Download pdf - Referat Saraf Semarang Silminati

7/28/2019 Referat Saraf Semarang Silminati

1/37

BAB I

PENDAHULUAN

Neuralgia pasca herpes didefinisikan sebagai nyeri yang dirasakan di tempat

penyembuhan ruam, terjadi sekitar 9-15% pasien herpes zoster yang tidak diobati. Dan pada

pasien yang berumur tua memiliki resiko yang lebih tinggi.1

Herpes Zoster dikenal pula sebagai shingles dapat menginfeksi sistem saraf dengan

reaktivasi dari virus ini. Infeksi ini menimbulkan erupsi kulit sepanjang distribusi dermatomal

yang terkena. Fenomena nyeri yang timbul dikenal sebagai neuralgia paska herpetika.

Biasanya gangguan sensorik dikarakteristikan sebagai nyeri radikular dengan rasa terbakar,

gatal, dan dapat sangat mengganggu kehidupan penderitanya.2

Reaktivasi virus ini biasanya terjadi pada orang tua dan penderita dengan imunitas

menurun seperti pada kasus transplantasi organ atau kemoterapi untuk kanker dan penderita

HIV.2

1


2/37

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Sistem sensorik berfungsi untuk menghantarkan informasi dari internal dan external

tubuh ke otak. Sistem ini berawal dari reseptor yang sesuai dengan jenis rangsang

informasinya, berjalan dengan jalur saraf khusus serta berakhir di tempat yang khusus

tergantung jenis informasi yang disampaikan.4,5

Berdasarkan asal informasinya, sensoric pathway dapat dibedakan menjadi 4 macam:

Superficial information(sensation), meliputi tekanan, nyeri, suhu, serta

membedakan 2 titik.

Deep sensation, meliputi propiosepsi, nyeri otot-otot dalam, vibration sense.

Visceral sensation yang diperantarai jaras otonom afferent yang dapat berupa

rasa lapar, pusing, serta nyeri organ dalam.

Special sense, meliputi penciuman, penglihatan, pendengaran, rasa, serta

keseimbangan, sensasi ini diperantarai oleh nervus kranialis.

Jaras secara umum

Secara umum impuls diawali dari reseptor, kemudian berjalan melalui jalur persarafan

dan berakhir di otak.4

Reseptor

Reseptor merupakan bagian dari sistem saraf yang berfungsi sebagai alat penerima

sensor. Reseptor bekerja dengan cara merubah energi stimulus dari dalam dan luar tubuh

kedalam satu unit bahasa yang mampu ditranmisikan oleh sistem saraf. Stimulus dapat

mempengaruhi sistem saraf dengan adanya interaksi stimulus dengan reseptor. Stimulus

2


3/37

tersebut harus melewati ambang rangsang agar dapat menimbulkan rangsangan ke saraf.

Cara kerja reseptor secara mudah dapat digambarkan sebagai berikut :4

Reseptor dapat dibagi berdasarkan energi stimulus yang merangsangnya, yaitu :

o Mechanoreseptor

Ditemukan di kulit, otot, sendi, serta organ-organ dalam. Mekanoreseptor ini

sensitif terhadap perubahan mekanis pada jaringan dan membran sel.

Perubahan mekanis ini dapat berupa banyak hal, meliputi penekanan, regangan

dan pergerakan rambut. Mekanoreseptor ini dapat mendeteksi perubahan

mekanis sebagai berikut :5

Sentuhan ringan oleh reseptor Meissner corpuscle, Merkel's disk, dan hair

root plexus.

Deep pressur eoleh reseptor Pacinian corpuscle.

Tekanan (sentuhan kuat/kasar) oleh reseptor krause's end bulb.

Panjang otot, posisi ekstremitas dan tendon oleh golgi tendon, dan

joint/kinesthetic receptor.

Pendengaran dan keseimbangan oleh sel rambut.

Tekanan darah oleh baroreseptor aortic dan carotis.

Thermoreceptor

Sensasi panas dan dingin dikonversi oleh thermoreceptor, yang dideteksi oleh free

nerve ending berupa perubahan panas atau dingin, juga merespon stimulus yang dapat

3


4/37

menyebabkan rasa nyeri. Sedangkan untuk perubahan temperature internal tubuh dideteksi

oleh thermostas di hypothalamus.5

Chemoreceptor

Sejumlah stimulus kimiawi secara alami dideteksi oleh kemoreseptor. Olfactory

receptor cells mendeteksi bau dari lingkungan. Taste receptor cells di lidah mendeteksi

substansi yang ada di makanan seperti manis dan asin. Kemoreseptor yang lain mendeteksi

perubahan internal di tubuh seperti perubahan kadar oksigen darah yang dideteksi oleh sel

sensorik di carotis dan aorta. Perubahan osmolaritas darah dideteksi oleh osmoreseptor

yang ada di hypothalamus, sedangkan perubahan kadar glukosa darah dideteksi oleh

glucoreceptor di hypothalamus.5

Photoreceptor

Retina yang merupakan bagian saraf penglihatan berisi fotoreseptor yang mampu

mendeteski energi cahaya dan mengonversinya menjadi potensial aksi. 5

Jalur Persarafan

Setelah energi dari lingkungan dikonversi oleh reseptor menjadi potensial aksi,

selanjutnya potensial aksi tersebut akan berjalan di nervus menuju medula spinalis dan

otak. Perjanalan ini melewati jalur-jalur saraf yang biasa dikenal dengan jalur persarafan.

Pada penghantaran potensial aksi melalui jalur persarafan ini dikenal adanya "doctrin

of specific nerve energy" yang mengatakan bahwa setiap serabut saraf hanya akan

menghantarkan satu jenis stimulus, diduga hal ini karena setiap serabut saraf hanya

berhubungan dengan satu jenis reseptor saja. Kondisi ini mungkin yang menyebabkan

bagaimana sistem saraf mampu membedakan setiap jenis rangsang yang dideteksi oleh

4


5/37

sistem saraf sehingga otak dapat mempersepsi stimulus tersebut.

Perjalanan impuls ini pada saraf dapat dibagi menjadi 3 tempat :5

First order neuron, berawal dari reseptor sampai ganglia dorsalis medula

spinalis atau ganglion somatic afferent pada nervus kranialis.

