Download docx - Status Pasien Ujian

Transcript

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Nama: Nn. NS Jenis Kelamin: Perempuan Tempat Tanggal Lahir: Bogor, 07 Agustus 1990 Usia: 25 tahun Agama : Islam Alamat: Bogor Suku: Sunda Pendidikan : S1 Hukum Status pernikahan: Belum Menikah Pekerjaan: Tidak ada Tanggal masuk RSIJ: 30 Januari 2015 Riwayat Perawatan : Baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender:II. RIWAYAT PSIKIATRIBerdasarkanAutoanamnesis: diambil tanggal 2 Februari 2015Alloanamnesis: diambil tanggal 2 Februari 2015 (dengan Ayah pasien)

1. Keluhan Utama : Pasien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender karena pasien mengamuk, sering berbohong dan kabur dari rumah.2. Keluhan Tambahan : Pasien marah, selalu curiga terhadap keluarga seperti ibu, bapak dan kakak pasien, sering gelisah.

3. Riwayat Gangguan SekarangPasien adalah seorang pria berusia 25 tahun, belum menikah, tidak bekerja, diantar oleh keluarganya ke RS. Jiwa Islam Klender pada tanggal 30 Januari 2015 dalam keadaan tenang.Sejak lebih kurang 2,5 bulan yang lalu pasien menunjukkan perubahan perilaku, seperti selalu mengurung diri di dalam kamar, pendiam, tidak mau makan, dan sering kabur dari rumah. Pasien selalu meminta ijin untuk pergi kerumah temannya, namun saat dikonfirmasi ketemannya pasien tidak ada. Namun pasien pulang kerumah sebelum magrib, dan langsung masuk kamar tanpa memberikan keterangan apapun. Saat orangtua pasien menanyakan perihal kemana pasien pergi, pasien hanya menjawab pergi main kerumah temannya. Orangtua pasien merasa pasien mulai tidak menurut pada orangtua dan sering berbohong, sehingga pasien sering dilarang keluar rumah. Semenjak dilarang keluar rumah pasien mulai mengamuk, berbicara blak-blakkan, mengatakan ayah, ibu, kakaknya dan orang-orang sekitar menganut aliran sesat, pengikut yahudi, penyembah berhala. Setelah itu pasien mengurung diri dikamar. Orangtua pasien melihat pasien seperti itu merasa sangat sedih, ibu pasien mencoba untuk berbicara kepada pasien namun tidak ada tanggapan dari pasien. Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang tidak diketahui suara siapa. Bisikan-bisikan itu sering menyesatkan pasien dalam mengambil pilihan, pasien merasa dikendalikan hingga pasien merasa sangat terganggu. Bisikan-bisikan terutama timbul saat pasien sendiri dalam kamar dan sebelum tidur. Pasien menanggapi bisikan itu dengan mencoba tutup telinga dan berusaha untuk tidur. Pasien merasa orang sekitarnya berusaha menjerumuskan pasien kedalam aliran sesat, sehingga pasien sering berhati-hati saat dekat dengan orang lain bahkan dengan keluarganya sendiri. Pasien juga merasa tetangga sebelah yang bernama Sri sudah masuk dalam aliran sesat tersebut, sehingga Sri yang sebelumnya merupakan teman baik pasien dianggap sebagai seseorang yang akan berusaha membuat pasien celaka. Lebih kurang 7 minggu sebelum rumah sakit pasien meminta kepada ayahnya untuk diantarkan ke salon untuk memotong rambut. Setibanya di salon, pasien dan ayahnya duduk untuk menunggu giliran potong rambut, pasien yang tidak sabaran langsung mendekati meja dan mengambil