Download pdf - RETINOPATIA - Investigaciones Foscalinvestigacionesfoscal.com.co/archivos/material/25.pdf · RETINOPATÍA HIPERTENSIVA • Neovascularización retiniana • Secundaria a isquemia

RETINOPATIA

HIPERTENSIVACARLOS MARIO RANGEL G, MD

OFTALMOLOGIA

UVEITIS

RETINA Y VITREO

“THE RETINA IS THE ONE PLACE IN THE BODY WHERE

THE PHYSICIAN CAN ACTUALLY DIRECTLY INSPECT THE

BODY’S MICROVASCULATURE, THE TISSUE MOST

DIRECTLY AT RISK FROM HYPERTENSION”

Spence JD, Fraser JA. Retinal vasculature: a window on the brain. Hypertension 2013; 62:678 – 679.

INTRODUCCIÓN

• HTA

• PAS ≥ 140 mmHg y/o PAD ≥ 90 mmHg

• Problema mayor de salud pública

• 9.4 millones muertes al año a nivel

mundialLim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990 – 2010:

a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet (London, England) 2012; 380:2224 – 2260.

World Health Organization. A global brief on hypertension. Geneva: World Health Organization; 2013.

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

INTRODUCCIÓN

• HTA: modificaciones fisiopatológicas

• Circulación retiniana, coroidea y nervio óptico

• Retinopatía hipertensiva: la manifestación mas común

• ACV

• Falla Cardiaca Congestiva

• Mortalidad Cardiovascular

Ong YT, Wong TY, Klein R, et al. Hypertensive retinopathy and risk of stroke. Hypertension 2013; 62:706 – 711.

Wong TY, Mitchell P. The eye in hypertension. Lancet (London, England) 2007; 369:425 – 435.


MANIFESTACIONES

OCULARES DE

HIPERTENSIÓN ARTERIAL


1. Retinopatía Hipertensiva

2. Coroidopatía Hipertensiva

3. Neuropatía Óptica Hipertensiva

4. Complicaciones Vasculares Retinianas

Lazaros Konstantinidis and Yan Guex-Crosier. Hypertension and the eye . Curr Opin Ophthalmol 2016, 27:514 – 521








RETINOPATÍA

HIPERTENSIVA

• Manifestación mas común de HTA

• Elevación aguda y/o crónica de TA

• Cambios vasculares retinianos que

reflejan la severidad y duración de la HTA

Ahn SJ, Woo SJ, Park KH. Retinal and choroidal changes with severe hypertension and their association with visual outcome. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55:7775 – 7785.


RETINOPATÍA

HIPERTENSIVA


Tso MO, Jampol LM. Pathophysiology of hypertensive retinopathy. Ophthalmology 1982;89(10):1132–45.

VASOCONSTRICTORA

EXUDATIVA

ESCLERÓTICAFASES

• Clasificación

• Keith-Wagener-Barker

Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1974; 268:336 – 345.

Grado Hallazgos

1 Estrechamiento arteriolar

2 Cruces AV

3 Hemorragias y exudados

4 Papiledema


RETINOPATÍA

HIPERTENSIVA

I 2

3 3

4

RETINOPATÍA

HIPERTENSIVA

• Clasificación mas usada

• No es sensible para diferenciar Grado 1 de

Grado 2

Cuspidi C, Sala C, Grassi G. Updated classification of hypertensive retinopathy: which role for cardiovascular risk stratification? J Hypertens 2015; 33:2204 – 2206.


RETINOPATÍA

HIPERTENSIVA• Clasificación

• Mitchell-Wong

Grado Hallazgos

Leve

Estrechamiento arteriolar generalizado y focal,

muescas AV, opacificación pared arteriolar o

combinación

ModeradaHemorragias, microaneurismas, manchas blanco-

algodonosas, exudados duros o combinación

MalignaSignos de retinopatia moderada con edema del disco

óptico, PAS ≥ 180mmHg y/o PAD ≥ 120mmHgWong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004; 351:2310 – 2317.


LEVE MODERADA

MALIGNA

15


RETINOPATÍA

HIPERTENSIVA

• Edema macular

• Puede ocurrir en

casos de retinopatía

hipertensiva maligna

• Causa importante de

disminución de AV

Steinegger K, Bergin C, Guex-Crosier Y. Malignant hypertension: clinical manifestations of 7 cases. Klin Monbl Augenheilkd 2015; 232:590 – 592.


RETINOPATÍA

HIPERTENSIVA

• Clasificación

• Seong Jonn Ahn (OCT)


Grado Hallazgos

Leve-Moderada KWB 1,2,3

Maligna KWB 4 sin líquido subretiniano

Maligna KWB 4 con líquido subretiniano



RETINOPATÍA

HIPERTENSIVA

• Neovascularización retiniana

• Secundaria a isquemia

retiniana

• Hemorragia supracoroidea

espontánea

• Raro


Georgiadis O, Kabanarou SA, Batsos G, et al. Bilateral hypertensive retinopathy complicated with retinal neovascularization: panretinal photocoagulation or

intravitreal anti-VEGF treatment? Case Rep Ophthalmol 2014; 5:231 – 238.

