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TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO

MARLON ANAYA MARTINEZ

CIRUGIA VASCULAR Y ENDOVASCULAR

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

CONTENIDO

• EPIDEMIOLOGIA E HISTORIA

• EXAMEN FISICO

• AYUDAS DIAGNOSTICAS

• CLASIFICACION

• MANEJO

ü indicaciones de manejo conservador, endovascular y cirugía abierta

ü Abordajes quirúrgicos

ü Cirugía control daño

ü Algoritmo de las lesiones

• ANTICOAGULACION EN TRAUMA VASCULAR

• FASCIOTOMIA PROFILACTICA

• SEGUIMIENTO

EPIDEMIOLOGIA E HISTORIA • EVOLUCION DEL MANEJO:

Control del sangrado

• Periodos de guerra• Severidad

• Numero

• Técnicas

• El 25% de las muertes tempranas por trauma se deben a sangrado no controlado

Matthew J Martin, William B Long. "Vascular Trauma: Epidemiology and Natural History." Rutherford´s Vascular Surgery. 8th ed. Vol. 2. Elsevier, 2014. 2422-2436.

PRIMERA GUERRA MUNDIAL

SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

GUERRA DE COREA

GUERRA DE IRAQ-

AFGANISTAN

Incidencia 0.4 – 1.3%- InfecciónLIGADURAAmputación: 50%

Rich NM, Rhee P. An historical tour of vascular injury management: from its inception to the new millennium. Surg Clin North Am. 2001 Dec;81(6):1199-215

Incidencia 1.96 % Tiempo de transporte 10hrLigadura – DeBakeyAmputación 35%Reparo

MARTIN, MATTHEW J, and WILLIAM B LONG. "Vascular Trauma: Epidemiology and Natural History." Rutherford´s Vascular Surgery. 8th ed. Vol. 2. Elsevier, 2014. 2422-2436. Print

Incidencia 2.4%Transporte 1-2 hrReparo Amputación 13%Nudo de Pott

Registro verdaderoJoint Theater Trauma SystemIncidencia 12- 20%Reparo vascular en el 65%Amputación 3-5%

EPIDEMIOLOGIA E HISTORIA

EPIDEMIOLOGÍA ACTUAL • Mundo: 1ra causa muerte

• Colombia: 3ra causa muerte

• 25% muertes tempranas

• Adultos jóvenes - productiva

• 406 billones usd/año

• Adultos 1.6% - pediátrico 0.6%

• Combate 6-12%

• Civil 1-4%

• Iatrogenia en aumento

Matthew J Martin, William B Long. "Vascular Trauma: Epidemiology and Natural History." Rutherford´s Vascular Surgery. 8th ed. Vol. 2. Elsevier, 2014. 2422-2436.

Civil

Extremidades 60-90%

Penetrante- Arma de fuego

- Carga Múltiple 25%

Explosiones 10%

Militar

Explosiones 73%

Trauma venoso asociado 58%

Fractura asociada 77%Amputación 50%

EPIDEMIOLOGIA ACTUAL

• TRAUMA VASCULAR HUSVP

• 5 AÑOS: 1996-2000

• 843 INTERVENIDOS

• 664 RECUPERADOS

EXAMEN FÍSICO

• ABC básico de trauma: “c” – sangrado

• ESTRATIFICAR EL RIESGO DEL PACIENTE: Exanguinación y perdida de la extremidad

• Politrauma!! Enmascara

• Mecanismo del trauma

Evaluation and Management of Peripheral Vascular Injury. Part 1. Western Trauma Association/Critical Decisions in Trauma. (J Trauma. 2011;70: 1551–1556

Trauma de extremidad

Presencia de sangrado

Compresión manual

Elevar extremidad

Ausencia de sangrado

Evaluación Neurológica Secundaria

• Pulsos bilaterales: 25% falsos negativos

• FRACTURA O LUXACIONES

ü Evaluación pre y pos reducción de los pulsos

üSiempre realizar estudio imagenológico luego de la reducción.

Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma: An Eastern Association for theSurgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg Volume 73, Number 5, Supplement 4

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS DE CERTEZA

Sangrado pulsátil

Hematoma expansivo

Thrill palpable

Soplo

Signos de oclusión arterial: “ 6P” ü Disminucion o ausencia de pulsoü Palidezü Parestesiasü Parálisisü Dolorü Poiquilotermia

Vascular trauma: A 40-year experience with extremity vascular emphasis. Scandinavian Journal of Surgery 9V1:as1cu09la–r1t2r6a,u2m0a0:2A

SIGNOS DE CERTEZA POSITIVO

Falsos Positivo: 0,7%,



PROCEDIMIENTO

IMÁGENES LOCALIZACION

Herida por escopetaCarga múltiple

Múltiples fracturas

SIGNOS DE SOSPECHA

Historia de sangrado arterial en la escena o durante el transporte

Proximidad de la lesión a sitio anatómico vascular

Hematoma pequeño no pulsátil sobre sitio vascular

Lesión neurológica periférica

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS


PACIENTE ESTABLE SIN SIGNOS DE CERTEZA

INDICE TOBILLO- BRAZO/ BRAZO


0,9- 1,4

<20 mmHg

S y E: 95%

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

1. RADIOGRAFIA

• Uso limitado

• Evaluación inicial de fracturas y localización de proyectiles

The utility of intravascular ultrasound compared to angiography in the diagnosis of blunt traumatic aortic injury J Vasc Surg.2011 Mar;53(3):608-14

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21129901

2. ECOGRAFIA DUPPLEX• Tiempo real

• Relaciones anatómicas y flujo del vaso

• Sensibilidad 50-90%

• Especificidad 95%

• Desventajas:

üOperador dependiente

üLesiones axilares y bifurcaciones

The utility of intravascular ultrasound compared to angiography in the diagnosis of blunt traumatic aortic injury J Vasc Surg. 2011 Mar;53(3):608-14

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21129901

3. ARTERIOGRAFIA• Sensibilidad y especificidad del 95%

• Ventajas:

ü Carga múltiple y artefactos metálicos

ü Terapia endovascular

• Riesgo de complicaciones 1-4%

ü Daño del vaso de acceso

ü Formación de hematoma

ü Diseccion del vaso puncionado

ü Retraso del manejo por cateterización arterial

Itani KMF, Burch JM, Spjut-Patrinely V, Richardson R, Martin RR, Mattox KL. Emergency center arteriography. J Trauma. 2012;32:302–307.

4. ANGIOTOMOGRAFÍA : MÉTODO DE ELECCIÓN

• Contraste solo venoso

ü Resolución espacial

ü Resolución temporal

ü Volumen

• Lesiones vasculares precisas

• Desventajas: Destellos.

• 299 extremidades y se comparó con el resultado quirúrgico o seguimiento clínico

• Resultados: sensibilidad 98%, especificidad 97%, VPN:97%

CLASIFICACION


CLASIFICACION DE MESS

ENERGIA 1: Baja energía

2: Energía moderada 3: Alta energía

4: Muy alta energía

GRADO DE SHOCK0: Normotenso

1: Hipotensión transitoria 2: Hipotensión prolongada

GRADO DE ISQUEMIA0: Extremidad con pulsos

1: Leve: pulsos disminuidos2. Moderada : llenado capilar lento y parestesias.

3. Avanzada: sin pulso, fría y paresia

EDAD0: Menor de 30 años1: De 30 a 49 años

2: Mayor de 50 años

< 6: Extremidad Viable

≥ 6: Valor predictivo de amputación del 100%

Outcomes after endovascular repair of arterial trauma. 2014 by the Society for Vascular Surgery.

MANEJO

1. MANEJO NO QUIRURGICO

• Pacientes con lesiones pequeñas de la intima (<2 cms) que no limiten el flujo arterial.

• Pacientes asintomáticos, sin signos de isquemia distal y sin extravasación libre.

• Vigilando pseudoaneurisma, isquemia y fistula.

Stain SC, et al: Selective management of nonocclusive arterial injuries. Arch Surg 124:1136–1140; discussion 1140–1141, 2009.

