REFERAT RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSI PADA Hemoptisis
REFERATRADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSI PADA
HemoptisisDisusun Oleh :Ajeng Permata Anggitasari1410221084
Pembimbing : dr. Andi Darwis, Sp. Rad. (K)
Kepaniteraan Klinik Departemen RadiologiFakultas Kedokteran UPN
VETERAN JAKARTARUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN JAKARTA
Latar BelakangBatuk merupakan reflek pertahanan yang timbul
akibat iritasi percabangan trakeobronkial. Kemampuan untuk batuk
merupakan mekanisme yang penting untuk membersihkan saluran napas
bagian bawah. Batuk juga merupakan gejala tersering penyakit
pernapasan.Batuk darah merupakan suatu gejala atau tanda dari suatu
penyakit infeksi. Volume darah yang dibatukkan bervariasi dan dahak
bercampur darah dalam jumlah minimal hingga masif, tergantung laju
perdarahan dan lokasi perdarahan. Batuk darah atau hemoptisis
adalah ekspektorasi darah akibat perdarahan pada saluran napas di
bawah laring, atau perdarahan yang keluar melalui saluran napas
bawah laring. Batuk darah lebih sering merupakan tanda atau gejala
dari penyakit dasar sehingga etiologi harus dicari melalui
pemeriksaan yang lebih teliti.
Penyakit yang mendasari timbulnya batuk darah dapat dicari
dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan radiologi. Prosedur
diagnostik seperti bronkoskopi, bronkografi dan pulmonary
angiography di perlukan untuk diagnostik definitif.Anatomi
Sirkulasi darah paru berasal dari 2 sistem sirkulasi yaitu
sirkulasi pulmoner dan sirkulasi bronkial. Sirkulasi bronkial :
nutrisi pada paru dan saluran napas tekanan pembuluh darah sistemik
cenderung terjadi perdarahan lebih hebat Sirkulasi pulmonar
mengatur pertukaran gas tekanan rendah
Terdapat empat tipe klasik bentuk arteri bronkial
DefinisiHemoptysis berasal dari bahasa Yunani yaitu haima yang
berarti darah dan ptysis yang berarti diludahkan adalah mukus yang
berdarah.Etiologi : Berdasarkan penyebab batuk
darahKardiologiMitral stenosis, Tricuspid endocarditis, Penyakit
jantung bawaanParuBronkiektasis, Emboli paru, Kistik
fibrosisHematologiKoagulopati, DIC, Trombositopeni, Platelet
dysfunctionIstrogenikBronkoskopi, Swan-Ganz infarction, Rupture
arteri, Pulmonaris, Aspirasi transtrakealInfeksiAbses paru,
Misetoma, Pneumonia nekrotikan, Parasit, Jamur / tuberkulosa,
VirusVaskuler Hipertensi pulmonal, AV malformation, Aneurisma
aortaNeoplasmaAdenoma bronkial, Karsinoma bronkogenik, Metastase
kankerObat / ToksinAntikoagulan, Penisilamin, Anhidrid
trimetaliksolvents, Kokain, Aspirin, TrombolitikTraumaCedera dada
tajam / tumpul, Ruptur bronkus, Emboli lemak, Tracheal-innominate,
Artery fistulaPenyakit sistemikGoodpasteur syndrome, Wegeners
granulomatosis, Systemic lupus erythematosus, Vaskulitis,
Idinnathir pulmnnarv homosiderosisLain-lainAmyloidosis,
Bronkolitiasis, Endometriosis, Benda asing, Kriptogenik, Septic
pulmonary emboliEtiologi : Berdasarkan usia penderitaAnak-anak dan
remaja:BronkiektasisStenosis mitralTuberkulosis Umur 20 40
tahun:TuberkulosisBronkiektasisStenosis mitralUmur lebih dari 40
tahun:Karsinoma bronkogenTuberkulosisBronkiektasis Etiologi:
Berdasarkan insidensinyaSebabInsidensiInfeksi:Tuberkulosis, abses
paru, bronkitis, bronkiektasis, infeksi jamur, parasit, necrotizing
pneumonia60%Neoplasma:Ca. bronkogenik, lesi metastasis, adenoma
bronkus20%Peny. Kardiovaskuler:Emboli paru, Stenosis mitral,
malformasi arteriovena, aneurisma aorta, edema
paru5-10%Lainnya:Bronkolitiasis, hemosiderosis idiopatik, sindrom
Goodpasture, terapi antikoagulan, adenoma
bronkus5-10%PatofisiologiSetiap proses yang terjadi pada paru akan
mengakibatkan hipervaskularisasi dari cabang-cabang arteri
