Download docx - SGD 20 LBM 1 MODUL 9

sgd 20 modul 9 lbm1 Annisa Rahim

Modul 9 LBM 1

SKENARIO

An. Laki-laki, 10 th, dibawa ke dokter. Sejak 1 minggu yg lalu merasa nyeri

dan bengkak di tungkai bawah kanan dibawah lutut yg bertambah parah.

Keluhan disertai demam, 3 minggu yg lalu penderita disuntik di paha kanan.

Dari px.fisik, suhu badan 39°C. Px extremitas: paha kanan proximal bengkak,

kemerahan. Palpasi: hangat, nyeri, konsistensi kenyal, sebagian kistik.

Penderita dapat menggerakkan tungkai, tapi nyeri gerakan fleksi dan

ekstensi.

Step 1

Kistik: Setiap rongga atau ruang yang ada dalam tubuh, benjolan keras

tidak berkapsul

Ekstensi: gerakan memperbesar sudut

Fleksi: Gerakan memperkecil sudut

Ekstremitas: Alat gerak tubuh, tungkai tubuh

Step 2

Mengapa merasa nyeri dan bengkak pada tungkai bawah kanan,

dibawah lutut bertambah parah?

Apa yang menyebabkan paha kanan proksimal bengkak dan

kemerahan?

Mengapa saat palpasi terasa hangat?

Mengapa saat palpasi terasa nyeri?

Mengapa saat palpasi terasa kenyal?

Mengapa terdapat kistik?

Apa hubungan demam dengan nyeri dan bengkak?

1


Mengapa penderita dapat menggerakkan tungkai, tetapi nyeri pada

gerakan fleksi maupun ekstensi?

Apakah ada hubungan dan manifestasinya saat penderita disuntik pak

mantri?

Apa diagnosis dan diagnosis bandingnya, dan bagaimana penegakan

diagnosisnya?

Apa Etiologinya?

Bagaimana patofisiologinya?

Bagaimana penatalaksanaannya?

Apakah factor resikonya?

Apa saja klasifikasi penyakitnya?

Step 3

Tulang

Stuktur tulang:

o Epiphysis proksimal ujung atas

o Epiphysis distal ujung bawah

o Diaphysis/corpus batang/badan

o Metaphysis antara epiphysis dan diaphysis

o Epiphysis itu pertumbuhan longitudinal pada anak-anak. Pada

dewasa, epiphysis akan bersatu dengan metaphysic sehingga

tulang itu tidak lagi mengalami pertumbuhan

o Wanita: Pertumbuhan tulang <20 th, selebihnya itu hanya

hormonnya yang berkembang

Lapisan tulang

Fungsi:

2


o Fungsi mekanis tempat penyangga tubuh

o Fungsi protektif untuk melindungi organ vital

o Fungsi metabolic untuk cadangan dan tempat metabolism

berbagai mineral

o Fungsi hemopoitik untuk tempat pembentukan dan

perkembangan sel darah (di medulla)

Macam-macam tulang

o Bentuk pipa, pipih, pendek, tak beraturan, berisi udara



o Nyeri karena luka menimbulkan bakteri bakteri pindah

melalui aliran darah ke metaphisis tulang (karena pada

metaphysic pembuluh darahnya berkelok-kelok maka darah

mengalir lambat) didekat lempeng pertumbuhan akibat

perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat

peradangan nyeri

o Bengkak karena inflamasi, tekanan hidrostatik pembuluh darah

meningkat, air keluar ke jaringan karena permeabilitas yang

meningkat sehingga timbul bengkak


kemerahan?

o Bakteri masuk melewati lubang kulit bersamaan dengan

suntiknya sehingga mengakibatkan adanya inflamasi akibat

bakteri yang masuk.

o Kemerahan infeksi itu terjadi akibat antigen masuk

menyebabkan vasodilatasi yang menyebabkan kemerahan

3


o Di proksimal karena bakteri berjalan melalui pembuluh darah

ke metaphysic tulang ke proksimal

Mengapa saat palpasi terasa hangat, dan nyeri?

o Bakteri mengendap dekat sinusoid, bakteri berkembang

menimbulkan nyeri sehingga menyebabkan inflamasi yang

diawali oleh panas (vasodilatasidarah mengalir lebih cepat dan

membawa panas sehingga hangat).

Mengapa saat palpasi paha kanan terasa kenyal?



o Demam menandakan inflamasi, nyeri dan bengkak karena

inflamasi

o Demam dikarenakan adanya infeksi tubuh memberi respon

dengan metabolism untuk menolak bakteri sehingga

menyebabkan suhu tinggi dan demam

o Bakteri masuk darah makrofag memberi protection



o Dapat digerakkan karena infeksi tidak sampai ke sendi

o Nyeri karena infeksi sampai di sinusoid

Osteomyelitis

4


Apa Definisinya?

o Osteomyelitis (peradangan tulang pada bagian myelum akibat

infeksi virus, bakteri pada tulang; peradangan tulang yang

menyerang metaphysic yang sifatnya melalui pembuluh darah

atau hematogen maupun secara langsung)

Apa Etiologinya?

o Langsung/perkontinuitatum: trauma suntikan, luka tusuk,

pembedahan

o Hematogen: bakteri (staphylococcus aureus, dll)


o Akut

o Subakut

o Kronis

o Pasca operasi

o Akibat fraktur tulang

Berdasar Etiologi:

Osteomyelitis akut hematogenus staphylococcus aureus

Osteomyelitis vertebra staphylococcus aureus dan gram

negative lain (mikrobakterium tuberculosis)

Osteomyelitis insufisiensi kombinasi mikroorganisme aerob

dan anaerob

Primer masuknya bakteri melalui kutan

Sekunder masuknya bakteri melalui darah

5



o Akut:

a. Osteomyelitis Hematogen melewati aliran darah, letaknya

jauh, banyak alirannya, terjadi pada anak-anak

b. Osteomyelitis Dirak kontak langsung dengan jaringan,

bakteri akibat trauma atau pembedahan, menyerang tulang

sekunder yang mengakibatkan infeksi pada tulang sekunder

o Subakut: penyebaran infeksi staphylococcus aureus, bakteri

gram negative, bakteri anaerob

o Kronik: osteomyelitis akut yang tidak segera diobati

Apa diagnosis dan diagnosis bandingnya, dan bagaimana penegakan

diagnosisnya?

o Diagnosis: Osteomyelitis (peradangan tulang pada bagian

myelum akibat infeksi virus, bakteri pada tulang; peradangan

tulang yang menyerang metaphysic yang sifatnya melalui

pembuluh darah atau hematogen maupun secara langsung)

o Diagnosa banding: Atritis rematoid, penyakit gout, poliomyelitis

o Penegakan diagnosis: anamnesis, pemeriksaan fisik, karena

adanya peradangan pada tulang akibat bakteri akibat trauma,

pembedahan, pembuluh darah, dll

Apa Manifestasi kliniknya?


Apakah factor resikonya?

Mengapa metaphysic sering kena?

STEP 4

MAPING

6


STEP 5

LI

STEP 6

Independent Learning

STEP 7

TULANG

Tulang merupakan rangka pembentuk dan penopang

tubuh utama manusia, termasuk jaringan dan organ didalamnya.

Kerangka manusia terdiri dari tulang keras, tulang rawan

(kartilago), sendi, serta ligament (jaringan ikat) dan tendon.

Tulang adalah jaringan keras yang merupakan komponen utama

pembentuk rangka (Iskandar, 2009)

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24509/5/

Chapter%20I.pdf

7

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24509/5/Chapter%20I.pdf

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24509/5/Chapter%20I.pdf


Stuktur tulang:

8


Tulang adalah bentuk khusus jaringan ikat dengan kerangka

kolagen yang mengandung garam Ca2+ dan PO43-, terutama

hidroksiapatit. Sistem skelet (tulang) dibentuk oleh sebuah matriks

dari serabut-serabut dan protein yang diperkeras dengan kalsium,

magnesium fosfat, dan karbonat. Bahan-bahan tersebut berasal

dari embrio hyalin tulang rawan melalui osteogenesis kemudian

menjadi tulang, proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut

osteoblast. Terdapat 206 tulang di tubuh yang diklasifikasikan

menurut panjang, pendek, datar, dan tak beraturan, sesuai dengan

bentuknya. Secara umum tulang mempunyai fungsi sebagai berikut:

a. Tulang berperan dalam homoestasis Ca2+ dan PO43- secara

keseluruhan.

b. Tulang berfungsi untuk melindungi organ vital.

c. Menahan jaringan tubuh dan memberi bentuk kepada kerangka tubuh

d. Melindungi organ –organ tubuh (contoh tengkorak melindungi otak).

e. Untuk pergerakan (otak melekat kepada tulang untuk

berkontraksi dan bergerak).

f. Merupakan tempat penyimpanan mineral, seperti kalsium.

g. Hematopoiesis (tempat pembuatan sel darah merah dalam

sum-sum tulang).

9


Lapisan tulang

a. Periosteum

10


Periosteum merupakan lapisan pertama dan selaput terluar

tulang yang tipis. Periosteum mengandung osteoblas (sel

pembentuk jaringan tulang), jaringan ikat dan pembuluh darah.

Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka

(skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi,

pertumbuhan dan reparasi tulang rusak.

b. Tulang kompak (korteks)

Tulang kompak merupakan lapisan kedua pada tulang yang

memiliki tekstur halus dan sangat kuat. Tulang kompak

memiliki sedikit rongga dan lebih banyak mengandung kapur

(Calsium Phosfat dan Calsium Carbonat) sehingga tulang menjadi

padat.

Tulang kompak paling banyak ditemukan pada tulang kaki dan

tulang tangan. Delapan puluh persen tulang di tubuh dibentuk oleh

tulang kompak. Sel tulang kompak berada di lakuna dan menerima

nutrisi dari kanalikulus yang bercabang di seluruh tulang kompak

dan disalurkan melalui kanal havers yang mengandung pembuluh

darah. Di sekeliling tiap kanal havers, kolagen tersusun

dalam lapisan konsentris dan membentuk silinder yang

disebut osteon (sistem Havers) atau disebut juga tulang

keras.

Setiap sistem Havers terdiri dari saluran Havers, yaitu

suatu saluran yang sejajar dengan sumbu tulang.

Disekeliling sistem havers terdapat lamella-lamella yang

konsentris dan berlapis-lapis. Pada lamella terdapat rongga-

rongga yang disebut lakuna. Di dalam lakuna terdapat

osteosit. Dari lakuna keluar saluran-saluran kecil yang

menuju ke segala arah disebut kanalikuli yang berhubungan

11


dengan lakuna lain. Di antara sistem havers terdapat

lamella interestial yang lamella-lamellanya tidak berkaitan

dengan sistem havers. Pembuluh darah dari periosteum

menembus tulang kompak melalui saluran volkman yang

berhubungan dengan pembuluh darah saluran havers.

