Transcript
  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    1/21

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai oleh pelebaran pembuluh

    darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esophagus muncul akibat adanya

    obstruksi aliran darah menuju hepar. Obstruksi ini bisa berupa jaringan parut pada

    hati yang disebabkan oleh penyakit hati. Hal ini menyebabkan peningkatan

    tekanan vena portal (>1 mmHg! yang menetap atau biasa disebut juga hipertensi

     portal. "danya hipertensi portal akan mendistensi vena proksimal ke tempat

    obstruksi dan meningkatkan tekanan kapiler pada organ yang dialiri oleh

     pembuluh darah vena yang terobstruksi# salah satunya adalah esofagus.

    $etidakseimbangannya tekanan aliran darah dan kemampuan pembuluh darah

    mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises!# bahkan bisa sampai pecah.

    %erdarahan varises esophagus mempunyai rata&rata morbiditas dan

    mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan perdarahan saluran cerna bagian atas

    lainnya seperti ulkus peptikum. %enderita varises esophagus yang telah

    mengalami perdarahan memiliki kesempatan ' mengalami perdarahan ulang

    dan sekitar sepertiga dari episode perdarahan lebih lanjut yang lebih fatal.

    $elainan terkait dalam system ginjal# paru# kardiovaskular dan kekebalan tubuh

     pada pasien dengan varises esofagus berkontribusi sebesar )&*+ dalam

    mengakibatkan kematian.

    ,ila tidak diterapi# mortalitas varises esophagus adalah -&+# namun

     bila dilakukan terapi maka mortalitasnya menurun hingga ). "ngka kematian

    tertinggi terjadi pada beberapa hari pertama hingga beberapa minggu perdarahan

    awal# karena itu intervensi dini sangat penting untuk mempertahankankelangsungan hidup. ntervensi dini ini diperlukan karena perdarahan pada traktus

    gastrointestinal atas potensial mengancam jiwa# sehingga harus ditangani dengan

    cepat dan tepat serta mendapatkan penanganan medis yang agresif untuk 

    mencegah hal&hal yang tidak diinginkan (-!.

    Varises esofagus biasanya merupakan komplikasi dari sirosis hepar.

    /ekitar + penderita sirosis hati akan ditemukan varises esofagus# dan sepertiga

     pasien dengan varises akan terjadi perdarahan yang serius dari varisesnya tersebut

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    2/21

    dalam hidupnya. /irosis hepar adalah penyakit yang ditandai dengan

     pembentukan jaringan parut di hati. %enyebabnya antara lain yaitu Hepatitis , dan

    0# atau konsumsi alkohol dalam jumlah besar. %enyakit lain yang dapat

    menyebabkan sirosis adalah tersumbatnya saluran empedu. ,eberapa keadaan lain

    yang juga dapat menyebabkan varises esofagus yaitu gagal jantung kongestif yang

     parah# trombosis# sarkoidosis# schistomiasis dan sindrom ,udd&0hiari (-##+!.

    Varises esofagus biasanya tidak bergejala# kecuali jika sudah robek dan

     berdarah. ,eberapa gejala yang terjadi akibat perdarahan esofagus adalah muntah

    darah# tinja hitam seperti ter atau berdarah# kencing sedikit# sangat haus# pusing

    dan syok pada kasus yang parah. %emeriksaan endoskopi diperlukan pada kasus

     perdarahan varises esofagus untuk menegakkan diagnosis# menilai varises dan

    merencanakan penatalaksanaan yang tepat berdasarkan penyakit dasarnya (-# #

    *!.

    %enatalaksanaan perdarahan pada varises esofagus dengan terapi

    farmakologi# endoskopi antara lain adalah skleroterapi dan ligase# tamponade

     balon# Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt  (2%/!# dan operasi ()#'#3!.

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    3/21

    BAB III

    TINJAUAN PUSTAKA

    A. Definisi

    Varises esofagus adala terjadinya distensi vena submukosa yang

    diproyeksikan ke dalam lumen esofagus pada pasien dengan hipertensi portal.

    Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan aliran darah portal lebih dari 1

    mmHg yang menetap# sedangkan tekanan aliran darah portal dalam keadaan

    normal sekitar +&1 mmHg (4ite %. et al # )'5 ,lock ,. et al # )5 "6er 7

    $at6# )1!.

    B. Epidemiologi

    2erdapat perbedaan populasi penyyebab atau sumber perdarahan

    saluran cerna bagian atas di 8egara&negara barat dan di ndonesia. 4i 8egara&

    negara ,arat# ulkus peptikum menduduki peringkat teratas (+&*! sebagai

     penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas# dan varises esofagus hanya

    sekitar 1. /edangkan di ndoneisa# varises esofagus menduduki peringkat

     pertama penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas.

