REFERAT

PERDARAHAN POST PARTUM

OLEH :

Titia Rahmania

G1A107066

Pembimbing

dr. Rudi Gunawan, Sp.OG(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

2012

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas berkat dan RahmatNya

pula saya dapat menyelesaikan referat ini. Adapun penulisan referat berjudul ”Perdarahan

Post Partum” yang merupakan bagian dari tugas Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian

Obstetri dan Ginekologi di RSUD Raden Mattaher Jambi.

Ucapan terima kasih saya kepada : dr. Rudi Gunawan, Sp.OG (K) selaku

pembimbing yang telah memberikan arahan hingga terselesaikan penulisan referat ini, dan

kepada semua pihak yang telah membantu dalam penulisan referat ini.

Saya menyadari referat ini masih banyak kekurangan, untuk itu saya mohon kritik

maupun saran yang bersifat membangun. Sebagai penutup semoga kiranya referat ini dapat

bermanfaat bagi kita.

Wasalammualaikum Wr. Wb

Jambi, Juni 2012

Penulis

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................ i

DAFTAR ISI.............................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................... 1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA................................................................. 3

Pendahuluan .................................................................................... 4

Etiologi.......................................................................................... 5

Insidensi......................................................................................... 5

Diagnosis....................................................................................... 7

Pemeriksaaan Penunjang............................................................... 7

Tata Laksana.................................................................................. 8

Penyulit.......................................................................................... 9

Pencegahan.................................................................................... 10

Atonia Uteri............................................................................................... 12

Retensio Plasenta....................................................................................... 14

Laserasi Jalan Lahir................................................................................... 20

Kelaianan Pembekuan Darah.................................................................... 23

BAB III KESIMPULAN........................................................................ 24

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................

3

BAB I

Pendahuluan

Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak. Semua

wanita yang sedang hamil 20 minggu memiliki resiko perdarahan post partum. Walaupun

angka kematian maternal telah turun secara drastis di negara-negara berkembang, perdarahan

post partum tetap merupakan penyebab kematian maternal terbanyak dimana-mana.

Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di Amerika

Serikat diperkirakan 7 – 10 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data statistik nasional

Amerika Serikat menyebutkan sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post

partum. Di negara industri, perdarahan post partum biasanya terdapat pada 3 peringkat teratas

penyebab kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan hipertensi. Di beberapa negara

berkembang angka kematian maternal melebihi 1000 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup,

dan data WHO menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan

post partum dan diperkirakan 100.000 kematian matenal tiap tahunnya.

Perdarahan post partum didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 mL

setelah persalinan vaginal atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal. Perdarahan

dalam jumlah ini dalam waktu kurang dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post partum

primer, dan apabila perdarahan ini terjadi lebih dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post

partum sekunder.

Frekuensi perdarahan post partum yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di

R.S. Pirngadi Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di

negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%.

Dari angka tersebut, diperoleh sebaran etiologi antara lain: atonia uteri (50 – 60 %), sisa

plasenta (23 – 24 %), retensio plasenta (16 – 17 %), laserasi jalan lahir (4 – 5 %), kelainan

darah (0,5 – 0,8 %).

Penanganan perdarahan post partum harus dilakukan dalam 2 komponen, yaitu: (1)

resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik dan (2)

identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum.

4

BAB II

Tinjauan Pustaka

A. PERDARAHAN POST PARTUM

I. Definisi

Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah bayi

lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal1,2,3. Kondisi dalam

persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang terjadi, maka

batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana

telah menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain pasien mengeluh lemah, limbung,

berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan darah sistolik < 90 mmHg, denyut nadi >

100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL 2.

Perdarahan post partum dibagi menjadi1,2,5:

a) Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (early postpartum

hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah kala

III.

b) Perdarahan pada Masa Nifas / Perdarahan Post Partum Sekunder (late postpartum

hemorrhage). Perdarahan pada masa nifas adalah perdarahan yang terjadi pada

masa nifas (puerperium) tidak termasuk 24 jam pertama setelah kala III.

II. Etiologi

Penyebab terjadinya perdarahan post partum antara lain1,2:

- Atonia uteri

- Luka jalan lahir

- Retensio plasenta

- Gangguan pembekuan darah

III. Insidensi

Insidensi yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di R.S. Pirngadi Medan

adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di

negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%5.