gunting, pasien memotong rambutnya sendiri sambil berkaca, dengan rawut wajah kaku dan pandangan kosong. Pegawai salon mencoba menawarkan diri untuk memotong rambutnya, namun pasien seperti tidak memperdulikannya. Ayah pasien yang melihat kondisi pasien seperti itu membiarkan pasien memotong rambutnya sendiri dan membawanya pulang.Keesokan harinya, ayah pasien yang khawatir melihat kondisi pasien yang aneh saat di salon, berencana membawa pasien ke Rumah Sakit di Bogor. Saat berobat ayah pasien mengaku tidak dijelaskan penyakit apa yang diderita pasien, namun disarankan untuk rawat jalan setiap bulan dan memantau pasien saat minum obat. Pasien diberikan obat 3 macam yang di minum 2x sehari. Setelah berobat, ayah pasien mengaku kondisi pasien membaik, sudah mau keluar dari kamar, mengobrol dengan ibunya dan menurut. Beberapa minggu kemudian pasien mulai tidak mau minum obat, ia menganggap bahwa dirinya sehat, tidak butuh obat. Pasien sering berbohong saat minum obat, pasien membuang obat tersebut kedalam tong sampah. Ayah pasien mengaku, bila pasien tidak minum obat pasien mulai seperti sebelumnya, mengurung diri, pendiam, minta keluar dan pulang sebelum magrib. Ayah pasien selalu mengantarkan pasien keluar untuk memastikan pasien tidak pergi ketempat lain. Pasien lebih sering pergi kerumah guru ngaji nya saat smp, untuk mengaji disana. Ayah pasien yang melihat kondisi pasien yang kembali memburuk karena jarang minum obat, menjadi agak tegas saat pasien minum obat, namun pasien masih berusaha untuk membuang obatnya8 hari sebelum masuk rumah sakit pasien meminta izin kepada orangtuanya untuk pergi kerumah temannya di Ciawi, pasien diantar oleh ayahnya. Saat sore hari keluarga pasien menelfon teman pasien untuk mengetahui keadaan pasien, akan tetapi saat di telfon teman pasien mengatakan pasien sudah pulang dari siang hendak ke rumah saudaranya di Jonggol. Keluarga pasien mendengar hal itu langsung mencoba menelfon pasien dan meng-sms pasien untuk menanyai keberadaan pasien. Pasien yang sudah dirumah saudaranya di Jonggol tidak dapat masuk kedalam karena saudara pasien tersebut sedang tidak ada dirumah. Pasien yang kebingungan akhirnya jalan sedirian untuk meminta tumpangan. Hingga pasien meminta tumpangan supir truck yang berencana ke cianjur. Supir truck yang merasa iba terhadap pasien mengantarkan pasien hingga cianjur. Keluarga pasien yang terus menghubungi pasien tidak dipedulikan oleh pasien, hingga saat supir truck sampai di Cianjur, melihat HP pasien dan membaca sms dari keluarga pasien. Supir truck yang kaget langsung menelfon keluarga pasien yang sejak tadi mengkhawatirkan pasien. Ayah pasien langsung menjemput pasien setelah janjian bertemu dengan supir truck. Ayah pasien mengaku kondisi pasien baik-baik saja.Sejak kejadian itu pasien tidak dijinkan untuk keluar rumah lagi, hingga pasien lebih sering mengurung diri dan tidak mau makan. Orangtua pasien semakin sedih melihat kondisi pasien seperti itu, berharap pasien sembuh seperti sediakala. Orangtua pasien mengerti akan penyakit pasien yang merupakan penyakit kejiwaan. Orangtua pasien yang kesusahan menyuruh pasien meminum obat, akhirnya membawa pasien ke Rumah Sakit Islam Jiwa Klender setelah mendapat informasi dari kakak pasien yang tinggal di Jakarta. Ayah pasien mengaku pasien terlihat tenang saat tiba dirumah sakit. Ayah pasien memaklumi itu karena rumah sakit yang didalamnya terdapat ustad dan tulisan dan poster-poster islami yang mana merupakan sesuatu yang membuat pasien tertarik.