BAB IPENDAHULUAN
Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi setelah
bayi lahir yang melewati batas fisiologis normal. Pada umumnya
seorang ibu melahirkan akan mengeluarkan darah secara fisiologis
sampai jumlah 500 ml tanpa menyebabkan gangguan homeostasis. Dengan
demikian secara konvensional dikatakan bahwa perdarahan yang
melebihi 500 ml dapat dikategorikan sebagai perdarahan postpartum
dan perdarahan yang secara kasat mata mencapai 1000 ml harus segera
ditangani secara serius. Definisi baru mengatakan bahwa setiap
perdarahan yang yang dapat mengganggu homeostasis tubuh atau
mengakibatkan tanda hipovolemia termasuk dalam kategori perdarahan
postpartum.1 Perdarahan postpartum dapat membunuh wanita dalam
waktu 2 jam apabila tidak ditangani dengan baik. Kemampuan seorang
wanita untuk menanggulangi akibat buruk perdarahan tergantung pada
status kesehatan sebelumnya, ada tidaknya anemia, ada tidaknya
hemokonsentrasi seperti pada preeklamsia dan ada tidaknya
dehidrasi. Perdarahan sebanyak lebih dari 1/3 volume darah atau
1000 ml harus segera mendapatkan penanganan. Volume darah (dalam
ml) dihitung dengan rumus berat badan (BB) dalam kg dikalikan
dengan angka 80.2Perdarahan postpartum dapat terjadi segera setelah
janin lahir, selama pelepasan plasenta atau setelah plasenta lahir.
Perdarahan yang terjadi sebelum dan selama plasenta lahir lebih
dikenal sebagai perdarahan kala III dan perdarahan setelah plasenta
lahir sebagai perdarahan kala IV. Berdasarkan waktu kejadiannya
perdarahan postpartum dibagi dua yakni yakni perdarahan postpartum
dini (terjadi dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir) dan
perdarahan postpartum lanjut (terjadi setelah 24 jam sejak bayi
lahir). Perdarahan yang terjadi dalam kala IV sering disebut
disebut juga perdarahan postpartum segera (immediate postpartum
bleeding).1 Penanganan perdarahan post partum harus dilakukan dalam
2 komponen, yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan
obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik dan (2) identifikasi
dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum.1
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang
terjadi setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 mL
setelah persalinan abdominal1,2,3. Kondisi dalam persalinan
menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang
terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai
perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan
perubahan tanda vital, antara lain pasien mengeluh lemah, limbung,
berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan darah sistolik
< 90 mmHg, denyut nadi > 100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL
2.Perdarahan post partum dibagi menjadi1,2:a) Perdarahan Post
Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (early postpartum
hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama
setelah kala III.b) Perdarahan pada Masa Nifas / Perdarahan Post
Partum Sekunder (late postpartum hemorrhage). Perdarahan pada masa
nifas adalah perdarahan yang terjadi pada masa nifas (puerperium)
tidak termasuk 24 jam pertama setelah kala III.
II. ETIOLOGI
a. Atonia Uteri Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium
untuk berkontraksi setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan
relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu menjalankan fungsi
oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah
terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal
dari pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta
yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan.4,5Miometrium terdiri
dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang
terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan pasca
persalinan. Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan
ditembus oeh pembuluh darah. Masing-masing serabut mempunyai dua
buah lengkungan sehingga tiap-tiap dua buah serabut kira-kira
berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot
seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit
pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini
akan menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan.4Atonia
uteri dapat terjadi sebagai akibat 4: 1. Partus lama 2. Pembesaran
uterus yang berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil kembar,
hidramnion atau janin besar 3. Multiparitas 4. Anestesi yang dalam
5. Anestesi lumbal
Selain karena sebab di atas atonia uteri juga dapat timbul
karena salah penanganan kala III persalinan, yaitu memijat uterus
dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta, dimana
sebenarnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus.5
b. Retensio Plasenta Retensio plasenta adalah keadaan dimana
plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir. Hal tersebut
disebabkan4,6 : 1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus 2.
Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan. Bila plasenta
belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan, tapi bila
sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan dan ini
merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya. Plasenta belum
lepas dari dinding uterus disebabkan 4,6: 1. Kontraksi uterus
kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva) 2.
Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis
menembus desidua sampai miometrium (plasenta akreta) 3. Plasenta
merekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus
sampai di bawah peritoneum (plasenta perkreta).
Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum
keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau
karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran
kontriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya
plasenta (inkarserasio plasenta)5.
c. Sisa Plasenta Sewaktu suatu bagian dari plasenta tertinggal,
maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini
dapat menimbulkan perdarahan. Perdarahan postpartum yang terjadi
segera jarang disebabkan oleh retensi potongan-potongan kecil
plasenta. Inspeksi plasenta segera setelah persalinan bayi harus
menjadi tindakan rutin. Jika ada bagian plasenta yang hilang,
uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan4.
d. Robekan Jalan Lahir Robekan jalan lahir dapat terjadi
bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan
uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan
serviks atau vagina. Setelah persalinan harus selalu dilakukan
pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks
dengan spekulum juga perlu dilakukan setelah persalinan. Robekan
jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang
bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir
selalu harus dievaluasi yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga
dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum,
vagina, serviks, dan robekan uterus (ruptura uteri). Perdarahan
dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir dengan
perdarahan bersifat arterill atau pecahnya pembuluh darah vena.
Untuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan
pemeriksaan dalam dan pemeriksaan spekulum setelah sumber
perdarahan diketahui dengan pasti, perdarahan dihentikan dengan
melakukan ligasi.5,6
e. Inversio Uteri Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus
uteri masuk ke dalam kavum uteri, dapat secara mendadak atau
terjadi perlahan. Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki
kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam
kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali ditemukan, terjadi
tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Sebab
inversio uteri yang tersering adalah kesalahan dalam memimpin kala
III, yaitu menekan fundus uteri terlalu kuat dan menarik tali pusat
pada plasenta yang belum terlepas dari insersinya. Menurut
perkembangannya inversio uteri dibagi dalam beberapa tingkat
:5,6,71. Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum
keluar dari ruang tersebut 2. Korpus uteri yang terbalik sudah
masuk ke dalam vagina 3. Uterus dengan vagina semuanya terbalik,
untuk sebagian besar terletak di luar vagina. Apabila kelainan ini
sejak awal tumbuh dengan cepat, seringkali timbul rasa nyeri yang
keras dan bisa menyebabkan syok.
III. FAKTOR RESIKO Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan
resiko perdarahan postpartum antara lain :11. Pelahiran janin besar
(makrosomi).2. Pelahiran dengan menggunakan forceps3. Persalinan
pervaginam setelah operasi sectio secarea.4. Persalinan yang dipacu
dengan oksitosin5. Multipara6. Hidramnion 7. Riwayat dengan
perdarahan postpartum8. Pasien dengan plasenta previa
IV. DIAGNOSISKriteria Diagnosis :4 Pemeriksaan fisik:Pucat,
dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi
cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui
vagina terus menerus Pemeriksaan obstetriUterus membesar bila ada
atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik, perdarahan mungkin karena
luka jalan lahir Pemeriksaan ginekologi:Pemeriksaan ini dilakukan
dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, pada pemeriksaan dapat
diketahui kontraksi uterus, adanya luka jalan lahir dan retensi
sisa plasenta.Tabel 1. Gejala dan tanda-tanda klinik perdarahan
post partum5Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja
- Uterus tidak berkontraksi dan lembek. - Perdarahan segera
setelah anak lahir Syok Bekuan darah pada serviks atau posisi
telentang akan menghambat aliran darah keluar Atonia uteri
- Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir - Uterus
berkontraksi dan keras - Plasenta lengkap
Pucat Lemah Menggigil Robekan jalan lahir
- Plasenta belum lahir setelah 30 menit - Perdarahan segera -
Uterus berkontraksi dan keras Tali pusat putus akibat traksi
berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan
Retensio plasenta
- Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap - Perdarahan
segera Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang
Retensi sisa plasenta
- Uterus tidak teraba - Lumen vagina terisi massa - Tampak tali
pusat (bila plasenta belum lahir) Neurogenik syok Pucat dan limbung
Inversio uteri
- Sub-involusi uterus - Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus
- Perdarahan sekunder Anemia Demam Endometritis atau sisa fragmen
plasenta (terinfeksi atau tidak)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium4,5,6 Pemeriksaan darah lengkap harus
dilakukan sejak periode antenatal. Kadar hemoglobin di bawah 10
g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan yang buruk1,3. Pemeriksaan
golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode
antenatal3. Pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan
dan waktu pembekuan2,3.
