Download docx - SKENARIO 1 BLOK NEOPLASIA

Transcript

SKENARIO 1 BLOK NEOPLASIA NAMA : FRISMA INDAH PERMATASARI NPM : 1102008108 LO 1. KANKER MAMAE DEFINISI Pengertian Kanker Payudara Kanker payudara adalah tumor ganas pada jaringan payudara. Jaringan payudara terdiri dari kelenjar susu (kelenjar pembuat air susu), saluran kelenjar (saluran air susu), dan jaringan penunjang payudara. EPIDEMIOLOGI Distribusi dan Frekuensi Semua wanita memiliki risiko terkena kanker payudara. Kanker payudara juga bisa menyerang pria dengan perbandingan 1 : 100 antara pria dengan wanita.Kanker payudara ditemukan di seluruh dunia. Tahun 2003, insidens kanker payudara di Belanda 91 per 100.000 penduduk, Amerika 71,7 per 100.000 penduduk, Swiss 70 per 100.000 wanita, Australia 83,2 per 100.000 penduduk, Kanada 84,7, Indonesia 26 per 100.000 wanita pada tahun 2002 dan Jepang 16 per 100.000 penduduk Kanker payudara lebih sering dijumpai pada umur 40-49 tahun yaitu sebesar 30,35%. Menurut Sukardja yang dikutip oleh Arlinda (2002) di Amerika frekuensi kanker payudara tertinggi ditemukan pada umur 40-50 tahun. Demikian juga di Jepang yaitu sebesar 40,6% kanker payudara ditemukan pada umur 40-49 tahun dan jarang pada umur 30 tahun. ETIOLOGI Penyebab pasti kanker payudara sampai saat ini belum diketahui. Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lainnya. Beberapa faktor risiko yang mempengaruhi timbulnya kanker payudara adalah : a. Usia Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya usia. Berdasarkan penelitian American Cancer Society tahun 2006 diketahui usia lebih dari 40 tahun mempunyai resiko yang lebih besar untuk mendapatkan kanker payudara yakni 1 per 68 penduduk dan risiko ini akan bertambah seiring dengan pertambahan usia yakni menjadi 1 per 37 penduduk usia 50 tahun, 1 per 26 penduduk usia 60 tahun dan 1 per 24 penduduk usia 70 tahun. Kanker payudara juga ditemukan pada usia sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun Faktor Genetik Kanker payudara dapat terjadi karena adanya beberapa faktor genetik yang diturunkan dari orangtua kepada anaknya. Faktor genetik yang dimaksud adalah adanya mutasi pada beberapa gen yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara gen yang dimaksud adalah beberapa gen yang bersifat onkogen dan gen yang bersifat mensupresi tumor.Gen pensupresi tumor yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara diantaranya adalah gen BRCA1 dan gen BRCA2.

PATOGENESIS Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal. Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel atipik. Sel sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun

paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya.

Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase: Fase induksi: 15-30 tahun Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu. Fase in situ: 1-5 tahun Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara. Fase invasi Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun. Fase diseminasi: 1-5 tahun Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

KLASIFIKASI 2.5. Stadium Dibawah ini pembagian stadium klinis Portman yang disesuaikan dengan aplikasi klinik :

STADIUM I Tumor terbatas dalam payudara, bebas dari jaringan sekitarnya, tidak ada klasifikas/ infiltrasi berkulit dan jaringan dibawahnya. Besar tumor 1-2 cm. KGB (Kelenjar Getah Bening) regional belum teraba

STADIUM IIA tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN

STADIUMIIB Pasien pada kondisi ini : 1. Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak melebihi 5 cm. 2. Telah menyebar pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak. 3. Diameter tumor lebih lebar dari 5 cm tapi belum menyebar.

:

STADIUMIIIA Pasien pada kondisi ini :

Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak. Diameter tumor lebih besar dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak.

.

STADIUM III B

Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Atau didiagnosis sebagai Inflammatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.

