Curs 19 Tahicardii ventriculare
NAV – doar partea MEDIE poate da ritmul JONCTIONAL (doar aici exista celule p)
Tipuri de TV:
1. Durata TV: sustinute (>30 sec)/ nesustinute (< 30 sec)- Ventriculul are o protectie endogena impotriva reintrarii (exista zone functional diferite)
--- se depolarizeaza OMOGEN dinspre endo spre epicard- Atriul se depolarizeaza longitudinal (favorizeaza reintrarea)
- Extrasistolele v – TV NESUSTINUTE
2. Morfologia QRS: Monomorfe / polimorfe- Monomorfe – morfologie permanent aceeasi pe parcursul TV
- Polimorfe – morfologia se schimba
- Forme speciale de TV polimorfe:a) Tahicardia bidirectionala – alternanta morfologiei QRS – intoxicatia digitalica + CPTV
(T catecolaminergica polimorfa ventriculara)b) Torsada varfurilor – necesita trigger – postdepolarizarea precoce (vezi QT lung)
- Forma speciala de TV monomorfa – Tahi prin reintrare in ramuri – impulsul circula prin ramul drept si se intoace prin cel stang – CMP dilatativa!!! – aspect de BRS
3. Flutterul V – TV monomorfa rapida4. FiV – moarte subita cardiaca, nu se recupereaza NICIODATA spontan
SUBSTRATUL TV: MAI IMPORTANT CA TIPUL:
- Majoritatea apar pe cord bolnav (anomlie cardiaca)
- Maj au ca mecanism MICROreintrarea
- Boala coronariana
- SECHELE de IMA
- Cord dilatat
- EXCEPTII: TV PE CORD NORMAL STRUCTURAL TV in substrat ischemic ACUT (IMA) – mecanism complet diferit de forma cronica
(reintrare). Acum TV se produce prin automatism crescut Multe TV sunt determinate de activitate triggered.
- Triggered ectivity – early (faza3), delayed (faza 4)
1
TV pe cord NORMAL:
1. Forma nesustinuta descrisa de Gallavardin, forma sustinuta descrisa de Parkinson si Papp
- Bine sustinute hemodinamic
- Declansate de triggered activity – sensibile la adenozina si verapamil (daca pac are TV pe cord BOLNAV ---- TV ---- FiV-----prin stimulare simpatica)
- In restul TV verapamilul e strict interzis --- fatal
- Aspect de BRS si QRS > 110o (ax la dreapta) – origine TV: tract de ejectie al VD
2. Originea TV e pe fasciculul inferoposterior al f stg – tahicardie fasciculara BRD cu axa la stanga
Rasunetul hemodinamic – PROGNOSTIC
- Oligurie
- Angina
- Decompensare cardiaca
- Soc
EXTRASISTOLE VENTRICULARE:
- Nu sunt marca de boala cardiaca (nici TV nesustinuta si nici ExV)
- Nu sunt mereu benigne
- Numar crescut la persoane cu IC --- scade performanta ---- tratam cu ablatie
- Pot masca TV sustinute
Fuziunea – marca de TV
- Depolarizarea concomitenta din 2 parti (v si sv)
- La mijloc intre ritm de baza si ExV
Intervalul de cuplare constant (intervalul de timp dintre bataia precedenta si Ex) – caracter de baza a unei extrasistole Monofocale (acelasi focar)
Interval de cuplare variabil – PARASISTOLIE – TV parasistolica
- In V exista un focar de TV cu bloc unidirectional (bloc de iesire) – pulseaza permanent dar ies numai unele impulsuri
- QRS cu aceeasi morfologie cu interval de cuplare variabil = parasistolie
- Intervalul dintre Ex (intervalul INTERECTOPIC) – multiplu al ciclului de baza al tahicardiei (Ex mascheaza TV parasistolica)
2
Tahicardiei ventriculare ii e caracteristica REGULARITATEA! – nu exista nicio TV complet neregulata!
TV instalate recent si de scurta durata sunt neregulate.
