Penghapusan cairan cepat selama dialisis dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular

Jennifer E. Flythe1, Stephen E. Kimmel2 and Steven M. Brunelli1

1Renal Division, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA and 2Cardiology Division, Department of Medicine, Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, USA

Pasien yang menerima hemodialisis memiliki tarif tinggi morbiditas dan mortalitas kardiovaskular yang mungkin berhubungan dengan efek hemodinamik ultrafiltrasi yang cepat. Di sini kita diuji apakah tingkat ultrafiltrasi dialytic lebih tinggi berhubungan dengan lebih semua penyebab dan mortalitas kardiovaskular, dan rawat inap untuk penyakit kardiovaskular. Kami menggunakan data dari studi Hemodialisis, hampir-7-tahun acak uji klinis dari 1.846 pasien yang menerima thrice- dialisis kronis mingguan. Tingkat ultrafiltrasi dibagi menjadi tiga kategori: sampai 10ml / h / kg, 10-13ml / h / kg, dan lebih 13ml / h / kg. Dibandingkan dengan tingkat ultrafiltrasi pada kelompok terendah, tingkat di tertinggi secara signifikan terkait dengan peningkatan semua penyebab dan mortalitas yang terkait dengan cardiovascular- rasio hazard yang disesuaikan 1,59 dan 1,71, masing-masing. Secara keseluruhan, tingkat ultrafiltrasi antara 10-13ml / h / kg tidak terkait dengan semua penyebab atau mortalitas kardiovaskular; Namun, mereka secara signifikan terkait antara peserta dengan gagal jantung kongestif. Interpolasi spline kubik menyarankan bahwa risiko semua penyebab dan mortalitas kardiovaskular mulai meningkat pada tingkat ultrafiltrasi selama 10 ml / h / kg

terlepas dari status gagal jantung kongestif. Oleh karena itu, tingkat ultrafiltrasi yang lebih tinggi pada pasien hemodialisis yang dikaitkan dengan risiko yang lebih besar dari semua penyebab kematian dan kardiovaskular.

Ginjal International (2011) 79, 250-257; doi: 10.1038 / ki.2010.383; dipublikasikan secara online 6 Oktober 2010

KATA KUNCI: kematian akibat penyakit jantung; hemodialisis; kematian; ultrafiltrasi

Correspondence: Steven M. Brunelli, Renal Division, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, 75 Francis Street, MRB-4, Boston, Massachusetts 02115, USA. E-mail: sbrunelli@partners.org

Received 27 May 2010; revised 5 July 2010; accepted 10 August 2010; published online 6 October 2010

Amerika Serikat adalah rumah bagi lebih dari 350.000 lisis hemodia- (HD) pasien patients.1 Dialisis mengalami tingkat kematian yang tinggi, didorong oleh tingkat yang sangat tinggi kardiovaskular (CV) kematian -terkait, yang melebihi dari populasi umum oleh 10 sampai pasien dialisis 20-fold.2,3 memiliki prevalensi tinggi dari faktor risiko CV tradisional seperti diabetes dan hipertensi, serta sejumlah faktor risiko tambahan yang terkait dengan disfungsi ginjal dan / atau prosedur dialytic seperti disfungsi otonom, pembuluh darah Calci fi kasi dan kekakuan, dan meningkatkan tingkat sirkulasi peradangan mediators.1,4,5

Sayangnya, banyak dari faktor-faktor ini telah terbukti baik non-modi fi mampu atau sulit untuk memodifikasi dalam lingkup praktik dialytic saat ini. Satu modifikasi fi mampu faktor risiko CV diduga menarik dan berpotensi adalah tingkat filtrasi fi Ultra (UFR, tingkat di mana fl uid dihapus selama dialisis). Sebagai fungsi ginjal asli berkurang, ultra filtrasi diperlukan untuk mempertahankan kontrol volume (yaitu, garam dan keseimbangan air), tetapi secara bersamaan dan tidak menguntungkan mempromosikan fl non-fisiologis pergeseran cairan dan ketidakstabilan hemodinamik. Pada gilirannya, faktor-faktor ini berkontribusi terhadap iskemia jaringan, perubahan struktural jantung maladaptif, miokard yang menakjubkan, aritmia, dan death.6-14 tiba-tiba jantung Meskipun masuk akal secara biologis yang jelas, hubungan antara UFR dan CV morbiditas dan mortalitas belum diteliti dengan baik. Satu-satunya penelitian sebelumnya dalam hal ini diperiksa UFR 410 (versus p10) ml / h / kg, menunjukkan peningkatan kecil dalam semua penyebab kematian (RR¼1.09 disesuaikan; P¼0.02) tetapi tidak ada peningkatan angka kematian cardiopulmonary (RR¼1.04 disesuaikan ; P¼0.41) .15 Data selanjutnya menunjukkan bahwa titik potong dari 10ml / h / kg mungkin terlalu rendah untuk mengamati hubungan kematian UFR-CV

benar, 16 dan masalah tetap gelisah. Oleh karena itu, kami melakukan penelitian ini untuk memperjelas hubungan antara UFR dan kedua semua penyebab dan mortalitas-CV terkait antara pasien yang menjalani kronis, tiga kali seminggu HD. Kami berhipotesis bahwa tinggi UFR akan dikaitkan dengan kematian-CV terkait lebih besar yang, pada gilirannya, akan mendorong semua penyebab kematian. Kami menggunakan data dari studi Hemodialisis (Hemo), karena penelitian ini merupakan salah satu dari sangat sedikit studi prospektif skala besar pada pasien dialisis kronis di mana hasil CV yang ketat diputuskan sesuai dengan standar criteria.17

Selain itu, kami berusaha untuk memanfaatkan data ini untuk mengidentifikasi ambang di mana lebih tinggi UFR dapat merugikan CV kesehatan dan kelangsungan hidup.