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnyaa. Riwayat PsikiatriLebih kurang 6 bulan lalu pasien yang tidak mempunyai pekerjaan ditawarkan oleh ayahnya untuk bekerja menjadi notaris, pasien menolak namun ayah pasien terus mencoba memperkenalkan pasien tentang notaris. Pasien melihat pekerjaan notaris merupakan pekerjaan sibuk dan ribet membuat pasien menolak setiap kali ayahnya mengajak pasien ketempat teman ayahnya yang notaris. Sejak saat itu pasien menjadi pemurung, dan pendiam namun masih taat pada orangtua.5 bulan yang lalu pasien dan keluarga berkunjung kerumah paman pasien di Tasikmalaya. Ayah pasien mengaku istri dari paman pasien merupakan dokter yang mempunyai tempat pengajian tentang pengobatan alternative islam. Pasien yang mengetahui hal itu secara spontan meminta untuk ikut pengajian itu karena minatnya tentang agama. Ayah pasien langsung mengijinkan pasien karena mengingat pasien sedang tidak ada pekerjaan di Bogor. Ayah pasien kemudian meninggalkan pasien yang ikut pengajian di Tasik untuk kembali ke Bogor. 5 hari kemudian pasien menelfon ayah pasien untuk meminta menjemput pasien di Tasik. Pasien meminta pulang karena tidak kuat dengan aktivitas dan tidak menyetujui ajaran dari pengajian tersebut. Ayah pasien mengaku pasien harus mengikuti tadarus quran sehari semalam sehingga pasien kurang tidur. Ayah pasien yang tiba di tempat melihat pasien dengan kondisi yang kurang sehat, kurusan, tatapan kosong dan murung. Ayah pasien langsung membawa pasien pulang ke Bogor. Setiba di Bogor ayah pasien merasakan ada yang beda pada pasien, pasien lebih sering diam, tidak mau diajak mengobrol dan sering menuduh keluarganya sebagai penganut aliran sesat dengan suara lantang. Keluarga pasien menganggap itu sebagai kondisi stress yang mungkin bias sembuh dengan sendirinya bila berat badan pasien kembali seperti semula.4 bulan sebelum masuk ke rumah sakit, kondisi pasien tidak berubah bahkan lebih berat. Pasien mulai ngomong sendiri saat malam hari dan saat ia dikamar. Keluarga pasien yang mengetahui hal itu segera mencari informasi yang dapat menyembuhkan asien. Seminggu kemudian ayah pasien membawa pasien ke pengobatan alternative untuk di rukyah. Pasien di rukyah 4 kali dalam sebulan. Setelah dirukyah kondisi pasien agak membaik, ia mulai bias mengobrol seperti biasa. Namun pasien membaik hanya berlangsung 2 hari, setelah itu pasien kembali dalam kondisi yang tidak mau didekati, cenderung mengurung diri, menghindari bertemu dengan orang sekitar. Ia menganggap orang sekitar berusaha menguping setiap yang ia katakana. Ia menganggap orang sekitar beserta keluarga terjerumus kedalam aliran sesat. Ia mengakui bahwa sebagian dirinya sudah terjerumus dalam aliran sesat, namun ia masih dapat mengendalikan Islamnya. Ia

