Sirosis Hepatis

DEFINISI

Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif.

Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi :

• sirosis hati kompensata yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata

• sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala-gejala dan tanda klinis yang jelas.

EPIDEMIOLOGI

• Lebih dari 40% pasien sirosis asimtomatis.

• Di Amerika 360 per 100.000 penduduk.

Penyebabnya sebagian besar akibat penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik.

EPIDEMIOLOGI

• Di RS Dr. Sardjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4.1% dalam kurun waktu 1 tahun (2004)

• Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun sebanyak 819 (4%) pasien dari seluruh pasien di Bagian Penyakit Dalam.

ETIOLOGI

• Alkohol • Post hepatitis dan kriptogenik • Cedera atau adanya obstruksi berpanjangan

sistim bilier intra atau ekstra –hepatik• Gagal jantung kongestif kanan yang

berpanjangan• Metabolik, keturunan dan terkait obat

TANDA & GEJALA

Gejala awal sirosis (kompensata) :• Lemas• Selera makan berkurang• Perut kembung• Mual, BB menurun• Pada laki-laki: impotensi, testis mengecil, buah

dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas

(dekompensata) gejala lebih menonjol bila timbul komplikasi kegagalan hati, dan hipertensi porta yaitu :

DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan fungsi hati• SGOT, SGPT ↑• Gama glutamil transpeptidase (GGT) ↑• Bilirubin N/↑• Albumin↓• Globulin↑• Waktu protombin memanjang• Natrium serum ↓• trombositopenia, leukopenia dan neutropenia

2. Pemeriksaan radiologis• Barium meal dapat melihat varises untuk

konfirmasi adanya hipertensi porta• USG, CT-Scan, MRI

Pada stadium kompensasi sempurna kadang sangat sulit menegakkan diagnosis sirosis hati. Pada proses lanjutan dari kompensasi sempurna bisa ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan klinis yang cermat, laboratorium biokimia / serologi dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Komplikasi

• Peritonitis bacterial spontan • Sindrom hepatorenal• Varises esophagus• Ensefalopati kronik• Sindrom hepatopulmonal

MASALAH DALAM PEMBERIAN ASUPAN MAKANAN

• Anorexia, mual, perubahan rasa kecap, Gejala gastrointestinal lainnya sulit untuk mendapat asupan yang cukup

• Asites cepat kenyang (begah). • Porsi kecil dan sering dapat lebih ditoleransi daripada 3x makan, – Terbukti porsi kecil dan sering balans nitrogen dan mencegah

hipoglikemi. • Dianjurkan mengunakan suplemen oral cair, jika diperlukan

penggunaan enteral tube.• Tambahan nutrisi jika ada kurang gizi dan jika beresiko terjadi

komplikasi fatal. • Varises esophagus biasanya bukan kontraindikasi pemberian makan

lewat selang

ENERGI• Kebutuhan bervariasi– Gagal hati akhir, metabolisme normal– Gangguan hati lainnya hipo/hipermetabolisme– Asites meningkatkan REE sedikit– Pemasangan shunt REE pada 6&12 bulan paska

pemasangan peningkatan berat tubuh kering – Umumnya 120% hingga 140% REE. – Dapat ditingkatkan hingga 150-175% REE (asites, infeksi atau

malabsorbsi, pengembalian nutrisi.)• Kebutuhan: Setara 25-35 kalori/kgBB (perlu perkiraan

berat badan kering cegah overfeeding). • Suplemen oral/tube optimalkan asupan

KARBOHIDRAT & LEMAK

• Kebutuhan karbohidrat sulit ditentukan fungsi hati dalam metabolisme karbohidrat.

• Gagal hati produksi glukosa & penggunaan glukosa perifer.

• Rasio terjadinya gluconeogenesis, • Lemak & asam amino untuk energi. (lipolisis )

Tubuh mengutamakan lemak sebagai substrat energi

• Asupan lemak sebanyak 25-40% dari kalori.

PROTEIN

• Protein membutuhkan penanganan yang rumit. • Pasien sirosis penggunaan protein, • Anjuran: – Sirosis stabil: 0.8 g/kgbb– Hepatitits tanpa komplikasi/sirosis tanpa ensefalopati

0,8-1g/kgbb dari berat badan kering– Meningkatkan nitrogen: 1,2-1,3 g/kgbb – Stress/Dekompensasi (sepsis, infeksi, perdarahan

gastrointestinal, asites parah) minimal 1,5g/kgbb

VITAMIN DAN MINERAL• Penurunan fungsi liver dalam transport, metabolisme dan

penyimpanan nutrisi pasien membutuhkan suplemen vitamin dan mineral

• Komplikasi Defisiensi:• Vitamin Larut Lemak (terutama pada malabsorbsi & steatore)– Vitamin A: rabun senja– Vitamin K: resiko pemanjangan waktu protrombin terapi

bentuk larut air vitamin K IVIM selama 3 hari– Vitamin D: osteopenia/osteodistrofi hepar

• Vitamin Larut air– B1: resiko ensefalopati Wernicke beri dosis besar jika

curiga defisiensi– B6: neuropati– Folat &B12: anemia makrositik

VITAMIN DAN MINERAL• Perubahan mineral terjadi juga pada penyakit hati. • Fe: mungkin berkurang terutama pada perdarahan

saluran cerna, tetapi pada hemokromatosis/hemosiderosis hindari suplemen Fe.

