PARTICULARITATILE ANATOMO-FIZIOLOGICE SI SEMIOLOGIA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA COPII

EMBRIOGENEZA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR:Dezvoltarea cordului incepe in perioada intrauterina, in primele saptamini de sarcina avind origine mezodermica. Icepind cu ziua 21 de dezvoltare intrauterine , din 2 tuburi endo-cardiace se formeaza unul care este alcatuit din 2 straturi:

Intern, care mai tirziu se transforma in endocard; Extern,care se transforma in miocard si pericard.

Cele mai importante procese de dezvoltare ale sistemului cardiovascular se petrec in intervalul 3-8 saptamini de viata intrauterine, fiind in legatura cu septarea cavitatilor cardiace. La 4 saptamini apare septul interatrial. La 5saptamini- cel interventricular. Mai tirziu apar cele doua orificii: foramen septal si foramen oval. In aceasta perioada de dezvoltare inrauterina asupra sistemului cardiovascular pot actiona diferiti factori nocivi (teratogeni), ducind la aparitia diferotor dereglari si malformatii congenitale ale sistemului cardiocascular.In raport cu procesele principale de dezvoltare intrauterine dereglarile aparute se clasifica in felul urmator: Clasificarea malformatiilor congenitale (dupa Teodorescu) 1.Malformatie de situatie sau pozitie a cordului; 2.Malformatie prin defect de septare a cordului; 3.Malformatie valvulara; 4.Malformatie a vaselor mari; 5.Malformatie prin prezenta cailor fetale de hemodinamica sau asociearea cu alte malformatii. In patogenia malformatiilor congenitale cardiovasculare procesul decisive il constituie dereglarea hemodinamicii.In baza acestui criteriu ele se clasifica:

Cu sunt (amestec sanguin); Fara sunt.La rindul sau suntarea poate fi de 2 feluri: 1.arterio-venos (stinga-dreapta); 2.venos-arterial(dreapta- stinga).

CLASIFICAREA MALFORMATIILOR CONGENITATE ALE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR:

Fara legatura patologica intre circuitul mare si circuitul mic. Dextrocardia Coarctatia aortei Stenoza congenitala aortala Stenoza arterei pulmonare

Cu suntarea de la stinga spre dreapta. Defectul septului interatrial Defectul septului interventricular Persistenta ductului arterial Batallo Situatia patologica a venelor pulmonare

Cianotice Tetrada Fallo Transpozitia vaselor mari

Atrezia valvei tricuspide Ductul arterial comun

In perioada intrauterina hemodinamica principala a fatului este acea placentara. Circuitul mic de hemodinamica nu functioneaza, dar sunt functionale caile fetale de comunicare: -foramen oval -ductul Batallo -ductul ArantevDupa nasterea copilului incepe procesul de adaptare a sistemului cardiovascular la noile conditii de fiintare. Aerul care patrunde in plamini in timpul primei respiratii, duce la micsorarea rezistentei vasculare pulmonare si, prin urmare, rasucirea vaselor pulmonare(in perioada intrauterine vasele pulmonare erau sucite in forma de spirala).Astfel incepe sa functioneze circuitul mic de hemodinamica si se inchid caile fetale de comunicare. Acest process la copilul nou-nascut sanatos se petrece cu conditia ca rezistenta vasculara pulmonara scade, scade tensiunea in artera pulmonara care trebuien sa devina mai joasa decit in aorta. Daca nu se respecta aceasta conditie esentiala, single din artera pulmonara continua sa patrunda in aorta si ductul Batallo nu se oblitereaza. Dupa nasterea copilului, ductul Arantev se inchide deodata, orificiul oval mai functioneaza o perioada dupa nastere obliterindu-se definitive la virsta de 5-7 luni.La copilul sanatos ductul Batallo se inchide la 60 de ore dupa nastere, pe cind la copilul bolnav acest duct persista inca mult timp, formind viciu congenital cardiac.