HASIL

Karakteristik Baseline kohort

Demografi, klinis, dan karakteristik biokimia dari populasi penelitian ditunjukkan pada Tabel 1. Secara keseluruhan, kelompok terdiri dari 1.846 pasien dengan usia rata-rata 57,6 ± 14,0 tahun; 56,2% adalah perempuan dan 62,6% berkulit hitam. Pada awal 39,7% dari pasien membawa diagnosis gagal jantung kongestif, 39,3% memiliki penyakit jantung iskemik dan 44,6% adalah diabetes. The UFR rata-rata untuk kelompok adalah 12,1 ± 4.6ml / h / kg; 644 (34,9%), 517 (28,0%), dan 685 (37,1%) pasien memiliki UFR p10, 10-13, dan 413ml / h / kg, masing-masing. Secara keseluruhan, kelompok UFR yang serupa dalam hal jenis kelamin, ras, dialisis vintage, status merokok, jenis akses, pengobatan tugas kelompok (fluks dan Kt / V), diabetes, penyakit jantung iskemik, penyakit pembuluh darah perifer, serum albumin, dan penggunaan sebagian kelas agen hipertensi anti (Tabel 1). Pada awal, pasien dengan UFRs tinggi yang lebih

muda, lebih mungkin untuk mengalami gagal jantung kongestif dan oliguria, dan kurang cenderung memiliki penyakit serebrovaskular; mereka cenderung memiliki tekanan yang lebih tinggi sistolik darah, kreatinin serum dan konsentrasi fosfat, dan crits hemato- rendah. Tidak mengherankan, tinggi UFR dikaitkan dengan peningkatan berat badan interdialytic dan lebih pendek HD lama sesi.

Asosiasi antara UFR dan semua penyebab kematian dan CV

Secara keseluruhan, 871 kematian terjadi selama 5233 pasien-tahun waktu risiko di-; 343 dari kematian ini disebabkan oleh CV menyebabkan. Waktu rata-rata kelangsungan hidup adalah 2,5 tahun. Dibandingkan dengan UFR p10ml / h / kg, UFR 413ml / h / kg adalah secara signifikan berhubungan dengan semua penyebab kematian: rasio disesuaikan hazard (HR) (95% interval kepercayaan diri (CI)) 1,20 (1,03-1,41) (Gambar 1). Ketika penyesuaian multivariabel digunakan untuk memperhitungkan perbedaan dasar antara kelompok, asosiasi ini sangat diperkuat: HR (95% CI) 1,59 (1,29-1,96). UFR 10-13ml / h / kg melahirkan hubungan antara kematian dengan CV yang secara statistik tidak signifikan: disesuaikan HR (95% CI) 1,06 (0,87-1,28). Hasil yang sama ketika UFRs setelah istirahat panjang interdialytic dikeluarkan dari pertimbangan, ketika kelompok rujukan dibatasi untuk peserta dengan UFR 8-10ml / h / kg (data tidak ditampilkan), dan ketika fl ux dan Kt / V pengobatan tugas kelompok dimasukkan sebagai kovariat dalam model statistik (Tambahan Tabel SA online). Demikian pula, dibandingkan dengan UFR p10ml / h / kg, UFR 413ml / h / kg dikaitkan dengan peningkatan mortalitas CV: HR disesuaikan (95% CI) 1,33 (1,03-1,72) (Gambar 2). Setelah penyesuaian multivariabel, asosiasi ini sangat diperkuat: disesuaikan HR (95% CI) 1,71

(1,23-2,38). UFR 10-13ml / h / kg melahirkan hubungan antara kematian dengan CV yang secara statistik tidak signifikan: disesuaikan HR (95% CI) 1,06 (0,78-1,44). Sekali lagi, hasilnya sama ketika UFRs setelah istirahat panjang interdialytic dikeluarkan dari pertimbangan, ketika kelompok rujukan dibatasi untuk peserta dengan UFR 8-10ml / h / kg (data tidak ditampilkan), dan ketika fl ux dan Kt / V tugas kelompok perlakuan dimasukkan sebagai kovariat dalam model statistik (Tabel Tambahan SA online).

Demikian pula, dibandingkan dengan UFR p10ml / h / kg, UFR 413ml / h / kg dikaitkan dengan peningkatan mortalitas CV: HR disesuaikan (95% CI) 1,33 (1,03-1,72) (Gambar 2). Setelah penyesuaian multivariabel, asosiasi ini sangat diperkuat: disesuaikan HR (95% CI) 1,71 (1,23-2,38). UFR 10-13ml / h / kg melahirkan hubungan antara kematian dengan CV yang secara statistik tidak signifikan: disesuaikan HR (95% CI) 1,06 (0,78-1,44). Sekali lagi, hasilnya sama ketika UFRs setelah istirahat panjang interdialytic dikeluarkan dari pertimbangan, ketika kelompok rujukan dibatasi untuk peserta dengan UFR 8-10ml / h / kg (data tidak ditampilkan), dan ketika fl ux dan Kt / V tugas kelompok perlakuan dimasukkan sebagai kovariat dalam model statistik (Supplemen- tary Tabel SA online). Data menunjukkan efek modi fi kasi dari kema- UFR-matian dan asosiasi kematian UFR-CV atas dasar gagal jantung kongestif. Secara khusus, UFR antara 10 dan 13ml / kg / jam dikaitkan dengan semua penyebab kematian yang lebih besar dan hampir terkait dengan kematian CV yang lebih besar di antara pasien dengan gagal jantung kongestif, tetapi tidak di antara pasien tanpa gagal jantung kongestif (Tabel 2). Perkiraan untuk UFR 413ml / kg / jam tampaknya tidak terpengaruh secara material oleh ada tidaknya gagal jantung kongestif; estimasi titik kedua kelompok adalah serupa dengan yang dari analisis utama. Tidak ada

efek modi fi kasi atas dasar oliguria, penyakit arteri (koroner, serebral, atau arteri perifer), atau Hemo Studi kelompok perlakuan tugas (fluks atau dosis) terdeteksi (data tidak ditampilkan).