STADIUM III C

Sebagaimana stadium IIIB, tetapi telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening dalam group N3 (Kanker telah menyebar lebih dari 10 titik disaluran getah bening dibawah tulang selangka).

STADIUM IV

Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu : Tulang, paru-paru,liver atau tulang rusuk.

MANIFESTASI KLINIK Benjolan pada payudara Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. Erosi atau eksema puting susu

Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau dorange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain: Pendarahan pada puting susu Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang.Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990). Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:

Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara) Adanya nodul satelit pada kulit payudara Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa Terdapat model parasternal Terdapat nodul supraklavikula Adanya edema lengan Adanya metastase jauh Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

Keluarnya cairan (Nipple discharge)

Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi pada wanita yang hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. Seorang wanita harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting susu, berlangsung terus menerus, hanya pada satu payudara (unilateral), dan cairan selain air susu. DIAGNOSIS Anamnesis Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal yang sering dikeluhkan oleh pasien. Dapat ditanyakan sudah berapa lama benjolan tersebut ada. Gejala nyeri juga bisa terjadi. Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang cepat cenderung kearah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung membesar seiring dengan waktu haid. Riwayat nipple discharge (ND) juga mengindikasikan kearah keganasan. Lebih signifikan lagi jika ND muncul tanpa harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kerah ganas jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, berasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan. Riwayat kanker payudara pada generasi pertama dalam keluarga (ibu, anak atau tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga yang berkata sampai 5 kali lipat. Faktor ini menjadi sangat penting terutama jika ditinjau dari sisi ibu dan bukan sisi ayah. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral akan berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang lebih intens. Riwayat penggunaan pil KB hormon yang mengandung estrogen juga merupakan faktor risiko. Selain riwayat pil KB, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alkohol lebih dari 15 g per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali. Pemeriksaan fisik Sadari

Pemeriksaan lengkap payudara sendiri dibagi atas beberapa tahap: 1. Melihat Tanggalkan seluruh pakaian bagian atas. Berdirilah di depan cermin dengan kedua lengan tergantung lepas, di dalam ruangan yang terang. Perhatikan payudara Anda:

Apakah bentuk dan ukurannya kanan dan kiri simetris? Apakah bentuknya membesar/mengeras? Apakah arah putingnya lurus ke depan? Atau berubah arah? Apakah putingnya tertarik ke dalam? Apakah puting/kulitnya ada yang lecet? Apakah kulitnya tampak kemerahan? Kebiruan? Kehitaman? Apakah kulitnya tampak menebal dengan pori-pori melebar (seperti kulit jeruk)? Apakah permukaan kulitnya mulus, tidak tampak adanya kerutan/cekungan?

Ulangi semua pengamatan di atas dengan posisi kedua tangan lurus ke atas. Setelah selesai, ulangi lagi pengamatan dengan kedua tangan di pinggang, dada dibusungkan, kedua siku ditarik ke belakang. Semua pengamatan ini bertujuan untuk mengetahui adanya tumor yang terletak dekat dengan kulit. 2. Memijat Dengan kedua belah tangan, secara lembut pijat payudara dari tepi hingga ke puting, untuk untuk mengetahui ada-tidaknya cairan yang keluar dari puting susu (seharusnya tidak ada, kecuali Anda sedang menyusui). 3. Meraba Sekarang berbaringlah di atas tempat tidur untuk memeriksa payudara satu demi satu. Untuk memeriksa payudara kiri, letakkan sebuah bantal tipis di bawah bahu kiri, sedang lengan kiri direntangkan ke atas di samping kepala atau diletakkan di bawah kepala. Gunakan keempat jari tangan kanan yang saling dirapatkan untuk meraba payudara. Rabaan dilakukan dengan gerakan memutar (seperti membuat lingkaran kecil-kecil), mulai dari tepi payudara hingga ke puting susu. Sesudah itu geser posisi jari sedikit ke sebelahnya, dan lakukan lagi gerakan memutar dari tepi payudara sampai puting susu. Lakukan terus secara berurutan sampai seluruh bagian payudara diperiksa. Untuk memudahkan gerakan, Anda boleh menggunakan lotion atau sabun sebagai pelicin. Gerakan memutar boleh juga dilakukan mulai dari puting susu, melingkar semakin lebar ke arah tepi payudara; atau secara vertikal ke atas dan kebawah mulai dari tepi paling kiri hingga ke tepi paling kanan. Yang penting, seluruh area payudara harus tuntas teraba, tak ada yang