PARTICULARITATILE MORFOLOGCE ALE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA COPII:

1. La nou-nascuti cordul are forma ovala, cu predominarea dimensiunii trnsversale.2. Grosimea ventricolelor este foarte mica (5 mm) si este egala pentru ambii ventricoli.3. Cresterea cordului dupa nastere si in primul an de viata are loc doar pe contul cresterii partii stingi

a cordului.4. Atriile sunt mai mari in dimensiuni comparativ cu ventricolele, ele fiind mai mari chiar ca atriiile

la matur.5. Masa cordului e relativ mare in raport cu masa corpului in comparatie cu maturii.(la copil masa

cordului reprezinta 0.9% din masa corpului, iar la matur 0.5 %din masa corpului).6. La copilul de virsta frageda (pina la 3 ani) mai putin predomina dezvoltarea ventricolului sting

asupra celui drept in comparatie cu maturii.7. La copilul nou-nascut cordul ocupa o pozitie transversala in cutia toracica. La 2-3 ani pozitia

devine oblica.8. Structurahistoloica a miocardului la nou-nascuti este putin dezvoltata si diferentiata si consta din

miofibrile foarte subtiri. Fibrele elastice lipsesc, iar cele conjunctive incep sa apara.Miocardul este bine vascularizat.

9. Dezvoltarea intensa a miocardului are loc pina la virsta de 2 ani. La 6-10 ani intens se dezvolta tesutul conjunctiv. La 12-16 ani dezvoltarea miocardului se finiseaza.

10. Structura histologica a miocardului la copii e celulara. Cardiomiocitul are toate componentele celulare.

11. In organismul copilului e foarte bine dezvoltata reteua vasculara sic ea capilara. Arterele si venele sunt egale.

12. Sistemul nervos si cel conductil nu este diferentiat.

PARTICULARITATILE FUNCTIONALE ALE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA COPII

1. Organismul copilului in comparatie cu cel al maturului are cerinte sporite fata de miocard din cauza metabolismului intens.

2. Cordul in oraganismul copilului se afla in conditii mai favorabile de functionare comparatie cu maturul din cauza lipsei intoxicatiilor cornice de alcoholism, tabagism, droguri.

3. In caz de diferite procese patologice, cordul are o capacitate de regenerare mult mai inalta decit la maturi.

4. Inervatia cordului se caracterizeaza prin predominarea sistemului simpatico care intensifica functia cordului. Parasimpaticul o diminueaza. La copilul de virsta frageda influenta nervului vag( n.X ) este putin pronuntata in comparatie cu maturul si se instaleaza la virsta de 5-6 ani.

PARTICULARITALE METODEI DE INSPECTARE A SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA COPII

Inspectarea se face cind copilul este linistit sau in timpul somnului. Frecventa pulsului la copil se apreciaza dupa pulsatia fontanelei mari(daca pulseaza) sau

pe artera radiala, temporala, carotida, femurala. Frecventa batailor cordului trebuie comparata cu frecventa pulsului. In norma ele coincid. Percutia cordului se efectueaza nemijlocit pe cutia toracica, foarte incet, cu aceeasi

intensitate, lovind in pozitia orizintala.Percutam de la sunet clar pulmonar spre cel atenuat (mat).

In timpul inspectiei copilul trebuie sa fie linistit. Tensiunea arteriala la copil se masoara cu ajutorul unor manjete speciale, latimea carora

trebuie sa fie egala cu diamatrul bratului.

PARTICULARITATILE FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA COPII

1. La copii se inregistreaza o tahicardie fiziologica si freventa inalta a pulsului in comparativ cu cei maturi:

nou-nascut -120-140/ minut 1-6 luni -130-135/minut

6 luni-1an -120-125/minut 1-2 ani -110-115/minut 2-3 ani -105-110/minut 3-4 ani -100-105/minut 4-5 ani -98-100/minut 5-10 ani -78-85/minut 10-15 ani -70-76/minut.

