7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
1/24
TRAUMATISME VERTEBRO-MEDULARE T.V.M.
Profilaxia TVM
Traumatisnele tind in mod rapid sa reprezinte o cauza majora a
patologiei umane, atat ca frecventa cat si ca importanta a consecintelor
medico-sociale. Traumatismele care afecteaza sistemul nervos central
(SNC) si anume creierul (traumatismele cranio-cerebrale -TCC) sau
maduva spinarii (traumatismele vertebro-medulare -TVM), constituie
un capitol de o importanta particulara al traumatologiei. Pana cand
profilaxiei nu i se va acorda importanta necesara, accidentele, in general
si cele cu interesarea SNC in special, vor continua sa dreneze o parte
importanta din cheltuielile pentru sanatate.
Gravitatea consecintelor medicale si socio-economice antrenate de TVM
cat si faptul ca in prezent nu exista inca un tratament eficace al
leziunilor medulare odata constituite fac din profilaxie un element
major al gandirii si al practicii medicale. Un raport recent (Miroslav
Ouzky, martie 2002) prezentat adunarii de la Strassbourg preciza ca in
statele membre ale U.E apar anual 11.000 de noi cazuri si ca numarul
persoanelor care supravietuiesc cu invalidati grave este de 330.000. In
afara suferintei umane care este incalculabila, costurile financiare
directe si indirecte sunt enorme, ele fiind apreciate pentru USA caridicandu-se la 9,73 miliarde de dolari anual. De aceea Hotararea
Parlamentului European, adoptata pe baza acestui raport, cere
parlamentarilor si guvernelor statelor europene sa acorde o mai mare
atentie problematicii TVM.
Alaturi de aspectele de profilaxie primara (reducerea numarului si
gravitatii TVM) apar si elemente de profilaxie secundara (prevenirea
producerii de noi leziuni medulare in timpul acordarii primului ajutor,
al transportului bolnavilor, al gesturilor medico-chirugicale la care este
supus bolnavul) si de profilaxie tertiara (evitarea si tratarea prompta si
eficienta a complicatiilor ulterioare). Desi studiile epidemiologice la
nivel national lipsesc in tara noastra, se apreciaza, pe baza unor date
indirecte, ca anual apar 800-1000 noi cazuri de TVM iar numarul
cazurilor care supravietuiesc cu invaliditati importante ar depasi 22.000
- 25.000 pentru intreaga tara. Este posibil ca in curand aceste cifre sa fie
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
2/24
depasite. Transpunerea in practica a propunerii facute de noi la
Congresul de Neurochirurgie din 2000 de realizare a registrului
national al TVM reprezinta solutia evaluarii exacte a incidentei si
prevalentei TVM in Romania, servind apoi ca o baza de date
indispensabila elaborarii politicii sanitare in acest domeniu.
Profilaxia trebuie sa inceapa prin realizarea unei cercetari si
documentari asupra evenimentelor ce urmeaza a fi prevenite, prin
elaborarea unei legislatii sau a unor norme corespunzatoare cat si
printr-o educatie realizata de la cea mai mai frageda varsta si
continuata prin mijloace adecvate pe tot parcursul vietii. Desi, in
general, cauzele accidentarilor raman oarecum aceleasi, proportia ca si
importanta lor difera in functie de varsta. Aceasta presupune utilizarea
unor metode si mijloace specifice in functie de grupul populational
tinta. Desi parerile asupra diferitelor aspecte ale acestor programeeducative pot fi diferite, toata lumea trebuie sa se puna de accord
asupra necesitatii, as spune chiar obligativitatii educatiei ca mijloc
esential de prevenire a accidentelor. Este foarte bine ca, in sfarsit si in
tara noastra a inceput un program de combatere a fumatului, dar este
vital ca sa se adopte si un larg program national de profilaxie a
accidentelor. Prin inlaturarea ignorantei si indiferentei publice ca si a
inertiei parlamentarilor in elaborarea legislatiei necesare se pot obtine
scaderi ale cifrelor mult prea ridicate in prezent ale mortalitatii si
morbiditatii cauzata de accidentari.
Profilaxia producerii TVM presupune combaterea cauzelor principale
ale acestor traumatisme cat si instituirea de masuri capabile sa reduca
in mod semnificativ importanta consecintelor medicale. Ea trebuie
conceputa si dezvoltata in cadrul programului mai amplu al profilaxiei
traumatismelor in general, din care constituie un capitol distinct dar
deosebit de important. In tari precum Canada, USA, Australia si statele
europene s-au obtinut semnificative progrese in acest domeniu si nume
ca Peter Wing sau John Yeo au devent repere bibliografice de baza in
acest domeniu. La noi in tara, eforturile disparate in spatiu si in timp,facute in aceasta directie nu sunt inca reunite la nivel national intr-un
program unitar si durabil. In tarile in care profilaxia si-a dovedit
valoarea, acest fapt a fost posibil si prin contributia esentiala adusa de
presa, radio, televiziune sub forma de campanii profesional realizate ani
si decenii.
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
3/24
Studiile privind etiologia TVM permit diferentierea factorilor etiologici
in factori determinanti, factori favorizanti si factori precipitanti.
Filosofia actiunii profilactice implica atat combaterea tuturor acestor
factori prin masuri diferentiate puse in miscare de categorii largi de
institutii (medicale, guvernamemtale, nonguvernamentale etc) cat si
supravegherea efectelor actiunilor initiate. Astfel, este dovedit rolul
alcoolului in producerea accidentelor, de aceea monitorizarea atenta a
concentratiei sale sanghine la persoanele implicate in evenimente rutiere
nu trebuie slabita. Concentratiile legal admise difera de la o tara la alta
iar in multe tari este interzisa conducerea autovehiculelor sub influenta
bauturilor alcoolice. Consumul de bauturi alcoolice si conducerea
autovehiculelor ar trebui sa devina inacceptabile din punct de vedere
social. In ultimii ani, consumul de droguri tinde sa devina o problema si
la noi; in consecinta, trebuie atent urmarite influentele exercitate de
droguri asupra producerii accidentelor. In contextul in care foartemulte medicamente modifica atat atentia cat si promptitudinea unor
reactii, persoanele aflate in tratamente posibil riscante vor fi avertizate
in mod repetat de necesitatea renuntarii temporare la sofat.
Principalii factori determinanti ai TVM sunt: accidentele rutiere,
caderile de la inaltime, plonjonul in apa putin adanca si agresiunile;
faptul ca acestia sunt factorii principali nu inseamna ca nu mai exista
inca o multime de alti factori extrem de variati precum accidentele
legate de sport sau de munca si cele casnice. De asemeni, de la un sezon
la altul sau de la tara la tara, importanta acestor factori variaza in mod
semnificativ. In mod evident, fiecare din acesti factori se poate
diferentia in multiple subcategorii (ca de ex. pentru accidentele rutiere:
calitatea accidentatului sofer, pasager, pieton: tipul de vehicul implicat:
autoturism, motocicleta, bicicleta etc.; analiza se poate referi la factorul
uman, masina sau drum). In tara noastra, parcul auto a crescut din
1990 cu peste 80%, numarul conducatorilor auto depaseste 5,5 milioane
iar numarul autovehiculelor este de 4,6 milioane (O.Duma, 2002).
Proportia pietonilor decedati prin accidente rutiere este de 48,5% din
totalul victimelor, cu mult peste cel din Franta (11,7%) sau din Italia(13,4%). In mod evident aceste diferente decurg din modul deficitar in
care este organizata trama stradala (lipsa pasajelor denivelate, gropile
care favorizeaza iesirea masinilor in spatiul pietonal etc.) dar si din
importante lipsuri educative. Astfel de minusuri trebuie sa aiba un loc
bine definit in cadrul masurilor profilactice.
