Somatische Guidelines voor Dringende Opname van een Anorexia Nervosa
Patient
Dr. Martine Docx – kinderarts
Koningin Paola Kinderziekenhuis-UKJA-ZNA Middelheim
Mede namens
Dr.Annik Simons, Dr. Femke Vanhooren,Dr. Katrien Maes, Els Engels en Team Eetstoornissen
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Verhongering en semi-verhongering
Toestand Van Negatieve
Eiwit-Energie Balans
Intake beneden de vereiste behoeften
Afwezigheid van intake van voedingsstoffen vnl.
KOOLHYDRATEN EN VETTEN
2
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Body Mind
ESPGHAN, Boston, Massachusetts, 2000
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
4
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Casus 1
Vanessa 16,21 jaar
Gewichtsverlies:34.48%
BMI:13.32 kg/m²
Restrictief-Abusus laxativa
2-3 years
Palpitaties
Pols:55 bpm BP:110/65 mm Hg
Kalium:2.6 meq/L
Metabole Alkalose,Cl
Natrium:135 meq/L
LVMI: 26.07 g/m 2.7
Pericardiale effusie: max.0.9 cm
QTc:460 msec
QTc dispersie:118 msec
U waves
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
6
Kreipe RE. Assessment of Weight Loss in the Adolescent. Ross Labs. Columbus, OH 1988. Drawing by C. Lyons, MD
BIOLOGY OF STARVATION
7
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Eiwit-Energie malnutritie
*32 vrijwilligers verminderden hun inname van 2400 kcal /dag naar 1600 kcal/ dag
*Verloren 70 % lichaamsvet en 24 % FFM
*Nieuw evenwicht bij 24 weken in het dieet
1944-46 Keys Minnesota Study
“the Biology of Starvation”
8
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Aandacht eerste gesprek bij de kinderarts – Wat zijn de verwachtingen?
Is het gewichtsverlies van mijn kind ernstig?
Wat zijn de gevolgen van ondergewicht op mijn lichaam?
Kan ik met dit ondergewicht nog sporten, mijn dagelijkse aktiviteiten zoals naar school gaan waarmaken?
Hij of Zij moet toch niet opgenomen worden?
Zijn er gevolgen op korte termijn van dit gewichtverlies op mijn lichaam?
Zijn er gevolgen op lange termijn van dit gewichtsverlies?
Moet ik een klinisch onderzoek laten doen, dit is toch niet nodig? Mijn bloedresultaten bij de huisarts zijn toch in orde?
9
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Klinisch onderzoek
• Caries
• Vergroting van parotis
• Cheilitis
• Trauma van verhemelte
• Erosie van tandglazuur
• Acrocyanose
• Livido reticularis
• Erythema ab igne
• Carotenemia
• Enkeloedeem
• Lanugoharen
•BD
•Capillaire refill
•Pols
•Lichaamstemperatuur
•Pernio
• Gewicht
• Lengte
• BMI
Biometrie Circulatoir
MondHuid
10
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Biometrie
11
Anamnese
1.Huidig gewicht + Lengte
2.Berekening van gewichtsverlies – tijdsperiode
3.Opvragen van vroegere gewichts-en lengtecurven
Berekening van BMI met uitzetten op curve ( visueel aspect van patient en ouders)
Persoonlijke ziektegeschiedenis
Familiale ziektegeschiedenis
Huidige eetgedrag: restrictief, selectief,purging,binge-eating
Huidig medicatiegebruik: vitamines, voedingssupplementen, anticonceptie, diuretica, laxeermiddelen etc…
12
Klinisch onderzoek: Huid
Carotinemia LividoReticularis
Enkeloedeem
Lanugoharen
13
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Klinisch Onderzoek : Circulatoir
Pernio Capillaire Refill Bloeddruk
Lichaamstemperatuur
14
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Klinisch onderzoek: Mond-en Aangezicht
15
Caries
Cheilitis
SialoadenosisEnamel Erosion
Trauma
Sialoadenosis
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Voorstel van Onderzoeksbilan
Anamnese
Klinisch Onderzoek
Anamnese
Klinisch Onderzoek
Bloedonderzoek
Hematologie
Elektrolyten
Leverfunctie
Vetprofiel
Hormonaal
Metabool
Bloedonderzoek
Hematologie
Elektrolyten
Leverfunctie
Vetprofiel
Hormonaal
Metabool Urineonderzoek
Osmolariteit
Elektrolyten
24 uurs collecties
Urineonderzoek
Osmolariteit
Elektrolyten
24 uurs collecties
RX Botleeftijd
RX Botleeftijd
Rx Botdensito-
metrie
Rx Botdensito-
metrie
Echo Abdomen
Echo Abdomen
Cardiaal onderzoek
EKG
Echo cardio
Cardiaal onderzoek
EKG
Echo cardio
16
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Opname Criteria : Algemeen
Medisch onstabiele patient.