Second order neuron, badan sel second order neuron berada pada neuraxis

(diantara medulla spinalis dan batang otak). Axon second order neuron

biasanya menyilang dan berakhir di thalamus.

Third order neuron, badan selnya yang berada di thalamus (sebagian besar)

selanjutnya memproyeksikan potensial aksi ke korteks serebri. Selanjutnya

jaringan saraf di korteks mengolah potensial aksi ini untuk menentukan lokasi,

kualitas, dan intensitas untuk selanjutkan menentukan respon tubuh.

Jalur Sensorik

Multipel neuron dari sejumlah reseptor yang sama akan membentuk traktus yang

selanjutnya akan menjadi jalur sensorik. Jalur sensorik akan berjalan ke otak. Sejumlah

jalur sensorik tersebut dapat dilihat sebagai berikut :6,7

5


6/37

Gambar 1. Skematik somatosensoric pathway

Traktus columna dorsalis

Traktus ini merupakan bagian sistem lemniscus medialis. Menghantarkan

impul sentuhan ringan, getaran, membedakan 2 titik, serta propriosepsi. Traktus ini

naik tanpa menyilang, berjalan ipsilateral di bagian posterior medula spinalis ke

batang otak bagian bawah. 6,7

Fascilculus gracilis berada di bagian posterolateral medula spinalis membawa

impuls dari setengah bagian bawah tubuh dengan bagian yang paling distal berada di

paling medial. Fascilculus cuneatus berada diantara fasciculus gracilis dan columna

dorsalis, membawa impuls dari setengah tubuh bagian atas, dengan serabut yang

berasal dari bagian bawah (thorakalis) berada lebih medial dibandingkan serabut yang

berasal dari bagian atas (cervikalis). Dengan demikian columna dorsalis membawa

impuls dari seluruh bagian tubuh secara ipsilateral dan tersusun secara somatotopic

fashion dari medial ke lateral.5,7

Fascilulus gracilis dan cuneatus yang berjalan ascenden berakhir di bagian

6


7/37

paling bawah medula oblongata tepatnya di nukleus gracilis dan nukelus cuneatus

(nukleus columna dorsalis). Kemudian second order neuron berjalan menyilang

sebagai lemniscus decusation (traktus arcuata interna) dan berjalan keatas sebagai

lemniscus medialis ke thalamus tepatnya di nukleus ventro posterlateral thalamus.

Informasi sensoris kemudian dikirim ke kortek somatosensoris di girus

postcentralis.5,7

Traktur spinothalamikus.

Traktus Spinothalamikus memasuki cornu dorsalis, kumpulan serabut yang

menyilang ini disebut fasciculus dorsolateralis atau Lissaeur's tract, kemudian

bersinaps di dorsal column neuron terutama di lamina I, II dan V. Setelah naik satu

atau dua segmen, serabut ini menyeberangi medulla spinalis kemudian naik ke

thalamus menjadi traktus spinothalamikus atau ventrolateral system.5,7

Traktus spinotalamikus terdiri atas 2 bagian, yaitu traktus spinothalamikus

anterior yang berjalan di anterior cornu anterior untuk menghantarkan impuls

sentuhan, tekanan dan getaran. Bagian yang lain adalah traktus spinothalamikus

lateral yang berjalan di lateral cornu anterion untuk menghantarkan impuls nyeri dan

temperatur. Pada saat traktur spinothalamikus berjalan naik, serabut ini akan

bergabung dengan serabut dari segmen medula spinalis diatasnya dengan meletakkan

penambahan di bagian medial. Sehingga pada segmen servikalis serabur sakral

merupakan serabur yang terletak di sisi lateral.5

Pada peralihan antara medulla spinalis dan medula oblongata traktus

spinothalamikus anterior dan lateral bergabung menjadi satu sebagai traktus

spinothalamikus, kemudian di medula oblongata bergabung dengan traktus

spinoretikularis menjadi lemniscus medialis dan berjalan ke atas menenembus

7


8/37

mesencephalon berakhir di thalamus tepatnya di nucleus ventral posterolateral atau

intralaminar thalamic nuclei.1,5,7

Dari thalamus menyebar third order neuron sebagai somatic radiation yang

memproyeksikan impuls sensorik ke gyrus post centralis. Pada semua tempat

pemberhentian jalur sensoris, impuls sensorik disaring dan diintergrasikan sehingga

impuls yang datang ke korteks merupkan impuls yang tinggal mengalami proses "fine

tuning".5,6

Gambar 2. Traktus Talamikus

Akson-akson first order neuron memasuki medulla spinalis melalui cornu

dorsalis dan berakhir di substansia grisea medulla spinalis. Selanjutnya second order

neuron akan berjalan keatas dan berakhir di formation retikularis. Sebagian besar

serabut ini tidak menyilang dan berakhir dengan cara bersinaps dengan neuron-neuron

formation retikularis di medulla oblongata, pons dan mesencephalon. Traktus

spinoretikularis berperan dalam sensasi nyeri terutama nyeri dalam. Traktus

8
http://1.bp.blogspot.com/_N-RTY7s9S4A/SKJ-cGbwGVI/AAAAAAAAAWs/vENRJB82JFI/s1600-h/traktus+spinotalamikus.jpg


9/37

spinoretikularis memberikan lintasan aferen untuk formatio retikularis yang berperan

penting dalam tingkat kesadaran.7

Traktus spinocerebellaris.

Beberapa impuls aferen berjalan dari sistem musculoskeletal melalui traktus

spinocerebellaris dan berakhir di cerebellum yang salah satu fungsinya untuk

keseimbangan dan koordinasi. Di medulla spinalis traktus spinocerebellaris terdapat 2

macam, satu di anterior dan satu di posterior.7

Traktus spinocerebellaris posterior

Serabut aferen yang berasal dari otot dan kulit memasuki medulla spinalis

melalui cornu dorsalis setinggi T1 sampai L2 dan bersinap dengan second order

neuron di nucleus dorsalis (Clarke's column). Serabut aferen tersebut berjalan

ascenden setelah memasuki cornu dorsalis dan mencapai nucleus dorsalis yang

terbawah. Pada segmen C8 keatas tidak terdapat nucleus dorsalis,digantikan oleh

nucleus cuneatus aksesorius. Serabut saraf aferen pada level cervical bersinaps dengan

second order neuron di nucleus cuneatus aksesorius.7

Second order neuron dari nukleus dorsalis membentuk traktus

spinocerebellaris posterior. Sedangkan second order neuron dari nukleua cuneatus

aksesorius membentuk traktus cuneocerebellaris. Kedua traktus tersebut berjalan

ascenden secara ipsilateral kemudian memasuki cerebellum melalui pedunkulus

cerebellaris inferior dan berakhir di kortek paleocerebellar dibagian vermis

cerebellar.6,7

9


10/37

Gambar 3. Skematis spinocerebellaris anterior.

