PRESENTASI KASUSTETANUS

Pembimbingdr. Dikdik Suparman., SpS

Disusun olehYanova Trimujasmara 01310296

FAKULTAS KEDOKTERAN MALAHAYATISMF ILMU PENYAKIT SYARAF

RSUD KOTA BANJAR2007

TRAUMA KAPITIS

DEFINISI

Trauma kapitis dapat diartikan sebagai jumlah deformitas jaringan yang diakibatkan

oleh suatu kekuatan mekanis. Trauma kapitis merupakan suatu trauma mekanik yang

secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala dan mengakibatkan gangguan

fungsi neurologis

KLASIFIKASI TRAUMA KAPITIS

Penangananan pasien trauma kapitis berdasarkan faktor: status klinis dan

keadaan patologi intrakranial.

Klasifikasi yang diterapkan pada bagian bedah saraf FKUP/RSHS adalah

berdasarkan pada tingkat kesadaran pasien ketika tiba di rumah sakit:

Tingkat I : Penderita sadar dan orientasi baik tanpa kelainan neurologis.

Dapat terjadi nyeri kepala, muntah atau mual. Dapat juga

terjadi PTA (Post Traumatik Amnesia).

Tingkat II: Terjadi penurunan kesadaran (letargi) tetapi masih dapat

mengikuti perintah sederhana. Atau penderita sadar dengan

kelainan neurologis, misalnya: hamiparese, afasia, dan lain-

lain.

Tingkat II: Penderita pengalami penurunan kesadaran dan tidak dapat

menuruti perintah sederhana, misalnya: mengangkat tangan.

dapat mengeluarkan suara tetapi tidak jelas yang diucapkan.

Motor respon bervariasi dari dapat melokalisasi nyeri sampai

flaccid.

Tingkat IV: Tidak didapatkan fungsi otak

Menurut Narayan, trauma kapitis dapat diklasifikasikan berdasarkan

mekanisme, beratnya trauma dan morfologi.

I. berdasarkan mekanisme terjadinya trauma kapitis:

Luka tertutup.

Luka penetrasi

II. Berdasarkan morfologi

1. Fraktur tengkorak

a. Permukaan tengkorak: ● ”Linear” atau “Stellate”.

● “Depressed” atau “nondeprsessed”

b. Basis

2. Lesi Intrakranial

a. Fokal :

Epidural

Subdural

Intraserebral

b. Diffuse :

“Mild concussion”.

“Classical concussion”.

“Diffuse axonal injury”.

PATOFISIOLOGI

Adanya kekuatan benturan pada kepala pada saat terjadinya trauma dapat

menyebabkan deformasi oleh karena akselerasi, deselerasi dan rotasi. Kerusakan otak

ditimbulkan oleh karena:

a. Kompresi (terjadi dorongan/desakan pada jaringan otak)

b. “Tension” (terjadi robekan pada sebagian jaringan otak)

c. “Shearing” (terjadi pergeseran dari sebagian jaringan otak ke bagian lain)

Akselerasi adalah pukulan dengan benda tumpul yang menyebabkan kepala

dalam posisi diam menjadi bergerak. Jejas akselerasi diakibatkan adanya akselerasi

angular atau linear. Keadaan ini menyebabkan isi ruang tengkorak bergerak mengenai

tonjoloan tulang dan tepi membran durameter. Dapat terjadi memar atau kontusi pada

batang otak, permukaan bawah lobus oksipital atau permukaan superior serebelum

oleh karena terbentur pada tepi tentorium serebeli. Permukaan atas korpus kolosum

juga dapat terbentur pada tepi falx serebri. Bagian atas dari lobus frontalis dan

temporalis mudah mengalami kerusakan pada cedera kepala dengan arah

antereposterior dan superoinferior karena terbentur pada ujung tulang-tulang yang

memisahkan fosa anterior dan fossa media.

Deselerasi adalah cedera kepala dimana kepala bergerak membentur benda solid

yang diam. Deselerasi dengan kecepatan tinggi dapat menyebabkan jejas “coup” dan

“contracoup”. Menurut Gurjian, ciri khas biomekanik dari coup-cotrecoup dan

kontusio adalah sebagai berikut:

1. Coup kontusio disebabkan oleh efek langsung dari tulang yang

membentur

2. Contracoup kontusio disebabkan oleh gerakan otak terhadap

permukaan tulang yang tidak rata

3. Bila kepala relatif diam. Benturan langsung menyebabkan coup lesi,

tanpa efek contracoup.

