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Toux, Expectoration

Hémoptysie

2ème A MédecineProf. M. Benzarti

LA TOUX

I- DéfinitionII- MécanismesIII- Etude cliniqueIV- Etiologies de la touxV- ComplicationsVI- Conduite à tenir

Définition

Acte réflexe ou volontaire expulser violemment l’air , les sécrétions et les corps étrangers contenues dans les voies aériennes(VA).

Mécanisme de défense de l’organisme face à une agression des VA ou de certains organes avoisinants.

LA TOUX


Mécanismes

Trois temps :1- Une inspiration profonde2- Une mise sous tension de la cage

thoracique(glotte fermée)3- Ouverture brusque de la glotte ,

expulsion de l’air (secousse de la toux) toux : expiration brusque et bruyante

Mécanismes Réflexe tussigène :

1- Zones sensibles :voies respiratoires supérieures, arbre trachéo-bronchique, bifurcation trachéale(carène), médiastin , plèvre, diaphragme, région sous diaphragmatique..

2- Voies afférentes : nerf vague3- Centre:bulbaire (noyaux des

pneumogastriques)4- Voies efférentes : moelle et nerfs rachidiens

moteurs de la glotte , des muscles expiratoires et des muscles de la paroi abdominale.

LA TOUX


Etude clinique L’interrogatoire : caractères de la toux

Son ancienneté : toux aiguë récente ou chronique (3-4 semaines)

Sa périodicité dans la journée , dans l’année Son horaire : au réveil (matinale) , nocturne

ou permanente Sa productivité : toux sèche ou productive Son type : quinteuse, rauque…. Ses facteurs déclenchants : effort ,

changement de position , déglutition….

Etude clinique

1-Toux sèche : brève , ne ramène pas d’expectoration. Parfois douloureuse et fatigante. A calmer par des anti-tussifs.

Elle peut se voir dans : * broncho-pneumopathies virales

* affections pleurales * corps étrangers intra bronchiques * tumeurs bronchiques

Etude clinique

2-Toux productive ou toux grasse : suivie d’une expectoration ou crachat évacuation des secrétions bronchiques, elle est donc utile et doit être respectée.

Elle est souvent matinale et peut s’observer au cours* de la bronchite chronique* des dilatations des bronches(DDB)* des suppurations pulmonaires ou pleurales* de l’œdème aigu du poumon (expectoration mousseuse survenant après effort)

Etude clinique3-Toux quinteuse : succession de

nombreux accès de toux. Plusieurs variétés :

Toux coqueluchoide : une ou plusieurs séries de 10-20 secousses expiratoires impérieuses au début sonores puis de plus en plus étouffées suivies d’une apnée en expiration forcée puis inspiration profonde bruyante (sifflante : chant de coq)

Toux moniliforme : secousses expiratoires égales et séparées par des intervalles réguliers.

Etude clinique

4- Toux rauque : laryngite5- Toux éteinte : laryngite sévère6-Toux bitonale: paralysie d’une corde

vocale (nerf récurrent)7-Toux émétisante: toux suivie de

vomissement8-Toux syncopale : suivie d’une perte de

connaissance (collapsus expiratoire de la trachée par dystonie ou trachéomalacie)

LA TOUX


Etiologies de la toux

Causes ORL et atteintes des VAS : rhino-pharyngites, sinusites, laryngites, tumeurs de la sphère ORL

Causes Broncho-pulmonaires:- aiguës : bronchites et pneumopathies

aiguës , la tuberculose , la coqueluche- chroniques : bronchite chronique, DDB,

asthme bronchique , tumeurs bronchiques bénignes ou malignes ,corps étrangers..

Etiologies de la toux

Causes médiastinales :- adénopathies,- pathologie oesophagienne( fistule trachéo-

oesophagienne , RGO) Causes pleurales : pleurésies , pneumothorax Causes cardiovasculaires :

- IVG- Rétrécissement mitral

Causes médicamenteuses : inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

LA TOUX


V- Complications

Mécaniques : fractures de côtes , pneumothorax

Vasculaires : épistaxis, hémoptysies Syncope: au cours des paroxysmes de

toux chez des asthmatiques ou bronchopathes chroniques par hypoxie et hypoperfusion cérébrale

Abdomino-pelviennes : aggravation d’une hernie abdominale ou d’un prolapsus génital , pertes d’urines

LA TOUX


Conduite à tenir

En dehors d’une toux aiguë dans un contexte évident (infection ..) qui disparaît en qq jours sous traitement , toute autre toux impose un bilan : Radiographie thoracique standard Bilan de tuberculose En fonction du contexte clinique :

Fibroscopie bronchique : tumeur ou corps étranger inta-bronchique

Bilan allergologique si suspicion d’un asthme Bilan cardio-vasculaire : IVG, RM PH métrie si suspicion de RGO ….