2. Pulsul este foarte labil. Plinsul, miscarea, tipatul sau efotul fizic accelereaza frecventa pulsului. In somn el devine putin mai rar.

3. In timpul actului de respiratie frecventa batailor cardiace si a pulsului se modifica in felul urmator: la inspir- creste frecventa batailor si a pulsului. La expir- se micsoreaza. Acest fenomen poarta denumirea de aritmie respiratory fiziologica a cordului.

4. Tensiunea arteriala la copii e mai joasa in comparative cu maturii, dar creste odata cu virsta. La nou-nascut tensiunea sistolica-70 mmHg, de la 1 luna pina la 1 an=70+ 2n (n- numarul de luni) ,dupa 1 an=100+2n(n-numarul de ani). Iar tensiunea diastolica este egala cu ½ din tensiunea maxima sistolica.

5. Limitele matitatii cordului la copii sunt mai mari ca la maturi. Limitele matitatii relative cardiace pina la 2 ani :

-din dreapta - linia parasternala dreapta; -din stinga - 1.5-2 cm exterior de linia medioclaviculara stinga; -superior - nivelul coastei II.

2-7 ani

-dreapta -0.5-1.0cm exterior de linia sternala dreapta; -stinga -0.5-1.0 cm exterior de linia medioclaviculara stinga; -superior - spatial intercostals II. 7-12 ani -dreapta - linia sternala dreapta; - stinga - linia medioclaviculara stinga; -superior -nivelul coastei III. Socul apexian la copiii in virsta de pina la 2 ani palpator se depisteaza in spatial intercostal IV din stingacu 2 cm exterior de linia medioclaviculara stinga; 2-7 ani – spatial intercostals IV din stinga cu 1 cm exterior de linia medioclaviculara stinga. La virsta de 7 ani socul apexian se palpeaza in spatial intercostals V pe linia medioclaviculara stinga. Freamatul catar sistolic si diastolic –sunt prezente doar in caz de sufluri (leziuni organice valvulare). Freamatul catar diastolic se apreciaza la apex in caz de stenoza mitralasau stenoza aortala. Freamatul catar sistolic (linia parasternala stinga) se apreciaza in caz de defect al septului interventricular sau ductul Batallo persistent. Percutia cordului la copii:

Corespunde realitatii doar la copiii dupa virsta de 4 ani; Pina la 4 ani percutia cordului este de dorit de completat cu examenul ultrasonor si

examenul radiologic. Auscultatia cordului:

I zgomot cardiac coincidecu inceputul sistolei ventricolel. La copii se aude maximal la nivelul apexului cordului.

II zgomot cardiac coincide cu sfirsitul sistolei si inceputul diastolei.Mai intens se aude la baza cordului. La artera pulmonara la copii se ausculta accentuat sau dedublat din cauza pozitiei topografice a acesteea. Ea este situata foarte aproape de peretele toracic.La inceput zgomotele cardiace au aeesi intensitate, iar pauzele dintre ele sunt egale.

La copii deseori se ausculta sufluri functionale, organice (sistolice sau diastolice) Suflurile organice se caracterizeaza prin:

Au o intensitate mare Se propaga dupa limitele cordului Sunt insotite de freamat fie sistolic, fie diastolic. Suflurile functionale se caracterizeaza prin:

Au o intensitate mai slaba Sunt mai scurte Sunt mezo-diastolice Nu sunt insotite de freamat Nu se propaga dupa limitele cordului Se localizeaza in spatiile intercostale II-IV din stinga Dispar dupa schimbarea pozitiei cordului sau dupa efort fizic.

Suflurile functionale se clasifica:

1. anatomice - apar in regiunea cordului la schimbarea componentei si vitezei singelui (anemii, stari febrile)

2. cardio-pulmonare – apar din cauza compresiei cailor repiratorii sau din cauza compresiei vaselor mari.

