REFERAT
Perdarahan Pascasalin
KSM OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
KRISTEN MARANATHA RUMAH SAKIT IMMANUELBANDUNG2015
DAFTAR ISI
HalamanDAFTAR ISIiiDAFTAR TABELiiiDAFTAR GAMBARiv
BAB I PENDAHULUAN1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA2.1. Definisi Perdarahan Pascasalin32.2.
Klasifikasi32.3. Etiologi32.3.1. Perdarahan dari tempat melekatnya
plasenta42.3.2. Robekan jalan lahir52.3.3. Inversio uteri62.3.4.
Defek koagulopati72.4. Gejala Klinis92.5. Diagnosis102.6.
Pencegahan132.7. Penatalaksanaan132.8. Komplikasi292.9.
Prognosis30
BAB III KESIMPULAN31
DAFTAR PUSTAKA32
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Penilaian Klinik12Tabel 2.2.Gejala pada Perdarahan
Obstetri14Tabel 2.3.Jenis Uetrotonika dan Cara Pemberian15Tabel
2.4.Hasil hasil Darah yang Digunakan untuk Mengoreksi Cacat
Pembekuan29
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Kompresi Bimanual Interna19Gambar 2.2 Kompresi
Bimanual Eksterna19Gambar 2.3 Ligasi a. Uterina20Gambar 2.4 Ligasi
a. Iliaca Interna21Gambar 2.5 Uterine Compression Suture21Gambar
2.6 Cara Mengeluarkan Plasenta dengan Tangan23Gambar 2.7 Teknik
Pengeluaran Plasenta Cara dari Brandt24Gambar 2.8 Cara Manual dalam
Melakukan Reposisi Uterus yang Mengalami Inversi26Gambar 2.9
Huntington Manuver27Gambar 2.10 Cara Memperbaiki Robekan
Cervix28
33
32
BAB IPENDAHULUAN
Perdarahan adalah masalah yang sangat penting di bidang obstetri
dan ginekologi. Dalam bidang obstetri, perdarahan hampir selalu
berakibat fatal bagi ibu maupun janin.1,2 Perdarahan postpartum
adalah penyebab utama kematian maternal secara dunia luas dan
merupakan penyebab tunggal kedua kematian utama ibu, peringkat di
belakang preeklampsia atau eklampsia. Perdarahan dalam bidang
obstetri dapat terjadi baik dalam masa kehamilan, persalinan,
maupun masa nifas. Maka dari itu, perdarahan yang terjadi dalam
masa-masa tersebut harus kita anggap sebagai suatu keadaan yang
akut dan serius. Setiap wanita hamil, dan nifas yang mengalami
perdarahan harus segera dirawat dan ditentukan penyebabnya,
sehingga selanjutnya dapat diberikan pertolongan yang tepat, hal
ini diharapkan secara tidak langsung dapat mengurangi angka
kematian ibu. 1,2,3,4Di dunia ini setiap menit seorang perempuan
meninggal karena komplikasi yang terkait dengan kehamilan dan
persalinannya. Dimana 1400 perempuan meninggal setiap hari atau
lebih dari 500.000 perempuan meninggal setiap tahun karena
kehamilan dan persalinan. Berdasarkan profil kesehatan Indonesia,
angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 228
per 100.000 kelahiran hidup dan dengan angka kelahiran 17 kelahiran
per 1000 penduduk maka setiap jam terdapat 1 orang ibu bersalin
meninggal dunia karena berbagai sebab.6Menyadari kondisi tersebut,
Departemen Kesehatan sejak tahun 1990 telah menyusun Rencana
Strategis (Renstra) jangka panjang dalam upaya penurunan angka
kematian ibu dan kematian bayi baru lahir. Dalam Renstra ini
difokuskan pada kegiatan yang dibangun atas dasar sistem kesehatan
yang mantap untuk menjamin pelaksanaan intervensi dengan biaya yang
efektif berdasarkan bukti ilmiah yang dikenal dengan sebutan Safe
Motherhood. Gerakan ini ditindaklanjuti dengan Gerakan Sayang Ibu
di tahun 1996, dan pada tahun 2000 kemenkes mencanangkan "Making
Pregnancy Safer (MPS)" melalui tiga pesan kunci. Tiga pesan kunci
MPS itu adalah setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
terlatih, setiap komplikasi obstetri dan neonatal mendapat
pelayanan yang adekuat dan setiap wanita usia subur mempunyai akses
terhadap pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan
komplikasi keguguran. Kemudian pada tahun 2012, kemenkes
meluncurkan program Expanding Maternal and Neonatal Survival(EMAS)
6Karena pentingnya penanganan dalam perdarahan di bidang obstetri,
maka kali ini akan dibahas lebih lanjut tentang pentingnya
penanganan perdarahan, khusunya dalam hal ini penanganan terhadap
perdarahan pasca salin.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Perdarahan pascasalin adalah kehilangan darah > 500 ml
melalui jalan lahir setelah kala tiga (plasenta lahir) dan >
1000 pada operasi sesar dalam 24 jam pertama setelah anak lahir
(1). Sebenarnya pada wanita yang hamil normal akan mengalami
penambahan volume darah sekitar 30-60%, hal ini menyebabkan adanya
toleransi pada wanita yang mengalami perdarahan pascasalin. Selain
itu sekitar 5% wanita yang melahirkan dengan persalinan normal
mengalami perdarahan > 1000ml.1,4,7 Oleh karena itu, sebagai
patokan, setelah persalinan selesai maka keadaan disebut aman bila
kesadaran dan tanda vital ibu baik, kontraksi uterus baik, dan
tidak ada pedrdarahan aktif/merembes dari vagina.17 Setiap
penurunan 3% Ht dibandingkan dengan Ht sesaat sebelum persalinan
diperkirakan terjadi perdarahan 500ml.1
2.2. Klasifikasi 1,2,4,7
1.Perdarahan pascasalin primer (early postpartum hemorrhage)
yang terjadi sampai 24 jam setelah anak lahir.2. Perdarahan
pascasalin lanjut (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah
24 jam hingga 1-2 mingggu masa nifas.