Kedua saluran ini arahnya saling tegak lurus.

1. Circumferential dalam. 2. Lamela2, 3.a , 10 : kanalis

havers, b. lamela, c. lakuna. 6. Kanalis volkman. 7.

Circumferential luar.

c. Tulang Spongiosa

Pada lapisan ketiga disebut dengan tulang spongiosa, berada di

dalam korteks dan membentuk sisa 20% tulang di tubuh. Sesuai

dengan namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga.

Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat

memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi

tipis tulang yang disebut trabekula.

12


Trabekula terdiri dari spikulum / lempeng, dan sel-sel terletak

di permukaan lempeng. Nutrien berdifusi dari cairan ekstrasel

tulang ke dalam trabekula. Lebih dari 90 % protein dalam matriks

tulang tersusun atas kolagen tipe I.

13


d. Sumsum Tulang (Bone Marrow)

Lapisan terakhir tulang yang paling dalam adalah sumsum

tulang. Sumsum tulang wujudnya seperti jelly yang kental.

Sumsum tulang ini dilindungi oleh tulang spongiosa seperti yang

telah dijelaskan dibagian tulang spongiosa. Sumsum tulang

berperan penting dalam tubuh kita karena berfungsi memproduksi

sel-sel darah yang ada dalam tubuh.

14


Ganong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

15


http://www.produgen.co.id/?m=pr&s=news&a=view&id=34&cid=90

http://www.medicastore.com/alovell/isi.php?isi=tulang

http://www.info-sehat.com/content.php?s_sid=987

http://belajarbiologi.rumahilmuindonesia.net/?p=12

Macam-macam tulang

1.2 Tipe-tipe Tulang

1.2.1Berdasarkan Jaringan Penyusun dan Sifat-sifat Fisiknya

a. Tulang Rawan ( Kartilago )

Tulang rawan adalah tulang yang tidak mengandung

pembuluh darah dan saraf kecuali lapisan luarnya

16





(perikondrium). Tulang rawan memiliki sifat lentur karena tulang

rawan tersusun atas zat interseluler yang berbentuk jelly yaitu

condroithin sulfat yang di dalamnya terdapat serabut kolagen

elastin. Maka dari itu, tulang rawan bersifat lentur dan lebih kuat

dibandingkan dengan jaringan ikat biasa.

Pada saat interseluler tersebut juga terdapat rongga-rongga

yang disebut lakuna yang berisi sel tulang rawan yaitu

kondrosit.

Tulang rawan terdiri dari tiga tipe, yaitu :

Tulang rawan hialin

Yaitu tulang yang berwarna putih sedikit kebiru-biruan,

mengandung serat-

serat kolagen dan

kondrosit. Tulang rawan

hialin dapat kita

temukan pada laring,

trakea, bronkus, ujung-

ujung tulang panjang,

tulang rusuk bagian

depan, cuping hidung, dan rangka janin.

Tulang rawan elastic

Yaitu tulang yang

mengandung serabut-

serabut elastis. Tulang

rawan elastis dapat kita

temukan pada daun

telinga, tuba eustachi

(pada telinga ) dan laring.

17


Tulang rawan fibrosa

Yaitu tulang

yang mengandung

banyak sekali

bundle-bundel serat

kolagen sehingga

tulang rawan fibrosa

sangat kuat dan

lebih kaku. Tulang

inio dapat kita

temukan pada discus diantara tulang vertebrae dan pada simfisis

pubis diantara dua tulang pubis.

Pada orang dewasa tulang rawan jumlahnya sangat sedikit

dibandingkan dengan anak-anak. Pada orang dewasa tulang rawan

hanya ditemukan di beberapa tempat, yaitu cuping hidung, cuping

telinga, antar tulang rusuk (cortal cartilage) dan tulang dada, sendi-

sendi tulang, antar ruas tulang belakang dan pada cakra epifisis.

b. Tulang Keras ( Osteon )

Tulang keras atau yang sering kita sebut sebagai tulang yang

sebenarnya berfungsi untuk menyusun berbagai sistem rangka.

Tulang tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit mineral. Sel-

selnya terdiri atas tiga jenis dasar, yaitu osteoblas, osteosit, dan

osteoklas.

1. Osteoblas

18


Merupakan sel pembentuk tulang yang memproduksi kolagen

tipe I dan berespon terhadap perubahan PTH. Tulang baru dibentuk

oleh osteoblast yang membentuk osteoid dan mineral pada matriks

tulang. Bila proses ini selesai osteoblast menjadi osteosit dan

terperangkap dalam matriks tulang yang mengandung mineral

2. Osteosit

Berfungsi memelihara kontent mineral dan elemen organik

tulang. Osteosit ini merupakan sel-sel tulang dewasa.

3. Osteoklas

Osteoklas mengikis dan menyerap tulang yang sudah terbentuk

di sekitarnya dengan mengeluarkan asam yang melarutkan kristal

kalsium fosfat dan enzim yang menguraikan matriks organik. Sel ini

berinti banyak, dapat bergerak, serta melekat di tulang melalui

integrin di tonjolan membran yang disebut sealing zone.

1.2.2 Berdasarkan Bentuk

a. Tulang Pipa

Tulang pipa bentuknya bulat, memanjang, bagian tengahnya

berlubang, seperti pipa. Di bagian dalam ujungnya terdapat sum-sum

merah berfungsi untuk pembentukan sel darah merah.

Tulang pipa terdiri atas tiga bagian, yaitu kedua ujung yang

bersendian (epifisis), bagian tengah (diafisis), dan cakra epifisis yang

berada di antara epifisis dengan diafisis. Pada anak-anak cakra epifisis

berupa tulang rawan yang mengandung osteoblas, sehingga masih

mengalami pertumbuhan. Sedangkan pada orang dewasa, cakra

epifisis berupa tulang keras yang menyebabkan epifisis dan diafisisnya

menyatu, sehingga tidak lagi mengalami pertumbuhan.

Contoh : Tulang lengan, tulang paha, tungkai dan ruas-ruas tulang jari.

19


b. Tulang Pipih

Tulang pipih bentuknya pipih, terdiri atas lempengan tulang kompak

dan tulang spongiosa. Didalamnya terdapat sumsum merah yang

berfungsi untuk pembuatan sel darah merah dan sel darah putih.

Contoh : Tulang rusuk, tulang dada, tulang belikat, tulang panggul, dan

tulang dahi.

c. Tulang Pendek

Tulang pendek bentuknya bulat dan pendek (ruas tulang).

Didalamnya juga terdapat sumsum merah berfungsi untuk pembuatan

sel darah merah dan sel darah putih.

Contoh : Tulang-tulang pada pergelangan tangan, pergelangan kaki,

dan telapak tangan.

20


d. Tulang tidak beraturan

Selain ke tiga macam tulang tersebut di atas yang sudah dijelaskan

secara rinci, ada juga kelompok tulang yang tidak beraturan karena

bentuknya tidak teratur.

Contoh : Tulang punggung dan tulang rahang.

1. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar,

contohnya os humerus dan os. femur.

2. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek, contoh: ossa carpi.

21

http://4.bp.blogspot.com/_0OOQOqD3ODk/SuZehTaWzhI/AAAAAAAAAjs/KyrcpKyCeQM/s1600-h/long+bone.jpg


3. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar, contoh: os. scapula.

4. Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os. vertebrae.

22

http://3.bp.blogspot.com/_0OOQOqD3ODk/SuZjRtlgAlI/AAAAAAAAAj8/GhOSlV2ih40/s1600-h/os+carpi.jpg

http://4.bp.blogspot.com/_0OOQOqD3ODk/SuZlCjw9qlI/AAAAAAAAAkM/38D7fZORsEE/s1600-h/Scapula.JPG


5. Ossa pneumatica (tulang berongga udara), contoh: os. maxilla.

Ganong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC



http://www.info-sehat.com/content.php?s_sid=987


MASALAH PADA SKENARIO

23




http://2.bp.blogspot.com/_0OOQOqD3ODk/SuZkQMy95OI/AAAAAAAAAkE/q451PuTdDPY/s1600-h/vertebrae.jpg

http://1.bp.blogspot.com/_0OOQOqD3ODk/SuZmdmX-WkI/AAAAAAAAAkU/CHRZY9zoLJU/s1600-h/maxila.jpg


Umumnya infeksi terjadi pada tulang panjang seperti femur, tibia,

fibula, humerus, radius, dan ulna. Infeksi dimulai pada daerah metafisis.

Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu :

Teori vaskuler

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk

sinus-sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran

darah yang lambat pada daerah ini memudahkan bakteri berkembang

biak.

Teori fagositosis

Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem

retikuloendothelial. Bila terjadi infeksi maka bakteri akan difagosit oleh

sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini

terdapat juga sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit

bakteri, sehingga beberapa bakteri yang tidak difagosit akan

berkembang biak di daerah ini.

1. Palmer P.E.S, dkk. Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter Umum.

Cetakan IV. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1995.

2. Armstrong Peter/ Wastie Martin L. Pembuatan Gambar Diagnostik.

Edisi ke-2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

3. Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Penerbit FKUI.

Jakarta.




kemerahan?

24


Mengapa saat palpasi terasa hangat, dan nyeri?

Mengapa saat palpasi paha kanan terasa kenyal?

Konsistensi bengkak: kenyalcairan sinovial


Vasodilatasieksudatbengkakkonsistensi kistik(cairan dll)

Sebagian sudah mengeras???


Inflamasi, selalu demam atau tidak?

Demam lokal? Demam sistemik?

Demam biasanya terjadi akibat tubuh terpapar infeksi mikroorganisme

(virus, bakteri, parasit). Demam juga bisa disebabkan oleh faktor non

infeksi seperti kompleks imun, atau inflamasi (peradangan) lainnya.

Ketika virus atau bakteri masuk ke dalam tubuh, berbagai jenis sel

darah putih atau leukosit melepaskan “zat penyebab demam (pirogen

endogen)” yang selanjutnya memicu produksi prostaglandin E2 di

hipotalamus anterior, yang kemudian meningkatkan nilai-ambang

temperatur dan terjadilah demam. Selama demam, hipotalamus

cermat mengendalikan kenaikan suhu sehingga suhu tubuh jarang

sekali melebihi 41ºC.



Infeksi menyebar ke cairan sinovialsendi… bisa juga otot2 yg

ikut berperan.

25


OSTEOMYELITIS

Apa Definisinya?

Beberapa ahli memberikan defenisi terhadap osteomyelitis sebagai berkut :

Osteomyelitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang

panjang yang disebabkan oleh staphylococcus aureus dan kadang-

kadang Haemophylus influensae (Depkes RI, 1995).

Osteomyelitis adalah infeksi tulang (Carpenito, 1990).

Osteomyelitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah yang

disebabkan oleh staphylococcus (Henderson, 1997)

Osteomyelitis adalah influenza Bone Marow pada tulang-tulang

panjang yang disebabkan oleh staphyilococcus Aureus dan kadang-

kadang haemophylus influenzae, infeksi yang hampir selalu disebabkan

oleh staphylococcus aureus. Tetapi juga Haemophylus influenzae,

streplococcus dan organisme lain dapat juga menyebabkannya

osteomyelitis adalah infeksi lain.

Asuhan Keperawatan Klien dengan Osteomyelitis

(By Iwan Sain, S.Kp)

Osteomielitis berasal dari kata osteon yang berarti tulang dan

myelo yang berarti sumsum, yang dikombinasikan dengan itis yang

berarti inflamasi. Osteomielitis merupakan suatu proses peradangan

pada tulang baik akut maupun kronik.

http://www.scribd.com/doc/37461500/osteomielitis

Apa Etiologinya?

Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah)

dari fokus infeksi di tempat lain (mis. Tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi

terinfeksi, infeksi saluran nafas atas). Osteomielitis akibat penyebaran

hematogen biasanya terjadi ditempat di mana terdapat trauma dimana

26



terdapat resistensi rendah kemungkinan akibat trauma subklinis (tak

jelas).

Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan

lunak (mis. Ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau

kontaminasi langsung tulang (mis, fraktur ulkus vaskuler) atau

kontaminasi langsung tulang (mis. Fraktur terbuka, cedera traumatik

seperti luka tembak, pembedahan tulang.

Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka

yang nutrisinya buruk, lansia, kegemukan atau penderita

diabetes. Selain itu, pasien yang menderita artritis reumatoid,

telah di rawat lama dirumah sakit, mendapat terapi

kortikosteroid jangka panjang, menjalani pembedahan sendi

sebelum operasi sekarang atau sedang mengalami sepsis

rentan, begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi

lama, mengalami infeksi luka mengeluarkan pus, mengalami

nekrosis insisi marginal atau dehisensi luka, atau memerlukan

evakuasi hematoma pascaoperasi.



Apakah factor resikonya????

o Penyakit sel sabit (sickle cell)

o Kondisi lain yang berisiko untuk terjadi infark tulang

o Penggunaan obat intravena

o Trauma lokal

o Fraktur terbuka

o Adanya implantasi orthopedic buatan

27


o Insufisiensi vaskular

o Neuropati

o Diabetes melitus

Dambro/Griffith’s 5-Minutes Clinical Consult

Mengapa metaphysic sering kena?

Umumnya infeksi terjadi pada tulang panjang seperti femur, tibia,

fibula, humerus, radius, dan ulna. Infeksi dimulai pada daerah metafisis.

Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu :

Teori vaskuler

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk

sinus-sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran

darah yang lambat pada daerah ini memudahkan bakteri berkembang

biak.

Teori fagositosis

Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem

retikuloendothelial. Bila terjadi infeksi maka bakteri akan difagosit oleh

sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini

terdapat juga sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit

bakteri, sehingga beberapa bakteri yang tidak difagosit akan

berkembang biak di daerah ini.






Jakarta.

28



Menurut kejadiannya osteomyelitis ada 2 yaitu :

1. Osteomyelitis Primer Kuman-kuman mencapai tulang secara langsung

melalui luka.

2. Osteomyelitis Sekunder Adalah kuman-kuman mencapai tulang

melalui aliran darah dari suatu focus primer ditempat lain (misalnya

infeksi saluran nafas, genitourinaria furunkel).

Sedangkan osteomyelitis menurut perlangsungannya dibedakan atas :

a. Osteomyelitis akut

Nyeri daerah lesi

Demam, menggigil, malaise, pembesaran kelenjar limfe regional

Sering ada riwayat infeksi sebelumnya atau ada luka

Pembengkakan lokal

Kemerahan

Suhu raba hangat

Gangguan fungsi

Lab = anemia, leukositosis

b. Osteomyelitis kronis

Ada luka, bernanah, berbau busuk, nyeri

Gejala-gejala umum tidak ada

Gangguan fungsi kadang-kadang kontraktur

Lab = LED meningkat

Osteomyelitis menurut penyebabnya adalah osteomyelitis biogenik yang

paling sering :

Staphylococcus (orang dewasa)

Streplococcus (anak-anak)

Pneumococcus dan Gonococcus

29





Staphylococcus aurens merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi

tulang. Organisme patogenik lainnya sering dujumpai pada

osteomielitis meliputi Proteus, Pseudomonas dan Ecerichia coli.

Terdapat peningkatan insiden infeksi resisten penisilin, nosokomial,

gram negatif dan anaerobik.

Awitan osteomielitis setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam

3 bulan pertama (akut fulminan stadium I) dan sering berhubungan

dengan penumpukan hematoma atau infeksi superfisial. Infeksi awitan

lambat (stadium 2) terjadi antara 4 sampai 24 bulan setelah

pembedahan. Osteomielitis awitan lama (stadium 3) biasanya akibat

penyebaran hematogen dan terjadi 2 tahun atau lebih setelah

pembedahan.

Respons inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari inflamasi,

peningkatan Vaskularisas dan edema. Setelah 2 atau 3 hari, trombosis

pada pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut, mengakibatkan

iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan peningkatan dan

dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya, kecuali bila

proses infeksi dapat dikontrol awal, kemudian akan terbentuk abses

tulang.

Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan; namun yang

lebih sering harus dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses

yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk daerah jaringan mati,

namun seperti pada rongga abses pada umumnya, jaringan tulang

30


mati (sequestrum) tidak mudah mencair dan mengalir keluar. Rongga

tidak dapat mengempis dan menyembuh, seperti yang terjadi pada

jaringan lunak. Terjadi pertumbuhan tulang baru (involukrum) dan

mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses

penyembuhan, namun sequestrum infeksius kronis yang tetap rentan

mengeluarkan abses kambuhan sepanjang hidup pasien. Dinamakan

osteomielitis tipe kronik.



a

Pembagian osteomyelitis yang umum dipakai yaitu :

1. Osteomyelitis primer

Disebabkan oleh penyebaran secara hematogen dari tempat lain.

Osteomyelitis primer dibagi menjadi osteomyelitis hematogen akut

dan kronik.

2. Osteomyelitis sekunder (osteomyelitis perkontinuitatum)

Disebabkan oleh penyebaran kuman dari daerah sekitarnya, seperti

bisul dan luka.

Osteomyelitis hematogen akut

Kelinan ini sering ditemukan pada anak-anak, dan sangat jarang pada

orang dewasa.

Patofisiologi :

Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh

pada fase bakteriemia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus

infeksi kemudian masuk ke dalam juksta epifisis pada daerah metafisis

tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hyperemia dan edema di

daerah metafisis disertai pembentukan pus. Terbentuknya pus dalam

tulang dimana jaringan tulang tidak dapat berekspansi akan

menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah. Peninggian tekanan

31


dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul

trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan

nekrosis tulang. Disamping proses yang disebutkan diatas,

pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam

periosteum sepanjang diafisis (terutama pada anak-anak), sehingga

terbentuk suatu lingkungan tulang yang disebut involukrum dengan

jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir

minggu kedua. Apabila pus menembus tulang maka terjadi aliran pus

(discharge) dari involukrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka

atau melalui sinus dari jaringan lunak dan kulit.

Osteomyelitis kronis

Bila osteomyelitis akut tidak diobati secara efektif maka prosesnya

berlanjut menjadi osteomyelitis kronis. Osteomyelitis kronis dapat pula

terjadi setelah fraktur terbuka atau tindakan operasi pada tulang.

Patofisiologi :

Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang

menghambat resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada

tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan

mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada

kulit). Infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang

membentuk abses tulang kronik yang disebut “abses brodie”.

Daerah penyebaran osteomyelitis antara lain :

Penyebaran kearah korteks, membentuk abses subperiosteal dan

sellulitis pada jaringan sekitarnya.

Penyebaran menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak.

Abses dapat menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan

fistel. Abses dapat menyumbat atau menekan aliran darah ke tulang

dan menyebabkan kematian (sekuester).

32


Penyebaran kearah medulla.

Penyebaran ke persendian, terutama bila lempeng pertumbuhannya

intraartikuler misalnya sendi panggul pada anak-anak. Jarang terjadi

penetrasi ke epifisis.






Jakarta.

D. PATOFISIOLOGI

Tulang yang terinfeksi menyerang soft tissue dan sumsum tulang hingga

terjadi

pembengkakan jaringan tersebut. Oleh karena itu menekan dinding luar

tulang, terjadilah kompresi pada sumsum tulang. Proses ini menyebabkan

pasokan darah ke tulang menjadi berkurang atau berhenti. Pasokan darah

yang tidak memadai ini lama-lama membuat jaringanj-jaringan pada tulang

menjadi mati. Pada daerah yang jaringannya sudah mati tidak dapat

melakukan perbaikan jaringan kembali dan mengobati infeksi sel bahkan

dengan antibiotik yang seharusnya dapat mmbantu memerangi infeksi.

Sehingga infeksiterus berulang hingga dapat menyebar keluar jaringan

tulang hingga mengenai jaringanlunak sekitarnya seperti otot yang

kemudian terbentuk kumpulan nanah.

Osteomyelitis dapat menyebar melalui aliran darah, penyebaran langsung

(infeksi), infeksi jaringan lunak sekitarnya.

33


Gambaran patologis bervariasi tergantung umur pasien, tempat terjadi

infeksi,

tingkat infeksi mikroorganisme, dan respon host. Bagaimana pun

berdasarkan variasinyaditemukan ciri khas dengan adanya tanda radang,

supurasi, nekrosis, pembentukan tulagbaru dan terjadi resolusi dan

penyembuhan.

Ciri-ciri tanda radang:

Stadium Peradangan

Perubahan awal adalah reaksi radang akut dengan gangguan vaskuler,

cairan eksudat, dan infiltrate leukosit PMN. Tekanan intraosseus meningkat

secara cepat, menyebabkan semakin sering kesakitan, obstruksi peredaran

dan trombosis intravaskuler. Sering pada stadium awal jaringan iskemik

harus diobati segera.

Stadium Supurasi

Pada 2 sampaui 3 hari, terbentuk pus berada di dalam tulang dan memaksa

menuju permukaan melalui kanal Volkmann dimana akan terbentuk

subperiosteal abses. Dari situpus ini akan menyebar sepanjang tepi

tulang, untuk masuk kembali ke tulang pada daerah lainnya, atau menyebar

melalui jaringan lunak yang mengelilinginya. Pada bayi, infeksi sering

menyebar melalui fisis menuju epifisis dan kadang ke persendian. Pada anak

yang lebih tua, fisis merupakan sarana untuk penyebaran secara langsung

tapi pada sebagian metafisis intra kapsular (sperti pada tanggul), pus dapat

melewati periosteum menuju persendian. Pada orang dewasa, abses lebih

cenderung menyebar melalui celah medular.Infeksi vertebrata dapat

menyebar melalui end-plate, dan discus intervertebralis ke tulangyang

bersebelahan.