3. atonice si hipertonice – apr in cazul atoniei sau hipertoniei muschilor cardiaci papilari.4. suflul arterei pulmonare – apare la bifurcarea ei in ramurile dreapta si stinga.

5. suflu mio- cardiac- din cauza actiunii toxice a infectiilor cronice purulente din organism (tonsilita cronica, otita cronica, caries dentar, sinusita cronica).

Suflurile organice se clasifica: valvulare- apar in cazul patologiilor congenitale sau dobindite ale valvulelor. mio- cardiac- apar in rezultatul procesului inflamator si distrofic al miocardului. in caz de malformatii congenitale ale corduilui si ale vaselor magistrale.

Suflurile sistolice se caractrerizeaza prin: daca se ausculta la baza cordului- inseamna ca patologia este congenitala, daca la apex e

dobindita. auscultarea la apex inseamna insuficienta valvulara dobindita. Auscultarea la baza cordului- stenoza valvulara.

Suflurile diastolice se caracterizeaza prin: Daca se ausculta la apex – stenoza valvulara dobindita. daca se ausculta la baza – insuficianta valvulara dobindita.

La copii de virsta frageda suflul sistolic se ausculta la a. pulmonara din cauza virtejului de singe care se formeaza la bifurcatia ei in ramurile dreapta si stinga.

La copiii adolescenti suflul sistolic mai frecvent se aude la apex si punctual 5 de auscultatie din cauza insuficientei functionale a muschilor papilari si a valvulei mitrale fiind sub actiunea Sistemului Nervos Vegetativ. In cazul patologiei sistemului cardiovascular la copii apar urmatoarele simptome:

Cianoza Palpitatii Dureri in regiunea cordului Edeme Dispnee.

CIANOZA: daca apare in maternitate si se intensifica in timpul plinsului,miscarilor sau este permanenta atunci este vorba de viciu cardiac congenital.In cazul dat poate sa apara si acrocianoza (cianoza membrelor, virfului nasului).

PALPITATIILE: la copii nu sunt caracteristice palpitatiile pentru patologia cordului. Ei nu simt palpitatii.Daca ele totusi sunt prezente, atunci ele sunt de origine fie neurogena, fie reflexogena si provin din alte organe.

DURERI IN REGIUNEA CORDULUI: deseori apar din cauza carditelor, pericarditelor si dereglarilor de hemodinamica coronariana. Durerea in regiunea cordului poate fi de origine extracardiaca (ex. Diferite trauma ale coloanei vertebrale, trauma cutiei toracica, osteomielita, miozita s.a.). Uneori ea poate sa apara reflector (ex. Ulcer gastric sau duodenal, patologii ale sistemului respirator-traheita, pleuro-pneumonie s.a).

DISPNEE: este o plingere foarte frecventa la copii ce apare din cauza insuficientei functionale a ventricolului sting si este primul semn de staza in plamini, ce apare in cazul stenozei mitrale sau insificientei valvulei mitrale. Dispneea se poate manifesta in repaos. Aceste semn indica ca insuficineta ventricolului sting este foarte pronuntata.Daca dispneea apare la efort fizic, atunci starea este compensata.

Accesul de astm cardiac poate aparea noaptea si este o dovada a stenozei mitrale. Dispneea poate sa apara in insuficienta ventricolului drept in cazul emboliei arterei pulmonare, cord pulmonar. Dispneea cardiaca este de tip expirator dar poate fi si mixta. Ea se intensifica in pozitia orizontala si se atenueaza in cea verticala.

EDEMELE: edemele apar in cazul dereglarilor severe de hemodinamica, decompensarea ventricolului drept. Edemele se dezvolta treptat si au o localizare diferita: cavitate pericardului, cavitatea pleurala, cavitatea abdominala, membre, fata.Daca edemele se asociaza cu dispnee si cianoza atunci este vorba de insuficienta cardiaca cronica.

