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HOSPITAL NACIONAL PNP LUIS N. SAENZ

TRANSFERENCIA NERVIOSA

SERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA Y QUEMADOS

MR1 CARLOS MATOS CARRASCO

HISTORIA

• Transferencias nerviosas se han realizado desde la1900 para el tratamiento de la avulsión de la raíz nerviosa y otras lesiones difíciles de nervio.

• En 1921,(Harris): transferencia radial a mediano para tratar una lesión n. mediano que sufrió durante la Primera Guerra Mundial, el paciente mejoró gradualmente durante el próximos 3 meses.

Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571–577

HISTORIA

• Pollock y Davis se mostraron escépticos del procedimiento, señalando que "un regreso completode la función fisiológica no se produce "después de la transferencia.

• A pesar de estos éxitos relativos, las transferencias nerviosas todavía no ganó amplia aceptación hasta la introducción del microscopio para reparaciones nerviosas en el 1960s.

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HISTORIA

• Ciertas enzimas, tales como colinesterasa, están ausentes en los casos de neuropatía y aumentan con la función nerviosa intacta.

• Chacha y colegas utilizaron estos principios para mostrar aumento de la actividad enzimática y por lo tanto del regeneración del nervio en los dedos pulgar, índice y medio los dedos en monos.

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HISTORIA

• No fue sino hasta la década de 1970 y 1980 que el interés por las transferencias nerviosas fue revivido.

• Incluso con Millesi y colegas, realizan avancede técnicas de injerto de nervio, en pérdida de la función del bíceps causado por lesiones del plexo braquial era demasiado difícil para tratar con injertos de nervios solo.

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HISTORIA

• Otro transferencia desde la década de 1990 para la flexión de bíceps fue el epónima transferencia Oberlin, en el que una parte de el nervio cubital se suturó al nervio motor del bíceps, modificaciones a esta transferencia se han descrito ya, el procedimiento es todavía exitoso y tiene resultados reproducibles.

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INTRODUCCIÓN

• La lesión nerviosa a cualquier nivel puede resultar devastadora y ser producto de diversas etiologías en diferentes sitios.

• Sección, tracción, contusión, herida por PAF, isquemia y compresión (Síndrome Compartimental), lesiones eléctricas, térmicas, por inyección, irradiación y lesiones iatrogénicas se encuentran entre las más comúnmente descritas.

Nerve Transfers in the Forearm and Hand Justin M. Brown, MD Hand Clin 24 (2008) 319–340

INTRODUCCIÓN

• Varias opciones existen actualmente para el tratamiento de las lesiones nerviosas periféricas.

• Al igual que en la planificación para la cobertura de los tejidos blandos, la reparación de las lesiones nerviosas pueden ser considerados como una reconstrucción escalera.

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INTRODUCCIÓN

• En la parte inferior de la escalera: neuroapraxia con tratamiento no operatorio auto-resolución.

• Si el nervio se secciona y una anastomosis libre de tensión es posible reparación primaria.

• Si la reparación no se puede realizar sin tensión las opciones de tratamiento divergen dependiendo del paciente y del tipo de lesión.

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INTRODUCCIÓN• El cirujano, al enfrentarse a una lesión nerviosa, debe primero tomar en cuenta los parámetros que afectan a la recuperación de la reparación nerviosa antes de elegir la técnica de reparación, tales parámetros son: el nervio involucrado, la edad del paciente, el tiempo de denervación (tiempo entre la lesión y la reparación), el nivel de la lesión (distancia entre la lesión y el órgano receptor, lesión proximal vs distal), la longitud del defecto a reparar, la vascularidad del lecho, la vascularidad del nervio, la tensión de la reparación y las lesiones asociadas

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ANATOMÍA

Todo nervio periférico está constituido por fibras nerviosas agrupadas en fascículos (funículos). Cada fascículo está compuesto predominantemente por fibras nerviosas motoras, sensitivas o simpáticas, aunque todas ellas pueden estar contenidas en un fascículo.

                                                            

          Anatomía del

nervio

Estructura interna del nervio periferico Los vasos orientados longitudinalmente sobre el epineuro le proveen gran aporte sanguíneo. El epineuro tiene suficiente tejido conectivo que mantendrá las suturas para el reparo epineural

1. Epineuro: tejido que envuelve el nervio, que forma una vaina que lo separa de las otras estructuras.

2. Perineuro: vaina densa multilamelar y muy resistente.

3. Endoneuro: tejido conjuntivo que sustenta los fascículos y forma en éstos una delicada vaina.

CLASIFICACION DE SEDDON

• Neuropraxia: desmielinizacion axonal sin interrupción.