34


Stadium Nekrosis

Peningkatan intraosseus, vaskular statis, trombosis, dan periosteum yang

terlepas meningkatkan kompensasi pembuluh darah, pada hari ke 7

biasanya ditemukan kejadian kematian tulang secara mikroskomis. Racun

bakteri dan enzim dari leukosit juga dapat berperan dalam proses destruksi

tulang. Pada bayi, lempeng pertumbuhan sering rusakdan tidak dapat

diperbaiki dan dapat mengalami nekrosis avaskuler. Dengan tingkat

pertumbuhan dari jaringan granulasi batas antara tulang yang mati dan

hidup dapat terlihat. Bagian dari tulang mati terpisah sebagai bagian

sekuestrumyang bervariasi bentuknya dari kecil ke besar. Makofag dan

limfosit juga meningkat jumlahnya, dan sisanya perlahan dihilangkan dengan

kombinasi fagositosis dan reabsorbsi osteoklast. Bagaimanapun sekuestrum

yang besar menetap pada saluran tulang, tidak dapat dilalui sehingga terjadi

destruksi tulang akhir.

Stadium pembentukan tulang baru

Tulang baru terbentuk dari bagian dalam dari periosteum yang terlepas,ini

merupakan ciri infeksi piogenik dan biasanya terlihat jelas pada akhir

minggu ke dua. Seiring perjalanan waktu, tulang baru menebal dan

membentuk involukrum yang berdekatandengan jaringan yang terinfeksi

dan sekuestrum. Jika infeksi, pus dan tulang sekuestrum yang tipis

bertahan/menetap dapat berlanjut menjadi perforasi pada involukrum

danmelalui saluran menuju ke permukaan kulit, pada kondidi ini dikenal

osteomielitis kronis.

Stadium resolusi dan penyembuhan

³Once osteomyelitis, osteomyelitis forever´. Jika infeksi ini dikendalikan dan

tekanan

35


intraosseus dibebaskan pada stadium awal, maka perkembangan ini dapat

dicegah.

Tulang disekitar daerah infeksi sebagai tempat osteoporosis awal (mungkin

akibat

hiperemi).

Dengan penyembuhan didapatkan jaringan fibrosis dan bentukan tulang

baru yang posisinya berbeda dari normalnya, hal ini bersama dengan reaksi

periosteum menghasilkan jaringan sklerosis dan penebalan tulang. Pada

beberapa kasus, remodeling dapat membentuk kembali tulang kebentuk

normal, sebaliknya pada penyembuhan yang terdapat bunyi, tulang akan

secara permanen berubah.

Osteomielitis hematogen biasanya mengenai metaphysis dari tulang

panjang(ujung tulang tungkai-proximal tibia atau pada distal dan proximal

femur, dan lengan)pada anak-anak. Pada bayi, dimana masih ada anastom

osis bebas antara pembuluh darah metaphysealdan epiphyseal,

infeksi dapat dengan mudah mengandap di epiphysis. Pada orang dewasa,

infeksi hematogen lebih banyak pada tulang belakang (vertebrae) daripada

tulang panjang. Sedangkan pada orang yang menjalani hemodialisa ginjal

dan penyalahgunaan obat suntik illegal, rentan terhadap infeksi tulang

belakang (osteomielitisvertebral). Infeksi juga bisa terjadi jika sepotong

logam telah ditempelkan pada tulang, seperti yang terjadi pada perbaikan

panggul atau patah tulang lainnya. Bakteri yang menyebabkan tuberculosis

juga bias meindeksi tulang belakang (penyakit Pott).Osteomielitis yang

paling sering terjadi melalui penyebaran langsung darimikroorganisme ke

dalam tulang bias karena penetrasi luka (pada patah tulang terbukaselama

pembedahan tulang) maupun kontaminasi benda yang tercemar yang

menembustulang pada waktu operasi. Infeksi pada sendi buatan

(arthroplasty), biasanya didapatselama pembedahan dan bias menyebar ke

tulang didekatnya. Osteomielitis pada jaringanlunak di sekitarnya bisanya

terjadi pada pasien dengan beberapa penyakit vaskuler.

36


Infeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bias menyebar ke tulang

setelahbeberapa hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak bias timbul di

kanker atau ulkus dikulit yang disebabkan oleh jeleknya pasokan darah atau

diabetes (kencing manis). Suatuinfeksi pada sinus, rahang atau gigi, bias

menyebar ke tulang tengkorak.

Faktor host terutama meliputi penahanan terhadap infeksi.

Penyebabnya, factorhost bisa mempengaruhi individu-individu terhadap

perkembangan osteomielitis,misalnya karena malnutrisi, atau

immunosupresi, dan bias karena suatu suatu penyakitseperti diabetes.

Banyak faktor lokal dan sistemik yang mempengaruhi kemampuan

hostuntuk mendapatkan respon terhadap infeksi.


PATOGENESIS

Terjadinya suatu oeteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis

karena pada daerah tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak

mengandung sinusoid. Penyebaran osteomilitis dapat terjadi sebagi berikut:

1. Penyebaran ke arah korteks, membentuk abses subperiosteal dan selulitis

pada jaringan sekitarnya.

2. Penyebaran menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak.

Abses dapat menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistel.

Abses dapat menyumbat dan menekan aliran darah ke tulang dan

mengakibatkan kematian jaringan tulang.

3. Penyebaran ke arah medulla.

4. Penyebaran ke persendian, terutama bila lempeng pertumbuhannya

intrartikuler, misalnya sendi panggul pada anak-anak.

Pada awalnya terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu terjadi

hyperemia dan oedem. Karena tulang bukan jaringan yang dapat

37



berekspansi maka tekanan dalam tulang ini menyebabka nyeri local yang

hebat. Infeksi dapat pecah ke ruang subperioeteum kemudian menembus

subkutis dan menyebar menjadi selulitis atau menjalar ke rongga

subperiosteum ke diafisis. Penjalaran subperiosteal kea rah diafisis akan

merusak pembuluh darah yang ke diafisis sehingga menyebabkan nekrosis

tulang yang disebut sekuester.

Pada tahap lanjut, periosteum akan membentuk tulang baru yang

disebut involukrum yang akan membungkus tulang yang mati dan menutup

tempat peradangan. Bila pembentukan tulang baru berlanjut, tempat

tersebut menjasi sklerotik, disebut Garres scleroting osteomyelitis.

Apa diagnosis dan diagnosis bandingnya, dan bagaimana

penegakan diagnosisnya?

Pada osteomielitis akut, pemeriksaan sinar – x awal hanya

menunjukkan pembengkakan jaringan lunak. Pada sekitar 2 minggu

terdapat daerah dekalsifikasi ireguler, nekrosis tulang baru.

Pemindaian tulang dan MRI dapat membantu diagnosis definitif awal.

Pemeriksaan darah memperlihatkan peningkatan leukosit dan

peningkatan laju endap darah. Kultur darah dan kultur abses

diperlukan untuk menentukan jenis antibiotika yang sesuai.

Pada osteomielitis kronik, besar, kavitas iregular, peningkatan

periosteum, sequestra atau pembentukan tulang padat terlihat pada

sinar – x. pemindaian tulang dapat dilakukan untuk mengidentifikasi

area infeksi. Laju sedimentasi dan jumlah sel darah putih biasanya

normal. Anemia, dikaitkan dengan infeksi kronik. Abses ini dibiakkan

untuk menentukan organisme infektif dan terapi antibiotik yang tepat.

Pencegahan

Sasaran utamanya adalah Pencegahan osteomielitis. Penanganan

infeksi lokal dapat menurunkan angka penyebaran hematogen.

38


Penanganan infeksi jaringan lunak pada mengontrol erosi tulang.

Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatian terhadap lingkungan

operasi dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden

osteomielitis pascaoperasi.

Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang

memadai saat pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah

operasi akan sangat membantu. Teknik perawatan luka pascaoperasi

aseptik akan menurunkan insiden infeksi superfisial dan potensial

terjadinya osteomielitis.



I. GAMBARAN RADIOLOGIS

Osteomyelitis pada tulang panjang

Kelainan tulang yang dilihat pada foto rontgen biasanya baru dapat

dilihat pada hari ke 10-14 setelah infeksi. Tanda pertama yang dapat

dilihat adalah adanya pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang

terkena (soft tissue swelling). Bila tidak diobati maka tampak daerah

radioluscent terutama di daerah metafisis. Periost terangkat yang

disebabkan oleh penyebaran infeksi melalui medulla ke korteks.

Daerah radioluscent ini menyebar kemana-mana di dalam shaft bone

tetapi tidak pernah menyebrangi epiphyseal plate.

Pada fase yang kronis akan terbentuk sekuester yang terlihat sebagai

butir-butir kecil osteosklerotik dari tulang yang mati yang dikelilingi

bagian radioluscent oleh karena resorbsi tulang. Selain itu, terdapat

cloaca dan involukrum (pembungkus tulang yang lama), yang

terbentuk karena reaksi untuk membentuk tulang baru yang

sebelumnya ditempati oleh eksudat dibawah periost.

39


Bila foto pertama belum terlihat kelainan tulang, sedangkan klinis

dicurugai osteomyelitis, maka sebaiknya foto diulang 1 minggu

kemudian.

Osteomyelitis pada vertebra

Pada stadium awal tampak tanda-tanda destruksi tulang yang

menonjol, selanjutnya terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat

sebagai sclerosis. Lesi dapat berawal di bagian sentral atau tepi korpus

vertebra. Pada lesi yang berawal di tepi korpus vertebra, discus cepat

mengalami destruksi dan sela discus akan menyempit. Dapat timbul

abses paravertebra yang terlihat sebagai bayangan berdensitas

jaringan lunak sekitar lesi. Abses ini lebih mudah dilihat di daerah

thoracal, karena kontras dengan paru-paru. Di daerah lumbal lebih

sukar dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi

kabur.

Osteomyelitis pada tulang pelvis

Paling sering terjadi di tulang ilium dan meluas ke sendi sacro-iliaca.

Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tidak

teratur, biasanya disertai sekuester yang multiple. Sering terlihat

sclerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula.

Abses brodie

Abses ini bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang

dekat ujung tulang. Bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan

pinggiran sklerotik, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap

terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan

granulasi.

Osteomyelitis sclerosing garre

40


Suatu osteomyelitis sub akut, terdapat kavitas yang dikelilingi oleh

jaringan sklerotik pada daerah metafisis dan diafisis tulang panjang.

Pada foto terlihat adanya kavitas yang difus dan dikelilingi oleh

jaringan tulang yang sklerotik.

II. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

1. Foto polos

Tampak normal hingga 10 hari (2 minggu) setelah infeksi. Tanda awal

berupa pembengkakan jaringan lunak. Tulang yang terinfeksi akan

kehilangan detailnya dan menjadi tidak berbatas jelas dengan reaksi

periosteal (yaitu suatu periost yang terangkat oleh pus yang kemudian

akan membentuk tulang baru dibawahnya).