Analisis sekunder

Dalam rangka untuk lebih meneliti ambang (s) di mana UFR dapat menjadi berbahaya, kami melakukan analisis di mana kita meneliti hubungan dari UFR, diwakili sebagai spline kubik, dengan angka kematian CV dan semua penyebab. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 3, HR untuk kedua CV dan semua penyebab kematian meningkat tajam pada nilai antara 10 dan 14 ml / h / kg, dan untuk tingkat kurang jelas pada nilai yang lebih tinggi. Konsisten dengan hasil analisis primer, HR untuk kematian CV lebih besar dari itu untuk semua penyebab kematian pada semua nilai UFR. Untuk menguji hubungan antara UFR dan morbiditas terkait CV-, kami melakukan time-to-event analisis di mana hasil yang menarik adalah (1) rawat inap untuk penyakit CV atau semua penyebab kematian (n¼1081); (2) tion hospitaliza- untuk penyakit CV atau kematian CV (n¼843); dan (3) rawat inap untuk penyakit CV (n¼742). Secara total, peserta menyumbang 3762 pasien-tahun berisiko waktu dengan waktu kelangsungan hidup rata-rata 1,5 tahun. Dalam setiap contoh, UFR 413ml / kg / jam adalah poten dan secara signifikan terkait dengan bahaya yang lebih besar untuk hasil, sedangkan UFR 10-13ml / kg / jam tidak (Gambar 4).

PEMBAHASAN

Meskipun sangat masuk akal hubungan biologis antara dialytic Ultra filtrasi dan CV morbiditas dan mortalitas, seperti asosiasi belum pernah dijelaskan dalam literatur. Dalam laporan ini kami menunjukkan untuk pertama kalinya bahwa UFRs lebih tinggi berhubungan dengan CV yang lebih besar (serta semua penyebab) kematian. Risiko CV rawat inap dan komposit CV titik akhir rawat inap / mortalitas mengikuti pola yang sama. Analisis tulang kubik lanjut dibuktikan temuan tersebut, mengungkapkan kenaikan tajam dalam risiko semua penyebab dan mortalitas CV di UFRs 410ml / h / kg. Hanya satu penelitian sebelumnya telah meneliti hubungan antara UFR dan kematian CV, gagal untuk menunjukkan signifikan perbedaan risiko antara peserta dengan UFR p10 dibandingkan 410ml / h / kg.15 kerja berikutnya (yang dianggap all penyebab kematian tapi tidak CV) menyatakan bahwa ambang

Gambar 1 | asosiasi Disesuaikan dan disesuaikan antara tingkat ultrafiltrasi (UFR) dan semua penyebab kematian berdasarkan model regresi Cox. Model multivariabel yang disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, berat badan interdialytic, ras (kulit hitam, non-hitam), status merokok (pernah, masa lalu, saat ini), antik (o1, 1-2, 2-4, X4 tahun), jenis akses (korupsi, fistula, kateter), tekanan darah sistolik (o120, 120-140, 140-160, 160-180, X180mmHg), output urine sisa (p dibandingkan 4200ml / hari), diabetes, gagal jantung kongestif, penyakit pembuluh darah perifer, penyakit jantung iskemik, penyakit serebrovaskular, albumin serum, kreatinin, hematokrit (O30, 30-33, 33-36, x36%), dan fosfor, dan penggunaan-adrenergik blocker, angiotensin-converting enzyme inhibitor / penghambat reseptor angiotensin, b -blocker, calcium channel blocker, nitrat, dan antihipertensi lainnya. Dua arah istilah cross-produk dengan waktu dimasukkan untuk albumin dan tekanan darah sistolik karena bahaya non-proporsional. Singkatan:. Ref, referensi; CI, confidence interval; HR, rasio hazard.

10ml / h / kg mungkin terlalu rendah untuk menunjukkan association.16 benar Sejalan dengan itu, analisis kategoris kami menunjukkan hubungan yang signifikan antara kematian CV dan UFR 413ml / h / kg, tetapi tidak 10-13ml / h / kg. Namun, interpolasi spline kubik menunjukkan bahwa risiko kematian CV yang mulai naik ketika UFR melebihi B10ml / h / kg, mengusulkan bahwa tidak adanya hubungan di 10-13ml / h / strata kg berasal

dari efek sederhana mereka UFRs yang dekat dengan 10 dan dari ukuran sampel sederhana stratum ini (517 peserta, 82 CV-kematian). Menariknya, data kami menunjukkan efek modi fi kasi dari asosiasi kematian UFR-kematian dan UFR-CV berdasarkan gagal jantung kongestif, menunjukkan bahwa bahkan sederhana peningkatan UFR (10-13ml / h / kg) dapat merugikan pada pasien berisiko tinggi . Hubungan antara UFR lebih tinggi dan peningkatan morbiditas dan mortalitas CV seharusnya tidak mengejutkan. Selama dialisis, fl uid dihapus langsung dari ruang vaskuler; ketika penghapusan dialytic outpaces resorpsi dari kompartemen lain, volume sirkulasi berkurang dan iskemia miokard transien dapat terjadi. Efek ini penguat ed oleh keterbatasan dalam cadangan jantung dan disfungsi otonom, yang keduanya umum di antara HD patients.18-22 Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa iskemia sementara selama dialisis dapat mengakibatkan 'miokard menakjubkan' (kelainan gerakan dinding regional) dan kompromi terkait kontraktilitas jantung, fungsi sistolik, dan survival.8,23-25 dalam analisis Burton, volume filtrasi ultra-fi yang lebih tinggi diasosiasikan dengan adanya kelainan gerakan dinding regional yang HD-diinduksi (P¼0.01), 8 menyediakan mekanisme yang masuk akal