• Cu&Mn: hindari suplemen terutama pada kolestasis, karena tembaga dan mangan diekskresi terutama lewat empedu

• Penyakit wilson: tembaga serum rendah, berlebih pada organ dan ekskresi.– Terapi: Obat kelasi (asetat zink atau penisilamin), anjuran

diet vegetarian • Zinc dan magnesium biasanya rendah pada penyakit

hati alkohol, steatore berikan suplemen

SUPLEMEN HERBAL

• Suplemen herbal hepatotoksik: mengandung terpenoid (teucrium polium/germander, Sho-saiko-to, centella asiatica, dan cohosh hitam,N-nitrosofenfluramine, ephreda alkaloids, Boh-Gol-Zhee, Kava, dan alkaloid pyrrolizidine

• Dua suplemen herbal telah menjadi popular dalam penatalaksanaan penyakit hati.

• Milk thistle hepatitis viral atau penyakit hati alkoholik. • S-adenosil-L-metionin (SAMe) – Akan tetapi, Cochrane review menyangkal efek menguntungkan

dari milk thistle atau SAMe pada pasien dengan penyakit hati alkoholik

HIPERTENSI PORTAL

• Hipertensi portal meningkatkan aliran darah kolateral dan menyebabkan pembengkakan vena (varises) pada traktus gastrointestinal perdarahan dan emergensi.

• Tatalaksana: Alfa adrenergic bloker, Endoskopik banding, ligasi variceal, shunts

• Episode akut perdarahan nutrisi parenteral untuk pasien yang tidak akan mendapat makanan secara oral selama 5 hari.

• Terapi endoskopik yang berulang dapat menyebabkan striktur esophagus atau menyebabkan pasien sulit menelan.

ASITES• Retensi cairan merupakan hal yang sering terjadi, dan

asites (akumulasi cairan pada rongga abdomen) merupakan konsekuensi serius pada penyakit hati,

• Hipertensi portal, hipoalbuminemia, obstruksi limfatik, dan retensi sodium dan cairan renal berkontribusi pada retensi cairan. Peningkatan pelepasan katekolamin, renin, angiotensin, aldosteron, dan hormone antidiuretik karena vasodilatasi arteri perifer menyebabkan retensi renal terhadap sodium dan air.

• Tatalaksana: Parasentesis , diuretik loop dan hemat kalium (monitor kadar natrium, kalsium dan magnesium dan kalium)

• Tatalaksana diet: restriksi sodium hingga 2g/hari, Intake protein yang adekuat juga penting apabila pasien menjalani parasentesis yang rutin.

HIPONATREMIA

• Hiponatremia penurunan kemampuan untuk mengekskresi air karena penggunaan hormone antidiuretik, kehilangan sodium melalui parasentesis, penggunaan diuretic yang berlebihan, dan restriksi sodium yang berlebihan.

• Cairan: 1 - 1.5 liter per hari, tergantung pada tingkat keparahan dari edema dan asites. Intake sodium moderat (jika berlebihan memperburuk retensi cairan dan dilusi dari kadar sodium plasma.)

ENSEFALOPATI HEPATIS

• Sindroma dengan karakteristik gangguan pola pikir, kelainan neuromuskular dan gangguan kesadaran.

• Faktor presipitasi: Pendarahan saluran cerna, gangguan dan kelainan elektrolit dan cairan, uremia, infeksi, penggunaan obat-obatan sedative, keadaan hipoglikemi dan hiperglikemi, ketergantungan alcohol, konstipasi, anemia, dehdrasi, portosystemic shunt, dan asidosis

DERAJAT ENSEFALOPATI HEPATIS

Derajat Gejala

I Kekacauan/ kebingungan ringan, agitasi, irritable,

gangguan tidur, penurunan konsentrasi/ perhatian

II Letargi, disorientasi, perilaku yang tidak pantas,

mengantuk

III Somnolen namun tetap sadar, meracau,

kebingungan, perilaku agresif jika sadar

IV Koma

• Ammonia diproduksi secara endogen oleh bakteri dalam usus

• Hati gagal detoksifikasi ammonia akumulasi ammonia masuk ke otak melalui pembuluh darah gangguan fungsi dan persarafan