b. Pemeriksaan radiologi4,5,6 Onset perdarahan post partum
biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis dan penanganan yang tepat,
resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium atau
radiologis dapat dilakukan. Pemeriksaan USG dapat membantu untuk
melihat adanyagumpalan darah dan retensi sisa plasenta1,3. USG pada
periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan
resiko tinggi yang memiliki faktor predisposisi terjadinya
perdarahan post partum seperti plasenta previa. Pemeriksaan USG
dapat pula meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam
diagnosis plasenta akreta dan variannya1,2,3.
VI. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama penanganan perdarahan postpartum ada 3 yakni
pencegahan, penghentian perdarahan dan mengatasi syok. Pendekatan
resiko, meskipun menimbulkan kontroversi tetap masih mendapatkan
tempat untuk diperhatikan. Setiap ibu hamil dengan faktor resiko
tinggi terjadinya perdarahan postpartum sebaiknya dirujuk ke tempat
fasilitas kesehatan yang mempunyai unit tranfusi dan perawatan
intensif.3 Pada penanganan perdarahan postpartum, pilihan terapi
yang cepat dan tepat akan menentukan tingkat keberhasilan. Prinsip
dasar dari penanganan perdarahan postpartum adalah haemostasis atau
menghentikan perdarahan dengan cepat. Untuk memudahkan mengingat
prosedur yang harus dilakukan, akronim Haemostasis dapat digunakan
(Tabel 2).2
Tabel 2. Penanganan Umum Perdarahan Postpartum2
1. Manajemen Aktif Kala IIISetiap ibu melahirkan harus
mendapatkan manajemen aktif kala III. Merupakan tindakan
(intervensi) yang bertujuan mempercepat lahirnya plasenta dengan
meningkatkan kontraksi uterus sehingga menurunkan kejadian
perdarahan postpartum karena atoni uteri.7 Tindakan ini meliputi 3
komponen utama yakni (1) pemberian uterotonika, (2) peregangan tali
pusat terkendali dan (3) masase uterus setelah plasenta lahir.8
Oksitosin 10 unit disuntikan secara intramuskular segera setelah
bahu depan atau janin lahir seluruhnya. Peregangan tali pusat
secara terkendali (tidak terlalu kuat) dilakukan pada saat uterus
berkontraksi kuat sambil ibu diminta mengejan. Jangan lupa
melakukan counter-pressure terhadap uterus untuk menghidari
inversi. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
sampai uterus berkontraksi kuat, palpasi tiap 15 menit dan yakinkan
uterus tidak lembek setelah masase berhenti.8 Rekomendasi kunci
yang dianjurkan dalam praktek untuk menekan kejadian perdarahan
postpartum adalah sebagai berikut (Tabel 6).7Pada tahun 2006 WHO
mengeluarkan rekomendasi yang sama untuk meminimalisasi morbiditas
dan mortalitas maternal:1. Manajemen aktif harus dilakukan pada
semua wanita oleh dokter ahli2. Dokter ahli harus menggunakan
uterotonika (oksitosin, ergonovine, misoprostol, dan carboprost)
untuk mencegah perdarahan postpartum.3. Klem tali pusat lebih awal
hanya direkomendasikan pada bayi yang membutuhkan resusitasi.
