehandling

•Kemoterapi•Kemoterapi

•Nye terapeutiske modaliteter

• Angiogenese hæmmere

• Tyrosinkinase hæmmereTyrosinkinase hæmmere

• Vacciner - immunterapi

Enden er nåetEnden er nået

PSA måling i praksis

56 årig mand uden LUTS søger egen læge56 årig mand, uden LUTS, søger egen læge

PSA målt til 12

57 årig mand ses igen efter 1 år, PSA nu 18

Udredning; T3N+M-, umiddelbar hormonbehandling

Efter 2 år er patienten hormonrefraktær og i progressionEfter 2 år er patienten hormonrefraktær og i progression trods kemoterapi

Hva´gik galt ???


73 årig mand med velbehandlet LUTS søger egen læge73 årig mand med velbehandlet LUTS, søger egen læge med urinvejsinfektion, PSA 8

Henvist til urologisk afdeling PSA faldet til 6

1 sæt biopsier uden malignitet1. sæt biopsier uden malignitet

PSA falder til 4, rebiopsi 1 focus få mm Gleason 6

Viderehenvist til kurativ terapi, PSA nu 2

Opereret og kureret

H ´ ik l ???Hva´gik galt ???



PSA målt til 12




Hva´gik galt ???







Opereret og kureret




PSA målt til 12




Hva´gik galt ???







Opereret og kureret




PSA målt til 12




Hva´gik galt ???







Opereret og kureret




PSA målt til 12




Hva´gik galt ???







Opereret og kureret



Antal PSA-målinger

K b h P kti d L20000

Københavns Praktiserende Læger

12000

16000

Antallet af PSA -

4000

8000 målinger er 6 doblet

0

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004