b. Gangguan MedikPasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah mempunyai riwayat kejang sebelumnya, tidak pernah menderita sakit berat hingga membutuhkan perawatan Rumah Sakit, dan tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya.

c. Gangguan Zat PsikoaktifPasien tidak pernah merokok dan mencoba obat-obat terlarang

5. Riwayat Pribadi Sebelum Sakita. Riwayat PrenatalMenurut ayah pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat, tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis. Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara normal dibantu oleh bidan di dekat rumah. Pada saat lahir bayi langsung menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Tidak pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna. Tidak ada kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak ada.

b. Masa Kanak kanak dini / awal (0 - 3 tahun)Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia 1 tahun. Mendapat perhatian penuh dari ibunya yang merawat dirinya. selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius ataupun trauma.

c. Masa kanak kanak Pertengahan ( 3 7 tahun )Pasien mudah bergaul dengan teman disekitar rumahnya, pasien senang bermain dan penurut terhadap perintah dari orang tuanya. Pasien tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seusianya. Perkembangan fisik pasien sama dengan anak sebayanya. Pasien bersekolah di Sekolah Dasar (SD) tanpa melewati Sekolah Taman Kanak-kanak.

d. Masa Kanak Akhir ( 7 11 tahun ) Pada saat duduk di bangku sekolah dasar ayah pasien mengaku prestasinya bagus, dan sering mendapat ranking 3 besar. Pasien juga mempunyai banyak teman saat bersekolah. Saat SD pasien gemar bermain bersama teman temannya, namun pasien bukan termasuk pemimpin dikelompok temannya. Pasien termasuk anak yang rajin beribadah saat itu.

e. Masa Remaja ( 11 17 tahun ) Hubungan SosialSetelah itu pasien meneruskan ketingkat sekolah menengah pertama. Pasien merupakan siswa yang rajin dan berprestasi disekolah. Kemudian setelah lulus SMP pasien melanjutkan ke SMA. Pasien cenderung menutup diri terhadap teman lawan jenisnya, berani melawan saat pasien merasa diperlakukan tidak baik oleh teman lawan jenisnya. Hubungan dengan keluarga baik dan komunikasi dengan ayah dan ibu pasien tidak terlalu dekat, pasien lebih merasa dekat kepada kakaknya. Pasien juga tidak terlalu terbuka atas setiap permasalahan yang terjadi dengan dirinya. Biasanya pasien jika memiliki masalah menjadi penyendiri dan diam saja. Perkembangan motorik dan kognitifDalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan usianya, tidak tampak adanya gangguan dalam perkembangannya. Dan dalam perkembangan kognitifnya tidak terlihat adanya gangguan, pasien tidak mengalami kesulitan dalam belajar.

f. Gangguan emosi dan fisikPasien termasuk orang yang patuh terhadap orang tuanya, rajin dalam belajar, tidak pernah membantah, rajin beribadah. Namun, pasien termasuk anak yang pendiam jika ada masalah.

g. Riwayat psikoseksualPasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual, pasien mengetahui tentang seks dengan cara mencari tahu sendiri, keluarga tidak memberikan pengetahuan tentang seks. Pasien pertama kali mulai menyukai lawan jenis sejak SMA. Saat kelas 3 SMA pasien pernah meminta berulangkali kepada ayah nya untuk menikah, namun ayah nya menolak karena ayah pasien menginginkan pasien kuliah terlebih dahulu. Lebih kurang satu tahun yang lalu pasien menyukai seorang guru bimbel yang diikuti pasien untuk mengikuti tes masuk S2. Pasien yang menganggap sudah dekat dengan guru tersebut, meminta kepada ayahnya untuk menikah dengan guru tersebut tanpa pacaran terlebih dahulu. Ayah pasien yang mendengar keinginan anaknya, segera meminta guru tersebut untuk bertemu dengannya membicarakan hal tentang pernikahan tersebut. Sang guru tanpa diduga kaget mendengar hal tersebut, guru tersebut berterus terang hanya menganggap pasien sebagai seorang teman saja. Ayah pasien yang mendengar penjelasan dari guru tersebut meminta ia untuk mengatakan langsung kepada pasien tentang perasaan nya kepada pasien. Ayah pasien tidak mau menolak keinginan pasien untuk menikah kesekian kalinya. Pasien yang mendengar penjelasan dari lelaki yang ia sukai merasa sedih dan terkadang teringat terus hingga sekarang. Pasien sering mengatakan cinta bertepuk sebelah tangan buat apa saya kejar.. saat disinggung masalah kehidupan psikososialnya.

h. Riwayat PekerjaanPasien belum pernah bekerja.