Traktus spinocerebellaris anterior

Traktus ini berperan dalam pengontrolan gerakan. First order neuron bersinap

dengan second order neuron di lamina Rexed V, VI dan VII pada segemen lumbal dan

sacral. Second order neuron berjalan ascenden, kemudian melalui pedunkulus

cerebellaris superior, traktus ini berakhir di paleocerebellar kortek. Traktur

spinocerebellaris anterior sebagian besar menyilang tetapi ada sebagian kecil yang

tidak menyilang.7

Pengolahan informasi somatosensorik di pusat

Third order neuron dari thalamus berjalan melalui limbus posterior capsula

interna menuju korteks somatosensorik yang terletak di gyrus postcentralis (area 3, 1,

10


11/37

dan2). Untuk memudahkan gambaran, maka gyrus postcentralis dapat digambarkan

houmunculus sebagai berikut :1,7

Gambar 4. Area sensorik di girus Post centralis

Pada homunculus tersebut setiap reseptor terwakili oleh satu lokasi (titik) di

gyrus area sensorik. Sehingga dengan demikian setiap rangsangan pada satu reseptor

dapat diinterpretasi dengan benar oleh sistem saraf.

11


12/37

Gamba 5. Distribusi Dermatom

Gambar 6. Distribusi dermatom tubuh dan wajah

12


13/37

BAB III

NEURALGIA PASCA HERPETIKA

3.1. Definisi

Neuralgia ini dikarakteristikan sebagai nyeri seperti terbakar, teriris atau nyeri

disetetik yang bertahan selama berbulan-bulan bahkan dapat sampai tahunan.

Dworkin, 1994, mendefinisikan neuralgia paska herpetika sebagai nyeri neuropatik

yang menetap setelah onset ruam (atau 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster). 2

3.2. Epidemiologi

Sebagian besar insidens herpes zoster dan neuralgia paska herpetika didapatkan

data dari Eropa dan Amerika Serikat. Sedangkan belum didapatkan angka insiden di

Asia, Australia dan Amerika Selatan.2

Pada penderita herpes zoster hampir 100 persen pasien mengalami nyeri, dan 10-

70 persennya mengalami neuralgia pasca herpetika. Nyeri lebih dari 1 tahun pada

penderita berusia lebih dari 70 tahun dilaporkan mencapai 48%. Anak antara usia 5 dan 9

tahun mengambil 50% dari semua kasus, kebanyakan kasus lain timbul antara usia 1 dan

4 tahun serta 10 dan 14 tahun. Sekitar 10% diatas usia 15 tahun. Pada penderita HIV atau

dengan leukemia dilaprkan 50-100 kali lebih banyak dibandingkan dengan kelompok

sehat usia sama.1,2

3.3. Etiologi

13


14/37

Virus zoster merupakan salah satu dari delapan virus herpes yang menginfeksi

manusia.Virus ini termasuk dalam famili herpesviridae. Struktur virus terdiri dari sebuah

icosahedral nucleocapsid yang dikelilingi oleh selubung lipid. Di tengahnya terdapat

DNA untai ganda. Virus varicella zoster memiliki diameter sekitar 180-200 nm. 1,3

Analisis endonuklease terbatas atas DNA virus pasien varicella yang kemudian

menderita herpes zoster membenarkan identitas molekul dua virus yang

bertanggung jawab untuk presentasi klinis yang berbeda ini.3

14


15/37

Gambar 7.

Virus Varisella zoster, virus ini menyebabkan penyakit varicella dan untuk

reaktivasi selanjutnya akan menyebabkan pnyakit zoster.Setelah infeksi primer, virus ini

akan tetap berada di dalam akar saraf sensorik untuk hidup. Setelah reaktivasi, virus

bermigrasi ke saraf sensoris pada kulit, menyebabkan ruam karakteristik dermatomal yang

menyakitkan. Setelah resolusi, banyak individu terus mengalami nyeri pada distribusi dari

ruam (postherpetic neuralgia).2

3.4. Faktor Resiko

Beberapa faktor resiko terjadinya neuralgia paska herpetika adalah

meningkatnya usia, nyeri yang hebat pada fase akut herpes zoster dan beratnya ruam

HZ. Dikatakan bahwa ruam berat yang terjadi dalam 3 hari setelah onset herpes

zoster, 72% penderitanya mengalami neuralgia paska herpetika. Faktor resiko lain

yang mempunyai peranan pula dalam menimbulkan neuralgia paska herpetika adalah

gangguan sistem kekebalan tubuh, pasien dengan penyakit keganasan (leukimia,

15


16/37

limfoma), lama terjadinya ruam.1

3.5. Patogenesis

Periode inkubasi virus Varisella zooster sekitar 14-16 hari setelah paparan awal.

Setelah infeksi primer dilalui, virus ini bersarang di ganglia akar dorsal, hidup secara

dorman selama bertahun-tahun.8,9

The enveloped virus creates the chickenpox rash and can travel from the

skin to sensory nerves. Once in the sensory nerves, the virus moves to the

sensory ganglia where it becomes latent. If reactivated, the virus travels

from the sensory ganglia back to the skin where it creates the shingles

rash.

Gambar 8.

