*Resusitasi NeonatusDr. Eriyati IndrasantoDr. Nani DharmasetiawaniDr. Rinawati RohsiswatmoDr. Risma Kerina Kaban

NTSG (NEONATAL TECHNICAL SUPERVISORY GROUP)

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) HSP - USAID

*Latar BelakangKematian Neonatus di Indonesia masih tinggi.Sudah banyak upaya untuk menurunkan kematian neonatus tetapi dirasakan masih perluKasus kegawatan bayi yang memerlukan resusitasi banyak terjadi di ruang perawatan neonatus, kamar bersalin/kamar operasi, dan unit gawat darurat. Oleh karena itu, staf di tempat tersebut harus dapat menatalaksana kasus kegawatan yang memerlukan resusitasi neonatus.

*Kebanyakan bayi lahir tidak bermasalah10% perlu beberapa bantuan untuk memulai pernapasan1% perlu resusitasi lengkap untuk kelangsungan hidup (intubasi, kompresi dada, pemberian obat)BAYI YANG MEMBUTUHKAN RESUSITASI

*PERSIAPAN RESUSITASISatu tenaga terampil terlatih untuk resusitasi, yang dapat melakukan resusitasi lengkapTenaga tambahan Peralatan resusitasi yang memadaiTindakan pencegahan infeksi

*Peralatan/Bahan yang disiapkanPerlengkapan Pengisapan:Bulb Syringe / balon pengisapAlat pengisap lendir Kateter pengisap, ukuran 5, 6, 8, 10, 12, 14 FrPengisap mekanik, tabung, dan selangnyaPengisap mekonium/ konektor

*Perlengkapan Ventilasi Balon dan Sungkup: Balon resusitasi neonatus dengan katup pelepas tekananReservoar oksigen untuk memberikan O2 90-100%Sungkup wajah dengan bantalan pinggir, ukuran untuk neonatus cukup bulan dan prematurOksigen dengan pengukur aliran (flowmeter) dan pipa oksigen

*Peralatan intubasi: Laringoskop dengan daun lurus, No. O (prematur) dan No. 1 (neonatus cukup bulan)Lampu dan baterai cadangan untuk laringoskopPipa ET 2,5, 3, 3,5, 4,0 mmStilet

*Obat-obatan / Bahan Epinefrin 1:10.000 Obat pengembang volume/plasma expander, satu/lebih dari: Salin normalLarutan Ringer laktatDarah utuh (whole blood) golongan darah O negatifNatrium bikarbonat 4,2% Dekstrosa 10% Nalokson Aqua sterilKateter umbilikal / pengganti kateter umbilikal

*Lain-lain:

Sarung tangan dan pelindung lainInfant warmer/alat pemancar panasKain hangat minimal 3 buahJam dng detik/stopwatchStetoskop untuk neonatusPlastik/kantung plastikInkubator transportOksimeter nadi dng probe, blender oksigen, sumber udara tekan (kalau ada)Three way stopcockSemprit 1, 3, 5, 10, 20, 50 mL dengan jarumnyaGunting, plester, kapas alkoholSelang lambung (OGT) ukuran 5Fr, 8 FrOropharyngeal airway (Guedel) untuk neonatus

*Faktor RisikoFaktor antepartum:

Diabetes MaternalHipertensi dlm kehamilanHipertensi kronikAnemia / isoimunisasiRiw kematian janin / neonatusPerdarahan trimester 2 dan 3Infeksi maternalIbu dng peny jantung, ginjal, paru, tiroid, atau kel nerologiPolihidramnionOligohidramnionKetuban Pecah DiniHidrops fetalisKehamilan lewat waktuKehamilan gandaBerat janin tidak sesuai masa kehamilanTerapi obat spt mg-karbonat; BblockerIbu pengguna obat biusMalformasi janin & anomaliBerkurangnya gerakan janinTanpa pem antenatalUsia 35 tahun

*Faktor intrapartum:

SC daruratKelahiran dng EVLetak sungsang / presentasi abnormalKelahiran kurang bulanPersalinan presipitatusKorioamnionitisKetuban pecah lama (>18 jam)Partus lama (>24 jam)Kala 2 lamaMakrosomia Bradikardia janin persistenFJJ tdk beraturanPenggunaan anestesi umumHiperstimulasi uterusPenggunaan obat narkotik dlm 4 jam sebelum persalinanAir ketuban hijau kental bercampur mekoniumProlaps tali pusatSolusio plasentaPlasenta previaPerdarahan intrapartum