• Tatalaksana: Obat-obatan seperti laktulosa dan rifaximin dikatakan dapat menanggulangi hal-hal tersebut diatas. Laktulosa merupakan suatu disakarida non-absorbable dan bersifat asam dikolon sehingga mempertahankan ammonia sebagai ion ammonium. Laktulosa juga merupakan suatu laksatif osmotik yang berfungsi sebagai pensekresi ammonia. Sedangkan rifaximin merupakan antibiotic non-absorbable yang dapat menurunkan produksi ammonia dikolon

• Mekanisme lain melibatkan reseptor γ-Aminobutyrid Acid (GABA) menurunkan kerja saraf– Tatalaksana: antagonis reseptor benzodiazepin

• Hipotesis terakhir: penurunan BCAA (Valin, Leusin, Isoleusin)

• Aromatic Amino Acids (AAAs) : tryptofan, phenylalanine, dan tyrosin, serta methionine, glutamine, aspargine, dan histidine meningkat rasio AAA lebih tinggi daripada BCAA kejadian ensefalopati hepatis karena terjadi keterbatasan otak dalam hal pengambilan BCAAs akibat dari adanya kompetisi pada transport carrier dengan AAAs di blood brain barrier.

• Tatalaksana gizi: • Restriksi protein kejadian intoleransi protein yang

dapat menyebabkan kejadian ensefalopati hepatis, namun hal ini belum dapat dibuktikan dan belum diterima dalam hal medis, kadang dapat memperburuk

• Pasien dengan ensefalopati sering kali tidak cukup mendapat asupan protein yang adekuat . lebih dari 95% pasien dengan sirosis hepatis dapat mentoleransi pemberian protein sampai 15 gr/kgBB.

• Protein BCAA terutama dari sumber nabati meningkatkan status mental

• Probiotik dapat meningkatkan pembuangan ammonia dari pembuluh darah pada kasus ensefalopati hepatis, atau dengan cara mencegah produksi, menurunkan inflamasi, meminimalisasi toksin.

PERUBAHAN GLUKOSA• Intoleransi glukosa 2/3 pasien sirosis, 10 % - 37%

menjadi diabetes. • Intoleransi glukosa resistensi insulin di jaringan

perifer. Hiperinsulinemia juga terjadi pada pasien dengan sirosis, kemungkinan karena produksi insulin yang meningkat, pengeluaran dari hepar menurun.

• Hipoglikemia puasa penurunan avabilitas glukosa dari glikogen dalam kegagalan glukonegenesis di hepar ketika pasien dalam tahap ESLD (End Stage Liver Disease), sering pada gagal hati fulminant akut daripada penyakit kronis hati. Juga dapat terjadi setelah mengkonsumsi alkohol

HIPOGLIKEMIA PUASA

• 2/3 kebutuhan glukosa dewasa sistem saraf pusat.• Puasa konsentrasi di pertahankan untuk digunakan

oleh sistem saraf pusat dan otak karena glikogen hati tidak berfungsi atau glukosa yang baru dibuat dari precursor nonglukosa seperti alanine.

• Terapi nutrisi: – Makan porsi kecil dan bertahap hindari hipoglikemia,

monitor gula darah dan insulin– Pasien dengan diabetes seharusnya mendapatkan

pengobatan dan terapi nutrisi untuk mencapai gula darah normal.

MALABSORBSI LEMAK

• Penyakit hati Absorbsi lemak mungkin terganggu.

• Kemungkinan penyebabnya: menurunnya sekresi garam empedu (seperti pada PBC, Sclerosing cholangitis, dan biliary strictures).

• Feses berminyak, mengambang, dapat dideteksi dalam 72 jam pemeriksaan lemak feses.

• Terapi: konsumsi MCT, hentikan restriksi lemak jika terjadi penurunan lemak 40g/hari melalui feses resiko menghambat kalori & palabilitas diet.

INSUFISIENSI RENAL DAN HEPATORENAL SINDROM

• Hepatorenal syndrome gagal ginjal yang berhubungan dengan penyakit hati yang parah tanpa adanya kelainan pada ginjal sendiri.

• Diagnosis: urine tingkat sodium kurang dari 10 mEq / L, oliguria dimana tidak ada penurunan volume intravascular

• Jika terapi konservatif gagal dialysis mungkin diperlukan.

• Mungkin diperlukan pembatasan dalam cairan, natrium, potasium dan asupan fosfor

OSTEOPENIA• Osteopenia sering pada pasien dengan PBC,

sclerosing cholangitis, dan penyakit hati alkoholik. • Penekanan fungsi osteoblastik dan osteoporosis

juga dapat terjadi pada pasien dengan hemochromatosis

• Osteoporosis pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid.

• Terapi: menjaga berat badan, diet, protein cukup, asupan kalsium 1500 mg/hari, vitamin D yang cukup dari makanan atau suplemen (400-800 unit atau lebih per hari), menghindari alkohol, dan memonitor steatorrhea