2.3 Etiologi 17
1. Perdarahan dari tempat melekatnya plasentaa. Hipotonia atonia
uterib. Retensio Plasenta2. Trauma jalan lahira. Episiotomi yang
melebarb. Robekan perineum, vagina, atau cervixc. Ruptur uteri3.
Gangguan koagulasi2.3.1 Perdarahan dari tempat melekatnya
plasenta
A. Hipotonia Atonia UteriAtonia uteri adalah suatu keadaan
dimana uterus gagal untuk mempertahankan kontraksi dan retraksi
normalnya. Hal ini yang sering menyebabkan terjadinya perdarahan
pascasalin (angka kejadiannya antara 75- 90%). Pada persalinan
normal, setelah bayi lahir akan didapatkan perdarahan sebanyak
200-600 ml sebelum tarikan dinding miometrium akibat kontraksi dari
uterus. Hal tersebut menyebabkan pembuluh darah akan mengalami
pemendekan dan pelekukan sehingga akan diikuti dengan lepasnya
tempat pelekatan plasenta. Jadi bila didapatkan kontraksi uterus
yang tidak baik akan menyebabkan pembuluh darah tetap terbuka,
sehingga perdarahan terus berlangsung. 1,8,9,10Faktor- faktor yang
meningkatkan risiko terjadinya atonia uteri adalah : 1,2,7,101.
Anestesi umum2. Uterus yang sangat teregang3. Perfusi miometrium
yang buruk4. Persalinan lama5. Persalinan yang terlalu cepat6.
Persalinan dengan induksi / augmentasi 7. Multiparitas8. Riwayat
atonia uteri9. Kelainan uterus10. Preeklampsi eklampsi11.
Khorioamnionitis
B. Retensio Plasenta
Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam 1/2 jam setelah
bayi lahir. 1,17Hal-hal yang menyebabkannya adalah :1. Plasenta
belum dapat terlepas dari dinding rahim karena tumbuh melekat di
dalam, yang kemudian dibagi menjadi:a. Plasenta adhesiva, yaitu
pada desidua endometrium lebih dalamb. Plasenta inkreta, vili
khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai
miometriumc. Plasenta akreta, yang lebih dalam menembus miometrium
tapi belum sampai menembus serosad. Plasenta perkreta, menembus
hingga serosa atau peritoneum dinding rahim.2. Plasenta sudah lepas
tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan
perdarahan yang banyak. Atau karena adanya lingkaran kontriksi pada
bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala III yang akan
menghalangi plasenta keluar (Plasenta inkarserata).2.3.2 Robekan
Jalan Lahir
Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan
trauma. Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan
traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu
dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan belum lengkap.
Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan
perineum, trauma forseps atau vakum ekstraksi, atau karena versi
ekstraksi.Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet, laserasi), luka
episiotomi, robekan perineum spontan derajat ringan sampai ruptur
perinei totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding
vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra
dan bahkan, yang terberat, ruptura uteri. Oleh karena itu, pada
setiap persalinan hendaknya dilakukan inspeksi yang teliti untuk
mencari kemungkinan adanya robekan ini. Perdarahan yag terjadi saat
kontraksi uterus baik, biasanya, karena ada robekan atau sisa
plasenta, pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan
inspeksi pada vulva, vagina, dan serviks dengan memakai spekulum
unuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna darah yang merah
segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Perdarahan karena ruptur
uteri dapat diduga pada persalinan macet/kaset, atau uterus dengan
lokus minoris resistensia dan adanya atonia uteri dan tanda cairan
bebas intra abdominal. Semua titik sumber perdarahan harus diklem,
diikat dan dijahit dengan catgut lapis demi lapis sampai perdarahan
berhenti. 17
2.3.3 Inversio Uteri 2,17
Adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau
seluruhnya ke dalam cavum uteri. Hal ini biasanya disebabkan
penarikan yang kuat terhadap tali pusat saat pengeluaran plasenta
yang melekat di fundus, atonia uteri, serviks masih terbuka yang
mendapat tekanan dari atas atau tekanan intraabdominal yang keras
dan tiba-tiba (batuk atau bersin). Peristiwa ini sebenarnya jarang
ditemukan, dan terjadi secara tiba-tiba dalam kala III atau segera
setelah plasenta keluar. Menurut perkembangannya, inversio uteri
dibagi menjadi:
1. Inversio uteri ringanFundus uteri terbalik menonjol dalam
cavum uteri, namun belum keluar dari rongga rahim2. Inversio uteri
sedangFundus uteri terbalik dan sudah masuk dalam vagina3. Inversio
uteri beratUterus dan vagina semua terbalik dan sebagian sudah
keluar dari vagina.Ada pula yang membagi menjadi inversio uteri
inkomplet (1) dan (2); dan komplit (3).Inversio uteri ditandai
dengan tanda-tanda: syok karena kesakitan, perdarahan banyak
bergumpal, di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa
plasenta yang melekat. Bila baru terjadi, maka prognosis baik,
tetapi sudah cukup lama maka jepitan serviks yang mengecil akan
membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis, dan infeksi.