• Axonotmesis: disrupción del axón y mielina, intacto los envoltorios, degeneración walleriana.

• Neurotmesis: lesión parcial o completa, disrupción completa axón y mielina.

CLASIFICACIÓN DE LA AXONOTNESIS SEGÚN SUNDERLAND

• Tipo I: equivalente a la neuroapraxia. La recuperación funcional es completa al cabo de semanas o meses.

• Tipo II: el endoneuro y el perineuro se hallan intactos, pero los axones están fisiológicamente interrumpidos. Dado que el endoneuro está íntegro la regeneración axonal está dirigida a lo largo de su recorrido original y por ello se puede esperar una recuperación funcional completa.

• Tipo III: el endoneuro está interrumpido, quedando íntegro el perineuro. La recuperación funcional es incompleta por una serie de razones:

• Tipo IV: la integridad del nervio se debe a un tejido cicatricial que contiene los fascículos nerviosos interrumpidos. La degeneración retrógrada y la fibrosis interfascicular es más acusada, por lo que la recuperación es mínima.

• Tipo V: equivalente a la neurotmesis. Dado que se da en lesiones abiertas siempre está indicada una exploración quirúrgica. La recuperación funcional espontánea no existe

• Definimos como neurotización o transferencia nerviosa (TN) a aquella técnica que involucra la anastomosis entre un nervio motor funcionante (donante) y un nervio lesionado (receptor).

Nerve reconstruction techniques in traumatic brachialplexus surgery. Part 1: Extraplexal nerve transfers. Neurocirugia 2011;22:507-520

INDICACIONES• Los beneficios de las TN son bien descritas.• Además, las TN minimizar la distancia sobre la cual un nervio tiene que regenerar .

• Dado que los nervios se regeneran aproximadamente 1 mm / d, la distancia, en el nervio proximal lesiones es demasiado grande como para esperar una recuperación significativa.

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INDICACIONES• Una TN convierte una lesión alta nerviosa proximal a una lesión en una lesión nerviosa más distal , el cual puede acelerar la reinervación muscular.

• Para un paciente de edad avanzada o paciente con cicatrices importantes , la TN es una buena opción en comparación con un injerto de nervio(requiere más extensa disección).

• Además , con la moderna tecnología de estimulador del nervio , se es más fácil de asegurar que un nervio motor se anastomosa a un nervio motor , y un nervio sensorial aun nervio sensorial.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571–577

INDICACIONES• Aunque las transferencias de tendones son procedimientos comunes en el déficit prolongado de las lesiones nerviosas, las TN requieren menos disección e inmovilización postoperatoria.

• Sin embargo, las TN no pueden reemplazar las transferencias de tendones o injertos nerviosos en la reconstrucción escalera. Para ciertos problemas, la mejor quirúrgica estrategia para un paciente podría ser una combinación tanto nerviosa y transferencias de tendón.

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PRINCIPIOS GENERALES

• Consideraciones en la selección de un nervio donante para la transferencia de nervio:

• Si el objetivo es lograr la función motora, el N. donante debe ser tan puro Motor posible. Lo mismo es cierto para los N. Sensoriales.

• La pérdida funcional de la transferencia de N. donante debe ser mucho menor que la ganancia funcional esperada del destinatario de Nervio.

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PRINCIPIOS GENERALES

• El N. donante debe ser lo suficientemente movilizado para lograr anastomosis directa con el N. receptor.

• Los nervios donantes y receptores deben tenercalibre similar.

• Reeducación postoperatoria es crucial parala recuperación funcional

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PRINCIPIOS GENERALES

• El nervio donante ideal es ileso.• En los casos que no son ideales, incluso lesionados,la recuperación de los nervios todavía se pueden utilizar.

• En las transferencias nerviosas sensoriales, la desnervacionfinal debe ser anastomosado en un extremo terminal.

• Debe haber sinergia entre pretransfer la función del nervio donante y el previsto la función del nervio receptor.

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PRINCIPIOS GENERALES

• Al igual que con cualquier tipo de cirugía, el paciente debe ser capaz de tolerar la operación, la anestesia general, y debe ser mentalmente competente para la rehabilitación.