Gambar 2 | Disesuaikan dan asosiasi disesuaikan antara tingkat ultrafiltrasi (UFR) dan kardiovaskular (CV) kematian -terkait berdasarkan model regresi Cox. Model multivariabel yang disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, berat badan interdialytic, ras (kulit hitam, non-hitam), status merokok (pernah, masa lalu, saat ini), antik (o1, 1-2, 2-4, X4 tahun), jenis akses (korupsi, fistula, kateter), tekanan darah sistolik (o120, 120-140, 140-160, 160-180, X180mmHg), output urine sisa (p dibandingkan 4200ml / hari), diabetes, gagal jantung kongestif, penyakit pembuluh darah perifer, penyakit jantung iskemik, penyakit serebrovaskular, albumin serum, kreatinin, hematokrit (O30, 30-33, 33-36, x36%), dan fosfor, dan penggunaan-adrenergik blocker, angiotensin converting enzyme inhibitor / penghambat reseptor angiotensin, b -blocker, calcium channel blocker, nitrat, dan antihipertensi lainnya. Sebuah dua arah jangka lintas produk dengan waktu termasuk untuk albumin karena bahaya non-proporsional. Singkatan:. Ref, referensi; CI, confidence interval; HR, rasio hazard.

untuk hubungan yang kuat antara UFRs tinggi dan kematian CV ditunjukkan dalam analisis kami. Dari penelitian pada hewan, diketahui bahwa berulang miokard menakjubkan memicu kaskade kejadian, termasuk hibernasi miokard, fibrosis, dan renovasi, yang mempengaruhi ventrikel disfungsi dan arrhythmia.26 disfungsi ventrikel pada pasien dialisis dapat sangat berbahaya karena telah dikaitkan dengan ketidakstabilan hemodinamik yang lebih besar selama dialisis, yang dapat

mengakibatkan lingkaran setan lanjut miokard decline.23 menakjubkan dan jantung Ada dua pilihan untuk meminimalkan UFR dalam praktek klinis saat ini: (1) asupan fluida batas pasien dan (2) memungkinkan lebih banyak waktu untuk penghapusan fluida (yaitu, memperpanjang waktu dialisis). Pengalaman klinis dan data yang diterbitkan menunjukkan bahwa intervensi yang bertujuan untuk mengurangi asupan cairan interdialytic pasien sering ineffective.27,28 Selain itu, dalam analisis ini, kami menunjukkan bahwa UFRs lebih besar berhubungan dengan prognosis buruk independen (yaitu, disesuaikan) interdialytic berat badan, menunjukkan bahwa lebih removal volume yang bertahap dikaitkan dengan hasil yang lebih baik terlepas dari besarnya kenaikan berat badan itu sendiri. Dalam praktek saat ini, lama sesi ditentukan oleh indeks molekul kecil (misalnya, urea) clearance; UFR disesuaikan untuk memungkinkan penghapusan diperlukan kambuhan keuntungan fluida dalam hal ini fi xed waktu penjatahan. Temuan kami menunjukkan bahwa mungkin UFR harus faktor lebih menonjol dalam penentuan lama sesi dialytic. Model seperti itu mungkin melibatkan lama sesi titrasi pada (dekat) sesi-to-sesi dasar berdasarkan pengamatan berat badan intradialytic (dengan beberapa tingkat fl oor ditentukan oleh tion pertimbangan urea clearance). Selain itu, UFR mungkin diminimalkan

Singkatan: CI, confidence interval; CV, kardiovaskular; HR, rasio hazard; ref, referensi.; SBP, tekanan darah sistolik; UFR, tingkat ultrafiltrasi. aModels disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, berat badan interdialytic, ras (kulit hitam, non-hitam), status merokok (pernah, masa lalu, saat ini), antik (o1, 1-2, 2-4, X4 tahun), jenis akses (graft , fistula, kateter), SBP (o120, 120-140, 140-160, 160-180, X180mmHg), output sisa urine (pversus 4200ml / hari), diabetes, gagal jantung kongestif, penyakit pembuluh darah perifer, penyakit jantung iskemik, cerebrovascular penyakit), albumin serum, kreatinin, hematokrit (O30, 30-33, 33-36, x36%), dan fosfor, dan penggunaan-adrenergik blocker, inhibitor enzim / angiotensin receptor blocker angiotensin-converting, b-blocker, calcium channel blocker, nitrat, dan antihipertensi lainnya. Dua arah istilah cross-produk dengan waktu dimasukkan untuk albumin dan SBP dalam analisis semua penyebab kematian dan albumin dalam analisis kematian-CV terkait karena bahaya proporsional non. bBased uji rasio kemungkinan. Peristiwa CCV yang mereka dikaitkan dengan penyakit jantung iskemik, gagal jantung kongestif, aritmia dan masalah konduksi, kematian jantung mendadak karena kondisi jantung selain penyakit jantung iskemik / aritmia, cacat katup, krisis hipertensi, atau dipercepat hipertensi, penyakit pembuluh darah otak, dan pembuluh darah penyakit, termasuk aneurisma pecah pembuluh darah, penyakit pembuluh darah perifer, iskemia mesenterika, dan emboli arteri dan trombosis.