i. Riwayat pernikahanPasien belum pernah menikah

j. Riwayat PendidikanSetelah tamat SMA, pasien melanjutkan kuliah jurusan Hukum. Pasien mengaku jurusan hukum bukan keinginan pasien pribadi namun keinginan dari ayahnya. Pasien berencana ingin melanjutkan kuliah jurusan keguruan namun dilarang oleh ayah pasien. Selama perkuliahan pasien dapat mengikuti kuliah dengan baik. Namun kurangnya minat dalam jurusan hukum membuat prestasi pasien menurun hingga tidak lulus beberapa sks. Pasien mempunyai beberapa teman semasa kuliah, berhubungan sangat baik hingga sekarang. Setelah lulus dari perkuliahan S1 hukum, pasien mengaku bingung untuk melanjutkan kemana. Ayah pasien pernah menyarankan pasien untuk menjadi notaris, namun pasien menolak karena menurut pasien notaris merupakan pekerjaan yang capek, ribet, hingga tidak bias mengurus keluarga. Hingga akhirnya pasien memutuskan untuk melanjutkan S2 tanpa pengalaman bekerja.

k. Riwayat keagamaanPasien mengaku beragama Islam. Pasien tumbuh dalam lingkungan beragama Islam, sejak kecil pasien sudah diajarkan agama oleh kedua orangtuanya dan pasien tahu menjalankan perintah agama. Pasien tertarik dengan agama, rajin mengaji dan ingin memahami tentang islam secara mendalam.

l. Riwayat KeluargaPasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Ayah dan ibu kandung masih hidup. Kedua orang tuanya berasal dari kultur yang sama yaitu suku sunda. Pasien tidak begitu dekat dengan kedua orang tua dan kakaknya, akan tetapi pasien lebih merasa dekat dengan kakaknya. Dalam keluraga tidak ada yang pernah mengalami gejala yang sama dengan pasien, baik dari pihak ibu maupun pihak ayah. Kakak pasien sudah menikah dan tinggal berpisah dari ayah, ibu dan pasien.Ayah pasien merupakan lulusan jurusan sejarah, yang mana banyak mengumpulkan barang antik dan memahami hal-hal kebudayaan. Pasien sering merasa risih dengan barang-barang antik yang dikoleksi ayahnya, dan tidak nyaman dengan pemahaman ayah pasien tentang kebudayaan dan agama. Namun pasien menanggapinya dengan diam.

SKEMA KELUARGA

m. Riwayat hukumPasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum.

n. Riwayat kehidupan sekarang Pasien saat ini tinggal bersama dengan kedua orang tuanya. Sebelum sakit pasien termasuk rajin, taat pada orang tua, dan ramah. Pasien bergaul dengan cukup baik dengan tetangga disekitar rumahnya.

o. Impian, Fantasi dan Nilai-nilaiImpian: Ingin menjadi guruFantasi: Ingin membuat perpustakaan IslamNilai-nilai: Baik

III. STATUS MENTAL1. Deskripsi Umuma. Penampilan UmumPasien perempuan 25 tahun, bentuk tubuh kurus kulit sawo matang, dapat merawat diri dengan baik selama di rawat. Pasien berpenampilan tampak seperti usianya, saat diwawancara pasien menggunakan pakaian gamis berwarna hitam dengan kerudung berwarna biru dongker serta menggunakan sendal, kuku jari tangan dan kaki terpotong rapi, pasien terlihat cukup bersih. Pasien tampak tenang dan sehat.b. Aktivitas dan Perilaku PsikomotorSelama wawancara, pasien duduk bersampingan dengan pemeriksa dengan tenang, pasien bersikap ramah dan kooperatif saat diajak wawancara serta menjawab semua pertanyaan dokter muda dengan volume suara sedang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa baik. c. Pembicaraan Volume: Sedang Irama: Teratur Kelancaran: Artikulasi & Intonasi jelas Kecepatan: Sedangd. Sikap Terhadap PemeriksaKooperatif, sopan, menjawab pertanyaan dengan baik, kontak mata ke arah pemeriksa, perhatian cukup dan bersahabat.

