BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Diare secara epidemiologik biasanya didefinisiskan sebagai keluarnya tinja

yang lunak atau cair tiga kali atau lebih dalam satu hari. Namun para orangtua

mungkin menggunakan istilah yang berbeda-beda untuk menggambarkannya,

tergantung pada apakah konsistensi tinjanya lebih lunak, cair, berdarah, atau

berlendir, atau adanya muntah. Sangat penting untuk mengetahui istilah ini apabila

menanyakan apakah anak menderita diare. Bayi yang mendapatkan ASI penuh

biasanya mengeluarkan tinja beberapa kali tinja yang lunak atau agak cair setiap hari.

Untuk hal tersebut, lebih praktis mendefinisikan diare sebagai meningkatnya

frekuensi tinja atau konsistensinya menjadi lebih lunak sehingga dianggap abnormal

oleh ibunya (biasanya lunak, ini jadi lebih lunak lagi).

Diare cair akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan

konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu. Penyebab terbanyak diare

pada usia 0-2 tahun adalah infeksi rotavirus.

Diare merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di

negara berkembang, dengan perkiraan 3,2 juta kematian tiap tahun pada balita.

Secara keseluruhan anak-anak ini mengalami rata-rata 3,3 episod diare per tahun,

tetapi di beberapa tempat dapat lebih dari 9 episod per tahun. Sekitar 80% kematian

yang berhubungan dengan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Penyebab

utama kematian karena diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan

elektrolit melalui tinjanya.

1

Diare adalah penyebab penting kekurangan gizi. Ini disebabkan karena

adanya kehilangan selera makan pada penderita diare sehingga dia makan lebih

sedikit daripada biasanya dan kemampuan menyerap sari makanan juga berkurang.

Padahal kebutuhan sari makanannya meningkat akibat dari infeksi.

Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk

mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan

asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik,

mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta.

Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efekstif harus

dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif

dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat

kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan

terganggunya masukan oral karena infeksi.

TUJUAN PENULISAN

Adapun tujuan dari penulisan ini adalah :

1. Mengetahui dan memahami lebih dalam tentang diare cair akut

2. Mengetahui cara mendiagnosis dan mengetahui macam-macam diare cair

akut

3. Mengetahui penatalaksanan dari diare cair akut

BAB II

2

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Diare cair akut merupakan diare yang terjadi secara akut dan berlangsung

kurang dari 14 hari (bahkan kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran

tinja yang lunak / cair yang sering dan tanpa darah. Mungkin disertai muntah dan

panas. Diare cair akut menyebabkan dehidrasi, dan bila masukan makanan kurang

dapat mengakibatkan kurang gizi. Kematian yang terjadi disebabkan karena

dehidrasi. Penyebab terpenting diare pada anak-anak adalah Shigella, Campylobacter

jejuni dan Cryptosporidium, Vibrio cholera, Salmonella, E. coli, rotavirus

(Behrman, 2009).

EPIDEMOLOGI

Kuman penyebab diare menyebar masuk melalui mulut antara lain makanan

dan minuman yang tercemar tinja atau yang kontak langsung dengan tinja penderita.

Terdapat beberapa perilaku khusus meningkatkan resiko terjadinya diare

yaitu tidak memberikan ASI secara penuh 4-6 bulan pertama kehidupan,

menggunakan botol susu yang tercemar, menyimpan makanan masak pada suhu

kamar dalam waktu cukup lama, menggunakan air minuman yang tercemar oleh

bakteri yang berasal dari tinja, tidak mencuci tangan setelah buang air besar, sesudah

membuang tinja atau sebelum memasak makanan, tidak membuang tinja secara

benar (Ardhani, 2008).

Faktor yang meningkatkan kerentanan terhadap diare antara lain tidak

memberikan ASI sampai umur 2 tahun, kurang gizi, campak, imunodefisiensi /

imunosupressif.

3

Umur Kebanyakan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan, insiden

paling banyak pada umur 6 – 10 bulan (pada masa pemberian makanan

pendamping).