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
4/24
Caderile de la inaltime se produc in cadrul muncii, sportului si
activitatilor recreative; faptul ca pentru TVM in tara noastra ele se
situeaza pe primul loc, inaintea accidentelor rutiere denota existenta
unor factori economici particulari cat si serioase carente eductive si de
respectare a unor reguli esentiale de preventie.
Complexitatea, larga diversitate a acestor factori etiologici impun ca si
masurile si institutiile chemate sa aplice aceste masuri sa fie multiple si
cu roluri bine eterminate. Aceste roluri se pot modifica de la o etapa la
alta; de aici si nevoia unei permanente urmariri si eventuale corectari a
modului de aplicare a masurilor convenite.
Factorii favorizanti cuprind o larga varietate de aspecte de la elemente
de patologie medicala la aspecte psihologice. Este posibil ca unul si
acelasi factor sa poata fi diferit incadrat diferit de la un caz la altul (cade ex.oboseala la volan, ingestia de alcool, tipul de comportament) cat
mai ales sa actioneze impreuna cu alti factori extrem de variati.
Aspectele de etiologie sunt diferite la varste diferite, ceea ce implica
abordari diferentiate. Sub acest aspect, la batrani tratarea corecta a
afectiunilor coexistente se constituie in masuri de profilaxie a TVM; in
mod similar, la copii masurile educative au un rol primordial.
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
5/24
Particularitati psihologice reunite in cadrul unor comportament
riscante fac ca anumite persoane (prone to risk) sa fie in mod special
expuse accidentarii. Astfel de particularitati sunt argumente in plus
pentru realizarea de programe educative avand drept scop schimbarea
comportamentelor riscante. Pentru persoanele in varsta, caderile de la
inaltime in timpul unor activitati mai ales rurale atrage atentia asupra
faptului ca saracia obliga multi batrani sa continue sa munceasca in
conditii care depasesc capacitatea lor de adaptare. Sub acest aspect,
ridicarea nivelului economic al familiilor varstnice nevoiase se poate
constitui in masura de profilaxie a unor imbolnaviri, inclusiv a TVM.
Aceasta relatie a fost mentionata inca de Babes care a notat, la inceputul
secolului trecut, ca solutia eradicarii pelagrei consta in improprietarirea
taranilor. Ispitele vietii sunt numeroase si fiecare implica alaturi de
partea tentanta si aspecte ce tin de cost sau de efecte nedorite. Impulsul
de a da curs unei ispite tine de numerosi factori fie de natura pur logica,fie, mai ales, de natura emotionala, autocontrolul jucand rolul esential.
Controlul emotional rezulta din modelarea calitatilor psihice ereditare
prin procesele indelungate educative si prin cizelarea lor in lumina
propriei experinte. Multe din asumarile riscurilor cu consecinte dintre
cele mai severe par inexplicabile unui observator rational si neimplicat
emotional. S-a afirmat ca pentru controlul impulsurilor ar putea exista
un mecanism gen semafor, afisat le vedere si care are sase faze:
Rosu: 1. Stai, linisteste-te si gandeste-te inainte sa actionezi.
Galben: 2. Spune-ti problema si exprima ceea ce simti.
3. Stabileste-ti un scop pozitiv.
4. Gandeste-te la cat mai multe solutii.
5. Gandeste-te la consecinte
Verde: 6. Da-i drumul si incearca planul cel mai bun.
Capacitatea de a amana impulsurile si de a le analiza in profunzime este
insa diferita de la om la om si de aceea multe comportamente pot apare
ilogice unui observator rece si impartial. A reflecta, inainte de a actiona,
in functie de sentimnte este o capacitate care se invata pe parcursul
vietii si serveste strategiei fundamentale de tratare a riscurilor de la
varsta copilariei si pana catre batranete.
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
6/24
Accidentele de munca reprezinta un capitol distinct al patologiei
traumatice si s-au bucurat de o atentie progresiv crescanda din partea
organismelor administrative, patronale si sindicale, toate fiind
preocupate, desi in masura inegala, de reducerea mortalitatii,
morbiditatii si incapacitatii de munca (temporara sau definitive).
Deficitele neurologice mari consecutive TVM constituie o cauza de
importanta majora a pierderii capacitatii de munca imputabile
patologiei traumatice.
Elaborarea unui plan de profilaxie trebuie sa fie opera comuna a unei
echipe alcatuita din oameni cu pregatiri, domenii de activitate si
incadrari diferite (medici, legisti, educatori, politicieni, politisti, etc)
plasati in posturi si puncte administrative cheie. Gandirea traditionala
care, prin inertie, atribuia aproape exlusiv corpului medical grija
pentru asigurarea sanatatii trebuie amendata. Numai implicareafactorilor politici, legislativi si educativi poate asigura eficienta unui
program profilactic. Mass-media poate si trebuie sa-si asume rolul de
partener de nadejde in sensibilizarea factorilor politici, sociali,
economici dar si a publicului larg in schimbarea opticii asupra
importantei programelor profilactice in general si a profilaxiei TVM in
particular. In multe tari la realizarea programelor profilactice si-au
adus contributia corpuri de voluntari. Constituirea unui corp de
voluntari este un adevarat barometru al nivelului de educatie sociala al
unei colectivitati. Toate aceste obiective sunt, la prima vedere, realiste,
dar resursele pentru realizarea lor pot deveni mai accesibile numai
dupa si in masura in care factorii decidenti si publicul vor realiza
efectele devastatoare ale TVM.
Folosirea experientei tarilor unde s-au realizat programe profilactice
eficiente (si ele sunt multe) reprezinta o sursa de inspiratie importanta.
Faptul ca in Australia, in ultimii ani s-a realizat scaderea semnificativa
a incidentei TVM ca si reducerea proportiei cazurilor cu leziuni
medulare complete in raport cu cele incomplete este demonstrativ.
Trebuie inteles insa ca profilaxia necesita ani de munca perseverenta sicorect condusa spre a-si arata roadele. Faptul ca progresul poate fi
dureros de lent nu trebuie sa duca la abandonarea eforturilor. In
conditiile in care medicina zilelor noastre, cu diferente mari de la o tara
la alta, se confrunta cu solicitari diametral opuse capabile sa antreneze
situatii de criza: pe de o parte presiunile crescande din partea populatiei
pentru servicii medicale tot mai numeroase, mai bune si mai costisitoare
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
7/24
iar pe de alta parte cererile tot mai ultimative din partea
administratiilor de mentinere sub control a costurilor ingrijirii
sanatatii. Dificultatile majore ale armonizarii acestor tendinte
contradictorii se constituie intr-un argument convingator pentru
instituirea masurilor de profilaxie.
Alocarea resurselor necesare acestei activitati arata intelepciunea
administratiei centrale si teritoriale. De aceea, poate caaspectul cel mai
important il constituie alocarea resurselor si deci precizarea oamenilor
si a structurilor antrenate intr-un astfel de plan. In alocarea resurselor
trebuie avut in vedere faptul ca o profilaxie eficace antreneaza nu
numai reducerea suferintelor multiple consecutive TVM dar si o
reducere a costurilor legate de tratarea acestora. In present, in tara
noastra se incearca realizarea unor actiuni profilactice separate, care nu
sunt reunite intr-un program national, capabil sa abordeze unitar sidurabil aceste eforturi disparate.