4. Bila kepala bebas bergerak, benturan pada kepala menyebabkan lesi

contracoup tanpa lesi coup

☼ KERUSAKAN PRIMER PADA TRAUMA CAPITIS

Keadaan ini dibagi atas lima kategori umum yaitu :

1. Kerusakan kulit kepala (“scalp”):

Oleh karena bagian ini banyak pembuluh darah, maka laserasi yang besar

dapat mnyebabkan menghilangkan darah yang berarti sampai syok. Kerusakan

pada kulit kepala dapat merupakan tanda dari adanya suatu kerusakan otak

serta letaknya dan dapat merupakan tempat masuknya kuman sehingga terjadi

infeksi intracranial.

2. Fraktur tulang kepala

Fraktur tulang kepala (“skull fracture”)dapa terjadi akibat trauma tumpul atau

penetrasi (tembus). Fraktur tulang kepala biasanya dibagi atas:

Fraktur “linear” yang terdiri atas fraktur pada permukaan kranium dan

fraktur basis kranium

Fraktur “depressed”

3. Trauma kepala perforasi dan penetrasi

Istilah penetrasi biasanya digunakan untuk luka tembus akibat peluru dan

istilah perforasi digunakan untuk luka tusuk/bacok.

4. Lesi otak fokal

a. Hematoma traumatik terdiri dari:

Hematoma Epidural : merupakan akibat dari trauma tumpul pada otak

dan meningan. Fraktur (yang paling sering linear) dapat terjadi pada

30-91% kasus. Dengan adanya fraktur, terjadi gangguan terhadap

meningen di bawahnya dan trauma pada pembuluh darah (paling sering

cabang arteri meningea media). Oleh karena tulang temporal tipis dan

letaknya dekat dengan arteri meningea media maka 70-80% kasus

hematoma epidural berlokasi pada area temporal. Efek patologi dari

hematoma epidural yaitu trauma oleh karena kompresi jaringan otak di

bawahnya dan udema yang ditimbulkannya. Gejala klinisnya

tergantung lokasi hematoma. Pada saat tiba di rumah sakit, 30-60%

penderita mengalami gangguan kesadaran ringan ataupun tidak

mengalami ganguan kesadaran, lebih dari 20% penderita mengalami

gangguan kesadaran pada saat terjadinya trauma. Gambaran klinis

klasik dari hematoma epidural adalah adanya interval lucid dimana

pasien mula-mula mengalami pingsan pada saat kejadian kemudian

sadar dan kembali tidak sadar saat terjadi ekspansi hematoma. Keadaan

ini hanya terdapat pada 20-50% penderita.

Hematoma subdural : terdiri dari hematoma subdural akut dan kronis.

Hematoma subdural akut biasanya disebabkan oleh pecahnya “bridging

vein” atau oleh perdarahan intraserebral yang masuk ke ruang

subdural.

Hematoma subdural kronis biasanya terjadi pada orang tua dengan

faktor predisposisi yaitu adanya atrofi serebri.

Hematoma intraserebral : terjadi pada 15% cedera kepala berat. Dapat

tunggal atau multipel. Perdarahan timbul akibat robeknya pembuluh

darah kecil di otak.

b. Komacio, Kontusi dan laserasi cerebri

Komacio Cerebri (Gegar otak, insiden : 80%)

Adalah disfungsi neuron otak sementara yang disebabkan oleh trauma

kapitis tanpa menjukan kelainan mikroskopis jaringan otak.

Kesadaran menurun < 10 menit

Tanpa defisit neurologis

Bisa ditemukan amnesia retrogad atau anteretrogade

Tidak ditemukan kerusakan struktur jaringan otak

Diduga terjadi gangguan transfer axon

Beberapa bulan kemudian bisa ditemukan penurunan axon

dibatang otak

Kontusi

Adalah suatu keadaan yang disebabkan trauma kapitis yang menimbulkan

lesi perdarahan interstitial nyata pada jaringan otak tanpa terganggunya

kontinuitas jaringan dan dapat mengakibatkan gangguan neurologis yang

menetap. Kontusi terdiri dari area perdarahan perivaskuler dan jaringan

otak yang nekrosis. Kontusi biasanya berupa coup-contrecoup

Kesadaran menurun bila > 10 menit

Defisit neurologis : Ringan s/d berat (ringan 10-15 minggu).

