Download docx - sectio caesar after sc

Transcript
Page 1: sectio caesar after sc

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. SECTIO SAESAREA

1.1 DEFINISI

Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan

dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomi untuk melahirkan janin dari dalam rahim.

1.2 JENIS – JENIS OPERASI SECTIO CAESAREA

Abdomen (sectio caesarea abdominalis)

A. SECTIO CAESAREA TRANSPERITONEALIS

1. Sectio sesar klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus uteri). Dilakukan

dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm.

Kelebihan:

Mengeluarkan janin dengan cepat.

Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik. Sayatan bisa diperpanjang

proksimal atau distal.

Kekurangan:

Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealis yang

baik. Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan.

2. Sectio sesar ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim).

Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen bawah rahim (low servical

transversal) kira-kira 10 cm.

Kelebihan:

Penjahitan luka lebih mudah.

Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik.

4

Page 2: sectio caesar after sc

Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus

ke rongga peritoneum.

Perdarahan tidak begitu banyak.

Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil.

Kekurangan:

Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga dapat menyebabkan uteri

uterine pecah sehingga mengakibatkan perdarahan banyak.

Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi.

B. SECTIO CAESAREA EKSTRA PERITONEALIS

yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka cavum abdominal.

Vagina (section caesarea vaginalis)

Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut:

1. Sayatan memanjang (longitudinal).

2. Sayatan melintang (transversal).

3. Sayatan huruf T (T insicion).

Jenis incisi pada sectio sesar sebaiknya mengikuti garis langer. Kulit terdiri dari epidermis dan

dermis. Garis Langer's ( Langer 1861 ) : garis-garis tranversal sejajar pada tubuh manusia. Bila

Insisi kulit dikerjakan melalui garis Langer's ini maka jaringan parut yang terbentuk adalah

minimal .

5

Page 3: sectio caesar after sc

1.3 INDIKASI

Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan resiko

pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang perlu tindakan sectio sesarea

proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal (Dystosia):

Fetal distress.

His lemah/melemah.

Janin dalam posisi sungsang atau melintang.

Bayi besar (BBL > 4,2 kg).

Plasenta previa.

Kelainan letak.

6

Page 4: sectio caesar after sc

Disproporsi Cevalo-Pelvik (ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan panggul).

Rupture uteri mengancam.

Hydrocephalus.

Primi muda atau tua.

Partus dengan komplikasi.

Panggul sempit.

Problema plasenta.

Riwayat seksio sesarea dan distosia merupakan indikasi utama seksio sesaea di amerika serikat

dan negara industri di barat lainnya. Walaupun kita tidak mungkin membuat daftar menyeluruh

semua indikasi yang layak untuk seksio sesaea lebih dari 85 persen seksio sesaria dilakukan atas

indikasi

1. Riwayat seksio sesaea

2. Distosia persalinan

3. Gawat janin

4. Letak sungsang

RIWAYAT SECTIO SESAREA SEBAGAI INDIKASI SECTIO SESAREA

Selama bertahun – tahun uterus yang memiliki jaringan parut dianggap merupakan kontra

indikasi untuk melahirkan karena kekhawatiran terjadinya ruptur uteri. Pada tahuin 1916 cragin

mengutarakan pendapatnya yang terkenal dan sekarang tampak berlebihan “sekali seksio sesarea

selalu seksio sesarea”. Namun perlu diingat saat cragin mengemukakan pendapatnya ini , dokter

kebidanan secara rutin melakukan incisi vertikal klasik di uterus. Memang incisi transversal kerr

belum direkomendasikan sampai pada tahun 1921. Perlu ditekankan juga bahwa sebagian rekan

satu era dengan cragin tidak setuju dengan pendapatnya. J. whitrigde williams (1917) menyebut

pendapat itu berlebihan.

Tahun 1978 merupakan tahun penting dalam sejarah riwayat seksio sesarea. Merril dan

gibss (1978) melaporkan dari university of texas di san antonio bahwa pelahiran pervaginam

secara aman dapat dilakukan pada 83 persen pasien yang pernah mengalami sectio sesarea.

7

Page 5: sectio caesar after sc

Pelaporan ini memicu minat terhadap pelahiran pervaginam dengan riwayat sectio sesarea

(VBAC) ketika hanya 2 persen wanita amerika yang pernah menjalani sectio sesarea berupaya

melahirkan pervaginam. Di amerika serikat VBAC meningkat secara sangat bermakna sehingga

pada tahun 1996 telah terjadi peningkatan 14 kali lipat (menjadi 28 persen) wanita dengan

riwayat sectio sesarea melahirkan pervaginam.

Sejak tahun 1989 terdapat beberapa laporan yang diterbitkan di seluruh Amerika Serikat

dan Kanada yang menyarankan bahwa VBAC lebih beresiko daripada yang diperkirakan

(leveno 1999) sebagai contoh scott (1991) menyarankan “pandangan alternatif terhadap

keharusan percobaan persalinan.” Didasarkan pada pengalaman terjadinya ruptur uteri di Utah.

