Download docx - Tahicardii ventriculare

Transcript
Page 1: Tahicardii ventriculare

Curs 19 Tahicardii ventriculare

NAV – doar partea MEDIE poate da ritmul JONCTIONAL (doar aici exista celule p)

Tipuri de TV:

1. Durata TV: sustinute (>30 sec)/ nesustinute (< 30 sec)- Ventriculul are o protectie endogena impotriva reintrarii (exista zone functional diferite)

--- se depolarizeaza OMOGEN dinspre endo spre epicard- Atriul se depolarizeaza longitudinal (favorizeaza reintrarea)

- Extrasistolele v – TV NESUSTINUTE

2. Morfologia QRS: Monomorfe / polimorfe- Monomorfe – morfologie permanent aceeasi pe parcursul TV

- Polimorfe – morfologia se schimba

- Forme speciale de TV polimorfe:a) Tahicardia bidirectionala – alternanta morfologiei QRS – intoxicatia digitalica + CPTV

(T catecolaminergica polimorfa ventriculara)b) Torsada varfurilor – necesita trigger – postdepolarizarea precoce (vezi QT lung)

- Forma speciala de TV monomorfa – Tahi prin reintrare in ramuri – impulsul circula prin ramul drept si se intoace prin cel stang – CMP dilatativa!!! – aspect de BRS

3. Flutterul V – TV monomorfa rapida4. FiV – moarte subita cardiaca, nu se recupereaza NICIODATA spontan

SUBSTRATUL TV: MAI IMPORTANT CA TIPUL:

- Majoritatea apar pe cord bolnav (anomlie cardiaca)

- Maj au ca mecanism MICROreintrarea

- Boala coronariana

- SECHELE de IMA

- Cord dilatat

- EXCEPTII: TV PE CORD NORMAL STRUCTURAL TV in substrat ischemic ACUT (IMA) – mecanism complet diferit de forma cronica

(reintrare). Acum TV se produce prin automatism crescut Multe TV sunt determinate de activitate triggered.

- Triggered ectivity – early (faza3), delayed (faza 4)

1

Page 2: Tahicardii ventriculare

TV pe cord NORMAL:

1. Forma nesustinuta descrisa de Gallavardin, forma sustinuta descrisa de Parkinson si Papp

- Bine sustinute hemodinamic

- Declansate de triggered activity – sensibile la adenozina si verapamil (daca pac are TV pe cord BOLNAV ---- TV ---- FiV-----prin stimulare simpatica)

- In restul TV verapamilul e strict interzis --- fatal

- Aspect de BRS si QRS > 110o (ax la dreapta) – origine TV: tract de ejectie al VD

2. Originea TV e pe fasciculul inferoposterior al f stg – tahicardie fasciculara BRD cu axa la stanga

Rasunetul hemodinamic – PROGNOSTIC

- Oligurie

- Angina

- Decompensare cardiaca

- Soc

EXTRASISTOLE VENTRICULARE:

- Nu sunt marca de boala cardiaca (nici TV nesustinuta si nici ExV)

- Nu sunt mereu benigne

- Numar crescut la persoane cu IC --- scade performanta ---- tratam cu ablatie

- Pot masca TV sustinute

Fuziunea – marca de TV

- Depolarizarea concomitenta din 2 parti (v si sv)

- La mijloc intre ritm de baza si ExV

Intervalul de cuplare constant (intervalul de timp dintre bataia precedenta si Ex) – caracter de baza a unei extrasistole Monofocale (acelasi focar)

Interval de cuplare variabil – PARASISTOLIE – TV parasistolica

- In V exista un focar de TV cu bloc unidirectional (bloc de iesire) – pulseaza permanent dar ies numai unele impulsuri

- QRS cu aceeasi morfologie cu interval de cuplare variabil = parasistolie

- Intervalul dintre Ex (intervalul INTERECTOPIC) – multiplu al ciclului de baza al tahicardiei (Ex mascheaza TV parasistolica)

2

Page 3: Tahicardii ventriculare

Tahicardiei ventriculare ii e caracteristica REGULARITATEA! – nu exista nicio TV complet neregulata!

TV instalate recent si de scurta durata sunt neregulate.