2.3.4 Defek koagulopati 1,3Menurut DeLee, wanita dengan plasenta
yang terlepas akan mengalami hemofili sementara. Hal ini dikaitkan
dengan hipofibrinogenemia, yang dapat menyebabkan terjadinya
koagulasi intravaskuler. Hal ini akhirnya sering disebut sebagai
koagulopati konsumptif atau koagulasi intravaskuler diseminata.
Saat terjadi solutio plasenta, sejumlah kecil cairan amnion dapat
bocor ke dalam pembuluh darah dan tromboplastin pada cairan amnion
ini akan memicu terjadinya koagulopati konsumptif. Dan pada pasien
purpura yang memiliki kecenderungan trombositopenia idiopatik
mempunyai trombosit ddengan fungsi abnormal atau pemendekan masa
hidup. Hal ini akan menyebabkan terjadinya perdarahan.
Untuk memudahkan dalam mengingat etiologi dari perdarahan
pascasalin ini, dapat diringkas dengan 4T yaitu tonus, tissue,
trauma, dan trombosis.3
TONUSPenyebab perdarahan pascasalin yang akut dan berat
seringkali disebabkan oleh lemahnya kekuatan kontraksi miometrium,
sehingga dapat menghasilkan komplikasi yang lebih berat dimana
terjadi syok hipovolemik. Atonia uteri terjadi karena sebab-sebab
yang telah dikemukakan sebelumnya.Kurangnya kontraksi otot uterus
ini juga bisa disebabkan karena kelelahan otot akibat dari
persalinan yang terlalu lama atau juga bisa karena perangsangan.
Juga bisa karena obat-obat yang dapat menurunkan kekuatan kontraksi
seperti; halogen, nitrat, NSAID, MgSO4, dan nifedipine. 3
TISSUEPada dasar plasenta biasanya didapatkan lapisan bahan
fibrinoid yang disebut dengan lapisan nitabuch. Hal ini berkaitan
dengan pelepasan plasenta saat uterus yang berkontraksi. Tapi
pemisahan plasenta dari lapisan ini dapat terganggu bila vili
penempel plasenta berkembang ke bawah ke dalam miometrium sehingga
mengganggu lapisan tersebut. Seperti pada plasenta akreta, dimana
tak terdapat lapisan ini sehingga plasenta akan melekat pada
miometrium, sehingga bila terlepas sebagian akan menyebabkan
perdarahan yang sangat banyak. Hal ini dikarenakan miometrium tak
dapat berkontraksi dengan baik untuk menghentikan perdarahan sebab
ada sebagian plasenta yang masih melekat.3
TRAUMAPada persalinan kerusakan jalan lahir dapat terjadi secara
spontan ataupun disebabkan oleh tindakan dalam persalinan. Dan pada
persalinan per abdomen resiko terjadi perdarahan dua kali lebih
besar dibanding per vaginam.Pada bekas operasi sesar, terjadi
peningkatan resiko terjadinya ruptur uteri. Ruptur uteri juga bisa
didapatkan bila sebelumnya memiliki riwayat robekan total atau
robekan dalam. Terjadinya robekan ini termasuk akibat dari
fibroidektomi, uteroplasti, reseksi dari serviks dan perforasi
uterus akibat peregangan, kuret, biopsi, histeroskopi, laparoskopi
atau penggunaan kontrasepsi intra uterina.Trauma juga dapat terjadi
pada persalinan yang lama, terutama pada pasien dengan disproporsi
sefalopelvik yang relatif maupun absolut dan pada uterus yang telah
dirangsang dengan oksitosin atau prostaglandin.3
TROMBIN
Dalam periode postpartum kelainan pada sistem koagulasi dan
pembekuan tidak selalu terjadi pada perdarahan yang banyak, hal ini
ditekankan efikasi dari kontraksi dan retraksi untuk mencegah
perdarahan. Endapan fibrin pada tempat plasenta, bekuan darah dan
suply pembuluh darah memegang peranan penting pada jam-jam dan
hari-hari setelah persalinan dimana kelainan pada area ini dapat
mencetuskan perdarahan pascasalin sekunder atau eksaserbasi
perdarahan karena penyebab lainnya dimana yang paling sering
trauma.Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit
keturunan ataupun didapat. Kelainan pembekuan darah bisa berupa
:Hipofibrinogenemia, dapat menyebabkan peningkatan koagulasi
intravaskular.Disseminated Intravascular Coagulation / Consumptive
CoagulopathyTrombositopeniaIdiopathic Thrombocytopenic PurpuraHELLP
syndrome (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and LowPlatelet Count
)Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih
dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga
komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.
2.4. Gejala KlinisWalaupun perdarahan pascasalin disebabkan oleh
berbagai faktor, tetapi didapatkan gejala klinis yang umum yaitu
:1. Perdarahan pervaginam, yang terus menerus setelah bayi lahir2.