L’EXPECTORATION

I- DéfinitionII-Origine et natureIII-Etude clinique

1-Situations cliniques2-Description clinique

IV-EtiologiesV-Conduite à tenir

Définition :

Rejet au cours d’efforts de toux de secrétions anormales présentes dans l’arbre trachéo-bronchique.

Elle est toujours pathologique due à des modifications qualitatives et/ou quantitatives du mucus bronchique

L’EXPECTORATION




Origine et nature

Secrétions bronchiques : Élaborées à partir des glandes

bronchiques et cellules caliciformes Rôle essentiel dans la protection de la

muqueuse bronchique et l’épuration des VA

Cils vibratiles migration des secrétions vers les VAS qui seront dégluties

Environ 100 ml de mucus produit par jour

Origine et nature Composition des secrétions

bronchiques 95% d’eau liée aux macromolécules ou

fixée dans la matrice de gel 5% de matière sèche : mucines,

immunoglobulines, anti-protéases, phospholipides, surfactant…

Mucus humain : protéoglycane, glycoprotéine atypique et lipides neutres

Régulation : nerveuse (vague)(X)

L’EXPECTORATION




Situations cliniques Les secrétions bronchiques peuvent

augmenter de volume et changer d’aspect1- L’hypersécrétion bronchique due à plusieurs

stimuli :irritatifs, allergiques, inflammatoires (BC,DDB, asthme…)

2- La rétention bronchique : défaut d’élimination des sécrétions par divers mécanismes : absence de réflexe de toux, sténose bronchique, traumatisme thoracique, insuffisance respiratoire avec faiblesse musculaire

L’EXPECTORATION




Description clinique

Expectoration extériorisée sous forme de crachats (à récolter dans un verre à pied* gradué transparent aspect et volume)

Expectoration mal ou non extériorisée (femmes et enfants ne crachent pas mais avalent les sécrétions bronchiques)

L’aspect , la consistance ainsi que les circonstances d’apparition et de majoration des expectorations sont importants à préciser

Description clinique Expectorations blanches,muqueuses ou mucoïdes:

la bronchite chronique Aspect « perlé » et compact : asthme bronchique Aspect de « moules bronchiques » : aspergillose et

asthme Crachats colorés purulents : surinfection

bactérienne Gélatineux et rouillés : pneumonie à

pneumocoque Fétides et nauséabondes : infection à germes

anaérobies Abondants et franchement purulents : DDB Parfois hémorragiques : cancer , DDB, embolie

pulmonaire

L’EXPECTORATION




Etiologies

Pneumonie : l’expectoration Survient le 3è ou 4è jour Est de couleur rouge brique « crachats

rouillés » Peu abondante , difficile à rejeter car

visqueuse et adhérente Devient plus abondante ,

mucopurulente contenant des PN altérés vers le 9è jour.

Etiologies

Asthme bronchique :l’expectoration Survient à la fin de la crise Est visqueuse difficile à évacuer Peut contenir des grains opalescents «crachats perlés» et «moules

bronchiques»

Etiologies

Bronchectasies ou DDB : l’expectoration Est abondante(bronchorrhée) : 200-300ml/j Est matinale (« toilette matinale des

bronches ») Sédimente en 4 couches dans un verre à

pied* : Couche supérieure spumeuse aérée Couche suivante : mucopurulente ,épaisse 3ème couche : séro-muqueuse , translucide Au fond : couche jaune verdâtre

Etiologies L’œdème aigu du poumon(OAP): l’expectoration

A un aspect pathognomonique A un début brutal Est abondante A un aspect mousseux, spumeux, aéré A une couleur rose-saumon

Le kyste hydatique du poumon : vomique (totale ou fractionnée) ramenant un liquide clair «eau de roche » ayant un goût salé

L’abcès amibien : expectoration de couleur pathognomonique marron chocolat

L’EXPECTORATION




Conduite à tenir Devant une personne qui crache , on

précisera : La date d’apparition des crachats : récents

ou chroniques Le volume quotidien(courbe des crachats) L’aspect (séreux, muqueux, purulent,

hémoptoique) L’horaire de survenue : matinale ou autre Les circonstances déclenchantes L’odeur , éventuellement la fétidité

(perçue ou non par le patient) (Anaérobies)

Conduite à tenir

Examens complémentaires : 1-bactériologiques :

Prélévement le matin à jeûn , 3 jours de suite. Analyse rapide des crachats (éviter la pullulation

microbienne de contamination). Lavage ou rinçage préalable de la bouche par sérum

physio(éviter la contamination salivaire) Aspiration par tubage gastrique : sujet ne sait pas

cracher Fibroaspiration bronchique : améliore les chances de

diagnostic

Conduite à tenir

Examens complémentaires : 2- Cytologiques : à la recherche de

Leucocytes altérés : infection Éosinophiles : asthme allergique Cellules tumorales ou cancéreuses

3-Chimiques et immunologiques : Dosages des IgA secrétoires Autres substances : Kallicréine, transferrine,

mucines….

