Journal Reading

Seethala. Surgical Pathology (2014);7:61

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PATOLOGI

Sitologi Kelenjar Liur

Diterjemahkan dari :

Cytology of the Salivary Glands

Seethala. Surgical Pathology (2014);7:61–75

Oleh:

dr. Vika Indriani

Pembimbing :

dr. I Made Gotra, Sp.PA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PATOLOGI ANATOMI FK UNUD/RSUP SANGLAH

DENPASAR

2016

1

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

ANATOMI FK UNUD/RSUP SANGLAH

2

Sitologi Kelenjar Liur

Raja R. Seethala, MD

ABSTRAK

Penggunaan umum dari aspirat jarum halus (FNA) untuk lesi kelenjar liur adalah

penentuan praoperasi, apakah lesi tersebut merupakan lesi neoplastik, asal lesi

tersebut, dan jika neoplastik, apakah itu jinak/low grade atau high grade. Pewarnaan

imunohistokimia dapat dilakukan pada cell block untuk menentukan asal dan

membantu menegakkan diagnosis, meskipun tampilannya tidak selalu sama dengan

yang terlihat pada spesimen bedah. Beberapa translokasi karakteristik dijelaskan

dalam berbagai entitas dalam kategori ini, dan dapat dievaluasi dengan menggunakan

fluorescence in situ hybridization. Di masa depan, panel sekuensial yang lebih baik

dapat lebih menyempurnakan diagnosis sitologi pada tumor kelenjar liur.

Kata Kunci: kelenjar liur, sitologi, imunohistokimia, molekuler

PENDAHULUAN

Tujuan utama dari aspirat biopsi jarum halus (FNAB) pada lesi kelenjar liur

adalah untuk memberikan penilaian terhadap nodul kelenjar liur yang dapat

mempengaruhi keputusan untuk intervensi bedah, hingga luasnya operasi. Dalam hal

ini, prioritas ahli sitopatologi dapat diringkas sebagai berikut: (1) membedakan

antara lesi neoplastik dan non-neoplastik, (2) menentukan asal neoplasma (misalnya

epitelial, hematolimfoid, melanositik, dan tumor mesenkimal), dan (3) membedakan

tumor jinak/low grade dari tumor high grade. Untuk keganasan high grade,

membedakan tumor primer dari metastasis sering menjadi salah satu prioritas.

Diagnosis spesifik sebenarnya tidak diperlukan dalam diagnosis FNAB, dan pada

banyak kasus cukup menantang bahkan mustahil, mengingat gambaran sitologi yang

tumpang tindih antara berbagai entitas.

Kinerja FNAB dalam memperoleh tujuan yang telah dijelaskan sebelumnya

terutama bergantung pada dasar penilaian morfologis konvensional. Namun

walaupun di tangan sitopatolog yang berpengalaman, ada beberapa perangkap dan

kekurangan dalam evaluasi sitologi. Jadi, seperti ahli histopatologi, peran

pemeriksaan imunohistokimia dan molekuler pada bahan aspirat menjadi penting

3

untuk perbaikan diagnosis. Artikel ini terutama berfokus pada penerapan pengujian

imunohistokimia dan molekuler yang digunakan pada neoplasia epitel kelenjar liur

DIAGNOSIS BANDING

Tumor kelenjar liur yang dapat dikatakan merupakan kelompok neoplasma

yang paling beragam per unit dari total volume tubuh. Keragaman serta morfologi

yang tumpang tindih antara beberapa jenis tumor, membuat diagnosis FNAB sangat

menantang. Diagnosis yang tepat pada spesimen bedah memerlukan sampel yang

memadai dan pendekatan algoritmik; keragaman morfologi membuat diagnosis

dengan cara "wallpaper matching" memiliki potensi berbahaya. Diagnosis FNAB

juga dapat mengambil manfaat dari pendekatan algoritmik, namun tanpa konfigurasi

arsitektur pemersatu atau "border" seperti yang terlihat pada potongan parafin dari

reseksi tumor, aspirat FNAB secara paradoks merupakan gabungan parameter yang

lebih kompleks.