    /ebagian besar kasus perdarahan saluran cerna bagian atas di

    ndonesia yaitu sebanyak '&3# diakibatkan oleh varises esofagus. 4ari

    1*'- kasus perdarahan saluran cerna bagian atas di /9: %enyakit 4alam

    ;/

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    4/21

    Hal ini dikarenakan bertambahnya kasus perdarahan dengan usia lanjut dan

    akibat komorbiditas yang menyertai (%angestu# )=!.

    C. Anatomi

    Dinding Esofagus

    @sofagus merupakan suatu organ berbentuk silindris berongga

    dengan panjang sekitar 13&)* cm. @sofagus menghubungkan antara faring dan

    lambung. ,atas proksimal esofagus adalah sfingter esofagus atas# yang

     berjalan ke distal sampai mediastinum posterior seperti cekungan tabung otot

    hingga sfingter esofagus bawah. @sofagus merupakan bagian fungsional yang

    secara anatomis berhubungan dengan pertemuan antara muskulus konstriktor 

    faring dengan krikofaring. @sofagus merupakan pusat kontraksi tonik#

     berdinding tebal# terdapat otot polos sirkuler yang panjangnya )& cm# sampai

    hiatus diafragma ("la . et al # )1!.

    4inding esofagus terdiri dari lapis yaituA mukosa# submukosa#

    muskularis propria dan adventisia. @sofagus tidak terdapat lapisan serosa

    sehingga merupakan saluran cerna yang unik. 9ukosa normal terdiri dari

    epitel berlapis pipih# antara muskularis propria dan mukosa terdapat aliran

    limfatik yang berasal dari muskularis propria. 9uskularis propria terdiri dari

    otot bergaris dan otot polos yaitu pada bagian proksimal otot bergaris# bagian

    tengah otot bergaris dan polos dan pada bagian distal otot polos. Otot lapisan

    dalam tersusun sirkuler dan lapisan luar longitudinal (Bambar 1! (Cane D. et al #

    )-5 "la . et al # )1!.

    Bambar 1. Histologi lapisan dinding esofagus ("la . et al # )1!

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    5/21

    as!ula"isasi

    Vaskularisasi esofagus mengikuti pola segmental. %ada esofagus

     bagian atas disuplai oleh cabang&cabang arteria tiroidea inferior dan subklavia#

     bagian tengah disuplai oleh cabang&cabang segmental aorta dan arteria

     bronkialis# sedangkan bagian subdiafragmatika disuplai oleh arteria gastrika

    sinistra dan frenika inferior. "liran darah vena juga mengikuti pola segmental.

    Vena&vena esofagus daerah leher mengalirkan darah ke vena a6igos dan

    hemia6igos# yang selanjutnya ke vena kava superior# dan di bawah diafragma

    vena esofagus mengalir ke vena gastrika sinistra# yang selanjutnya ke vena

     porta (%rice 7 ?ilson# ))!.

    %embuluh darah sistem gastrointestinal merupakan bagian dari sistem

    yang disebut sirkulasi splanknik. /irkulasi ini meliputi aliran darah dari usus#

    limpa# pankreas dan hati. 9odel dari sistem ini adalah sedemikian rupa

    sehingga semua darah yang melewati usus# limpa# dan pankreas akan menuju

    ke hati melalui vena porta. "liran darah pada vena porta# yang berasal dari

    aliran darah vena mesenterika superior (vena mesenterika inferior mengalir ke

    vena splenika! dan vena splenika# membawa sekitar 1+ ml darah per menit.

    /uplai darah ke hati ini adalah sekitar 3 ("6er 7 $at6# )15 %rice 7

    ?ilson# ))!.

    4i dalam hati# darah akan mengalir melewati berjuta&juta sinusoid hati

    (saluran vaskuler intrahepatik! yang sangat kecil dan akhirnya meninggalkan

    hati melalui vena hepatika yang masuk ke dalam vena kava dari sirkulasi

    sistemik (Bambar )! (Buyton 7 Hall# ))!.

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    6/21

    Bambar ). /irkulasi /planknik (Buyton 7 Hall# ))!.

    D. Etiologi

    @tiologi terjadinya varises esofagus dan hipertensi portal adalah

     penyakit&penyakit yang dapat mempengaruhi aliran darah portal. @tiologi ini

    dapat diklasifikasikan sebagai prehepatik# intrahepatik# dan pascahepatik 

    (2abel 1! ("6er 7 $at6# )1!.