Ondervoeding bij jongeren kan niet ALLEEN gedefinieerd worden door BMI.
Comorbiditeit medische problemen: bv. diabetes mellitus.
Zeer snel en ernstig gewichtsverlies, waardoor er reeds verschillende fysische tekens merkbaar zijn: bv. syncope.
Een volledig uitgeput gezin ( uitgeputte mantelzorg).
Patient blijvend verslechterd ondanks maximale “outpatient therapie”.
17
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Verschillende Guidelines
1. AAP guidelines “ Children and Adolescents with EatingDisorders: The State of the Art, Pediatrics, Vol.111,pp.204-11,2003.
2. http://www.kartiniclinic.com/eating-disorder-resources/for-referring-providers/hospitalization-criteria/
3.Clinical Practice Guidelines: Anorexia Nervosa. The Royal Children’s Hospital Melbourne. http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Anorexia_Nervosa.
4.Clinical Practice Guidelines-June 2010.www.has-sante.fr en www.anorexieboulemie-afdas.fr.
5.Junior MARSIPAN,2011;MARSIPAN,2010.Clinical practiceguidelines for the BC Eating Disorders Continuum of Services.
18
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Opname parameters & Aktiepunten
Check What to look for
High Risk Aangepaste behandeling
Hartritme BradycardiePosturaletachycardie
HR<50 bpmOF symptomatische posturaletachycardie
NutritieEKG
EKG Andere reden van bradycardie (AV block)ArritmieenCheck QTc interval (Bazett formule)Check elektrolyten
Lang QTc intervalHR<50 bpmArritmieengeassocieerd met malnutritie en /of elektrolyten-stoornissen
NutritieCorrectie ElektrolytenQTC>450 msec:BedrustMeestal geen medicatie
Bloeddruk Hypotensie (ref.curves voor leeftijd en geslacht)
SBP,DBP of MAP <0.4 th centile voor leeftijd en geslachten/of posturaleBD val >15 mm Hg
NutritieBedrust totdatverbetering posturale hypotensie
JUNIOR MARSIPAN? 2011. 19
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Opname parameters & AktiepuntenCheck What to look
forHigh Risk Aangepaste
behandeling
Hypothermie Temperatuur<36°C ( gewoonlijk ook nog andere symptomen)Cave<35°C
Nutritie
Dekens
Thermische vestjes
Dehydratatie Hypotensie & Bradycardie≈malnutritie en ≠acute dehydratatie
Significante dehydratatie en malnutritie
ORS oraal of via NG sonde tenzij hypovolemie, liefst geen bolussen (cave cardiaal of hyponatriemie)Check elektrolyten en renale functie
Hypovolemia Tachycardie of moeilijk te behouden normaal HR in een ondervoede zeer jonge persoon, hypotensie en slechtecapillaire refill
Senior pediatricconsult,fysiologisch 10 ml/kg bolus dan terug volledige oppuntstelling; I.V. Vocht fysiologisch met inserten ( KCL,P)Cave andere factoren zoals bv. Sepsis uitsluiten
JUNIOR MARSIPAN, 2011 20
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Check What to look for
High Risk Aangepaste behandeling
Uiterlijke kenmerkenvan ernstige ondervoeding
LanugoharenDroge huidHuidafbraak/doorligwondenErythema ab IgneOnderhuidse bloedingen
Nutritie
Specialist wondverzorging(aangepaste matras, aangepaste verbanden)
Vermoeden van “PURGING”
Laag KMetabole Alkalose & Metabole Acidose
HypokaliemieOngecontroleerd braken en hematemesis
Nursing supervision om braken te vermijden
Hypokaliemie Purging (cavenormale elektrolyten sluit een ernstige AN niet uit)
K< 3mmol/L: OPNAMEK<2-2.5 mmol/L OPNAME PICU
CorrigeerIV initieel < 3 mmol/LOrale supplementen kunnen STEEDSuitgebraakt wordenEKG
JUNIOR MARSIPAN, 2011 21
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Check What to look for High Risk Aangepaste behandeling
Hyponatriemie of
Hypernatriemie
Minder voorkomend maar belangrijk
Cave water loading
Na<130 mmol/L: OPNAME
Na>145 mmol/L:dehydratatie