Pada osteomyelitis kronis dapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis

dan sclerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan

mungkin adanya sekuestrum.

2. CT Scan

Mendeteksi massa jaringan lunak dan sekuestrum yang disebabkan

oleh osteomyelitis.

3. MRI

Suatu teknik yang sensitif dalam mendeteksi infeksi.

4. Pemeriksaan radioisotop / pemindaian isotop tulang

Dengan menggunakan technetium, gallium, atau sel-sel darah putih

yang telah ditandai. Semuanya dapat menunjukkan peningkatan

aktifitas walaupun tidak spesifik.

5. Ultrasonografi

Pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya efusi pada sendi.

41


III. DIAGNOSA BANDING

a. Tumor ganas primer tulang (osteosarkoma)

Seperti halnya osteomyelitis, osteosarkoma biasanya mengenai

metafisis tulang panjang, sehingga pada stadium dini sulit dibedakan

dengan osteomyelitis. Pada stadium lanjut di osteosarkoma dapat

ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya

infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan

lunak. Selain itu, dapat ditemukan segitiga Codman.

b. Ewing’s sarcoma

Tampak destruksi tulang yang bersifat infiltratif. Reaksi periosteal

kadang-kadang menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan

tampak massa jaringan lunak yang besar.

c. Arthritis supuratif akut

d. Sellulitis

IV. KOMPLIKASI

Kontraktur sendi

Fraktur patologi

Kerusakan epifisis sehingga terjadi gangguan pertumbuhan

Keganasan pada jaringan epidermis (karsinoma epidermoid)

Penyakit amiloid

10. Palmer P.E.S, dkk. Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter

Umum. Cetakan IV. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1995.

11. Armstrong Peter/ Wastie Martin L. Pembuatan Gambar

Diagnostik. Edisi ke-2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

12. Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Penerbit

FKUI. Jakarta.

42


Apa Manifestasi kliniknya?

Jika infeksi dibawah oleh darah, biasanya awitannya mendadak, sering

terjadi dengan manifestasi klinis septikemia (mis. Menggigil, demam

tinggi, denyut nadi cepat dan malaise umum). Gejala sismetik pada

awalnya dapat menutupi gejala lokal secara lengkap. Setelah infeksi

menyebar dari rongga sumsum ke korteks tulang, akan mengenai

periosteum dan jaringan lunak, dengan bagian yang terinfeksi menjadi

nyeri, bengkak dan sangat nyeri tekan. Pasien menggambarkan nyeri

konstan berdenyut yang semakin memberat dengan gerakan dan

berhubungan dengan tekanan pus yang terkumpul.

Bila osteomielitis terjadi akibat penyebaran dari infeksi di sekitarnya

atau kontaminasi langsung, tidak akan ada gejala septikemia. Daerah

infeksi membengkak, hangat, nyeri dan nyeri tekan.

Pasien dengan osteomielitis kronik ditandai dengan pus yang selalu

mengalir keluar dari sinus atau mengalami periode berulang nyeri,

inflamasi, pembengkakan dan pengeluaran pus. Infeksi derajat rendah

dapat menjadi pada jaringan parut akibat kurangnya asupan darah.




Daerah yang terkana harus diimobilisasi untuk mengurangi

ketidaknyamanan dan mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan

rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali per hari untuk

meningkatkan aliran daerah.

43


Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi,

Kultur darah dan swab dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifikasi

organisme dan memilih antibiotika yang terbaik. Kadang, infeksi disebabkan

oleh lebih dari satu patogen.

Begitu spesimen kultur telah diperoleh, dimulai pemberian terapi antibiotika

intravena, dengan asumsi bahwa dengan infeksi staphylococcus yang peka

terhadap penisilin semi sintetik atau sefalosporin. Tujuannya adalah

mengentrol infeksi sebelum aliran darah ke daerah tersebut menurun akibat

terjadinya trombosis. Pemberian dosis antibiotika terus menerus sesuai

waktu sangat penting untuk mencapai kadar antibiotika dalam darah yang

terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif terhadap organisme

penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila

infeksi tampak telah terkontrol, antibiotika dapat diberikan per oral dan

dilanjutkan sampai 3 bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral,

jangan diminum bersama makanan.

Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang

yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik

diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin

fisiologis steril. Tetapi antibitika dianjurkan.

Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan ajuvan terhadap

debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum

secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang

harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang

dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan

kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi

penyembuhan yang permanen.

44


Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau

dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan

grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk

mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan

salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan

pemberian irigasi ini.

Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk

merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat

diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu

otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang

utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan

asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan

eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk

menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang,

kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna

atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang.



Tulang adalah organ vital yang berfungsi untuk alat gerak

pasif, proteksi alat-alat di dalam tubuh, pembentuk tubuh

metabolisme kalsium, mineral dan organ hemopoetik.

Komponen-komponen utama dari jaringan tulang adalah

mineral-mineral dan jaringan organik (kolagen dan proteoglikan).

Kalsium dan fosfat membentuk suatu kristal garam (hidroksiapatit),

yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. Matriks

organik tulang disebut juga sebagai osteoid. Sekitar 70% dari

45


osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan

ketegangan tinggi pada tulang. Materi organik lain yang juga

menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat.

1) Bagian-bagian dari tulang panjang yaitu:

a) Diafisis ( batang )

Merupakan bagian tengah tulang yang berbentuk

silinder, bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki

kekuatan yang besar.

b) Metafisis

Adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir

batang. Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekula

atau spongiosa yang mengandung, sumsum merah.metafisis

juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup

luas untuk perlekatan tendon pada epifisis.

c) Epifisis

Lempeng epifisis adalah pertumbuhan longitudinal pada

anak-anak. Bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa.

Bagian epifisis yang letaknya dekat dengan sendi tulang

panjang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan

memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang diliputi oleh

lapisan fibrosa yang disebut periosteum, yaitu: yang

mengandung sel-sel yang berproliferasi dan berperan dalam

proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Pada tulang

epifisis terdiri dari 4 zone, yaitu:

Daerah sel istirahat

Lapisan sel paling atas yang letaknya dekat dengan epifisis

Zona proliferasi

Pada zona ini terjadi pembelahan sel, dan disinilah terjadi

pertumbuhan tulang panjang. Sel-sel yang aktif ini

46


didorong ke arah batang tulang, ke dalam daerah

hipertropi.

Daerah hipertropi

Pada daerah ini, sel-sel membengkak, menjadi lemah dan

secara metabolik menjadi tidak aktif.

Daerah kalsifikasi provisional

Sel-sel mulai menjadi keras dan menyerupai tulang normal.

Bila daerah proliferasi mengalami pengrusakan, maka

pertumbuhan dapat terhenti dengan retardasi pertumbuhan

longitudinal anggota gerak tersebut atau terjasi deformitas

progresif bila terjadi hanya sebagian dari lempeng tulang

yang mengalami kerusakan berat.

Sebagaimana jaringan ikat lainnya, tulang terdiri dari

komponen matriks dan sel. Matriks tulang terdiri dari serat-

serat kolagen dan protein non kolagen. Sedangkan sel tulang

terdiri dari:

Osteoblas

Sel tulang yang bertagunag jawab terhadap proses formasi

tulang, yaitu; berfungsi dalam sintesis matrik tulang yang

disebut osteoid, suatu komponen protein dalam jaringan

tulang. Selain itu osteoblas juga berperan memulai proses

resorpsi tulang dengan cara memebersihkan permukaan

osteoid yang akan diresorpsi melalui berbagai proteinase

netral yang dihasilkan. Pada permukaan osteoblas,

terdapat berbagai reseptor permukaan untuk berbagai

mediator metabolisme tulang, termasuk resorpsi tulang,

sehingga osteoblas merupakan sel yang sangat penting

pada bone turnoven.

Osteosit

47


Sel tulang yang terbenam didalam matriks tulang. Sel ini

berasal dari osteoblas, memilliki juluran sitoplasma yang

menghubungkan antara satu osteosit dengan osteosit

lainnya dan juga dengan bone lining cell di permukaan

tulang. Fungsi osteosit belum sepenuhnya diketahui, tetapi

diduga berperan pada trasmisi signal dan stimuli dari satu

sel ke sel lainnya. Baik osteoblas maupun osteosit berasal

dari sel mesenkimal yang terdapat di dalam sumsum

tulang, periosteum dan mungkin endotel pembuluh darah.

Sekali osteoblas mensintesis osteosid, maka osteoblas

akan berubah menjadi osteosit dan terbenam di dalam

osteoid yang disintesisnya.

Osteoklas

Sel tulang yang bertanggung jawab terhadap proses

resorpsi tulang. Pada tulang trabekular osteoklas akan

membentuk cekungan pada permukaan tulang yang aktif

yang disebut: lakuna howship. Sedangkan pada tulang

kortikal, osteoklas akan membentuk kerucut sedangkan

hasil resorpsinya disebut: cutting cone, dan osteoklas

berada di apex kerucut tersebut. Osteoklas merupakan sel

raksasa yang berinti banyak, tetapi berasal dari sel

hemopoetik mononuklear.

48


2) Faktor pertumbuhan osteogenik:

a) Hormon pertumbuhan (GH)

Hormon ini mempunyai efek langsung dan tidak

langsung terhadap osteoblas untuk meningkatkan remodeling

tulang dan pertumbuhan tulang endokondral. Efek

langsungnya yaitu: dengan melalui interaksi reseptor GH

pada permukaan osteoblas, sedangkan efek tidak

langsungnya melalui produksi insulin like growth faktor-1

(IGF)

b) TGF β

Merupakan polipeptida dengan BM 25.000. TGF β

berfungsimenstimulasi replikasi proteoblas, sintesis kolagen

49


dan resorpsi tulang dengan cara menginduksi opoptosis

osteoklas.

c) Fibroblas Growth Faktor (FGF)

FGF 1 dan 2 adalah polipeptida dengan BM 17000

yang berperan pada neovaskulrisasi, penyembuhan luka dan

resorpsi tulang. FGF 1 dan 2 akan merangsang replikasi sel

tulang sehingga populasi sel tersebut meningkat dan

memungkinkan tejadinya sintesis kolagen tulang.

d) Platelet-Derived Growth Faktor (PDGF)

Merupakan polipeptida dengan BM 3000 dan pertama

kali diisolasi dari trombosit dan diduga berperan penting pada

awal penyembuhan luka. PDGF berfungsi merangsang

replikasi sel dan sintesis kolagen tulang.

e) Vaskular Endotelial Growth Faktor (VEGF)

VEGF berperan sangat penting pada osifikasi

endokondral. Semua osifikasi endokondral, terjadi invasi

pembuluh darah ke dalam eawan sendi selama mineralisasi

matriks, opoptosis kondrosit yang hipertropik, degenerasi

matriks dan formasi tulang

3) Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon, antara

lain :

a) Hormon Paratiroid

Mempunyai efek langsung dan segera pada mineral

tulang, menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorpsi dan

bergerak memasuki serum. Disamping itu, peningkatan kadar

hormon paratiroid secara perlahan-lahan menyebabkan

peningkatan jumlah dan akttivitas osteoklas, sehingga terjadi

demineralisasi.