5

Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut5:

- Atonia uteri 50 – 60 %

- Sisa plasenta 23 – 24 %

- Retensio plasenta 16 – 17 %

- Laserasi jalan lahir 4 – 5 %

- Kelainan darah 0,5 – 0,8 %

Tabel II.I. Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab

Perdarahan Post Partum2

Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja

- Uterus tidak berkontraksi dan

lembek.

Perdarahan segera setelah anak

lahir

Syok

Bekuan darah pada

serviks atau posisi

telentang akan

menghambat aliran

darah keluar

Atonia uteri

Darah segar mengalir segera

setelah bayi lahir

Uterus berkontraksi dan keras

Plasenta lengkap

Pucat

Lemah

Menggigil

 

Robekan jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30

menit

Perdarahan segera

Uterus berkontraksi dan keras

Tali pusat putus akibat

traksi berlebihan

Inversio uteri akibat

tarikan

Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

Plasenta atau sebagian selaput

tidak lengkap

Perdarahan segera

Uterus berkontraksi

tetapi tinggi fundus

tidak berkurang

Retensi sisa plasenta

Uterus tidak teraba

Lumen vagina terisi massa

Tampak tali pusat (bila

plasenta belum lahir)

Neurogenik syok

Pucat dan limbung

Inversio uteri

6

Sub-involusi uterus

Nyeri tekan perut bawah dan

pada uterus

Perdarahan sekunder

Anemia

Demam

Endometritis atau sisa

fragmen plasenta

(terinfeksi atau tidak)

IV. Kriteria Diagnosis1

Pemeriksaan fisik:

Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil,

ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus menerus

Pemeriksaan obstetri

Uterus membesar bila ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik, perdarahan

mungkin karena luka jalan lahir

Pemeriksaan ginekologi:

Pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, pada

pemeriksaan dapat diketahui kontraksi uterus, adanya luka jalan lahir dan retensi sisa

plasenta

V. Pemeriksaan Penunjang1,2,3

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal. Kadar

hemoglobin di bawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan yang buruk1,3.

Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode

antenatal3.

Pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu pembekuan2,3.

b. Pemeriksaan radiologi

Onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis dan

penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium

atau radiologis dapat dilakukan. Pemeriksaan USG dapat membantu untuk melihat

adanyagumpalan darah dan retensi sisa plasenta1,3.

USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan

resiko tinggi yang memiliki faktor predisposisi terjadinya perdarahan post partum

7

seperti plasenta previa. Pemeriksaan USG dapat pula meningkatkan sensitivitas

dan spesifisitas dalam diagnosis plasenta akreta dan variannya1,2,3.

VI. Penatalaksanaan

Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen, yaitu: (1)

resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik dan (2)

identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum3.

Resusitasi cairan

Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena sehingga dapat

memberi waktu untuk menegakkan diagnosis dan menangani penyebab perdarahan. Perlu

dilakukan pemberian oksigen dan akses intravena. Selama persalinan perlu dipasang paling

tidak 1 jalur intravena pada wanita dengan resiko perdarahan post partum, dan

dipertimbangkan jalur kedua pada pasien dengan resiko sangat tinggi3.

Pada perdarahan post partum diberikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam

volume yang besar, baik normal salin (NS/NaCl) atau cairan Ringer Laktat melalui akses

intravena perifer. NS merupakan cairan yang cocok pada saat persalinan karena biaya yang

ringan dan kompatibilitasnya dengan sebagian besar obat dan transfusi darah. Resiko

terjadinya asidosis hiperkloremik sangat rendah dalam hubungan dengan perdarahan post

partum. Bila dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah banyak (>10 L), dapat

dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat3.

Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti D 5% tidak memiliki peran pada

penanganan perdarahan post partum. Perlu diingat bahwa kehilangan I L darah perlu

penggantian 4-5 L kristaloid, karena sebagian besar cairan infus tidak tertahan di ruang

intravasluler, tetapi terjadi pergeseran ke ruang interstisial. Pergeseran ini bersamaan dengan

penggunaan oksitosin, dapat menyebabkan edema perifer pada hari-hari setelah perdarahan

post partum. Ginjal normal dengan mudah mengekskresi kelebihan cairan. Perdarahan post

partum lebih dari 1.500 mL pada wanita hamil yang normal dapat ditangani cukup dengan

infus kristaloid jika penyebab perdarahan dapat tertangani. Kehilanagn darah yang banyak,

biasanya membutuhkan penambahan transfusi sel darah merah3.