Ia melaporkan 12 wanita yang mengalami ruptur uteri saat melahirkan pervaginam. Dua wanita

memerlukan histerektomi, tiga kematian perinatal dan dua bayi mengalami gangguan neurologis

jangka panjang yang signifikan. Potter dkk (1998) kemudian melaporkan terjadinya 26 ruptur

uteri di Salt Lake City antara tahun 1190 dan 1996 serta 23 persen bayi meninggal atau cedera

akibat afiksia intra partum.

Laporan-laporan semacam ini menimbulkan kekhawatiran serius tentang keamanan

VBAC dan meningkatkan silang pendapat (Flamm 1997) memang, American College of

Obstetricans and Gynecologists mengeluarkan suatu practice buletin revisi tahun 1998 dan 1999

yang mendesak agar percobaan pelahiran pervaginam dilakukan secara lebih berhati-hati. Dalam

satu bagian tertulis “karena ruptur uteri dapat sangat membahayakan, VBAC harus dicoba

hanya di institusi yang memiliki perlengkapan untuk berespon terhadap kedaruratan dengan

dokter yang selalu siap untuk memberikan perawatan darurat.”

American College of Obstetrican and Ginecologist (1999) mengamati bahwa “menjadi semakin

jelas bahwa VBAC berkaitan dengan peningkatan kecil tetapi bermakna dengan resiko ruptur

uteri dengan akibat buruk bagi ibu dan bayi... Perkembangan ini yang mendorong pendekatan

lebih berhati-hati dalam percobaan persalinan bahkan oleh pendukung VABC yang paling gigih

sekalipun, menggambarkan perlunya dilakukan evaluasi ulang terhadap rekomendasi VBAC.

Maka dari itu ditetapkan rekomendasi VBAC dari American College of Obstetrican and

Ginecologist (1998,1999) yang sedang berlaku, yang walaupun mendorong kita untuk berhati-

hati, juga secara gigih mendorong VBAC.

8

Page 6: sectio caesar after sc

Rekomendasi the American Obsterticians and Ginecologist (1999) tentang seleksi kandidat untuk

pelahiran pervaginam dengan riwayat sectio saesarea (VABC)

Kriteria Seleksi

Riwayat satu atau dua kali seksio saesarea transversal rendah.

Panggul adekuat secara klinis.

Tidak ada parut atau riwayat ruptur uteri lain

Sepanjang persalinan aktif selalu tersedia dokter yang mampu memantau persalinan dan

melakukan seksio saesarea darurat.

Ketersediaan anestesi dan petugas untuk seksio saesarea darurat

Dari american college of obstetricans and ginecologists (1999).

Dari tabel diatas juga harus diperhitungkan pada kasus riwayat sectio sesar multipel, jaringan

parut yang tidak diketahui, presentasi bokong, kehamilan kembar, kehamilan postmatur, dan

kecurigaan makrosomia. Sebelum VBAC dilaksanakan pada keadaan-keadaan diatas perlu

dilakukan studi lanjut tentang efek sampingnya.

Score flamm dan Geiger juga dapat dipakai untuk menilai kandidat yang cocok untuk lahir

pervaginam. Adapun score Flamm and Geiger untuk VBAC antara lain:

1. Usia di bawah 40 tahun (2 poin).

2. Ada riwayat pernah melahirkan normal/per vagina:

A. Sebelum dan setelah sesar (4 poin)

B. Setelah sesar pertama (2 poin)

C. Sebelum sesar pertama (1 poin)

D. Belum pernah melahirkan per vagina (0 poin)

3. Indikasi pada sesar sebelumnya adalah selain karena partus tak maju (1poin)

Parameter 1-3 ini berarti bisa dinilai sebelum masuk persalinan.

4. Pendataran serviks (dinilai oleh dokter dalam persalinan)

a. >75% (2 poin)

9

Page 7: sectio caesar after sc

b. 25-75% (1 poin)

c. <25% (o poin)

5. Dilatasi serviks minimal 4 cm (1 poin).

Selanjutnya poin dijumlah, dan dilihat nilai terhadap persentase keberhasilan:

0-2 : 42-49%

3 : 59-60%

4 : 64-67%

5 : 77-79%

6 : 88-89%

7 : 93%

8-10 : 95-99%

Bila persentase keberhasilan kurang dari 50%, pasien sangat dianjurkan melalui sesar lagi. Tetapi

bila lebih dari 90%, dianjurkan melalui vagina.

JENIS INCISI UTERUS SEBELUMNYA

Pasien dengan jaringan parut melintang yang terbatas di segmen uterus bawah kecil

kemungkinan mengalami robekan jaringan parut simptomatik pada kehamilan berikutnya. Secara

umum angka terendah untuk ruptur dilaporkan untuk incisi transversal rendah dan tertinggi pada

incisi yang meluas ke fundus (incisi klasik). Genre dkk. (1997) melaporkan ruptur uteri 7 persen

sebelum persalinan pada 62 wanita dengan incisi uterus klasik. Ruptur uteri juga dilaporkan

tinggi (8 persen pada wanita dengan riwayat sectio saesarea dan malformasi uterus unikornuata,

bikornuata, didelfis dan septata (Ravasia dkk, 1999).