Tabel 2. Rekomendasi Kunci Pedarahan Post Partum7
2. UterotonikaUterotonika utama yang dipakai dalam pencegahan
dan penanganan perdarahan postpartum adalah oksitosin dan
metilergonovin. Society of Obstetricians and Gynecologist of Canada
(SOGC) Clinical Practice Guidline merekomendaskan pemakaian
oksitosin dan metilergonovin sebagai berikut (Tabel 7).9Tabel 3.
Penggunaan Uterotonika9
3. MisoprostolMisoprostol adalah analog prostaglandin E1, yang
banyak digunakan dalam praktek obstetrik karena sifatnya yang
memacu kontraksi miometrium. Misoprostol lebih unggul dibanding
prostaglandin lain seperti PG E2 atau PG F2 karena sifatnya yang
stabil pada temperatur kamar, murah dan mudah
penggunaannya.10Adanya perdarahan postpartum setelah persalinan
harus segera ditangani dengan tepat. Penanganan lini pertama dengan
pemberian uterotonika yaitu oksitosin dan ergometrin yang
dilanjutkan dengan masase uterus. Misoprostol dapat digunakan
apabila dengan metode ini perdarahan tidak dapat dihentikan. Dalam
situasi di mana uterotonika tidak tersedia, pemberian misoprostol
600 g dapat digunakan sebagai terapi utama perdarahan postpartum.
Misoprostol dapat diberikan secara oral ataupun sublingual.11
4. Penanganan perdarahan postpartum yang telah terjadi
(establihed postpartum hemorrhage)a. Intervensi medisJika dengan
managemen aktif kala III perdarahan vaginal masih berlangsung, maka
harus segera diberikan 5-10 unit oksitosin secara intravena pelan
atau 5-30 unit dalam 500 ml cairan dan 0,25-0,5 mg ergometrin
intravena. Pada saat yang sama dilakukan pemeriksaan untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya sebab lain seperti adanya robekan
jalan lahir atau retensi sisa plasenta. Perhatian harus ditujukan
pada cara mengatasi syok (ABC's) dengan memasang venokateter besar,
memberikan oksigen dengan masker, monitoring tanda vital dan
memasang kateter untuk memonitor jumlah urin yang keluar.
Monitoring saturasi oksigen juga perlu dilakukan. Darah diambil
untuk pemeriksaan rutin, golongan darah dan skrining
koagulasi.9Langkah penting yang harus segera diambil adalah koreksi
hipovolemia (resusitasi cairan). Kelambatan atau ketidaksesuaian
dalam memberikan koreksi hipovolemia merupakan awal kegagalan
mengatasi kematian akibat perdarahan postpartum. Meskipun pada
perdarahan kedua komponen darah yaitu plasma dan sel darah hilang,
tetapi penanganan pertama untuk menjaga homeostasis tubuh dan
mempertahankan perfusi jaringan adalah dengan pemberian cairan.
Larutan kristaloid (saline normal atau ringer laktat) atau koloid
harus segera diberikan dengan jumlah 3 kali estimasi darah yang
hilang, tetapi larutan kristaloid lebih diutamakan. Dextran tidak
boleh diberikan karena mengganggu agregasi platelet. Dosis maksimal
untuk larutan koloid adalah 1500 ml per 24 jam.7,9b. Intervensi
bedahPasien harus diletakkan dalam posisi litotomi dengan
pencahayaan yang baik sehingga adanya robekan di perineum, vagina
dan seviks dapat diidentifikasi. Jika robekan jalan lahir dapat
disingkirkan maka segera dilakukan eksplorasi kavum uterin untuk
menyingkirkan adanya retensi sisa plasenta. Jika setelah manuver
ini perdarahan masih berlangsung dan kontraksi uterus lembek, maka
atoni uteri adalah penyebab perdarahan.Beberapa intervensi bedah
yang dapat dilakukan adalah kompresi bimanual, tampon uterus
(uterine packing, tamponade test), jahitan pada placental bed,
jahitan segi empat ganda (multiple square suture), jahitan B-Lynch,
ligasi arteria uterina, ligasi arteria iliaka interna,
histerektomi, tampon intraabdominal (intraabdominal packing) dan
embolisasi arteria iliaka interna atau arteria uterina.12
5. Kompresi BimanualKompresi bimanual dilakukan dengan satu
tangan (tangan kanan mengepal) ditempatkan di forniks anterior dan
tangan kiri mengangkat korpus dan menekan ke arah tangan yang di
dalam vagina. Cara ini setidaknya dapat menghentikan perdarahan
sementara sambil menyiapkan langkah lainnya.