50


b) Hormon Pertumbuhan

GH tidak mempunyai efek langsung terhadap

remodeling tulang, tetapi melalui perangsangan IGF 1. Efek

langsung GH pada formasi tulang sangat kecil, karena sel-sel

tulang hanya mengekpresiksn reseptor GH dalam jumlah

kecil.

c) Kalsitonin

Kalsitonin menyebabkan kontraksi sitoplasma

osteoklas dan pemecahan osteoklas menjadi sel mononuklear

dan menghambat pembentukan osteoklas.

d) Estrogen dan Androgen

Mempunyai peranan penting dalam maturasi tulang

yang sedang tumbuh dan mencegah kehilangan masa tulang.

Reseptor estrogen pada sel-sel tulang sangat sedikit

diekspresikan sehingga sulit diperlihatkan efek estrogen

terhadap resorpsi dan formasi tulang. Eatrogen dapat

menurunkan resorpsi tulang secara tidak langsung melalui

penurunan sintesis berbagai sitokin, seperti IL-1, TNF-α, IL-6.

e) Hormon Tiroid

Berperan merangsang resorpsi tulang, hal ini akan

menyebabkan pasien hipertiroidisme akan disertai

hiperkalsemia dan pasien pasca menopouse yang mendapat

supresi tiroid jangka panjang akan mengalami osteopenia.

f) 1,25-dehidroksivitamin D [1,25 (OH)2 D]

Merupakan vitamin D aktif yang berperan menjaga

hemostasis kalsium dengan cara meningkatkan absorpsi

kalsium di usus dan mobilisasi kalsium dan tulang pada

keadaan kalsium yang adekuat.

Di tulang, 1,25 (OH)2 D akan menginduksi monositik

stem cell di sumsum tulang untuk berdiferensiasi menjadi

51


osteoklas. Setelah itu sel ini kehilangan kemampuannya

untuk bereaksi terhadap 1,25 (OH)2D.

Pada proses mineralisasi tulang 1,25 (OH)2 D berperan

dalam menjaga konsentrasi Ca dan P di dalam cairan

ekstraseluler sehingga deposisi kalsium hidroksiapatit pada

matriks tulang akan berlangsung baik.

4) Penyembuhan tulang

Ada beberapa tahap dalam penyembuhan tulang, antara lain:

a) Inflamasi

Dengan adanya patah tulang, tubuh mengalami

respon yang sama dengan bila ada cedera di lain tempat

dalam tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera

dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah

tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena

terputusnya pasokan darah. Tempat cedera kemudian akan

52


diinvasi oleh makrofag. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan

nyeri. Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang

dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri.

b) Proliferasi Sel

Dalam sekitar 5 hari, hematom akan mengalami

organisasi. Terbentuk benang-benang fibrin dalam jendolan

darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi dan invasi

fibroblas dan osteoblast, yang akan menghasilkan kolagen

dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patah tulang.

Terbentuknya jaringan ikat fibrosa dan tulang rawan (osteoid)

dari periosteum tampak pertumbuhan melingkar.

c) Pembentukan Kalus

Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang

rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah

terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan

jaringan fibrosa, tulang rawan dan tulang serat imatur.

Bentuk kalus dan volume yang dibutuhkan untuk

menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan

pengrusakan tulang dan pergeseran tulang. Perlu waktu 3-4

minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan

atau jaringan fibrosa.

d) Osifikasi

Pembentukan kalus mengalami penulangan dalam 2-3

minggu patah tulang melalui proses penulangan endokondral.

Mineral terus ditimbun sampai tulang benar-benar telah

bersatu dengan keras. Pada patah tulang orang dewasa

normal, penulangan memerlukan waktu 3sampai 4 bulan.

e) Remodeling

Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi

pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke

53


susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan

waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, tergantung

beratnyamodifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang dan

pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan konselus,

serta stress fungsional pada tulang

Doenges,Marylinn.2000.Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian keperawatan perawatan

pasien.Jakarta:EGC.

Ethel,Sloane.2003.Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta:EGC.

Arief Mansjoer,dkk.2000.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 Jilid

2.Jakarta:Media Esculapius. Fakulta Kedokteran Indonesia.

Rasjad,Chairuddin.2008.Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.Jakarta: Yarsif

Waatampone

Reksoprodjo,Soelarto.1995. Ilmu Bedah. Jakarta : Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia

Smeltzer,Suzanne C.2001.Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta : EGC

Sylvia,A.1995.Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Jakarta:

EGC.

54


55


http://intan.staff.fkip.uns.ac.id/files/2010/05/Sistem-Endokrin1.pdf

3.1.3 Metabolisme Kalsium

56

http://intan.staff.fkip.uns.ac.id/files/2010/05/Sistem-Endokrin1.pdf


Kalsium plasma dalam tubuh manusia sebagian besar ada yang

berdifusi, antara lain terionisasi menjadi Ca2+ atau berkompleks

dengan HCO3-, sitrat, dan lain-lain. Sedangkan sisanya yang tidak

berdifusi berikatan dengan protein albumin dan globulin.

Metabolisme kalsium dalam tulang terdiri atas dua tipe :

Cadangan pertukaran cepat terjadi pada pertukaran antara

tulang dan CES dan penyesuaian ekskresi kalsium melalui urine.

Cadangan pertukaran lambat terjadi pada penyesuaian

penyerapan kalsium di usus dan penyesuaian ekskresi kalsium

melalui urine. Penyerapan berlangsung lebih stabil.

Terdapat dua sistem homeostatik yang independen, namun

berinteraksi dalam mempengaruhi kalsium tulang, yaitu:

Sistem pengaturan Ca2+ plasma

Bergerak keluar masuk pada cadangan yang pertukarannnya

cepat.

Sistem pada remodelling tulang

Remodelling tulang meliput deposisi tulang (pembentukan dan

pengendapan) serta resorbsi tulang (pembuangan) yang

berlangsung secara terus-menerus.

Sejumlah besar kalsium disaring di ginjal dan sebagian besar

diserap kembali di tubulus proksimal, distal, dan lengkung henle.

Setelah diserap di saluran cerna, Ca2+ dibawa keluar usus oleh suatu

sistem dalam brush border sel epitel yang diaatur oleh 1,25-

dihidrokolekalsiferol. Jika asupan Ca2+ tinggi, maka Ca2+ plasma

meningkat, dan kadar 1,25-dihidrokalsiferol meenurun. Penyerapan

Ca2+ mengalami adaptasi berupa peningkatan, jika asupan kalsium

rendah dan penurunan jika asupan kalsium tinggi. Penyerapan kalsium

57


juga menurun oleh zat-zat yang membentuk garam tidak larut dengan

Ca2+ atau oleh alkali, sedangkan peningkatan penyerapan dapat

dilakukan dengan diet tinggi protein pada orang dewasa.

I.1 Fosfor

Fosfor merupakan zat penting dari semua jaringan tubuh. Fosfor

penting untuk fungsi otot dan sel-sel darah merah, pembentukan

adenosine trifosfat (ATP) dan 2,3-difosfogliserat (DPG), dan

pemeliharaan keseimbangan asam-basa, juga untuk sistem saraf dan

perantara metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. Kadar normal

serum fosfor berkisar 2,5 dan 4,5 mg/dl dan dapat setinggi 6 mg/dl

pada bayi dan anak-anak.

Fosfor adalah anion utama dari cairan intraseliler (CIS). Kira-kira

85% fosfor tubuh terdapat didalam tulang dan gigi, 14% adalah

jaringan lunak, dan kurang dari 1% dalam cairan ekstraseluler (CES).

Karena simpanan intraseluler besar, pada kondisi akut tertentu, fosfor

dapat bergerak ke dalam atau ke luar sel, menyebabkan perubahan

dramatik pada fosfor plasma. Secara kronis, peningkatan subtansial

atau penurunan dapat terjadi dalam kadar fosfor intraseluler tanpa

perubahan kadar bermakna. Jadi, kadar fosfor plasma tidak selalu

menunjukan kadar intraselular. Meskipun kebanyakan laboratorium

dan laporan elemen fosfor, hampir semua fosfor yang ada dalam tubuh

berbentuk fosfat (PO43-) dan istilah fosfor dan fosfat sering digunakan

secara bertukaran.

Fosfor adalah senyawa penting dari semua jaringan tubuh yang

mempunyai variasi luas dalam fungsi vital, termasuk pembentukan

58


subtansi penyimpangan energi ( misal, adenosintrifosfat (ATP)),

pembentukan sel darah merah 2,3 difosfogliserat (DPG), yang

memudahkan pengiriman oksigen ke jaringan-jaringan, metabolisme

karbohidrat, protein, dan lemak, dan pemeliharaan keseimbangan

asam basa. Selain itu, fosfor adalah penting untuk saraf normal dan

fungsi otot dan memberi struktur penyokong untuk tulang dan gigi.

Kadar PO43- plasma bervariasi sesuai usia, dengan pengecualiaan

sedikit peningkatan pada PO43- wanita setelah menopause. Makanan

yang mengandung glikosa, insulin atau gula menyebabkan penurunan

sementara pada PO43- karena perpindahan PO4

3- serum ke dalam sel-

sel.

Status asam basa juga akan mempengaruhi keseimbangan fosfor.

Alkalosis, terutama alkalosis pernafasan, dapat menyebabkan

fosfatemia karena perpindahan fosfor intraseluler. Mekanisme pasti

untuk perpindahan ini tidak sepenuhnya dipahami tapi mungkin

berhubungan dengan glikolisis seluler karena alkalosis dengan

peningkatan pembentukan metabolik mengandung fosfor sedang.

Asidosis respiratori dapat menyebabkan perpindahan fosfor keluar dari

sel-sel dan memperberat hiperfosfatemia.

Kadar fosfat CES diatur oleh kombinasi faktor-faktor, termasuk

masukan diet, absropsi usus, eksresi ginjal, dan secara hormonal

terikat secara erat pada kalsium. Rentang normal untuk fosfor serum

2,5-4,5 mg/dl (1.7-2,6 mEq/L).

II. Demineralisasi / Mineralisasi

Mineralisasi tulang merupakan proses penempatan kalsium ke

dalam jaringan tulang. Sedangkan demineralisasi merupakan proses

59


yang antagonis dengan mineralisasi yaitu proses pengambilan kalsium

dari jaringan tulang.