Angka ruptur uteri pada wanita dengan riwayat incisi vertikal yang tidak mencapai

fundus masih diperdebatkan. Namun, berdasarkan indikasi dilakukan incisi vertikal, jarang

dokter yang tidak melakukan incisi meluas ke segmen aktif. Martin dkk (1997) serta shipp dkk

(1999) melaporkan bahwa wanita dengan incisi uterus vertikal rendah tidak memperlihatkan

peningkatan resiko ruptur uteri dibandingkan dengan wanita incisi transversal. American college

of obstetricans and ginecologists (1999) menyimpulkan bahwa walaupun bukti ilmiah masih

10

Page 8: sectio caesar after sc

terbatas dan tidak konsisten, wanita dengan incisi vertikal di segmen bawah uterus yang tidak

meluas ke fundus dapat menjadi kandidat VBAC.

Wanita yang pernah mengalami ruptur uteri beresiko mengalami kekambuhan. Mereka

yang mengalami ruptur sebatas di segmen bawah dilaporkan memiliki angka rekurensi 6 persen

pada persalinan berikutnya, sedangkan mereka yang riwayat ruptur mencakup uterus bagian atas

mempunyai resiko rekurensi sebesar 32 persen. (Reyes-Ceja dkk, 1969; Ritchie, 1971)

Idealnya wanita dengan riwayat ruptur uteri atau incisi klasik atau bentuk T melahirkan

dengan sectio saesarea setelah paru janin matang sebelum awitan persalinan dan bahwa para

wanita tersebut diberitahu mengenai bahayanya bersalin tanpa bantuan dan tanda-tanda

kemungkinan ruptur uteri. Dalam mempersiapkan laporan operasi setelah melakukan incisi

uterus vertikal, dokter perlu mencatat luas sebenarnya dari jaringan parut sedemikian sehingga

mungkin tidak disalah artikan oleh dokter berikutnya.

JUMLAH SECTIO SAESAREA SEBELUMNYA.

Resiko ruptur uteri meningkat seiring dengan jumlah incisi sebelumnya. Miller dkk

(1994) dalam sebuah studi terhadap 12.707 wanita yang menjalani percobaan kelahiran per

vaginam setelah sectio saesarea melaporkan angka masing-masing 0,6 persen dan 1,8 persen bagi

mereka dengan satu dan dua kali sektio saesarea sebelumnya. Caughey (1999) membandingkan

ruptur uteri pada 3757 wanita dengan riwayat satu kali jaringan parut uterus dibandingkan

dengan 134 wanita yang memiliki riwayat dua kali incisi. Jenis incisi uterus sebelumnya tidak

dispesifikasi selain keterangan bahwa seksio saesarea berulang biasanya menggunakan incisi

klasik. Angka ruptur uteri secara bermakna meningkat lima kali lipat pada wanita dengan riwayat

dua kali sectio saesarea dibandingkan dengan satu kali riwayat sectio saesarea (3,7 persen versus

0,8 persen). American College of Obstetricans and Ginecologists (1999) berpendapat bahwa

wanita dengan riwayat dua kali sectio saesarea incisi transversal rendah dapat dipertimbangkan

untuk menjalani VBAC.

INDIKASI SEKSIO SEBELUMNYA

11

Page 9: sectio caesar after sc

Angka keberhasilan percobaan persalinan sedikit tergantung pada indikasi seksio

saesarea sebelumnya. Secara umum sekitar 60 sampai 80 persen percobaan persalinan

pervaginam pada pasien dengan riwayat seksio saesarea berhasil (american college of

obstetricans and ginecologists 1999). Angka keberhasilan agak membaik apabila seksio saesar

sebelumnya dilakukan atas indikasi presentasi bokong atau gawat janin daripada distosia. Angka

keberhasilan VBAC bagi wanita yang seksio saesarea pertamanya untuk presentasi bokong

adalah 91 persen dan menjadi 84 persen apabila indikasi awalnya ialah gawat janin (Wing dan

Paul, 1998). Angka tersebut turun menjadi 77 persen pada mereka dengan distosia sebagai

indikasi seksio sesarea.

Riwayat kelahiran pervaginam baik sebelum atau sesudah sectio saesarea secara

bermakna meningkatkan prognosis keberhasilan VBAC. Bahkan, faktor prognostik yang paling

menguntungkan adalah riwayat kelahiran pervaginam.

Menurut American College of Obstetricans and Ginecologists (1999) terdapat

kecenderungan untuk memperluas indikasi penerapan VBAC. Indikasi-indikasi tersebut

mencakup riwayat sectio saesarea multipel, jaringan parut yang tidak diketahui, presentasi

bokong, kehamilan kembar, kehamilan postmatur dan kecurigaan makrosomia.