Gambar 3 | analisis spline kubik dari hubungan antara tingkat ultrafiltrasi (UFR) dan kardiovaskular (CV) (garis utuh) dan semua penyebab (garis putus-putus) kematian. Rasio hazard yang disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, berat badan interdialytic, ras (kulit hitam, non hitam), status merokok (pernah, masa lalu, saat ini), antik (o1, 1-2, 2-4, X4 tahun), jenis akses (korupsi, fistula, kateter), tekanan darah sistolik (o120, 120-140, 140-160, 160-180, X180mmHg), output urine sisa (p dibandingkan 4200ml / hari), diabetes, gagal jantung kongestif, penyakit pembuluh darah perifer, penyakit jantung iskemik, penyakit serebrovaskular, albumin serum, kreatinin, hematokrit (O30, 30-33, 33-36, x36%), dan fosfor, dan penggunaan-adrenergik blocker, angiotensin-converting enzyme inhibitor / penghambat reseptor angiotensin, b -blocker, calcium channel blocker, nitrat, dan antihipertensi lainnya. Perkiraan disajikan untuk UFRs antara 5.8ml / h / kg (persentil ke-5 yang diamati UFR dalam sampel penelitian) dan 20.4ml / h / kg (persentil ke-95).

lebih sering dialisis (yang memungkinkan selang waktu lebih sedikit untuk akumulasi fluida) atau dengan dpt dipakai ultra-teknologi filtrasi yang memungkinkan penghapusan fluida bahkan selama interval interdialytic; Studi yang sedang berjalan memeriksa kelayakan dan kesehatan efek approaches.29,30

Kekuatan penelitian ini meliputi pengumpulan calon dan ketat data, ajudikasi standar kematian / peristiwa tion

hospitaliza-, dan ukuran sampel yang kuat di Hemo Study. Beberapa keterbatasan penelitian ini beruang menyebutkan. Seperti halnya analisis nasional observasi, terdapat potensi ing-faktor residu dan bias. Untuk meminimalkan risiko residual pembaur, kami disesuaikan perkiraan untuk variabel masuk akal terkait dengan kedua UFR dan kematian, seperti usia, jenis kelamin, kondisi komorbiditas, dialisis jenis akses, dan penggunaan obat antihipertensi; Namun, kita tidak bisa mengesampingkan kemungkinan-faktor residual ing berdasarkan variabel tersebut atau dengan variabel lain tidak dipertimbangkan. Kelemahan kedua mungkin dalam penggunaan diamati daripada yang ditentukan UFR karena hal ini mungkin telah memperkenalkan misclassi Bias fi kasi ke dalam perhitungan UFR kami (misalnya, hipo ketegangan-mengharuskan fl bolus cairan akan menurunkan pra-to-post perubahan berat sesi, sehingga meremehkan tingkat di mana cairan itu benar-benar dihapus selama pengobatan); juga, perubahan UFR dalam masing-masing peserta setelah awal mungkin juga mengakibatkan misclassi fi kasi. Seperti misclassi fi kasi, bagaimanapun, akan diharapkan untuk temuan Bias fi menuju nol, render perkiraan kami konservatif. Akhirnya, Hemo Studi dikecualikan sangat tua (berusia 480 tahun), pasien dengan New York Heart Association kelas IV gagal

jantung dan angina tidak stabil, dan kebanyakan pasien 4100kg (atas dasar ketidakmampuan untuk mencapai target Kt / V), yang dapat membatasi izability generalisasi kepada para sub-populations.17 Meskipun demikian, kami percaya bahwa hasil kami berlaku untuk sebagian besar dari keseluruhan penduduk AS HD.

Sebagai kesimpulan, penelitian ini menunjukkan bahwa di antara pasien HD kronis, UFRs 413ml / h / kg dikaitkan dengan peningkatan semua penyebab kematian dan bahkan lebih dengan kematian CV. Prospektif studi lebih lanjut diperlukan untuk con fi rm dan menggeneralisasi temuan dan untuk menyelidiki strategi intervensi yang bertujuan untuk mengurangi risiko CV melalui minimalisasi UFR.

Gambar 4 hubungan antara tingkat ultrafiltrasi Disesuaikan (UFR) dan (1) kardiovaskular (CV) rawat inap dan semua penyebab kematian, (2) CV rawat inap dan kematian-CV terkait, dan (3) CV rawat inap. Berdasarkan model regresi Cox disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, berat badan interdialytic, ras (kulit hitam, non-hitam), status merokok (pernah, masa lalu, saat ini), antik (o1, 1-2, 2-4, X4 tahun), jenis akses (korupsi, fistula, kateter), tekanan darah sistolik (o120, 120-140, 140-160, 160-180, X180mmHg), output sisa urine (p dibandingkan 4200ml / hari), diabetes, gagal jantung kongestif, pembuluh darah perifer penyakit, penyakit jantung iskemik, penyakit serebrovaskular, albumin serum, kreatinin, hematokrit (O30, 30-33, 33-36, x36%), dan fosfor, dan penggunaan-adrenergik blocker, angiotensin-converting enzyme inhibitor / penghambat reseptor angiotensin , b-blocker, calcium channel blocker, nitrat, dan antihipertensi lainnya. Perkiraan disesuaikan (tidak terlihat) untuk hubungan antara UFR (10-13 dan 413ml / h / kg, masing-masing) dan hasil adalah: 0,88 (0,76-1,03; P¼0.13) dan 1,21 (1,05-1,40; P¼0.01) untuk CV rawat inap dan semua penyebab kematian; 0,90 (0,76-1,08; P¼0.26) dan 1,23 (1,05-1,45; P¼0.01) untuk CV rawat inap dan kematian-CV terkait; dan 0,88 (0,73-1,06; P¼0.18) dan 1,14 (0,96-1,36; P¼0.13) untuk CV rawat inap. Singkatan:. Ref, referensi; CI, selang kepercayaan.