Cairan koloid dalam jumlah besar (1.000 – 1.500 mL/hari) dapat menyebabkan efek

yang buruk pada hemostasis. Tidak ada cairan koloid yang terbukti lebih baik dibandingkan

NS, dan karena harga serta resiko terjadinya efek yang tidak diharapkan pada pemberian

koloid, maka cairan kristaloid tetap direkomendasikan3.

8

Transfusi Darah

Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut dan diperkirakan

akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien menunjukkan tanda-tanda syok walaupun

telah dilakukan resusitasi cepat3.

PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika terdapat indikasi.

Tujuan transfusi adalah memasukkan 2 – 4 unit PRC untuk menggantikan pembawa oksigen

yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi. PRC bersifat sangat kental yang

dapat menurunkan jumlah tetesan infus. Msalah ini dapat diatasi dengan menambahkan 100

mL NS pada masing-masing unit.

Tabel II.2. Jenis uterotonika dan cara pemberiannya

Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol

Dosis dan cara

pemberian awal

IV: 20 U dalam 1 

      L larutan garam

fisiologis dengan

tetesan cepat

IM: 10 U

IM atau IV

(lambat): 0,2 mg

Oral atau rektal

400 mg

Dosis lanjutan IV: 20 U dalam 1L

larutan garam

fisiologis dengan

40 tetes/menit

Ulangi 0,2 mg IM

setelah 15 menit

Bila masih

diperlukan, beri

IM/IV setiap 2-4

jam

400 mg 2-4 jam

setelah dosis awal

Dosis maksimal

per hari

Tidak lebih dari 3

L larutan fisiologis

Total 1 mg (5

dosis)

Total 1200 mg atau

3 dosis

Kontraindikasi

atau hati-hati

Pemberian IV

secara cepat atau

bolus

Preeklampsia,

vitium kordis,

hipertensi

Nyeri kontraksi

Asma

VII. Penyulit1

Penyulit pada kasus perdarahan post partum adalah :

Syok ireversibel

DIC

9

VIII. Pencegahan

Bukti dan penelitian menunjukkan bahwa penanganan aktif pada persalinan kala III

dapat menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post partum3. Penanganan

aktif merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:

Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan.

Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat

Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ketika uterus berkontraksi

dengan baik

IX. Penilaian Klinik derajat syok

Tabel II.3. Penilaian Klinik untuk Menentukan Derajat Syok3

Volume

Kehilangan

Darah

Tekanan Darah

(sistolik)

Tanda dan

Gejala Derajat Syok

500-1.000 mL

(10-15%) Normal

Palpitasi,

takikardia,

pusing

Terkompensasi

1000-1500 mL

(15-25%)

Penurunan ringan

(80-100 mm Hg)

Lemah,

takikardia,

berkeringat

Ringan

1500-2000 mL

(25-35%)

Penurunan sedang

(70-80 mm Hg)

Gelisah, pucat,

oliguria Sedang

2000-3000 mL

(35-50%)

Penurunan tajam

(50-70 mm Hg)

Pingsan,

hipoksia, anuria Berat

10

Berdasarkan etiologinya, perdarahan post partum dapat disebabkan berbagai macam hal,

diantaranya adalah atonia uteri, laserasi jalanlahir dan

11

A. ATONIA UTERI

I. Definisi

Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk

berkontraksi dan memendek. Hal ini merupakan penyebab perdarahan post partum yang

paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan.

Atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada terjadinya syok

hipovolemik3.

II. Etiologi

Over distensi uterus, baik absolut maupun relatif, merupakan faktor resiko mayor

terjadinya atonia uteri. Overdistensi uterus dapat disebabkan oleh kehamilan ganda, janin

makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin (misal hidrosefalus berat), kelainan

struktur uterus atau kegagalan untuk melahirkan plasenta atau distensi akibat akumulasi darah

di uterus baik sebelum maupun sesudah plasenta lahir3.

Lemahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena persalinan

lama atau persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan stimulasi. Hal ini dapat

pula terjadi sebagai akibat dari inhibisi kontraksi yang disebabkan oleh obat-obatan, seperti

agen anestesi terhalogenisasi, nitrat, obat-obat antiinflamasi nonsteroid, magnesium sulfat,

beta-simpatomimetik dan nifedipin. Penyebab lain yaitu plasenta letak rendah, toksin bakteri

(korioamnionitis, endomiometritis, septikemia), hipoksia akibat hipoperfusi pada abruptio

plasenta dan hipotermia akibat resusitasi masif. Data terbaru menyebutkan bahwa

grandemultiparitas bukan merupakan faktor resiko independen untuk terjadinya perdarahan

post partum3.