Modul de concepere a acestei teme este evident diferit in functie de
grupul populational tinta. Alaturi de abordarea seaca, cu argumente
pur rationale pentru a convinge in mod stiintific un auditoriu de
specialisti, nu pot fi excluse elementele de abordare emotionala, ca
atunci cand te adresezi unui public larg, neomogen, chiar. Presararea
unor elemente anecdotice, de felul: "putea fi prevenita moartea prin
TVM a amiralului Nelson la Trafalgar?" (gen comentariu la concret cu
datele de istorie si de psihologie specifice acelor vremuri dar sicaracteristice comportamentului marilor capitani ai marinei regale
engleze) poate intrerupe monotonia expunerii. In ciuda costurilor,
televiziunile, radioul si presa sunt chemate sa realizeze actiuni largi si de
durata pentru informarea si educarea publicului larg. De efectele
profilaxiei beneficiaza toata lumea, inclusiv cei care s-au dedicat acestei
actiuni, stiind ca nesansa poate lovi pe oricine. Sustinerea materiala a
actiunilor preventive necesita suportul material indispensabil atat din
banii publici cat si din alte surse.
In timp ce in tarile puternic industrializate, accidentele rutiere
reprezinta principalea cauza a TVM, la noi in tara ( in mod similar in
India si alte tari in curs de dezvoltare) pe primul loc se situeaza caderile
de la inaltime. De aceea desi utilizarea experientei altor tari este
valoroasa, planul preventiv trebuie adaptat specificului fiecarei tari.
Este cert ca incidenta sezoniera ridicata a traumatismelor coloanei
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
8/24
cervicale prin plonjon in ape cu adancime redusa ar putea fi redusa
prin masuri educative. Indemnul: "Gandeste inainte de a sari " plasat
sub imaginea unui semafor aflat pe culoare rosie poate oferi tanarului
care doreste sa sara in apa ragazul de timp in care sa amane actiunea si
sa verifice profunzimea apei.
Intrebari ce se pot constitui in argumente pentru profilaxie:
1. Societatea aloca un volum imens de energie, efort si bani pentru
tratarea suferintelor si mult mai putin pentru prevenirea lor. Cum
poate fi ameliorat acest raport?
2. Suferintele antrenate de un TVM sunt imense. Aveti o idee exacta
despre ele, mai ales, despre faptul ca oricand, oricare dintre cei sanatosi
poate fi o viitoare victima?
3. Ca in multe alte domenii, si in directia profilaxiei accidentelor, tara
noastra are mari ramaneri in urma. Cand si cum se vor lua masurile de
remediere?
4. Conceptiile, atitudinile fata de propria sanatate a oamenilor simpli
sunt ele cele mai bune, sau, mai corect, pot fi imbunatatite? Se impune o
actiune de schimbare a atitudinii populatiei din aceea de simplu
consumator de servicii medicale in aceea de participant activ la
construirea proprei sanatati, la evitarea imbolnavirilor si a accidentelor.
5. Oare abordarea fragmentara, pe etape, pe specialitati, pe segmente a
suferintei unui bolnav nu este contraproductiva in comparative cu
abordarea in echipa, durabila, pana la depasirea suferintelor si
reinsertia familiala si socio-profesionala? De ce in tara noastra nu exista
cel putin un centru (recunoscut oficial) pentru tratamentul si
recuperarea persoanelor cu TVM?
6. Este posibila si realista antrenarea tuturor medicilor, indiferent de
specialitate, pozitie, varsta in actiunile de profilaxie? Este bine cunoscutacum faptul ca, in Anglia, medicii au dat tonul in combaterea fumatului,
iar rezultatele sunt cunoscute.
7. Intr-o perioada in care se vorbeste atat despre ierarhizarea
problemelor, despre corecta alocare a resurselor, este profilaxia o
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
9/24
problema de actualitate sau poate fi amanata fara consecinte prea
importante?
8. Printre drepturile asiguratilor, ale oamenilor sanatosi nu intra si
dreptul la prevenirea imbolnavirilor si accidentarilor?
9. Ce pot raspunde la aceste intrebari oamenii politici, formatorii de
opinie, oamenii de cultura chemati sa dea liniile directoare ale
sistemului de promovare a sanatatii?
10. Indiferent de cat de convingatoare sunt aceste argumente, este
momentul ca profilaxia TVM sa devina cu adevarat o campania larga,
de nivel national si, mai ales, de durata si demonstrata eficienta.
Oare nu ar fi momentul ca noi toti cei chemati sa elaboreze si sa aplice
profilaxia sa se simta responsabili pentru faptul ca o persoana a fost
afectata de un traumatism care putea fi prevenit?
Dupa TVM
Aspecte majore ale recuperarii neurologice dupa TVM
Datele statistice, interne si internationale, permit sustinerea afirmatiei ca
traumatismele devin una din cauzele majore de morbiditate, mortalitate si
invaliditate. In plus, ca urmare a actiunii unor factori multipli, existaperspectiva cresterii accentuate a importantei patologiei traumatice in
viitor.
Dintre toate traumatismele, cele cu afectarea sistemului nervos central -
si anume traumatismele cranio-cerebrale (TCC) si traumatismele
vertebro-medulare(TVM) - ocupa locul principal sub raportul gravitatii
si al consecintelor, reprezentand o problema de importanta majora din
punct de vedere medical, social si economic. Relativ recent(2002),
Parlamentul de la Strassbourg a adoptat un raport in care, recunoscand
importanta TVM si a consecintelor lor devastatoare, recomandaguvernelor si forurilor legiuitoare ale statelor europene sa acorde mai
multa atentie acestei probleme, inclusiv prin cresterea resurselor umane
si materiale alocate .
S-au scris numeroase studii atat despre suferintele medicale ale
bolnavilor cu TVM, cat si cu privire la problemele grave (sociale,
http://www.neurorehab.ro/aspectemajore.htmhttp://www.neurorehab.ro/aspectemajore.htm7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
10/24
economice si altele) care afecteaza nu numai bolnavii, cat si familia,
prietenii, intreaga societate. Cuprinderea tuturor acestor aspecte intr-
un spatiu limitat fiind imposibila, ne vom limita numai la prezentarea
succinta a unora din aspectele majore ridicate: recuperarea neurologica
dupa TVM la noi in tara.
TVM reprezinta cauza unuia dintre tablourile neurologice cele mai
dramatice, gravitatea lor fiind determinata de caracterul leziunii
medulare (leziune completa sau incompleta in sens transversal), cat si
de pozitia sa in sens cranio-caudal (la nivel cervical, toracal, lombar si
sacrat). Leziunile medulare cervicale (incluzand aici si primul nivel
medular toracal) produc tetraplegia, iar cele situate mai caudal (deci
toracale si lombare) antreneaza paraplegia. O mentiune aparte merita
leziunile vertebrale situate sub L1 care se pot insoti de tabloul
sindromului de coada de cal.
Dupa cel de al doilea razboi mondial, mai intai in Anglia si USA, apoi in
toate tarile dezvoltate economic s-au recunoscut avantajele ingrijirii
traumatizatilor vertebro-medulari in centre inalt specializate, cunoscute
in prezent sub denumirea generica de "spinal cord injury centre". In
prezent, in fiecare tara europeana (in sensul geografic), exista zeci de
astfel de centre, cu exceptia a doua tari:Albania si Romania. La
Simpozionul International "Actualitati in TVM", organizat de noi la
Bucuresti in nov. 2002, un reprezentant al Guvernului a recunoscut
necesitatea infiintarii si in tara noastra a cel putin unui astfel de centru,pentru inceput.