2. MANEJO ENDOVASCULAR

• Trauma cerrado

üPseudoaneusimas pequeños

ü Fistulas arteriovenosas

• Menos invasivo

• Pero requiere personal entrenado.

• Datos a largo plazo diversos

• Individualizar cada caso

Endovascular therapy in trauma. M. Brenner á M. Hoehn á T. E. Rasmussen. Eur J trauma emerg surg (2014) 40:671–678

3. CIRUGIA ABIERTA

• El control quirúrgico y la reparación: pilares de manejo en lesiones vasculares.

• Control proximal y distal del vaso

• Desbridamiento intensivo del tejido contaminado

• Evaluar tejido de cobertura en caso de injerto

• Antes de la reparacion, confirmar permeabilidad del vaso por posibles trombos.

Rutherford´s vascular Surgery, 8th Edition. Jack L. Cronenwett, MD. K. Wayne Johnston, MD, FRCS(C)

ABORDAJES QUIRÚRGICOS

ABORDAJE ARTERIA AXILAR

Surgical Management of Vascular Trauma. Surg Clin N Am 97 (2017) 1133–1155

ABORDAJE ARTERIA BRAQUIAL PROXIMAL

Surgical Management of Vascular Trauma. Surg Clin N Am 97 (2017) 1133–1155

ABORDAJE BRAQUIAL PROXIMAL

ABORDAJE ARTERIA BRAQUIAL DISTAL

Presentaciones anatomicas en cirugia vascular. Tercera edicion- Gary G. Wind.R. James Valentine.

ABORDAJE BRAQUIAL DISTAL

ABORDAJE ARTERIA RADIALABORDAJE ARTERIA RADIAL


ABORDAJE ARTERIA CUBITALABORDAJE ARTERIA CUBITAL


ABORDAJE ARTERIAS FEMORALESABORDAJE ARTERIAS FEMORALES


ABORDAJE ARTERIA POPLITEAABORDAJE ARTERIA POPLITEA


ABORDAJE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR


ABORDAJE ARTERIA TIBIAL ANTERIOR


ABORDAJE ARTERIA PERONEAL


MANEJO DE LA LESIÓN

EstableInestable

INESTABLE O FRACTURA COMPLEJA DE PLATILLOS TIBIALES

CIRUGÍA CONTROL DAÑO

- Control del sangrado- Preservar las oportunidades de salvamento de la extremidad

SHUNT ARTERIAL24 hr

Fijación ortopédica, UCI y reprogramar

LIGADURA6 Hr

Transección <100%

Transección 100%

Perdida segmentaria

PACIENTE ESTABLE

Reparo con primario + Fogarti

Desbridamiento bordes+ Liberar tension+ anastomosis T-T (3 cms)

Injerto de safena o artificial (PTFE)

REPARO VS LIGADURA

• 50-70 U/KG VENOSA (5000 U) : 5 MIN ANTES DE CLAMPEAR

• 5000 U EN 500 SLN SALINA TOPICA

CONTRAINDICACION USO SISTEMICO:- Inestable hemodinámicamente- Trauma cerebral o déficit neurológico- Lesión de órgano solido con sangrado

FASCIOTOMÍA PROFILÁCTICA

- 4-6 Hrs.- Tx vena y arteria.- Tx de tejidos blandos severo

asociado.- Fractura de platillos tibiales

asociada.

SEGUIMIENTO

• Arteriografía en las primeras 24-48 horas pop

• Nuestro medio: dupplex y evaluación clínica

• Pacientes con resecciones segmentarias o traumas complejos: aspirina 81 – 162 mg via oral cada diapor 3 meses.

• Luego de quince días de la reparación: caminar 20 min y suspender tabaquismo.

Puskas JD, Williams WH, Mahoney EM, et al. Off-pump vs. Conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes. J AMA. 2004;291:1841Y1849.Patrono C, Garcia-Rodriguez LA, Landolfi R, Baigent C. Low-dose aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med. 2005;353:2376Y2383.

GRACIAS!!