    2abel 1. @tiologi Hipertensi %ortal

    %rehepatik intrahepatik %ascahepatik  

    • 2rombosis vena plenik 

    • 2rombosis vena porta

    • $ompresi ekstrinsik  pada vena porta

    • :ibrisis hepatik kongenital

    • Hipertensi portal idiopatik 

    • 2uberkulosis• /chistosomiasis

    • /irosis bilier primer 

    • /irosis alkoholik 

    • /irosis virus hepatitis ,

    • /irosis virus hepatitis 0

    • %enyakit wilson

    • 4efisiensi antitripsin alfa&1

    • Hepatitis aktif kronis

    • Hepatitis fulminan

    •/indroma ,udd&

    0hiari

    •2rombosis venakava inferior 

    •%erikarditis

    konstriktif 

    •%enyakit hati

    venooklusif 

    E. Patofisiologi

    /irosis merupakan fase akhir dari penyakit hati kronis yang paling

    sering menimbulkan hipertensi portal. 2ekanan vena porta merupakan hasil

    dari tahanan vaskular intrahepatik dan aliran darah pada portal bed. %ada

    sirosis# tahanan vaskular intrahepatik dan aliran porta keduanya sama&sama

    meningkat (4ite %. et al # )'!.

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    7/21

    ,ila ada obstruksi aliran darah vena porta# apapun penyebabnya#

    akan mengakibatkan naiknya tekanan vena porta. 2ekanan vena porta yang

    tinggi merupakan penyebab dari terbentuknya kolateral portosistemik#

    meskipun faktor lain seperti angiogenesis yang aktif dapat juga menjadi

     penyebab. ?alaupun demikian# adanya kolateral ini tidak dapat menurunkan

    hipertensi portal karena adanya tahanan yang tinggi dan peningkatan aliran

    vena porta. $olateral portosistemik ini dibentuk oleh pembukaan dan dilatasi

    saluran vaskuler yang menghubungkan sistem vena porta dan vena kava

    superior dan inferior. "liran kolateral melalui pleksus vena&vena esofagus

    menyebabkan pembentukan varises esofagus yang menghubungkan aliran

    darah antara vena porta dan vena kava (4ite %. et al # )'5 ,endtsen :. et al #

    )3!. 

    %leksus vena esofagus menerima darah dari vena gastrika sinistra#

    cabang&cabang vena esofagus# vena gastrika  short/brevis  (melalui vena

    splenika!# dan akan mengalirkan darah ke vena a6igos dan hemia6igos.

    /edangkan vena gastrika sinistra menerima aliran darah dari vena porta yang

    terhambat masuk ke hepar (Bambar -! (,lock ,. et al # )!.

     

    Bambar -.

    "nastomosis portocaval  pada hipertensi porta (,lock ,. et al # )!.

    /istem vena porta tidak mempunyai katup# sehingga tahanan pada

    setiap level antara sisi kanan jantung dan pembuluh darah splenika akan

    menimbulkan aliran darah yang retrograde dan transmisi tekanan yang

    meningkat. "nastomosis yang menghubungkan vena porta dengan sirkulasi

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    8/21

    sistemik dapat membesar agar aliran darah dapat menghindari (bypass! tempat

    yang obstruksi sehingga dapat secara langsung masuk dalam sirkulasi sistemik 

    ("6er 7 $at6# )1!.

    Hipertensi portal paling baik diukur secara tidak langsung dengan

    menggunakan wedge hepatic venous pressure (?HV%!. %erbedaan tekanan

    antara sirkulasi porta dan sistemik (hepatic venous pressure gradient # HV%B!

    sebesar 11) mmHg diperlukan untuk terbentuknya varises. HV%B yang

    normal adalah sekitar +1 mmHg. %engukuran tunggal berguna untuk 

    menentukan prognosis dari sirosis yang kompensata maupun yang tidak 

    kompensata# sedangkan pengukuran ulang berguna untuk memonitoring

    respon terapi obat&obatan dan progresifitas penyakit hati (4ite %. et al # )'5

    "6er 7 $at6# )1!.

    ,ila tekanan pada dinding vaskuler sangat tinggi dapat terjadi

     pecahnya varises. $emungkinan pecahnya varises dan terjadinya perdarahan

    akan meningkat sebanding dengan meningkatnya ukuran atau diameter varises

    dan meningkatnya tekanan varises# yang juga sebanding dengan HV%B.

    /ebaliknya# tidak terjadi perdarahan varises jika HV%B di bawah 1) mmHg.

    ;isiko perdarahan ulang menurun secara bermakna dengan adanya penurunan

    dari HV%B lebih dari ) dari baseline. %asien dengan penurunan HV%B

    sampai E1) mmHg# atau paling sedikit ) dari baseline# mempunyai

    kemungkinan yang lebih rendah untuk terjadi perdarahan varises berulang#

    dan juga mempunyai risiko yang lebih rendah untuk terjadi asites# peritonitis

     bakterial dan kematian (4ite %. et al # )'!.