Patogenesis terjadinya herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi dari virus

varisella zoster yang hidup secara dorman di ganglion. Imunitas seluler berperan

dalam pencegahan pemunculan klinis berulang virus varicella zoster dengan

mekanisme tidak diketahui. Hilangnya imunitas seluler terhadap virus dengan

bertambahnya usia atau status imunokompromis dihubungkan dengan reaktivasi

klinis. Saat terjadi reaktivasi, virus berjalan di sepanjang akson menuju ke kulit. Pada

16


17/37

kulit terjadi proses peradangan dan telah mengalami denervasi secara parsial. Di sel-

sel epidermal, virus ini bereplikasi menyebabkan pembengkakan, vakuolisasi dan lisis

sel sehingga hasil dari proses ini terbentuk vesikel yang dikenal dengan

namaLipschutz inclusion body. Pada ganglion kornu dorsalis terjadi proses

peradangan, nekrosis hemoragik, dan hilangnya sel-sel saraf. Inflamasi pada saraf

perifer dapat berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan dan dapat

menimbulkan demielinisasi, degenerasi wallerian dan proses sklerosis. Proses

perjalanan virus ini menyebabkan kerusakan pada saraf. Beberapa perubahan patologi

yang dapat ditemukan pada infeksi virus varisella zoster:9

1. Reaksi inflamatorik pada beberapa unilateral ganglion sensorik di saraf spinal atau

saraf kranial sehingga terjadi nekrosis dengan atau tanpa tanda perdarahan.

2. Reaksi inflamatorik pada akar spinal dan saraf perifer beserta ganglionnya.

3. Gambaran poliomielitis yang mirip dengan akut anterior poliomielitis, yang dapat

dibedakan dengan lokalisasi segmental, unilateral dan keterlibatan dorsal horn, akar

dan ganglion.

4. Gambaran leptomeningitis ringan yang terbatas pada segmen spinal, kranial dan

akar saraf yang terlibat.

17


18/37

Gambar 9. Infeksi yang dilakukan oleh virus Varissela zooster

Mekanisme nyeri

Proses terjadinya nyeri secara umum dapat dibagi menjadi 3 jenis:

1. Proses stimulasi singkat10

2. Proses stimulasi yang berkepanjangan sehingga menyebabkan lesi atau inflamasi

jaringan

3. Proses yang terjadi akibat lesi dari sistem saraf

Pada jenis I, pukulan, cubitan pada tubuh dan lain sebagainya akan menyebabkan

timbulnya persepsi nyeri. Bila stimulasi yang terjadi tidak menyebabkan terjadinya

lesi, maka rasa nyeri yang terjadi hanya dalam waktu singkat.

Pada jenis II, adalah jenis nyeri oleh karena terjadinya inflamasi jaringan atau dikenal

18


19/37

sebagai nyeri nosiseptif. Ciri khas dari inflamasi ialah terjadinya kalor, rubor, dolor

dan fungsiolaesa.

Pada Jenis III, dikenal sebagai nyeri neuropatik. Lesi saraf tepi atau sentral akan

mengakibatkan hilangnya fungsi seluruh atau sebagian dari sistem saraf tersebut. Lesi

saraf menyebabkan perubahan fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal

dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya.

Gangguan yang terjadi dapat berupa gangguan keseimbangan neuron sensorik,

melalui perubahan molekuler, sehingga aktivitas sistem saraf aferen menjadi abnormal

(mekanisme perifer) yang selanjutnya menyebabkan gangguan nosiseptif sentral

(sensitisasi sentral). 4 mekanisme penyebab timbulnya aktivitas abnormal sistem saraf

aferen akibat lesi, yaitu:10

1. aktivitas ektopik

2. sensitisasi nosiseptor

3. interaksi abnormal antar serabut saraf

4. hipersensitifitas terhadap katekolamin

Allodinia adalah nyeri yang disebabkan oleh stimulus normal (secara normal

semestinya tidak menimbulkan nyeri). Impuls yang dijalarkan serabut A yang

biasanya berupa sentuhan halus atau raba normal dirasakan normal, tetapi pada

allodinia dirasakan sebagai nyeri. Mekanisme terjadinya allodinia disebabkan oleh

adanya: 1,10,11

1. sensitisasi sentral, dimana terjadinya peningkatan jumlah potensial aksi

sebagai respon terhadap stimuli noksius dan penurunan nilai ambang

rangsan sehingga stimuli non noksius mampu menimbulkan rasa nyeri.

19


20/37

2. perubahan serabut A dimana serabut ini mengeluarkan substansia P. Pada

nyeri neuropatik hal ini berlangsung terus dikarenakan sumber impuls datang

dari perifer berupa ectopic discharge

3. hilangnya kontrol inhibisi. Neurotransmitter inhibisi seperti GABA atau

glycin berfungsi untuk mempertahankan potensial membran mendekati

potensial istirahat. Tetapi pada nyeri neuropatik terdapat penurunan aktivitas

inhibisi (hal ini diperkirakan oleh karena kematian sel-sel inhibisi) .Sehingga

terjadi eksitasi berlebihan.

Nyeri yang berhubungan dengan zoster akut dan neuralgia postherpetik

merupakan tipe nyeri neuropatik akibat kerusakan pada saraf tepi dan perubahan

proses signal sistem saraf pusat. Aktivasi simpatis (sistem saraf otonom) yang intens

pada area kulit yang terlibat merupakan akibat dari proses inflamasi (peradangan) akut

yang menyebabkan vasokonstriksi (penciutan pembuluh darah), trombosis

intravaskuler (penyumbatan pembuluh darah) dan iskemia (kukurangan aliran darah)

dari saraf tersebut.10 Pasca cedera saraf, terjadi pelepasan impuls saraf tepi secara

spontan, ambang aktivasi yang rendah dan respon berlebih terhadap rangsangan.

Pertumbuhan akson (serat saraf) baru setelah cedera tersebut membentuk saraf baru

yang justru memiliki kecenderungan memprovokasi pelepasan impuls berlebih.