Variasi musiman pola musim diare dapat terjadi melalui letak geografi. Pada

daerah sub tropik, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas

sedangkan diare karena virus (rotavirus) puncaknya pada musim dingin. Pada daerah

tropik diare rotavirus terjadi sepanjang tahun, frekuensi meningkat pada musim

kemarau sedangkan puncak diare karena bakteri adalah pada musim hujan. 

 Kebanyakan infeksi usus bersifat asimtomatik / tanpa gejala dan proporsi ini

meningkat di atas umur 2 tahun karena pembentukan imunitas aktif.

ETIOLOGI

Terdapat beberapa macam penyebab diare antara lain sebagai berikut

1. Faktor infeksi

Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab

utama diare, meliputi infeksi bakteri (Vibrio, E. coli, Salmonella, Shigella,

Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, dsb), infeksi virus (Enterovirus,

Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus, dll), infeksi parasit (E. hystolytica, G.lamblia,

T. hominis) dan jamur (C. albicans).

Infeksi parenteral yaitu infeksi di luar sistem pencernaan yang dapat

menimbulkan diare seperti otitis media akut, tonsilitis, bronkopneumonia,

ensefalitis dan sebagainya. (Behrman, 2009).

2. Faktor Malabsorbsi

Malabsorbsi karbohidrat yaitu disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan

sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Intoleransi

laktosa merupakan penyebab diare yang terpenting pada bayi dan anak. Di

samping itu dapat pula terjadi malabsorbsi lemak dan protein.

4

3. Faktor Makanan

Diare dapat terjadi karena mengkonsumsi makanan basi, beracun dan alergi

terhadap jenis makanan tertentu.

4. Faktor Psikologis

Diare dapat terjadi karena faktor psikologis (rasa takut dan cemas).

Gambar 1. Bagan Penyebab penyakit diare

5

PATOFISIOLOGI

Terdapat beberapa mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare yaitu:

1.    Gangguan osmotik

Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan

tekanan osmotik dalam lumen usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air

dan elektroloit ke dalam lumen usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan

merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare (Poorwo, 2003).

2. Gangguan sekresi

Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi

peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam lumen usus dan selanjutnya

timbul diare karena peningkatan isi lumen usus.

3.Gangguan motilitas usus

Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk

menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus

menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan, selanjutnya dapat

timbul diare (Poorwo, 2003).

MANIFESTASI KLINIS

Pada Diare cair akut dapat ditemukan gejala dan tanda-tanda sebagai berikut

1. BAB lebih cair/encer dari biasanya, frekwensi lebih dari 3kali sehari

2. Apabila disertai darah disebut disentri (diare akut invasif)

3. Dapat disertai dengan muntah, nyeri perut dan panas

4. Pemeriksaan fisik :

6

Pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan tanda utama, yaitu kesadaran, rasa

haus, turgor kulit abdomen. Perhatikan juga tanda tambahan, yaitu ubun-ubun

besar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidak adanya air mata,

kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah. Jangan lupa menimbang

berat badan.

Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai kriteria sebagai berikut:

a. Dehidrasi ringan (kehilangan cairan < 5% berat badan):

1) Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan

2) Keadaan umum baik, sadar

3) Tanda vital dalam batas normal

4) Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mucosa

mulut dan bibir basah

5) Turgor abdomen baik, bising usus normal

6) Akral hangat.

Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila terdapat komplikasi

lain (tidak mau minum, muntah terus-menerus, diare frekuen) (Ardhani,

2008).

b. Dehidrasi sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan)

1) Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda

tambahan

2) Keadaan umum gelisah atau cengang

3) Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata

kurang, mucosa mulut dan bibir sedikit kering

4) Turgor kurang

7

5) Akral hangat

Pasien harus rawat inap (Ardhani, 2008).

c. Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan)

1) Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dengan dua atau lebih

tanda tambahan

2) Keadaan umum lemah, letargi atau koma

3) Ubun-ubun sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada,

mucosa mulut dan bibir sangat kering

4) Anak malas minum atau tidak bisa minum

5) Turgor kulit buruk

6) Akral dingin.

Pasien harus rawat inap (Ardhani, 2008).

Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam,

tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling

fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah

kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau

gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseorang

yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata

cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit

menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh

deplesi air yang isotonik. (Behrman, 2009).

Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya

dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang

8

merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan

lebih dalam (pernapasan Kussmaul)

Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat

berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit),

tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka

pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium

pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.

Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun

sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan

timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal

ginjal akut.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tinja

1. Dapat disertai darah atau lendir

2. PH asam/basa

3. Leukosit > 5/LBP

4. Biakan dan test sensitivitas untuk etiologi bakteri/ terapi

5. ELISA (bila memungkinkan, untuk etiologi viruz) (Poorwo, 2003).

Darah

1. Dapat terjadi gangguan elektrolit atau gangguan asam bassa

2. Analisa gas darah (Poorwo, 2003).

9

PRINSIP PENATALAKSANAAN DIARE CAIR AKUT

Apabila derajat dehidrasi yang terjadi akibat diare sudah di tentukan, baru

kemudian menentukan tatalaksana yang akan diterapkan secara konsisten.

Terdapat lima lintas tatalaksana diare, yaitu:

1. Rehidrasi

2. Dukungan nutrisi

3. Supplement zinc

4. Antibiotik selektif

5. Edukasi orang tua

1. Diare cair akut tanpa dehidrasi

Penanganan lini pertama pada diare cair akut tanpa dehidrasi antara lain

sebagai berikut:

a. Memberikan kepada anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk

mencegah dehidrasi. Dapat kita gunakan cairan rumah tangga yang

dianjurkan, seperti oralit, makanan cair (seperti sup dan air tajin) dan bila

tidak ada air matang, kita dapat menggunakan larutan oralit untuk anak.

Pemberian larutan diberikan terus semau naak hingga diare berhenti.

Volume cairan untuk usia kurang dari 1th : 50-100cc, untuk usia 1-5 tahun

mendapat 100-200cc, untuk usia lebih dari 5 tahun dapat diberikan

semaunya.

b. Memberikan tablet zinc. Pemberian tablet zinc diberikan selama 10-14 hari

berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare. Dosis zinc untuk anak

bervariasi, untuk anak usia dibawah 6 bulan sebesar 10mg (1/2 tablet)

perhari, sedangkan untuk usia diatas 6 bulan sebesar 20 mg perhari. Zinc

10

diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari

diare.

c. Memberikan anak makanan untuk mencegah kekurangan gizi.

d. Membawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3

hari atau menderita sebagai berikut buang air besar cair lebih sering, muntah

terus menerus, rasa haus yang nyata, makan atau minum sedikit, demam,

dan tinja berdarah.

e. Anak harus diberi oralit dirumah

Formula oralit baru yangberasal dari WHO dengan komposisi sevagai

berikut:

Natrium : 75 mmol/L

Klorida : 65 mmol/L

Glukosa, anhydrous : 75 mmol/L

Kalium :20 mmol/L

Sitrat :10 mmol/L

Total osmolaritas :245 mmol/L

Ketentuan pemberian oralit formula baru :

Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru, larutkan 1 bungkus oralit

formula baru dalam 1 L air matang, untuk persediaan 24 jam, berikan larutan

oralit pada anak setiap kali buang air besar dengan ketentuan untuk anak

usia kurang dari 2tahun berikan 50-100 ml setiap kali buang air besar,

sedangkan untuk ubtuk anak berumur 2 tahun atau lebih berikan 100-200 ml

tiap kali buang air besar. Jika dalam waktu 24jam persediaan oralit masih

tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang.

11

2. Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang

Rehidrasi dapat menggunakan oralit 75cc/kgBB dalam 3 jam pertama

dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur

seperti diatas setiap kali buang air besar.

3. Diare Cair akut dengan Dehidrasi Berat

Anak-anak dengan tanda-tanda dehidrasi berat dapat meninggal dengan cepat

karena syok hipovolemik, sehingga mereka harus mendapatkan penanganan

dengan cepat.

Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi. Ada beberapa hal yang penting

diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:

a. Menentukan cara pemberian cairan

Penggantian cairan melalui intravena merupakan pengobatan pilihan

untuk dehidrasi berat, karena cara tersebut merupakan jalan tercepat untuk

memulihkan volume darah yang turun. Rehidrasi IV penting terutama apabila

ada tanda-tanda syok hipovolemik (nadi sangat cepat dan lemah atau tidak

teraba, kaki tangan dingin dan basah, keadaan sangat lemas atau tidak sadar).