6. Tampon Uterus (Uterine Packing)Tindakan ini dipertimbangkan
bila terapi obat-obatan tidak berhasil atau sambil menunggu
tindakan operatif. Pada keadaan di mana korpus berkontraksi baik
sedang segmen bawah rahim tidak, seperti pada plasenta letak
rendah, maka tampon uterus bermanfaat. Bila seluruh uterus lembek
dan serviks terbuka lebar maka tampon tidak efektif karena tampon
tidak mendapat tahanan dari bawah. Tampon harus dipasang dengan
padat dan hanya meninggalkan bagian sedikit di dalam vagina untuk
mengangkat setelah 24 jam.12
7. Histerektomi PeripartumInsidensi melakukan histerektomi
peripartum berkisar antara 7-13 per 100.000 persalinan dan sebagian
besar terjadi bersamaan dengan seksio sesarea. Indikasi utama
adalah plasenta akreta, inkreta dan perkreta, atoni uterin, ruptur
uterin, hematoma ligamentum latum, robekan serviks luas setelah
tindakan forseps, dan koriomanionitis. Sebaiknya serviks dipotong
dibawah arteria uterina. Histerektomi supraservikal dapat dilakukan
kalau dibutuhkan operasi yang lebih cepat. Teknik B-Lynch dan
teknik Lasso-Budiman, keduanya merupakan teknik yang aman,
sederhana, mudah, dan efektif untuk menghentikan perdarahan
pascapersalinan yang disebabkan oleh atonia uteri. Bila terjadi
kegagalan, histerektomi adalah pilihan terakhir. Kedua teknik
tersebut juga merupakan metode yang efektif untuk mempertahankan
uterus dan fertilitas.13
8. Tampon IntraabdominalHisterektomi tidak menjamin bahwa
perdarahan pasti berhenti. Perdarahan bisa terjadi karena gangguan
faktor pembekuan (consumptive coagulopathy) atau manipulasi yang
berlebihan. Sebuah tampon padat ditaruh di tempat sumber perdarahan
dan diangkat setelah 24 jam setelah gangguan perdarahan
terkoreksi.12
9. Tranfusi DarahSel darah merah yang dimampatkan (Packed Red
Cells, PRC) lebih banyak digunakan untuk mengatasi syok hemoragik.
Tujuan transfusi darah pada kedaan ini adalah restorasi cairan
intravaskular yang hilang dan pemulihan kapasitas membawa oksigen
oleh sel darah merah (oxygen carrying-capacity). Kemampuan membawa
oksigen sel darah merah pada seorang individu yang sehat tidak akan
terganggu sampai kadar hemoglobin turun di bawah 6-7 g/dL.