Aktivitas perifer (saraf tepi) yang berlebihan tersebut diduga sebagai pencetus

perubahan sifat saraf, sebagai akibatnya, terjadi respon sistem saraf pusat yang

berlebihan terhadap segala rangsang. Perubahan yang terjadi ini sangat kompleks

sehingga mungkin tidak dapat diatasi dengan satu jenis terapi saja.11

Sympathetically Maintained Pain (SMP). SMP didefinisikan sebagai nyeri

yang dipertahankan oleh sistem saraf otonom (simpatis) atau oleh hormon

20


21/37

katekolamin yang bersirkulasi. Nyeri neuropatik didiagnosis sebagai tipe SMP bila

ditemukan respon positif terhadap suatu simpatolisis (blok simpatis, tindakan

pemberian obat bius lokal). Terdapat beragam nyeri neuropatik yang bisa mencakup

SMP ini, diantaranya phantom pain, complex regional pain syndrome, neuropati

metabolik, neuralgia dan herpes zoster sendiri. Namun bagaimana mekanisme SMP

terjadi, sampai sekarang masih belum dapat dijelaskan walau telah banyak hipotesis

yang dilontarkan oleh para ahli.1,2

Nyeri pada neuralgia paska herpetika merupakan nyeri neuropatik yang

diakibatkan dari perlukaan saraf perifer sehingga terjadi perubahan proses pengolahan

sinyal pada sistem saraf pusat. Saraf perifer yang sudah rusak memiliki ambang

aktivasi yang lebih rendah sehingga menunjukkan respon berlebihan terhadap

stimulus. Regenerasi akson setelah perlukaan menimbulkan percabangan saraf yang

juga mengalami perubahan kepekaan. Aktivitas saraf perifer yang berlebihan tersebut

menimbulkan perubahan berupa hipereksitabilitas kornu dorsalis sehingga pada

akhirnya menimbulkan respon sistem saraf pusat yang berlebihan terhadap semua

rangsang masukan/ sensorik. Perubahan ini berjalan dalam berbagai macam proses

sehingga dapat dimengerti bila pendekatan terapeutik neuralgia paska herpetika

memerlukan beberapa macam pendekatan pula.1,2

Menurut Fields, terdapat dua tipe penilaian terhadap derajat dan luasnya

gangguan sensorik pada pasien neuralgia paska herpetika. Fase iritasi, dimana

gangguan sensorik (allodinia / hilangnya sensorik) terbatas pada lesi kulit dan fase

deaferentasi dimana gangguan sensorik meluas dari batas lesi kulit. Pada fase iritasi,

penggunaan terapi anastetik lokal intra dermal lebih berguna dibandingkan dengan

tipe deaferentasi.2,3

21


22/37

Pada otopsi pasien yang pernah mengalami herpes zoster dan neuralgia paska

herpetika ditemukan atrofi kornu dorsalis, sedangkan pada pasien yang mengalami

herpes zoster tetapi tidak mengalami neuralgia paska herpetika tidak ditemukan atrofi

kornu dorsalis.1

3.6. Manifestasi Klinis [4]

Manifestasi klinis klasik yang terjadi pada herpes zoster adalah gejala prodromal rasa

terbakar, gatal dengan derajat ringan sampai sedang pada kulit sesuai dengan dermatom

yang terkena. Biasanya keluhan penderita disertai dengan rasa demam, sakit kepala,

mual, lemah tubuh. 48-72 jam kemudian, setelah gejala prodromal timbul lesi

makulopapular eritematosa unilateral mengikuti dermatom kulit dan dengan cepat

berubah bentuk menjadi lesi vesikular.12,13

Gambar 10. Reaktivasi infeksi virus Varicella zoster

22
http://gardenrain.files.wordpress.com/2009/05/aricella-zoster-virus-neuropathy.gif


23/37

Gambar 11. perjalanan infeksi oleh virus Varicella zooster

Menurut lokasi lesinya, herpes zoster dibagi menjadi :

1. Herpes zoster oftalmikus

Herpes zoster oftalmikus merupakan infeksi virus herpes zoster yang

mengenai bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang

ophtalmicus saraf trigeminus (N.V), ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

Infeksi diawali dengan nyeri kulit pada satu sisi kepala dan wajah disertai

gejala konstitusi seperti lesu, demam ringan. Gejala prodromal berlangsug 1

sampai 4 hari sebelum kelainan kulit timbul. Fotofobia, banyak kelar air mata,

kelopak mata

23


24/37

Gambar12. Herpes zoster oftalmikus sinistra.

2. Herpes zoster fasialis

Herpes zoster fasialis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai bagian

ganglion gasseri yang menerima serabut saraf fasialis (N.VII), ditandai erupsi

herpetik unilateral pada kulit.13

Gambar13. Herpes zoster fasialis dekstra.

3. Herpes zoster brakialis

Herpes zoster brakialis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai

pleksus brakialis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.13

24


25/37

Gambar14. Herpes zoster brakialis sinistra.

1. Herpes zoster torakalis

Herpes zoster torakalis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai

pleksus torakalis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.13

Gambar 15. Herpes zoster torakalis sinistra.

25


26/37

Gambar 16. Rash hipopigmentasi pada lesi postherpetik dermatome torakalis

5. Herpes zoster lumbalis

Herpes zoster lumbalis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai

pleksus lumbalis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.13

Gambar 17. Herpes zooster lumbal dekstra

6. Herpes zoster sakralis

26


27/37

Herpes zoster sakralis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai

pleksus sakralis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.13

Gambar 18. Herpes zoster sakralis dekstra.

Nyeri yang timbul mempunyai intensitas bervariasi dari ringan sampai berat

sehingga sentuhan ringan saja menimbulkan nyeri yang begitu mengganggu

penderitanya. Setelah 3-5 hari dari awal lesi kulit, biasanya lesi akan mulai

mengering. Durasi penyakit biasanya 7-10 hari, tetapi biasanya untuk lesi kulit

kembali normal dibutuhkan waktu sampai berminggu-minggu. Intensitas dan durasi

dari erupsi kulit oleh karena infeksi herpes zoster dapat dikurangi dengan pemberian

acyclovir (5x800mg/hari) atau dengan famciclovir atau valacyclovir.12.13

Manifestasi klinis neuralgia paska herpetika adalah penyakit yang dapat sangat

mengganggu penderitanya. Gangguan sensorik yang ditimbulkan diperberat oleh

rangsangan pada kulit dengan hasil hiperestesia, allodinia dan hiperalgesia. Nyeri

yang dirasakan dapat mengacaukan pekerjaan si penderita, tidur bahkan sampai mood

sehingga nyeri ini dapat mempengaruhi kualitas hidup jangka pendek maupun jangka

panjang pasien. Nyeri dapat dirasakan beberapa hari atau beberapa minggu sebelum

timbulnya erupsi kulit. Keluhan yang paling sering dilaporkan adalah nyeri seperti