Cheung AY, David JA, Ober MD. Spontaneous bilateral hemorrhagic choroidal detachments associated with malignant hypertension. Retin Cases Brief Rep 2016.

RETINOPATÍA

HIPERTENSIVA

• TRATAMIENTO

• Manejo antihipertensivo

• Mejoría de los cambios en HTA maligna

• Laser o AntiVGEFStrachan MW, McKnight JA. Images in clinical medicine. Improvement in hypertensive retinopathy after treatment of hypertension. N Engl J Med 2005; 352:e17.

Kim EY, Lew HM, Song JH. Effect of intravitreal bevacizumab (Avastin((R))) therapy in malignant hypertensive retinopathy: a report of two cases. J Ocul Pharmacol Ther 2012; 28:318 – 322.

Georgiadis O, Kabanarou SA, Batsos G, et al. Bilateral hypertensive retinopathy complicated with retinal neovascularization: panretinal photocoagulation or intravitreal anti-VEGF treatment?

Case Rep Ophthalmol 2014; 5:231 – 238.








COROIDOPATIA

HIPERTENSIVA• Necrosis fibrinoide de la coroides

• No perfusión de la coriocapilaris

• Necrosis isquémica del EPR

• Acumulación fluido subretiniano

• Signos: Elsching spots - Siegrist streaks

Elschnig A. Die diagnostische and prognostische Bedeutung der Netzhau- terkrankungen bei Nephritis. Wien Med Wochenschr 1904; 53:445 – 452.








NEUROPATIA ÓPTICA

HIPERTENSIVA• Producido por HTA maligna o

acelerada

• Mecanismos: isquemia,

aumento presión intracraneal,

encefalopatía hipertensiva

• Riesgo aumentado de

mortalidad

• Manejo antihipertensivo

urgenteCarol Yim Lui Cheung TYW. Hypertension. In: Retina, 5th ed Saunders: Elsevier Inc; 2013. pp. 1001 – 1005.








COMPLICACIONES

VASCULARES RETINIANAS

• Oclusiones venosas retinianas

• Oclusiones arteriales retinianas

• Macroaneurismas arteriales retinianos


VALOR DE LA

EVALUACIÓN CLÍNICA

VALOR DE LA

EVALUACIÓN CLÍNICA • Cuestionado

• 2011 British Society of Hypertension

• Fundoscopia: evaluar riesgo cardiovascular y daño de órgano

blanco

• 2013 European Society of Hypertension - European Society of

Cardiology

• Dudas sobre el valor predictivo retinopatía leve como signo

específico de daño de órgano blanco

• Excluyen fundoscopia del examen de rutina para HTA grado 1 y

2Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial

hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31:1281– 1357.


VALOR DE LA

EVALUACIÓN CLÍNICA • Retinopatía Hipertensiva leve: FR para muerte

cardiovascular

• Asociación de Retinopatía Grado 3-4 con dilatación

AI, hipertrofia VI, reducción FE

• < 55 años asociación significativa entre Retinopatía

Hipertensiva leve y Daño de Órgano BlancoSairenchi T, Iso H, Yamagishi K, et al. Mild retinopathy is a risk factor for cardiovascular mortality in Japanese with and without hypertension: the Ibaraki Prefectural Health Study. Circulation 2011; 124:2502 – 2511.

Baker ML, Hand PJ, Wang JJ, Wong TY. Retinal signs and stroke: revisiting the link between the eye and brain. Stroke 2008; 39:1371–1379.

Varghese M, Adhyapak SM, Thomas T, et al. The association of severity of retinal vascular changes and cardiac remodelling in systemic hypertension. Ther Adv Cardiovasc Dis 2016; 10:224–230.

AissopouEK,PapathanassiouM,NasothimiouEG,etal.TheKeith-Wagener- & Barker and Mitchell-Wong grading systems for hypertensive retinopathy: association with target organ damage in individuals below 55 years.

J Hypertens 2015; 33:2303–2309.


AVANCES EN IMÁGENES

RETINIANAS


RETINIANAS • Medición objetiva y precisa

• Calibre vascular retiniano, Angulos de

ramificación

• Bifurcación, Tortuosidad

• Radio longitud/diámetro

• Radio pared/lumen


Ikram MK, Ong YT, Cheung CY, Wong TY. Retinal vascular caliber measurements: clinical significance, current knowledge and future perspectives.

Ophthalmologica 2013; 229:125 – 136.


RETINIANAS • Estrechamiento

arteriolar retiniano:

fuertemente relacionado

con TA

• Dilatación venosa

retiniana: riesgo de

enfermedad

cardiovascular


Ikram MK, Witteman JC, Vingerling JR, et al. Retinal vessel diameters and risk of hypertension: the Rotterdam Study. Hypertension 2006; 47:189 – 194.

Wong TY, Kamineni A, Klein R, et al. Quantitative retinal venular caliber and risk of cardiovascular disease in older persons: the cardiovascular health study. Archiv Intern Med 2006; 166:2388 – 2394.