OKSITOSIN DAN ANALGESIA EPIDURAL

Pemakaian oksitosin untuk menginduksi atau augentasi persalinan dilaporkan menjadi

penyebab ruptur uteri pada wanita dengan riwayat seksio sesarea. Tunner (1997) mengamati

bahwa 13 diantara 15 wanita dengan ruptur uteri yang dirawat di Coombe Hospital di Dublin

antara tahun 1982 dan 1991 merupakan wanita dengan riwayat seksio sesarea yang mendapat

oksitosin, biasanya untuk induksi persalinan.

Sebaliknya, pemakaian oksitosin intravena secara berhati-hati untuk augmentasi

persalinan pada wanita dengan riwayat seksio sesarea di rumah sakit ini jarang berkaitan dengan

ruptur uteri. Zellop dkk (1999) mengamati kasus-kasus ruptur uteri di Brigham and Women

Hospital setelah induksi atau augmentasi persalinan pada wanita dengan riwayat satu kali seksio

sesarea. Ruptur uteri terjadi pada 2,3 persen dari mereka yang diinduksi dibandingkan

augmentasi (1 persen) atau persalinan spontan (0,4 persen). American College of Obstetricans

and Ginecologists (1999) merekomendasikan pemantauan pasien secara ketat apabila digunakan

12

Page 10: sectio caesar after sc

oksitosin atau gel prostaglandin pada wanita dengan riwayat seksio sesarea yang menjalani

percobaan persalinan pervaginam.

Dahulu pemakaian analgesia epidural diperdebatkan karena kekhawatiran bahwa

analgesia epidural dapat menutupi nyeri ruptur uteri. Namun pada kenyataannya, kurang dari 10

persen wanita dengan robekan jaringan parut mengalami nyeri dan perdarahan dan deselerasi

frekuensi denyut jantung janin merupakan tanda yang paling mungkin pada kejadian ini (Flamm

dkk.,1990) . Beberapa studi membuktikan keamanan analgesia epidural yang dilakukan dengan

benar (Farmer dkk., 1991; flamm dkk.,1994)

SEKSIO SESAREA ELEKTIF BERULANG

Apabila direncanakan seksio sesarea berulang, perlu dipastikan bahwa janin sudah matur

sebelum persalinan efektif tersebut. American College of Obstetricans and Ginecologists

1991/1995) telah membuat petunjuk mengenai penentuan waktu operatif elektif. Menurut kriteria

ini, seksio sesarea elektif dapat dipertimbangkan pada atau setelah 39 minggu apabila paling

tidak satu kriteria pada tabel dipenuhi. Pada keadaan lain harus dibuktikan tercapainya

kematangan paru janin dengan analisis cairan amnion sebelum dilakukannya seksio sesarea

elektif. Alternatifnya, kita menunggu awitan persalinan spontan.

Kriteria penentuan waktu seksio sesarea elektif berulang

Setidaknya satu diantara kriteria dibawah harus terpenuhi pada seorang wanita dengan daur haid

normal dan tidak menggunakan kontrasepsi oral beberapa waktu sebelumnya:

1. Bunyi jantung janin telah tercatat 20 minggu dengan fetoskop non elektronik atau selama

30 minggu dengan doppler.

2. Waktu sudah berlalu 36 minggu sejak uji kehamilan koriogonadotropin urin atau serum

yang dilakukan di labolatorium memberikan hasil yang positif.

3. Ukuran panjang kepala bokong dengan USG yang diperoleh pada 6 – 11 minggu,

mendukung perkiraan usia gestasi sekurangnya 39 minggu.

4. Pemeriksaan USG yang dilakukan pada minggu ke 12 sampai 20 memastikan usia gestasi

paling sedikit 39 minggu yang ditentukan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

13

Page 11: sectio caesar after sc

II. LETAK LINTANG

Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan

kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong

berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas

panggul. Kelainan letak pada janin ini termasuk dalam macam-macam bentuk kelainan dalam

persalinan (distosia). Distosia adalah kelambatan atau kesulitan persalinan. Dapat disebabkan

kelainan tenaga (his), kelainan letak dan bentuk janin, serta kelainan jalan lahir.

Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Hal ini dapat terjadi karena

penegakkan diagnosis letak lintang dapat dilihat pada kehamilan muda dengan menggunakan

ultrasonografi. Pemeriksaan USG juga bermanfaat dalam menegakkan adanya plasenta previa.

Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang antara lain: RSUP

Dr. Pirngadi, Medan 0,6%; RS Hasan sadikin, Bandung 1,9%; RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo

selama 5 tahun 0,1% dari 12827 persalinan; sedangkan Greenhill menyebut angka 0,3% dan

Holland 0,5 – 0,6%.

Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya diusahakan

mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang memberikan

prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor – faktor yang mempengaruhi

kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan

ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi

untuk melahirkan janin.