2. Keadaan Afektif Mood : Hipotimia Afek : datar Keserasian: Serasi

3. Gangguan Persepsi a. Halusinasi : Auditorik : Ada (Pasien sering mendengar suara-suara bisikan yang memberi informasi tentang keluarganya dan berbisik tidak jelas, pasien mengaku tidak mengenal suara itu) Visual: Tidak ada Taktil: Tidak ada Olfaktorik: Tidak ada Gustatorik: Tidak adab. Ilusi: Tidak Adac. Derealisasi: Tidak ada d. Depersonalisasi: Tidak Ada

4. Gangguan Pikiran1) Proses Pikira. Produktivitas: Cukup ideb. Kontinuitas Blocking: Tidak Ada Asosiasi Longgar: Tidak Ada Inkoherensi: Tidak Ada Word Salad: Tidak Ada Neologisme: Tidak Ada

2) Isi Pikira. Preokupasi: tidak ada b. Gangguan Isi pikir Waham Paranoid Waham Kejaran: Ada Waham Kebesaran: Tidak Ada Waham Rujukan : Ada Waham Dikendalikan Thought of insertion: Tidak Ada Thought of broadcasting: Tidak Ada Thought of withdrawal: Tidak Ada Thought of control: Ada

5. Fungsi Kognitif dan Penginderaana. Kesadaran : Compos Mentisb. Orientasi Waktu : Baik (Pasien mengetahui waktu,hari, tanggal, bulan dan tahun sekarang) Tempat: Baik (pasien dapat mengetahui di mana ia berada saat ini) Orang : Baik (Pasien dapat mengenali teman- temannya di RS. Jiwa Islam Kleneder, dan dapat mengenali pemeriksa)c. Konsentrasi: Tidak baik, pasien tidak dapat dengan baik melakukan pengurangan yang diberikan pemeriksa (seven serial test.)d. Daya Ingat Jangka panjang: Baik (mampu menceritakan kembali masa-masa sekolah saat SD - SMP ) Jangka pendek : Baik (Mampu mengingat menu makan paginya) Segera: Baik (mampu mengingat nama 3 benda yang baru saja disebutkan)e. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Baik (Pasien mengetahui pelajaran fisika saat SMA)

f. Visuospasial berbentuk : Baik (pasien dapat menggambar dua bangunan dua dimensi yang berhimpit)

g. Pemikiran abstrak : Tidak baik (pasien tidak dapat memberikan arti dari bagai telur diujung tanduk.)

6. Daya Nilai: Penilaian Sosial : Tidak baik (selama dirawat, pasien susah untuk berteman dengan pasien lain). Uji Daya Nilai : Tidak Baik (Jika pasien melihat dompet yang jatuh di jalan maka pasien akan mengambilnya bila tidak mempunyai uang).

7. Reality Test Ability (RTA): Terganggu, karena adanya waham dan halusinasi

8. Tilikan : Derajat I (pasien menyangkal tentang penyakitnya.)

9. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIk1. Status Generalis Keadaan umum: Baik Kesadaran: Compos mentis Tanda Vital Tekanan darah: 110/80 mmHg Suhu: 360 C. Nadi : 80 x/menit regular Pernapasan: 20 x/menit2. Status Neurologi1. Gangguan rangsangan meningeal: Tidak ada2. Mata Gerakan : Baik ke segala arah Bentuk pupil: Isokor Refleks cahaya: +/+3. Motorik Tonus : Baik Turgor: Baik Kekuatan: Baik Koordinasi: Baik Refleks: Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA1. Riwayat Psikiatri:a. Pasien mengaku orang sekitar menganut aliran sesat bahkan keluarganyab. Pasien mengaku dikendalikan oleh seseorang yang menyesatkan pasien dalam memilihc. Pasien tidak patuh meminum obat, dikarenakan pasien merasa tidak sakit.d. Pasien mendengar bisikan yang mengganggu dirinyae. Pasien berprasangka buruk kepada orang sekitar beserta keluarga berniat ingin menjerumuskan ia kedalam aliran sesat.f. Pasien sering pergi keluar dari rumah dengan berbohong kepada keluarga