METODE

Desain Studi Penelitian ini dianggap dibebaskan oleh Partners Kesehatan Institutional Review Board. Semua data penelitian berasal dari Hemo Study, dan diperoleh dari National Institute of Diabetes dan Pencernaan dan Penyakit Ginjal (NIDDK) penyimpanan data dengan izin dari NIDDK. The Hemo Studi adalah 2? 2 faktorial percobaan multicenter acak untuk mengevaluasi efek dari dialisis dosis dan membran fluks pada hasil klinis. Desain dan metode sebelumnya telah reported.17,31 Brie fl y, semua peserta telah di HD selama 3 bulan, terus menerima HD tiga kali seminggu, dan antara usia 18 dan 80 tahun; mereka terdaftar antara Maret 1995 dan Oktober 2000 di 15 pusat klinis; Potensi waktu tindak lanjut maksimum adalah 6,6 years.17,31 kriteria eksklusi Hemo dicatat termasuk New York Heart Association kelas IV gagal jantung meskipun terapi maksimal, angina pektoris tidak stabil, dan kegagalan untuk mencapai diseimbangkan Kt / V dari 1,3 di o4.5h selama dua sesi berturut-turut dialisis (pengecualian yang menyebabkan 97% dari pasien yang diacak menjadi o100kg).

Pengumpulan data

Per protokol Hemo, semua data penelitian diperoleh melalui wawancara subjek, grafik ulasan medis, dan kuesioner yang dilaporkan sendiri. Demografi termasuk usia, jenis kelamin, ras, dan waktu sejak awal dialisis (antik) dinilai pada awal. Adanya kondisi medis penyerta, termasuk diabetes, gagal jantung kongestif, penyakit jantung iskemik, penyakit serebrovaskular, penyakit pembuluh darah perifer, dan penggunaan tembakau, dinilai pada awal, minggu 5, dan kemudian setiap tahun. Parameter perawatan dialisis (termasuk ultra-fi Volume filtrasi, durasi pengobatan, pembuluh darah jenis akses, dan gejala intradialytic), parameter fisiologis (termasuk hasil sisa urine dan pra, pasca,

dan tekanan darah intradialytic), langkah-langkah laboratorium yang relevan (termasuk serum albumin, kreatinin,

fosfat, dan hematokrit), dan penggunaan obat-obatan (termasuk inhibitor angiotensin-converting enzyme, angiotensin receptor blocker, b-blocker, calcium channel blockers, nitrat, dan antihipertensi lainnya) diukur pada awal dan kemudian bulanan. Semua kematian dan semua rumah sakit yang dikeluarkan oleh peserta Hemo diselidiki secara standar. Kematian / peristiwa lisasi hospitali- dilaporkan oleh pusat lokal untuk belajar penyidik. Untuk rawat inap dan kematian yang terjadi di rumah sakit, catatan rumah sakit termasuk ringkasan narasi, catatan dokter yang dipilih, laboratorium yang bersangkutan, pencitraan, dan data elektrokardiogram yang diambil dan disarikan oleh personel studi sesuai dengan prosedur standar. Selain itu, untuk semua kematian (atau keluar dari rumah sakit), kematian sertifikat Cates fi dan hasil otopsi (jika ada) yang diambil dan disarikan.

Penunjukan eksposur dan hasil

Per praktek rutin, ultra filtrasi Volume diukur sebagai perubahan berat badan selama dialisis (yaitu, pra-dialisis berat dikurangi berat pasca-dialisis). UFR yang dinyatakan dalam ml / h / kg dengan membagi ultra filtrasi volume dengan dialisis lama sesi dan sasaran weight.15,16 Dalam analisis primer, UFR dikategorikan sebagai p10ml / h / kg, 10-13ml / h / kg, dan 413ml / h / kg berdasarkan preseden dalam analisis sekunder literature.15,16 dianggap sebagai representasi spline kubik UFR. Sebuah hasil peninjauan dibutakan diselenggarakan oleh penyidik Hemo diputuskan penyebab kematian (yaitu, CV, non-CV). Untuk setiap kematian, catatan (dikumpulkan seperti di atas) ditinjau oleh dua anggota komite; perselisihan diselesaikan oleh suara mayoritas dari Atribusi hasil committee.17 penuh penyebab rawat inap telah diputuskan

dengan cara analog. Peristiwa CV dianggap yang berasal penyakit jantung iskemik; gagal jantung kongestif; aritmia dan konduksi masalah; kematian jantung mendadak karena kondisi jantung selain penyakit jantung iskemik / aritmia; cacat katup; krisis hipertensi atau hipertensi dipercepat; penyakit pembuluh darah otak; dan penyakit pembuluh darah, termasuk aneurisma pecah pembuluh darah, penyakit pembuluh darah perifer, iskemia mesenterika, dan arteri emboli / trombosis.