*Prinsip Resusitasi yang BerhasilMenilai dengan benarMengambil keputusan dengan tepatMelakukan tindakan dengan tepat dan cepatMengevaluasi/menilai hasil tindakan

*Nilai risiko bayi untuk kebutuhan resusitasiJaga tetap hangatPosisi, buka/bersihkan jalan napas Keringkan, rangsang napasBeri O2 (bila perlu)Berikan ventilasi tekanan positifKompresi dadaPemberian obat2an

Selalu diperlukanLebih jarang diperlukanKadang-kadang diperlukanIntubasi trakea

*Penilaian Bayi Baru Lahir

*Penilaian Bayi Baru LahirMenentukan apakah bayi memerlukan resusitasi:Apakah bayi lahir cukup bulan? Prematur lebih memerlukan upaya resusitasiApakah cairan amnion bersih dari mekonium?Bila terdapat mekonium dalam cairan amnion dan setelah lahir ternyata bayi tidak bugar perlu penghisapan mekonium dari trakea sebelum melakukan langkah lain

*3. Apakah bayi bernapas/menangis?Perhatikan dada bayiTidak ada usaha napas perlu intervensiMegap-megap perlu intervensi4. Apakah tonus otot baik?Tonus otot baik : fleksi & bergerak aktif

*Bila salah satu/lebih jawabannya tidak LANGKAH AWALSegera setelah lahir, nilai 4 pertanyaan:

*Langkah Awal Resusitasi

*LANGKAH AWALBerikan kehangatan dengan cara meletakkan bayi di bawah pemancar panas Posisikan kepala setengah ekstensiBersihkan jalan napas Keringkan, rangsang, perbaiki posisi

*Memberi Kehangatan

*Posisi Kepala

*Bantalan Bahu

*Terdapat mekonium?Teruskan melakukan langkah awal :Bersihkan / buka jalan napasKeringkan, rangsang pernapasan, reposisiBayi bugar?*Lakukan penghisapan mulut dan trakeaTidak YaYaTidak Bila bayi sudah ditentukan perlu langkah awalresusitasi, maka:

*Berikan O2 dan pantau FJ Pasang laringoskop, hisap dgn kateter penghisap no.12F/14F Masukkan pipa ETSambung pipa ET ke alat penghisapLakukan penghisapan sambil menarik keluar pipa ETUlangi bila perlu atau bila FJ menunjukkan resusitasi harus segera dilanjutkan ke tahap berikutBila terdapat mekonium dan bayi tidak bugar

*Rangsangan taktil

*BERAPA LAMA LANGKAH AWAL DILAKUKAN ?Langkah awal dilakukan dalam 30 detik, kemudian nilai : PernapasanFrekuensi denyut jantungWarna kulitBila bayi tidak bernapas/megap-megap, atau FJ < 100/menit VTP

*Melanjutkan rangsangan taktil pada bayi apnu tidak bergunaBila tetap apnu berikan VTPPenilaian: sianosis menetap, apnea, FJ< 100/menit

*Ventilasi Tekanan Positif

*VENTILASI TEKANAN POSITIFUntuk membantu usaha napas bayiMenggunakan balon dan sungkup resusitasiKonsentrasi oksigen (21% vs 100%)Frekuensi 40-60 / menitSetelah 30 detik VTP secara adekuat, lakukan penilaian FJBila FJ < 60/menit, lanjutkan dengan kompresi dada sambil tetap teruskan VTP

*Panduan penggunaan oksigen untuk VTP pada neonatus cukup bulan, segera setelah lahir (AAP & AHA 2006):Rekomendasi NRP: penggunaan O2 100% untuk VTP pada resusitasi bayi. Namun penelitian menunjukkan, resusitasi dgn O2 21% sama berhasilnya dgn O2 100%Bagi yang menggunakan O2 < 100%, diperlukan tambahan O2 bila tidak ada perbaikan dalam 90 detik setelah lahirBila O2 tidak tersedia, gunakan udara kamar

*BALON RESUSITASISyarat Balon Resusitasi untuk Neonatus:

Ukuran balon 200-750 mlDapat memberikan oksigen kadar tinggiMempunyai alat pengaman (katup pelepas tekanan) untuk mencegah tekanan yang terlalu tinggiUkuran sungkup wajah harus tepat

*BALON MENGEMBANG SENDIRI:dengan katup pelepas tekanan

*Reservoar O2

*Sungkup wajahSungkup harus menutupi:Ujung daguMulut Hidung

*Pilih sungkup ukuran sesuaiPastikan jalan napas bersih dan terbukaPosisi kepala bayi sedikit tengadahPosisi penolong di sisi samping atau kepala bayiSebelum melakukan VTP

*FREKUENSI VENTILASI

40 -60 kali / menit

dengan irama:Pompa - - - Lepas - - - Lepas 1 - - - 2 - - - 3

*Pasang pipa orogastrik untuk mengatasidistensi lambung karena:Distensi lambung dapat menekan diafragma menghambat pengembangan paruKemungkinan regurgitasi dan aspirasiBila VTP perlu dilanjutkan lama

*

Berikan VTP* Lakukan kompresi dada Berikan VTP* FJ < 60 FJ > 6030detik* Intubasi ET dapat dipertimbangkan pada langkah iniBila FJ < 60 kali/menit, setelah 30 detik dilakukan VTP efektif

*Kompresi Dada

*Pelaksana kompresi menilai dada & menempatkan posisi tangan dgn benarPelaksana VTP posisi di kepala bayi, menempatkan sungkup wajah secara efektif & memantau gerakan dadaKompresi Dada: perlu 2 orang

*Gerakkan jari-jari sepanjang tepi bawah iga sampai mendapatkan sifoid.Letakkan ibu jari atau jari-jari pada tulang dada di atas/superior sifoid.Lokasi Kompresi Dada

*BENARPenekanan pada sternumSALAHPenekanan pada TULANG IGATehnik Ibu Jari

*Teknik DUA JARI

*Kedalaman + 1/3 diameter antero-posterior dadaLama penekanan lebih pendek dari lama pelepasan curah jantung maksimumKedalaman dan tekananKoordinasi VTP dan Kompresi Dada1 siklus: 3 kompresi & 1 ventilasi dalam 2 detik (3:1)Frekuensi: 90 kompresi + 30 ventilasi dalam 1 menit (berarti 120 kegiatan per menit)Dilakukan dalam 30 detik 15 siklus Untuk memastikan frekuensi kompresi dada dan ventilasi yg tepat, penekan menghitung dengan jelas Satu Dua Tiga - Pompa-

*Penilaian frekuensi denyut jantung:Bila < 60 / menit beri obat (epinefrin) melalui vena umbilikal atau pipa endotrakea. Obat2 lain sesuai indikasi.Bila > 60 / menit kompresi dada dihentikan.VTP dilanjutkan sampai > 100 / menit dan bayi bernapas spontan.

*Intubasi Endotrakea

*INTUBASI ENDOTRAKEATindakan intubasi endotrakea dapat dilakukan sesuai keadaan dan kebutuhan. Pada diagram alur ditandai dengan tanda *.Laringoskop: daun lurus no.0 (prematur) atau 1 (aterm)Pipa endotrakea: ukuran sesuai berat badan/usia

*Pipa Endotrakea

*Memilih pipa ET

Ukuran pipa(diameter dalam mm)Berat (g)Umur kehamilan(minggu)2,5< 1.000< 283,01.000 2.00028 - 343,52.000 3.00034 383,5 4,0> 3.000> 38

*Pipa Endotrakea

*Menyiapkan & memastikan peralatan dalam keadaan siap pakaiMemposisikan bayi & stabilisasi kepalaMemberikan O2 aliran bebasMelakukan pengisapanMemegang kateter pengisap Menekan krikoid bila dimintaPeran Asisten pada intubasi

*Membantu VTP selama intubasiMenghubungkan pipa ET dgn peralatan resusitasiMemantau FJ & gerakan dadaMempertahankan letak pipa ETPeran Asisten pada intubasi (lanjutan)

*Tanda Anatomis

*INTUBASI ENDOTRAKEALangkah 1: Persiapan memasukkan laringoskopStabilkan kepala bayi dalam posisi sedikit tengadahBerikan O2 aliran bebas selama prosedur