    ,eberapa penelitian menunjukkan peranan endotelin&1 (@2&1! dan

    nitric oxide  (8O! pada patogenesis hipertensi porta dan varises esofagus.@ndotelin&1 adalah vasokonstriksi kuat yang disintesis oleh sel endotel

    sinusoid yang diimplikasikan dalam peningkatan tahanan vaskuler hepatik 

     pada sirosis dan fibrosis hati.  Nitric oxide  adalah vasodilator# yang juga

    disintesis oleh sel endotelial sinusoid. %ada sirosis hati# produksi 8O

    menurun# aktivitas endothelial nitric oxide synthase  (e8O/! dan produksi

    nitrit oleh sel endotelial sinusiod berkurang ("6er 7 $at6# )1!.

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    9/21

    #. Klasifi!asi

    Varises esofagus biasanya dimulai dari esofagus bagian distal dan

    akan meluas sampai ke esofagus bagian proksimal bila lebih lanjut. ,erikut ini

    adalah derajat dari varises esofagus berdasarkan gambaran endoskopis

    (Bambar ! (,lock ,. et al # )!A

    A 4istensi vena masih terbatas pada mukosa esofagus

    A solated. Varises lurus# masih terbatas permukaan# muncul ke arah

    lumen tanpa penyempitan signifikan (E+ mm!

    A Farge. Varises menimbulkan penyempitan lumen yang signifikan

    (>+mm!

    V A Obstruksi lumen hampir total dan sangat berisiko mengalami

     perdarahan.

    Bambar . 4erajat Varises @sofagus (,lock ,. et al # )!.

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    10/21

    $. Penega!an Diagnosis

    Varises esofagus biasanya tidak memberikan gejala bila varises

     belum pecah yaitu bila belum terjadi perdarahan. Oleh karena itu# bila telah

    ditegakkan diagnosis sirosis hendaknya dilakukan skrining diagnosis melalui

     pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi (@B4! yang merupakan standar 

     baku emas untuk menentukan ada tidaknya varises esofagus. %ada pasien

    dengan sirosis yang kompensata dan tidak didapatkan varises# ulangi @B4

    setiap )- tahun# sedangkan bila ada varises kecil# maka pemeriksaan @B4

    diulangi setiap 1) tahun. %ada sirosis yang dekompensata# lakukan

     pemeriksaan @B4 setiap tahun. @fektivitas skrining dengan endoskopi ini bila

    ditinjau dari segi biaya# masih merupakan kontroversi# maka untuk keadaan&keadaan tertentu disarankan untuk menggunakan gambaran klinis# seperti

     jumlah platelet yang rendah# yang dapat membantu untuk memprediksi pasien

    yang cenderung mempunyai ukuran varises yang besar (Vae6i et al # )*!.

    ,ila standar baku emas tidak dapat dikerjakan atau tidak tersedia#

    langkah diagnostik lain yang mungkin dapat dilakukan adalah dengan

    ultrasonografi 4oppler dari sirkulasi darah (bukan ultrasonografi endoskopik!.

    "lternatif pemeriksaan lainnya adalah pemeriksaan radiografi dengan menelan

     barium dari esofagus dan lambung# dan angiografi vena porta serta manometri

    (4ite %. et al # )'5 Vae6i et al # )*5 ,endtsen :. et al # )3!.

    %ada pemeriksaan&pemeriksaan tersebut# sangatlah penting menilai

    lokasi (esofagus atau lambung! dan besar varises# tanda&tanda adanya

     perdarahan yang akan terjadi (imminent)# perdarahan yang pertama atau

     perdarahan yang berulang# serta bila mungkin untuk mengetahui penyebab

    dan beratnya penyakit hati (4ite %. et al # )'!.

    Varises esofagus biasanya dimulai dari esofagus bagian distal dan

    akan meluas sampai ke esofagus bagian proksimal bila lebih lanjut. ) %ada

     pemeriksaan endoskopi didapatkan gambaran derajat 1# terjadi dilatasi vena

    (E+ mm! yang masih berada pada sekitar esofagus. %ada derajat ) terdapat

    dilatasi vena (>+ mm! menuju kedalam lumen esofagus tanpa adanya

    obstruksi. /edangkan pada derajat - terdapat dilatasi yang besar# berkelok&

    kelok# pembuluh darah menuju lumen esofagus yang cukup menimbulkan

    obstruksi. 4an pada derajat terdapat obstruksi lumen esofagus hampir 

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    11/21

    lengkap# dengan tanda bahaya akan terjadinya perdarahan (cherry red spots!

    ("la . et al # )1!

    /etelah varises esofagus telah diidentifikasi pada pasien dengan

    sirosis# risiko terjadinya perdarahan varises adalah sebesar )+&-+ . Oleh

    karena sirosis hati akan mempunyai prognosis buruk dengan adanya

     perdarahan varises# maka penting untuk dapat mengidentifikasi mereka yang

     berisiko tinggi dan pencegahan kejadian perdarahan pertama. %erdarahan

    varises esofagus biasanya tanpa rasa sakit dan masif# serta berhubungan

    dengan tanda perdarahan saluran cerna lainnya# seperti takikardi dan syok.