2. Status Mental: Kesadaran: Compos mentis Psikomotor: abulia, irritable Mood: Hipotimia Afek: Datar Keserasian: Serasi Gangguan persepsi: Halusinasi auditorik Gangguan proses pikir: Koheren Gangguan isi pikir: Waham Paranoid Konsentrasi: Terganggu Daya nilai social: Terganggu Uji daya nilai: Terganggu RTA (Reality testing ability): Terganggu Tilikan: Derajat I Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya

VI. FORMULA DIAGNOSIS1. Aksis I: Pada pasien ini ditemukan : Halusinasi Auditorik : Pasien sering mendengar suara-suara bisikan yang menyesatkan pasien. Waham Kejaran : pasien merasa semua orang menganut aliran sesat dan semua orang dapat mendengar semua ucapan yang ia katakan Waham Rujukan : pasien merasa semua orang ingin menjerumuskan ia kedalam aliran sesat Waham Kendali (thought of control) : pasien merasa dikendalikan dalam memilih Periode sekarang gejala yang lebih menonjol adalah : Halusinasi Auditorik Waham Kejaran Waham Rujukan Waham KendaliBerdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di kelompokkan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku. Maka menurut PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan Gangguan Schizofrenia Paranoid sesuai dengan tabel kriteria diagnosis sebagai berikut:Kriteria DiagnosisHasil

1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:a.Thought echo, thought insertion or thought withdrawal, thought broadcasting.b.Delusion of control, delusion of influence, delusion of pasivity, delusional perseption.c.Halusinasi auditorikd.Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap penduduk setempat dianggap tidak wajar atau mustahil.

Tidak ada

Ada

AdaAda

2.) Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja. Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atau neologisme. Perilaku katatonik Gejala-gejala negatif.

3.) Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih.

4.) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi.

AdaTidak Ada

Tidak AdaAda

Terpenuhi

Ada

Kriteria Diagnosis Schizofrenia Paranoid

Kriteria DiagnosisHasil

1.) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

2.) Sebagai tambahan :A. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.a.Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa pluit, mendengung, atau bunyi tawa.Terpenuhi

Ada

b.Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;c.Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.B.Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.Tidak Ada

Ada

Tidak Terpenuhi

2. Aksis II: Tidak ada3. Aksis III: Tidak ada4. Aksis IV: lingkungan sosial, pendidikan5. Aksis V: Saat ini GAF 70 - 61 Merawat Diri : Pasien dapat mengurus dirinya dan menjaga kebersihan dirinya . Sosial : Pasien berinteraksi baik dengan pasien lain, ramah kepada perawat dan dokter. Memanfaatkan waktu luang : waktu luang dimanfaatkan hanya tidur untuk membaca quran dan tidur GAF 1 tahun yang lalu = 70 61\

VII. EVALUASI MULTIAKSIS Aksis I: Skizofrenia Paranoid. Aksis II: Tidak ada Aksis III: Tidak ada Aksis IV: lingkungan sosial, pendidikan Aksis V: GAF 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, diabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)VIII. DIAGNOSA KERJA Skizofrenia Paranoid.IX. DAFTAR PROBLEM1. Problem organobiologik: Tidak ada2. Problem psikologik dan perilaku: Halusinasi auditorik Waham Paranoid3. Problem Keluarga: adaX. PROGNOSIS Ad vitam: bonam Ad functionam: ad bonam Ad sanationam: dubia A. Faktor yang Memperingan Pasien masih ada keinginan untuk melanjutkan kerja. Pasien taat dalam hal beragama dan sangat memegang teguh ajaran agamanya. Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien.

B. Faktor yang memperberat Pasien tidak taat minum obat

XI. RENCANA TERAPI Farmakoterapi Risperidon 3x2mg

1. Psikoterapia. Terapi Kognitif Menerangkan kepada pasien mengenai penyakitnya dan tanda-tanda kekambuhan. Menerangkan yang akan memperberat dan memperingan gangguannya. Menjelaskan manfaat terapi yang akan diberikan.b. Terapi Supportif Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan. Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat secara teratur. c. Edukasi Keluarga Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa, emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan pemulihan

Status Ujian PsikiatriPage 17