Berat berminggu-minggu

Ditemukan kelainan struktur diotak berupa perdarahan

interstitial

Bila perdarahan tumpul membentuk suatu hematom : Disebut

perdarahan intraserebral

Ada memar, tidak ada robek, kesadaran menurun

Laserasi Cerebri

Ditemukan diskontinuitas jaringan otak

Pasien sadar bila mengenai daerah – daerah yang tidak

berbahaya

Tidak memberi kelainan secara fisik, sadar penuh

Robek lebih besar di tempat vital kelainan neurologis

bahkan menimbulkan kematian

Robek kecil Reversibel Akan direabsorbsi. Contoh :

bacokan

c. Perdarahan subaraknoid

d. Perdarahan intraventrikuler

e. Trauma batang otak

f. Jejas saraf kranial

g. Kerusakan pembuluh darah intrakranial

h. Lesi Hipotalamus dan hipofise

i. Jejas medulla spinalis yang menyertai trauma kapitis

5. Lesi otak difus

a. “Concussion”

Menurut Greenberg, concussion adalah kehilangan kesadaran (kurang dari

6 jam) tanpa gambaran abnormal pada CT akibat suatu trauma kapitis.

b. “Diffuse axonal injury”. (DAI)

Definisi menurut Greenberg: DAI merupakan lesi primer oleh karena

trauma kapitis rotasional akselerasi/deselerasi pada bentuk yang berat yang

dapat menyebabkan fokus hemoragik pada korpus kolosum dan batang

otak bagian rostral dorsolateral, dengan bukti mikroskopik adanya jejas

difus pada akson. Sering merupakan penyebab kehilanagn kesadaran pada

pasien yang langsung koma setelah trauma kepala tanpa adanya massa

(SOL) pada gambaran CT (meskipun DAI dapat juga bersamaan dengan

hematoma subdural atau epidural).

☼ KERUSAKAN SEKUNDER PADA TRAUMA CAPITIS

Keadaan ini berupa semua kejadian pasca trauma selain dari mekanisme lesi

trauma kapitis yang aktual (fokal atau difus).

Kerusakan otak sekunder terdiri dari:

Gangguan sistemik: hipoksia, hipotensi, hiperkarbia, hipertermia dan

ketidak seimbangan elektrolit.

Gangguan intrakranial: udema serebri, peningkatan tekanan intrakranial

dan kejang

DIAGNOSIS

Anamnesis Untuk kepastian

Klinis : Bisa somnolen, spoor atau langsung koma

Pemeriksaan penunjang :

Foto shedel

Foto sinus dan basis cranii

Foto cervical : untuk dislokasi fraktur bahaya pada Med. Spinalis

Gagal nafas Meninggal.

C III – C IV : Pusat nafas

CT Scan kepala

Lab rutin dan toxikologi. Untuk Toxikologi beri B1 = 100 mg IV Sadar

PENATAKLASANAAN PASIEN TRAUMA KAPITIS

1. PENATALAKSANAAN UMUM

a. Pertolongan pertama di tempat kecelakaan :

Sebaiknya pertolongan pertama pada korban kecelakaan lalu lintas

diberikan oleh orang yang mengetahui bagaimana memberikan pertolongan

pertama pada kecelakaan (P3K).

Sebagai contoh: mengangkat korban yang pingsan dengan bantuan dua

orang, korban dipindahkan dari kerumunan orang. Jika penderita muntah,

kepala dimiringkan. Dilakukan penekanan pada tempat yang berdarah.

Hubungi kantor polisi yang terdekat dan ambulans untuk mengangkut korban

ke rumah sakit.

b. Pertolongan dalam ambulans.

Ambulan yang ideal adalah yang dilengkapi oleh personal yang

mengetahui cara-cara memberikan pertolongan pertama P3K disertai alat-alat

dan obat-obatan bilamana diperlukan. Prinsip-prinsip resusitasi

kardiopulmonal harus diterapkan selama pasien dalam ambulans. Jalan nafas

harus bersih, jika pasien muntah, muntahan harus dihisap dengan alat

penghisap lala kepala diekstensikan jika tidak ada kecurigaan adanya fraktur

tulang servikal. Jika frekuensi pernafasan kurang dari 5 kali permenit,

dilakukan pernafasan buatan dengan “ambubag” sampai frekuensinya 14 kali

permenit. Jika terjadi tanda-tanda syok, harus secepatnya diatasi dengan

pemberian larutan RL 30-40 tetes permenit sampai tekanan darah diatas 100

mmHg. Penyebab syok harus dicari. Misalnya jika terjadi perdarahan, harus

segera dihentikan.