LES HEMOPTYSIES

I- DéfinitionII- Etude cliniqueIII- PhysiopathologieIV- EtiologiesV- Conduite à tenir

Définition Rejet de sang provenant des voies aériennes

sous- glottiques L’hémoptysie est faite de

Sang rouge aéré Rejeté au cours d’efforts de toux Suivie les jours suivants de crachats noirâtres :

(« queue de l’hémoptysie ») A distinguer des

Hématémèses : sang provenant des voies digestives hautes (sang noir avec débris alimentaires)

Epistaxis : sang provenant des fosses nasales (origine sus- glottique)

Gingivorragies : saignement provenant des gencives

LES HEMOPTYSIES


Etude clinique

A- Facteurs déclenchants (non constants): effort physique , insolation, bain chaud, changement climatique, épisodes cataméniaux

B- Prodromes : chaleur rétro-sternale, pesanteur thoracique, angoisse, chatouillement laryngé, goût métallique

C- Abondance de l’hémoptysie

Abondance de l’hémoptysie

1-Hémoptysie minime ou de faible abondance : crachats sanguinolents ou striés de sang sans retentissement fonctionnel.

Crachat à peine strié de sang peut annoncer une maladie grave et peut menacer de récidive importante de mauvais pronostic

bilan étiologique nécessaire

Abondance de l’hémoptysie

2-Hémoptysie de moyenne abondance: (100-300ml)* la plus fréquente,* s’accompagne de pâleur, tachycardie, de sueurs, d’anxiété parfois baisse de la TA.* évolue souvent favorablement * surveillance :TA, pouls , quantité de sang

repos au lit

Abondance de l’hémoptysie3- Hémoptysie de grande abondance : > 500ml

* signes d’anémie aiguë* encombrement bronchique* dyspnée et insuffisance respiratoire ± importants en fonction du type d’affection respiratoire sous-jacente* état de choc avec ICA peuvent s’installer rapidement

4- Hémoptysie mortelle ou fourdoyante : entraîne la mort rapidement en quelques instants , parfois hémorragie à peine extériorisée.

LES HEMOPTYSIES


Physiopathologie Trois mécanismes :

1-Le plus souvent ,rupture de vaisseaux systémiques hypertrophiés : hypertrophie (hyperplasie) de la vascularisation systémique liée à des phénomènes inflammatoires ou cicatriciels : DDB, séquelles de tuberculose

2-Passage du sang de la barrière alvéolo-capillaire:

- Soit lésion directe par nécrose…- Soit pressions capillaires (IVG,RM,OAP,…) 3-Effraction d’un gros vaisseau : anévrisme A-

V, anévrisme de l’AP, de l’Aorte,…

LES HEMOPTYSIES


Etiologies(1):broncho-pulmonaires

1-La tuberculose: active, séquelles, greffe aspergillaire dans une cavité résiduelle

2-Le cancer bronchique: fumeur, 40 ans 3-Les bronchectasies(DDB):poussées, formes«hémoptoïques

sèches» 4-La bronchite chronique:V° systémiq. et inflammation 5-La bronchite aigüe: infectieuse,toxique ou allergique(oédème

et inflammation) 6-Le kyste hydatique du poumon 7-Les pneumopathies infectieuses (bact ou virale) 8-L’abcès du poumon 9-Les tumeurs broncho-pulmonaires/les métastases 10-Autres causes broncho-pulmonaires:

pneumoconioses,vascularites et hémorragies intra-alvéolaires,anomalies vasculaires-angiomes, mycoses et parasitoses,traumatisme thoracique,accidents iatrogènes: BTB,…

Etiologies(2):cardio-vasculaires 1-RM:oédème,embolie,varices br.,♀enc. au 6è mois et

post-partum 2-IVG:V°br.,oédème 3-HTA:avec ou sans IVG 4-Embolie pulmonaire 5-Anévrisme des gros vaisseaux: fissurés ou rompus 6-HTAP,obstruction veineuse pulmonaire (myxome de

l’OG),… 7-Cardiopathies congénitales cyanogènes avec sténose

de l’AP 8-Troubles de l’hémostase: purpuras, hémopathies,

hémophilie…traitement anti-coagulant 9-Autres causes rares: endométriose br-pulm,splénose

thx, HTP, séquestration… 10-«Cryptogénétique»(idiopathiques):25%

LES HEMOPTYSIES


Conduite à tenir

Devant toute hémoptysie il faut réaliser CONJOINTEMENT :

L’ interrogatoire L’examen clinique Les explorations nécessaires Et les mesures thérapeutiques

Histoire et examen clinique

Antécédents, épisode actuel et bilan clinique : TA, pouls, GS Rh,…

Voie d’abord veineuse

Examens complémentaires

GS Rh Fibroscopie bronchique TDM thoracique (DDB,…) Angiographie

pulmonaire,aortographie, artériographies sélective,…

Scintigraphie pulmonaire…

Moyens thérapeutiques

Traitement médical : étiologique et symptomatique (Anti-hémorragiques, vasopresseurs,…)

Embolisation artérielle Traitement chirurgical