Bila berat bisa didapatkan tanda-tanda syok seperti, lemah,
gelisah, tekanan darah sulit dinilai, nadi cepat dan lemah, serta
penurunan kadar Hb (8gr%)3. Gejala lain seperti, pucat, ekstremitas
dingin, mual.12
2.5.Diagnosis
Diagnosis pada perdarahan pascasalin harus dicari penyebab
utamanya. Dapat dibuat diagnosis :121. Berdasar gejala klinisa.
Perdarahan setelah anak lahir, tetapi plasenta belum lahir, darah
yang keluar biasanya berwarna merah segar. Hal ini biasa disebabkan
oleh robekan jalan lahir.b. Perdarahan setelah plasenta lahir,
biasanya disebabkan oleh atonia uteri.2. Inspekulo: robekan pada
vagina, serviks atau varises yang pecah.3. Palpasi uterus: uterus
lembek, masih diatas pusat, kontraksi yang kurang baik, biasa
merupakan tanda atonia uteri4. Memeriksa plasenta, apakah lengkap
atau tidak kotiledonnya dan selaput ketubannya.5. Eksplorasi cavum
uteri, untuk mencari bekuan darah atau sisa plasenta dan selaput
ketuban, robekan rahim.6. Pemeriksaan lab:a. Tes darah lengkap :
Hb, Ht, Tcb. Protrombin Time (PT) dan activated partial
tromboplastin time (aPTT): untuk melihat kelainan koagulasic.
Fibrinogen: koagulopati (N= 300-600)7. Pemeriksaan lain:a. USG b.
Angiografic. D-dimer
Pemantauan keadaan ibu pascasalin sangatlah penting, karena
pedarahan mungkin terjadi secara cepat dan berat, tetapi bisa juga
terjadi perlahan-lahan dan terus menerus sehingga bisa juga
menyebabkan ibu jatuh dalam keadaan syok maupun pre syok. Maka dari
itu penting sekali pada setiap persalinan kita pantau kadar darah
ibu secara rutin, selain itu perlu pengukuran tekanan darah, nadi,
pernafasan, serta kontraksi dari uterus ibu dan perdarahan selama 1
jam.12
Tabel 2.1 Penilaian Klinik 13
Gejala dan TandaKomplikasiDiagnosis
Perdarahan segera setelah anak lahir Uterus lembek dan tak
berkontraksi Syok
Atonia uteri
Perdarahan segera setelah anak lahir Uterus berkontraksi keras
Plasenta lengkap Pucat Lemah MenggigilRobekan jalan lahir
Plasenta belum lahir setelah 30 menit bayi lahir Perdarahan
segera Uterus berkontraksi dan keras Tali pusat putus akibat traksi
Inversio uteri Perdarahan lanjutRetensio plasenta
Plasenta atau selaput tidak lengkap Perdarahan segera Uterus
berkontraksi tetapi TFU tidak berkurangSisa plasenta tertinggal
Uterus tak teraba Lumen vagina terisi massa Neurogenik syok
PucatInversio uteri
Perdarahan segera (vagina/intra abdomen) Nyeri perut hebat Syok
Perut tegang Nadi cepatRuptur uteri
Perdarahan > 24 jam setelah anak lahir Uterus lunak dan lebih
besar Perdarahan yang bervariasi dan bau AnemiaPerdarahan
pascasalin lambat
Tabel. 2.2 Gejala pada perdarahan obstetri 14Kehilangan
darahTekanan darah (sistole)GejalaDerajat syok
500-1000(10-15%)NormalPalpitasi, takikardi, sakit
kepalaKompensasi
1000-1500 mL (15-25%)80-10mmHglemah, takikardi,
berkeringatRingan
1500-2000(25-35%)70-80mmHgGelisah, oliguri Sedang
2000-3000 mL (35-50%)50-70mmHgkolaps, sesak nafas,
anuriaBerat
2.6. Pencegahan
Penanganan aktif dari pedarahan kala 3 ini adalah kombinasi dari
3:1. Pemberian uterotonik (misal oksitosin) segera setelah bayi
dilahirkan2. Pemotongan tali pusat secara cepat3. Penarikan tali
pusat dengan lembut ketika uterus berkontraksi baik.
2.7. Penatalaksanaan
A. Penatalaksanaan Umum13,14
Penanganan pada perdarahan pascasalin ditujukan untuk
mengembalikan sirkulasi darah normal, maka perlu dilakukan tindakan
secara cepat dan tepat. Terapi yang terbaik adalah pencegahan. Maka
dari itu perlu kita melakukan :1. Penilaian keadaan pasien secara
tepat2. Pimpin persalinan yang mengacu pada persalinan yang bersih
dan aman3. Lakukan observasi secara ketat selama 2 jam pascasalin,
dan dilanjutkan selama 4 jam pasca persalinan.4. Lakukan penilaian
klinik dan siapkan keperluan untuk pertolongan darurat dan untuk
persiapan dalam menghadapi komplikasi5. Atasi syok6. Pastikan
kontraksi uterus baik (keluarkan bekuan darah, masase uterus,
uterotonika 10 IU IM, lanjutkan 20 IU dalam 500cc RL/NS 40
tetes/menit)7. Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan periksa
kemungkinan robekan jalan lahir8. Bila perdarahan berlanjut, uji
waktu pembekuan9. Kateterisasi untuk memantau output cairan10. Cari
penyebab dan atasi masalahnya.11. Setelah perdarahan teratasi
(24jam setelah perdarahan berhenti), periksa kadar Hb :a. Jika Hb
kurang dari 7g/dL atau Ht kurang dari 20% (Anemia berat). Berikan
transfusi darah dan sulfas ferrous atau ferous fumarat 120 mg
ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 3 bulanb.