Cara lain pemberian cairan pengganti hanya boleh bila rehidrasi IV tidak

memungkinkan atau tidak dapat ditemukan disekitarnya dalam waktu 30

menit.

b.   Jenis cairan yang hendak digunakan.

  Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena

tersedia cukup banyak di pasaran meskipun jumlah kaliumnya rendah bila

dibandingkan dengan kadar kalium tinja. Bila RL tidak tersedia dapat

12

diberiakn NaCl isotonik (0,9%) yang sebaiknya ditambahkan dengan 1 ampul

Nabik 7,5% 50 ml pada setiap satu liter NaCl isotonik. Pada keadaan diare

akut awal yang ringan dapat diberikan cairan oralit untuk mencegah dehidrasi

dengan segala akibatnya.

b. Jumlah cairan yang hendak diberikan.

Pada prinsipnya jumlah cairan pengganti yang hendak diberikan harus

sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Jika memungkinkan,

penderita sebaiknya ditimbang sehingga kebutuhan cairannya dapat diukur

dengan tepat. Kehilangan cairan pada dehidrasi berat setara dengan 10% berat

badan (100 ml/kg).

Bayi harus diberi cairan 30 ml/kg BB pada 1 jam pertama, diikuti

70ml/kg BB 5 jam berikutnya, jadi seluruhnya 100 ml/kgBB selama 6 jam.

Anak yang lebih besar dan dewasa harus diberi 30 ml/kgBB pada 30 menit

pertama, diikuti 70 ml/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya sehingga seluruhnya

100 ml/kgBB selama 3 jam. Sangat berguna memberi tanda pada botol, untuk

menunjukan jumlah cairan yang harus diberikan setiap jam bagi setiap

penderita.

Sesudah 30 ml/kg cairan pertama diberikan , nadi radialis yang kuat

dapat teraba. Bila masih lemah dan cepat, infuse 30 ml/kg harus diberikan lagi

dalam waktu yang sama. Meskipun begitu hal ini jarang dibutuhkan. Larutan

oralit dalam jumlah kecil harus juga diberikan melalui mulut (sekitar 5ml/kg

BB per jam) segera setelah penderita dapat minum, untuk member tambahan

kalium dan basa, Hal ini biasa dilakukan setelah 3-4 jam untuk bayi dan 1-2

jam untuk penderita yang lebih besar.

13

d. Jalan masuk atau cara pemberian cairan

Rute pemberian cairan meliputi oral dan intravena. Larutan oralit

dengan komposisi berkisar 29 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g NaBik dan 1,5 g

KCl stiap liternya diberikan per oral pada diare ringan sebagai upaya pertama

dan juga setelah rehidrasi inisial untuk mempertahankan hidrasi.

2.Tata kerja terarah untuk mengidentifkasi penyebab infeksi.

Untuk mengetahui penyebab infeksi biasanya dihubungkan dengan dengan

keadaan klinis diare tetapi penyebab pasti dapat diketahui melalui pemeriksaan

biakan tinja disertai dengan pemeriksaan urine lengkap dan tinja lengkap (Hasan,

2007)

Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa diperjelas melalui

pemeriksaan darah lengkap, analisa gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin dan BJ

plasma.

Bila ada demam tinggi dan dicurigai adanya infeksi sistemik pemeriksaan

biakan empedu, Widal, preparat malaria serta serologi Helicobacter jejuni sangat

dianjurkan. Pemeriksaan khusus seperti serologi amuba, jamur dan Rotavirus

biasanya menyusul setelah melihat hasil pemeriksaan penyaring (Hasan, 2007)

Secara klinis diare karena infeksi akut digolongkan sebagai berikut:

a. Koleriform, diare dengan tinja terutama terdiri atas cairan saja.

b. Disentriform, diare dengan tinja bercampur lendir kental dan kadang-kadang

darah

14

3.Memberikan terapi simtomatik

Terapi simtomatik harus benar-benar dipertimbangkan kerugian dan

keuntungannya. Antimotilitas usus seperti Loperamid akan memperburuk diare

yang diakibatkan oleh bakteri entero-invasif karena memperpanjang waktu

kontak bakteri dengan epitel usus yang seyogyanya cepat dieliminasi.