Sectia de Neurorecuperare din Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar-
Arseni are in structura sa un compartiment de 27 de paturi (denumit de
noi CETRAM) destinat traumatizatilor vertebo-medulari. Aici sunt
internate atat cazurile aflate in faza acuta (la interval de cateva zile
dupa producerea TVM sau dupa efectuarea interventiilor
neurochirurgicale), cat si cele cu sindroame neurologice sechelare, in
vederea reevaluarilor periodice si reimpulsionarii eforturilor deameliorare a rezultatelor obtinute. Ca in toate domeniile activitatii
medicale, si in Sectia de Neurorecuperare au existat ani in sir straduinte
sustinute pentru continua ameliorare a activitatii si incadrarea ei in
standardele europene. Ca urmare, atat bolnavii si familiile lor cat si
personalul medical considera aceasta sectie ca un centru national de
referinta in domeniu.
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
11/24
Se spune ca fiecare specialitate medicala cere din partea celor care o
practica anumite calitati si chiar comportamente specifice: daca la un
chirurg curajul si stapanirea de sine pot avea un rol hotarator ,cel putin
in momentele de mare tensiune, medicii care ingrijesc persoanele cu
TVM cat si restul membrilor echipei de recuperare trebuie sa se
caracterizeze printr-o mare capacitate de daruire si de comunicare ,
astfel incat bolnavul sa inteleaga ca are alturi o persoana in care poate
sa aiba incredere, intrucat ii intelege suferinta si dispune de capacitatea
profesionala de a-l ajuta.Capacitatea de a castiga si mentine increderea
justificata este o calitate care , alaturi de radacini inascute , se formeaza
si se perfectioneaza prin munca de o viata alaturi de persoanele care au
suferit trauma fizica si psihica reprezentata de TVM.Intelegerea
suferintei bolnavului ,atitudinea carismatica ,sprijinul
neostentativ,firesc si constant creaza punti de legatura care influenteaza
in bine rezultatele neurorecuperarii.Intr-o lume marcata de progreseleimpresionante ale tehnologiei care a propulsat medicina intr-o etapa
total noua,nu se poate sa nu se noteze si efectele negative de
instrainare ,de distantare a medicului fata de bolnav.In munca de
recuperare dupa TVM desfasurata in echipa multidisciplinara
,rezultatele sunt bune numai in masura in care pacientul este cooptat in
echipa si devine membru cu drepturi depline al acesteia.Nu este deloc
surprinzator ca multi din fostii bolnavi pastreza legaturi de prietenie cu
medicii si restul personalului ani de zile si ,uneori ,toata viata .Intr-o
lume tot mai marcata de suferinte de tot felul,de indiferenta ,sau ,mai
rau, de intoleranta si agresivitate este reconfortanta si tonica orice
manifestare de solidaritate umana.Pentru omul bolnav ,ca si pentru
persoana cu handicap,solidaritatea devine infinit de importanta si
imbraca forme de o larga varietate si complexitate .In ultima
instanta,asistenta sociala este o forma legiferata de solidaritate
.Reglementata prin lege ,asistenta sociala nu poate sa acopere decat o
parte din problematica ajutorului interuman,ramanand aspecte si zone
in care comportamentul individual este determinat de factori
morali,etici,economici,etc.Compasiunea ,capacitatea de intelegere si
daruire ,simtul caritatii si multe alte insusiri nobile de caracter este dedorit sa faca parte din calitatile morale ale oricarei personae ,dar sunt
indispensabile la cei care lucreaza cu omul,mai ales cu cel aflat in
suferinta sau dificultate .Valoarea unui om nu este determinata numai
de capacitatea sa fizica si intelectuala,de averea sau de pozitia sa
sociala,ci si de puterea de a sprijini si mobiliza pe cei din jurul sau in
lupta spre mai bine ,de puterea sa de a darui incredere ,speranta sau un
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
12/24
strop de fericire.In mod evident ,pentru persoanele nevoite sa traiasca
cu un handicap major si frapant,solidaritate inseamna si sprijin pentru
depasirea barierelor de tot felul din viata de zi cu zi,indifferent ca sunt
bariere arhitecturale ,bariere legate de mijloacele de transport in
comun ,sau bariere rezultate din mentalitati depasite .La randul
lor,persoanele cu handicap au datoria sa -si corecteze tendinta de a
incrimina pe altii pentru propriile lipsuri,de a manifesta pretentii
exagerate ,sau de a deveni agresive cand cererile nejustificate nu le pot
fi satisfacute .Armonia,echilibrul,progresul presupun un permanent
effort din partea tuturor de a intelege ca pentru a primi trebuie sa si
dai.Este impresionant sa vezi ,dupa ani de zile de activitate cum si
membrii echipei de recuperare se perfectioneaza nu numai profesional,
dar corespund tot mai mult trasaturilor de character necesare celor ce
desfasoara acest tip de activitate.
De la bun inceput,este necesar sa fie sulbliniate cateva din principile de
baza ale activitatii si anume:1.Instituirea cat mai precoce posibil a
programului de tratament si recuperare,program alcatuit in comun de
toti specialistii chemati sa ingrijeasca un traumatizat vertebro-medular;
rezulta astfel clar concluzia ca munca de recuperare se realizeza in
echipa complexa multidisciplinara,in care alaturi de medici sunt
chemati sa ia parte specilisti din cele mai diferite domenii
kinetoterapeuti,psihologi,ingineri,ortezisti,electronisti etc)2.Urmarirea
constanta a aplicarii programului si a necesitatii completarii lui in
functia de datele noi constatate la reevaluarile periodice. 3. Necesitatea
adaptarii programului terapeutic la particularitatile fiecaruri caz in
parte ,tinand seama de datele specifice fiecarui bolnav precum tabloul
neurologic,afectiunile asociate,personalitatea si educatia etc)
4.Aplicarea constanta a masurilor de profilaxie (secundara si tertiara)a
numeroaselor complicatii ce se pot ivi pe parcursul evolutiei.In scopul
eficientizarii activitatii dedicate ingrijirii si sprijinirii durabile a
persoanelor care au suferit un TVM se aplica ,in multe centre pentru
bolnavii medulari, principiul conform caruia medicul care a preluat
ingrijirea specializata in faza precoce sa continuie sa fie cel care il vaurmari toata viata.Acest ultim aspect nu poate fi insa respectat decat
acolo unde structurile medicale sunt bine organizate si stabile 5.Este
esentiala sprijinirea persoanelor care prezinta un handicap major
secundar unui TVM de catre fiecare cetatean in parte cat si de catre
societate ca un intreg prin masuri juridice si legislative,prin crearea de
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
13/24
oportunitati , si prin masuri educative durabile pentru schimbarea
mentalitatilor .
Fiecare etapa in parte a tratamentului si recuperarii bolnavilor cu TVM
se diferentiaza prin prin accentul care se pune pe anumite directii ale
activitatii medicale .Astfel,in faza acuta se inisita pe; calmarea
durerii,prevenirea escarelor,pozitionarea si mobilizarea pasiva a
segmentelor afectate in scopul evitarii instalarii redorilor articulare si a
pozitiilor vicioase,prevenirea si tratarea prompta si adecvata a
infectiilor pulmonare si urinare,deosebit de frecvente la aceste
cazuri,prevenirea trombozelor venoase profunde si a complicatiilor
tromboembolice etc .Odata faza acuta depasita, se va mari intensitatea
kinetoterapiei,se va insista pe sprijinirea bolnavului in efectuarea
activitatilor de viata zilnica, va crest atentia acordata starilor reactive
ale pacientului si tratarii acestora,fara insa a se neglija nimic dinaspectele importante abordate inca din faza acuta.Cunoasterea cat mai
profunda a personalitatii bolnavului,a comportamentului sau si mai ales
a reactiilor psihice determinate de impactul major al imbolnavirii
impune o atentie deosebita si,in consecinta, necesita includerea in echipa
de recuperare a psihiatrului,psihologului,psihoterapeutului.De cele mai
multe ori astfel de aspecte sunt neglijate,desi ele sunt determinante in
atitudinea bolnavului fata de programul terapeutic si de recuperare.La
cateva luni dupa accidentare ,bolnavul va fi sprijinit prin atribuirea de
mijloace indispensabile unei activitati autonome,precum fotoliu rulant
adecvat,diferite orteze cat si prin sfaturi si ajutor pentru modificarea
locuintei si mediului imediat apropiat.Pentru o persoana care se
deplaseaza in fotoliu rulant ,accesul in propria locuinta,in institutii si
locuri publice nu trebuie sa fie ingreunat de bariere arhitecturale,desi
inlaturarea acestora necesita ,de regula,timp si bani .