    :aktor risiko untuk perdarahan pada orang dengan varises adalah derajat

    hipertensi portal dan ukuran dari varises. Varises sangat tidak mungkin untuk terjadi perdarahan jika tekanan portal E 1) mmHg (Vae6i et al # )'5 "la . et 

    al # )1!.

    %erdarahan varises didiagnosis atas dasar ditemukannya satu dari

     penemuan pada endoskopi# yaitu tampak adanya perdarahan aktif# white

    nipple# bekuan darah pada varises (4ite %. et al # )'!. /edangkan adanya red 

    wale marings  atau cherry red spots  yang menandakan baru saja

    mengeluarkan darah atau adanya risiko akan terjadinya perdarahan (Bambar 

    +! (,lock ,. et al # )!.

    Cherry-red spots Red wale marking

    Bambar +. %emeriksaan varises esofagus dengan endoskopi (,lock ,. et al #

    )!

    %ada pasien dengan dugaan terjadi perdarahan dari varises# perlu

    dilakukan pemeriksaan @B4. %emeriksaan ini sebaiknya dilakukan sesegera

    mungkin setelah masuk rumah sakit (1) jam!# khususnya pada pasien dengan

     perdarahan yang secara klinis jelas. %enundaan lebih lama () jam! dapat di

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    12/21

    lakukan pada kasus perdarahan ringan yang memberikan respon dengan

    vasokonstriktor (,endtsen :. et al # )3!.

    %ada saat dilakukan endoskopi# ditemukan perdarahan dari varises

    esofagus atau varises gaster. Varises diyakini sebagai sumber perdarahan#

    ketika vena menyemprotkan darah atau ketika ada darah segar dari

    esophageal!gastric junction di permukaan varises atau ketika ada darah segar 

    di fundus# jika terdapat varises lambung. 4alam keadaan tidak ada perdarahan

    aktif (lebih dari + kasus! atau adanya varises sedang dan besar dengan

    tidak adanya lesi# maka varises potensial untuk menjadi sumber perdarahan

    yang potensial (,endtsen :. et al # )3!.

    H. Penatala!sanaan

    2ujuan penatalaksanaan perdarahan gastrointestinal adalah stabilisasi

    hemodinamik dan meminimalkan komplikasi. ;esusitasi awal harus dengan

    cairan intravena dan produk darah# serta penting perlindungan pada saluran

    nafas. /etelah dicapai hemodinamik yang stabil# namun bila perdarahan terus

     berlanjut hendaknya dilakukan pemeriksaan endoskopi untuk melihat sumber 

     perdarahan# dan untuk identifikasi kemungkinan pilihan terapi seperti

    skleroterapi# injeksi epineprin atau elektrokauter (,endtsen :. et al # )35 "la

    . et al # )1!.

    Te"api #a"ma!ologi

    %rinsip pemberian farmakoterapi adalah menurunkan tekanan vena

     porta dan intravena. Hanya ada dua farmakoterapi yang direkomendasikan

    untuk pentatalaksanaa perdarahan varises esofagus yaituA vasopresin dan

    terlipresin (,lock ,. et al # )!.

    Vasopresin adalah vasokonstriktor kuat yang efektif nenurunkan

    tekanan portal dengan menurunkan aliran darah portal yang menyebabkan

    vasokonstriksi splanknik. %enatalaksanaan dengan obat vasoaktif sebaiknya

    mulai diberikan saat datang ke rumah sakit pada pasien dengan hipertensi

     portal dan dicurigai adanya perdarahan varises.  4ikutip dari /cience 4irect#

    tujuan pemberian farmakoterapi adalah untuk menurunkan tekanan portal#

    yang berhubungan erat dengan tekanan varises. 2erapi ini rasional bila tekanan

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    13/21

     portal yang tinggi ( > ) mmHg! dengan prognosis yang kurang baik 

    (,endtsen :. et al # )35 @ra "4.et al # )3!.

    Obat vasoaktif dapat diberikan dengan mudah# lebih aman dan tidak 

    memerlukan keterampilan. 2erapi dapat dimulai di rumah sakit# dirumah atau

    saat pengiriman ke rumah sakit yang akan meningkatkan harapan hidup pasien

    dengan perdarahan masif. Obat vasoaktif juga akan memudahkan tindakan

    endoskopi (,endtsen :. et al # )3!.