Kehilangan darah lebih dari 20-25% atau dengan kecurigaan
koagulopati memerlukan penggantian faktor koagulasi. Pemeriksan
faktor koagulasi juga diperlukan setelah pemberian 5-10 unit
PRC.14Tabel 4. Jenis uterotonika dan cara pemberiannyaJenis dan
Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol
Dosis dan cara pemberian awal IV: 20 U dalam 1 L larutan garam
fisiologis dengan tetesan cepat IM: 10 U IM atau IV (lambat): 0,2
mg Oral atau rektal 400 mg
Dosis lanjutan IV: 20 U dalam 1L larutan garam fisiologis dengan
40 tetes/menit Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menit Bila masih
diperlukan, beri IM/IV setiap 2-4 jam 400 mg 2-4 jam setelah dosis
awal
Dosis maksimal per hari Tidak lebih dari 3 L larutan fisiologis
Total 1 mg (5 dosis) Total 1200 mg atau 3 dosis
Kontraindikasi atau hati-hati Pemberian IV secara cepat atau
bolus Preeklampsia, vitium kordis, hipertensi Nyeri kontraksi
Asma
Gambar 1. Manajemen Perdarahan Postpartum9
VII. KOMPLIKASISyok terjadi bila ada hipoperfusi pada organ
vital. Hipoperfusi bisa disebabkan oleh kegagalan kerja jantung
(syok kardiogenik), infeksi yang hebat sehingga terjadi
redistribusi cairan yang beredar (intravaskular) ke dalam cairan
ekstravaskular (syok septik), hipovolemia karena dehidrasi (syok
hipovolemik) atau karena perdarahan banyak (syok hemoragik). Tanda
dan gejala syok hemoragik bervariasi tergantung pada jumlah darah
yang hilang dan kecepatan hilangnya darah (Tabel 3).15
Tabel 3. Tanda, Gejala dan Klasifikasi Syok Hemoragik (Wanita
dengan Berat Badan 60-70 kg)15
Kematian terjadi karena kegagalan multiorgan. Perdarahan hebat
menyebabkan penurunan volume sirkulasi sehingga terjadi respons
simpatis. Terjadi takikardia, kontraktilitas otot jantung meningkat
dan vasokonstriksi perifer. Sementara volume darah beredar menurun,
kemampuan sel darah merah untuk mengangkut oksigen juga menurun
sedang kenaikkan kontraktilitas otot jantung membutuhkan pasokan
oksigen lebih banyak. Keadaan ini cepat memacu terjadinya kegagalan
miokardium. Vasokonstriksi perifer ditambah dengan menurunnya
kemampuan darah membawa oksigen menyebabkan terjadinya hipoperfusi
dan hipoksia jaringan. Hipoksia jaringan memacu metabolisme anaerob
dan terjadilah asidosis. Asidosis inilah yang memacu terlepasnya
berbagai mediator kimiawi dan memacu respons inflamasi sistemik.
Keadaan ini menyebabkan terlepasnya radikal oksigen yang berakibat
kematian sel. Kematian sel menyebabkan lemahnya sistem barier
mukosa sehingga mikroorganisme dan endotoksin mudah tersebar ke
seluruh jaringan dan organ. Keadaan inilah yang mengakibatkan
terjadinya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan
kegagalan multiorgan yang berakhir dengan kematian.16 Evaluasi pada
pasien meliputi riwayat medis yang lengkap, seperti riwayat
koagulopati dan riwayat terapi anti koagulan, harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik yang lengkap dapat menunjukkan adanya memar atau
petekia yang luas. Pemeriksaan untuk menilai status koagulasi dan
konsultasi harus dipertimbangkan. Resiko komplikasi perdarahan
harus dicatat pada rekam medis didiskusikan dengan pasien.15BAB
IIIKESIMPULAN
Secara tradisional, perdarahan postpartum didefinisikan sebagai
hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah kala tiga persalinan
selesai. Perdarahan postpartum sering bersifat akut, dramatik,
underestimated dan merupakan sebab utama kematian maternal.
Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan resiko perdarahan
postpartum antara lain : Pelahiran janin besar (makrosomi),
pelahiran dengan menggunakan forceps, persalinan pervaginam setelah
operasi sectio secarea, persalinan yang dipacu dengan oksitosin,
multipara, hidramnion, riwayat dengan perdarahan postpartum dan
pasien dengan plasenta previa.Penyebab paling sering dalam
terjadinya perdarahan postpartum adalah atonia uteri. Dimana uterus
yang mengalami overdistensi yang dikarenakan kelahiran gemeli,
makrosomi (janin besar), hidramnion sehingga uterus mengalami
hipotonia setelah persalinan. Selain atonia uteri, terdapat
beberapa faktor yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum dapat
terjadi. Diantaranya potongan plasenta yang tertinggal, laserasi
saluran genital bawah, ruptur uteri, inversi uteri, plasentasi
abnormal dan koagulopati.Dalam mendiagnosis perdarahan postpartum,
kita dapat mendiagnosis dengan cara melihat berdasarkan gejala
klinisnya, palpasi uterus, memeriksa plasenta dan ketuban,
eksplorasi kavum uteri, inspekulo dan dengan pemeriksaan
laboratorium. Penanganan perdarahan postpartum ditujukan pada 3 hal
yakni pencegahan, penghentian perdarahan dan mengatasi syok.