Detailarea tuturor acestor tipuri de activitati mentionate mai sus intra
in contradictie cu spatiul limitat alocat.Totusi,unele aspecte specifice
vor fi mentionate ,cel putin pe scurt.
_ Nursingul ,sub toate aspectele sale,adesori apreciate gresit ca
minore,se afla in centrul interesului ,iar asistenta medicala se afla pe o
pozitie importanta in cadrul echipei de recuperare.Toate fatetele
nursingului au importanta lor (ingrijirea parului,dintilor ,mainilor
,picioarelor cu taierea unghiilor,higiena perineala,baia,pozitionarea
,mobilizarea,cateterizarea vezicala etc) si asistenta efectuandu-le va face
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
14/24
,in acelas timp si educatie apartinatorilor sau a bolnavului pentru a le
putea realize ulterior sub supraveghere initial si apoi singuri.De fapt
asistenta medicala trebuie sa petreaca cat mai mult timp posibil alaturi
de bolnav,informandu-l,educandu-l ,cu alte cuvinde antrenandu-l
treptat in realizarea autoingrijirii pentru obtinerea independentei
functionale.Nu este de aceea de mirare ca multe asistente devin prietene
pe viata ale bolnavilor.
_ Kinetoterapia ocupa o pozitie centrala in cadrul tratamentului
fizical aplicat persoanelor cu TVM.Pentru fiecare bolnav in parte se
stabilesc in fiecare etapa,obiectivele , si sarcinile precise ale
kinetoterapeutului(KT) , caile si mijloacele de realizare .Prevenirea
pozitiilor vicioase,mentinerea mobilitatii articulare,favorizarea reluarii
motilitatii active in zonele partial afectate ,facilitarea respiratiei si a
evacuarii secretiilor bronsice ,colaborarea cu restul echipei derecuperare pentru sarcinile comune precum prevenirea escarelor sunt
obiective urmarite inca din fazele precoce ,imediat dupa stabilizarea
starii generale si depasirea tulburarilor acute legate de traumatism sau
de interventiile operatorii.In cazurile speciale ale politraumatizatilor,in
care alaturi de TVM exista si fracture(de member,bazin,cutie toracica)
sau leziuni ale altor organe este necesara o stricta individualizare si
etapizare a programului fizical. In cazurile in care membrele superioare
nu sunt afectate,aplicarea unor exercitii de gimnastica activa in scopul
cresterii fortei acestora va mentine interesul pacientului fata de
programul de gimnastica si ii va diminua focusarea atentiei pe deficitul
motor al membrelor inferioare , pregatindu-l pentru readaptarea la
pozitia verticala,mai ales dupa imobilizari prelungite la pat.In functire
de deficitele existente bolnavii vor fi indrumati si ajutati sa reia
progresiv activitatile de viata zilnica(grupate de anglo-saxoni sub sigla
ADL).Exercitiile zilnice ,de intensitate progresiva,dar adecvate fiecarui
bolnav in parte mentin sau chiar cresc capacitatea de efort cardio-
vascular si readaptarea la verticalitate,mai ales la persoanele in
varsta,la diabetici sau la cele care datorata leziunilor medulare inalte
fac frecvent hipotensiune ortostatica ..Depasirea fazei de imobilizare casi aparitia unor ameliorari motorii sunt de natura sa creasca motivarea
bolnavuluiu si angajarea sa in efectuarea programului.Pentru cazurile
cu leziuni medulare incomplete,exersarea mersului intre paralele , a
mersului cu utilizarea unor proteze si orteze sunt factori ce cresc
speranta si increderea bolnavilor.In plus reluarea miscarilor active
,chiar de intensiate mica initial, contribuie semnificativ la reducerea
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
15/24
riscului de tromboze venoase profunde si de trombo-embolie.Momentul
reluarii mobilizarii active este si momentul in care terapia
anticoagulanta se reduce progresiv sau se intrerupe ,in functie si de alti
factori .Cei ramasi in fotoliul rulant vor fi indrumati sa il utlizeze din ce
in ce mai bine prin fixarea de obiective care sa le creasca performantele
(urcarea planului inclinat ,exersarea mersului pe doua roti sau a urcarii
scarilor,cresterea distantelor parcurse,etc).Masura in care bolnavul este
incurajat in eforturile sale de readaptare si spijinit sa sa depaseasca
momentele de descurajare joaca un mare rol in acceptarea de catre
acesta a realitatii si in castigarea unui nou statut.Membrii
familiei,prietenii apropiati vor fi informati si educati pentru a fi de un
real ajutor in reinsertia familiala si socio-profesionala astfel incat in
functie de importnta deficitelor neurologice ,de patologia coexistenta ,de
nivelul educational si cultural ,fiecare sa-si gaseasca o ruta proprie de
reafirmare si reinsertie sociala
_ Durerea la bolnavii cu TVM imbraca aproape toate variantele
posibile de la durerile acute legate de traumatizarea tesuturilor,la
durerile colicative produse de prezenta unei litiaze,diversele tipuri de
cefalee si mai ales durerile de tip medular.Acestea din urma se intalnesc
la o proportie importanta din persoanele care prezinta o tetra sau o
paraplegie.Se apreciaza ca jumatate din persoanele cu leziuni medulare
prezinta sindroama algice ,adeseori severe,in absenta unei alte cause
decat afecterea cailor medulare ale sensibilitatii.Proportiile celor
afectati difera mult de la un studiu la altul ,dar in mod cert prezenta
unor astfel de sindroame algice deterioreaza calitatea vietii multor
bolnavi si determina solicitari frecvente de asistenta medicala Durerea
impiedica adeseori persoanele afectate sa-si recastige nivelul optim de
activitateIn fata oricarui bolnav din aceasta categorie trebuie procedat
cu mare atentie,acordandu-se timpul necesar pentru analiza acuzelor
algice ,stiindu-se ca diferentierea caracteristicilor durerii poate
reprezenta primul pas in adoptarea unei atitudini terapeutice
adecvate .Durerile intilnite pot fi incadrate in cinci categorii distincte
:durerea difuza,durerea segmentara ,durerea radiculara,durereaviscerala si durerea neurogena(denumita adeseori si durerea
neuropata).Durerea difuza este multifactoriala si se caracterizeza prin
caracterul difuz ,constant,insotita de amorteli sau arsura si este
localizata in ariile cu deficit motor sau cu anestezie.Durerea segmentara
este spontana cu caracter de arsura, bilaterala,simetrica,adeseori cu o
zona de granita hiperalgica, afectand doua sau trei dermatoame
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
16/24
corespunzatoare nivelului segmentar al leziunii medulare.Durerea
radiculara este asimetrica cu caracter viu ,cu accentuari
paroxistice.Durerea viscerala in schimb este mai putin prcis
localizata ,cu caracter colicativ,in legatura cu functia sau patologia unui
viscer.Cateva caracteristici precum everitatea durerii,localizarea
,factorii declansatori sau agravanti cat si modul in care pacientul a
reusit prin incercari repetate sa diminue durerea ofera numeroase
indicii orientative .Durerile musculo-scheletale ca si cefaleea au
caracteristici care le diferentiaza evident.Este important de notat faptul
ca la bolnavii medulari,perceptia unor dureri poata sa fie modificata de
afectarea sensibilitatii,astfel incat unele tablouri clinice sa fie modificate
semnificativ .De aceea trebuie avut in vedere ca din tabloul clinic al
unor afectiuni,precum infarctul de miocard,manifestarea algica poate sa
fie modificata ,ceece ingreuneaza punerea corecta a diagnosticului .De
asemeni,absenta perceperii disconfortului sau durerii poate face ca oastfel de persoana,din neglijenta,nestiinta sau din cauza prezentei
deficitului motor sa sufere leziuni cutanate importante (arsuri ale
tegumentelor,escare etc) ,care altfel pot fi prevenite prin masuri
educative si de supraveghere atenta.