In patologia sistemului cardiovascular delimitam singromul de insuficienta cardiaca acuta si sindromul de insuficienta valvulara acuta.

INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA

Apare in rezultatul patologiei endocardului, miocardului sau a pericardului( cardiomiopatie, miocardita, tumoare cardiaca). Daca sunt afectate toate impreuna atunci avem pancardita.Pancardita de obicei apare in boli reumatice. Insuficienta cardiaca poate sa apara in cazul patologiei extracardiace:

1. Patologia pulmonara2. Patologia hepatica3. Patologia renala4. Patologia sistemului hematopoieic

In primul an de viata cauza majora a insuficientei cardiace este viciile cardiace congenitale. La copiii de virsta prescolara si scolara insuficienta se instaleaza in cazul proceselor inflamatorii avansate, deseori de origine virala.Dereglarile de ritm si conductibilitate de asemenea pot duce la insuficienta cardiaca in diferite etape ale vietii (mai frecvent la adolescenti).

In dependenta de factorul etiologic deosebim 4 forme de insuficienta cardiaca la copii:1. Miocardial-metabolica- apare in cazul patologiei miocardului de origine toxica, infectioasa

sau alergica.2. Insuficienta cardiaca care apare din cauza dereglarilor functionale ale miocardului

(hiperfunctia miocardului, vicii cardiace cu tensiunea marita in circuitul mic si mare de hemodinamica).

3. Mixta- diferite cauze ( rheumatism, tireotoxicoza, anemie).4. Energodinamica- apare in rezultatul dereglarilor proceselor metabolice (hipokaliemia, coma

diabetica, diferite infectii).

CORD JUVENIL- un sindrom al dereglarilor cardiovasculare aparut in perioada de dezvoltare sexuala (11-15 ani), ce se caracterizeaza prin labilitate, emotionala, schimbari vegetative endocrine, hipertranspiratii, acrocianoza, extremitati reci. Poate fi present un suflu sistolic labil care dispare la inspiratie. Limitele cordului pot fi marite sau normale,poate fi si o hipertensiune arteriala tranzitorie.

INVESTIGATIILE DE DIAGNOSTIC FUNCTIONAL ALE SISTEMELOR CARDIOVASCULAR LA COPII

Sunt mai multe metode: Electrocardiograma, Fonocardiograma, Ecocardiograma, Tahioscilografia, Razonanta magnetica, Reografia, Cateterismul cardiac.-ELECTROCARDIOGARAMA (ECG) ECG este o metoda uzuala si fundamantala in investigatia paraclinica a cordului. A fost introdusa la inceputul secolului trecut si a adus contributii majore la cunoasterea si diagnosticarea tulburarilor de

ritm, precum si a altor boli cum ar fi: infarctul miocardic, insuficienta cardiaca, hipertrofiile, cordul pulmonar, mogificarile produse de drogurile cardiotrope. De aceea ECG trebuie cunoscuta de toti medicii.

ECG este inscrierea grafica cu ajutorul unui aparat numit electrocardiograf a fenomenelor bioelectrice produse in timpul activitatii cardiace. Ea refeclecta variatiile potentialului electric sub forma de derivatii. Inscrierea ECG reprezinta o linie dreapta si se efetueaza de la stinga la dreapta intr-un sistem grafic bidimensional. Pe orizontala se inscrie timpul, iar pe verticala sensul pozitiv – in sus, cel negative- in jos. ECG se inregistreaza in derivatiile standarde –I,II,III. Ele au fost propuse de catre Einhoven.

Derivatiile bipolare standard reprezinta acele derivatii care fixeaza diferenta de potential intre 2 puncte indepartate ale cimpului electric situate pe suprafata plana a membrelor.

mina dreapta+mina stinga mina dreapta +piciorul sting mina stinga +piciorul sting.