Penanganan aktif kala III persalinan merupakan tindakan preventif
yang harus diterapkan pada setiap persalinan. Oksitosin dan
metilergonovin merupakan obat lini pertama baik dalam upaya
pencegahan maupun pengobatan. Misoprostol dengan dosis 600- 1000 g
dapat dipakai bila obat lini pertama gagal. Restorasi cairan
melalui dua jalur infus dengan venokateter ukuran besar adalah
tindakan pertama mengatasi syok hemoragik. Larutan kristaloid
sebanyak 3 kali estimasi jumlah darah yang hilang dapat
mempertahankan perfusi jaringan. Dalam keadaan yang sangat mendesak
(perdarahan mencapai 40% volume darah) dan masih berlangsung
pemberian darah yang sesuai tanpa crossmatching adalah tindakan
live safing yang dapat dibenarkan. Tindakan bedah dilakukan bila
usaha menhentikan perdarahan secara medis tdak berhasil. Tindakan
tersebut adalah kompresi bimanual, tamponade, jahitan B Lynche,
histerektomi dan tamponade intraabdominal. Bila terjadi gejala DIC
maka pengobatan khusus DIC harus segera diberikan mulai dari
transfusi platelet, dan fresh frozen plasma cryoprecipitate.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cuningham FG, et al. Postpartum Hemorrhage. William
Obstetrics 22th p463. Connecticut: Appleton and Lange, 2005.2.
Ramanathan, Gand Arulkumaran, S. Postpartum Hemorrhage. J Obstet
Gynaecol Can 2006;28(11):967973. 3. WHO. World Health Report
2005Make every mother and child count. Geneva: World Health
Organization, 2005.4. Komite Medik RSUP dr. Sardjito, 2000,
Perdarahan Post Partum dalam Standar Pelayanan Medis RSUP dr.
Sardjito, Yogyakarta: Penerbit Medika Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada5. Saifuddin, A. B., Adriaansz, G.,
Wiknjosastro, G., H., Waspodo, G. (ed), 2002, Perdarahan Setelah
Bayi Lahir dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal, Jakarta: JNPKKR POGI bekerjasama dengan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo6. Smith, J. R., Brennan, B. G., 2004,
Postpartum Hemorrhage, http://www.emedicine.com7. Anderson J M and
Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am
Fam Physician 2007;75:875-82.8. John RS. Management of Third Stage
of Labor. Medscape Reference. emedicine.medscape.com9. Schuurmans
N, et al. SOGC Clinical Practice Guidline. Prevention and
Management of Postpartum Hemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can
2000;22(4):271-81.10. Goldberg AB, Greenberg MB, and Darney PD.
Misoprostol and Pregnancy. NEngl J Med 2001; 344 (1):38-45.11. J
Blum, et al. Treatment of Postpartum Hemorrhage. International
Federation of Gynecology and Obstetric. Ireland:Elseiver. 12. Dean
Leduc. Active Management of The Third Stage of Labour: Prevention
and Treatment Postpartum Hemorrhage. J Obstet Gynecol Can
2009;31(10):980-993. 13. Muhammad Nurhadi Rahman, dkk. Penggunaan
Teknik B-Lynch dan Teknik Lasso-Budiman untuk Penanganan Perdarahan
Pascapersalinan akibat Atonia Uteri. Case Report Vol.34 No.4
Oktober 2010.14. Statewide Maternity and Neonatal Clinical
guidelines Program. Primary Postpartum Hemorrhage. July 2009.15.
Marzi I. Hemorrhagic shock: update in pathophysiology and therapy.
Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1997;111:42-4.16. Anderson J M and
Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am
Fam Physician 2007;75:875-82.
16