Setelah 3 bulan, lanjutkan dengan sulfas ferrous atau ferrous
fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari
selama 6 bulan.c. Jika Hb 7-11g/dL, berikan sulfas ferrous atau
ferous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali
sehari selama 6 bulan.d. Jika di daerah endemis cacing gelang
(prevalensi 20% atau lebih), berikan albendazole 400 mg per oral
sekali atau mebendazole 500 mg per oral sekali atau 100 mg dua kali
sehari selama 3 hari, atau levamisole 2,5 mg/kgBB per oral sehari
sekali selama 3 hari, atau pyrantel 10 mg/kgBB per oral sekali
sehari selama 3 hari.e. Pada daerah endemis tinggi (prevalensi 50%
atau lebih) berikan terapi dosis tersebut selama 12 minggu setelah
dosis pertama.
Tabel 2.3 Jenis uterotonika dan cara pemberian 13,14JENIS DAN
CARAOKSITOSINERGOMETRINMISOPROSTOL(PGI)15-Methyl Prostaglandin
F2alpha(PGF2)
Dosis dan cara pemberian awalIV: 40 unit dalam l L larutan garam
fisiologis dengan 60 tetes/menitIM : 10 unitIM atau IV (lambat) :
0,2 mgOral 600 mcg atau rectal 400 mcg (Misoprostol)IM : 0,25mg
(PGF2)
Dosis lanjutanIV: 20 unit dalam 1 L larutan garam fisiologis
dengan 40 tetes/menitUlangi 0,2 mg IM setelah 15 menit.Bila masih
diperlukan beri IM/IV setiap 4 jamOral : 400 mcg 2-4 jam setelah
dosis awal (misoprostol)IM : 0,25 mg setiap 15 menit (PGF2)
Dosis maksimal per hariTidak lebih dari 3 L larutan dengan
oksitosinTotal 1 g atau 5 dosisTotal 1200 mg atau 3 dosis
(misoprostol)Delapan dosis : 2mg (PGF2)
Kontra indikasiPemberian IV secara cepat / bolus Preeklampsia,
vitium cordis, hipertensiNyeri kontraksiAsma
Tindakan-tindakan pendukung: 11. Dalam keadaan perdarahan yang
berlebihan, segera dilakukan pengeluaran plasenta dengan tangan
daripada menunggu lahir spontan. Sementara itu darah dipersiapkan
untuk kemungkinan transfusi.2. Inspeksi dengan teliti ke dalam
saluran genital dengan pencahayaan yang cukup.3. Hentikan pemberian
anestesi umum, oksigen diberikan dengan sungkup muka4. Sampai darah
tersedia, plasma ekspander seperti RL harus dipakai, minimum 1
liter PRC atau darah segar harus ditranfusikan.5. Perhitungkan
resiko-resiko dari tranfusi komponen komponen darah dewasa. 6.
Kalau tekanan darah menurun, tinggikan kaki7. Pada atonia uteri,
dianjurkan melakukan pijatan pada rahim dan kompresi pada aorta8.
Jarang sekali diperlukan tranfusi trombosit kriopresipitat atau
plasma segar yang dibekukan. Pemeriksaan fungsi koagulasi (PTT, PT,
hitung trombosit) harus dilakukan setelah pemberian setiap 5-10
unit darah. Jika ada hipofibrinogenemia, haruslah diberikan
fibrinogen dalam kriopresipitat atau plasma segar yang dibekukan
secara IV. Jika ada trombositopenia berat (20.000/mm3 atau kurang),
harus diberikan 6-10 pak trombosit untuk menaikkan hitung trombosit
sebesar 15.000 -60.000 / mm3 9. Pemeriksaan USG untuk mengetahui
adanya sisa plasenta yang tertahan di dalam rahim pada perdarahan
post partum akut atau yang tertunda sangat berguna sekali.
B. Penatalaksanaan khusus berdasarkan etiologi
Penatalaksanaan Atonia uteri 1,2 Lakukan penilaian klinik
Sementara dilakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika,
lakukan masase uterus Derivat oksitosin 20-40 unit oksitosin dalam
satu liter cairan IV pada kecepatan yang cukup untuk mempertahankan
rahim dalam keadaan kontraksi. 2 Derivate ergot Jika pemberian
infuse oksitosin cepat tidak efektif, maka diberikan metilergonovin
0,2 mg IM atau IV. Hal ini akan menstimulasi uterus untuk
berkontraksi dengan baik untuk mengendalikan perdarahan. Dengan
pemberian IV dapat menyebabkan hipertensi, terutama pada wanita
dengan preeklampsi. 1 Prostaglandin 15-methyl derivate dari
prostaglandin F2 (carboprost tromethamine)pada pertengahan tahun
1980 disetujui penggunannya untuk mengatasi atonia uteri oleh Food
and Drug Administration. Dosis inisial yang direkomendasikan adalah
250g (0,25 mg) diberikan IM, dan dapat diulang jika perlu dalam
interval 15 sampai 90 menit. Pemberian carboprost dapat menimbulkan
diare, hipertensi, muntah, demam, flushing, dan takikardi.Pemberian
per rectal prostaglandin E2 20 mg suppositoria sudah digunakan
untuk mengatasi atonia uterus, tapi belum ada penelitian klinikal
trial. 2
Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian
plasenta masih tertinggal, lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tak
ada laserasi jalan lahir Berikan transfusi darah bila sangat
diperlukan Lakukan tes waktu pembekuan untuk konfirmasi sistem
pembekuan darah Bila semua tindakan diatas telah dilakukan tetapi
masih terjadi perdarahan lakukan tindakan spesifik sebagai
berikut1: Gunakan kompresi uterus bimanual. Teknik ini berupa
penekanan dinding posterior uterus dengan tangan pada abdomen
ditambah penekanan dinding anterior uterus melalui vagina dengan
tangan satunya lagi. Mencari pertolongan Tambahkan infus satu lagi
supaya oksitosin dapat diberikan bersamaan dengan tranfusi darah.