Langkah 2: Memasukkan laringoskopDaun laringoskop di sebelah kanan lidahGeser lidah ke sebelah kiri mulutMasukkan daun sampai batas pangkal lidah

*Langkah 3: Angkat daun laringoskopAngkat sedikit daun laringoskop Angkat seluruh daun, jangan hanya ujungnyaLihat daerah faringsJANGAN MENGUNGKIT DAUN

Langkah 4: Melihat tanda anatomisCari tanda pita suara, seperti garis vertikal pada kedua sisi glotis (huruf V terbalik)Tekan krikoid agar glotis terlihatBila perlu, hisap lendir untuk membantu visualisasi

*Langkah 5: Memasukkan pipa

Masukkan pipa dari sebelah kanan mulut bayi dengan lengkung pipa pada arah horisontal Jika pita suara tertutup, tunggu sp terbuka Masukkan pipa sampai garis pedoman pita suara berada di batas pita suaraBatas waktu tindakan 20 detik (jika 20 detik pita suara belum terbuka, hentikan & berikan VTP)

*Langkah 6: Mencabut laringoskopPegang pipa dengan kuat sambil menahan ke arah langit-langit mulut bayi, cabut laringoskop dengan hati-hati.Bila memakai stilet, tahan pipa saat mencabut stilet

*Sambungkan pipa ET ke aspirator mekonium yang telah terhubung ke alat pengisapTutup lubang pengatur isapan pada aspirator Cabut pipa ET secara perlahan sambil mengisap mekonium dari trakeaUlangi intubasi & isapan sampai mekonium habis atau FJ menunjukkan perlu VTPMengisap mekonium melalui pipa ET

*Ketika menarik keluar pipa ET sambil menghisap, tidak lebih dari 3-5 detikJika tidak ditemukan mekonium, jangan ulangi penghisapan lanjutkan dengan ventilasiJika ditemukan mekonium saat pertama penghisapan, periksa FJ. Jika bayi tidak bradikardi, intubasi lagi & ulangi penghisapanJika FJ rendah VTP

*

Perbaikan tanda vital (FJ, warna kulit, & aktifitas)Terdengar bunyi napas di kedua paru, bukan di lambung gunakan stetoskopTidak terjadi distensi lambung saat ventilasiDengan pendeteksi CO2 pipa berembun saat ekspirasiDada mengembang simetris setiap bernapasTanda posisi pipa ET benar

*Mendengarkan suara napas

*Pemberian obat-obatan

*Larutan = 1 : 10.000 Cara = IV (pertimbangkan melalui ET bila jalur IV sedang disiapkan)Dosis = 0.1 0.3 mL/kg BB IVPersiapan = larutan 1 :10.000 dalam semprit 1 ml (semprit lebih besar diperlukan untuk pemberian melalui pipa ET. Dosis melalui pipa ET 0.3- 1.0mL/kg) Kecepatan = secepat mungkin

Jangan memberikan dosis lebih tinggi secara IV

Pemberian Obat: Epinefrin

*Bayi tidak berespons terhadap resusitasi DANbayi mengalami syok (pucat, nadi lemah, FJ rendah/tinggi, tidak membaik setelah diresusitasi)Ada riwayat terkait dgn kehilangan darah janin (a.l. perdarahan per vaginam, solusio plasenta, plasenta previa, twin to twin transfusion)Indikasi pemberian cairan penambah volume darah (volume expanders)

*Cairan: Garam Fisiologis, Ringer Laktat, Darah O Rh negatifDosis : 10 mL/kg Jalur : Vena umbilikalisPersiapan : dalam semprit besarKecepatan: 5 10 menitCairan penambah volume darah

*Bayi tidak membaik setelah diberi obat

*DIAGRAM ALUR RESUSITASI

*Lahir Berikan kehangatan Posisikan; bersihkan/ buka jalan napas (kalau perlu)* - Keringkan, stimulasi, reposisiPerawatan Rutin : Berikan kehangatan Bersihkan/buka jalan napas Keringkan Nilai warnaEvaluasi pernapasan, FJ, dan warnaBeri oksigenPerawatan ObservasiYa Tidak Bernapas FJ > 100 & kemerahan kemerahan Sianosis Apnea / FJ < 10030 detik

*30 detik30 detik

*TERIMA KASIH

*