Selama hidup, tulang secara terus-menerus diresorpsi dan dibentuk

tulang baru. Kalsium dalam tulang mengalami pergantian dengan

kecepatan 100% per tahun pada bayi dan 18% per tahun pada orang

dewasa. Remodeling tulang ini, sebagian bessar adalah proses lokal

yang berlangsung di daerah yang terbatas oleh populasi sel yang

disebut unit remodeling tulang. Dalam proses ini melibatkan dua

komponen utama yaitu :

a. Osteoblas

Osteoblas merupakan sel jaringan tulang yang berperan

mensintesis kolagen untuk membentuk osteoid sebagai bahan

dasar tulang.

b. Osteoklas

adalah sel fagositik multinukleus besar yang berasal dari sel-sel

mirip-monosit yang terdapat di tulang.

4.1 Mineralisasi Tulang

Pembentukan tulang berlangsung secara terus menerus dan dapat

berupa pemanjangan dan penebalan tulang. Kecepatan pembentukan

tulang berubah selama hidup. Pembentukan tulang ditentukan oleh

rangsangan hormon, faktor makanan, dan jumlah stres yang

dibebankan pada suatu tulang, dan terjadi akibat aktivitas sel-sel

pembentuk tulang yaitu osteoblas.

Osteoblas dijumpai dipermukaan luar dan dalam tulang. Osteoblas

berespon terhadap berbagai sinyal kimiawi untuk menghasilkan

matriks tulang. Sewaktu pertama kali dibentuk, matriks tulang disebut

60


osteoid. Dalam beberapa hari garam-garam kalsium mulai mengendap

pada osteoid dan mengeras selama beberapa minggu atau bulan

berikutnya. Sebagian osteoblas tetap menjadi bagian dari osteoid, dan

disebut osteosit atau sel tulang sejati.

4.1.2Faktor yang Mempengaruhi Mineralisasi

Kalsium adalah salah satu komponen yang berperan terhadap

tulang, sebagian ion kalsium di tulang tidak mengalarni kristalisasi.

Garam nonkristal ini dianggap sebagai kalsium yang dapat

dipertukarkan, yaitu dapat dipindahkan dengan cepat antara tulang,

cairan interstisium, dan darah.

Estrogen, testosteron, dan hormon perturnbuhan adalah promotor

kuat bagi aktivitas osteoblas dan pertumbuhan tulang. Pertumbuhan

tulang dipercepat semasa pubertas akibat melonjaknya kadar hormon-

hormon tersebut. Estrogen dan testosteron akhirnya menyebabkan

tulang-tulang panjang berhenti tumbuh dengan merangsang

penutupan lempeng epifisis (ujung pertumbuhan tulang).

Vitamin D dalam jumlah kecil merangsang kalsifikasi tulang secara

langsung dengan bekerja pada osteoblas dan secara tidak langsung

dengan merangsang penyerapan kalsium di usus. Hal ini

meningkatkan konsentrasi kalsium darah, yang mendorong kalsifikasi

tulang.

4.2 Demineralisasi Tulang

Sedangkan penguraian tulang disebut absorpsi, terjadi secara

bersamaan dengan pembentukan tulang. Penyerapan tulang terjadi

karena aktivitas sel-sel yang disebut osteoklas. Osteoklas adalah sel

fagositik multinukleus besar yang berasal dari sel-sel mirip-monosit

yang terdapat di tulang. Osteoklas tampaknya mengeluarkan berbagai

asam dan enzim yang mencerna tulang dan memudahkan fagositosis.

61


Osteoklas biasanya terdapat pada hanya sebagian kecil dari potongan

tulang, dan memfagosit tulang sedikit demi sedikit. Setelah selesai di

suatu daerah, osteoklas menghilang dan muncul osteoblas. Osteoblas

mulai mengisi daerah yang kosong tersebut dengan tulang baru.

Proses ini memungkinkan tulang tua yang telah melemah diganti

dengan tulang baru yang lebih kuat.

4.2.1Faktor yang Mempengaruhi Demineralisasi

Sewaktu kadar estrogen turun pada masa menopaus, aktivitas

osteoblas berkurang. Akibatnya, aktivitas osteoklas akan lebih tinggi

untuk menyerap tulang. Sehingga, defisiensi hormon ini juga

mengganggu pertumbuhan tulang.

Vitamin D dalam jumlah besar meningkatkan kadar kalsium serum

dengan meningkatkan penguraian tulang. Dengan demikian, vitamin D

dalam jumlah besar tanpa diimbangi kalsium yang kuat dalam

makanan akan menyebabkan absorpsi tulang.

Adapun faktor-faktor yang mengontrol aktivitas osteoklas terutama

dikontrol oleh hormon paratiroid. Hormon paratiroid dilepaskan oleh

kelenjar paratiroid yang terletak tepat di belakang kelenjar tiroid.

Pelepasan hormon paratiroid meningkat sebagai respons terhadap

penurunan kadar kalsium serum. Hormon paratiroid meningkatkan

aktivitas osteoklas dan merangsang pemecahan tulang untuk

membebaskan kalsium ke dalam darah. Peningkatan kalsium serum

bekerja secara umpan balik negatif untuk menurunkan pengeluaran

hormon paratiroid lebih lanjut.

62


Osteomyelitis dapat menyerang umur berapapun, namun paling sering

terjadi pada rentang umur 3-12 tahun. Osteomyelitis terdapat dua kali lebih

banyak pada laki-laki dibanding perempuan. Penyebab osteomyelitis antara

lain bakteri staphylococci, H. influenzae dan Mycobacterium

tubercolosis. Osteomyelitis sekunder (melalui gigitan hewan) dapat

disebabkan oleh Pasteurella multocida.

Osteomyelitis memiliki gambaran yang khas yaitu adanya abses berisi nanah

(pus) dan sekestra (sequestra). Pada mulanya mikroorganisme masuk

melalui aliran darah atau trauma lalu menginfeksi tulang. Setelah itu leukosit

datang ke tempat terjadinya infeksi dan melepaskan enzim untuk menelan

mikrorganisme yang juga bersifat melisis tulang. Pus akan dibawa melalui

kapiler darah ke tempat jejas, namun hal bersifat mengganggu aliran darah.

Sehingga terbentuk suatu area mati pada tulang yang disebut dengan

sekestra (sequestra), yaitu suatu gambaran untuk infeksi kronik. Tubuh lalu

membentuk daerah tulang yang baru di sekitar daerah nekrosis/sekestra.

Daerah ini disebut involucrum.

Referensi

[1] Dugdale DC. Walking abnormalities. [Online]. 2009 March 26 [cited 2009

Sept 15]; Available from:

URL:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003199.htm

[2] Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, McIntyre L, eds. Epidemiology and

Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 11th ed. Washington DC: Public

Health Foundation; 2009

[3] Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso. Mengenal penyakit

polio. [Online]. 2007 Feb 3 [cited 2009 Sept 16]; Available from:

URL:http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=153

63

http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=153

http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/infeksi-dan-inflamasi-sebagai-penyebab-gangguan-berjalan/#_ednref3


http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003199.htm



[4] Teitel D. Arthritis. [Online]. 2009 Jan 10 [cited 2009 Sept 16]; Available

from: URL:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001243.htm

[5] Borigni JM. Juvenille rheumatoid arthritis. [Online]. 2009 May 31 [cited

2009 Sept 15]; Available from:


[6] Brusch JL. Septic Arthritis. [Online]. 2008 Aug 25 [cited 2009 Sept 160;

Available from: URL:http://emedicine.medscape.com/article/236299-overview

[7] Patient UK. Septic arthritis. [Online]. 2008 Dec 11 [cited 2009 Sept 15];

Available from: URL:http://www.patient.co.uk/doctor/Septic-Arthritis.htm

[8] Joseph TN. Achilles tendinitis. [Online]. 2008 July 29 [cited 2009 Sept 15];

Available from:


[9] Vorvick L. Tendinitis. [Online]. 2008 Aug 11 [cited 2009 Sept 15];

Available from:


[10] Goodman B. A vaccine for arthritis rheumatoid. [Online]. 2009 [cited

2009 Sept 16]; Available from:

URL:http://www.arthritistoday.org/conditions/rheumatoid-arthritis/news-and-

research/rheumatoid-arthritis-vaccine.php

[11] Eustice C, Eustice R. Arthritis vaccine – a reality sooner rather than later.

[Online]. 2008 Aug 16 [cited 2009 Sept 16]; Available from:

URL: http://arthritis.about.com/b/2008/08/16/arthritis-vaccine-a-reality-

sooner-rather-than-later.htm

infeksi di di rongga lain menyebar ke darah (bakteremia), yang kemudian

membawa bakteri untuk ke rongga dalam tulang

Lokasi: tergantung usia.

64

http://arthritis.about.com/b/2008/08/16/arthritis-vaccine-a-reality-sooner-rather-than-later.htm

http://arthritis.about.com/b/2008/08/16/arthritis-vaccine-a-reality-sooner-rather-than-later.htm


http://www.arthritistoday.org/conditions/rheumatoid-arthritis/news-and-research/rheumatoid-arthritis-vaccine.php

http://www.arthritistoday.org/conditions/rheumatoid-arthritis/news-and-research/rheumatoid-arthritis-vaccine.php






http://www.patient.co.uk/doctor/Septic-Arthritis.htm


http://emedicine.medscape.com/article/236299-overview







anak - femur distal dan tibia proksimal.

dewasa - umumnya - vertebra, sendi sternoklavikularis, sendi sacroiliac,

simfisis pubis.

http://ocw.tufts.edu/Content/6/readings/207699

A.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Test darah

X-rays, 3-4 minggu setelah terinfeksi, mungkin akan tampak pada

x-ray

Bone scan dengan memasukkan warna pada tulang. Mengetahui

fraktur atau tumor

Biopsi

Diagnosa osteomielitis didapatkan dari gejala-gejala dan hasil

pemeriksaan fisik, selain itu juga dapat dilaksanakan pemeriksaan

laboratorium dan pemeriksaan penunjang yang lain untuk menegakkan

diagnosa osteomielitis yang lebih akurat.

Untuk mendiagnosa infeksi tulang dan menentukan bakteri

penyebabnya, harus diambil contoh dari darah, nanah, cairan sendi atau

tulangnya sendiri. Biasanya untuk infeksi tulang belakang, diambil

contoh jaringan tulang melalui sebuah jarum atau melalui pembedahan.

Pemeriksaan-pemeriksaan lain yang dapat digunakan untuk

menunjang diagnosa osteomielitis :

Pemeriksaan darah, meliputi :

CBC (Complete Blood Count)

65

http://ocw.tufts.edu/Content/6/readings/207699


Digunakan untuk menentukan ukuran, jumlah dan usia dari berbagai

sel darah yang berbeda pada volume darah yang spesifik. Selain itu

digunakan untuk melihat adanya infrksi pada darah. Pada

osteomielitis akut dapat ditemukan jumlah leukosit yang meningkat,

namun jumlahnya jarang meningkat diatas 15.000/mm3 . Pada left

to the shift biasanya terjadi peningkatan jumlah sel PMN leukosit.