bronkialis yang berperan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru, juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam
melaksanakan fungsinya untuk pertukaran gas.Mekanisma terjadinya
batuk darah adalah sebagai berikut :Batuk darah pada
tuberculosis.Batuk darah pada karsinoma paru. Batuk darah pada
bronkiektasisBatuk darah pada bronchitis kronisBatuk darah pada
abses paruBatuk darah pada mitral stenosis dan gagal jantung kiri
akutBatuk darah pada infark paruBatuk darah pada Good Pasture
syndromeBatuk darah pada infeksi jamurBatuk darah pada batuk
kerasCedera dada
KlasifikasiKlasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah
yang dibatukkan:Bercak (Streaking) : 600 ml/24 jamPseudohemoptisis
ManifestasiUntuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus
memastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari saluran
pernafasan bawah, dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal. Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut
benar-benar batuk darah dan bukan muntah darah. NoKeadaanBatuk
DarahMuntah Darah1ProdromalDarah dibatukkan dengan rasa panas di
tenggorokanDarah dimuntahkan dengan rasa mual (Stomach
Distress)2OnsetDarah dibatukkanDarah dimuntahkan3TampilanDarah
berbuih Darah tidak berbuih 4WarnaMerah segarMerah tua5IsiLekosit,
mikroorganisme, hemosiderin, makrofagSisa
makanan6PhAlkalisAsam7Riwayat penyakit dahulu (RPD)Penyakit
paruPeminum alkohol, ulcus pepticum, kelainan hepar8AnemisKadang
tidak dijumpaiSering disertai anemis9TinjaBlood test (-) /
Benzidine Test (-)Blood Test (+) / Benzidine Test
(+)DiagnosisAnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangFoto
thoraxBronkografiPemeriksaan dahakPemeriksaan labbronkoskopiFoto
ThoraxFoto toraks dalam posisi PA dan lateral.Gambaran opasitas
dapat menunjukkan tempat perdarahannya. Untuk mengetahui penyebab
perdarahan terutama kelainan parenkim paru, misalnya pemeriksaan
dengan kaviti, tumor, infiltrat dan atelektasis. Perdarahan
intra-alveolar menimbulkan pola infiltrat retikulonodular. Namun
demikian gambaran foto thoraks bisa normal ataupun tidak
informatif.BronkografiPemeriksaan bronkografi untuk mengetahui
adanya bronkiektasis, sebab sebagian penderita bronkiektasis sukar
terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks.Pemeriksaan
DahakPemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi
(bahan dapat diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau
dahak langsung). Pemeriksaan sputum yang dapat dilakukan adalah
untuk pemeriksaan bakteri pewarnaan gram, basil tahan asam
(BTA).LaboratoriumPemeriksaan darah tepi lengkapPeningkatan Hb dan
Ht kehilangan darah yang akutLeukosit meningkat
infeksiTrombositopenia koagulopatiTrombositosis kanker paru CT dan
BT; PT dan APTT jika dicurigai adanya koagulopati atau pasien
menerima warfarain/heparinAnalisa gas darah arterial harus diukur
jika pasien sesak yang jelas dan sianosis.
Bronkoskopi Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber
perdarahan dan sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar,
supaya tidak terjadi penyumbatan. Sebaiknya dilakukan sebelum
perdarahan berhenti, karena dengan demikian sumber perdarahan dapat
diketahui.
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah : Bila
radiologik tidak didapatkan kelainanBatuk darah yang berulang Batuk
darah masif : sebagai tindakan terapeutik
Radiologi DiagnosaKasusSeorang pasien 24 tahun dengan TB aktif
ini mengaku hemoptisis ringan.Seorang pasien 72 tahun ini mengaku
untuk hemoptisis ringan dengan diagnosis kanker paru lobus kiri
bawah yang diobati dengan kemoterapiSeorang pasien 28 tahun ini
mengaku hemoptisis berulang setiap pagi dari 30mL selama 5 hari.