Mulai tranfusi darah. Eksplorasi uterus secara seksama untuk
melepaskan sisa-sisa plasenta Lakukan inspeksi pada serviks dan
vagina juga. Pasang foley kateter untuk monitor urine output.1.
Kompresi bimanual eksternalMenekan uterus melalui dinding abdomen
dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang
melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan
berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat
kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan.
Bila belum berhasil, coba dengan kompresi bimanual internal.2.
Kompresi bimanual internalUterus ditekan diantara telapak tangan
pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam untuk menjepit pembuluh
darah didalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi).
Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila
perdarahan berukuran atau berhenti, tunggu hingga uterus
berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi, coba
kompresi aorta abdominalis.3. Kompresi aorta abdominalisRaba arteri
femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi
tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah
umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna
vertebralis. Penekanan yang tepat, akan menghentikan atau sangat
mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan
memperhatikan perdarahan yang terjadi.
Gambar 2.1 Kompresi Bimanual Interna1
Gambar 2.2 Kompresi Bimanual Externa
Tindakan operatif Dilakukan jika prosedur diatas tetap tidak
dapat menghentikan perdarahan a) Ligasi arteri uterinaPerut dibuka,
rahim ditinggikan dengan tangan operator, dan daerah pembuluh darah
rahim di dalam ligamentum latum bagian bawah dibuka. Dengan
menggunakan jarum yang besar dan benang chromic catgut atau vicryl
no.1, dibuat sebuah jahitan melalui bagian terbesar segmen bawah
otot rahim, 2-3 cm medial dari pembuluh darah. Pembuluh-pembuluh
darah itu diikat tetapi tidak dipotong. Haid dan kehamilan tidak
terpengaruh. 13
Gambar 2.3 Ligasi a.uterina
b) Ligasi arteri hipogastrikaArteri iliaca communis dan
cabang-cabangnya yaitu arteri iliaca externa dan arteri iliaca
interna (hypogastrica) dipalpasi dan dilihat melalui peritoneum
posterior. Ureter menyilang di depan percabangan a. Iliaca
communis, dan perlu diidentifikasi untuk mencegah kerusakan yang
potensial. Peritoneum posterior ditegangkan dan disayat dalam arah
memanjang setinggi asal a.iliaca interna. Dua buah jahitan benang
sutra no 2-0 ditempatkan mengelilingi a.iliaca interna berjarak 1
cm dan kemudian diikat pada tiap sisi.13
Gambar 2.4 ligasi a. iliaca interna
c) HisterektomiBila prosedur-prosedur di atas tidak efektif atau
bila waktu tidak memungkinkan, haruslah dilakukan histerektomi.
Kematian setelah atau saat histerektomi dilakukan biasanya adalah
sebagai akibat keterlambatan melakukan operasi sampai keadaan
pasien sudah sangat berat. 13
d) Uterine compression suture (B-Lynch)Yaitu melakukan jahitan
chromic disekeliling uterus untuk menekan dinding anterior dan
posterior uterus.
Gambar 2.5 Uterine compression suturee) Uterine Packing1Kateter
foley no.24F dengan balon 30ml dimasukan kedalam cavum uteri dan
diisi cairan sebanyak 60-80ml. Setelah perdarahan berhenti kateter
dilepaskan setelah 12-24 jam.Cat: a), b) dan e) untuk yang masih
menginginkan anak
Penatalaksanaan Retensio plasenta*Retensio plasenta dengan
separasi parsial Tentukan jenis retensio yang terjadi karena
berkaitan dengan tindakan yang akan diambil Regangkan tali pusat
dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta tidak
terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat Pasang infus oksitosin
20 unit dalam 500 cc RL dengan 40 tetesan permenit. Bila perlu,
kombinasikan dengan misoprostol 400 mg rektal (sebaiknya tidak
mengunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat
menyebabkan plasenta terperangkap dalam cavum uteri) Bila traksi
terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta
secara hati-hati dan halus (melepaskan plasenta yang melekat erat
secara paksa, dapat menyebabkan perdarahan atau perforasi)
Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia Lakukan tranfusi darah
apabila diperlukan Beri antibiotika profilaksis (Ampisilin 2 g
IV/oral + Metronidazol 1 supositoria/oral) Segera atasi bila
terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, dan syok neurogenik.