_ Febra este adeseori prezenta ,mai ales in fazele acute.Valoarea ei
ca simptom al unei infectii trebuie atent analizata inainte de
administrarea unor antermice.Infectiile urinare ,respiratorii cat si cele
legate de prezenta escarelor fac parte din tabloul clinic al multor
bolnavi.In consecinta ,depistarea si diagnosticarea corecta a acestora
urmata de instituirea tratamentului sunt litera de lege .Trebuie facuta o
mentiune asupra febrei asa zis de origine neprecizata,intalnita ades in
fazele precoce mai ales la bolnavii cu leziuni medulare localizate
cervical.Aceasta febra ,de regula refractara la tratamaentele curente,s-
ar explica,dupa unii, prin perturbarea aferentelor ce merg la centrii
termoreglarii.Inainte de a afirma existenta unei astfel de febre trebuiesc
eliminati mai intai alti factori cauzali.
_ La bolnavii cu leziuni cervicale,paralizia muchilor respiratoriintercostali afecteaza in mod marcat realizarea ventilatiei
pulmonare,posibila doar doar prin contractiile diafragmei.De aceea vor
fi evitati factorii care pot jena aceste miscari,precum
balonarea,presiunea realizata de pleduri grele,centurile abdominale
stranse.In situatiile in care este permisa ridicarea toracelui intr-o pozitie
catre cea semisezanda(de 20-30 grade fata de abdomen si membrele
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
17/24
inferioare),miscarile de piston ale diagramei , sunt favorizate si creste
usor eficienta ventilatiei,motiv pentru care bolnavul se va simti mai
bine.De mare importanta este urmarirea modului in care se realizeaza
prin reflexul de tuse eliminarea secretiilor bronsice.Acolo unde este
cazul, tusea asistata este o manevra necesara si de aceea personalul
trebuie sa stie a o practice in mod corect,ori de cate ori este
nevoie.Hidratarea echilibrata ,administrarea substantelor mucolitice
atat peroral sau parenteral cat si prin aerosoli au intrat, de
asemeni,printre masurile de rutina.
_ Leziunile medulare antreneaza alaturi de deficite motorii si
tulburari de sensibilitate variabile, si importante perturbari in functia
multor organe interne.Tabloul ileusului paralitic ridica probleme de
diagnostic mai ales la traumatizatii in varsta si la cei cu leziuni
medulare cervicale.Nu se va neglija faptul ca la unii din acesti bolnavipot coexista si alte cause lezionale care sa duca la instalarea ocluziei
intestinale.Dupa depasirea fazei acute ,este insa binecunoscuta
constipatia ,adeseori marcata a acestor persoane.Tulburarile de transit
intestinal si mai ales controlul deficitar al defecatiei pot fi resimtite
extreme de neplacut atat de pacient cat si de antueaj.Dieta adecvata ,cu
prezenta in cantitate suficienta a alimentelor continand
pectine,hidratarea abundenta,facilitarea producerii scaunului cu
ajutorul unor reflexe,precum cel gastro-colic,trebuie sa preceada
utilizarea laxativelor sau a supozitoarelor cu glicerina.Sunt de evitat
repetarea frecventa a clismelor,a extractiei digitale a fecalelor si
combatute tentativele empirice de administrare a purgativelor drastice.
_ Un capitol aparte in patologia legata de TVM il constitue
perturbarea eliminarii urinare.Tulburarile de mictiune produse ca
urmare a perturbarii controlului asupra depozitarii si eliminarii
voluntare complete a urinii acumulate in vezica constituie ceea ce curent
se denumeste vezica neurogena.Aceste tulburari apar in o larga
varietate de boli care afecteaza functional sau lezional structurile
nervoase implicate in controlul mictiunii.De aceste tulburari au fostlegate in trecut mortalitatea crescuta atat in primele zile dupa
TVM(descrierea modului in care a murit amiralul Nelson in cursul
bataliei de la Trafalgar este ilustrativa) cat si mai tarziu ,prin infectiile
urinare ,litiaza urinara si afectarea renala lezionala cu insuficienta
renala secundara .Acum,cand managementul vezicii neurogene
constituie subiectul unor tratate de specialitate alcatuite in comun de
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
18/24
specialisti din domeniul Urologiei si Neurologiei si studiile in domeniu
sunt extreme de numeroase prezentarea succinta a problemei nu este
deloc usoara.Un prim aspect important il constituie schitarea aparatului
neurologic ce intervine in controlul desfasurarii normale a procesului de
acumulare a urinii in vezica si de eliminare voluntara a acesteia.Centrul
medular S2-S4 este cel in care se inchid atat aferentele periferice cat si
stimuli veniti de la centrii nervosi supraetajati si de unde pleaca
eferentele catre aparatul vezico-sfincterian.Dupa cum procesele
lezionale afecteaza nemijlocit acest centru sacrat sau se siteaza deasupra
sa, la nivel medular sau cerebral,se definesc cele doua mari categorii de
tulburari de mictiune si anume :vezica neurogena flasca (denumita si
vezica paralitica sau prin leziune de neuron motor periferic - NMP) si
respectiv vezica neurogena (sau vezica hiperreflexa ,sau prin leziune de
neuron motor central - NMC).Afectarea structurilor nervoase de
control al mictiunii se intalneste in numeroase afectiuni neurologice,carentiale,metabolice etc.Recunoasterea tipului de vezica neurogena se
poate face asociind datele obtinute prin analiza modului in care
bolnavul elimina urina (frecventa mictiunilor,caracterul senzatiei de
mictiune si posibilitatea sau imposibilitatea amanarii ei,volumele de
urina eliminate de fiecare data ,efortul si promptitudinea initierii
eliminarii urinii) cu rezultatele examenului neurologic complet si in care
sunt obligatoriu incluse testarea reflexului bulbo-cavernos si a reflexului
cutaneo-mucos anal(raspunsul mictional la rece poate fi mai dificil de
testat si de aceea nu se mai foloeste curent).Indiscutabil, examenul uro
-dinamic ofera date mai precise,dar este mai putin accesibil iar
caracterul sau invaziv si costisitor face ca el sa fie utilizat numai daca
mijloacele clinice nu s-au dovedit satisfacatoare.Componenta motorie a
reflexului de mictiune,denumit si sistola vezicala consta in contractia
detrusorului asociata cu deschiderea colului vezical si cu relaxarea
sinergica a planseului perineal,inclusiv a sfincterului striat.Componenta
senzitiva,ingloband factori multipli are inca multe aspecte
controversate,greu de sumarizat in cateva cuvinte.Centrii si caile
parasimpatice joaca rolul preponderant in mictiune.Centrii motori sunt
situati in structurile intermedio-laterale din maduva sacrata,la nivelulcelui de al treilea metamer (S3),in principal si,in mod secundar, si in
metamerele sacrate 2si 4.Fibrele motorii ies pe calea radacinilor