27


28/37

rasa terbakar, parestesi yang dapat disertai dengan rasa sakit (disestesi), hiperestesia

yang merupakan respon nyeri berlebihan terhadap stimulus, atau nyeri seperti terkena/

tersetrum listrik. Nyeri sendiri dapat diprovokasi antara lain dengan stimulus ringan/

normal (allodinia), rasa gata-gatal yang tidak tertahankan dan nyeri yang terus

bertambah dalam menanggapi rangsang yang berulang.1,2,13

Dworkin membagi neuralgia paska herpetika ke dalam tiga fase:1

- Fase akut: fase nyeri timbul bersamaan/ menyertai lesi kulit. Biasanya berlangsung 30 hari setelah onset lesi kulit tetapi < 4 bulan

- Neuralgia paska herpetika: dimana nyeri menetap > 4 bulan setelah onset lesi kulit

atau 3 bulan setelah penyembuhan lesi herpes zoster. Nyeri digambarkan sebagai rasa

seperti terbakar, teiris tajam, rasa tertusuk-tusuk, rasa tersetrum di sepanjang

dermatom yang terkena/ terlibat. Didapatkan pula gangguan allodinia dimana

sentuhan ringan seperti pada pakaian atau seprei tempat tidur menimbulkan rasa nyeri

tajam yang sangat mengganggu pasien. Gangguan nyeri ini dapat menganggu pasien

dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti mandi atau saat berpakaian atau saat

tidur. Keluhan sensorik lain yang dapat timbul berupa rasa baal daerah lesi, sensitif

terhadap perubahan temperatur.

13

3.7.. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, yaitu:8,21,25,27

28


29/37

1. Pemeriksaan neurologis pada nervus trigeminus dan pemeriksaan neurologis lainnya.

2. Elektromiografi (EMG) untuk melihat aktivitas elektrik pada nervus

3. Cairan cerebrospinal (CSF) abnormal dlm 61% kasus

4. Pleositosis ditemui pada 46% kasus, peningkatan protein 26% dan DNA VZV 22%

kasus.

5. Smear vesikel dan PCR untuk konfirmasi infeksi.

6. Kultur viral atau pewarnaan immunofluorescence bisa digunakan untuk membedakan

herpes simpleks dengan herpes zoster

7. Mengukur antibodi terhadap herpes zoster. Peningkatan 4 kali lipat mendukung

diagnosis herpes zoster subklinis.

3.8. Terapi

Tatalaksana terapi neuralgia paska herpetika

Secara umum terapi yang dapat kita lakukan terhadap kasus penderita dengan

neuralgia paska herpetika dibagi menjadi dua jenis, yaitu terapi farmakologis dan

terapi non farmakologis.1

Tiga hal yang perlu menjadi perhatian khusus dalam upaya terapi NPH adalah:

(1) memberi analgesia, (2) mengurangi depresi dan kecemasan dan (3) mengurangi

insomnia. Strategi terapi selalu difokuskan pada pencegahan, mengingat sekali NPH

terjadi maka akan sangat sulit dilakukan terapi. Sejumlah modalitas terapi perlu

dipertimbangkan dengan arif dan bijaksana, mengingat beragam variasi pasien

terhadap terapi (usia lanjut, efek samping dan komplikasi-komplikasi terapi yang bisa

29


30/37

terjadi). Obat-obatan harus dipertimbangkan dengan dosis minimal yang efektif serta

follow-up perjalanan nyeri pasien. Kombinasi obat-obatan tetap perlu

dipertimbangkan dengan mengevaluasi keuntungan dan kerugiannya.1

Terapi farmakologis:

Analgesik

Analgesik non opioid seperti NSAID dan parasetamol mempunyai efek

analgesik perifer maupun sentral walaupun efektifitasnya kecil terhadap nyeri

neuropatik. Sedangkan penggunaan analgesik opioid memberikan efektifitas lebih

baik. Tramadol telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik. Bekerja

sebagai agonis mu-opioid yang juga menghambat reuptake norepinefrin dan

serotonin. Pada sebuah penelitian, jika dosis dititrasi hingga maksimum 400 mg/hari

dibagi dalam 4 dosis, tramadol terbukti lebih efektif dibanding plasebo dalam

pengobatan NPH. Namun, efek pada sistem saraf pusat dapat menimbulkan terjadinya

amnesia pada orang tua. Hal yang harus diperhatikan bahwa pemberian opiat kuat

lebih baik dikhususkan pada kasus nyeri yang berat atau refrakter oleh karena efek

toleransi dan takifilaksisnya. Oxycodone berdasarkan penelitian menunjukkan efek

yang lebih baik dibandingkan plasebo dalam meredakan nyeri, allodinia, gangguan

tidur, dan kecacatan. Dosis yang digunakan maksimal 60 mg/hari pada NPH.1,2

Anti epilepsi

Mekanisme kerja obat epilepsi ada 3, yakni dengan 1) memodulasi voltage-

gated sodium channel dan kanal kalsium, 2) meningkatkan efek inhibisi GABA, dan

3) menghambat transmisi glutaminergik yang bersifat eksitatorik.1

Gabapentin bekerja pada akson terminal dengan memodulasi masuknya

30


31/37

kalsium pada kanal kalsium, sehingga terjadi hambatan. Karena bekerja secara sentral,

gabapentin dapat menyebabkan kelelahan, konfusi, dan somnolen. Karbamazepin,

lamotrigine bekerja pada akson terminal dengan memblokade kanal sodium, sehingga

terjadi hambatan.1

Pregabalin bekerja menyerupai gabapentin. Onset kerjanya lebih cepat. Seperti

halnya gabapentin, pregabalin bukan merupakan agonis GABA namun berikatan

dengan subunit dari voltage-gated calcium channel , sehingga mengurangi influks

kalsium dan pelepasan neurotransmiter (glutamat, substance P, dan calcitonin gene-

related peptide) pada primary afferent nerve terminals. Dikatakan pemberian

pregabalin mempunyai efektivitas analgesik baik pada kasus neuralgia paska

herpetika, neuropati diabetikorum dan pasien dengan nyeri CNS oleh karena trauma

medulla spinalis. Didapatkan pula hasil perbaikan dalam hal tidur dan ansietas. 1