PREDISPOSISI TERHADAP ATONIA UTERI

1. Grandemultipara.

2. Uterus yang terlalu regang (hidramion, hamil ganda, anak sangat besar/ BB >

4000 gram).

3. Kelainan uterus (uterus bikornis, mioma uteri, bekas operasi).

4. Plasenta previa dan solusio plasenta (perdarahan ante partum).

5. Partus lama

12

6. Partus presipitatus.

7. Hipertensi dalam kehamilan.

8. Infeksi uterus.

9. Anemia berat.

10.Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus).

11.Riwayat PPH sebelumnya atau riwayat manual plasenta.

12.Pimpinan kala III yang salah dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong

uterus sebelum plasenta terlepas.

III. Penatalaksanaan2,3

Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri

Masase uterus, berikan oksitosin dan ergometrin intravena, bila ada perbaikan dan

perdarahan berhenti, oksitosin dilanjutkan perinfus.

Bila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi bimanual, dan kemudian dipasang

tampon uterovaginal padat. Kalau cara ini berhasil, dipertahankan selama 24 jam.

Kompresi bimanual eksternal

Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan

kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang

keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga

uterus dapat kembali berkontraksi. Bila belum berhasil dilakukan kompresi

bimanual internal

Kompresi bimanual internal

Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan

dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium (sebagai

pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi.

Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga

uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi , coba kompresi

aorta abdominalis

Kompresi aorta abdominalis

Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi

tersebut,genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak

13

lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan

yang tepat akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis.

Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi

Dalam keadaan uterus tidak respon terhadap oksitosin / ergometrin, bisa dicoba

prostaglandin F2a (250 mg) secara intramuskuler atau langsung pada miometrium

(transabdominal). Bila perlu pemberiannya dapat diulang dalam 5 menit dan tiap

2 atau 3 jam sesudahnya.

Laparotomi dilakukan bila uterus tetap lembek dan perdarahan yang terjadi tetap

> 200 mL/jam. Tujuan laparotomi adalah meligasi arteri uterina atau hipogastrik

(khusus untuk penderita yang belum punya anak atau muda sekali)

Bila tak berhasil, histerektomi adalah langkah terakhir.

Bagan II.2. Penilaian Klinik Atonia Uteri2

14

B. RETENSIO PLASENTA

15

I. Definisi

Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau lebih

dari 30 menit setelah bayi lahir2. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta

disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus

II. Klasifikasi

Retensio plasenta terdiri dari beberapa jenis, antara lain2:

Plasenta adhesiva adalah plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih

dalam.sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.

Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai sebagian

lapisan miometrium sampai ke serosa

Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/melewati

lapisan miometrium

Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan

miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus

Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan

oleh konstriksi ostium uteri

Tabel II.4. Gambaran dan dugaan penyebab retensio plasenta2

Gejala Separasi / akreta

parsial

Plasenta

inkarserata Plasenta akreta

Konsistensi

uterus

Kenyal Keras Cukup

Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah pusat Sepusat

Bentuk uterus Diskoid Agak globuler Diskoid

Perdarahan Sedang-banyak Sedang Sedikit/tidak ada

Tali pusat Terjulur sebagian Terjulur Tidak terjulur

Ostium uteri Terbuka Konstriksi Terbuka

Separasi

plasenta

Lepas sebagian Sudah lepas Melekat

seluruhnya

Syok Sering Jarang Jarang sekali

III. Penatalaksanaan

16

Retensio plasenta dengan separasi parsial

Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan

diambil

Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta tidak

terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat.

Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit. Bila

perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per rektal (sebaiknya tidak

menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan

plasenta terperangkap dalam kavum uteri)

Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta

secara hati-hati dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan

Lakukan transfusi darah apabila diperlukan

Beri antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g IV / oral + metronidazol 1 g supositoria /

oral)

Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik

Plasenta inkarserata

Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan

Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi serviks

dan melahirkan plasenta

Pilih fluethane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat, siapkan infus oksitosin 20

IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit untuk mengantisipasi gangguan

kontraksi yang diakibatkan bahan anestesi tersebut

Bila prosedur anestesi tidak tersedia dan serviks dapat dilalui cunam ovum, lakukan

manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur ini berikan analgesik

(Tramadol 100 mg IV atau Pethidine 50 mg IV) dan sedatif (Diazepam 5 mg IV) pada

tabung suntik yang terpisah

Sisa Plasenta

Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan

kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan

pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin

dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang ke rumah dan subinvolusi

uterus

17

Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika

yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan 3 x 1 g oral dikombinasi

dengan metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral

Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau

jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa

plasenta dengan dilatasi dan kuretase

Bila kadar Hb < 8 g/dL berikan transfusi darah. Bila kadar Hb > 8 g/dL, berikan sulfas

ferosus 600 mg/hari selama 10 hari

Plasenta akreta

Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau

korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta

karena implantasi yang dalam

Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah menentukan

diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini

memerlukan tindakan operatif

Bagan II.3. Penilaian Klinik Plasenta Akreta

 

18

C. LASERASI JALAN LAHIR

19

I. Klasifikasi2

- Ruptura perineum dan robekan dinding vagina

Tingkat perlukaan perineum dapat dibagi dalam6:

o Tingkat I: bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit

perineum

o Tingkat II : adanya perlukaan yang lebih dalam dan luas ke vagina dan

perineum dengan melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenital

o Tingkat III : perlukaan yang lebih luas dan lebih dalam yang menyebabkan

muskulus sfingter ani eksternus terputus di depan

- Robekan serviks

II. Faktor Resiko1

- Makrosomia

- Malpresentasi

- Partus presipitatus

- Distosia bahu

III. Penatalaksanaan2

Ruptura perineum dan robekan dinding vagina

Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan

Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik

Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang

dapat diserap

Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal dari operator

Khusus pada ruptura perineum komplit (hingga anus dan sebagian rektum) dilakukan

penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sbb:

Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi pada rektum hingga ujung

robekan

Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa,

menggunakan benang poliglikolik no.2/0 (Dexon/Vicryl) hingga ke sfingter ani.

Jepit kedua sfingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no. 2/0

Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan submukosa dengan benang

yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur

20

Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosal dan subkutikuler

Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g dan metronidazol 1 g per oral).

Terapi penuh antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi

ramuan tradisional atau

terdapat tanda-tanda infeksi yang jelas

Robekan serviks

Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang terjulur akan

mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi

Bila kontraksi uterus baik, plasanta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan

banyakmaka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio

Jepitkan klem ovarium pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan

dapat segera dihentikan. Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan

lain, lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian ke

arah luar sehingga semua robekan dapat dijahit

Setelah tindakan, periksa tanda vital psien, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri

dan perdarahan pasca tindakan

Beri antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi

Bila terdapat defisit cairan, lakukan restorasi dan bila kadar Hb < 8 g%, berikan

transfusi darah

Bagan II.4. Penilaian Klinik Perdarahan Oleh Karena Persalinan Trumatika2

21

D. KELAINAN DARAH

22

I. Etiologi

Pada periode post partum awal, kelainan sistem koagulasi dan platelet biasanya tidak

menyebabkan perdarahan yang banyak, hal ini bergantung pada kontraksi uterus untuk

mencegah perdarahan. Deposit fibrin pada tempat perlekatan plasenta dan penjendalan darah

memiliki peran penting beberapa jam hingga beberapa hari setelah persalinan. Kelainan pada

daerah ini dapat menyebabkan perdarahan post partun sekunder atau perdarahan eksaserbasi

dari sebab lain, terutama trauma3.

Abnormalitas dapat muncul sebelum persalinan atau didapat saat persalinan.

Trombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit sebelumnya, seperti ITP atau sindroma

HELLP sekunder, solusio plasenta, DIC atau sepsis. Abnormalitas platelet dapat saja terjadi,

tetapi hal ini jarang. Sebagian besar merupakan penyakit sebelumnya, walaupun sering tak

terdiagnosis3.

Abnormalitas sistem pembekuan yang muncul sebelum persalinan yang berupa

hipofibrinogenemia familial, dapat saja terjadi, tetapi abnormalitas yang didapat biasanya

yang menjadi masalah. Hal ini dapat berupa DIC yang berhubungan dengan solusio plasenta,

sindroma HELLP, IUFD, emboli air ketuban dan sepsis. Kadar fibrinogen meningkat pada

saat hamil, sehingga kadar fibrinogen pada kisaran normal seperti pada wanita yang tidak

hamil harus mendapat perhatian. Selain itu, koagulopati dilusional dapat terjadi setelah

perdarahan post partum masif yang mendapat resusiatsi cairan kristaloid dan transfusi PRC3.