anterioare corespunzatoare si ajung prin nervii erectori la detrusor si
uretra posterioara.Transmisia in acest sistem este colinergica .Tot pe
calea nervilor erectori trec si fibrele sensibilitatii vezico-uretrale.Centrii
si caile simpatice au roluri puse in evidenta prin studii de
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
19/24
farmacodinamie si prin simpatectomie.Centrii reflexi se afla situati in
tractul intermedio-lateral al segmentelor medulare T10 la L2 de unde
fibrele motorii merg pe calea radacinilor anterioare ,plexul lombo-
sacrat apoi prin nervii hipogastrici se distribuie la detrusor(mai ales in
zona trigonului si a colului vezical) si la uretra
posterioara.Protoneuronii sunt colinergici iar deutoneuronii
adenergici.Receptorii adrenergici sunt de doua tipuri:alfa(situati in
trigon,col si uretra proximala,stimularea lor producand contractia
musculara iar blocajul lor o relaxare)si beta(plasati in restul
detrusorului si uretra ,stimularea lor produce o relaxare musculare iar
blocarea contractie).Sistemul simpatic permite in timpul fazei de
umplere relaxarea detrusorului si umplerea vezicii fara cresterea
presiunii intravezicale,iar prin efectele alfa ocluzia cervicala si
uretrala.Stimulii care se afla la baza senzatiei de mictiune imperioasa
pornesc de la nivelul trigonului si uretrei posterioare,trec prin nervulpresacrat si ajung la maduva dorso-lombara la un prim nivel de
integrare(medulara de unde urca spre structurile supraetajate prin
cordoanele medulare posterioare.Aferente suplimentare pornite din
receptorii peritoneali ai domului vezical urca spre maduva dorsala si
dorso-lombara prin nervii hipogastri si splanchnici.Cum deasupra
metamerului medular T6 nu exista o integrare medulara a aferentelor
declansate de distensia vezicala ,la bolnavii cu leziuni medulare situate
cranial de acet nivel astfel de stimuli pot declansa fenomene de
disreflexie autonoma cu transpiratie,frison,cefalee pulsatila ,piloerectie
si cresteri periculoase ale tensiunii arteriale.Aceste cresteri ale T.A pot
duce la producerea unor AVC cu risc vital sau care invalideaza si mai
mult bolnavul.Centrii cerebrali si caile cerebro-spinale au la om un rol
important in coordonarea continentei active ca si a mictiunii
voluntare.Centrii motori ce intervin in mictiune sunt etajati la nivel
frontal,hipotalamus,protuberanta ,cerebel si bulb iar centrii senzitivi in
zonle frontale ,parietale dar si in hipotalamus si talamus.Cunoasterea
acestor structuri nervoase ca si a mediatorilor chimici implicati servesc
la fundamentarea utilizarii controlului medicamentos al mictiunii si
utilizarea corecta a tratamentului medicamentos.
In mod succinct, obiective managementului vezicii neurogene sunt
urmatoarele :
1.Asigurarea umplerii adecvate si a golirii complete ,cu conditia
pastrarii unei presiuni scazute in sistem.
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
20/24
2.Prevenirea supradistensiei vezicii si a cresterii marcate a presiunii in
sistem
3.Pastrarea intacta a functiei sistemului urinar superior.
4.Prevenirea si controlul prompt al complicatiilor.
5.Realizarea unei maniere de golire completa,atat accesibila pentru
bolnav cat si acceptabila pentru societate
6.Educarea bolnavului si a familiei sale pentru cunoasterea problemelor
de baza si a manierei de tinere a lor sub control.Este essential ca bolnvul
sa inteleaga si sa accepte schema de tratament pe care medicul o
propune si,in acelas timp ca medicul sa evalueze exact capacitatea dar
sidificultatile sau reticentele bolnavului in efectuarea corecta a unor
manevre de evacuare a vezicii.Incorectitudinea evacuarii complete si la
timp a urinii acumulate in vezica este de natura sa antreneze complicatii
periculoase ,mergand de la hipertensiune arteriala la scleroza
renala.Dupa Maderrsbacher(1999)atat detrusorul vezical cat si
afincterul pot fi hiperreflexe sau areflexe.Rezulta astfel patru tipuri de
tulburari ale mictiunii:1.detrusor hiperreflex cu sfuncter
hiperreflex,ceece inseamna disinergie vezico-sfincteriana 2.detrusor
hiperreflex cu sphincter hipo sau areflex 3.detrusor hipo sau areflex cu
sphincter hiperreflex4.detrusor si sphincter hipo sau areflex.Multiple
modalitati de golire a vezicii urinare(declansarea reflexa a ref;lexului degolire vezicala ,manevra Crede combinata cu manevra Valsalva )
folosite in trecut au fost practice acum abandonate ca ineficiente si cu
riscuri.In mod curent eliminarea urinii din vezica se realizeaza
,schematic,fie prin sonda vezicala fixa fie prin caterismul vezical
intermitent .Ambele solutii au numeroase variante,in functie de tipul de
sonde folosite si de caracterul sondajului vezical intermittent(sondajul
vezical intermitent steril sau sondajul vezical curat efectuat de catre
bolnavul insusi).Cateterismul vezical intermitent asigura golirea
completa a vezicii si evita supradistensia vezicala ce poate antrena mari
tulburari in tractul urinar inferior ,cu posibila afectare secundara a
rinichilor.Majoritatea bolnavilor paraplegici si o parte a bolnavilor
tetraplegici ajung de regula sa efectueze singuri si corect aceasta
manevra.In cazurile in care sfincterul este hiperreflex,cateterizarea
poate fi mai dificila,motiv pentru care se recurge la aplicarea de sonde
vezicale fixe(de regula sonde Foley )ce se schimba de cadrele medicale la
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
21/24
2-3 saptamani.Aceeasi solutie se practica si de catre pacientii care din
diferite motive nu pot sa realizeze singuri sondajul vezical intermittent
curat.Tipul de evacuare folosit pe parcursul programului de recuperare
depinde de factori multipli ce sunt analizati de medic care allege o
solutie de compromis in functie de particularitatile fiecarui caz in parte
si de accesibilitate.De rezolvarea cat mai adecvata a acestei probleme
depind insa in mod semnificativ incidenta si importanta infectiilor
urinare .Aceasta este cauza pentru care acesti bolnavi sunt urmariti si
tratati de catre medic clinic si prin probe de laborator in mod
indelungat.
_ Profilaxia trombozelor venoase profunde si a complicatiilor
trombo-embolice constituie o directie terapeutica majora in timpul fazei
acute si de imobilizare la pat.Ea se realizeaza printr-un nursing
corespunzator,prin corectarea factorilor care pot impiedica intoarcereavenosa(pozitia membrelor ,imbracaminte jenanta ,stramta) si mai ales
prin terapia anticoagulanta profilactica cu heparine cu greutate
moleculara mica ,sau in absenta acestora cu heparina ,dozata in functie
de probele de laborator.