II.1. DEFINISI

Letak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan sumbu panjang janin

kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk

sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik. Letak lintang oblik biasanya hanya terjadi

sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal atau letak lintang saat

persalinan. Oleh karena itu, di Inggris letak lintang oblik dinyatakan sebagai letak lintang yang

tidak stabil.

14

Page 12: sectio caesar after sc

Letak lintang kasep adalah keadaan dimana saat terjadi penurunan janin, bahu janin

tertahan di pintu atas panggul, dengan kepala di salah satu fosa iliaca dan bokong di fosa iliaca

lainnya. Bila proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di atas panggul. Uterus

kemudian berkontraksi dengan kuat dengan upaya yang sia-sia dalam usaha mengatasi halangan

tersebut. Setelah beberapa saat, akan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin

meninggi dan semakin nyata. Jika tidak cepat ditangani akhirnya dapat mengalami ruptur, baik

bayi maupun ibu dapat meninggal.

Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”)

Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah

sangat menipis.

Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis

sehingga regangan terus bertambah dan

menyebabkan robekan pada segmen bawah rahim.

II.2. INSIDENSI

Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5 – 2 %. Dari beberapa rumah sakit

pendidikan di Indonesia dilaporkan : Medan 0,6 %, Jakarta 0,1 % (1948), Bandung 1,9 %.

Grenhill melaporkan 0,3 %.

15

Page 13: sectio caesar after sc

II.3. ETIOLOGI

Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering pula

penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor – faktor tersebut adalah :

1. Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus, plasenta

previa, dan tumor – tumor pelvis.

2. Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah mati.

3. Gemelli (kehamilan ganda)

4. Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum

5. Lumbar skoliosis

6. Pelvic kidney dan kandung kemih serta rektum yang penuh.

7. Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan

perut yang lembek.

II.4. DIAGNOSIS

(1) Inspeksi

Abdomen biasanya melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit diatas

umbilikus. Perut membuncit ke samping.

(2) Palpasi

Fundus uteri lebih rendah dari usia kehamilan seharusnya.

Tidak ditemukan bagian bayi di fundus dan bagian segmen bawah rahim, kecuali kalau

bahu sudah masuk ke dalam pintu atas panggul.

Kepala (keras, bundar, ballotement positif) teraba di salah satu fosa iliaca dan bokong

(massa nodular yang besar) pada fosa iliaca lainnya.

16

Page 14: sectio caesar after sc

(3) Auskultasi

Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.

(4) Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)

Pada pemeriksaan dalam, pada tahap awal persalinan, bagian dada bayi, jika dapat diraba

dapat dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk. Bila dilatasi bertambah,

skapula dan klavikula pada sisi toraks yang lain akan dapat dibedakan. Posisi aksila

menunjukkan posisi tubuh ibu tempat bahu bayi menghadap. Pada tahap lanjut persalinan,

bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering mengalami

prolaps ke vagina dan melewati vulva.

17

Page 15: sectio caesar after sc

18

Page 16: sectio caesar after sc

MEKANISME PERSALINAN

Anak normal yang cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang.

Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil (prematur), sudah mati dan menjadi lembek atau bila

panggul luas.

Beberapa cara janin lahir spontan

a. Evolutio spontanea

(1) Menurut DENMAN

Setelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya kepala.

(2). Menurut DOUGLAS

Bahu diikuti oleh dada, perut, bokong dan akhirnya kepala.

b. Conduplicatio corpore

Kepala dan perut berlipat bersama – sama lahir memasuki panggul. Kadang – kadang

oleh karena his, letak lintang berubah spontan mengambil bangun semula dari uterus menjadi

letak membujur, kepala atau bokong, namun hal ini jarang terjadi. Kalau letak lintang dibiarkan,

maka bahu akan masuk ke dalam panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga

panggul terisi sepenuhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR

meregang. Hal ini disebut Letak Lintang Kasep = Neglected Transverse Lie.

Adanya letak lintang kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri mengancam; bila tangan

dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul serta dengan narkosa yang

dalam tetap sulit merubah letak janin.

Bila tidak cepat diberikan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri dan janin sebagian atau

seluruhnya masuk ke dalam rongga perut.

Pada letak lintang biasanya :

19

Page 17: sectio caesar after sc

ketuban cepat pecah

pembukaan lambat jalannya

partus jadi lebih lama

tangan menumbung (20-50%)

tali pusat menumbung (10%)

20

Page 19: sectio caesar after sc

Keterangan :

VL : Versi Luar

VE : Versi Ekstraksi

Versi adalah suatu tindakan merubah letak janin dari suatu kutub ke kutub yang lain yang lebih

menguntungkan untuk persalinan pervaginam

PEMBAGIAN VERSI:

Berdasarkan Arah Pemutaran

1. Versi Sefalik : bagian terendah janin diubah menjadi kepala

2. Versi Podalik : bagian terendah janin diubah menjadi bokong

Berdasarkan Cara Pemutaran :