DIC juga dapat berkembang dari syok yang ditunjukkan oleh hipoperfusi jaringan,

yang menyebabkan kerusakan dan pelepasan tromboplastin jaringan. Pada kasus ini terdapat

peningkatan kadar D-dimer dan penurunan fibrinogen yang tajam, serta pemanjangan waktu

trombin (thrombin time).

II. Penatalaksanaan

Jika tes koagulasi darah menunjukkan hasil abnormal dari onset terjadinya perdarahan

post partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari terjadinya perdarahan post

partum, seperti solutio plasenta, sindroma HELLP, fatty liver pada kehamilan, IUFD, emboli

air ketuban dan septikemia.

Konsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien dengan

trombositopenia kecuali bila terdapat penghancuran trombosit dengan cepat. Satu unit

trombosit biasanya menaikkan hitung trombosit sebesar 5.000 – 10.000/mm3. Dosis biasa

sebesar kemasan 10 unit diberikan bila gejala-gejala perdarahan telah jelas atau bila hitung

23

trombosit di bawah 20.000/mm3. transfusi trombosit diindakasikan bila hitung trombosit

10.000 – 50.000/mm3, jika direncanakan suatu tindakan operasi, perdarahan aktif atau

diperkirakan diperlukan suatu transfusi yang masif. Transfusi ulang mungkin dibutuhkan

karena masa paruh trombosit hanya 3 – 4 hari4.

Plasma segar yang dibekukan adalah sumber faktor-faktor pembekuan V, VII, IX, X

dan fibrinogen yang paling baik. Pemberian plasma segar tidak diperlukan adanya kesesuaian

donor, tetapi antibodi dalam plasma dapat bereaksi dengan sel-sel penerima. Bila ditemukan

koagulopati, dan belum terdapat pemeriksaan laboratorium, plasma segar yang dibekukan

harus dipakai secara empiris4.

Kriopresipitat, suatu sumber faktor-faktor pembekuan VIII, XII dan fibrinogen,

dipakai dalam penanganan hemofilia A, hipofibrinogenemia dan penyakit von Willebrand.

Kuantitas faktor-faktor ini tidak dapat diprediksi untuk terjadinya suatu pembekuan, serta

bervariasi menurut keadaan klinis4.

BAB III

24

Kesimpulan

1. Post partum haemorrhage adalah perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih, sesudah

anak lahir. Perdarahan pasca persalinan terbagi menjadi 2, yaitu ppp dini dan masa

nifas

2. Perdarahan pasca persalinan Perdarahan pervaginam 500 ml atau lebih yang terjadi

segera setelah bayi lahir sampai 24 jam kemudian.Perdarahan masa nifas adalah

Perdarahan yang terjadi pada masa nifas 500 ml atau lebih setelah 24 jam bayi dan

plasenta lahir.

3. Berdasarkan etiologinya, perdarahan post partum dapat disebabkan oleh Atonia uteri,

Robekan (laserasi, luka) jalan lahir., retensio plasenta dan sisa plasenta, Gangguan

pembekuan darah (koagulopati).

4. Gejala klinis yang ditemui adalah Perdarahan pervaginam yang terus-menerus setelah

bayi lahir., Pucat, mungkin ada tanda-tanda syok, tekanan darah menurun, denyut nadi

cepat dan halus, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain.

5. Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinis, Palpasi uterus ,Inspekulo,

Laboratorium.

6. Prinsip penanganan adalah menghentikan perdarahan, cegah/ atasi syok., dan ganti

darah yang hilang

DAFTAR PUSTAKA

25

1. Komite Medik RSUP dr. Sardjito, 2000, Perdarahan Post Partum dalam Standar

Pelayanan Medis RSUP dr. Sardjito, Yogyakarta: Penerbit Medika Fakultas Kedokteran

Universitas Gadjah Mada

2. Saifuddin, A. B., Adriaansz, G., Wiknjosastro, G., H., Waspodo, G. (ed), 2002,

Perdarahan Setelah Bayi Lahir dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal, Jakarta: JNPKKR – POGI bekerjasama dengan Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo

3. Smith, J. R., Brennan, B. G., 2004, Postpartum Hemorrhage, http://www.emedicine.com

4. Rayburn, W. F., Carey, J. C., 2001, Obstetri & Ginekologi, Jakarta: Penerbit Widya

Medika

5. Mochtar, R., Lutan, D. (ed),1998, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi,

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

6. Angsar, M. D., 1999, Perlukaan Alat-alat Genital dalam Ilmu Kandungan, Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

26