Diagnosis FNAB, seperti disinggung sebelumnya, juga sangat bergantung pada

karakteristik selularitas dan stroma/ekstraseluler. Karena pertimbangan non-

neoplastik belum disingkirkan dari diagnosis banding (reseksi bedah umumnya

dilakukan untuk tumor), FNAB masih berperan dalam menyingkirkan lesi inflamasi

dan latar belakang dari sel-sel inflamasi menjadi penting. Lebih jauh, kualitas

pengecatan dapat bervariasi pada apusan FNA dibandingkan dengan potongan

jaringan, mengingat perbedaan dalam persiapan pewarnaan. Misalnya, perubahan sel

dengan sitoplasma jernih dapat disebabkan oleh kombinasi berbagai hal seperti

glikogenasi, fiksasi, dan pewarnaan, tumor dengan morfologi sel jernih pada

potongan jaringan dapat terlihat onkositoid pada materi aspirat. Selain itu, pada

hapusan FNA, karakteristik sitoplasma untuk mioepitel dan sel terkadang pada sel

asinar dapat hilang dan tidak ada sama sekali, menyerupai gambaran basaloid yang

pada potongan histologis akan berupa sel jernih atau onkositik. Seperti pada

potongan histologis, gambaran sel dalam tumor penting untuk FNA, dan pada FNA

bentuk sel serta ukurannya bahkan menjadi lebih penting untuk menentukan suatu

diagnosis.

Pendekatan diagnostik banding yang rinci di luar lingkup artikel ini. Namun,

kategori kunci FNAB akan dibahas diantaranya aspirat seluler/basaloid, aspirat

onkositik atau onkositoid, aspirat kistik, dan aspirat limfoid. Untuk diskusi ini, hanya

neoplasma epitelial yang dibahas.

4

Aspirat seluler atau basaloid umumnya terdapat pada pleomorfik adenoma,

myoepitelioma, adenoma/adenokarsinoma sel basal, dan karsinoma adenoid kistik

(Tabel 1). Dari lesi-lesi tersebut, karsinoma adenoid kistik jauh lebih agresif dan

dengan demikian sangat penting untuk dikenali. Semua tumor dalam kategori ini

berisi campuran sel duktal dan mioepitel, tetapi karakteristik tertentu, meskipun

sering tidak terlihat, mungkin berguna dalam membedakan kelompok-kelompok

tersebut. Seperti pleomorfik adenoma memiliki daerah yang mengandung

karakteristik matriks myxoid feathery terpulas berwarna metachromatic magenta

pada pewarnaan tipe Romanowsky (Gambar. 1A, B). Berbeda dengan kategori

lainnya, pleomorfik adenoma cenderung memiliki gambaran sel yang lebih

heterogen, seperti sel mioepitel plasmasitoid, sel duktal, dan sel-sel stroma berbentuk

spindle. Sel-sel tumor yang melekat dalam stroma dapat memiliki gambaran stellata

atau spindle. Myoepitelioma umumnya tidak dapat dibedakan dari pleomorfik

adenoma berdasarkan FNA saja mengingat gambaran sitomorfologi yang tumpang

tindih, namun adanya komponen duktal, jika dapat diidentifikasi, akan

menyingkirkan diagnosis myoepitelioma. Adenoma sel basal dan adenokarsinoma sel

basal secara sitomorfologi lebih seragam (maka, munculah istilah adenoma

monomorfik) dan memiliki stroma lebih prominen berisi kolagen yang kadang masih

mengandung sel tumor yang saling tumpang tindih diantara stroma (Gambar 2).

Sebaliknya, karsinoma adenoid kistik sangat monomorfik dan terdiri dari inti

hiperkromatik, angulated, sitoplasma yang sangat sedikit, dan dengan karakteristik

matriks silinder mengelilingi sel tumor yg berbatas tegas, tidak bercampur seperti

kategori lainnya (Gambar 3). Pengecualian pada adenoma/adenokarsinoma sel basal

varian membranosa, yang memiliki stroma yang sangat mirip dengan karsinoma

adenoid kistik. Namun inti karsinoma adenoid kistik dengan gambaran

heterokromatin, kasar dan anak inti yang lebih tidak teratur bentuknya dibandingkan

entitas lain (lihat Gambar. 3, inset).

5

Tabel 1. Kunci untuk pertimbangan diagnosis banding pada aspirat basaloid

seluler

Diagnosis Gambaran sitonuklear Karakteristik stroma/latar

belakang

Pleomorfik

adenoma

Beragam : sel duktuli

monoton, sel plasmasitoid,

epitelioid, spindle

Mixoid dengan sel

spindle/stelata diantaranya

Myoepitelioma Plasmasitoid monoton,

epitelioid, dan spindel.