    2erlipresin adalah turunan dari vasopresin sintetik yang long acting #

     bekerja lepas lambat. 9emiliki efek samping kardiovaskuler lebih sedikit

    dibandingkan dengan vasopresin. %ada pasien dengan sirosis dan hipertensi

     porta terjadi sirkulasi hiperdinamik dengan vasodilatasi. 2erlipresin

    memodifikasi sistem hemodinamik dengan menurunkan cardiac output   dan

    meningkatkan tekanan darah arteri dan tahanan vaskuler sistemik. 2erlipresin

    memiliki efek menguntungkan pada pasien ke gagalan hepatorenal# yaitu

    dengan kegagalan fungsi ginjal dan sirosis dekompensata. 4engan demikian#

    dapat mencegah gagal ginjal# yang sering terdapat pada pasien dengan

     perdarahan varises. $etika dicurigai perdarahan varises diberikan dosis ) mgG

     jam untuk 3 jam pertama dan dilanjutkan sampai dengan + hari kemudian

    dosis diturunkan 1 mgG jam atau 1)&) jam setelah perdarahan berhenti. @fek 

    samping terlipresin berhubungan dengan vasokonstriksi seperti iskemia

     jantung dan infark saluran cerna (,lock ,. et al # )# ,endtsen :. et al # )35

    @ra "4.et al # )3!.

    Te"api Endos!opi

    2erapi endoskopi dilakukan pada kasus perdarahan varises# terutamadalam upaya mencapai homeostasis. 2emuan endoskopi juga berguna sebagai

    indikator prognosis risiko perdarahan ulang. 2eknik endoskopi yang

    digunakan mencapai homeostasis adalah dengan memutus aliran darah

    kolateral dengan cepat seperti ligasi atau skleroterapi karena trombosis.

    @ndoskopi dapat dilakukan pada pasien dengan varises esofagus sebelum

     perdarahan pertama terjadi# saat perdarahan berlangsung dan setelah

     perdarahan pertama terjadi (,lock ,. et al # )5 9c$ay 7 ?ebster# )'!.

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    14/21

     Sebelum perdarahan pertama

    4eteksi varises esofagus sebelum terjadi perdarahan pertama

     biasanya didapatkan pada pemeriksaan stadium hipertensi portal# jarang

    varises esofagus terdeteksi secara kebetulan (,lock ,. et al # )#1-!. Varises

    yang ringan tidak memerlukan tindakan endoskopi. Varises dengan risiko

     perdarahan yang tinggi# dapat diterapi dengan %ropanolol 3&) mgGhari

    yang bisa juga dikombinasikan dengan sosorbide 9ononitrate ) mgGhari.

    /pironolakton dalam dosis 1&) mgGhari dapat diberikan sebagai alternatif 

     pengganti beta blocker. @ndoskopi sebelum perdarahan pertama hanya

     bertujuan untuk deteksi tingkat keparahan varises# tidak dilakukan tindakanoperasi dan Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting   (2%/!

    (,endtsen :. et al # )3!.

     Selama perdarahan pertama berlangsung 

    2erapi endoskopi terbukti efektif mengendalikan perdarahan aktif 

    dan dapat menurunkan mortalitas serta efektif mencegah perdarahan varises

     berulang dibandingkan terapi medikamentosa dengan vasopressin atau

    tamponade balon. 2amponade balon dilakukan setelah tindakan endoskopi#

    operasi atau 2%/ yang gagal. 2erapi endoskopi selama perdarahan terdiri dari

    skleroterapi dan ligase (,lock ,. et al # )# ,endtsen :. et al # )3!.

    /kleroterapi dengan polidocanol (etoksiskerol!# pada prinsipnya

    adalah memberikan tekanan dan trombosis pada varises# menginduksi

    inflamasi dengan akibat terbentuk parut. 4isuntikkan pada daerah para varises

    atau intra varises. 2erapi ini sudah terbukti# baik pada kasus dimana lapang

     pandang buruk dan relatif lebih mudah dilakukan (Bambar *! (,lock ,. et al #

    )5 ,endtsen :. et al # )3!.

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    15/21

    Bambar *. /kleroterapi (,lock ,. et al # )5 ,endtsen :. et al # )3!

    2eknik tindakan skleroterapi dilakukan dengan posisi miring# bagian

    atas fleksi# terpasang oksimetri# alat dimasukan dan perdarahan varises

    diidentifikasi. njeksi dimulai dekat kardia. /untikan pada intravarises dan

     paravarises. 4isuntikan #+ ml disekitar varises (untuk kompresi# inflamasi

    dan fibrosis! dan #1 ml langsung pada varises (merangsang trombosis!#

    maksimum suntikan ) ml pada setiap tempat suntikan. Cika terdapat

     perdarahan setelah suntikan# berikan tekanan pada varises sekitar 1 menit. Cika

    terapi tidak berhasil# skleroterapi tidak dilanjutkan dan pasang pipa

    /engstaken& ,lakemore (,lock ,. et al # )5 ,endtsen :. et al # )3!.