Pertolongan yang baik dan maksimal yang diberikan dalam ambulans

selama dalam perjalanan ke rumah sakit (jalan nafas, respirasi dan sirkulasi)

akan banyak menentukan prognosa penderita

c. Pertolongan di ruang gawat darurat.

Pada prinsifnya pertolongan di ruang gawat darurat melanjutkan apa

yang telah dilakukan selama dalam ambulans.

- Resusitasi stabil ( Airwa, Breathing, Circulating )- Nilai kondisi pasien CKR atau CBB- Fraktur terbuka dan perdarahan epidural atau subdural Bedah syaraf- Bila perlu resusitasi lanjutan ICU- CKR / S/B stabil dirawat diruang syaraf- Jaga keseimbangan cairan elektrolit dan asam basa- Bila tekanan intra kranial tinggi : Kepala ditinggikan, larutan

hiperosmolar, hiperventilasi- Berikan nutrisi enteral secepat mungkin, cegah hiper katabolisme- Berikan antibiotik- Berikan anti kejang bila perlu- Cegah aspirasi dan dekubitus- Menurunkan tekanan intrakranial : Dengan manitol 20 %, Gkliserol 10 %

d. Pemeriksaan fisik neurologi:

Setelah tanda vital ditentukan dan distabilkan serta letak trauma

ditentukan berdasarkan inspeksi, pemeriksaan neurologi merupakan perioritas

selanjutnya dalam mengevaluasi pasien dengan trauma kapitis.

Pemeriksaan awal:

Perhatian terhadap tanda vital sangat penting dalam penanganan trauma

kapitis. Pertahankan jalan nafas yang bersih, nadi dan tekanan darah yang

adekuat. Peningkatan tekanan darah dan penurunannya denyut jantung

merupakan penyebab terjadinya tegangan tinggi intrakranial dan terjadi

penekanan medulla.

Tingkat kesadaran : pemantauan tingkat kesadaran dilakukan dengan memakai

Glasgow Coma Scale (GCS). Melalui GCS dapat ditentukan gangguan

kesadaran sebagai :

1. Ganggaun ringan (GCS 9-14)

2. Sedang (GCS 6-8) dan

3. Berat (GCS 3-5).

Pupil. Observasi pupil sangat penting dalam memantau pasien trauma kapitis.

Adanya gangguan pupil dapat menandakan adanya herniasi dan ancaman

kematian.

Gerak bola mata. Pergerakan bola mata merupakan tanda penting dari aktifitas

fungsional formasi retikular dan kelompok nukleus batang otak

Pemeriksaan lanjut:

Segera setelah pasien sadar dan dapat melakukan perintah sederhana.

Pemeriksaan neurologis yang lengkap harus dilakukan. Pemeriksaan yang

dilakukan antara lain:

- Pemeriksaan kranium

- Pemeriksaan saraf otak

- Pemeriksaan fungsi memori

- Pemeriksaan fungsi berbahasa

- Pemeriksaan koordinasi, dan lain-lain.

e. Pemeriksaan radiologis:

1. Foto Polos Kranium

2. Angiograti Serebral

3. Ventrikulografi

4. Computed Tomography

5. Magnetic Resonance Imaging

2. PENATALAKSANAAN KHUSUS

a. Gangguan pernapasan

Pada penderita trauma kapitis, lebih kurang 20% diantaranya terdapat

gangguan pernapasan dengan penyebab antara lain : aspirasi, udem pulmonum

dan insufisiensi pernapasan.

Jalan napas harus diperhatikan pada setiap penderita trauma kapitis, jika

terjadi tanda-tanda penyumbatan jalan napas dapat dilakukan :

Bersihkan jalan napas ( kepala dimiringkan, keluarkan/hisap muntahan darah

atau benda asing). Jika perlu dipasang pipa endotrakeal terutama pasien

dengan GCS < atau = 8. Periksa analisa gas darah. Jika perlu

dilakukantrakeostomi dan pemasangan ventilator.

b. Gangguan kardiovaskuler

Hipotensi merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada trauma kapitis,

tetapi jika terjadi merupakan suatu hal yang berbahaya

Penyebab hipotensi diklasifikasikan menjadi :

Ektra kranial : ☼ Hipovolemia (penyebab tersering adalah

perdarahan intra abdominal).