Tanpa komponen duktal

Mixoid sampai hialin, kurang

prominen dibanding pleomorfik

adenoma

Basal sel

adenoma /

karsinoma

Sel ovoid monomorfik

dengan sitoplasma tipis,

dapat dengan duktal/

metaplasia skuamus,

kadang tampak dengan

gambaran palisading di

perifer

Stroma kolagen dengan sel

tumor yang saling berpotongan

(pada varian membranosa

stromanya mirip dengan stoma

pada adenoid kistik)

Adenoid kistik

karsinoma

Sel dengan angulasi,

monomorfik, dengan anak

inti irreguler dan angulated

Bentukan silinder dari stroma

hialin dengan sel-sel tumor yang

tersusun disekitarnya

Gambar 1. Pleomorfik adenoma (A) Gambaran klasik pada pembesaran rendah

aspirat dengan menggunakan pewarnaan Romanowsky menunjukkan partikel matriks

fibriler berwarna magenta terang (Diff Qiuck, pembesaran x100). (B) Bahkan dalam

apusan yang lebih seluler, sel tumor menyatu dengan stroma fibriler dalam susunan

spindle atau stelata (Papanicolaou pembesaran x400).

6

Gambar 2. Adenoma sel basal. Tumor ini terdiri dari sel basaloid monomorfik yang

tertanam pada stroma hialin atau fibrous, sel tumor saling berpotongan dengan

stroma luas.

Gambar 3. Adenoid kistik karsinoma. Tumor juga dengan gambaran basaloid,

walaupun sel tumor angulated dan dengan karakteristik tersusun mengelilingi silinder

hialin seperti telihat pada gambar ini (Papanicolaou, pembesaran x400). Inset :

adenoid kistik karsinoma cederung memiliki kromatin yang lebih kasar dan anak inti

yang lebih irreguler dibandingkan dengan diagnosis diferensial yang lain

(Papanicolaou, pembesaran x600).

7

Aspirat onkositik atau onkositoid memiliki diagnosis banding yang luas,

namun pertimbangan utama diantaranya onkositoma, kistadenoma onkositik, tumor

Warthin, mukoepidermoid kasinoma, karsinoma sel asinik, mammary analogue

secretory carcinoma, dan salivary duct carcinoma (Tabel 2). Onkositoma,

kistadenoma onkositik, dan tumor Warthin memiliki gambaran sitomorfologi yang

serupa yaitu pada aspirat mengandung sel-sel tumor dengan sitoplasma dengan

granular eosinofilik yang berlimpah (atau sianofilik hingga orangeofilik pada

pewarnaan Papanicolaou) dengan inti bulat kecil dan samar. Perbedaan didasarkan

pada absennya latar belakang cairan kista dalam onkositoma, dan latar belakang

limfoid, yang mendefinisikan tumor Warthin (Gambar 4). Mukoepidermoid

kasinoma sering menunjukkan komponen onkositik yang menonjol, stroma limfoid,

dan mungkin bersifat padat atau kistik tergantung pada grade, namun harus

menunjukkan campuran epidermoid dan sel musin (Gambar. 5A-C). Suatu

pengecualian adalah tumor Warthin yang mengalami infark dan dapat menunjukan

metaplasia sel skuamosa dan musinus, menjadikannya sulit dibedakan pada FNA.

Gambaran karsinoma sel asinik yang klasik kaya akan granul zymogen dan memiliki

sitoplasma lebih basofilik, namun terkadang tumpang tindih dengan lesi onkositik.

Mengenali area yang lebih klasik penting untuk menegakkan diagnosis (Gambar.

6A). Mammary analogue secretory carcinoma dan salivary duct carcinoma juga

terdiri atas sel-sel tumor yang memiliki gambaran onkositik dengan sitoplasma luas

dan bergranular. Namun, karsinoma sekretoris analog payudara mengandung banyak

musin dan menunjukkan sitoplasma dengan banyak vakuola (lihat Gambar. 6B).

Salivary duct carcinoma dapat dibedakan dimana pada umumnya high grade dan

akan menunjukkan pleomorfisme sitonuklear yang menonjol (Gambar. 7). Tidak

jarang terdapat pula nekrosis tumor.

8

Tabel 2 Kunci untuk pertimbangan diagnosis banding pada aspirat onkositik /

onkositoid, kistik dan limfoid

Diagnosis Gambaran sitonuklear Karakteristik stroma/latar

belakang

Warthin tumor/

Onkositoma/

Onkositik

kistadenoma

Sitoplasma luas bergranula

dengan inti monoton, kecil

Latar belakang berupa cairan

kista pada kistadenoma

Latar belakang berupa cairan

kista dan sel limfoid pada

warthin tumor

Mukoepidermoid

karsinoma

Campuran mukus, sel-sel

tiper epidermoid dan sel

basal intermediate, sel

onkositik prominen.