TV – relatia intre ritmul sinusal si cel ventricular:
- Conducere retrograda
- Ritmul ventricular inhiba complet ritmul SV
- Disociatie atrio-ventriculara!!!!! – impulsurile A si V se intalnesc in NAV si se anuleaza reciproc astfel ca A si V bat separat. Clinic – SEMNUL LOVITURII DE TUN! – pulsatii ample ale pulsului jugular in momentul “ciocnirii” in NAV
TV – QRS de tip ventricular larg, > 120 ms
Tahicardii cu complex QRS larg:
- TSV cu fascicul accesor pasiv
- TSV antidromica cu BR preexistent sau cu aberanta
- TV
- TPSV antidromica cu fascicul Mahaim
- TPSV antidromica
Daca vedem pe ECG o tahicardie cu QRS larg:
1. Cu prabusire hemodinamica – soc, sincopa, angina- SOC ELECTRIC EXTERN!!! – sa fie suficient de PUTERNIC (minim 100 Jouli (ws)
BIFAZIC) si sa fie SINCRON cu portiunea terminala a QRS (daca picam cu impulsul pe QT lung sau T bagam pacientul in FiV daca nu e sincron )
- In FiV soc asincron de 200-300 jouli (energie maxima)
2. Fara rasunet hemodinamic – “Ganditi inainte de a actiona”:A. Pacient cu BRS / BRD preexistent cu TPSVB. Tahicardie antidromicaC. Pacient cu fascicul accesor “pasiv” – ritm rapid si NAV blocat – conducere pe
fascicul accesor (care nu are capacitate de filtrare astfel ca atunci cand frecventa atriala e mare conduce f multe impulsuri si poate duce la FiV)
D. F RAR – Fascicul Mahaim – PR normal si unda deltaE. Fenomen tranzitor si functional:
- TPSV foarte rapida si gaseste o ramura in per refractara (nu e BR ci e bloc functional dependent de frecventa – bloc electric prin refractaritate) – ABERANTA de conducere!!
Aberanta – 3 cauze principale:
3
1. Impulsul soseste pe o structura subiacenta in perioada refractara absoluta – bloc de faza a3a – blocare semnal – cea mai lunga perioada refractara o are ramura dreapta (cel mai frecvent apare aberanta cu BRD)
- Perioada refractara se modifica in functie de ciclul precedent (ciclu scurt perioada refractara scurta, ciclu lung cu refractarite lunga)
2. Aberanta la impuls TARDIV - bloc de faza a 4a – in FiA- Impuls f tardiv cu celule Purkinje depolarizate partial- se blocheaza celula
3. Conducere ascunsa in ramuri- Prima bataie e condusa cu aberanta la V cu BRD – impulsul merge prin stanga si
penetreaza RD retrograd si urmatorul impuls la fel si tot asa
Trebuie diferentiata TV de TPSV cu aberanta de conducere!!
TV TPSVMorti subite in familie + -Antecedente de IM - +ARVD + -Sd de preexcitatie + -Miocardita + -Zg de Tun + Z1 intesitate variabila + -
Morfologia QRS:
1. Aberanta cu BRD - Trifazic RsR’ in V1 si supraunitar (R/S) in V6- TV: monofazic, bifazic (QR), subunitar in V6
2. Aberanta cu BRS – RR’ in V6 (monofazic)- TSV – r in V1 (f mica, ingusta, ascutita)
- TV – qR in V6, R in V1 larga, crosetata
80% din tahicardiile cu QRS larg sunt TV!!!!
4
Tahicardie cu QRS larg
EKG in 12 derivari
Hemodinamic stabil
TSV cu BR TSV cu preexcitatie TV
Protocol TSV Flecainida, procainamida Amiodarona
Amiodarona – perfuzie centrala. Da iritatie venoasa, solventul (alcool) da hTA
TV – XILINA in TV din IMA!! Xilina nu mai are importanta in TV tardiva
Torsada varfurilor:
- Doze mici de chinidina – idiosincrazie
- Sd de QT lung
- Sd de QT lung dobandit – eritromicina, inhibitoare de pompa de protoni, antidepresive, motilium, antialergice
- Tratament: stimulare rapida, sulfat de magneziu (MgSO4)
5
Medicatia antiaritmica
3 indicatii de tratament antiaritmic:
1. Scaderea debitului cardiac- Asincronism (TV multifocala, FiV)
- Bradicardie (contractii rare)
- Tahicardie (contractii frecvente) – efect Bodwitch (Treppe)2. Exista posibilitatea de a degenera intr-o aritmie mai grava3. Determina staza vasculara – FiA – trombi – embolii
Tratarea aritmiei pe baza ECG omoara pacientul!!!
Gambitul sicilian – medicul trebuie sa gandeasca aritmia
Aritmia:
- Tipul: reintrare/automatism crescut
- Ce a precedat aritmia
- Mecanismul ionic
- Parametrul vulnerabil – celular
Sotalolul se prinde de canal la frecvente joase si ramane acolo!
CAST – cardiac arrhythmia suppression trial – pt medicatia 1c – flecainida/encainida. Premisa CAST – peste 10 ExV/ora creste roscul de IM
6