Anti depressan

Anti depressan trisiklik menunjukkan peran penting pada kasus neuralgia

paska herpetika. Obat golongan ini mempunyai mekanisme memblok reuptake

(pengambilan kembali) norepinefrin dan serotonin. Obat ini dapat mengurangi nyeri

melalui jalur inhibisi saraf spinal yang terlibat dalam persepsi nyeri. Pada beberapa uji

klinik obat antidepressan trisiklik amitriptilin, dilaporkan 47-67% oasien mengalami

pengurangan nyeri tingkat sedang hingga sangat baik. Amitriptilin menurunkan

reuptake saraf baik norepinefrin maupun serotonin. TCA telah terbukti efektif dalam

pengobatan nyeri neuropatik dibanding SSRI (selective serotonine reuptake inhibitor )

seperti fluoxetine, paroxetine, sertraline, dan citalopram. Alasannya mungkin

dikarenakan TCA menghambat reuptake baik serotonin maupun norepinefrin,

sedangkan SSRI hanya menghambat reuptake serotonin.1,2

31


32/37

Efek samping TCA berupa sedasi, konfusi, konstipasi, dan efek kardiovaskular

seperti blok konduksi, takikardi, dan aritmia ventrikel. Obat ini juga dapat

meningkatkan berat badan, menurunkan ambang rangsang kejang, dan hipotensi

ortostatik. Anti depressan yang biasa digunakan untuk kasus neuralgia pot herpetika

adalah amitriptilin, nortriptiline, imipramine, desipramine dan lainnya.1

Terapi topikal

Anestesi lokal memodifikasi konduksi aksonal dengan menghambat voltage-

gated sodium channels. Inaktivasi menyebabkan hambatan terhadap terjadinya impuls

ektopik spontan. Obat ini bekerja lebih baik jika kerusakan pada neuron hanya terjadi

sebagian, fungsi nosiseptor tetap ada, dan adanya jumlah kanal sodium yang berlebih.

Mekanisme lainnya adalah dengan memodifikasi aktivitas NMDA. Lidokain topikal

merupakan obat yang sering diteliti dengan hasil yang baik dalam mengobati nyeri

neuropatik. Sebuah studi menunjukkan efek yang baik dengan penggunaan lidocaine

patch 5% untuk pengobatan NPH. Obat ini ditempatkan pada daerah simtomatik

selama 12 jam dan dilepas untuk 12 jam kemudian. Obat ini dapat digunakan selama

bertahun-tahun dan dipakai sebagai pilihan terapi tambahan pada pasien orang tua.1

Penggunaan krim topikal seperti capsaicin cukup banyak dilaporkan. Krim

capsaicin sampai saat ini adalah satu-satunya obat yang disetujui FDA untuk neuralgia

paska herpetika. Capsaicin berefek pada neuron sensorik serat C (C-fiber). Telah

diketahui bahwa neuron ini melepaskan neuropeptida inflamatorik seperti substansia P

yang menginisiasi nyeri. Dengan dosis tinggi, capsaicin mendesensitisasi neuron ini.

Pada suatu uji klinik acak terkendali melibatkan 143 pasien neuralgia paska herpetika,

dilaporkan setelah pengobatan selama 4 minggu, 21% nyeri berkurang pada kelompok

yang mendapat terapi capsaicin , sedangkan 6% nyeri berkurang pada kelompok

32


33/37

kontrol (p


34/37

Dari beberapa laporan penelitian didapatkan efektifitas yang cukup baik pada

penggunaan kortikosteroid dan antiviral dalam pencegahan timbulnya neuralgia paska

herpetika. Kortikosteroid berperanan dalam mengurangi inflamasi zoster dan

mencegah kerusakan saraf, sedangkan antiviral (asiklovir) mempunyai manfaat dalam

mengurangi nyeri dan eritema, mencegah timbulnya lesi baru dan menyembuhkan

kulit lebih cepat.13

3.10. Komplikasi

Neuralgia Pasca Herpetik (NPH) sendiri merupakan salah satu komplikasi dari herpes

zoster. Yang perlu diperhatikan, NPH tidak berakibat fatal, walaupun penderita merasa

nyeri yang dirasa berat sekali, ditambah dengan waktu yang panjang.1,2

Tidak ada komplikasi secara fisik dari NPH. Tetapi tentunya secara sosial NPH sangat

mengganggu bagi penderitanya. Nyeri yang dirasakan oleh penderita sangatlah berat

sehingga penderita selalu merasa takut telah terjadi sesuatu yang parah pada tubuhnya.

Disini pentingnya penjelasan bagi penderita, karena ketakutan malah memperburuk nyeri

yang dirasa.1,2

3.11. Prognosis

Prognosis ad vitam dikatakan bonam karena neuralgia paska herpetik tidak

menyebabkan kematian. Kerusakan yang terjadi bersifat lokal dan hanya mengganggu

fungsi sensorik.1,2

Prognosis ad functionam dikatakan bonam karena setelah terapi didapatkan perbaikan

nyata, dan pasien dapat beraktivitas baik seperti biasa.1,2

34


35/37

Prognosis ad sanactionam dubia ad bonam karena risiko berulangnya HZ

masih mungkin terjadi, namun selama pasien mempunyai daya tahan tubuh baik

kemungkinan timbul kembali kecil.1,2

BAB IV

KESIMPULAN

Nyeri yang berhubungan dengan zoster akut dan neuralgia postherpetik

merupakan tipe nyeri neuropatik akibat kerusakan pada saraf tepi dan

perubahan proses signal sistem saraf pusat

Manifestasi klinis klasik yang terjadi pada herpes zoster adalah gejala

35


36/37

prodromal rasa terbakar, gatal dengan derajat ringan sampai sedang pada kulit

sesuai dengan dermatom yang terkena. Biasanya keluhan penderita disertai

dengan rasa demam, sakit kepala, mual, lemah tubuh. 48-72 jam kemudian,

setelah gejala prodromal timbul lesi makulopapular eritematosa unilateral

mengikuti dermatom kulit dan dengan cepat berubah bentuk menjadi lesi

vesikular.

Manifestasi klinis neuralgia paska herpetika adalah penyakit yang dapat sangat

mengganggu penderitanya. Gangguan sensorik yang ditimbulkan diperberat

oleh rangsangan pada kulit dengan hasil hiperestesia, allodinia dan

hiperalgesia. yang dapat disertai dengan rasa sakit (disestesi), hiperestesia

yang merupakan respon nyeri berlebihan terhadap stimulus, atau nyeri seperti

terkena/ tersetrum listrik.