Proporsi dan atipia inti

bervariasi sesuai dengan

grade tumor

Latar belakang mukoid atau

cairan kista

Latar belakang limfoid sedikit

Acinic cell

carcinoma

Sitoplasma granuler atau

bervakuola dengan granul

zimogen basofilik, dapat

juga terdapat sedikit

populasi sel dengan

zimogen onkositoid

Dapat menunjukkan latar

belakang kistik atau limfoid

Mammary

analogue secretory

carcinoma

Granula eosinofilik sering

disertai dengan vakuola

yang banyak

Dapat menunjukkan latar

belakang kistik atau limfoid

Salivary duct

carcinoma

Sel onkositik dengan

granula pleomorfik sampai

bervakuola. Kadang

terdapat anak inti yang

prominen

Latar belakang bahan nekrotik

dan neutrofil tidak jarang

9

Gambar 4. Warthin tumor, terdiri dari kelompok sel dengan sitoplasma luas

bergranuler dan inti monoton. Kadang terdapt debris granuler pada latar belakang

menandakan isi kista. Sebaran limfosit (tanda panah) dapat ditermukan (Diff-Quick,

pembesaran x200). Inset : Pada pewarnaan Papanicolaou, sel onkosit dapat

mengandung granula orangeofilik pada sitoplasma yang sianofilik. Inti kecil dan

monomorfik, anak inti dapat terlihat (Papapnicolaou, pembesaran x400)

Gambar 5. Mukopidermoid karsinoma.(A) Tumor lowgrade dengan latar belakang

mukoid yang prominen (Papanicolaou, pembesaran x100). (B) Sel cenderung

berbentuk poligonal dengan sitoplasma berukuran sedang, granuler, dapat juga

ditemukan diferensiasi epidermoid fokal dengan gambaran sebaran inti orangeofilik

pada kelompok sel (Papanicolaou, pembesaran 400x). (C) Sel penghasil musin

berbentuk poligonal dan bervakuola, menyerupai muciphages (Papanicolaou,

pembesaran x400).

10

Gambar 6. Karsinoma sel asinik dan mammary analogue secretory carcinoma. (A)

Karsinoma sel asinik menunjukkan arsitektur papiler yang bercabang pada FNAB

(Papanicolaou, pembesaran x100). Inset : Sel tumor menunjukkan banyak granula

zimogen (Papanicolaou, pembesaran x400). (B) Mammary analogue secretory

carcinoma kadang menyerupai pola pada karsinoma sel asinik pada FNAB

(Papanicolaou, pembesaran x400). Inset : Perbedaan utama secara sitomorfologi

adalah terdapat vakuolisasi yang tipikal pada mammary analogue secretory

carcinoma (Papanicolaou, pembesaran x400).

Gambar 7. Salivary duct carcinoma. Seperti aspirat onkositoid lainnya, sel tumor

memiliki sitoplasma yang mengandung banyak granuler sampai bervakuola, namun

dengan pleomorfisme inti yang lebih mencolok bahkan dalam pembesaran kecil dan

terdapat latar belakang berupa neutrofil dan debris (Diff-Quick, pembesaran x200).

Inset : Pada pembesaran yang lebih tinggi ukuran inti dan variasi bentuk sangat jelas,

dan sel tumor menunjukkan anak inti eosinofilik yang amat prominen (Papanicolaou,

pembesaran x400).

11

Menariknya, banyak dari lesi onkositik yang dijelaskan sebelumnya termasuk

dalam diagnosis banding untuk tumor kistik dan tumor dengan latar belakang limfoid

karena sebagai tambahan tumor Warthin, karsinoma mukoepidermoid, karsinoma sel

asinik dan mammary analogue secretory carcinoma dapat juga berkarateristik kistik

dan juga memiliki stroma yang kaya akan sel-sel limfoid. Pada FNAB, perbedaan

untuk lesi dengan banyak sel-sel limfoid dan kistik termasuk lesi non-neoplastik,

seperti sialadenitis, sialocyst, dan kista limfoepitelial. Dalam hal ini, manifestasi

klinis (massa berbatas tegas vs pembesaran difus) dapat digunakan. Selain itu, hasil

aspirat non neoplastik mengandung unsur epitelial lebih sedikit.

STUDI TAMBAHAN

PEWARNAAN KHUSUS

Pewarnaan histokimia sering digunakan untuk menandai stroma atau

komponen sitoplasma. Misalnya, mucicarmine, periodic acid-Schiff (PAS) diastase,

dan pewarnaan biru Alcian (pH 2,5) dapat menandai intrasitoplasmik dan musin

lumen, yang penting untuk berbagai jenis tumor, terutama mukoepidermoid

karsinoma. PAS diastase juga menandai butiran zymogen pada karsinoma sel asinik.