(Pusponegoro, 2004).

4. Memberikan terapi definitif.

Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi:

a. Kolera-eltor: Tetrasiklin atau Kotrimoksasol atau Kloramfenikol.

b. V. parahaemolyticus,E. coli, tidak memerluka terapi spesifik

c. A. aureus : Kloramfenikol

d. Salmonellosis: Ampisilin atau Kotrimoksasol atau golongan Quinolon seperti

Siprofloksasin

e. Shigellosis: Ampisilin atau Kloramfenikol

f. Helicobacter: Eritromisin

g. Amebiasis: Metronidazol atau Trinidazol atau Secnidazol

h. Giardiasis: Quinacrine atau Chloroquineitiform atau Metronidazol

i. Balantidiasis: Tetrasiklin

j. Candidiasis: Mycostatin

k. Virus: simtomatik dan support (Hasan, 2007)

15

BAB III

KESIMPULAN

Diare seringkali muncul karena berbagai penyebab, termasuk diantaranya

infeksi, malabsorpsi, makanan dan psikologis. Karena berbagai panyebab inilah

maka akan timbul berbagai mekanisme yang akan menyebabkan diare. Penanganan

diare sangat penting agar tidak terjadi komplikasi yang serius, dimana penangan

yang utama adalah penggantian terapi cairan diikuti dengan medikamentosa untuk

mengobati penyebabnya

Pada prinsipnya dalam penanganan medikameentosa tidak boleh diberikan

obat anti diare, penggunaan antibiotikpun harus sesuai dengan hasil pemeriksaan

penunjang. Sebagai pilihan adalah kotrimoksazol, amoxicilin dan atau sesuai dengan

hasil uji sensitivitas. Dapat juga digunakan obat antiparasit seperti metronidazol.

Sedangkan pada penanganan cairan dan elektrolit pada diare cair akut dapat

menggunakan beberapa jenis cairan antara lain:

Peroral: cairan rumah tangga, oralit

Parenteral: ringer laktat, ringer asetat, larutan normal salin

Pemberian volume cairan disesuakan dengan derajat dehidrasinya, pada kasus yang

mengalami dehidrasi ringan kita dapat melakukan rehidrasi peroral dengan cairan

rumah tangga atau ASI semau anak. Serta diberikan oralit setiap kali BAB dengan

volume 50-100cc untuk usia dibawah 1th, dan 100-200cc untuk usia 1-5tahun, dan

untuk usia lebih dari 5tahun dapat diberikan cairan semaunya. Sedangkan untuk

diare cair akut dengan dehidrasi sedang dapat kita berikan oralit 75cc/kgBB untuk 3

jam pertama, setelah itu dilanjutkan pemberian cairan sesuai umur seperti pada

16

dehidrasi ringan. Sedangkan untuk dehidrassi berat, kita dapat melakukan rehidrasi

perenteral dengan cairan ringer laktat atau ringer asetat 100cc/kg BB. Dengan cara

pemberian sebagai berikut:

usia kurang dari 1 tahun, 30cc/kgBB dalam 1 jam pertama dilanjutkan

70cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya.

Lebih dari 1 tahun: 30cc/kgBB dalam ½ jam pertama dilanjutkan 70cc/kgBB

dalam 2 ½ jam berikutnya.

Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5cc/kgBB selama proses

rehidrasi (Pusponegoro, 2004).

Daftar Pustaka

17

Ardhani punky, 2008, Art of Theraphy: Ilmu Penyakit Anak, Pustaka

Cendekia Press: Jogjakarta

Behrman Richard et all, 2009, Nelson textbook of Pediatrics, Sanders:

Phyladelpia.

Pusponegoro hardiyono et all, 2004, Standar Pelayanan Medis Kesehatan

Anak: edisi I, Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Poorwo sumarso et all, 2003, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak: Infeksi &

Penyakit Tropis, Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Hasan Rusepno et all, 2007, Ilmu Kesehatan Anak 1: cetakan ke 11,

Infomedika: Jakarta.

18