11*Plasenta inkarserata Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis,
gejala klinik dan pemeriksaan Siapkan peralatan dan bahan yang
dibutuhkan untuk menghilangkan kontraksi serviks dan melahirkan
plasenta Pilih fluothane atau eter untuk kontriksi serviks yang
kuat tetapi siapkan infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL RL dengan 40
tetes permenit untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang
disebabkan bahan anestesi tersebut Bila prosedur anestesi tidak
tersedia tetapi serviks dapat dilalui oleh cunam ovum lakukan
manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur tersebut,
berikan analgesik (Tramadol 100 mg IV atau Pethidine 50 mg IV dan
sedatif seperti Diazepam 5 mg IV pada tabung suntik yang terpisah)
Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan tanda vital,
kontraksi uterus, tinggi fundus uterus dan perdarahan pasca
tindakan. Tambahan pemantauan yang diperlukan adalah pemantauan
efek samping atau komplikasi dari bahan-bahan sedativa, analgetika
atau anestesia umum ( mual, muntah, cegah aspirasi bahan muntahan,
hipo/atonia uteri, vertigo, halusinasi, pusing/vertigo, dan
mengantuk ) 5
Gambar 2.6 Cara Mengeluarkan Plasenta dengan Tangan 1
Gambar 2.7 Teknik pengeluaran plasenta cara dari Brandt
Manuver sekrup: Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan
sebagian plasenta tampak dengan jelas Jepit porsio dengan klem ovum
pada jam 12, 4 dan 8 dan lepaskan spekulum Tarik ketiga klem ovum
agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak lebih jelas Tarik tali
pusat kelateral sehingga menampakkan plasenta disisi berlawanan
agar dapat dijepit sebanyak mungkin. Minta asisten untuk memegang
klem tersebut Lakukan hal yang sama untuk plasenta pada sisi yang
berlawanan Satukan kedua klem tersebut kemudian sambil diputar
searah jarum jam, tarik plasenta keluar perlahan-lahan melalui
pembukaan ostium.5
*Plasenta akretaTanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan
luar adalah ikutnya fundus atau korpus apabila tali pusat ditarik.
Dari pemeriksaan dalam adalah sulitnya melakukan perabaan tepi
plasenta karena implantasi yang dalam. Upaya yang dapat dilakukan
pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar adalah menentukan
diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan
karena kasus ini memerlukan tindakan operatif.12*Sisa
plasentaBerikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala
metritis. Antibiotika yang dipilih adalah Ampisilin dosis awal 1 g
IV dilanjutkan dengan 3x1 g oral dikombinasi dengan Metronidazol 1
g supositoria dilanjutkan 3x500 mg oral. Dengan dipayungi
antibiotika tersebut, lakukan eksplorasi digital ( bila serviks
terbuka ) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks
hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta
dengan dilatasi dan kuretase. Bila kadar Hb < 8 g% berikan
tranfusi darah, bila kadar Hb > 8 g% berikan sulfas ferosus 600
mg/hari selama 10 hari. 12
Penatalaksanaan Inversio Uteri1Penanganan inversio uteri
membutuhkan pemikiran yang cepat. Pasien dengan cepat mengalami
syok, dan dibutuhkan pemulihan volume intravaskuler yang segera
dengan kristaloid intravena. Ahli anestesiologi harus dipanggil.
Uterus yang mengalami inversio direposisi dengan mendorong fundus
dengan telapak tangan dan jari sesuai arah memanjang uterus. Lebih
baik siapkan 2 jalur infus untuk tranfusi dan pemberian cairan
resusitasi. Kalau plasenta belum lepas, baiknya plasenta jangan
dilepaskan dulu sebelum uterus direposisi, jalur infus terpasang,
dan anestesi diberikan, karena dapat menimbulkan perdarahan banyak.
Setelah plasenta dilepaskan, telapak tangan diletakkan ditengah
fundus dengan jari diekstensikan. Kemudian diberi tekanan dengan
didorong ke atas.Setelah reposisi berhasil diberi pitocin drip dan
dapat juga dilakukan tamponade rahim supaya tidak terjadi lagi
inversio,kalu reposisi manual tidak berhasil dilakukan reposisi
operatif.
Cara caranya:Abdominal: Haultain HuntingtonVaginal: Kustner
(fornix posterior) Spinelli (fornix anterior) 15
Gambar 2.8 Cara manual dalam melakukan reposisi uterus yang
mengalami inversi 16
Gambar 2.9 Huntington Manuver 16Penatalaksanaan Ruptur perineum
dan robekan dinding vagina: Lakukan eksplorasi untuk
mengedintifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan Lakukan
irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik Jepit dengan
ujung klem sumber perdarahan, kemudian ikat dengan benang yang
dapat diserap Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling
distal terhadap operator Khusus pada ruptur perineum komplit
dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada
rectum. 3
Penatalaksanaan Robekan servik Robekan servik sering terjadi
pada sisi lateral karena servik yang terjulur akan mengalami
robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi Bila
kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap tetapi terjadi
perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan
kanan dari portio Jepitkan klem ovum pada kedua sisi portio yang
robek sehingga perdarahan dapat segera dihentikan Setelah tindakan,
periksa tanda vital pasien, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri
dan perdarahan pasca tindakan Beri antibiotik profilaksis, kecuali
bila jelas ditemukan tanda tanda infeksi Bila terjadi defisit
cairan, lakukan restorasi, dan bila kadar HB dibawah 8 gr% berikan
tranfusi darah
Gambar 2.10 Cara memperbaiki robekan cervix 16
Penanganan kelainan pembekuanPasien dengan trombositopenia
membutuhkan infus konsentrat trombosit, pasien dengan penyakit Von
willebrand membutuhkan plasma beku yang segar. Infus sel darah
merah yang dimampatkan diberikan pada pasien yang telah mengalami
perdarahan yang cukup sehingga menurunkan populasi sel darah merah
yang beredar, sehingga cukup membahayakan pengiriman oksigen ke
jaringan. Biasanya, hematokrit yang lebih dari 25 % sudah
mencukupi. Tranfusi masif (lebih dari 3 liter), terutama dengan
darah lengkap, akan memperberat sistem pembekuan yang sudah
terganggu dengan semakin menghabiskan trombosit dan faktor-faktor V
dan VIII. Karena itu 1 unit plasma beku yang segar harus diberikan
untuk setiap 2 unit darah setelah 6 unit telah di
tranfusikan.12
Tabel.2.4 Hasil-hasil darah yang digunakan untuk mengoreksi
gangguan pembekuan.