Pewarnaan hematoxylin asam fosfotungstat menandai mitokondria pada lesi

onkositik dan pada jaringan potong beku, minyak Red O tetap menjadi salah satu

metode terbaik untuk mengkonfirmasi diferensiasi lemak dengan menandai tetesan

lipid.

IMUNOHISTOKIMIA

Pewarnaan imunohistokimia telah berkembang dan semakin bermanfaat untuk

penilaian morfologi. IHK berguna untuk membedakan tumor epitelial dari golongan

limfoma, sarkoma, dan melanoma. Sebagai tambahan, adanya pewarnaan

imunohistokimia juga dapat membantu dalam membedakan klasifikasi jenis tumor

kelenjar liur secara akurat. Namun, pemanfaatan pewarnaan ini secara efektif

memerlukan interpretasi konteks gambaran morfologis (yaitu, bagian sel yang

positif, intensitas, distribusi).

Interpretasi pewarnaan harus dikerjakan dengan hati-hati, terutama dalam

kasus FNAB. Penggunaan pewarnaan imunohistokimia yaitu dalam penentuan jenis

sel dalam tumor antara lain: duktus (epitel), mioepitel, basal, atau asinar (Tabel 3).

12

Sebagai aturan, keratin dengan berat molekul rendah lebih tampak dalam tumor jenis

duktal, sedangkan keratin dengan berat molekul tinggi dan p63 diekspresikan dalam

tumor basal, mioepitel, atau komponen skuamus. Sel mioepitel juga

mengekspresikan vimentin dan penanda otot (aktin, calponin) dalam berbagai

derajat. Meskipun S100 dianggap sebagai penanda mioepitel, sering diekspresikan

dalam tumor jenis duktal, seperti adenoma kanalikular dan adenokarsinoma

polimorfik low grade. Baru-baru ini, DOG1 dan SOX10 telah terbukti mendukung

fenotip asinar (lihat Tabel 3). Selain itu, penanda tertentu, seperti reseptor androgen,

GCDFP 15 (pada salivary duct carcinoma), dan c-Kit (pada karsinoma adenoid

kistik) yang secara khusus diekpresikan pada jenis tumor tertentu.

UJI MOLEKULER

Uji molekuler sekarang dapat dilakukan baik pada cell block dan bahan aspirat.

Beberapa translokasi, amplifikasi, dan mutasi yang sering terjadi (kadang yang

spesifik) dapat dinilai dengan menggunakan metode berbasis fluorescence in situ

hybridization (FISH) atau metode berbasis polymerase chain reaction (PCR) (Tabel

4). Mendefinisikan translokasi termasuk translokasi t(12;22)(q13;p12) yang

mengakibatkan fusi EWSR1-ATF1 terlihat pada hyalinizing clear cell carcinoma dan

translokasi t(12;15) (p13; Q25) yang mengakibatkan fusi ETV6-NTRK3 terlihat pada

mammary analogue secretory carcinoma, dan bahkan diagnosis ini ditegakkan pada

FNAB. Selanjutnya, sebagian besar karsinoma mukoepidermoid memiliki fusi

CRTC1 atau CRTC3-MAML2 (translokasi t[11;19][q21- 22; p13]46 atau t[11;

15][Q21; Q26]47 translokasi), dan, dengan demikian, diagnosis ditegakan dengan

mengidentifikasi salah satu dari translokasi ini.

Chiosea dan rekan, berdasarkan pengalaman klinis, mendokumentasikan

kelayakan tes ini pada bahan aspirat. Baru-baru ini, translokasi t(6; 9) (q22-23;p23-

24) yang menghasilkan perpaduan MYB-NFIB telah dijelaskan pada karsinoma

adenoid kistik. Meskipun prevalensi translokasi ini bervariasi antara 25% dan 100%,

status translokasi positif adalah spesifik untuk karsinoma adenoid kistik dan dengan

demikian dapat berguna.