    Figasi bertujuan untuk merangsang trombosis# nekrosis dan

    terbentuk parut. $euntungan terapi ini adalah rata&rata komplikasi rendah#secara keseluruhan morbiditas dan mortalitas karena perdarahan lebih rendah

    dibandingkan skleroterapi# serta awal perdarahan ulang biasanya jarang

    dibandingkan dengan skleroterapi. $erugiannya adalah terbatasnya pandangan

     pada kasus perdarahan yang masif# sebab darah pada esofagus akan

    menghalagi tutup plastik dimana pita elastik akan dipasang. Varises di tarik ke

    dalam ujung endoskop dan diligasi dengan pita plastik (Bambar '! (,lock ,.

    et al # )5 ,endtsen :. et al # )3!.

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    16/21

    Bambar '. "lat Figasi (,lock ,. et al # )!

    2amponade balon pada prinsipnya adalah melakukan kompresi

    eksternal pada perdarahan varises dengan mengembangkan balon. 2amponade

     balon tepat di lakukan jika tidak ada pilihan endoskopik emergensi atau

    setelah tindakan endoskopik# terapi operasi atau 2%/ gagal. %ada varises

    esofagus digunakan pipa /engstaken&,lakemore dengan dua balon (Bambar 

    3!.  2eknik ini tidak dilakukan jika pasien muntah. %eriksa pipa  untuk 

    kekedapan udara sebelum digunakan# olesi pipa dan balon menggunakan

     pelumas. ,erikan anestesi pada mukosa hidung# tekan sisa udara dari balon#

    masukan pipa melalui hidung sampai dengan panjang + cm. %ompa balon

    gastrik sampai + ml dan diklem. %erlahan&lahan pipa ditarik sampai ada

    tahanan# bila terdengar suara seirama dengan pernafasan berarti gagal.

    Findungi pipa dengan plester yang kuat# fiksasi pipa pada lubang hidung.

    %ompa balon sampai + mmHg dengan manometri kemudian diklem.

    $empeskan pipa - menit setiap *&3 jam sekali. 9aksimum pemasangan pipa

    adalah ) jam (,lock ,. et al # )5 2reger ;. et al # )11!.

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    17/21

    Bambar 3. %ipa /engstaken&,lakemore (2reger ;. et al # )11!

     Setelah perdarahan pertama

    Varises esofagus yang sudah diterapi ligase atau diberikan sklerosan

    dengan polidokanol# akan dilakukan penghilangan varises bagian fundus

    dengan histoakril. $emudian direncanakan untuk evaluasi sekitar hari

    setelah tercapai hemostasis. ;espon yang baik dengan ligase atau skleroterapi#

    selanjutnya dipantau dalam minggu# - bulan dan * bulan. Cika varises

    menetap# skleroterapi atau ligase dilanjutkan dalam waktu )& minggu hinggatercapai hasil eradikasi sempurna. /isa varises yang kecil biasanya dilanjutkan

    dengan ligase ataupun skleroterapi dan diberikan tambahan propranolol

    (,lock ,. et al # )!.

    T"ans%ugula" Int"a&epati' Po"tosistemi' S&unt (TIPS)

    9erupakan cara untuk menurunkan tahanan aliran porta dengan cara

     shunt   (memotong! aliran melalui hati. %rinsipnya adalah menghubungkan

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    18/21

    vena hepatik dengan cabang vena porta intrahepatik.  Puncture needle  di

    masukkan ke dalam vena hepatik kanan melalui kateter jugular. /elanjutnya

    cabang vena porta intra hepatik di tusuk# lubang tersebut dilebarkan kemudian

    di fiksasi dengan expanding stent (Bambar =!. Hal ini merupakan cara lain

    terakhir pada perdarahan yang tidak berhenti atau gagal dengan farmakoterapi#

    ligasi atau skleroterapi (,lock ,. et al # )5 ,endtsen :. et al # )3!.

    Bambar =. 2%/.

    *pe"asi

    %rinsipnya adalah melakukan pembedahan pada anastomosis

     portosistemik. 2indakan ini tidak praktis pada situasi kegawatdaruratan dan

    mempunyai angka mortalitas sangat tinggi dibandingkan dengan 2%/ (,lock 

    ,. et al # )!.

    I. P"ognosis

    %ada beberapa studi# angka mortalitas pada episode awal dari

     perdarahan varises adalah sebesar +. "ngka kematian akibat perdarahan

    varises ini berhubungan dengan derajat keparahan penyakit hati.

    %ada pasien dengan varises esofagus# sekitar - akan mengalami

     perdarahan pada tahun pertama setelah terdiagnosis.  %ada pasien dengan

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    19/21

    HV%B >) mmHg dalam ) jam pada perdarahan varises# bila

    dibandingkan dengan pasien yang tekanannya lebih rendah# mempunyai risiko

    yang lebih tinggi untuk terjadinya risiko perdarahan ulang dalam minggu

     pertama atau gagal mengontrol perdarahan# dan mempunyai mortalitas yang

    lebih tinggi dalam 1 tahun. %ada pasien yang tidak diterapi# sekitar * akan

    terjadi perdarahan ulang yang berlanjut dalam 1&) tahun (4ite %# et al # )'!.