1. Versi Luar / Eksternal : kedua tangan penolong berada di luar uterus

    Versi luar terbagi menjadi:

    i. Versi Sefalik : merubah bagian terbawah jadi kepala

ii. Versi Podalik : merubah bagian terbawah jadi bokong                     

2. Versi Dalam / Internal : Kedua tangan penolong berada di dalam uterus

3. Versi Kombinasi : Salah satu tangan penolong berada di luar uterus, dan satu lagi berada di

dalam uterus

Berdasarkan Pembukaan Serviks / kontraksi uterus

1. Versi Braxton Hicks : Dilakukan pada pembukaan 2-3 cm

2. Versi ekstraksi : Dilakukan pada pembukaan lengkap

VERSI LUAR

22

Page 20: sectio caesar after sc

Versi Luar ada dua macam, yaitu:

         VERSI SEFALIK:

          Dilakukan pada : - presentasi bokong

                                     - Letak lintang

          VERSI PODALIK

          Dilakukan pada : - letak lintang

                                     - presentasi kepala dengan tali pusat terkemuka

                                      - presentasi kepala dengan tangan terkemuka

Kontraindikasi dalam melakukan versi luar

1. Ketubah pecah

2. Hipertensi ; dapat menyebabkan terjadinya solusio plasenta

3. Cacat rahim (bekas SC) dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri

4. Plasenta Previa/perdarahan ante partum

5. Kehamilan Ganda dapat menyebabkan interlocking dan bergesernya janin yang lainnya

Syarat untuk melakukan Versi Luar :

1. Ketuban belum pecah

2. Tidak ada DKP/panggul sempit

3. Janin diyakini dapat lahir pervaginam

4. Pembukaan < 4 cm

5. Bagian terendah janin masih dapat dibebaskan dari pintu atas panggul

6. Tersedia Ruang operasi jika diperlukan seksio sesar darurat

Tahapan Dalam Melakukan Versi Luar:

Dalam melakukan versi luar, terdapat 4 tahapan:

1. Tahap Mobilisasi: Mengeluarkan bagian terendah janin dari PAP

2. Tahap Eksentrasi : Meletakkan bagian terendah ke fossa iliaka agar radius rotasi lebih pendek

3. Tahap Rotasi : Memutar bagian terendah janin ke arah yang diinginkan

4. Tahap Fiksasi: Memfiksasi perut ibu dengan tujuan letak janin tidak berubah kembali

23

Page 21: sectio caesar after sc

Ad. 1. Tahap mobilisasi:

Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas panggul,

Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu, menghadap kaki ibu.

Ad.2 Tahap Eksentrasi

Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin, kemudian diletakkan di fossa iliaca.

Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu, menghadap muka ibu

Ad.3 Tahap Rotasi

Pada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. Arah putaran dilakukan ke arah

yang lebih dekat ke pintu atas panggul, atau ke arah yang tidak ada tahanan. Setelah putaran

berhasil dilakukan, diperiksa denyut jantung janin, apakah terjadi gawat janin atau tidak

Ad.4. Tahap Fiksasi

Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu dipasang gurita, selama satu

minggu sampai kontrol ulang

Versi Luar dianggap gagal apabila:

1. Ibu merasa kesakitan, versi luar harus segera dihentikan

2. Terjadi gawat janin, maka janin dikembalikan di posisi semula

3. Terdapat tahanan saat memutar janin

Komplikasi versi luar:

1. Pada tali pusat yang terlalu pendek, dapat menyebabkan solusio plasenta

2. Pada tali pusat yang terlalu panjang, dapat menyebabkan lilitan tali pusat.

3. Ketuban pecah

4. Ruptur uteri

24

Page 22: sectio caesar after sc

VERSI EKSTRAKSI

Versi yang dilakukan secara kombinasi, dimana terdapat dua macam tindakan, yaitu versi , dan

ekstraksi. Versi ini dilakukan pada pembukaan lengkap

Indikasi pada versi ekstraksi:

1. Anak kedua gemelli letak lintang

2. Letak kepala dengan prolaps tali pusat

3. Presentasi dahi

Kontra indikasi pada versi ekstraksi:

1. Ruptur uteri

2. Cacat rahim (bekas SC)

Syarat dilakukan versi ekstraksi:

1. Pembukaan lengkap

2. Ketuban belum pecah/ baru pecah

3. Janin belum masuk pintu atas panggul

4. Dinding rahim harus rileks, karena itu harus dilakukan dalam keadaan narkose umum.

II.5 PROGNOSIS

Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan – kelainan

yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta

previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang

memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya.

♦ Bagi ibu

Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan

ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.

♦ Bagi janin

25

Page 23: sectio caesar after sc

Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh :

1) Prolapsus funiculi

2) Trauma partus

3) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus

4) Ketuban pecah dini

II.6 PENATALAKSANAAN

Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan sectio sesar.