13

Tabel 3. Pewarmaan Imunohistokimia dasar

Sel Basal Sel Myoepitel Sel Duktal Sel Asinik

Sebaran dalam

unit

duktoasinar

Menyeluruh,

lebih prominen

pada duktus

yang lebih

besar

Asini dan

duktus yang

saling

berpotongan

Menyeluruh Asini

Lokalisasi

terhadap lumen

Abluminal;

Bertingkat

pada duktus

yang lebih

besar

Abluminal Luminal Luminal

Sitokeratin

berat molekul

rendah (CAM

5.2, CK7, CK19)

Lemah sampai

negatif

Lemah sampai

negatif

(bervariasi

pada masing-

masing variasi

tumor)

Positif kuat Bervariasi

Sitokeratin

berat molekul

tinggi (CK5/6,

34ßE12)

Positif kuat Positif kuat

(bervariasi

pada masing-

masing variasi

tumor)

Bervariasi

(cenderung

positif pada

duktus yang

lebih besar)

Negatif

P63 Positif Positif Negatif Negatif

Penanda otot

(actin, calponin,

smooth muscle

myosin heavy

chain)

Negatif Positif

Negatif Negatif

DOG-1,

SOX-10

Negatif Negatif Fokal pada

duktus yang

saling

berpotongan ,

atau negatif

Positif,

lebih serous

daripada

mukus

14

Tabel 4. Perubahan molekuler yang umum diketahui pada tumor primer

kelenjar liur

Tumor Perubahan kromosom Gen Prevalensi

(%)

Pleomorfik adenoma 8q12

12q13-15

rearrangements

PLAG1

HMGA2

25-30

10-15

Membranous basal cell

adenoma /

adenocarcinoma

16q12-13 loss of

heterozygosity/mutation

CYLD1 75-80

Mukoepidermoid

karsinoma

t(11;19)(q21;p13)

t(11;15)(q21;q26)

CRTC1-

MAML2

CRTC3-

MAML2

40-80

~5

Salivary duct carcinoma 17q21.1 amplification ERBB2 ~40

Adenoid cystic

carcinoma

t(6;9)(q22-23;p23-24) MYB-NFIB 25-50

Mammary analogue

sercretory carcinoma

t(12;15)(p13;q25) ETV6-NRTK3 ~100

(defining)

Hyalinizing clear cell

carcinoma

t(12;22)(q21;q12) EWSR1-ATF1 ~80-90

(defining)

PENERAPAN TERAPEUTIK DAN PROGNOSTIK

Meskipun diagnosis berdasarkan pada FNAB, uji tambahan berpengaruh pada

modalitas terapi, aplikasi terapi langsung dari studi tersebut masih terbatas

kegunaannya, terutama pada FNAB, karena sebagian besar tumor diterapi sejak dini,

dan sering bersifat definitif, melalui pembedahan. Selain itu, penanda tertentu yang

merupakan target terapi untuk organ lain tidak efektif dalam memprediksi respon

pada karsinoma kelenjar liur. Sebagai contoh, meskipun c-Kit secara jelas terekspresi

pada karsinoma adenoid kistik, beberapa studi menunjukkan respon parsial atau tidak

ada respon terhadap imatinib, yang memiliki target pada reseptor ini. Namun,

identifikasi terbaru mengenai mutasi yang mengaktivasi FGFR-2 pada sekelompok

tumor menetapkan target potensial lainnya. Upaya untuk menunjukkan respon

trastuzumab pada salivary duct carcinoma, yang mengekspresikan Her-2/Neu

memberikan beberapa hasil yang baik tetapi terutama pada skala kecil. Pada

beberapa kasus di mana terapi antiandrogen diberikan untuk tumor jenis ini telah

15

menunjukkan respon yang baik. Mutasi PIK3CA sekarang juga berpotensi sebagai

target baru terapi untuk salivary duct carcinoma.

Mungkin kegunaan prognostik utama dari uji tambahan adalah sehubungan

dengan translokai CRTC1 atau CRTC3-MAML2 yang tampak pada karsinoma

mukoepidermoid. Secara keseluruhan, translokasi positif tercatat berkorelasi dengan

grade tumor yang lebih rendah dan prognosis yang lebih baik, namun kekuatan

indikator prognostik ini bersifat independen dengan stadium dan kategorisasi tumor

high grade masih menjadi perdebatan di literatur. Sebagai catatan, delesi p16 tercatat

dalam seri terbatas untuk meniadakan efek prognosis yang menguntungkan dari

translokasi positif, terutama dalam karsinoma mukoepidermoid high grade.

PENERAPAN PRAKTIS

Dapat atau tidaknya dikerjakan suatu uji tambahan bergantung pada

metodologi dan kualitas bahan aspirat. Namun, pengujian imunohistokimia dan FISH

telah siap untuk digunakan. Dengan adanya bahan dari cell block, perlengkapan uji

imunohistokimia untuk FNA kurang lebih sama dengan perlengkapan untuk

spesimen dari bahan opersi. Namun, jika dilihat dari perspektif praktis, penerapan uji

tambahan tersebut masih memberikan hasil yang tidak konsisten (lihat Kerugian

dibawah).