_ Depasirea perioadei acute, cu numeroasele ei aspecte si
dificultati,ca si aparitia unor ameliorari motorii fac ca la multi bolnavi
problemele sexuale, pana atunci neexprimate ,sa treaca pe un plan mai
avansat in preocuparile zilnice si,in functie de cultura, varsta si
personalitatea fiecaruia, sa fie abordate in discutiile cu medical sau cualte personae din echipa de recuperare sau dintre ceilalti
bolnavi.Medicul trebuie sa -si gaseasca timpul necesar pentru a asculta
cu rabdare si intelegere framantarile legate de acest subiect.El va
continua apoi analizand necesitatea unor explorari suplimentare si ,la
nevoie va apela la sprijinul altor specialisti(sexologi,psihologi,psihiatri
etc).Nu poate fi neglijat faptul ca activitatea sexuala face parte din
aspectele principale ale vietii bolnavului,chiar daca factori individuali
ce tin de varsta ,educatia,satarea socio-economica ,ca si de mediul
cultural cu mentalitatile si tabu-urile sale pot interfera cu exprimareanevoilor si problemelor sexuale. Bolnavul poate fi ajutat numai in
masura in care se are in vedere substratul lezional al tulburarilor,tipul
de personalitate a bolnavului si capacitatea partenerului de viata de a
ajuta in aceasta directie
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
22/24
_ Spasticitatea ocupa,de asemenea ,o pozitie distincta in cadrul
tulburarilor consecutive TVM.Indelung studiata ,atat pe modele
experimentala cat si la om, constituie pentru multi bolnavi un handicap
major,in ciuda eficientei ridicate a mijloacelor terapeutice moderne.S-a
spus pe buna dreptate ca alaturi de durere ,tulburarile psihice reactive
si tulburarile sfincteriene,spasticitatea constituie una din preocuparile
constante ale celor implicati in neurorecuperare .Spasticitatea apare
dupa leziunile cerebrale si/sau medulare care afecteaza neuronii motori
centrali sau tracturiloe cortico-spinale.Variabilitatea ei ca moment de
aparitie dupa instalarea leziunilor cerebrale si medulare,cat si
permanenta sa modulare de catre numerosi alti factori precum
aferentele periferice ,coexistenta unor alti factori patologici(de exemplu
accentuarea spasticitatii in infectiile urinare,litiaza urinara,escare)
arata ca este greu sa fie expediata in cateva randuri.Spastiicitatea este o
tulburare motorie caracterizata prin cresterea tonusului muscular caraspuns la intinderea unui muschi relaxat si este dependenta de viteza
cu care se realizeaza intinderea ..In clinica se intalneste mai ales la
muschii antigravitationali:flexorii la membrele superioare si extensorii
la membrele inferioare.Cercetari efectuate in deceniul al saptelea al
secolului trecut au tins sa demonstreze ca spasticitatea apare mei ales ca
urmare a unor modificari in excitabilitatea cailor reflexe centrale si mai
putin ca urmare a cresterii sensibilitatii fusului muscular.Absenta
inhibitiei exercitate de caile reticulo-spinale dorsale nu mai
contrabalanseaza efectele de crestere a tonusului exercitate de tracturile
reticulo-spinale mediale si vestibulo-spinale .In clinica,abordarea
spasticitatii porneste de la inlaturarea sau diminuarea efectului
factorilor agravanti(infectii ,escare ,constipatie etc),urmata de utilizarea
unei largi clase de medicamente( de tipul baclofen,dantrolene
etc).Utilizarea metodelor de intrerupere a caii nervoase finale nerv-fibra
musculara) prin neurectomie,blocaj cu fenol sau alcool,cat si prin
utilizarea toxinei botulinice este mai putin utilizata dat fiind caracterul
difuz,generalizat al spasticitatii.In experienta noastra tratamentul cu
baclofen s-a dovedit a fi cel mai util,desi adeseori numai la doze mai
mari(75 mg).Utilizarea injectarii intratecale a baclofenului esterezervata cazurilor la care spasticitatea severa a ramas neinfluentata de
administrarea orala corecta ;metoda este aplicabila numai in centrele de
inalta dotare tehnologica si incadrate cu personal specializat.
_ Escarele au constituit pana nu demult o complicatie curenta dupa
TVM cu consecinte mari asupra calitatii vietii bolnavului si cu cresteri
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
23/24
ale costurilor ingrijirilor.S-a spus ,pe buna dreptate ,ca aparitia unei
escare denota un moment de deficienta in calitatea nursingului.Ele sepot
inca intalni si acum,mai ales la cazurile care au fost mentinute imediat
dupa accident in spitalele teritoriale ,unde nu intotdeauna personalul
respecta sau cunoaste obligativitatea masurii simple dar eficiente a
intoarcerii(rotarii in jurul axului longitudinal al corpului) a
bolnavilor .Uneori ,in cazurile cu politraumatisme grave preocuparea
pentru luarea masurilor de salvare a vietii poate duce la neglijarea
profilaxiei escarelor.Decizia aplicarii tratamentului chirurgical depinde
numerosi factori tinand de starea generala a bolnavului,de dimensiunile
necrozei tegumentare si de disponibilitatea chirurgilor specializati.
In sectia noastra,spitalizarea bolnavilor aflati in etapa imediat
urmatoare accidentarii sau imbolnavirii se intinde pe durata a 1-3
luni.Acest aspect poate fi mai pe larg comentat intrucat el rezulta dininterferenta a mai multor factori si anume :a. numarul solicitarilor (mai
ales in perioada de varf a incidentei accidentelor rutiere)depaseste
capacitatea de internare b.reducerea duratei de spitalizare (cu corolarul
de crestere a rulajului pe pat) nu trebuie sa afecteze calitatea ingrijirilor
. c. pe masura ce calitatea serviciilor medicale primare acordate la
domiciliu se va imbunatati vor scadea si solicitarile numeroase de
reinternare a bolnavilor; d. situatia particulara a persoanelor care au
suferit un TVM impune o mai buna intelegere din partea forurilor
administrative si politice ,recuperarea neurologica avand un loc aparte
in cadrul recuperarii medicale in general;de fapt,recuperarea
bolnavilor cu TVM reprezinta un domeniu de varf al recuperarii
medicale . e.Pastrarea pe cat posibil a unui echilibru intre numarul de
cazuri acute si numarul de reinternari pentru reevaluari periodice ,nu
este adeseori posibila in contextul numarului constant crescut al
solicitarilor de internare a cazurilor acute; in masura in care vor exista
mai multe unitati specializate in ingrijirea si recuperarea persoanelor
cu TVM,va scadea presiunea asupra structurilor sanitare existente in
present.
Desi s-au facut progrese semnificative in tratamentul si recuperarea
persoanelor cu TVM,sprijinul pe care acestea il primesc dupa parasirea
spitalului este inca departe de a fi adecvat din motive care tin pe de o
parte de asistenta medicala primara sip e de alta parte de problemele
economice care apar si care cu greu pot fi depasite fara sprijin
corespunzator.
7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO
24/24
Avem numeroase exemple de oameni care au reusit sa se reinsere socio-
profesional desi au ramas cu deficite neurologice majore si tributari
deplasarii in fotoliul rulant.Ei reusesc sa fie competitive in activitati din
cele mai diverse: liber intreprinzator,creator de mode ,broker,
contabil,profesor,manager etc . Istorisirea luptei lor pentru reafirmare
ca oameni cu posibilitati creatoare ar fi interesanta din multe puncte de
vedere si ar putea servi in analiza unora din deficientele sistemului de
organizare sanitara si chiar ale sistemului social.Poate unul din acesti
oameni va scrie candva romane reusite despre aceste adevarat
odisei.Pentru noi ei au ramas ce niste copii care s-au nascut a doua
oara.Mult mai numerosii fosti bolnavi ramasi dependenti fizic si social
sunt o povara pe sufletul nostru si ,mai mult decat atat, pe cel al familiei
si al societatii.
Progresele uimitoare ale tehnologiei informatiei din ultimile decenii oferanoi posibilitati pentru recuperarea dupa TVM iar cercetarile medicale
intreprinse de prestigioase institutii stiintifice constituie o baza solida
pentru sansa descoperirii unor noi tratamente care sa vindece deficitele
neurologice sau sa impiedice constituirea lor.Exista deja date obiective
care sa ofere un fundament pentru sperante justificate in aceasta directie.