Wanneer IV zeer voorzichtig handelen
Andere elektrolytenstoornissen
Check PO4,Mg,Ca.EKG wanneer significante abnormaliteiten
Opname,nutritie encorrectieZeer voorzichtigRegelmatige controles
Hypoglycemie Hypoglycemie is een ZZ bevinding en is een slechte compensatie of comorbiditeit( bv. Sepsis)OPNAMERefeedingkortepostprandiale hypo,meestalvlug herstel
Oraal of NG correctie.IV bolus wanneer ernstig( verminderd bewustzijn of zeer opstandig;convulsies): 5 ml/kg 10% dextroseVerder IV dextrose wanneer geen orale input of bewezen initielehypoglycemieCave voor REBOUND HYPOGLYCEMIE na IV dextrose bolus.GLUCAGON in extreme ondervoeding is niet of weinig effectief
JUNIOR MARSIPAN, 2011 22
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Opname dient te gebeuren bij 1 of meerdere criteria
23
Levensbedreigend gewichtsverlies
TBW < 75% (voor lengte)
Acuut gewichtsverlies van 15-30% in 3 maanden
Levensbedreigend gewichtsverlies
TBW < 75% (voor lengte)
Acuut gewichtsverlies van 15-30% in 3 maanden
Acute medische complicaties van ondervoeding:
1.Syncope
2.Convulsies
3.Pancreatitis
4.Hartfalen
5.Maagdilatatie
Acute medische complicaties van ondervoeding:
1.Syncope
2.Convulsies
3.Pancreatitis
4.Hartfalen
5.Maagdilatatie
Complete weigering
van vocht of voedsel
Complete weigering
van vocht of voedsel
Elektrolytenstoornissen:
Hypokaliemie
Hyponatriemie
Hypofosfatemia
Elektrolytenstoornissen:
Hypokaliemie
Hyponatriemie
Hypofosfatemia
HypoglycemieHypoglycemie
Significante dehydratatie:
Ketonen in urine
Creatinine is vaak normaal omdat we een spiermassa
hebben
Significante dehydratatie:
Ketonen in urine
Creatinine is vaak normaal omdat we een spiermassa
hebben
Fysiologische instabiliteit:
1. Bradycardie-HR<50 /min
2.Hypotensie-Syst. BD <80 mm Hg
3.Hypothermie-Temp < 35.5°C
4.Significante BD val posturaal(>20 mm Hg) of HR stijging ( verhoging >
30 bpm)
5.WBC<1000 en Bloedplaatjes< 60000
Fysiologische instabiliteit:
1. Bradycardie-HR<50 /min
2.Hypotensie-Syst. BD <80 mm Hg
3.Hypothermie-Temp < 35.5°C
4.Significante BD val posturaal(>20 mm Hg) of HR stijging ( verhoging >
30 bpm)
5.WBC<1000 en Bloedplaatjes< 60000
Abnormaal EKG
1. Hartritmestoornissen
2.Verminderde amplitude van QRS complexen en T golven
3.QTc verlenging (>440msec) of PR interval
Abnormaal Echo-cardio
1.PE of andere afwijkingen
2.Ernstige MI en Mitralisklepprolaps
Abnormaal EKG
1. Hartritmestoornissen
2.Verminderde amplitude van QRS complexen en T golven
3.QTc verlenging (>440msec) of PR interval
Abnormaal Echo-cardio
1.PE of andere afwijkingen
2.Ernstige MI en Mitralisklepprolaps
Significante comorbiditeit:
1.Depressie
2.Angsten
3.OCD
Significante comorbiditeit:
1.Depressie
2.Angsten
3.OCD
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Echocardiografie van het hart.
Percardiale uitstorting Vermindering van de LVMI
Mitralisklep prolaps
24
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Abnormaliteiten van het EKG
QTC
VerlengingU golf
Lage voltages
25
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Hypofosfatemia
Congestief hartfalen
Refeeding oedeem (7-10 d)
Hypomagnesemia
Hypocalcemia
Hyponatriemia
Metabole Alkalose
Abnormale levertesten
Vertraagde maaglediging
Osmotische Stress
Constipatie (soms diarrhee)
Refeeding problemen
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Een gewichtstoename van 0,3-0,5 kg/week in chronische en zeer ernstige AN patienten,anders een gewichtstoename van 0,5-1 kg/weekl bij “in-patients”.
“Out-patients” max. 0,5 kg/week.
30-40 kcal/kg soms 20 kcal/kg.
Orale fosfaat, kalium, magnesium en tiamine supplementen zijn soms noodzakelijk.