    BAB I

    KESI+PULAN

    1. Varises esofagus adala terjadinya distensi vena submukosa yang diproyeksikan

    ke dalam lumen esofagus pada pasien dengan hipertensi portal.

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    20/21

    ). @tiologi terjadinya varises esofagus dan hipertensi portal adalah penyakit&

     penyakit yang dapat mempengaruhi aliran darah portal. @tiologi ini dapat

    diklasifikasikan sebagai prehepatik# intrahepatik# dan pascahepatik

    -. Varises esofagus biasanya dimulai dari esofagus bagian distal dan akan meluas

    sampai ke esofagus bagian proksimal bila lebih lanjut

    . Varises esofagus biasanya tidak memberikan gejala bila varises belum pecah

    yaitu bila belum terjadi perdarahan. Oleh karena itu# bila telah ditegakkan

    diagnosis sirosis hendaknya dilakukan skrining diagnosis melalui pemeriksaan

    esofagogastroduodenoskopi (@B4!.

    +. %rinsip pemberian farmakoterapi adalah menurunkan tekanan vena porta dan

    intravena. Hanya ada dua farmakoterapi yang direkomendasikan untuk 

     pentatalaksanaa perdarahan varises esofagus yaituA vasopresin dan terlipresin*. 2erapi endoskopi dilakukan pada kasus perdarahan varises# terutama dalam

    upaya mencapai homeostasis. 2erapi @ndoskopi dapat dilakukan pada pasien

    dengan varises esofagus sebelum perdarahan pertama terjadi# saat perdarahan

     berlangsung dan setelah perdarahan pertama terjadi

    '. %ada beberapa studi# angka mortalitas pada episode awal dari perdarahan

    varises adalah sebesar +. "ngka kematian akibat perdarahan varises ini

     berhubungan dengan derajat keparahan penyakit hati.

    DA#TA, PUSTAKA

    "la # /harara /# 4on 0# ;ockey ;. )1. "astroesophageal variceal 

    hemorrhage. 8 @ngl C 9ed )1. "vailable fromA www.nejm.org.

    "6er /"# $at6 C. @sophageal varices )1. "vailable fromA

    httpAGGemedicine.medscape.comGarticleG1'+)3&overview.

    ,endtsen :# $rag "# 9oller /. )3. Treatment o# acute variceal bleeding.

     $igestive and liver disease )3. "vailable fromA www.sciencedirect.com

    http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://emedicine.medscape.com/article/175248-overviewhttp://www.sciencedirect.com/http://emedicine.medscape.com/article/175248-overviewhttp://www.sciencedirect.com/http://www.nejm.org/

  • 8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

    21/21

    ,lock ,# /chachschal B# /chmidt H. ).  %sophageal varices. nA ,lock ,#

    /chachschal B# /chmidt H# eds. @ndoscopy of the upper B 2ract.

    BermanyA Brammlich. p. 3+&1+.

    4ite %# FabrecIue 4# :ried 9# Bangl "# $han "B# ,jorkman 4# et al. )'.

     %sophageal varices. &orld gastroenterology organisation practise guideline '((.  "vailable fromA

    httpAGGwww.worldgastroenterology.orgGgraded&evidence&access.html.

    @ra "4# :ranchis ;4# annu66i :. )3.  *cute variceal bleeding+

     pharmacological treatment and primary/ secondary propilaxis. ,est 

     practice - research clinical gastroenterology. "vailable fromA

    httpAGGwww.scientdirect.com.

    Buyton "0# Hall C@. )).  Prinsip!prinsip umum #ungsi gastrointestinal!

    motilitas pengaturan sara# dan sirulasi darah . 4alamA Buyton "0# ed.

    ,uku ajar fisiologi kedokteran. @disi 11. CakartaA %enerbit buku

    kedokteran @B05 hal. 31'&=.

    Cane D# Dang D# @llen /# 4eutsch 4# Cames /# ;eilly ;. ,ronchoesophagology. nACames ,# /now C;# Cohn C,# eds. )-. torhinolaryngology head and 

    nec surgery. 01 th ed . OntarioA ,0 4ecker nc5 p. 1+*)&'-.

    9c$ay ;# ?ebster 8;. )'. 2ariceal bleeding. 3ontinuing education in

    anestesia critical care - pain. "vailable fromA

    httpAGGceaceep.ofordjournals.orgG.

    %angestu ". )=.  Pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas. 4alamA

    /udoyo "?# /etiyohadi ,# "lwi # /imadibrata 9# /etiati /# ed. lmu

     penyakit dalam. @disi 1. CakartaA nterna %ublishing5 hal. '&+-.

    2reger ;# $ulkami ;. /engstaken&,lakemore 2ube )11. "vailable fromA

    httpAGGemedicine.medscape.comGarticleG31)&overview.

    Vae6i 9:.