Sebagai contoh, aspirat seluler basaloid kelenjar liur sangat sulit

dikategorisasikan karena sedikitnya jumlah elemen stromal, dan adanya diagnosis

banding karsinoma adenoid kistik (yang memiliki algoritma penanganan khusus

dibandingkan diagnosis lainnya). Seperti pada spesimen dari bahan operasi,

karsinoma adenoid kistik biasanya mengekspresikan c-kit (Gambar 8) pada FNAB.

Namun, penanda ini sebenarnya tidak memiliki kinerja yang terlalu baik pada lesi

yang menyerupai satu dan lainnya, bahkan dengan antibodi yang berbeda.

Sebaliknya, protein asam fibriler glial dan CD57 secara positif berhasil membedakan

pleomorfik adenoma dengan diagnosis lainnya, terutama karsinoma adenoid kistik,

meskipun tidak terlalu sensitif untuk diagnosis tersebut. Kekurangan lainnya adalah

entitas basaloid lainnya tidak dieksklusi oleh hasil GFAP, maupun CD57 yang

negatif.

16

Gambar 8. Imunohistokimia c-kit pada adenoid kistik karsinoma. (A) Sel blok

menunjukkan beberapa struktur tubuler bilayer tersusun atas sel-sel yang

hiperkromatik (HE, pembesaran x400). (B) Pewarnaan c-kit yang terpulas positif

pada sel duktal (DAB, pembesaran x400), Namun penanda ini tidak spesifik pada

FNAB dan harus digunakan dengan perhatian khusus.

Aspirat onkositik dan onkositoid juga memiliki tingkat kesulitan yang tinggi,

baik yang kistik-solid, solid, atau memiliki stroma limfoid yang prominen. Diagnosis

banding lesi yang bersifat low-grade meliputi tumor jinak dan lesi non-neoplastik,

seperti tumor Warthin, kista kelenjar liur/kistadenoma onkositik, dan keganasan tipe

low-grade, seperti karsinoma mukoepidermoid, mammary analogue secretory

carcinoma, dan karsinoma sel asinik. Untuk kasus-kasus yang demikian, FISH

memiliki kegunaan potensial yang sangat besar, karena dapat mendiagnosis

karsinoma mukoepidermoid dan mammary analogue secretory carcinoma secara

definitif. Griffith dan kolega berhasil menerapkan teknik ini pada bahan blok sel

untuk memvalidasi uji FISH pada translokasi ETV6-NTRK3 untuk mammary

analogue secretory carcinoma pada aspirat blok sel dan bahkan mendeskripsikan

kasus yang telah didiagnosis sebelum reseksi operatif (Gambar 9A, C). Mammary

analogue secretory carcinoma juga terbukti positif untuk S100 dan mammaglobin

bahkan pada bahan aspirat (lihat Gambar 9B), meskipun terkadang salah satu atau

bahkan kedua penanda ini bisa saja negatif pada aspirat. Chiosea dan kolega juga

menunjukkan bahwa bahan FNA sudah cukup untuk pengujian translokasi CRTC1/3-

MAML pada karsinoma mukoepidermoid. Namun, perlu diingat bahwa hasil FISH

yang negatif belum tentu akan mengeksklusi diagnosis ini, karena sekitar 30%

karsinoma mukoepidermoid terbukti negatif untuk translokasi tersebut. Pada

spektrum onkositoid yang bersifat high-grade, diagnosis bandingnya adalah

17

mukoepidermoid karsinoma high-grade, salivary duct carcinoma, dan metastasis

kanker lainnya. Meskipun sebagian subset karsinoma mukoepidermoid high-grade

memiliki translokasi CRTC-MAML, hasil tes yang negatif tetap tidak mengeksklusi

diagnosis ini. Salivary duct carcinoma dapat didiagnosis dengan menggunakan

imunohistokimia reseptor androgen (Gambar 10). Salah satu kekurangan tes ini

adalah fitur sitonuklearnya harus mencerminkan keganasan onkositoid intermediate

hingga high-grade, karena pleomorfik adenoma dengan perubahan apokrin pun dapat

mengekspresikan penanda tersebut.

Gambar 9. Pemeriksaan tambahan pada mammary analogue secretory carcinoma.

(A) Sel blok menunjukkan pertumbuhan papiler dan sel tumor yang pleomorfik,

tidak seperti umumnya dan mengandung sitoplasma yang bergranula serta

bervakuola, mencurigakan suatu karsinoma tipe lain yang lebih agresif seperti

salivary duct carcinoma (HE, pembesaran x400). (B) Mammaglobin positif terpulas

(DAB, pembesaran x400). (C) pemeriksaan FISH untuk ETV6 menunjukkan

fluoresensi kuning yang intak dan satu fluoresensi terpisah merah-hijau pada hampir

seluruh sel tumor, konsisten dengan translokasi sehingga mengkonfirmasi diagnosis.