Derivatiile unipolare au fost propuse in anul 1942. Ele se noteaza aVr, aVL, aVF.Derivatiile precordiale (toracice)au fost propuse de catre Wilson in anul 1939.Electrodul se

fixeaza pe cutia toracica si se noteaza astfel:V1,V2-V6.Mai sunt si 2 derivatii suplimentare V7, , V9. ECG normala este alcatuita din unde segmente si intervale.

Unda P- reflecta depolarozarea atriilor. Durata undei P nu trebuie sa depaseasca 0.1 secunde.In derivatia III unda P poate fi:

negativa bifazica aliniataIntervalul PQ este un indice al conductibilitatii impulsului nervos catre atrii, jonctiunea atrio-

ventriculara si fascicolul Hiss. Durata este in dependenta de frecventa pulsului. La nou-nascuti -0.08-0.14 secunde Sugari -0.08-0.16 secunde Copii -0.10-0.18 secunde Adulti -0.12-0.20 secunde

Complexul QRST reflecta procesul excitarii miocardului ventricolelor.Durata acestui coplex =0.35-0.40 secunde. Reprezinta sistola electrica.

Unda Q reflacta precesul de excitare a septului interventricular. Deseori este absent la copii. In unele cazuri este pronuntata in derivatia III .

Unda R ea raspindeste mai departe excitarea miocardului, care antrneaza la inceput apexul apoi celelalte parte ale cordului. Se respindeste de jos in sus in cele din urma ajungind la baza ventricolelor. Ea este pozitiva in exclusivitate in dextrocardie .La nou-nascuti variaza in aceeasi derivatie-alternanta electrica.Amplitidinea este de 20mm, iar in cele toracice de 25mm.

Unda S reflecta raspindirea potentialului de actiune catre partile bazale ale ventricolelor si este egal cu 2mm.

Unda T reflecta procesul de repolarizare rapida finala a miocardului ventricolelor. Este pozitiva in derivatiile I si II, aVF , iar in derivatiile II, aVL, V1 poate fi sau pozitiva sau negative sau bifazica.Amplitudinea in derivatiile standard=5-6mm ,iar in derivatiile precordiale =7mm, dureaza 0.16-0.24 secunde.

Intervalul QT reprezinta sistola electrica in care se xcita miocardul ambelor ventricole.Unda U ea poate fi negativa, pozitiva sau bifazica.

Axa electrica a cordului Ea se apreciaza dupa gr. ce predomina in activitatea electrica a venticolelor si pozitia cordului in torace. Se calculeaza din raportul R la S in derivatiile II si III si se aplica datele din triunghiul Einhoven. Deosebim urmatoarele variante:

1. axa normala- unghiul alfa va fi +30˚-…2. axa verticala-unghiul alfa =+70˚-90˚3. axa orizontala- unghiul alfa=0˚- +29˚4. devierea in dreapta –alfa -+91 -…..5. devierea in stinga –alfa……

Devierea axei electrice a cordului poate fi atit la copiii sanatosi cit si la cei bolnavi.Dar devierea spre dreapta sau spre stinga exprima o patologie specifica.La nou- nascuti devierea exei electrice spre dreapta ( +135˚- +150˚) este o particularitate foarte importanta. TULBURARILE DE RITM

1. electrofiziologice2. psihogene3. afectiuni organice ale cordului4. boli cardiace congenitale, dobindite5. aritmii medicamentoase in caz de supradozaj6. iatrogene

Clasificarea formelor clinice de aritmii Extrasistola

1. supraventriculara2. ventriculara 3. ritm atrial4. ritm jonctional

Tahiaritmii 1. supraventriculare2. sinusale3. fibrilatie atriala4. tahiaritmii ventriculare

Boala nonului sinusal1. bradicardie sinusala2. blocul sinoatrial gr. III

Tulburari de conducere atrioventriculare si ventriculare1. bloc atrioventricular2. bloc interventricular3. sindrom de preexcitare a ventricolelor