Setelah persalinan berjalan dengan baik, percobaan utuk mengubah posisi janin menjadi letak

longitudinal dengan manipulasi abdomen tidak mungkin berhasil. Pada minggu ke 39 sebelum

persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan

versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain . Pada saat melakukan sectio

sesar, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam segmen bawah rahim maka insisi uterus lebih

baik dilakukan secara vertikal.

Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada,

jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai

persalinan.Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu dianjurkan posisi lutut

dada untuk merubah posisi janin secara spontan, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar,

kalau gagal posisi lutut dada tetap dianjurkan sampai persalinan.

Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm,

dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup

dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan

embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi

ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan sectio sesar. Pada letak lintang kasep janin hidup

dilakukan sectio sesar, jika janin mati dilakukan embriotomi.

26

Page 24: sectio caesar after sc

III LETAK SUNGSANG

III.1 DEFENISI

Kehamilan letak sungsang yaitu janin terletak memanjang dengan kepala difundus uteri dan

bokong bagian bawah kavum uteri (Prawiroharjo, Sarwono 1999).

III.2 KLASIFIKASI

Letak bokong murni (Fank Breech)

Letak bokong dengan kedua tungkai

terangkat keatas (flexi pada sendi panggul

dan ekstensi pada sendi lutut, sehingga

kaki terletak berdekatan dengan kepala)

Letak sungsang sempurna (Complete

Breech)

Letak bokong dimana kaki ada disamping

bokong (satu atau kedua lutut dalam

keadaan fleksi)

Letak sungsang tidak sempurna

(Incomplite Breech) . Letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga

kaki atau lutut, terletak paling bawah pada jalan lahir.

(Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, Sinopsis Obsetri jilid 1 edisi 2, 1998)

III.3 DIAGNOSA

Anamnesa

Kehamilan terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibagian bawah.

27

Page 25: sectio caesar after sc

Pemeriksaan luar

biasanya, dengan pemeriksaan leopold I, kepala janin yang keras, bulat dan dapat diraba dengan

ballotement sudah menempati fundus uteri, perasat leopold II, menunjukkan punggung sudah

berada pada satu sisi abdomen dan bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain. Pada perasat

Leopold III bila engagement belum terjadi diameter interoanterika panggul janin belum

melewati pintu atas panggul bokong janin masih bisa diraba diatas pintu atas panggul. Setelah

terjadi engagement leopold IV menunjukkan posisi bokong yang mapan dibawah simpisis. Suara

jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit diatas umbilikus, sedangkan

bila telah terjadi engagement kepala janin, suara jantung terdengar paling keras di bawah

umbilikus.

Pemeriksaan dalam

Pada presentasi bokong murni, kedua tuberositas iskiadika, sakrum maupun anus

biasanya teraba, dan setelah terjadi penurunan lebih lanjut, genitalia eksterna dapat dikenali.

Terutama pada partus lama, bokong dapat sangat membengkak sehingga menyebabkan kesulitan

untuk membedakan muka dengan bokong; anus dapat dikira mulut dan tuberositas iskiadika

dapat disangka tulang pipi. Namun, dengan pemeriksaan yang cermat, kesalahan tersebut dapat

dihindari karena jari tangan pemeriksa akan menghadapi tahanan otot pada anus, sedangkan

rahang yang lebih keras dan kurang kenyal ketika diraba akan terasa pada mulut. Selanjutnya,

ketika jari tangan dikeluarkan dari anus, kadang-kadang jari tersebut berlumuran dengan

mekonium. Mulut dan kedua tonjolan pipi akan membentuk bangunan segitiga, sedangkan

tuberositas iskiadika dan anus akan membentuk garis lurus. Akan tetapi, petunjuk yang lebih

tepat bisa diperoleh berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus spinosus, yang dapat menegakkan

diagnosis tentang posisi dan macamnya. Pada presentasi bokong sempurna, kaki dapat diraba di

sebelah bokong, sedangkan pada presentasi kaki, letak salah satu atau kedua kaki lebih rendah

daripada bokong. Pada presentasi kaki, kaki kanan maupun kaki kiri dapat ditentukan melalui

hubungannya dengan ibu jari kaki. Ketika bokong turun lebih jauh ke dalam rongga panggul,

genetalia dapat diraba.

28

Page 26: sectio caesar after sc

III.4 ETOLOGI / PENYEBAB LETAK SUNGSANG

1. Sudut Ibu

a. Keadaan rahim

Rahim arkuatus

Setum pada rahim

Uterus Dupletis

Mioma bersama kehamilan

b. Keadaan plasenta

Plasenta retak rendah

Plasenta previa

c. Keadaan jalan lahir

Kesempitan panggul

Difermitas tulang panggul

Terdapat tumor yang menghalangi jalan lahir dan perputaran keposisi kepala

2. Sudut janin

Pada janin terdapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak sungsang

Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat

Hidrosefalus atau Anensefalus

Kehamilan kembar

Hidramneon atau Oligohidramneon

Prematuritas

III.5 PERSALINAN PADA PRESENTASI SUNGSANG :