Tiga hal yang perlu menjadi perhatian khusus dalam upaya terapi NPH adalah:

(1) memberi analgesia, (2) mengurangi depresi dan kecemasan dan (3)

mengurangi insomnia. Strategi terapi selalu difokuskan pada pencegahan,

mengingat sekali NPH terjadi maka akan sangat sulit dilakukan terapi.

Prognosis ad vitam dikatakan bonam karena neuralgia paska herpetik tidak

menyebabkan kematian. Prognosis ad functionam dikatakan bonam karena

setelah terapi didapatkan perbaikan nyata, dan pasien dapat beraktivitas baik

seperti biasa. Prognosis ad sanactionam dubia ad bonam karena risiko

berulangnya HZ masih mungkin terjadi, namun selama pasien mempunyai

daya tahan tubuh baik kemungkinan timbul kembali kecil.

DAFTAR PUSTAKA

1. Noname. Neuralgia Paska Herpetika. Jakarta 2008 available from:

http://perdossijaya.org/perdossijaya/index.php?view=article&catid=43%3Apaper&id

2. Werdiningsih, Retno. Neuralgia Pasca Herpetik.Unifersitas Airlangga. RSU dr.Soetomo, Surabaya 2004 16:3 available from:

36
http://perdossijaya.org/perdossijaya/index.php?view=article&catid=43%3Apaper&idhttp://perdossijaya.org/perdossijaya/index.php?view=article&catid=43%3Apaper&id


37/37

http://asic.lib.unair.ac.id/journals/abstrak/Berkala%2016%203%202004%20%3B%20

Retno%20%3B%20Neuralgia%202.pdf

3. Mardjono, Mahar, Sidarta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit Dian Rakyat.

Jakarta: 2004. Hal 21-26.

4. Duus, Peter.Diagnosis Topik Neurologi. EGC. Edisi 2. Jakarta. Hal 29, 44 Snell, S,

Richard.Neuroanatomi Klinik. EGC. Edisi 2. Jakarta. Hal 365-383.

5. Lumbantobing, S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai Penerbit

FKUI : 2000. Hal 115-131.

6.Snell RS. Neuroanatomi Klinik : Pendahuluan dan Susunan Saraf Pusat. 5th Ed.

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007. p. 1-16.

7. Sherwood L. Human Physiology : The Central Nervous System. 7th ed. Canada:

Brooks/ColeCengangeLearning:2010.p.176-79.availablefromhttp://www.cumc.columbia.edu/publications/invivo/Vol1_no7_apr15_02/varicella.hl

8. Canadian Paediatric Society. Chickenpox. 2009. Retrived April 6, 2009 available

from http://www.cps.ca/caringforkids/immunization/ChickenpoxFacts.htm.

9. University of Maryland Medical Center. 2009 Chicken pox and Shingles. Retrived

April 6, 2009 available

from:http://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_chickenpox_shingles_0000

82_4.htm

10. Garcia, E.2007. Gender differences in pressure pain threshold in a repeated

measures assessment. Psychology, Health and Medicine, 12, 567-579. Available

from: http://dx.doi.org/10.1080/13548500701203433

11. Singer, T Seymour. 2004. Placebo-induced changes in fMRI in the anticipation and

experience of pain. Science, 303, 1162-1167. Journal weblink:

http://www.sciencemag.org/

12. Silverthorn. Human Physiology : Homeostatis and Control. 5th Ed. San Fransisco:

Pearson;2010. p.449-57. The Fuctional Imaging Lab in London:

http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/13. Djuanda Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.Jakarta.2005.Harrison.PrinciplesofInternalMedicine.Avilablefrom:

http://www.consumersresearchcncl.org/Healthcare/Dermatologists/derma_chapter2.ht

ml

15. Vorvick, Linda J. 2010. Encyclopedia and displayimage. Department of Medicine,

Massachusetts General Hospital. available from

http://www.pennmedicine.org/encyclopedia/em_DisplayImage.aspx?

gcid=18069&ptid=2
http://asic.lib.unair.ac.id/journals/abstrak/Berkala%2016%203%202004%20%3B%20%20%20%20%20%20Retno%20%3B%20Neuralgia%202.pdfhttp://asic.lib.unair.ac.id/journals/abstrak/Berkala%2016%203%202004%20%3B%20%20%20%20%20%20Retno%20%3B%20Neuralgia%202.pdfhttp://www.cumc.columbia.edu/publications/invivo/Vol1_no7_apr15_02/varicella.hlhttp://www.cps.ca/caringforkids/immunization/ChickenpoxFacts.htmhttp://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_chickenpox_shingles_000082_4.htmhttp://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_chickenpox_shingles_000082_4.htmhttp://dx.doi.org/10.1080/13548500701203433http://www.sciencemag.org/http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/http://www.consumersresearchcncl.org/Healthcare/Dermatologists/derma_chapter2.htmlhttp://www.consumersresearchcncl.org/Healthcare/Dermatologists/derma_chapter2.htmlhttp://www.pennmedicine.org/encyclopedia/em_DisplayImage.aspx?gcid=18069&ptid=2http://www.pennmedicine.org/encyclopedia/em_DisplayImage.aspx?gcid=18069&ptid=2http://asic.lib.unair.ac.id/journals/abstrak/Berkala%2016%203%202004%20%3B%20%20%20%20%20%20Retno%20%3B%20Neuralgia%202.pdfhttp://asic.lib.unair.ac.id/journals/abstrak/Berkala%2016%203%202004%20%3B%20%20%20%20%20%20Retno%20%3B%20Neuralgia%202.pdfhttp://www.cumc.columbia.edu/publications/invivo/Vol1_no7_apr15_02/varicella.hlhttp://www.cps.ca/caringforkids/immunization/ChickenpoxFacts.htmhttp://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_chickenpox_shingles_000082_4.htmhttp://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_chickenpox_shingles_000082_4.htmhttp://dx.doi.org/10.1080/13548500701203433http://www.sciencemag.org/http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/http://www.consumersresearchcncl.org/Healthcare/Dermatologists/derma_chapter2.htmlhttp://www.consumersresearchcncl.org/Healthcare/Dermatologists/derma_chapter2.htmlhttp://www.pennmedicine.org/encyclopedia/em_DisplayImage.aspx?gcid=18069&ptid=2http://www.pennmedicine.org/encyclopedia/em_DisplayImage.aspx?gcid=18069&ptid=2