RETINIANAS

• Valoración vasculatura retiniana: evaluación

de la respuesta al manejo sistémico

• Reducción TA: reducción en el

estrechamiento arteriolar, aumento del

ángulo de ramificación, aumento de la

densidad arteriolar


Hughes AD, Stanton AV, Jabbar AS, et al. Effect of antihypertensive treatment on retinal microvascular changes in hypertension. J Hypertens 2008; 26:1703 – 1707.

Thom S, Stettler C, Stanton A, et al. Differential effects of antihypertensive treatment on the retinal microcirculation: an anglo-scandinavian cardiac out- comes trial substudy. Hypertension 2009; 54:405 – 408.


RETINIANAS

• Tomografia de Coherencia Óptica OCT

• Diámetro del lumen vascular retiniano

• Grosor pared vascular retiniana

• Grosor coroideo: variable

Rim TH, Choi YS, Kim SS, et al. Retinal vessel structure measurement using spectral-domain optical coherence tomography. Eye (London, England) 2016; 30:111 – 119.



RETINIANAS • OCT

• HTA severa

• Acumulación liquido subretiniano

• Aumento grosor coroideo

• Mala AV




RETINIANAS • Óptica Adaptativa

• Explorar cambios in-vivo: riesgo de daño en órgano

blanco

• Evaluar características de las arteriolas retinianas

• Aumento radio pared/lumen

• Engrosamiento de la pared arterial

• Mejoría con el manejo antihipertensivoRosenbaum D, Mattina A, Koch E, et al. Effects of age, blood pressure and antihypertensive treatments on retinal arterioles remodeling assessed by adaptive optics. J Hypertens 2016; 34:1115 – 1122.



RETINIANAS • Conclusiones

• Predicción en el riesgo cardiovascular

• Evaluar respuesta de tratamiento

antihipertensivo

• Herramienta para mejorar

• Diagnóstico, Pronóstico y Manejo Cheung CY, Ikram MK, Sabanayagam C, Wong TY. Retinal microvasculature as a model to study the manifestations of hypertension. Hypertension 2012; 60:1094 – 1103.


RESULTADOS DE ESTUDIOS

EPIDEMIOLÓGICOS


EPIDEMIOLÓGICOS

1. Estrechamiento arteriolar retiniano

generalizado puede preceder el desarrollo de

HTA

• Por cada ↑ 10 mmHg TA / ↓ 3.07 mm calibre

arteriolar

2. Estrechamiento arteriolar retiniano +

Dilatación venosa: HTA 2.9-10 años

Ikram MK, Witteman JC, Vingerling JR, et al. Retinal vessel diameters and risk of hypertension: the Rotterdam Study. Hypertension 2006; 47:189 – 194.



EPIDEMIOLÓGICOS1. Signos de Retinopatía asociados con tipos de

ACV

• Estrechamiento arteriolar retiniano: ACV lacunar

• Hemorragias retinianas: ACV hemorrágico

• Hilos de plata y cobre: predicen ACV isquémico

• Dilatación venosa retiniana: ACV hemorrágico

Lindley RI, Wang JJ, Wong MC, et al. Retinal microvasculature in acute lacunar stroke: a cross-sectional study. Lancet Neurol 2009; 8:628 – 634.

De Silva DA, Manzano JJ, Woon FP, et al. Associations of retinal microvascular signs and intracranial large artery disease. Stroke 2011; 42:812 – 814.

Wieberdink RG, Ikram MK, Koudstaal PJ, et al. Retinal vascular calibers and the risk of intracerebral hemorrhage and cerebral infarction: the Rotterdam Study. Stroke 2010; 41:2757 – 2761.



EPIDEMIOLÓGICOS

1. Enfermedad Cardiovascular

• Signos de Retinopatía asociados con marcadores de

enfermedad ateroesclerótica

• Calcificación de arterias coronarias, Rigidez aórtica,

Hipertrofia VI, Engrosamiento íntima-media carotídea

• Signos de Retinopatía asociados con enfermedad CVC

• Enfermedad coronaria, ICC

Carol Yim Lui Cheung TYW. Hypertension. In: Retina, 5th ed Saunders: Elsevier Inc; 2013. pp. 1001 – 1005.

Liew G, Wong TY, Mitchell P, et al. Retinopathy predicts coronary heart disease mortality. Heart 2009; 95:391 – 394.

Wong TY, Rosamond W, Chang PP, et al. Retinopathy and risk of congestive heart failure. JAMA 2005; 293:63 – 69.


TAKE HOME MESSAGE

1. Efectos sobre la vasculatura retiniana

2. Presencia de retinopatía hipertensiva:

información pronóstica sobre riesgo de

daño en órgano blanco

3. Imágenes retinianas: mejorar diagnóstico,

pronóstico y manejo en la practica clínica


MUCHAS

GRACIASCARLOS MARIO RANGEL G, MD

OFTALMOLOGO

UVEITIS

RETINA Y VITREO FOSCAL

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