PROGRAM PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA

Pengkajian AKTIVITAS DAN ISTIRAHATKelemahan, kehilangan sensasi atau paralysisMudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)Perubahan tingkat kesadaranPerubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umumGangguan penglihatanSIRKULASIRiwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung, endokarditis bacterial ), polisitemia.Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

LanjutanIINTEGRITAS EGOPerasaan tidak berdaya, hilang harapanEmosi labil, marah, sedih.ELIMINASIInkontinensia, anuriaDistensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik)MAKAN/MINUMNafsu makan hilangMual/muntah menandakan adanya PTIKKehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagiaProblem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)

LanjutanSENSORI NEURALPusing Nyeri kepala Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/matiPenglihatan berkurangGangguan rasa pengecapan dan penciumanPerubahan status mentalEkstremitas: kelemahan / paraliysis (kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral)Wajah: paralisis / parese (ipsilateral)Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktilApraksia: kehilangan kemampuan menggunakan motorikReaksi dan ukuran pupil: tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

LanjutanNYERI/NYAMANSakit kepalagelisah, ketegangan otot / fasialRESPIRASIPerokok ( factor resiko )Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napasKEAMANANMotorik/sensorik : masalah dengan penglihatanPerubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakitTidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenaliGangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

Lanjutan INTERAKSI SOSIALProblem berbicaraketidakmampuan berkomunikasiPENGAJARAN/PEMBELAJARANRiwayat hipertensi keluarga, strokePenggunaan kontrasepsi oral

Diagnosa Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial/ mulut, kelemahan umum/ letih.Gangguan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan (trauma/ penurunan neurologi), tekanan psikologis (penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan).Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot.Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun, hilang rasa ujung lidahGangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, hemiparese/hemiplegia

Rencana AskepUntuk klien yang tirah baring, ubah posisinya setiap 2 jam (prone, supine, miring kanan-kiri).Bantu melakukan latihan rentang gerak pasif pada bagian tubuh yang tidak dapat digerakkan. Ajarkan dan dorong klien untuk melakukan latihan rentang gerak aktif secara rutin sesuai dengan kemampuan.Kolaborasi:Bersama dengan fisioterapis,bantu klien melakukan terapi fisik .Bersama dengan fisioterapis, bantu klien melakukan occupation therapy.Dx 1

Kaji derajat disfungsiBuat metode komunikasi alternatif (misal: isyarat)Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasiBicaralah dengan klien secara jelas, singkat , pelan-pelan dan gunakan pertanyaan tertutup yang jawabannya Ya atau tidakAnjurkan kepada keluarga dan orang sekitar untuk tetap berkomnikasi dengan klien.Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi.Kolaborasi : Bersama dengan ahli terapi wicara, bantu klien selama proses terapi,( misal: latihan artikulasi, latihan mengidentifikasi objek, ajarkan kata-kata).Dx 2

Tentukan kondisi patologis klien.Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi. Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama.Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saatBerbicaralah dengan klien secara tenang , jelas, dan gunakan kalimat-kalimat pendek. Dx 3

Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari.Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhanBeri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguhd. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.Dx 4

Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batukLetakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, seama dan sesudah makanStimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkanLetakkan makanan pada daerah mulut yang tidak tergangguBerikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang.Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air.Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan.Kolaborasi :Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatanKolaborasiKolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selangDx 5

EVALUASIHasil akhir yang diharapkan pada penderita stroke setelah diberikan terapi ataupun tindakan perawatan adalah sebagai berikut:

Meningkatnya fungsi serebral dan atau mencegah defisit neurologis lebih lanjut.Mencegah/meminimalkan komplikasi.Penderita stroke dapat meminimalisir ketergantungan dengan orang lain, dapat memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri.Penderita stroke memiliki mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit.Penderita stroke mengerti terhadap proses penyakit dan prognosisnya.