Enteral voeding indien toch gegeven zeer traag en gebruik isotone standaardvoedingen van 1 kcal /ml (lactose-vrij).
Vroegtijdige ijzersupplementen zijn verboden in de vroege faze van refeeding omdat ze een verhoogde mortaliteit kunnen geven(=het nietgebonden ijzer werkt als een vij radikaal en veroorzaakt celschade.
Maaltijden 3/ 3 snacks, vermijd grote porties.
Dilutie van fruitsappen, isotone voedingssupplementen.
Zink supplementen + vaak ook vitamine B12 supplementen(=vegetariers + veganisten).
Aanbevelingen voor refeeding19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Vocht in Refeeding
Hervoeding leidt tot expansie van de extracellulaire ruimte en daarom moet vocht zorgvuldig gegeven worden de eerste dagen tot weken van hervoeding.
Gewichtstoename van meer dan 1 kg in de eerste week is het gevolg van vochtretentie.
Vloeistof moet worden beperkt tot 800 tot 1000 cc / dag.
Hypertensie, tachycardie en polypneu kunnen vroege tekenen van overvulling zijn.
28
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Electrolyten in Refeeding
Natrium moet zorgvuldig gegeven worden om overexpansie van de extracellulaire vocht te voorkomen.
Extra fosfor is nodig bij refeeding: -250 mg -500 mg / dag voor 5-7 dagen kan nodig zijn.
Serum kaliumspiegels moeten hoog normaal gehouden worden met 80-120 meq / dag
Magnesium en thiamine dienen vaak ook gegeven te worden.
29
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Goed Refeeding Schema : guidelines
30
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Casus 1
Vanessa 16,21 jaar
Gewichtsverlies:34.48%
BMI:13.32 kg/m²
Restrictief-Abusus laxativa
2-3 years
Palpitaties
Pols:55 bpm BP:110/65 mm Hg
Kalium:2.6 meq/L
Metabole Alkalose,Cl
Natrium:135 meq/L
LVMI: 26.07 g/m 2.7
Pericardiale effusie: max.0.9 cm
QTc:460 msec
QTc dispersie:118 msec
U waves
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Casus 2
Louise 15,5 jaar
Gewichtsverlies:30%
Duur: 9 maanden
BMI:14,7 kg/m²
Laatste menses:02/2015
Syncopes
IGF-1:40,1ng:ml(121-564)
Creatinine:1,11 mg/dl
Ferritine:192 µg/dl
Pols:41 bpm
Temperatuur:35,3°C
BD:81/51 mm Hg
Na:149
EKG:zeer kleine voltages
Echocardio:PE:1 cm
32
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Casus 3
Marie 16jaar
Hoogste gewicht:56 kg
Huidig gewicht:50 kg
Lengte:165 cm
10% gewichtsverlies over 3 maanden
Acrocyanose
Pols:67 bpm
BD: 100/60 mm Hg
IGF-1:normaal
EKG:normaal
Echo cor:MI(1/4)
33
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Verschillende peilers
34
Aanmelding – klachten Hulpvraag
(kinder)psychiaterpsycholoog
medisch onderzoek
Huisarts/kinderartsscreening –medisch onderzoek
CLB
Schoolarts
Diagnose & indicatiestelling
Begeleiding/behandeling
multidisciplinair
Ambulant
multidisciplinair
Residentieel door multidisciplinair team(kinder)arts, therapeut,
(kinder)psychiater, diëtiste, psychomotore therapeut,
creatieve therapeut,
fysiotherapeut,
verpleegkundige,…
Diëtiste Huisarts/ (kinder)arts
Diëtiste
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
Multidisciplinaire team = noodzakelijk
35
kind/jongere
(groot)ouders
voedingsdeskundige/diëtiste
kinderarts kinder- en jeugdpsychiater
broers/zussen
psycholoog
verpleegkundige
psychomotoretherapeut
school
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
websites
36
www.eetexpert.be, informatie en behandelingsplannen voor alle hulpverleners bij eetstoornissen, ondersteund door de Vlaamse Overheid
www.anbn.be, vereniging voor personen met eetstoornis en hun familieleden > in Leuven is er een inloophuis
www.eetstoornis.be, met praktische tips over concrete vragen bij eetstoornissen
www.dieetbehandelingsrichlijn.nl
www.proud2Bme.nl, voor jongeren die worstelen met zichzelf
www.v-a-e.be, Vlaamse Academie Eetstoornissen vzw, samenwerking tussen verschillende eetstoorniscentra in Vlaanderen zowel voor onderzoek als voor behandeling
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'
37
19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'