Seorang pasien 24 tahun dengan TB aktif ini mengaku hemoptisis
ringan.
1A- Foto thorax menunjukkan infiltrasi parenkim paru kanan
dengan mikro nodul 1B- MDCTA mengkonfirmasi terdapat mikro nodul
dan kavitas di lobus kanan atas.
1C- menunjukkan distribusi centrolobular dari micronudules
disebut sebagai bud on tree berkaitan dengan penyebaran aerasi.
Selain itu, bronkoskopi jelas menunjukkan perdarahan aktif dari
lobus kanan atas. 1D- broncho-interkostal kanan menunjukkan
hipervaskularisasi dengan ekstravasasi media kontras (panah) dalam
pohon bronkial.
Seorang pasien 72 tahun ini mengaku untuk hemoptisis ringan
dengan diagnosis kanker paru lobus kiri bawah yang diobati dengan
kemoterapi
2A- MDCTA pada lobus bawah menunjukkan tumor nekrotik pada
mediastinum window dari lobus bawah kiri dan adenopathies nekrotik
mediastinal. 2B- Pada parenchyma window, MDCTA menunjukkan ground
glace opacities yang berhubungan dengan hemoptisis.
2C- Gambar jelas menunjukkan arteri bronkial kiri yang timbul
dari bagian yang lebih rendah dari arkus aorta (panah).
2E, 2F- angiogram selektif dari arteri bronkial paru-paru kiri.
Arteri lobus kiri atas timbul dari arkus aorta (E) dan arteri
bronkial lobus kiri bawah yang timbul dari bagian anterior aorta
desenden (F).Seorang pasien 28 tahun ini mengaku hemoptisis
berulang setiap pagi dari 30mL selama 5 hari.
Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan biologis normal. Dada-X-ray
tidak bukti kelainan (A). Bronkoskopi tidak menunjukann kelainan
atau normal.
MDCT angiografi jelas menunjukkan lokasi perdarahan di lobus
kiri bawah sebagai kondensasi parenkim dikelilingi oleh ground
glass opacities (B, C).
MDCT dilakukan satu bulan kemudian normal (D).
Terapi Penatalaksanaan KonservatifMenenangkan
penderita.Penderita diminta berbaring pada posisi bagian paru yang
sakit atau sedikit trendelenberg.Jaga agar jalan napas tetap
terbuka. Pemasangan IV line atau IVFD untuk penggantian cairan
maupun untuk jalur pemberian obat parenteral.Obat-obat dengan efek
sedasi ringan dapat diberikan bila penderita gelisah. Obat-obat
penekan batuk hanya diberikan bila terdapat batuk yang berlebihan
dan merangsang timbulnya perdarahan lebih banyak.Transfusi darah
diberikan bila hematocrit turun dibawah nilai 25-30% atau Hb
dibawah 10 gr% sedang perdarahan masih berlangsung.
Penatalaksanaan BedahIndikasi tindakan bedah menurut
Busroh:Batuk darah > 600 cc / 24 jam dan dalam pengamatan batuk
darah tidak berhenti.Batuk darah 250 600 cc / 24 jam, Hb < 10
gr% dan batuk darah berlangsung terus.Batuk darah 250 600 cc / 24
jam, Hb > 10 gr% dan dalam pengamatan 48 jam perdarahan tidak
berhenti.
Tindakan bedah meliputi:Reseksi paru: lobektomi atau
pneumonektomi Reseksi paru ditujukan untuk membuang sisa-sisa
kerusakan akibat penyakit dasarnya. Terapi kolaps:
pneumoperitoneum, pneumotoraks artifisia, torakoplasti,
frenikolisis (membuat paralise N. phrenicus). Terapi kolaps
bertujuan untuk mengistirahatkan bagian paru yang sakit dengan cara
membuat kolaps jaringan paru yang sakit tersebut. Radiologi
Intervensi:Embolisasi artifisial. Embolisasi artifisial atau
Bronchial Artery Embolization (BAE) adalah penyuntikan gel foam
atau polivinil alcohol melalui katerisasi pada arteri bronkialis.
Embolisasi berhasil menghentikan perdarahan 95%.