Analisis statistik

Semua analisa dilakukan dengan menggunakan Stata 10.0MP (College Station, TX). Dasar karakteristik subjek yang digambarkan sebagai jumlah dan proporsi untuk variabel kategori dan sebagai sarana dan sd untuk variabel kontinyu. Perbandingan bivariabel seluruh kelompok UFR dibuat menggunakan metode tabel kontingensi dan w2-pengujian atau analisis varians, sebagaimana ditentukan oleh tipe data. Nilai-nilai dasar dari UFR (dan kovariat) dianggap sebagai rata-rata nilai sebelum pengacakan (biasanya terdiri dari antara 1 dan 4 pengukuran yang dilakukan selama 4-6 minggu). Peserta dianggap berisiko dari tanggal mereka pengacakan sampai kematian atau menyensor. Menyensor acara untuk analisis semua penyebab kematian dan kematian CV adalah penerimaan transplantasi ginjal dan akhir periode penelitian (31 Desember 2001); untuk analisis kematian CV, kematian akibat non-CV penyebab dianggap sebagai kriteria menyensor juga. Untuk analisis mengingat kejadian rawat inap, peserta tambahan disensor pada saat penarikan studi, perubahan modalitas dialytic, atau pemindahan perawatan ke-berpartisipasi non pusat dialisis (data rawat inap tidak tersedia untuk penyelidikan tor dalam hal ini, sedangkan statusnya penting diikuti dan lengkap untuk semua peserta terlepas dari peristiwa ini). Metode Analog digunakan untuk menyelidiki hubungan antara UFR dan hasil yang menarik: semua

penyebab kematian, kematian CV, CV rawat inap, dan komposit ini. Pengujian rasio kemungkinan digunakan untuk menilai efek modi fi kasi hubungan antara UFR dan hasil atas dasar tugas kelompok perlakuan; karena tidak ada signi fi kan interaksi terdeteksi, data dikumpulkan di (fluks dan dosis) kelompok intervensi (Tambahan mentary Tabel SB online). Asosiasi disesuaikan antara UFR dan kelangsungan hidup diperkirakan dengan menggunakan metode Kaplan-Meier, pengujian peringkat logging, dan disesuaikan Cox proportional hazards model. Asosiasi disesuaikan antara UFR dan kelangsungan hidup diperkirakan dengan menggunakan multivariabel Cox model bahaya proporsional dengan masuknya istilah kovariat untuk pembaur potensial. Kovariat dipilih sebagai variabel yang mungkin masuk akal terkait dengan kedua UFR dan hasil berdasarkan preseden klinis dan bukti dari literatur. (Selain itu, kami diperiksa untuk potensi pembaur atas dasar intervensi Hemo Studi (yaitu, fluks dan kelompok perlakuan), setelah masuknya variabel dalam model statistik, estimasi hubungan antara UFR dan hasil tidak berubah (Tabel Tambahan SA online) , menunjukkan tidak ada pengganggu atas dasar ini. oleh karena itu, tugas kelompok perlakuan tidak termasuk dalam fi model multivariabel nal.) Speci fi kasi kovariat terus menerus (linear vs kategoris) dipandu oleh diamati asosiasi masing-masing kovariat dengan hasil, sebagaimana dinilai oleh evaluasi grafis koefisien regresi koefisien fi , Akaike Informasi Kriteria, dan Martingale plot residual. Semua model yang strati fi kasi di pusat klinis; Perkiraan varians yang kuat digunakan untuk memperhitungkan pengelompokan pengamatan dalam unit. Proporsionalitas Asumsi untuk setiap model diuji grafis dan oleh Schoenfeld pengujian residu; dua arah waktu istilah produk silang dimasukkan untuk variabel yang melanggar asumsi proporsionalitas (misalnya, albumin dan tekanan darah sistolik). Selain itu, kami membangun

sebuah dibatasi kubik spline keterwakilan dari UFR, dengan knot sesuai dengan 8, 10, 12, dan 14 ml / h / kg, mengukur asosiasi dengan semua penyebab kematian dan CV dalam

cara lain yang analog. Splines kubik menyediakan mekanisme fleksibel yang digunakan untuk memodelkan prediktor terus menerus. Splines diciptakan oleh fi tting serangkaian polinomial kubik antara titik data untuk membentuk kurva mulus yang menilai perubahan selama interval variabel paparan (misalnya, UFR); dengan demikian, memberikan alternatif bagi organisasi kategoris dan terus menerus prediktor, yang dapat lebih setia mencerminkan data yang diamati. Efek modi fi kasi dari asosiasi UFR-hidup atas dasar hasil sisa urin, penyakit arteri (koroner, cerebrovascular, atau pembuluh darah perifer), dan gagal jantung kongestif dieksplorasi oleh pengenalan dua arah istilah interaksi (misalnya, UFR gagal jantung kongestif? ) ke dalam model multivariabel primer (secara terpisah); signifikansi dinilai menggunakan tes rasio kemungkinan dengan dua ekor P-nilai nominal 0,10 untuk menjelaskan ketidakpekaan relatif dari tes ini.

PENGUNGKAPAN

SMB telah bertugas di dewan penasehat medis untuk Amgen dan CB Armada Perusahaan; istrinya adalah seorang karyawan di Genzyme. Dia telah menerima honor berbicara dari Fresenius Perawatan Medis dan Genzyme, dan pada punggawa sebagai saksi ahli untuk CB Armada Perusahaan dan Proctor and Gamble.

UCAPAN TERIMA KASIH

Kami berterima kasih kepada para peneliti Hemo Studi dan penyimpanan data NIDDK untuk data yang digunakan dalam penelitian ini. The Hemo Studi dilakukan oleh para peneliti Hemo Studi dan didukung oleh National Institute of

Diabetes dan Pencernaan dan Penyakit Ginjal. Tulisan ini tidak siap bekerja sama dengan peneliti dari Hemo Studi dan tidak selalu mencerminkan pendapat atau pandangan Studi Hemo atau NIDDK. Karya ini didukung oleh penghargaan dari NIH / NIDDK (DK079056 untuk SMB).