Produk darahVolume ( mL ) dalam 1 unitEfek tranfusi
Konsentrat trombosit30-40Meningkatkan hitung trombosit dengan
sekitar 20000 sampai 25000
Kriopresipitat15-25Memasok fibrinogen, faktor VIII, dan faktor
XIII ( 3 sampai 10 kali lebih terkonsentrasi dari pada volume yang
setara dengan plasma segar )
Plasma beku yang segar200Memasok semua faktor kecuali
trombosit
Sel darah merah mampat200Menaikkan hematokrit 3 sampai 4 %
Sumber: Gilstrap.12
2.8 Komplikasi Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada
perdarahan pascasalin adalah penderita dapat jatuh kedalam keadaan
: Syok Koagulasi Intravaskuler Diseminata Anemia Sindrom
sheehan
2.9 Prognosis
Prognosis dari perdarahan pascasalin ini tergantung dari:
penyebab terjadinya perdarahan, lama terjadinya perdarahan, jumlah
darah yang hilang, efektivitas dari tindakan pengobatan kecepatan
pengobatan 4
BAB IIIKESIMPULAN
Perdarahan pascasalin merupakan salah satu penyebab penting
tingginya angka morbiditas dan mortalitas ibu. Oleh karena itu para
tenaga kesehatan diharapkan dapat mengetahui hal-hal apa saja yang
dapat menyebabkan terjadinya perdarahan serta cara-cara
penanganannya. Diharapkan dengan adanya deteksi dini, ketepatan
diagnosis serta kecepatan dalam penanganan perdarahan pascasalin,
angka kematian ibu akibat perdarahan dapat diturunkan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L,
Wenstrom K. Chapter 25 Obstetrical Hemorrhage, Section VII;
Obstetrical complication, dalam William Obstetrics 22th edition.
Philadelphia. McGrawHill.2005 p:635-6632. Hanifa W. Gangguan Dalam
Kala III Persalinan, dalam Ilmu Kebidanan. Edisi 3.1997 Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.3. Smith J.R, Postpartum
Haemorrhage, updated 23 September 2014. Diakses tanggal 27 Februari
2015 dari http://emedicine.medscape.com/article/275038-overview4.
Yaa M and Yiadom YB. Postpartum Hemorrhage in Emergency Medicine.
Diakses tanggal 27 Februari 2015 dari
http://www.emedicine.com/emerg/topic481.htm6. Kemenkes. PROFIL
KESEHATAN INDONESIA TAHUN 2013. Diakses tanggal 27 Februari 2015
dari http://www.depkes.go.id.7. Anonymus, Preventing Postpartum
Hemorrhage : Managing the third stage of labor, September 2001.
Diakses tanggal 24 Februari 2015 dari
http://www.pphprevention.org/files/PPHEnglish.pdf
8. Prawirohardjo S. Perdarahan postpartum dalam Ilmu Kebidanan.
Jakarta.YBP-SP.2002. hal 664-674
9. Jones, D.L. Chapter 24 Disorders in the Puerperium in
Fundamentals of Obstetrics and Gynecologgy seventh edition. London.
Mosby. 1999. p: 187-189
10. Rustam M. Perdarahan postpartum. dalam Sinopsis Obstetri,
edisi ke 2. Jakarta: EGC. 1998: 298 312
11. William, F.R., Carey J.C. Perawatan Pasca Persalinan, dalam
Obstetri & Ginekologi, edisi pertama,. Jakarta: Widya Medika
2001: 200-209
12. Abdul B.S. Perdarahan Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Buku
Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal. Jakarta.
YBP-SP.2000. Hal 173-183; 644-674
13. WHO, Managing Complications in Pregnancy and Childbirth.
Diakses tanggal 24 Februari 2015 dari
http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/92415458 79_eng.pdf14.
JNPKKR.POGI. Perdarahan Setelah Bayi Lahir, dalam Buku Acuan
Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal edisi kedua.
Prawiroharjo S. Ed.Jakarta.YBP-SP. 2002. Hal M-26 M-32
15. Neville F.H, Moore J.G. Postpartum Haemorrhage and Sepsis,
dalam Essentials Obstetrics and Gynecology. 2nd edition.
Philadelphia : WB Saunders Company. 2001 : 319-321
16. Gilstrap. L.C. Management Post Partum Hemorrhage. dalam
Operative Obstetrics, 2nd edition. NewYork, 2002. p :246;
415-416
17. Made Kornia Karkata, Perdarahan Pascapersalinan, dalam ilmu
kebidanan. Edisi 4. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2008 : 522-529.