Bronchial Artery EmbolizationEmbolisasi arteri bronkial
merupakan kateterisasi arteri bronkial selektif dan angiografi yang
diikuti dengan embolisasi pembuluh darah abnormal untuk
menghentikan perdarahan. Embolisasi arteri bronkial merupakan
pilihan modaliti terapi hemoptisis berat pada penyakit inflamasi
paru kronik seperti kistik fibrosis dan bronkiektasis. Embolisasi
arteri bronkial merupakan tindakan alternatif yang dilakukan
apabila terdapat kontraindikasi pembedahan seperti penyakit paru
lanjut bilateral, penurunan kapasiti paru (nilai prediksi <
40%), tidak dapat ditentukan lokasi perdarahan dengan bronkoskopi,
karsinoma bronkogenik yang tidak dapat dilakukan pembedahan,
hemoptisis berulang setelah reseksi paru dan penolakan
pasien.Tehnik BAE yang pertama dengan arteriografi dimulai dari
aortogram desendens dengan kateter diletakkan di distal asal
percabangan ke arteri subklavia kiri. Arteriografi ini
memperlihatkan anatomi arteri bronkial dan hipertofi arteri
interkostal atau frenikus yang dapat menjadi sumber perdarahan.
Arteri bronkial biasanya berasal dari sisi anterior atau
anterolateral aorta setinggi Th5 sampai Th6. Terdapatnya
ekstravasasi kontras dari arteri bronkial menunjukkan perdarahan
akut tetapi hal ini jarang terjadi. Setelah diagnostik angiografi
bronkial, nonbronkial atau arteri pulmoner selesai dan dapat
ditentukan arteri yang terlibat baru dilakukan embolisasi bila
terdapat percabangan ke spinalis, ujung kateter diletakkan lebih
dalam dan embolisasi dianjurkan menggunakan bahan embolan yaitu
gelfoam atau partikel polyvinyl alcohol. Embolisasi dilakukan
sedistal mungkin untuk mengurangi perdarahan ulang yang disebabkan
terbentuknya kolateralisasi di bagian distal dan menghindari
refluks bahan embolan ke aorta. Angiografi pascaembolisasi
dilakukan untuk evaluasi keberhasilan embolisasi. Aortogram
dilakukan untuk evaluasi sistemik sirkulasi bronkial.
Embolisasi arteri bronkial merupakan terapi alternatif dalam
penatalaksanaan hemoptisis dengan angka keberhasilan 88%.
Pulmonalis Artery EmbolizationEmbolisasi arteri pulmonalis
merupakan kateterisasi arteri pulmonalis selektif dan angiografi
yang diikuti dengan embolisasi pembuluh darah abnormal untuk
menghentikan perdarahan. Prinsip kerja PAE sama dengan BAE, yang
membedakan letak kateter berada di vena femoralis.
KomplikasiKomplikasi yang dapat mengancam jiwa penderita adalah
asfiksia, sufokasi dan kegagalan sirkulasi akibat kehilangan banyak
darah dalam waktu singkat. Komplikasi lain yang mungkin terjadi
adalah penyebaran penyakit ke sisi paru yang sehat dan atelektasis.
Atelektasis dapat terjadi karena sumbatan saluran napas sehingga
paru bagian distal akan mengalami kolaps dan terjadi atelektasis.
Atelektasis dapat terjadi karena sumbatan saluran napas sehingga
paru bagian distal akan mengalami kolaps dan terjadi
atelektasis.
PrognosisPada batuk darah idiopatik prognosisnya baik, kecuali
jika penderita mengalami batuk darah yang rekuren. Pada batuk darah
sekunder ada beberapa faktor yang menentukan prognosis,
yaitu:Derajat batuk darah: Pada single hemoptysis mempunyai
prognosis baik, sedang batuk darah yang profus dan bergumpal-gumpal
prognosisnya jelek.Macam penyakit dasar yang menyebabkan batuk
darah: Pada karsinoma bronkogenik prognosisnya jelek.Kecepatan
dalam penatalaksanaan batuk darah massif: Misalnya tindakan
trakeostomi, bronkoskopi atau tindakan bedah pada saat yang tepat.
Menurut Crocco, pasien dengan batuk darah massif (600 ml) dalam
waktu:Kurang dari 4 jam mempunyai mortality rate 71%.4 6 jam
mempunyai mortality rate 22%. 16 48 jam mempunyai mortality rate
5%.
Terimakasih
