*m e g a d h a t ó
Szent Teréz LeánykollégiumH-3525 Miskolc, Hunyadi út 6. Tel.: +36-46/412-024
e-mail: [email protected]
K O L L É G I U M I J E L E N T K E Z É S I L A P
2 0 1 8/ 2 0 19Az adatlapot kérjük nyomtatott betűkkel, olvashatóan kitölteni!
NÉV: ……………………………………………………………………………………..
ISKOLA/OSZTÁLY: ………………………………………………………………….…
ÁLLAMPOLGÁRSÁG: ………………………………………………………………….
TAJ SZÁM: ………………………………………………………………………………
SZÜLETÉSI HELY, IDŐ: ……………………………………………………………….
OKTATÁSI AZONOSÍTÓ (OM)SZÁM: ………………………………………………..
A TANULÓ MOBILSZÁMA: ……………………….……………………………….….
LAKCÍM: …………………………………………………………………………………………………………………………..
OTTHONI VEZETÉKES TELEFONSZÁM:…………………………………………………………………….………………...
A TANULÓ VALLÁSA: …………………………………………………………………………………………………………..
HOVÁ JÁR SZENTMISÉRE/ISTENTISZTELETRE? …………………………………………………………………………...
MELY ISKOLÁN KÍVÜLI FOGLALKOZÁSOKON VESZ RÉSZT?:.......……………………….……………………………...
JÁTSZIK-E VALAMILYEN HANGSZEREN? …………………………………………………………………………………..
MI A HOBBIJA, ÉRDEKLŐDÉSI KÖRE? ……………………………………………………………………………………….
APA (GONDVISELŐ) NEVE (ÉS FOGLALKOZÁSA*): …………………………….…………………………….………
APA E-MAIL CÍME: ……………………………………..……………… MOBIL SZÁMA: ………….………………………..
ANYA LEÁNYKORI NEVE (ÉS FOGLALKOZÁSA*):…………………………………………………………………….….
ANYA E-MAIL CÍME: ……………………………………………..……. MOBIL SZÁMA: ………………………….………..
TESTVÉREK keresztneve, életkora:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanuló/szülő egyéni vagy/és személyes kérése a kollégiumhoz:
………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Mi az, amivel a szülő szívesen segítené, támogatná a kollégiumot? (nem anyagi hozzájárulás)
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
OSZTÁLYFŐNÖK (neve, telefonszám, e-mail cím): ………………………………………………………………………..…
EGÉSZSÉGÜGYI ADATOK
Tanuló vércsoportja: ……………………………………………………………………………………………………………….
Krónikus betegségei: ……………………………………………………………………………………………………………….
Rendszeresen szedett gyógyszerei: …………………………………………………………………………………………………
Gyógyszerérzékenység: …………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………… …………………………………………………….
tanuló aláírása szülő aláírása
fotó
____________, 2018. ___________________
Recommended