TAMBAHAN BAHAN

Tabel SA. HR disesuaikan (95% CI) untuk hubungan antara UFR dan semua penyebab kematian dan CV dengan dan tanpa penambahan istilah kovariat untuk menunjukkan fluks dan dosis pengobatan tugas kelompok. Tabel SB. Nilai P untuk interaksi antara UFR dan tugas kelompok perlakuan. Perkiraan yang diperoleh kemungkinan pengujian rasio membandingkan masing-masing model dengan dan tanpa dimasukkannya dua arah UFR- dengan pengobatan tugas kelompok istilah silang (terpisah untuk dosis dan intervensi fluks). Bahan tambahan ini terkait dengan versi online kertas di http://www.nature.com/ki

REFERENCES

1. USRDS. Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2008.

2. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardio- vascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998; 32: S112–S119.

3. Weiner DE, Tighiouart H, Amin MG et al. Chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause mortality: a pooled analysis of community-based studies. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1307–1315.

4. Shroff RC, McNair R, Figg N et al. Dialysis accelerates medial vascular calcification in part by triggering smooth muscle cell apoptosis. Circulation 2008; 118: 1748–1757.

5. Pecoits-Filho R, Heimburger O, Barany P et al. Associations between circulating inflammatory markers and residual renal function in CRF patients. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1212–1218.

6. Shoji T, Tsubakihara Y, Fujii M et al. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2004; 66: 1212–1220.

256 Kidney International (2011) 79, 250–257

original article JE Flythe et al.: Rapid ultrafiltration and cardiovascular mortality

7. John AS, Tuerff SD, Kerstein MD. Nonocclusive mesenteric infarction in hemodialysis patients. J Am Coll Surg 2000; 190: 84–88.

8. Burton JO, Jefferies HJ, Selby NM et al. Hemodialysis-induced cardiac injury:

determinants and associated outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 914–920.

9. Cotter G, Felker GM, Adams KF et al. The pathophysiology of acute heart failure—is it all about fluid accumulation? Am Heart J 2008; 155: 9–18.

10. Sharpe N. Left ventricular remodeling: pathophysiology and treatment. Heart Fail Monit 2003; 4: 55–61.

11. Martin LC, Franco RJ, Gavras I et al. Association between hypervolemia and ventricular hypertrophy in hemodialysis patients. Am J Hypertens 2004; 17: 1163–1169.

12. Ritz E, Wanner C. The challenge of sudden death in dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 920–929.

13. Zoccali C, Benedetto FA, Tripepi G et al. Cardiac consequences of hypertension in hemodialysis patients. Semin Dial 2004; 17: 299–303.

14. Glassock RJ, Pecoits-Filho R, Barberato SH. Left ventricular mass in chronic kidney disease and ESRD. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4(Suppl 1): S79–S91.

15. Saran R, Bragg-Gresham JL, Levin NW et al. Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney Int 2006; 69: 1222–1228.

16. Movilli E, Gaggia P, Zubani R et al. Association between high ultrafiltration rates and mortality in uraemic patients on regular haemodialysis. A 5-year prospective observational multicentre study. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 3547–3552.

17. Greene T, Beck GJ, Gassman JJ et al. Design and statistical issues of the Hemodialysis (HEMO) Study. Control Clin Trials 2000; 21: 502–525.

18. Lilley JJ, Golden J, Stone RA. Adrenergic regulation of blood pressure in chronic renal failure. J Clin Invest 1976; 57: 1190–1200.

19. Friess U, Rascher W, Ritz E et al. Failure of arginine-vasopressin and other pressor hormones to increase in severe recurrent dialysis hypotension. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 1421–1427.

20. Daul AE, Wang XL, Michel MC et al. Arterial hypotension in chronic hemodialyzed patients. Kidney Int 1987; 32: 728–735.

21. Converse RL Jr, Jacobsen TN, Jost CM et al. Paradoxical withdrawal of reflex vasoconstriction as a cause of hemodialysis-induced hypotension. J Clin Invest 1992; 90: 1657–1665.

22. Nette RW, van den Dorpel MA, Krepel HP et al. Hypotension during hemodialysis results from an impairment of arteriolar tone and left ventricular function. Clin Nephrol 2005; 63: 276–283.

23. Burton JO, Jefferies HJ, Selby NM et al. Hemodialysis-induced repetitive myocardial injury results in global and segmental reduction in systolic cardiac function. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1925–1931.

24. Selby NM, Burton JO, Chesterton LJ et al. Dialysis-induced regional left ventricular dysfunction is ameliorated by cooling the dialysate. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 1216–1225.

25. Selby NM, Lambie SH, Camici PG et al. Occurrence of regional left ventricular dysfunction in patients undergoing standard and biofeedback dialysis. Am J Kidney Dis 2006; 47: 830–841.

26. Shivalkar B, Flameng W, Szilard M et al. Repeated stunning precedes myocardial hibernation in progressive multiple coronary artery obstruction. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 2126–2136.

7. Sharp J, Wild MR, Gumley AI et al. A cognitive behavioral group approach to enhance adherence to hemodialysis fluid restrictions: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2005; 45: 1046–1057.

28. Bame SI, Petersen N, Wray NP. Variation in hemodialysis patient compliance according to demographic characteristics. Soc Sci Med 1993; 37: 1035–1043.

29. Suri RS, Garg AX, Chertow GM et al. Frequent Hemodialysis Network (FHN) randomized trials: study design. Kidney Int 2007; 71: 349–359.

30. Gura V, Macy AS, Beizai M et al. Technical breakthroughs in the wearable artificial kidney (WAK). Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1441–1448.

31. Eknoyan G, Beck GJ, Cheung AK et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2002; 347: 2010–2019.