TV – relatia intre ritmul sinusal si cel ventricular:

- Conducere retrograda

- Ritmul ventricular inhiba complet ritmul SV

- Disociatie atrio-ventriculara!!!!! – impulsurile A si V se intalnesc in NAV si se anuleaza reciproc astfel ca A si V bat separat. Clinic – SEMNUL LOVITURII DE TUN! – pulsatii ample ale pulsului jugular in momentul “ciocnirii” in NAV

TV – QRS de tip ventricular larg, > 120 ms

Tahicardii cu complex QRS larg:

- TSV cu fascicul accesor pasiv

- TSV antidromica cu BR preexistent sau cu aberanta

- TV

- TPSV antidromica cu fascicul Mahaim

- TPSV antidromica

Daca vedem pe ECG o tahicardie cu QRS larg:

1. Cu prabusire hemodinamica – soc, sincopa, angina- SOC ELECTRIC EXTERN!!! – sa fie suficient de PUTERNIC (minim 100 Jouli (ws)

BIFAZIC) si sa fie SINCRON cu portiunea terminala a QRS (daca picam cu impulsul pe QT lung sau T bagam pacientul in FiV daca nu e sincron )

- In FiV soc asincron de 200-300 jouli (energie maxima)

2. Fara rasunet hemodinamic – “Ganditi inainte de a actiona”:A. Pacient cu BRS / BRD preexistent cu TPSVB. Tahicardie antidromicaC. Pacient cu fascicul accesor “pasiv” – ritm rapid si NAV blocat – conducere pe

fascicul accesor (care nu are capacitate de filtrare astfel ca atunci cand frecventa atriala e mare conduce f multe impulsuri si poate duce la FiV)

D. F RAR – Fascicul Mahaim – PR normal si unda deltaE. Fenomen tranzitor si functional:

- TPSV foarte rapida si gaseste o ramura in per refractara (nu e BR ci e bloc functional dependent de frecventa – bloc electric prin refractaritate) – ABERANTA de conducere!!

Aberanta – 3 cauze principale:

3

Page 4: Tahicardii ventriculare

1. Impulsul soseste pe o structura subiacenta in perioada refractara absoluta – bloc de faza a3a – blocare semnal – cea mai lunga perioada refractara o are ramura dreapta (cel mai frecvent apare aberanta cu BRD)

- Perioada refractara se modifica in functie de ciclul precedent (ciclu scurt perioada refractara scurta, ciclu lung cu refractarite lunga)

2. Aberanta la impuls TARDIV - bloc de faza a 4a – in FiA- Impuls f tardiv cu celule Purkinje depolarizate partial- se blocheaza celula

3. Conducere ascunsa in ramuri- Prima bataie e condusa cu aberanta la V cu BRD – impulsul merge prin stanga si

penetreaza RD retrograd si urmatorul impuls la fel si tot asa

Trebuie diferentiata TV de TPSV cu aberanta de conducere!!

TV TPSVMorti subite in familie + -Antecedente de IM - +ARVD + -Sd de preexcitatie + -Miocardita + -Zg de Tun + Z1 intesitate variabila + -

Morfologia QRS:

1. Aberanta cu BRD - Trifazic RsR’ in V1 si supraunitar (R/S) in V6- TV: monofazic, bifazic (QR), subunitar in V6

2. Aberanta cu BRS – RR’ in V6 (monofazic)- TSV – r in V1 (f mica, ingusta, ascutita)

- TV – qR in V6, R in V1 larga, crosetata

80% din tahicardiile cu QRS larg sunt TV!!!!

4

Page 5: Tahicardii ventriculare

Tahicardie cu QRS larg

EKG in 12 derivari

Hemodinamic stabil

TSV cu BR TSV cu preexcitatie TV

Protocol TSV Flecainida, procainamida Amiodarona

Amiodarona – perfuzie centrala. Da iritatie venoasa, solventul (alcool) da hTA

TV – XILINA in TV din IMA!! Xilina nu mai are importanta in TV tardiva

Torsada varfurilor:

- Doze mici de chinidina – idiosincrazie

- Sd de QT lung

- Sd de QT lung dobandit – eritromicina, inhibitoare de pompa de protoni, antidepresive, motilium, antialergice

- Tratament: stimulare rapida, sulfat de magneziu (MgSO4)

5

Page 6: Tahicardii ventriculare

Medicatia antiaritmica

3 indicatii de tratament antiaritmic:

1. Scaderea debitului cardiac- Asincronism (TV multifocala, FiV)

- Bradicardie (contractii rare)

- Tahicardie (contractii frecvente) – efect Bodwitch (Treppe)2. Exista posibilitatea de a degenera intr-o aritmie mai grava3. Determina staza vasculara – FiA – trombi – embolii

Tratarea aritmiei pe baza ECG omoara pacientul!!!

Gambitul sicilian – medicul trebuie sa gandeasca aritmia

Aritmia:

- Tipul: reintrare/automatism crescut

- Ce a precedat aritmia

- Mecanismul ionic

- Parametrul vulnerabil – celular

Sotalolul se prinde de canal la frecvente joase si ramane acolo!

CAST – cardiac arrhythmia suppression trial – pt medicatia 1c – flecainida/encainida. Premisa CAST – peste 10 ExV/ora creste roscul de IM

6


Recommended