Sedangkan pada osteomielitis kronis, jumlah leukositnya biasanya

normal.

ESR (Erytricyte Sedimentation Rate)

Digunakan untuk mengukur kecepatan seldarah merah turun

mencapai tempat yang paling dasar pada sebah tes pembuluh

darah. Ketika mendapat pembengkakan (swelling) dan inflamasi

(radang), protein-0protein darah bergerombol bersama-sama dan

menjadi berat dari pada normal. Jadi ketika diukur, sel-sel darah

merah turun dan menjadi cepat mencapai dasar. Secaraumum, sel-

sel darah yang turun cepat mempunyai tanda keradangan.

Pada osteomielitis akut dan kronis, terjadi peningkatan sel darah

merah (eritrosit) dan eritrosit menurun setelah diberi penanganan

dengan baik.

CRP (C-Reactive Protein)

Merupakan tes darah untuk membantu mendeteksi adanya inflamasi

atau keradangan. Pada osteomielitis akut dan kronis, terjadi

peningkatan CRP.

Aspirasi atau biopsy tulang

Merupakan sebuah jarum kecil yang dimasukkan kedalam daerah

yang tidak normal pada bagian tubuh, dengan suatu teknik untuk

mendapatkan jaringan biopsi. Jenis biopsi ini dapat memnberikan

diagnosa tanpa melalui pembedahan.

X-Rays

66


Suatu tes diagnostik dimana menggunakan sinar energi

elektromagnet yang tidak terlihat untuk menghasilkan gambaran

dari jaringan-jaringan bagian dalam, tulang-tulang dan organ-organ

ke dalam film.

Scan Tulang Radionucleide

Suatu gambaran atau X-rays yang diambil dari tulang setelah

sebuah pewarna dimasukkan kemudian diserap oleh jaringan tulang.

Alat ini digunakan untuk mendeteksi tumor dan abnormalitas tulang.

CT-Scan (Computed Tomography Scan)

Merupakan suatu gambaran prosedur diagnostik yang menggunakan

kombinasi dari sinar X dab teknologi komputer untuk menghasilkan

gambaran cross sectional (slice), keduanya horizontal dan vertikal

dari tubuh. Sebuah CT-Scan dapat menunjukkan gambaran secara

menyeluruh dari bagian pada tubuh tersebut, termasuk tulang, otot,

lemak dan organ-organ. CT-scan lebih mendetail daripada X-rays.

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Merupakan suatu prosedur diagnostik yang menggunakan kombinasi

dari magnet yang besar, radiofrekuensi dan sebuah komputer untuk

menghasilkan gambaran yang mendetail dari organ-organ dan

struktur-struktur dalam tubuh.

CT-Scan dan MRI tidak selalu dapat membedakan infeksi dengan

kelainan tulang lainnya.

USG (Ultrasonografi)

Merupakan suatu teknik diagnostik dimana menggunakan

gelombang suara frekuensi tinggi dan sebuah komputer untuk

menghasilkan gambaran dari pembuluh darah, jaringan-jaringan dan

organ-organ. USG digunakan untuk melihat organ-organ dalam

seperti fungsi organ tersebut dan melihat darah mengalir melalui

bermacam-macam pembuluh darah.

67


B. DIAGNOSA

Pada Osteomielitis akut ; pemeriksaan sinar-x hanya menunjukan

pembengkakan jaringan lunak. Pada sekitar 2 minggu terdapat daerah

dekalsifikasi ireguler, nefrosis tulang, pengangkatan periosteum dan

pembentukan tulang baru. Pemindaian tulang dan MRI dapat

membantu diagnosis definitive awal. Pemeriksaan darah

memperhatikan peningkatan leukosit dan peningkatan laju endap

darah. Kulur darah dan kultur abses diperlukan untuk menentukan

jenis antibiotika yang sesuai.

Pada Osteomielitis kronik, besar, kavitas ireguler, peningkatan

periosteum, sequestra atau pembentukan tulang padat terlihat pada

sinar-x. Pemindaian tulang dapat dilakukan untuk mengidentifikasi

area terinfeksi. Laju sedimentasi dan jumlah sel darah putih biasanya

normal. Anemia, dikaitkan dengan infeksi kronik. Abses ini dibiakkan

untuk menentukan organisme infektif dan terapi antibiotic yang tepat.

C. DIAGNOSA BANDING

a. Cellulitis

Ini sering terjadi kekeliruan dengan osteomielitis, karena terdapat

kemerahan superficial yang tesebar merata dan lymphangitis.

Bakteri yang menginfeksi biasanya Staphylococcus atau

Streptococcus.

b. Acute Suppurative Arthtritis

Adanya tenderness yang merata atau difus dan semua pergerakan

sendi terhambat sperti terjadi spasme otot.

c. Streptococcal Necrotizing Myositis

Bakteri yang menginfeksi Streptococcus haemolytic group A dan B.

ering terjadi kekeliruan dengan osteomielitis dan cellulitis.

68


Meskipun kasus ini jarang ditemui, tapi bisa menyebabkan nekrosis

otot, septikemia dan meninggal. Gejalanya adalah nyeri yang

hebat, pembengkakan, demam dan tanda-tanda sakit lainnya yang

merupakan tanda yang darurat.

d. Sickle Cell Crisis

Memiliki gambaran yang tidak dapat dibedakan dengan

osteomielitis akut. Bakteri yang meninfeksi adalah golongan

Salmonella.

e. Acute Rheumatism

Adanya nyeri yang ringan dan berpindah ari satu sendi ke sendi

yang lain.

f. Gaucher’s Disease

Merupakan pseudo-osteitis yang mempunyai gambaran

tersembunyi menyerupai osteomielitis. Diagnosis ini dibuat dengan

ditemukan bentuk penyakitnya, terutama pembesaran hepar dan

limpa.

D. PENATALAKSANAAN

a. Pemberian antibiotik efektif bila belum ada pus

b. Antibiotik tidak mensterilkan jaringan avascular atau abses dan

harus dilakukan operasi pembersihan

c. Kemudian diberi antibiotik untuk mencegah infeksi berulang

d. Operasi jangan sampai terlambat, hingga terjadi ischemic bone dan

soft tissue

e. Diberikan antibiotik setelah pembedahan

f. General supportive care—cairan IV, analgenisk dan posisi yang

nyaman

g. Jiak tidak terdapat abses, diberikan antibiotic IV berdasarkan gram

yang sesuai

69


h. Antibiotik empiris, mulai diberikan jika stain gramnya negatif dan

dimonitor secara hati-hati. CRP harus diperiksa setiap 2-3 hari. Bila

tidak ada respon klinik selama 24-48 jam, abses kemudian dicari

dan dipertimbangkan melakukan operasi drainage.

Ada 4 aspek yang penting dalam penanganan, yaitu :

Penangan umum yang membantu :

Pada anak yang mengalami bingung memerlukan kenyamanan.

Untuk itu perlu analgesik dengan interval yang berulang. Selain itu,

juga diperlukan pemberian cairan secara IV untuk mengatasi

dehidrasi akibat septicemia dan demam.

Penanganan splintage

Berguna untuk kenyamanan dan juga untuk mencegah kontraktur

sendi.

Terapi antibiotik

Untuk anak-anak dan dewasa yang terinfeksi melalui aliran darah,

pengobatan paling efektif adalah antibiotik. Jika bakteri

penyebabnya tidak dapat ditentukan, maka diberikan antibiotik

yang efektif untuk melawan Staphylococcus aureus (bakteri yang

paling sering ditemukan sebagai penyebabnya), dan pada

beberapa kasus melawan bakteri yang lainnya. Tergantung pada

beratnya infeksi, pada awalnya antibiotik diberikan secara

intravena (melaui pembuluh darah), selanjutnya diberikan per-oral

(ditelan) selama 4-6 minggu. Bebrapa penderita bahkan

memerlukan antibiotik sampai berbulan-bulan.

Jika infeksi bisa ditemukan pada stadium awal, biasanya tidak

diperlukan pembedahan. Akan tetapi kadang-kadang suatu abses

memerlukan pembedahan untuk mengeluarkan nanahnya. Orang

dewasa yang mengalami infeksi tulang belakang, biasanya akan

mendapatkan antibiotik selama 6-8 minggu, kadang-kadang

disertai dengan istirahat total. Mungkin diperlukan pembedahan

70


untuk mengeringkan abses atau untuk menstabilkan tulang

belakang yang terkena.

Jika infeksi tulang berasal dari jaringan lunak di dekatnya,

pengobatannya lebih kompleks. Biasanya semua jaringan dan

tulang yang mati diangkat melalui pembedahan, dan ruang kosong

yang ditinggalkannya, diisi dengan tulang, otot atau kulit yang

sehat. Selanjutnya infeksi diobati dengan antibiotik. Antibiotik

diberikan bberapa minggu sebelum pembedahan, sehingga sendi

yang terinfeksi tersebut bisa diangkat dan digantikan oleh sendi

buatan yang baru.

Kadang pengobatan bisa gagal dan infeksinya berlanjut,

sehingga diperlukan pembedahan untuk menggabungkan sendi

atau mengamputasi anggota gerak yang terkena. Apabila infeksi

yang menyebar dari ulkus di kaki karena pasokan darah yang buruk

atau karena kencong manis, sering melibatkan sejumlah bakteri

dan sulit untuk diobati hanya dengan antibiotik saja, mungkin

diperlukan pembedahan untuk mengangkat tulang yang terinfeksi.

Surgical drainage :

Jika antibiotik diberikan lebih cepat, drainage sering tidak

diperlukan lagi. Bila ada tanda-tanda pus (pembengkakan,

oedema), baru dilakukan drainage.

Terapi antibiotik :

o Nafcilin

o Ceftriaxon = Ceptesidine

o Cefazolin

o Ciprofloxacin

o Clindamycin

o Vancomycin

o Linezoid

71


E. PEMBEDAHAN

Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan adalah

adanya sequester, adanya abses, rasa sakit yang hebat, serta bila

mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan ( karsinoma

epidermoid ). Salah satu tindakan pembedahan adalah Drainase

bedah ( chirurgis ) yang dilakukan bila :

Pengobatan local dan sistemik dalam 24 jam pertama gagal.

Pus subperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intra

oseus kemudian dilakukan pemeriksaan biakan kuman dan uji

sensitivitas.

Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan

menggunakan cairan NaCl 0,9 dan dengan antibiotic.

F. PROGNOSA

Dalam kebanyakan kasus, infeksi ini disembuhkan dengan obat

antibiotik. Dalam kasus parah osteomielitis, infeksi dapat sangat

merusak tulang, sekitar otot, tendon, pembuluh darah. Sehingga perlu

pembersihan jaringan yang terinfeksi


PR dokter Nur….

Apakah osteomyelitis bisa menyebabkan tulang menjadi panjang dan pendek? Bagaimana

mekanismenya?

Cari lagi tentang INFLAMASI!!!

72