29

Page 27: sectio caesar after sc

1. Persalinan pervaginam:

o Persalinan sungsang spontan pervaginam (cara Bracht)

o Ekstraksi bokong parsialis

o Ekstraksi bokong / kaki totalis

2. Persalinan perabdominal: Sectio Caesar

Indikasi :

o Janin besar

o Janin “viable” dengan gawat janin

o Nilai anak sangat tinggi ( high social value baby )

o Keadaan umum ibu buruk

o Inpartu tapi dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan ( partus lama,

“secondary arrest“ dsbnya)

o Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul

o Hiperekstensi kepala

o Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum

inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin

drip)

o Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan dengan

oksitosin drip)

o Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki

o Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk segera

mengakhiri kehamilan atau persalinan.

o Gangguan pertumbuhan intrauterine berat

o Riwayat obstetri buruk

o Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan sungsang

spontan pervaginam

o Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini.

Mekanisme persalinan sungsang spontan per vaginam

30

Page 28: sectio caesar after sc

Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi sungsang dengan persalinan

pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka

sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan.

Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat diikuti

dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan persalinan

sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong persalinan. Engagemen

dan desensus bokong terjadi melalui masuknya diameter bitrochanteric bokong melalui diameter

oblique panggul. Panggul anterior anak umumnya mengalami desensus lebih cepat

dibandingkan panggul posterior. Pada saat bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi

dalam sejauh 450 dan diikuti dengan pemutaran panggul anterior kearah arcus pubis sehingga

diameter bi-trochanteric menempati diameter antero-posterior pintu bawah panggul. Setelah

putar paksi dalam, desensus bokong terus berlanjut sampai perineum teregang lebih lanjut oleh

bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva. Melalui gerakan laterofleksi tubuh janin,

panggul posterior lahir melalui perineum. Tubuh anak menjadi lurus ( laterofleksi berakhir )

sehingga panggul anterior lahir dibawah arcus pubis. Tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan

atau atas bantuan penolong persalinan. Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi luar bokong

sehingga punggung berputar keanterior dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu diameter

bisacromial bahu sedang melewati diameter oblique pintu atas panggul. Bahu selanjutnya

mengalami desensus dan mengalami putar paksi dalam sehingga diameter bis-acromial berada

pada diameter antero-posterior jalan lahir. Segera setelah bahu, kepala anak yang umumnya

dalam keadaan fleksi maksimum masuk panggul melalui diameter oblique dan kemudian dengan

cara yang sama mengalami putar paksi dalam sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah

simfisis pubis. Selanjutnya kepala anak lahir melalui gerakan fleksi. Engagemen bokong dapat

terjadi pada diameter tranversal panggul dengan sacrum di anterior atau posterior. Mekanisme

persalinan pada posisi tranversal ini sama dengan yang sudah diuraikan diatas, perbedaan

terletak pada jauhnya putar paksi dalam ( dalam keadaan ini putar paksi dalam berlangsung

sejauh 900 ). Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga punggung anak

berada dibagian posterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah oleh karena

persalinan kepala dengan dagu didepan akan jauh lebih sulit bila dibandingkan dengan dagu di

belakang selain itu dengan arah pemutaran seperti itu kemungkinan terjadinya hiperekstensi

31

Page 29: sectio caesar after sc

kepala anak juga sangat besar dan ini akan memberi kemungkinan terjadinya “after coming

head” yang amat besar.

III.6 PROGNOSIS

Bagi ibu kemungkinan robekan pada perenium lebih besar, juga karena dilakukan

tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.

Karena frekuensi pelahiran dengan tindakan lebih tinggi, termasuk di dalamnya sectio sesarea

maka terdapat morbilitas materna yang lebih tinggi dan mortalitas yang sedikit lebih tinggi pada

kehamilan yang dipersulit presentasi bokong persisten. Resiko ini juga cenderung meningkat

lebih tinggi lagi bila dilakukan sectio sesarea darurat dan bukan sectio sesar selektif. Biasanya

persalinan tidak berlangsung lama, sebesar 9,2 jam untuk nulipara dan 6,1 jam untuk multipara.

Bagi anak Prognosa tidak begitu baik, karena ada gangguan peredaran darah plasenta

setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul,

anak bisa menubrito asfiksia. Faktor penyebab kematian perinatal ialah kelahiran prematur,

kalainan kongenital serta trauma lahir.Dengan teknik sectio sesarea mortalitas menurun dari 9

persen menjadi 3 persen (Albrechtsen dkk, 2000).

III.7 PENANGANAN / TERAPI

Kerena kita tahu bahwa prognosis bagi anak tidak begitu baik, maka usahakan merubah

letak janin dengan versi luar. Tujuannya adalah untuk merubah letak menjadi letak kepala hal ini

dilakukan pada primi dengan kehamilan 34 minggu, mulai dengan usia kehamilan 36 minggu

dan tidak ada panggul sempit, gemeli atau plasenta previa.

32