18

Gambar 10.Reseptor androgen menandakan salivary duct carcinoma. (A) cell block

menunjukkan tumor pleomorfik dengan sitoplasma eosinofilik bergranular dan

bervakuola (HE, pembesaran x400). (B) Reseptor androgen terpulas positif kuat

(DAB, pembesaran x400).

Pitfalls pada Interpretasi Uji Tambahan pada Bahan FNA

• Meskipun dengan cell block memungkinkan dilakukan pengujian

imunohistokimia jenis apapun untuk dilakukan pada bahan FNA, kinerja

penanda tersebut (misalnya, selektivitas c-kit untuk karsinoma adenoid kistik)

mungkin tidak sekuat pengujian pada spesimen dari bahan operasi.

• Beberapa penanda imunohistokimia (misalnya, S100 dan mammaglobin pada

mammary analogue secretory carcinoma) mungkin hanya diekspresikan fokal

pada area tertentu sehingga tampak negatif pada bahan FNA, karena

keterbatasan jumlahnya.

• Imunoreaktivitas harus selalu dipertimbangkan pada konteks fitur sitonuklear,

karena beberapa penanda (misalnya, reseptor androgen) dapat diekspresikan

pada berbagai tipe tumor sehingga tidak boleh dijadikan alasan tunggal untuk

menegakkan diagnosis (contohnya, karsinoma kelenjar liur).

• Menentukan status translokasi pada sebuah tumor mungkin berguna untuk

mengonfirmasi diagnosis spesifik pada FNA, namun negativitas untuk

translokasi tertentu (misalnya, CRTC1/3-MAML) tidak selalu mengeksklusi

pertimbangan diagnosis (misalnya, karsinoma mukoepidermoid).

19

KECENDERUNGAN DI MASA DEPAN

Kebutuhan untuk “mendapat hasil lebih dengan melakukan lebih sedikit” akan

menjadi aturan terdepan dalam dunia kedokteran di masa yang akan datang.

Karenanya, bahan FNA akan lebih sering digunakan sebagai substrat untuk uji

tambahan. Seiring dengan makin mudahnya pengerjaan teknik molekuler, bahkan

modalitas berbasis PCR pun akan dimasukkan kedalam penanganan tumor kelenjar

liur. FNA tiroid dapat dijadikan contoh untuk penerapan tes ini pada tumor kelenjar

liur. Kini telah diketahui bahwa dengan menempatkan aspirat FNA langsung ke

fiksatif asam nukleat, maka hasil yang didapatkan untuk sampel DNA dan RNA

sudah cukup untuk dilakukan uji molekuler pada FNA tiroid. Seiring meningkatnya

pemahaman tentang biologi molekuler kelenjar liur, analisis molekuler berdasarkan

panel penanda mungkin akan memberikan manfaat yang signifikan dalam

menstratifikasi lesi. Panel sekuensial generasi terbaru sudah dikembangkan untuk

FNA tiroid, dan sangat mungkin akan dikembangkan pula untuk FNA kelenjar liur.

Penanda spesifik yang sejauh ini belum diuji namun sudah dipertimbangkan

baik untuk pengujian imunohistokimia maupun uji molekuler mungkin dapat merinci

lebih jauh diagnostik lesi basaloid dengan mengikutsertakan imunohistokimia

PLAG1, HMGA2, dan FISH untuk adenoma pleiomorfik, imunohistokimia beta

katenin nuklear untuk adenoma sel basal, serta imunohistokimia MYB dan FISH

untuk karsinoma adenoid kistik. Dewasa ini, translokasi EWSR1 yang baru (dengan

POU5F1) telah ditemukan terkait dengan karsinoma mukoepidermoid high-grade.

Dapat disimpulkan, keragaman histologis keganasan kelenjar liur merupakan

halangan yang cukup besar dalam menentukan klasifikasi berdasarkan FNA. Namun,

karena uji imunohistokimia, FISH dan bahkan uji PCR semakin mudah dilakukan,

klasifikasi morfologis dari keganasan tersebut dapat dirinci lebih jauh. Seperti halnya

dengan keganasan pada organ lainnya, panel uji diagnostik canggih yang terdiri dari

teknologi sekuensi generasi terbaru akan semakin banyak digunakan pada FNA

kelenjar liur untuk kegunaan diagnostik, dan mungkin juga untuk kegunaan

terapeutik.