☼ Trauma thorax

Intra kranial : ☼ Laserasi kulitn kepala

☼ Jejas pada sinus atau pembuluh darah

lainnya.

☼ Jejas pada medula

Pengobatan hipotensi harus ditujukan terhadap penyebabnya.

Evaluasi yang akurat dengan pemeriksaan foto polos/CT abdomen dan thorax

jika perlu harus dilakukan. Pemberian cairan RL harus segera dilakukan

sebaiknya sejak ditempat kejadian, dan diteruskan sampai tekanan darah

normal dan jumlah urin cukup. Kemudian diikuti dengan pemberian elektrolit,

hematokrit dan analisa gas darah.

Pada penderita dengan trauma medulla spinalis dan terjadi syok harus

diberikan dopamin dan dilakukan pengukuran tekanan vena sentralis agar

tidak terjadi oedem paru karena overload cairan

pemasangan monitoring EKG dan pemantauan intensive terhadap jantung

sangat diperlukan. Terapi diberikan sesuai gejala klinik dan gambaran EKG

yang ada.

c. Tekanan tinggi intrakranial (TTIK)

Melakukan pemantauan tekanan intrakranial pada penderitra trauma kapitis

dengan GCS kurang dari 8 penting untuk pengobatan trauma kapitis berat.

Penurunan kesadaran terdapat pada 40% pasien trauma kapitis dengan

penyebabnya antara lain peningkatan tekanan intrakaranial.

Pengobatan terhadap tekanan tinggi intrakranial berhubungan dengan

prognosa pasien. Berdasarkan data yang ada hasil pengobatan yang baik jika

tekanan intrakranial kurang 15 mmHg. Tekanan intrakranial ini harus

dipertahankan 10-15 mmHg.

d. Cairan dan elektrolit

Keseimbangan cairan dalam tubuh perlu diperhatikan karena berhubungan

dengan osmolaritas darah. Osmolaritas normal dalam darah adalah : 285-304

mOsm)/L

Osmolaritas : 2 X ( Na+) + (K+) + BUN/2,8

Pemantauan cairan yang masuk dan keluar, Na, K, BUN dan hematokrit yang

berguana untuk memantau keadaan osmolaritas dalam tubuh sehingga

komplkasi berupa oedem serebri dan akibat langsung dari gangguan elektrolit

dapat dihindari.

KOMPLIKASI CEDERA KEPALA BERAT

1. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya

leptomeningen dan terjadi 2-6% pasien dengan cedera kepala tertutup.

Kebocoran ini berhenti spontan dengan elevasi kepala setelah beberapa hari

pada 85% pasien. Drainase lumbal dapat mempercepat proses ini.

2. Fistel Karotis-kavernosus ditandai oleh trias gejala : eksofthalmus, kemosis,

dan bruit orbita, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.

3. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai

hifopisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik.

4. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera ( dlm 24 pertama), dini (minggu

pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).

PROGNOSIS

Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar.

Skor 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif,

sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau

vegetatif hanya 5-10%

KESIMPULAN

Trauma kapitis merupakan salah satu penyebab tertinggi angka kematian dan

kecatatan.

Pemahaman mengenai patomekanisme, patofisiologi dan patologi trauma kapitis

sangat penting dalam penaganan trauma kapitis karena sangat berhubungan

dengan prognosa pasien.

Penanganan pasien trauma kapitis harus dimulai sejak ditempat kejadian sampai

di rumah sakit rujukan. Penatalaksanaan disesuaikan dengan derajat beratnya

trauma kapitis dan komplikasi ektrakranial yang terjadi. Pemantauan pasien

harus secara intensive di ICU

Prognosa pasien trauma kapitis tergantung dari beratnya derajat penyakit dan

komplikasi yang ada.

DAFTAR PUSTAKA

Mahar Mardjono.,Prof.DR, Priguna Sidharta., Prof.DR. Neurologi Klinis

Dasar. Dian Rakya. Jakarta 2003

Richard S. Snell,M.D., Ph.D., Neuroanatomi Klinik Edisi II, EGC, Jakarta

1996

Jack deGroot., Neuroanatomi Korelatif Edisi-21, EGC, Jakarta 1997

Lumbantobing.S.M., Prof.DR.dr., Neurologi Klinik “Pemeriksaan Fisik dan

Mental” Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta 2006

www.google.com

www.medicastore.com

www.kompas.com