terlewatkan. Perlu diperhatikan bahwa masing-masing gerakan memutar harus dilakukan dengan kekuatan tekanan yang berbeda-beda, setidaknya dengan tiga macam tekanan. Pertama-tama dilakukan dengan tekanan ringan untuk meraba adanya benjolan di dekat permukaan kulit, yang kedua dengan tekanan sedang untuk meraba adanya benjolan di tengah-tengah jaringan payudara, yang ketiga dengan tekanan cukup kuat untuk merasakan adanya benjolan di dasar payudara, dekat dengan tulang dada/iga.

Setelah selesai dengan payudara kiri, pindah posisi bantal dan lengan, lakukan pemeriksaan pada payudara kanan dengan menggunakan keempat jari tangan kiri. Kemudian ulangi perabaan seperti poin 3, tetapi dalam posisi berdiri. Untuk memudahkan, bisa dilakukan sambil mandi, saat membalur tubuh dengan sabun. 4. Meraba Ketiak Setelah itu raba ketiak dan area di sekitar payudara untuk mengetahui adanya benjolan yang diduga suatu anak sebar kanker.

Pemeriksaan Fisik 1. Posisi duduk dan berbaring yang dilihat : inspeksi payudara kanan-kiri,kelainan papilla,latak dan bentuknya,adakah retraksi papilla,kelainan kulit,dll.Kemudian pasien berbaring dan kita melakukan palpasi 2. Menetapkan keadaan tumor A. Alokasi tumor menurut kwadran payudara atau terletak di daerah sentral.

B. Ukuran tumor,konsistensi batas tegas atau tidak C. Mobilitas tumor terhadap kulit dan m.pektoralis atau dinding dada 3. Memeriksa kelenjar getah bening regional A. Aksila B. Supra dan infraklavicula 4. Organ lain yang diperiksa adalah hepar,lien untuk mencari matastasis jauh,juga tulang tulang utama,tulang belakang. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium meliputi: 1. 2. 3. 4. 5. Morfologi sel darah Laju endap darah Tes faal hati Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma Pemeriksaan sitologik Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar sponyan dari putting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi Tes diagnosis lain a. Non invasif 1). Mamografi Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan. 2). Radiologi (foto roentgen thorak) 3). USG Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.

4). Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal. MRI payudara tahunan direkomendasikan untuk wanita-wanita yang: * mempunyai suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2, indikasi dari suatu risiko kanker payudara yang diwariskan yang kuat, * mempunyai seorang saudara tingkat satu dengan suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2 namun belum dites untuk mutasinya, atau * menerima radiasi dada untuk merawat penyakit Hodgkin atau kanker-kanker lainnya, misalnya berumur antara 10 dan 30.

5). Positive Emission Tomografi (PET) Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan. b. Invasif 1). Biopsi Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan. a). Aspirasi biopsy Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan. b). Tru-Cut atau Core biopsy Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut.Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal. c). Insisi biopsy

Sebagian massa dibuang d). Eksisi biopsy Seluruh massa diangkat Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara frozen section. 6.Termografi. Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara. Diagnosis banding 1. Fibro adenoma 2. Kelainan fibrokistik 3. Kistosarkoma filoides 4. Galactocele 5. Mastitis

PENATALAKSANAAN a) Terapi Bedah Mastektomi radikal

Reaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak subskapular. Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m. pektoralis mayor dan minor. Mastektomi total

Hanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien lanjut usia. Mastektomi segmental

Diseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila. Bartujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.

b) Kemoterapi Kemoterapi pra-operasi

Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial. Kemoterapi adjuvant pasca operasi

Dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant. Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatik

Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin.

c) Radioterapi Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi. Radioterapi adjuvan

Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae. Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.

d) Terapi Hormonal Obat Antiesterogen

Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium. Inhibitor Aromatase

Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau mengurang perubahan androgen menjadi esterogen. Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid. Obat sejenis progestrogen

Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya kadar estrogen. KOMPLIKASI Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan : A. Metastasis melalui sistem vena Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena, B. Metastasis melalui sistem limfe Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena. Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.

Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik. Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel nodes. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila. Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar.

PROGNOSIS Prognosis kanker payudara ditentukan oleh : a. Staging (TNM)

Semakin dini semakin baik prognosisnya Stadium I : 5-10 thn Stadium II Stadium III Stadium IV : : : 90-80% 70-50% 20-11% 0% 96,2%

Stadium 0 / in situ : b.

Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif. Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang dinamakan mastitis karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup kurang lebih 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.

PENCEGAHAN Kanker payudara tergolong pada keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. Usaha untuk ini adalah melakukan SADARI (periksa payudara sendiri). Ternyata dari penelitian bahwa lebih kurang 85% adanya tumor payudara diketahui oleh penderita lebih dahulu atau ditemukan oleh penderita. Memberikan kesadaran bahwa penyakit kanker payudara bukanlah penyakit yang tidak dapat disembuhkan asal penderita datang dalam keadaan dini. Menganjurkan SADARI dan mengajarkan cara-cara SADARI karena cara ini sangat penting perannya dalam penemuan dini. Mengetahui adanya faktor resiko tinggi dan menghindari faktor penyebab dapat dilakukan untuk pencegahan karsinoma mammae. Pemeriksaan mammografi jika diperlukan untuk mengetahui kasus dini sehingga dapat dilakukan pengobatan kuratif.

LO 2. AGAMA Tawakal Makna Dan Hakekat Tawakal Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT. Derajat Tawakal 1. Marifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya 2. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha 3. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu Allah SWT. 4. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya 5. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT 6. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT 7. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya kepada Allah SWT. Tawakal Dalam Al-Quran 1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT. Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61) 2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong) Allah berfirman (QS. 17:2) 3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal. Allah berfirman (QS. 3 : 122) : 4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat) Allah berfirman (QS. 3 : 159) 5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung) Allah berfirman (QS. 3: 173)

6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah. Allah berfirman (QS. 8 : 49) 7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga) Allah berfirman (QS. 16: 41-42) 8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya. Allah berfirman (QS. 65:3) Tawakal Dalam Hadits 1. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab. 2. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW. 3. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal. 4. Tawakal akan mendatangkan nasrullah. 5. Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan. 6. Tawakal adalah setelah usaha. Taubat Asal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada keta'atan. Orang yang bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari perbuatan maksiat menuju perbuatan ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia mengakui dosa - dosanya, menyesal, berhenti dan berusaha tidak mengulangi perbuatannya. Taubat merupakan fardbu 'ain yang harus dilakukan setiap muslim dan muslimah. Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan sebelum ajal tiba. Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31). "Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan taubat yang benar (Ikhlas). "(AtTahrim: 8). Syarat-syarat Taubat. Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb: 1. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan maksiat yang selama ini ia lakukan. 2. Dia harus menyesali perbuatan tersebut.

3. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi perbuatan itu. Jika perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain maka di samping tiga syarat terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu: 4. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang dirugikan itu hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa tuduhan jahat maka dia harus minta maaf. Demikian seterusnya. Di samping syarat-syarat tersebut diatas, orang yang bertaubat dianjurkan melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini dikenal dengan nama shalat taubat. Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10, Abu Daud dan Ibnu Majah ) Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam taubatnya 1. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa. "orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah, Shahih Jami'us Shaghir 3005) 2. Allah berjanji menerima taubat mereka. Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah menerima taubat dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya Allah Maha Penerima taubat lagi Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104). 3. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia. Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik orang yang berbuat salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih Jami'us Shaghir 4391).