• La herida debe estar limpia sin infección activa, y debe ser lo suficientemente suave y apropiado el tejido disponible para la cobertura.

• Otra consideración importante es el tiempo dela cirugía

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PRINCIPIOS GENERALES

• A pesar de que las TN tienen la ventaja de requerir menos tiempo de reinervación, los músculos en cuestión necesitan ser reinervado antes que se atrofien irreversiblemente y se sustituyen por células grasascélulas, idealmente antes de los 12 a 18 meses después de la lesión, y ciertamente antes de 2 años.

• Lesiones nerviosas (neuropraxia), se recomienda 3 meses de observación debido a que estos lesiones a menudo se recuperan espontáneamente.

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PRINCIPIOS GENERALES

• Reconstrucción temprana debe evitarse enpacientes con neuritis por la misma razón.

• Además, si el músculo objetivo pretendido ya es irrecuperable, atrofiado y denervado, las transferencias tradicionales tendón se indican en lugarque las transferencias nerviosas.

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PRINCIPIOS GENERALES

• En los casos con una zona estrecha de la lesión, los nervios deben ser reparados principalmente o reconstruido con un Injerto nervio.

• Con cualquier transferencia del nervio, es importante para garantizar una anastomosis libre de tensión.

• Además de la ventaja obvia de permitir que el paciente para iniciar el movimiento anterior y lograr mejores resultados funcionales de la terapia, anastomosis libre de tensión es también crucial para el nervio óptimo la regeneración.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571–577

PRINCIPIOS GENERALES

• Para la medición de la recuperación, la mayoría de los investigadores reportar sus resultados de recuperación sensorial y motora sobre la base de Mackinnon y modificaciones Dellon's el British Medical Research Council de (MRC) informe:

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   EVALUACIÓN DE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL Recuperación nerviosa:

M0 Ausencia de contracción M1 Recuperación de contracción perceptible de la musculatura proximalM2 Recuperación de contracción perceptible de la musculatura proximal y distalM3 Recuperación de la función de la musculatura proximal y distal en un grado suficiente para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedadM4 Toda la musculatura actúa contra resistencia y se presentan algunos movimientos independientesM5 Recuperación completa de todos los músculos

Recuperación sensitiva:

S0 Ausencia de recuperaciónS1 Recuperación del dolor profundoS1+ Recuperación del dolor superficialS2 Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente S2+ Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con hiperrespuestaS3 Recuperación del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividadS3+Recuperación del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una localización adecuada del estímulo sensitivo y una recuperación incompleta de la discriminación entre dos puntosS4 Recuperación completa

REHABILITACION• Sin tensión intraoperatoria en la anastomosis, el paciente normalmente es inmovilizado de 7-10 dias.( menos que los injertos de nervios).

• Los pacientes inician en el rango de movimiento yejercicios de las articulaciones adyacentes no afectadas tan pronto como 2 a 3 días después de la cirugía.

• Sin embargo, la paciente debe utilizar una férula o un cabestrillo para proteger contra la excesiva amplitud de movimiento en el sitio de la reparación.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571–577

REHABILITACION• Reeducación sensorial puede dividirse enfases tempranas y tardías.

• Durante la fase temprana, sólo la distribución específica de la recuperación nervio debe ser priorizada. De lo contrario, la estimulación de múltiples áreas conduce a la competencia por los mismos regiones musculares.

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LESION DEL NERVIO RADIAL

• La lesión del nervio radial es la pérdida de la extenion del dedo pulgar y de la muñeca, lo que hace la mano esencialmente inútil.

Nerve Transfers in the Forearm and Hand Hand Clin 24 (2008) 319–340

LESION DEL NERVIO RADIAL

• El traslado desde el N. mediano al nervio radial puede ser aplicada también. Ramas redundantes de la nervio mediano se transfieren normalmente a las sucursales del nervio radial , tales como el PIN y el nervio el extensor radial corto del carpo(ERCB)

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LESION DEL NERVIO RADIAL

• La contribución del nervio radial a dedo y extensión de la muñeca a través de la interóseo posterior nervioso (PIN) y el extensor radial corto del carpo (ECRB) son esenciales.

• Por lo tanto el PIN y ECRB son los objetivos principales de los autores para la restauración de la función nerviosa

radial.

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LESION DEL NERVIO RADIAL

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LESION DEL NERVIO RADIAL

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GRACIAS……